Standard

Analyse et Rapport
d Incident et Accident

Standard SEREPT HSEQ

Analyse et Rapport
d Incident et Accident
SEREPT-HSEQ-09-02

SEREPT, HSEQ
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Analyse et Rapport
d Incident et Accident

1 Etendue et Application
Ce standard s applique à toutes les activités de l Entreprise, tant opérationnelles que de bureaux.

Ce standard définit la méthodologie à suivre pour analyser et rapporter les incidents et les
accidents. L objectif est de s assurer que :
o la Direction est informée rapidement
o les causes d origine ou racines du problème sont identifiées
o un plan d action correctif est défini
o cela ne se reproduira pas
Cette procédure s applique également aux contractants travaillant pour SEREPT. Lorsqu un
contractant a des responsabilités opérationnelles continues (par exemple Compagnie de
forage, service de catering, etc), il pourra avoir son propre procédé interne d enquête d accident
ou d incident. Dans tous les cas, ce procédé doit respecter les principes contenus dans ce
document.

2 Références associées
Règlement et Objectifs de la politique HSEQ, document No SEREPT-HSEQ-01-01 dernière
version.
Evaluation des Risques, document No SEREPT-HSEQ-04-02 dernière version.
Manuel de formation Module 4 No SEREPT-HSEQ 03 TR 04

3 Définitions
Accident:
Un évènement non désiré, relatif au travail, qui a pour effet :
o d atteindre l intégrité physique des personnes (décès, blessure professionnelle ou
maladie professionnelle) et/ou,
o d endommager des équipements, des véhicules, des biens ou des installations
et/ou,
o de détériorer l environnement et/ou,
o d entraîner des pertes de biens et d informations classées comme non publiques
o d affecter la réputation de l Entreprise.

Quasi accident (presque accident)

Un évènement non désiré, qui dans d autres circonstances, aurait pu occasionner un accident
comme défini ci-dessus.

Incident:
Les incidents sont des évènements non désirés, relatif au travail. Ils peuvent être des accidents
ou des quasi-accidents, des déviations de standards ou de procédures en matière HSEQ, qui ont
ou pourraient avoir pour effet :
o d atteindre l intégrité physique des personnes (décès, blessure professionnelle ou
maladie professionnelle) et/ou,
o d endommager des équipements, des véhicules, des biens ou des installations
et/ou,

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o de détériorer l environnement et/ou,

o d entraîner des pertes de biens et d informations classées comme non publiques,
et/ou,
o d affecter la réputation de l Entreprise et/ou,
o de présenter des menaces à la sécurité.

Incident Majeur : Tout incident dont la gravité est égale ou supérieure au niveau 3 dans la
matrice d analyse des risques - Annexe A.

Décès : Un décès survenant dans les 12 mois suivant une blessure ou maladie professionnelle.

Blessure : douleur ou dommage à l état physique ou mental d un individu qui selon l avis d un
médecin du travail qualifié aurait besoin d un traitement ou une rééducation.

Premiers soins : traitement d une blessure mineure qui ne requiert pas l intervention d un
médecin qualifié (par exemple une coupure mineure, écorchure, écharde, poussière dans l il,
etc). Les soins nécessaires peuvent être appliqués par un infirmier ou quiconque ayant une
connaissance basique des premiers soins.

Gravité : la gravité ou la sévérité d un incident est la mesure des conséquences réelles ou

éventuelles sur les personnes, les biens, l environnement et la réputation. Pour ce document,
l échelle des gravités est donnée en annexe A.

