Reussir Le TRT Endodontique

Le traitement
endodontique
Wilhelm-J. PERTOT
Stéphane SIMON
Préface de
Pierre MACHTOU
Le traitement
endodontique
Wilhelm-J. Pertot
Stéphane Simon
Préface de
Pierre Machtou
QUINTESSENCE
International
Paris, Berlin, Chicago, Londres

Tokyo, Sao Paulo, Barcelone, Istanbul, New Delhi, Moscou, Prague, Varsovie
1
Wilhelm- Joseph PERTOT
Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien Maître de Conférences Associé
Chargé de Cours -Attaché de Consultation
Faculté de Chirurgie Dentaire de Marseille
Stéphane SIMON
Docteur en Chirurgie Dentaire
Assistant des Universités - Praticien Hospitalier
Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris 7
2
Table des matières
Préface
Pierre Machtou 5
1 Le diagnostic en endodontie 9
Les éléments de diagnostic
Pathologies pulpaires
Pulpite réversible
Pulpite irréversible
Nécrose pulpaire
Pathologies périapicales
Parodontite apicale simple
Parodontite apicale chronique ou lésion d'origine endodontique (LOE)
Parodontite apicale aiguë (PAA)
Abcès Alvéolaire Aiguë
Fêlures - Fractures
Syndrome du septum
2 Les phases préendodontiques 23

La radiographie en endodontie
La reconstitution préendodontique
Le champ opératoire
3 La cavité d'accès 47
Objectifs
Description des cavités d'accès dent par dent
4 Nettoyage et mise en forme du système canalaire 67

Conicité canalaire et apicale et irrigation : les clés du succès endodontique
Irrigation
Détermination de la longueur de travail et intérêt des localisateurs d'apex
électroniques
Nickel-titane et préparation canalaire en rotation continue
Principes généraux d'utilisation des instruments en nickel-titane rotatifs
Systèmes rotatifs en nickel-titane
Instruments à conicité constante
Instruments à méplat radiant
Instruments coupants
Instruments à conicité variable
3
Mise en forme canalaire
Séquence standard
Canaux larges - Cas limites
Reprise de traitement
Ergonomie et stérilisation
Renouvellement des instruments
Fractures instrumentales
5 Obturation du système canalaire 103

Différentes techniques d'obturation
System B®
Éléments du SystemB® Technique
Obturation des canaux larges et elliptiques
Obturation des canaux présentant un tronc commun et une séparation apicale
Problèmes et solutions
Thermafil®
Éléments du système Thermafil®
Technique
Obturation des canaux présentant un tronc commun et une séparation
apicale
Retraitement
4
Préface
Dans la dernière décennie, l'apport de nouvelles technologies intéressant l'ensemble des étapes du
traitement canalaire radiculaire a complètement révolutionné la pratique clinique de l'endodontie.
Radiographie numérique, localisateurs d'apex, aides visuelles, générateurs et inserts ultrasonores
dédiés, instrumentation rotative en nickel-titane, dispositifs d'obturation 3D font désormais partie
de l'arsenal thérapeutique du praticien et ont transformé une tâche complexe, fastidieuse et peu
prévisible en une procédure simple, gratifiante et fiable. Parmi elles, l'introduction du nickel-titane
en remplacement de l'acier inoxydable pour la fabrication des instruments endodontiques est, sans
conteste, l'avancée la plus marquante qu'ait jamais connue la discipline et son principal mérite est
de rendre accessible à tous l'obtention de résultats prévisibles et de qualité.
Bien qu'il soit possible de trouver de manière éparse des informations sur tous ces dispositifs et
techniques, il n'existe actuellement aucun ouvrage d'endodontie abordant de façon pratique
l'approche clinique globale du traitement endodontique, tel qu'il est conduit actuellement. C'est
donc avec grande satisfaction que je salue la parution du livre des Drs Wilhelm Pertot et Stéphane
Simon qui vient combler fort à propos cette lacune flagrante. Les deux auteurs ont suivi mon
enseignement et ont toujours été fidèles aux concepts princeps proposés par le Pr H. Schilder dans
les années soixante-dix, concepts maintenant universellement acceptés depuis l'avènement de la
rotation continue. Excellents cliniciens, leur dessein dans cet ouvrage n'a pas été d'écrire un traité
d'endodontie, mais d'illustrer, étape par étape, la mise en oeuvre clinique du traitement
endodontique orthograde de première intention. Ils ont parfaitement rempli cet objectif, car le texte
est clair, concis, pratique, et demeure délibérément au service d'une iconographie nombreuse et de
très grande qualité. Celle-ci constitue, sans conteste, le point fort de l'ouvrage. Le lecteur est
agréablement guidé tout au long des procédures et les chapitres sur la digue et la cavité d'accès en
sont une fort belle démonstration. Toute l'information nécessaire pour comprendre et maîtriser la
rotation continue est disponible et la grande expérience clinique des auteurs y transparaît pour le
plus grand bénéfice du lecteur. Le chapitre sur l'obturation n'est pas en reste et répond à toutes les
interrogations en la matière.
Destiné aux omnipraticiens qui souhaitent franchir le pas vers les nouvelles techniques de
l'Endodontie, les étudiants en Odontologie y trouveront un complément utile et pratique pour
parfaire l'enseignement qui leur est dispensé.
J'encourage, sans réserve, tous les praticiens, intéressés de près ou de loin par l'Endodontie
clinique, à consulter cet ouvrage.
Pr Pierre Machtou
5
6
Avant-propos
Dans la rédaction de « Réussir le traitement endodontique », nous nous sommes fixés comme
objectif de décrire des moyens et des techniques qui apportent des réponses concrètes aux
problèmes quotidiens rencontrés en omnipratique. Nous avons essayé de le faire le plus
simplement possible, avec un maximum d'illustrations, afin de rendre la lecture de cet ouvrage
agréable.
Lorsqu'elles sont correctement mises en oeuvre, les techniques décrites sont facilement applicables
et permettent d'obtenir des résultats remarquables dans l'exercice quotidien de l'endodontie en
omnipratique.
Il s'agit de moyens et de techniques éprouvés, que nous appliquons dans notre pratique, et qui non
seulement permettent l'obtention de résultats cliniques fiables et reproductibles, mais aussi
possèdent une efficacité largement prouvée dans la littérature scientifique.
Cela n'enlève rien au mérite d'autres systèmes non décrits en détail dans ce manuel, qui permettent
aussi l'obtention de bons résultats, si les protocoles sont correctement appliqués. À ce titre, nous
tenons à remercier le Professeur Paul Calas, de la faculté de Chirurgie dentaire de Toulouse,
concepteur du système HeroShaper®, pour les cas cliniques, qu'il a amicalement bien voulu nous
confier.
Merci également aux confrères qui ont suivi notre enseignement au cours de ces dernières années.
Leurs remarques et les idées échangées lors de ces rencontres nous ont beaucoup appris.
Certains seront déçus de ne pas trouver décrits plus en détail la reprise de traitement
endodontique, ainsi que le traitement des cas plus complexes (perforations, apex ouverts). Ces
sujets seront traités dans un prochain ouvrage.
Nous tenons à remercier le Professeur Pierre Machtou, de la faculté de Chirurgie dentaire de Paris
7, qui nous fait l'honneur et l'amitié de préfacer cet ouvrage. Au même titre que des milliers de
praticiens, notre endodontie doit beaucoup à son enseignement, qui pousse vers l'excellence et ne
connaît pas le compromis.
Nous remercions également nos familles pour leur patience et leur compréhension...
7
8
Le diagnostic
en endodontie
9
Le traitement endodontique
Le diagnostic est l'étape préalable à tout traitement en odontologie. L'ensemble des tests à notre
disposition doit permettre d'établir un diagnostic différentiel et indique la nature de la pathologie.
Ces éléments conduisent le praticien à l'abstention ou au traitement à envisager afin de soulager le
patient et maintenir la dent sur l'arcade.
En endodontie, deux types de pathologies sont rencontrés : les pathologies pulpaires (hyperémie
ou pulpite réversible, pulpite irréversible, nécrose pulpaire), et les pathologies périapicales
(desmodontite simple, desmodontite apicale aiguë, lésion chronique d'origine endodontique, abcès
apical aigu).
Toute décision d'intervention devra être précédée par un diagnostic différentiel afin de s'assurer
que le problème endodontique est bien à l'origine de la doléance du patient. Le diagnostic
différentiel des lésions d'origine endodontique se fait le plus fréquemment avec les fêlures et les
fractures radiculaires ainsi qu'avec le syndrome du septum, bien que d'autres pathologies soient
susceptibles d'induire un mauvais diagnostic (fig 1-1a, 1-lb et 1-1c).
Éléments de diagnostic
Anamnèse du patient
Souvent négligé par le praticien, dont l'élément principal de prise de décision reste souvent, à tort,
la radiographie, l'interrogatoire est le meilleur élément de départ pour établir un diagnostic. Des
questions simples et courtes permettent d'orienter la recherche de la cause de la douleur.
En endodontie, les questions les plus importantes et les plus utiles sont celles qui portent sur la
douleur : spontanée ou provoquée, les facteurs déclenchants (le froid, la chaleur, l'occlusion...), sa
durée (persistante ou qui cède rapidement), sa localisation, et sa nature (irradiante, lourde,
pulsatile).
Un questionnaire bien réalisé donne une idée assez précise du diagnostic. Des tests adaptés seront
ensuite réalisés pour l'affiner, trouver si la douleur est bien d'origine endodontique et déterminer
la dent causale, afin d'en réaliser le traitement.
1-1a, b et c Le diagnostic est issu d'un ensemble de tests et ne s'appuie jamais seulement sur la
radiographie. Dans ce cas clinique, alors qu'il existe une image radiographique suspecte, 32 et 42
répondent tout à fait normalement aux tests de vitalité. Il s'agit en fait d'un cémentome. Les traitements
endodontiques n'ont aucune raison d'être effectués.
10
1 Le diagnostic en endodontie
Palpation
Pour commencer l'examen clinique, il est important de palper l'ensemble des tissus du patient. En
extraoral, la présence de ganglions est recherchée. En intraoral, la gencive en regard des apex des
dents doit être palpée. Une zone douloureuse laisse suspecter la présence d'une lésion ou d'un
apex extracortical. Il est également important de palper la face antérieure du sinus maxillaire : si la
palpation est douloureuse à ce niveau, dans le diagnostic différentiel, une sinusite maxillaire
(d'origine endodontique ou non) est envisageable.
Éléments grossissants
Les loupes et le microscope opératoire optimisent également le diagnostic. En alliant les lentilles de
grossissement à une lumière froide unidirectionnelle, il est possible d'examiner les dents dans les
moindres détails. Cet élément est particulièrement intéressant dans le diagnostic des fêlures.
Percussion
Le test est réalisé avec un manche de miroir. La percussion peut être verticale, dans l'axe de la dent
(fig 1-2a)ou horizontale, perpendiculaire au grand axe de la dent (fig 1-2b). La dent suspectée n'est
jamais testée en premier. Associée à la palpation des apex, la présence d'un choc en retour au
niveau du doigt indique l'absence de corticale vestibulaire.
Outre la douleur qui accompagne une inflammation périapicale, la présence d'un bruit sourd très
particulier est recherchée pour diagnostiquer une ankylose de la dent.
La percussion n'est pas un élément révélateur de la santé pulpaire mais de la santé desmodontale.
Sondage parodontal
La décision d'entreprendre un traitement endodontique ou une reprise de traitement ne doit pas
être prise avant la réalisation d'un sondage parodontal. La nature du sondage permet d'établir un
diagnostic différentiel entre un problème parodontal, un problème endodontique, ou la présence
d'une fêlure. Un sondage graduel autour de la dent oriente le diagnostic vers un problème
d'origine parodontale. La présence d'un sondage profond et ponctuel signe, dans la majorité des
cas, la présence d'une fêlure ou d'une fracture (fig 1-3a, 1-3b et 1-3c). Cependant sur les molaires
mandibulaires où la corticale vestibulaire est très épaisse, le sondage ponctuel peut parfois
indiquer une fistule desmodontale.
1-2a et b Le test de la percussion vertical (a) ou horizontal (b) est réalisé avec le manche d'un miroir. Il renseigne
sur l'état de santé desmodontal.
11
1-3a, b et c Le sondage parodontal permet