4 Responsabilités
Le Président Directeur Général et le Directeur Général Adjoint ont la responsabilité de s assurer
de la mise en place du standard. Ils ont également des responsabilités spécifiques lors
d événements de gravité majeure (supérieure ou égale à 3).
Les Directeurs et les Chefs de Départements ont la responsabilité que :
- chaque incident et / ou accident soit rapporté dans les délais et le cadre impartis,
- chaque incident et /ou accident fasse l objet d une analyse adéquate en mettant en place le
groupe chargé de l analyse,
- le rapport de l analyse identifie les causes immédiates et les racines du problème,
- le plan d action correctif permet de corriger et / ou d éliminer les causes immédiates et les
racines du problème,
- les responsables d actions sont désignés et les délais de mise en place des actions définis,
- les ressources nécessaires sont disponibles pour la mise en place du plan d action correctif
dans les délais impartis.
Le Directeur DSSE a la responsabilité de :
- former les responsables opérationnels dans l analyse des incidents et accidents (arbre des
causes) pour s assurer que les causes immédiates et les racines du problème ont été
identifiées.
- être membre de l équipe chargée de l analyse lorsque l incident est de gravité supérieure ou
égale à 3.
- analyser les incidents et accidents pour proposer des campagnes de prévention et améliorer
ainsi les performances HSE de l Entreprise.

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- développer et maintenir une base de donnés des incidents et accidents pour effectuer
l analyse quantitative et qualitative et statistiques officielles.

5 Procédure
5.1 Introduction
Tous les incidents et accidents seront communiqués à la Direction (voir § 5.2). Ils seront
analysés et les résultats d analyse officiellement enregistrés. L étendue de l analyse dépendra du
degré de gravité de l incident ou accident. Les ressources et les efforts alloués à cette enquête
doivent être proportionnel à la gravité de la situation.

Dans le cas où un Contractant est impliqué dans l incident / accident la procédure reste
identique. Si le Contractant a un procédé interne pour l analyse, la Direction DSSE doit s assurer
que la méthodologie utilisée est en adéquation avec la procédure SEREPT.

Le processus général d analyse à suivre est indiqué ci-dessous.

Collecter les faits

Déterminer les causes immédiates

et les causes premières en
utilisant l arbre des causes

Identifier les mesures de

prévention et de réduction
(mesures temporaires et
permanentes)

Vérifier que le plan d action

correctif permette réellement
d éviter une répétition

Mettre en place les

mesures de contrôle définies dans
le plan d action correctif

Communiquer et partager les

enseignements des leçons apprises
lors de l analyse de l incident /
accident

Contrôler la mise en place des

actions jusqu à leur achèvement.
Clôturer le rapport.

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5.2 Notification des incidents et accidents

Tout incident ou accident devra être communiqué au plus tard dans les 24 heures qui suivent
l événement par le responsable du lieu en utilisant le compte rendu d incident et accident
(Document No SEREPT-HSEQ-09-02-F01) en annexe C,

- à la Direction opérationnelle concernée avec copie au DSSE,

- au Chef de District, au Directeur DAF et au Chef du Département DRH pour les
événements de gravité supérieure ou égale à 1,
- à la Direction Générale pour les événements de gravité supérieure ou égale à 2.

Dans le cas d événement de gravité supérieure ou égale à 3, ce délai est ramené à 2 heures.
L incident devra être également communiqué directement - en général par téléphone - au
Président Directeur général ou au Directeur Général Adjoint au plus tard dans les 4 heures qui
suivent l incident par le Directeur des opérations ou son intérimaire (ou l Ingénieur de
permanence) conformément à la procédure en vigueur.
La description de l événement devra contenir au minimum les 8 éléments ci-dessous :

1. La date et l heure
2. Le lieu précis
3. La ou les Compagnies impliquées
4. L activité en cours
5. La Gravité :
- Dans le cas d accident corporel : Le nombre de personnes affectées par l incident
et le(s) type(s) de blessures et l état physique ou / et mental des blessés (stable,
critique, ),
- Dans le cas d équipement / processus endommagé ou affecté : l impact sur les
opérations (actuel et prévisionnel),
- Dans le cas de pollution : l impact sur l environnement (actuel et prévisionnel)
6. Conséquences sur la Réputation (actuelles et potentielles) : Préciser si présence de la
Police, des Autorités, de la Presse, ou autres
7. Détails sur le Plan d Urgence
- Etat de la situation (contrôlée, hors contrôle, )
- Nom et contacts (Téléphone portable si possible) de la Personne en charge du
Plan d Urgence
8. Actions de contrôle temporaires mises en place.

En fonction des circonstances et de la gravité réelle ou potentielle de l événement, la Direction

Générale informe les Partenaires et mobilise l équipe de gestion de crises si nécessaire.