un diagnostic différentiel entre une fêlure
et une poche parodontale. Alors que la poche
parodontale permet un sondage graduel,
une fêlure radiculaire donne un sondage normal
tout autour de la dent (a et c), avec la présence
d'une poche profonde, ponctuelle et localisée
(b) qui correspond à une perte d'attache en
regard du trait de fracture.
Test au froid
Le plus simple est d'utiliser un spray réfrigérant (de dichloro-difluorométhane) afin de « givrer »
une boulette de coton, ou plus simplement un coton tige, qui sera appliqué sur la face vestibulaire
après séchage de la dent (fig 1-4a et 1-4b). Le test est d'abord effectué sur la dent controlatérale pour
« étalonner » la réponse du patient. On notera si la douleur est immédiate, et surtout, si elle
persiste longtemps après le retrait du froid.
Ce test peut également être effectué avec des petits bâtons de glace fabriqués dans des capuchons
de stylo.
Test au chaud
Un morceau de gutta est placé sur une spatule de bouche et est chauffé à la flamme. Les dents à
tester sont enduites de vaseline pour éviter que la gutta n'y adhère. La dent suspectée est toujours
testée après son homologue controlatérale. Facile à mettre en oeuvre, ce test n'est pas toujours très
fiable.
Un autre test au chaud consiste à isoler la dent à tester par pose du champ opératoire. Une poche
est créée en soulevant les bords de ce champ, et de l'eau chaude est alors déposée sur la dent avec
une seringue (fig 1-5). Lorsque la réponse est positive, elle survient en général très rapidement. Il
est important de prévoir de l'eau froide pour calmer aussitôt la douleur. Ce test, un peu fastidieux
à mettre en oeuvre, est d'une très grande fiabilité.
12
1-4a et b Le test au froid

est réalisé avec un coton
tige sur une dent séchée
et isolée. Un spray de
dichloro-difluorométhane
est utilisé pour « givrer »
préalablement le coton.
1-5 Une variante du test au chaud peut

être réalisée par la mise en place d'un
champ opératoire et par la création
d'une poche, obtenue en remontant les
bords de la feuille de digue.
De l'eau chaude est utilisée pour
remplir cette poche. Il faut cependant
être prêt à aspirer rapidement l'eau si
des douleurs apparaissent.
Test électrique
Il est réalisé grâce à un « pulp tester » électrique (Vitality Scanner®, Analytic Endodontics) qui
envoie un courant électrique d'intensité croissante (fig 1-6a). Après séchage de la dent, un
conducteur (dentifrice) est placé sur la face vestibulaire de la dent dans son tiers cervical (pour la
proximité pulpaire) (fig 1-6b). Il est demandé au patient de se manifester dès qu'il ressent un
fourmillement. Intrinsèquement, la valeur indiquée sur l'écran est peu intéressante, sauf quand elle
est maximale et que le patient ne ressent aucune douleur, auquel cas la pulpe est nécrosée. Elle sert
surtout d'élément de comparaison. Cette valeur est comparée soit à celle de son homologue dans le
cadre d'un diagnostic, soit dans le temps. Une augmentation importante dans le temps doit faire
penser à une pulpe en voie de nécrose. Le test électrique est le plus fiable des éléments de
diagnostic. Il est très utile en traumatologie pour le suivi à moyen et à long terme de la vitalité
pulpaire.
13
1-6a et b Le test
électrique est réalisé
avec un « pulp tester
». La dent est isolée
et séchée. Un peu de
dentifrice (qui sert de
conducteur) est posé
sur la dent à l'endroit
où le test va être
réalisé.
1-7a Le test de la morsure est facilement mis en œuvre 1-7b Il peut également être réalisé de façon plus
avec un morceau de digue enroulé autour d'une spatule précise avec le «Tooth Slooth® » qui permet de tester
à ciment longue et large. la dent, cuspide par cuspide.
Morsure
Le test de morsure est un élément important dans le diagnostic d'une fêlure. Il est facilement
réalisé avec une feuille de digue enroulée autour d'une spatule de bouche et interposée entre les
deux arcades (fig 1-7a). Lorsqu'une dent est fêlée, le patient se plaint d'une douleur brève et très
vive, au moment de l'occlusion et au moment du relâchement, alors que la douleur disparaît tant
que les dents sont maintenues serrées. Il est également possible d'utiliser un enfonce-couronne en
buis ou en plastique pour réaliser ce test. Le Tooth Slooth® est un instrument plastique
spécialement dessiné pour le test de morsure qui permet de tester la dent, cuspide par cuspide (fig
1-7b). À ce titre, il offre une meilleure fiabilité.
Radiographie
Un diagnostic ne doit jamais être posé à la seule lecture de la radiographie. Un cliché de bonne qualité
(voir chapitre sur la radiographie) fait partie de l'ensemble des éléments à notre disposition. Même
dans le cas où une lésion est évidente, il convient de poser la question de savoir à quand remonte
le traitement : en effet, il pourrait s'agir d'une lésion en cours de cicatrisation.
14
1 L e diagnostic en endodontie
1-8a et b En cas de présence d'une fistule, un cône de gutta y est inséré, et une radiographie réalisée.
L'ostium fistulaire peut se trouver à distance de la dent causale. Dans le cas présent, la fistule causée par
la molaire nécrosée s'extériorise au niveau de la prémolaire.
Test du cône de gutta

Le cône de gutta est utilisé pour matérialiser l'origine d'un trajet fistulaire à la radiographie. En
effet, si généralement l'ostium fistulaire est situé au niveau de la dent causale, il n'est pas rare de
noter un décalage important entre les deux (fig 1-8a et 1-8b). Un cône suffisamment rigide est
désinfecté dans l'hypochlorite de sodium, puis inséré lentement dans la fistule jusqu'à sentir une
résistance. La radiographie rétroalvéolaire permet de visualiser la racine à l'origine de la fistule.
Transillumination
Une fibre optique, ou à défaut une lampe à polymériser, est placée perpendiculairement à la dent
examinée. La présence de fêlures ou de caries proximales est recherchée par transillumination.
Pathologies pulpaires
Une pulpe normale est totalement asymptomatique. Un stimulus induit une réponse qui disparaît
immédiatement avec l'arrêt de ce stimulus.
Pulpite réversible (pulpe hyperhémiée)

Histologiquement, on note au sein du tissu pulpaire les prémices de l'inflammation. La douleur est
provoquée (froid, sucre...), elle disparaît rapidement après l'arrêt du stimulus. La pulpite
hyperhémique peut être due à une carie, à une percolation bactérienne sous une restauration non
étanche, ou à une dénudation radiculaire suite à des curetages parodontaux répétés.
Le seul traitement à envisager pour un retour à la normale est la suppression de l'agent irritant.
Pulpite irréversible
C'est en général une évolution de la pulpite réversible en l'absence de traitement. Histolo-
giquement, tous les signes de l'inflammation sont présents au niveau du parenchyme pulpaire :
vasodilatation, colonisation par des cellules de défenses, nécrose superficielle et formation d'abcès
intrapulpaire. L'inflammation ne concerne jamais d'emblée la pulpe entière. Elle commence
coronairement en regard de l'agent irritant, et, en l'absence de traitement, se propage apicalement
au reste du tissu pulpaire, jusqu'à un point de non retour.
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Le patient présentant une pulpite irréversible se plaint :

• dans un premier temps, de douleurs provoquées, mais qui persistent longtemps après l'arrêt du
stimulus;
• à un stade ultérieur, de douleurs spontanées très fortes et irradiantes, intermittentes d'abord puis
rémanentes ;
• de l'exacerbation de la douleur par le chaud. À ce stade, le froid calme souvent légèrement la
douleur par la vasoconstriction qu'il provoque.
L'examen clinique révèle une cavité de carie profonde ou une restauration de grande étendue. À la
radiographie, le desmodonte périapical est de configuration normale ; il présente parfois un léger
épaississement ligamentaire.
La pulpite irréversible est extrêmement douloureuse à cause de la pression engendrée par
l'inflammation au sein du tissu pulpaire, emprisonné dans une cavité inextensible. Elle nécessite
un traitement d'urgence, sous anesthésie profonde, afin d'assurer la sédation immédiate.
Après la pose du champ opératoire, le tissu carieux est totalement éliminé et la cavité d'accès
réalisée.
• S'il s'agit d'une dent monoradiculée, une pulpectomie complète, sous irrigation abondante à
l'hypochlorite de sodium, est indiquée.
• S'il s'agit d'une dent pluriradiculée, une pulpotomie camérale doit être réalisée, sous irrigation
abondante à l'hypochlorite de sodium. Une compression, avec une boulette de coton imbibée
d'hypochlorite ou d'eau oxygénée, est réalisée jusqu'à l'obtention de l'hémostase. Si celle-ci ne peut
être obtenue, la pulpectomie du canal qui continue .à saigner est indiquée - généralement le distal
sur les molaires mandibulaires et le palatin sur les molaires maxillaires.
Dans tous les cas, la cavité d'accès est refermée à l'aide d'une obturation coronaire étanche et
résistante. L'occlusion est vérifiée.
En général, ce traitement suffit à calmer la douleur puisque le tissu pulpaire, qui en est res-
ponsable, a été éliminé. Aucune prescription antalgique complémentaire n'est nécessaire. Le
traitement endodontique complet est ensuite conduit dans les meilleurs délais.
La nécrose pulpaire
En l'absence de traitement, le processus de destruction de la pulpe par l'inflammation se poursuit
jusqu'à la lyse totale du parenchyme. Il conduit généralement à une pathologie périapicale.
La nécrose pulpaire peut également survenir suite à un traumatisme au cours duquel la continuité
du paquet vasculo-nerveux apical a été rompue. En l'absence de contamination bactérienne, la
nécrose est aseptique. Le tissu pulpaire nécrosé n'a pas le potentiel immunogène pour déclencher
l'apparition d'une lésion périapicale. Les dents nécrosées suite à un traumatisme peuvent rester
longtemps asymptomatiques, tant que la nécrose reste aseptique. Néanmoins, la présence des
tissus nécrosés augmente le risque potentiel d'infection et de complications périapicales. Les tissus
représentent un excellent substrat pour le développement des bactéries, qui peuvent à tout
moment les coloniser en passant à travers les fissures de l'émail et de la dentine.
La nécrose pulpaire est absolument asymptomatique. Les tests de vitalité sont évidemment
négatifs.
Quelle que soit la cause de la nécrose, le traitement endodontique s'impose.
Pathologies périapicales
Les pathologies périapicales à l'exception de celles provoquées ,par des problèmes occlusaux, sont
intimement liées à la présence des bactéries et de leurs toxines dans le système canalaire.
16
Parodontite apicale simple

Il s'agit d'une inflammation légère du parodonte apical qui peut être la conséquence : d'un
traumatisme occlusal provoqué par une surocclusion. Un meulage du point de surocclusion aboutit
à la disparition des symptômes ;
d'un traitement endodontique; il est fréquent, suite à un traitement endodontique correctement
réalisé, que la dent soit légèrement sensible à la pression occlusale. Le patient ne se plaint pas de
vraie douleur, mais il « sent » la dent. Ce phénomène est parfaitement normal. Il correspond à la
légère inflammation provoquée par les manoeuvres endodontiques, et disparaît en 2 ou 3 jours. Le
patient doit en être systématiquement prévenu.
Parodontite apicale chronique ou lésion d'origine endodontique (LOE)

Les irritants bactériens du système canalaire ont tendance à sortir vers les tissus parodontaux par
les portes de sortie principales (foramen) et accessoires. En réaction de défense, les tissus
parodontaux sont détruits et remplacés par un tissu granulomateux ou kystique. La LOE est
totalement asymptomatique ; elle est souvent découverte fortuitement lors d'un contrôle
radiologique ou de l'apparition d'une fistule. Il est important de souligner que le diagnostic
différentiel entre lésion kystique et non kystique ne peut en aucun cas être réalisé sur la seule base
d'un examen radiologique. En première intention, le traitement est endodontique, quelle que soit la
dimension de la lésion.
Une LOE signe la présence d'éléments infectieux dans le système canalaire. Si le canal n'est pas
déjà traité, une nécrose pulpaire de la dent concernée en est à l'origine. Si la radiographie montre
une obturation endodontique, cela indique que la désinfection du système canalaire n'a pas été
complète lors du premier traitement; le retraitement est alors nécessaire.
Les dents présentant une LOE doivent être traitées, car elles constituent une source d'infection
pour l'organisme. De plus, la LOE peut évoluer à n'importe quel moment vers un abcès apical aigu.
Parodontite apicale aiguë (PAA)