5.3 Analyse des incidents et accidents

Le niveau d analyse

Tous les incidents et accidents sont analysés et documentés. Le niveau d analyse dépend du
niveau de gravité réel ou potentiel et des conséquences éventuelles.

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Gravité 0 et 1 :
Les incidents et accidents de gravité 0 et 1 feront l objet d une analyse sur site par un groupe
interne.
Les presque accidents et les cas de premiers soins sont bien entendu inclus dans cette
catégorie.
Le compte rendu d incident et d accident devra fournir les informations relatives aux actions et
conditions dangereuses qui sont en général les causes immédiates d événement de faible
gravité.
Le groupe interne évaluera la gravité des conséquences potentielles de l incident lors de
l analyse de l événement et le plan d action correctif devra en tenir compte.

Gravité supérieure ou égale à 2 :

Tout incident ou accident de gravité égale ou supérieure à 2 devra être analysé par un groupe
d analyse en utilisant la technique de l arbre des causes. (cf. : Manuel de formation Module 4)
Cette technique permet d identifier les causes immédiates et les causes d origine (racines du
problème) de l événement.
Le plan d action correctif doit proposer des mesures de prévention et de réduction qui pourront
être des mesures temporaires ou des mesures permanentes. Ces mesures devront en priorité
s assurer qu un tel incident / accident ne se reproduise pas.

Le délai d analyse

Dans tous les cas, l analyse doit commencer au plus tard dans les 24 heures qui suivent
l événement. Pour les événements de gravité 0 et 1, le rapport d analyse devra être complété
dans les 7 jours ; pour les événements de gravité supérieure ou égale à 2, le délai maximum est
de 3 semaines.

Le relevé d informations

Lorsqu un incident survient, la procédure d urgence est déclenchée jusqu au contrôle complet de
l événement.
D un point de vue pratique, après la mise en sécurité du site et sans interférer avec le plan
d urgence, il faudra relever le plus d informations possible pour permettre une analyse détaillée
de l événement. Le responsable du lieu ou de l opération si l activité est détachée d un site
devra :
rassembler les informations principales sur ce qui est arrivé, en particulier les faits
concernant : la victime - la tâche - le matériel - le milieu (technique iTMAMI ; cf. Manuel
de formation Module 4),
préparer les 8 éléments qui seront communiqués à la Direction Générale en cas
d événement de gravité égale ou supérieure à 3,
faire des photos / schémas pour permettre une meilleure interprétation de l événement.
conserver avec précaution les preuves importantes (par ex. registres
d opération/maintenance, équipements, dispositifs, etc.),
organiser localement les installations / la logistique etc., pour préparer l arrivée du groupe
d analyse qui poursuivra la démarche (ie : interviews des personnes concernées ou
autres, ).

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Le groupe d analyse

Dès la mise en sécurité du site (ou reprise du contrôle des opérations), et dans le cas d incident
ou accident de gravité supérieure ou égale à 2, la Direction devra mobiliser le groupe chargé de
l analyse de l événement. (Dans le cas d événement de gravité 0 et 1, les membres du groupe
seront internes au site).
Ce groupe de travail sera dirigé par un responsable opérationnel, assisté par un employé HSEQ
et par toute autre personne qui pourra contribuer à la recherche des causes de l incident /
accident et/ou participer à l élaboration du plan d action correctif.
Le chef du groupe d analyse devra être indépendant de l événement dans le cas ou la gravité est
supérieure ou égale à 2 ; les personnes directement impliquées dans l incident / accident ne
feront pas partie du groupe (Mais seront bien entendu interviewées par le groupe d analyse - cf.
Manuel de formation Module 4).
La composition du groupe est fonction des circonstances spécifiques et des difficultés
techniques.