C'est une inflammation aiguë du parodonte apical. Elle fait suite :
− à une pulpite aiguë, à laquelle elle peut être associée. Dans ce cas, la pulpe est vivante (du
moins en partie) et très inflammatoire;
− à une parodontite apicale chronique. La pulpe est alors nécrosée ;
− à une procédure endodontique (en interséance ou après préparation et obturation).
Dans tous les cas, la PAA correspond à un passage d'agents bactériens dans le périapex à partir du
système canalaire, soit par diffusion naturelle de l'inflammation, soit de manière iatrogène
(surinstrumentation, expulsion de débris et de bactéries lors de la préparation canalaire) .
Au niveau clinique, le patient se plaint de douleurs sourdes, continues, exacerbées par le contact
occlusal. Dans les cas extrêmes, le contact même de la langue est insupportable. Lorsque cette PAA
est la conséquence d'une pulpite, la douleur est réellement intolérable. L'examen clinique montre
une cavité au niveau de la dent - sauf dans le cas de PAA faisant suite à une nécrose traumatique -,
avec un fond de vestibule normal.
Les tests de vitalité sont systématiquement appliqués. Quand au test de percussion, il doit être
réalisé doucement, avec des gestes mesurés.
La radiographie révèle le plus souvent un léger épaississement ligamentaire. Traitement d'urgence
Dans tous les cas, l'anesthésie est souvent plus difficile à obtenir que pour d'autres types de
traitement.
• Si la pulpe est vivante, une pulpectomie complète de tous les canaux doit être effectuée, sous
irrigation abondante, afin d'éliminer tous les filets pulpaires responsables de la parodontite
(contrairement à une pulpite aiguë où la pulpotomie seule peut suffire).
17
• Si la pulpe est nécrosée, la mise en forme canalaire sous irrigation abondante de tous les canaux
est entreprise car il est impossible de savoir dans quel canal sont contenus les irritants responsables
de l'inflammation.
Dans tous les cas, la cavité d'accès est refermée à l'aide d'une obturation coronaire étanche et
résistante. La dent est impérativement mise en sous-occlusion.
Une prescription d'anti-inflammatoires assure le retour à la normale dans l'attente de la suite du
traitement.
Abcès Alvéolaire Aigu (AAA)
L'AAA est le résultat de la diffusion de l'infection entre le périoste et l'os alvéolaire. En l'absence de
traitement, le pus peut envahir le tissu cellulaire lâche et évoluer vers une cellulite. Cet état relève
parfois de l'urgence médicale.
L'AAA fait souvent suite à une parodontite apicale chronique qui, pour différentes raisons
(affaiblissement de l'état général du patient, traitement endodontique qui perturbe l'équilibre
bactérien...), passe en phase aiguë (abcès phoenix).
Au niveau clinique les douleurs sont spontanées, sourdes, continues et très intenses. La dent est très
sensible au contact et à la percussion, en raison de la surpression apicale. Les tests de vitalité sont
négatifs, et l'examen intrabuccal révèle un vestibule douloureux à la palpation en regard de la
dent.
La radiographie objective la présence d'une lésion périapicale.
Le traitement d'urgence nécessite une anesthésie, toujours à distance de l'abcès. Plusieurs situations
peuvent se présenter :
• le drainage est obtenu par voie transcanalaire (fig 1-9), soit spontanément dès l'ouverture de la cavité
d'accès, soit en le provoquant par l'utilisation d'une lime en dépassement contrôlé au niveau apical.
Dans ce cas favorable, le canal est mis en forme et abondamment irrigué. La dent est mise en sous-
occlusion. Dans le cas où le canal ne peut pas être séché, elle doit être laissée ouverte pendant 24 à 48 heures
maximum. La mise en forme et l'obturation sont achevées à la séance suivante, sous irrigation
abondante, de préférence sous antibiothérapie.
• le drainage n'est pas obtenu par voie transcanalaire et l'abcès est collecté et fluctuant (fig 1-10a). Dans ce
cas, après avoir effectué une anesthésie traçante (quelques gouttes) la tuméfaction est incisée avec
une lame 11 jusqu'au périoste, au niveau du point le plus fluctuant. Un drain peut être posé afin de
maintenir l'incision ouverte pendant 48 heures ; un H est découpé dans une feuille de digue
préalablement décontaminée avec de l'alcool iodé ; une branche du H est enroulée et introduite
avec des précelles dans la tuméfaction à travers l'incision, puis relâchée (fig 1-10b). Les canaux sont
instrumentés sous irrigation abondante et la dent est refermée puisque l'incision joue le rôle de
soupape de sécurité.
1-9 En cas d'abcès apical aigu, le

drainage transcanalaire provoque
un écoulement de pus, puis de sang
important. Le patient est
immédiatement soulagé.
18
Le retour à la normale est généralement rapide (fig 1-10c). A la séance suivante, la mise en
forme et l'obturation sont réalisées sous irrigation abondante.
• le drainage n'est pas obtenu par voie transcanalaire et l'abcès n'est pas encore collecté et
fluctuant; la dent est laissée ouverte et des bains de bouche chauds sont prescrits pendant
24 heures. Un antalgique puissant, voire un corticoïde, peut s'avérer nécessaire. La
prescription d'antibiotiques est indispensable pour éviter une évolution vers la cellulite.
L'antibiothérapie la plus adaptée à ce tableau clinique est une association Amoxicilline +
Métronidazole. Dans la majorité des cas, après cette période de bains de bouche, l'abcès est
devenu fluctuant et peut alors être incisé.
En résumé :
• la dent est laissée ouverte pendant 48 heures si, après drainage par voie transcanalaire, le
canal n'a pas pu être séché. La dent est toujours refermée dans le cas d'un drainage par
incision;
• dans tous les cas, la dent est refermée après 48 heures si les signes cliniques ont disparu.
Avant de la refermer, le champ opératoire est posé, et le canal est instrumenté sous
irrigation abondante ;
• lorsque le drainage est obtenu, la prescription d'antibiotiques n'est pas obligatoire;
• le traitement endodontique complet est réalisé dans une séance ultérieure, de préfé-
rence sous antibiothérapie (Amoxicilline en commençant la veille du traitement) ;
• enfin, en cas de pathologie générale (valve cardiaque, diabète, etc..) la prescription d'antibiotiques
est évidemment systématique.
1-10a et b En présence d'abcès collecté, l'incision et le drainage sont indiqués. La mise en place d'un drain en
H, découpé dans une feuille de digue, permet le maintien du drainage.
1-10c La situation revient

rapidement à la normale
(ici 72 heures après)
19
NB: La prescription d'une antibiothérapie préventive systématique n'est pas utile à chaque fois qu'un
traitement endodontique doit être réalisé sur une dent présentant une lésion périapicale
initialement asymptomatique. Le patient est cependant prévenu de la possibilité d'une flambée
aiguë. En revanche, l'antibiothérapie préventive est prudente dans le cas d'une dent ayant déjà
présenté un épisode inflammatoire aigu.
Aujourd'hui, les complications graves (cellulite, phlegmon, etc.) restent exceptionnelles. Si ces
complications surviennent, un suivi du patient s'avère indispensable, et une hospitalisation peut
parfois être nécessaire.
Le diagnostic différentiel des lésions d'origine endodontique est généralement posé avec les cas de
fêlures et fractures ainsi qu'avec un syndrome du septum.
Fêlures - fractures
La fêlure est souvent difficile à diagnostiquer, car le tableau clinique peut ressembler à celui de la
pulpite si elle survient sur une dent vivante, et à une desmodontite si elle survient sur une dent
déjà traitée endodontiquement. Elle peut toucher toutes les dents, mais est généralement retrouvée
sur les racines plates (prémolaires, racines mésiales de molaires...). Si la dent est vivante, le patient
se plaint surtout de douleurs au froid et à la mastication, alors que si un traitement a déjà été
réalisé, le patient se plaint de douleurs lors du contact occlusal. La dent présente généralement des
ancrages radiculaires inadaptés et un défaut d'occlusion.
Le moyen de diagnostic le plus fiable reste celui de la morsure, associé au sondage parodontal
ponctuel. Si la fracture est mésiodistale, l'image radiographique d'une lésion radio-claire
remontant latéralement le long de la racine est caractéristique, et constitue un élément de
diagnostic supplémentaire (fig 1-11a).
Le traitement sera différent en fonction de la localisation et de la profondeur de la fêlure, mais le
pronostic à long terme est généralement défavorable si elle n'a pas été détectée très tôt (fig 1-11b).
1-11b La fracture
radiculaire se
comporte comme un
véritable réceptacle à
bactéries, qui
provoquent une
destruction de l'os
1-11a Avec le sondage ponctuel, l'image
alvéolaire avoisinant.
radioclaire qui « remonte » le long d'une racine,
L'extraction est
signe la présence d'une fêlure mésiodistale.
inévitable.
Cette image n'est pas visible dans le cas de
fracture vestibulolinguale.
20
Syndrome du septum
Il s'agit d'un tassement alimentaire entre deux dents dont le point de contact est défectueux.
Les douleurs sont très fortes, et peuvent faire penser à une parodontite apicale. Elles surviennent
surtout après le repas.
Cliniquement, on note l'absence de point de contact entre les dents concernées. La sup-
pression du tassement alimentaire avec une sonde soulage immédiatement le patient. À cet
endroit, la gencive est très hémorragique. Sur la radiographie, une lyse osseuse horizontale peut
être mise en évidence dans la zone concernée.
21
22
Les phases
préendodontiques
23
La radiographie en endodontie
Ce chapitre est destiné à rappeler certaines bases de l'utilisation de la radiographie en endodontie.
Les techniques de réalisation des clichés sont largement décrites dans d'autres ouvrages. La lecture
de « L'extraction de la dent de sagesse » (Korbendau et coll. 2001), édité dans la même collection,
est particulièrement recommandée.
Rôle et intérêt de la radiographie dans le traitement endodontique

Le traitement endodontique est le seul en odontologie qui se fait réellement en « aveugle ». Le
praticien ne voit que la partie coronaire de la dent et l'accès qu'il a pu y réaliser pour accéder au
système canalaire. Les aides optiques grossissantes, tels que les loupes ou le microscope
permettent d'optimiser le travail, mais il est à ce jour impossible d'examiner visuellement le
système canalaire lui-même dans sa totalité.
Seul le cliché radiographique donne la possibilité d'appréhender l'anatomie radiculaire, d'évaluer
le système canalaire, d'objectiver certaines difficultés rencontrées pendant le traitement (butée,
calcifications...) et de contrôler l'obturation finale. Au cours du traitement, les radiographies
peropératoires permettent de guider l'évolution du traitement (fig 2-la, lb et lc)
Enfin, pour des raisons médicolégales, il est vivement conseillé de reprendre un cliché avant tout traitement,
même si le patient a des clichés en sa possession.
.
2-1 (a) La radiographie préopératoire ne laisse pas

présager de la difficulté potentielle du traitement
endodontique de cette dent. (b) et (c) La radiographie
limes en place met en évidence les courbures des
canaux mésiaux.
24
2 Les phases préendodontiques
La radiographie doit être utilisée à différents moments du traitement endodontique:

− radiographies de diagnostic, en complément des autres tests;
− radiographies préopératoires : évaluation de l'anatomie coronaire et radiculaire, nature de
l'obturation existante ou présence éventuelle d'instruments fracturés, dans le cas d'un
retraitement... ;
− radiographies peropératoires : détermination de la longueur de travail, vérification de l'ajustage
des cônes de gutta;
− radiographies postopératoires : contrôle du traitement endodontique effectué ;
− radiographies de contrôle : suivi de l'évolution d'une lésion périapicale par exemple, trau-
matologie...
Matériel
Le générateur de Rayons X
Contrairement aux autres disciplines, pour un traitement endodontique on cherchera à jouer sur le
contraste du cliché plutôt que sur les niveaux de gris. L'utilisation d'un générateur à 90 kV
présente donc peu d'intérêt en endodontie, car plus le kilovoltage est important, moins le contraste
est bon.
Récemment sont apparus les tubes « hautes fréquences ». Leur intérêt est de fournir une image de
bien meilleure qualité que le générateur conventionnel avec les mêmes films. Ces générateurs
semblent surtout présenter un grand intérêt pour les capteurs de radiovisiographie de dernière
génération.
Les films
En endodontie, nous retiendrons parmi les tailles disponibles :
• le film pour dents postérieures (EP21) permet de faire la majorité des clichés rétroalvéolaires (sur les
dents antérieures et postérieures) ainsi que les bite-wing. C'est le film le plus utilisé. Le film est
placé horizontalement pour les dents cuspidées, et verticalement pour les dents antérieures ;
• le film pour dents antérieures (EP11) peut être utilisé en pré et postopératoire pour les dents
antérieures.
Le choix de la sensibilité du film est par contre plus délicat. La tendance des fabricants est de
diminuer les temps d'exposition du patient aux rayons X. La société Kodak distribue les films
Ultra-speed® et Insight®. Pour une molaire maxillaire par exemple, les temps d'exposition sont
respectivement de 0,32 s et 0,12 s. Les temps de développement sont beaucoup plus courts pour les
films Insight®.
Les temps d'exposition à respecter sont fournis à l'intérieur de chaque boîte de films. Néanmoins,
les structures anatomiques sont variables d'un patient à l'autre, et l'on est parfois amené à adapter
le temps d'exposition après développement du premier film (augmentation ou diminution) (fig 2-
2a, 2b et 2c).
− Si un film est clair et manque de contraste, le temps d'exposition doit être augmenté.
− Si le cliché est trop foncé, le temps d'exposition est diminué.
Il en est de même si la source est éloignée du film (cliché excentré par exemple) ; l'intensité de
Rayons X est inversement proportionnelle au carré de la distance qui sépare le générateur du film.
Si le tube est éloigné, le temps d'exposition devra être augmenté. Ces « adaptations » sont
empiriques. Une bonne connaissance de son matériel et des films permet très rapidement d'obtenir
des images de qualité. Il est important de noter que plus le film est sensible (Insight®), plus les tolérances
dans les variations des temps d'exposition sont réduites.
Par contre, le temps de développement étant très diminué (45 s avec une chimie adaptée pour les
Insight®, contre 3 mn avec les Ultra Speed®), ces clichés auront un très grand intérêt pour les
radiographies faites en cours de traitement.
25
2-2 (a) Un mauvais choix du temps d'exposition