Le tableau ci-dessous définissant la composition du groupe d analyse sera utilisé :

Gravité 0 1 2 3 4 5
Rattachement er
1 Chef de District
du groupe Directeur Direction Direction
Responsable Directeur
d analyse concerné Générale (DG) Générale (DG)
du lieu Central (DCCD)
(rapporte au )
Chef de
1er Chef du District
Chef du l opération en Directeur
Responsable Directeur DGA
Composition du groupe d analyse

groupe cours lors de concerné

du lieu Central
l événement
SAR (Chef de
ASE (Assistant Directeur DSSE
Support Service
Sécurité - Directeur DSSE Directeur DSSE HSEQ Mngrs
HSEQ Analyse des
Environnement) (Partenaires)
Risques)
Directeur
er concerné Chef de District
1
Minimum 1 1er Directeur
Minimum 2 Responsable
(désigné par le Responsable concerné
(désignés par du lieu +
Membres 1er du lieu + +
le chef de minimum 1
Responsable minimum 2 minimum 2
groupe) (désigné par le
du lieu) (désignés par (désignés par
chef de groupe)
le chef de la DG)
groupe)
Rapport Directeur Directeur
DCCD DG DG
adressé à concerné concerné
Avec Copie à DCCD DG Partenaires Partenaires
Et Copie à DSSE DSSE DSSE DSSE DSSE
Délai
7 jours 3 semaines 3 semaines 3 semaines 3 semaines
d émission

Le groupe d analyse doit clôturer sa mission par l émission d un rapport d analyse circonstancié
comprenant :
- Un descriptif détaillé de l incident / accident
- L arbre des causes
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- Le plan d action correctif

Un sommaire du rapport est présenté en Annexe B .
Le rapport circonstancié sera adressé aux diverses entités comme indiqué ci-dessus dans un
délai maximum de 3 semaines à compter de la date de l événement.

L enseignement des « leçons apprises » :

Les leçons apprises devront être communiquées dès que possible pour éviter qu un événement
similaire se reproduise au sein de l Entreprise. La communication pourra se faire par courrier
électronique et par la publication de « Safety Alerts » mais les réunions de sécurité sur sites sont
à privilégier pour une communication plus directe et plus active.

Les responsables des sites devront s assurer que des circonstances identiques à celles qui ont
contribué à l incident / accident communiqué (conditions ou/et attitudes dangereuses) ne
subsistent pas dans leur site. Ils pourront effectuer à cet effet des inspections, des audits, des
campagnes de sécurité, etc.

6 Mise en application
Le présent standard annule et remplace toutes procédures portant sur le même objet. Il est
applicable à partir de la date de sa parution.

7 Enregistrement des Révisions

Première émission.

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ANNEXE A Echelle et définitions des Gravités

Table A.1 Gravité des conséquences pour les Personnes et les Biens
Personnes (Décès, blessures et santé liée au travail) Biens *, Equipement
Echelle de
gravite

Impact Définition Impact Définition

0 Pas de Pas de blessure ni de dommage à la santé. Faible Pas de dommage aux

blessure/ Pas de journée de travail perdue. équipements et/ou aux biens
Maladie N affecte pas la performance du travail en Pas d interruption de
(< 1 jour) cours. Nausée, affection légère ne dépassant l opération.
pas une journée.
1 Blessure / De 1 à 3 journées de travail perdues. (Arrêt Dommages Interruption partielle de
Maladie maladie ou récupération). légers l opération seulement, faible
Légère La victime peut travailler mais avec des coût de réparation (inférieur à
(1 jour à 3 jours) restrictions dans sa tâche. USD 10,000).
Nausées, affections réversibles mais
nécessitant des soins et occasionnant des
restrictions dans le travail (brûlure par agents
irritants, intoxication alimentaire, etc...