interfère sur la qualité de la radiographie. Le temps
d'exposition correcte donne une image de bonne
qualité. (b) Si le temps d'exposition est trop court,
l'image est surexposée et donc trop claire. (c) Une
exposition trop longue donne une image sous exposée
(trop sombre).
En résumé, il est recommandé:

− l'utilisation de films pour dents postérieures (EP 21) pour tous les clichés ;
− des films type Ultra-Speed® pour les clichés pré et postopératoires ;
− des films très sensibles à développement rapide (type Insight®) pour les clichés per-opératoires.
NB: Avec les pochettes double films, le praticien peut conserver un cliché dans le dossier du patient et utiliser
le second pour la correspondance (Sécurité sociale, assurance, correspondant).
Le développement
Souvent négligée, la phase de développement est primordiale pour l'obtention d'un cliché de
bonne qualité. Pour son développement, on peut avoir recours :
• à la développeuse automatique. Le développement est entièrement automatisé. Le film est inséré
à l'entrée de l'appareil, et après être passé dans les différents bains (révélateur et fixateur) il est
rincé et séché. Si les bains sont changés régulièrement selon les consignes du fabricant, la qualité
obtenue est irréprochable et surtout reproductible d'un film à l'autre. L'inconvénient majeur est le
temps de développement relativement long (7 mn) qui rend ce type de machine inapproprié pour
les clichés peropératoires.
26
• au développement manuel. À l'abri de la lumière dans une boîte adaptée, le film est plongé dans les
différents bains pendant le temps préconisé par le fabricant. À titre d'exemple les temps pour le
développement avec les bains « Rapid access » (Kodak) sont les suivants :
Film Ultra-Speed® Film Insight®

Rinçage 5s 5s
Révélateur 45 s 15 s
Rinçage 10 s 10 s
Fixateur 2 mn pour lecture 45 s pour lecture
7 mn pour archivage 2 mn pour archivage
Rinçage 20 mn à l'eau claire 20 mn à l'eau claire
Comment obtenir une radiographie de qualité?

Certains facteurs peuvent influencer le développement :
• il doit se faire à l'abri de la lumière (lampe inactinique ou boite adaptée) ;
• le rinçage entre chaque étape est primordial. L'eau de ce bain doit être changée très régu-
lièrement. Pour le rinçage final, le film est placé dans un récipient d'eau claire avec renouvellement
continu pendant 20 minutes. Le film est alors égoutté et séché ;
• les bains doivent être changés régulièrement. Pour connaître le nombre de clichés qui peuvent
être développés dans les mêmes bains sans perte de qualité, la manipulation suivante peut être
faite :
− prendre cinq films neufs, et les entourer de cinq feuilles de plomb récupérées sur des films
développés en les décalant (fig 2-3) ;
− exposer ces films aux rayons X (temps d'exposition d'un bite-wing molaire) ;
− préparer des bains neufs et développer le premier film : on obtient 6 dégradés de gris (fig 2-4) ;
− utiliser ces bains normalement et traiter un film témoin tous les 10 développements ;
− répéter la manoeuvre jusqu'à ce que la distinction entre deux niveaux de gris diminue (fig 2-5).
Relever alors le nombre de développements effectués; cette valeur indique la fréquence avec
laquelle les bains doivent être renouvelés ;
− certains facteurs, et notamment la température, influencent le nombre d'utilisation de
ces bains. Il est donc important de renouveler cette opération de temps en temps.
2-3 Cinq feuilles de plomb issues de films développés sont

pliées sur un film radiographique en les décalant. Ainsi,
nous obtenons une première bande sans protection (0),
une seconde bande recouverte d'une épaisseur (1), jusqu'à
la dernière bande (5) recouverte de 5 épaisseurs de plomb.
Le film est alors irradié avec un temps d'exposition
correspondant à un bite-wing postérieu r.
27
2-4 Le film obtenu est développé avec des

2-5 Ce film est développé avec des bains
bains neufs et conservé. Il servira de
usagés. Noter la disparition des nuances de
référence. Noter la présence de 6 bandes de
gris. En comptant le nombre de
gris différentes.
développements après lesquels les bandes
disparaissent, la fréquence de renouvellement
des bains peut être déterminée. Ce test doit
être réalisé régulièrement.
Les différents clichés

La radiographie panoramique (fig 2-6a)
La radiographie panoramique présente peu d'intérêt en endodontie, mais elle fournit une vue
d'ensemble de la cavité buccale, qui peut parfois faciliter l'orientation du diagnostic, notamment
dans le cas des douleurs référées. De plus, les limites d'une lésion périapicale étendue ne peuvent
pas toujours être précisées avec des clichés rétroalvéolaires (fig 2-6b), alors que le panoramique
révélera les rapports de la dent à traiter avec les structures anatomiques voisines (canal dentaire,
foramen mentonnier, sinus maxillaire, fosses nasales, etc.).
La radiographie panoramique ne doit jamais être utilisée seule comme cliché préopératoire d'un
traitement endodontique mais doit systématiquement être complétée par une radiographie
rétroalvéolaire. Néanmoins, son intérêt est indéniable dans les phases de diagnostic et de
prétraitement.
Le bite-wing (fig 2-7)