2 Blessure / De 4 à 100 journées de travail perdues. (Arrêt Dommages Possible interruption

Maladie maladie ou récupération). Sérieux temporaire du procédé,
Sérieuse La victime peut travailler mais avec des isolation de l équipement pour
(de 4 à 100 restrictions dans sa tâche. réparation, coût du dommage
jours) Nausées, affections réversibles mais sérieux mais inférieur à USD
nécessitant des soins et/ou occasionnant des 100,000).
jours de repos (intoxication alimentaire, stress,
etc...)
3 Blessure / Supérieur à 100 journées de travail perdues. Dommage Installation partiellement
Maladie Incapacité partielle, incapacité de travailler au Majeur arrêtée, procédé stoppé (mais
Majeure même poste. qui pourrait être repris) Coût
Absence prolongée, supérieure à 100 jours. significatif des réparations et /
Contamination par agents chimiques ou autres ou de la remise en route,
qui peuvent provoquer des dommages jusqu à USD 1,000,000.)
irréversibles avec incapacité sérieuse,( par
exemple bruit, problème dorsal, etc ).
4 Décès/ Possibilité de décès (maximum 3) en temps Dommage Perte partielle de l installation,
incapacité rapproché dus à l incident, (ie : explosion, Majeur fermeture de l installation
permanente ou feu,..) Dommages irréversibles provoquant une pour une durée prolongée.
incapacité totale incapacité permanente (100% handicap, Pertes significatives jusqu à
au travail maladie mortelle reconnue,..) USD 10, 000,000)

5 Décès multiples Quatre décès et + en temps rapproché dus à Dommage Perte totale des installations
l incident ou décès multiples (quatre ou plus) Majeur ou dommages extrêmement
en des moments différents liés à la même graves. Pertes supérieures à
cause. (Contamination chimiques, émanations USD 10,000,000)
toxiques (H2S, CO2 , substances cancérigènes
etc..)
*La définition de « Biens » comprend les gisements d hydrocarbures, installation de production, pipeline, capital, ainsi les biens des Compagnies
tiers ou des Contractants.

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Table A.2 Gravité des conséquences pour l Environnement et la Réputation

Environnement Réputation
Echelle de

Impact Définition Contamination Impact Définition

gravite

(litres)
Zones Offshore
sensibles
0 Sans Pas de risques < 10 Sans Aucune inquiétude par le public
effet environnementaux, pas impact
d impact financier
1 Effet Conséquence financière < 10 0-100 Impact Portée limitée au public mais sans
léger négligeable, risque léger inquiétude.
environnemental localisé et
minime, contrôlé de manière
interne
2 Effet Atteinte locale à < 100 100-1,000 Impact Quelques inquiétudes publiques
limité l environnement. Infraction limité locales, attention faible des médias
unique à la loi ou dans un locaux et /ou des autorités locales.
domaine particulier, pas d effet Possible aspects négatifs
permanent sur l environnement temporaires pour les activités de la
compagnie
3 Effet Pertes conséquentes mais 100-1,000 1,000- Impact Inquiétude publique au niveau
significatif contrôlées de déversements 10,000 significatif régional. Large attention négative de
dangereux. Infractions répétées la part des medias locaux.
à la loi ou hors des limites de Préoccupation des autorités locales
la concession. et / ou régionales ainsi que des
groupes d action type
« environnementaux ».
4 Effet Dommages environnementaux 1,000- 10,000- Impact Préoccupation publique nationale.
majeur ou nuisances* graves hors des 10,000 100,000 national Attention négative des médias
limites de la concession. nationaux. Inquiétude politique
Mesures importantes nationale et régionale avec possibles
nécessaires pour ramener mesures restrictives telles que retrait
l environnement à son état temporaire ou non renouvellement
initial. Infraction étendue à la loi de licences d exploitation ou permis
ou aux limites autorisées par d opérer. Mobilisation de groupes
les normes agrées. Impact d action type « environnementaux ».
financier significatif. Impact financier significatif.

5 Effet Dommages environnementaux > 10,000 >100,000 Impact Attention publique internationale.
catastroph ou nuisances* graves sur une international Attention négative des médias
ique zone étendue hors des limites nationaux et internationaux.
de la concession. Effet sur les Mesures restrictives telles que retrait
activités commerciales, de temporaire ou non renouvellement
loisirs ou de protection de la de licences d exploitation ou permis
nature, ayant un impact d opérer. Mobilisation de groupes
économique important. d action type « environnementaux ».
Infraction grave et durable à la Impact financier majeur.
législation ou aux limites
autorisées par les normes
agréés.
*Nuisances : incident ayant un impact sur : l air, le bruit, l odeur, la lumière, les vibrations, etc..

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ANNEXE B Sommaire du rapport d analyse circonstancié

1- Introduction :
Composition du Groupe d analyse
Référentiel - Expertise

2- Un descriptif détaillé de l incident / accident

Rassembler les informations principales sur ce qui est arrivé, en particulier les faits concernant :
la victime-la tâche-le matériel-le milieu (technique iTMAMI ; cf. Manuel de formation Module 4),

Présentation générale détaillée:

Le lieu - L installation - La date et l heure
Les remarques particulières (témoins, circonstances particulières, )

Description des conditions initiales avant l événement

Les conditions de service de l installation concernée (PID et paramètres de
fonctionnement)
Les travaux en cours - Les équipes en opération
Les activités environnantes - Les conditions environnementales

Description du déroulement de l événement (Séquence de l événement)

Evénement initial - Evénement dérivé par effet d escalade
Résumé des interviews des témoins / indices / analyses / preuves, etc

Descriptions des conséquences de l événement

Sur les personnes - Sur les biens, équipements
Sur l environnement - Sur la réputation

3- L arbre des causes

Utiliser le modèle de causalité de pertes, (Loss Causation Model) Domino Causes à Effets :
cf. Manuel de formation Module 4.

Définition du contact
Causes immédiates (apparentes)
Causes d origine (racines du problème)
Déficiences dans le système de Management HSEQ (les 12 règlements)

4- Le plan d action correctif

Se référer au Manuel de formation Module 4.

Actions temporaires (mises en place pour maîtriser provisoirement la situation)

Actions permanentes (mise en place pour corriger les déficiences identifiées)

Un responsable et un délai de mise en uvre doivent être attribués à chaque action

corrective.

ANNEXE C Compte rendu d incident et d accident

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Compte Rendu d Incident & d Accident N°

Date du rapport : Lieu:

Rapporté par : Date:

Heure:

Blessure Perte de confinement Dommage matériel Réputation

Perte d information
Nom: Nature: Description de l Equipement: Effet local:

Date de naissance : Quantité: Tiers:

Matricule :
Dommage Environnemental Valeur estimée/impact : Autorité:
Fonction: :
Air Terre Media:
Compagnie: Mer

Gravité*: Gravité* Gravité* Gravité*

* 0 -Négligeable ; 1 - Légère ; 2 Sérieuse ; 3 Majeure ; 4 Catastrophique ; 5 Multi-catastrophique

En cas de blessure, décrire la partie du corps blessé

Tête Dos Bras Jambe Interne
Yeux Poitrine Main Pied Multiple
Doigt Cheville

Brûlure Coupure Fracture Intoxication Autre

Etat physique actuel de la (des) personne(s) blessée(s):

Type d accident
Manutention man Electricité Machine/outil Transport terre Pollution
Déplacement Pression Bruit/nuisance Transport air Sûreté
Levage Incendie Explosifs Transport mer Drogue/alcool
Risque biologique/ Sécurité de Produits toxiques/ Travaux sous-marins Phénomène naturel
maladie l Information corrosifs
Chute Radiation Température
Mesures prises avant l événement / procédures
PPE Ceinture de sécurité Procédures Lockout/Tagout Exemption
/harnais particulières
Permis de travail Type : N° :
Description de l événement

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Réaction d urgence:
Médicale :

Technique :

Actions correctives provisoires :

Causes apparentes :

Recommandations préliminaires :

Nom du 1er Responsable du lieu : Nom du A.S.E. : Nom du responsable

opération :

Signature : Signature : Signature :

Diffusion :
Tout incident ou accident sera communiqué par fax au plus tard dans les 24 heures qui suivent l événement
par le Responsable du lieu :
- à la Direction opérationnelle concernée avec copie au DSSE,
- au Chef de District, au Directeur DAF et au Chef du Département DRH si gravité à 1,
- à la Direction Générale si gravité à 2.

Si gravité à 3, la communication devra se faire dans les 2 heures. L incident / accident sera également communiqué
directement - par téléphone - au Président Directeur général ou au Directeur Général Adjoint au plus tard dans les 4
heures qui suivent l incident par le Directeur des opérations ou son intérimaire (ou l Ingénieur de permanence).

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