Outre son utilisation dans le diagnostic en cariologie, le bite-wing est parfois d'un grand intérêt en
endodontie pour la réalisation de la cavité d'accès sur les dents ayant subi une rétraction
importante du volume pulpaire. Le cliché bite-wing permet de mieux matérialiser les cornes
pulpaires, le volume de la chambre, la présence de calcifications camérales, la proximité entre le
plafond et le plancher pulpaire.
La Prise d'un cliché bite-wing s'effectue avec un angulateur pour Bite wing (Hawe neos, Rinn...) (fig
2-8). La dent concernée est bien centrée sur le film; le tube est placé perpendiculairement.
Le cliché rétroalvéolaire
C'est le plus utilisé en endodontie. Pour être d'une aide précieuse et fournir toutes les informations
nécessaires au praticien, il doit être de bonne qualité.
Les clichés préopératoire et postopératoire sont réalisés à l'aide d'un angulateur qui permet de placer le
film parallèle à la dent, et d'orienter le faisceau de rayons X perpendiculaire ment (fig 2-9a et 9b et fig
2-10a et 10b).
.11
28
2-6a En endodontie, la radiographie panoramique doit être utilisée

en complément des rétroalvéolaires pour obtenir une vue d'ensemble 2-6b Les limites de cette lésion ne
de l'état bucco-dentaire du patient, lue les rapports d'une lésion peuvent être précisées sur ce cliché
étendue avec les éléments anatomiques de voisinage. rétro alvéolaire.
2-7 En endodontie, le
cliché rétrocoronaire
(Bite Wing) nous
renseigne sur le
volume pulpaire, la
position des cornes
pulpaires, et la
présence de
calcifications
camérales (flèche).
2-8 Angulateur pour Bite Wing (Hawe Neos).
Cette technique permet de fournir une image la

plus fidèle possible de la dent à traiter.
Dans le cas d'une biopulpectomie, il renseigne sur:
– l'anatomie radiculaire (courbure, longueur des racines),
– le volume du système canalaire (canaux fins ou larges),
– l'état du périapex,
_la présence éventuelle de résorption apicale,
– le contrôle de l'obturation pour le cliché postopératoire.
29
2-9a et b Angulateur de
Rinn® pour dents
antérieures. Les nouveaux
angulateurs sont colorés
afin de les reconnaître
facilement (le bleu
correspond aux dents
antérieures).
2-10a et b
Angulateur de Rinn®
pour dents
postérieures (de
couleur Jaune(. Il
existe des
angulateurs de Rinn®
pour Bite-wing, ils
sont colorés en
Dans le cas d'un retraitement, en plus des renseignements précédents, le cliché préopératoire est
indispensable pour appréhender la difficulté du cas :
− évaluer la qualité de l'obturation existante,
− nature de l'ancrage radiculaire (inlay-core, screw posts®, tenon en fibre de carbone),
− présence ou non de lésion périapicale,
− nature de l'obturation existante,
− présence éventuelle d'instruments fracturés.
Il ne faut pas hésiter à multiplier les clichés préopératoires, en déplaçant le tube en mésial de la
dent (règle de Clark) ou en distal (règle de Walton) (fig 2-11a, b et c). Les structures qui se
superposent sur le cliché orthogonal sont alors individualisées (fig 2-12a et b).
Rappel
• Règle de Clark: la racine la plus distale sur le cliché est la racine vestibulaire
• Règle de Walton: la racine la plus distale sur le cliché est la racine palatine
30
2-11 a Pour effectuer un cliché orthogonal, le tube à 2-11b Pour effectuer un cliché mésialé selon la règle de
Rayons X est entré et orienté perpendiculairement au Clark, le tube est déplacé d'environ 20° en mésial, en
film grâce à la bague de l'angulateur. restant dans le même plan horizontal.
2-11c Pour effectuer un

cliché distalé, selon la règle
de Walton, le tube est
déplacé dans le plan
horizontal d'environ 20° en
distal. Ce cliché est surtout
utilisé pour
les molaires maxillaires.
2-12a Sur le cliché orthogonal 2-12b Le fait de mésialer le tube du

postopératoire à gauche, l'anatomie réelle générateur, tout en gardant le film dans la
de la dent ne peut pas être visualisée. même position, permet d'individualiser
chacun des canaux sur le cliché de droite
(règle de Clark).
31
Les clichés peropératoires permettent de contrôler les différentes phases du traitement.

• La radiographie limes en place contribue à définir la longueur de travail ; ce cliché doit obli-
gatoirement être fait en l'absence d'appareil de mesure électronique (localisateur d'apex).
• La radiographie cônes de gutta en place: c'est l'ultime contrôle à effectuer après la mise en forme des
canaux et avant l'obturation. Ce cliché est très fortement conseillé dans les techniques d'obturation
par condensation de gutta.
• Autres clichés : en cas de difficultés rencontrées dans un traitement (calcifications, recherche d'un
canal, butée, négociation de courbure), des clichés peuvent être pris pour faciliter la poursuite du
traitement. Rappelons que la radiographie est le seul moyen à notre disposition pour visualiser ce
qui se passe dans un canal.
La présence du champ opératoire empêche l'utilisation d'un angulateur classique pour effectuer
ces clichés. Des angulateurs permettant de prendre des radiographies avec un instrument dans le
canal et le clamp sur la dent sont proposés sur le marché, mais leur utilisation est délicate surtout
sur les dents postérieures. Il est préférable d'utiliser la technique du film placé sur une pince porte-
aiguille tenue par le patient pendant l'exposition aux rayons (fig 2-13). À la mandibule, il est
conseillé de demander au patient de fermer la bouche afin de détendre les muscles du plancher et
d'enfoncer le film suffisamment profondément pour obtenir l'image des apex de la dent
radiographiée. La difficulté pour le praticien est de bien positionner le tube afin d'éviter une
déformation trop importante qui empêcherait l'interprétation correcte du cliché.
Le scanner
Sa prescription reste exceptionnelle. Il est cependant d'un grand intérêt dans le cas de traitements
endodontiques complexes. Il fournit des renseignements sur le volume de grosses lésions, le
rapport avec les structures anatomiques avoisinantes, l'anatomie radiculaire complexe en cas
d'échecs.
Conclusion
Lors d'un traitement endodontique les clichés suivants doivent être pris :
Obligatoire Conseillé
Préopératoire 9Cliché orthocentré 9Cliché(s) excentré(s)

9Bite-Wing
(si calcifications pulpaires)
Peropératoire 9Limes en place

(en l'absence de localisateur 9Limes en place
d'apex électronique) (si utilisation de localisateur
9Cônes en place d'apex électronique)
(ajustage des cônes de gutta)
Postopératoire 9Cliché orthocentré 9Cliché(s) excentré(s)
La radiovisiographie
L'utilisation de capteurs numériques tend à se développer dans les cabinets dentaires. Un capteur
à rayons X remplace le film conventionnel; Les intérêts sont multiples :
− diminution des temps d'exposition,
− absence des étapes de développement,
− obtention de l'image immédiate sur l'écran informatique,
− suppression des problèmes d'archivage,
− transmission possible par voie électronique, etc.
32
Les capteurs de dernière génération fournissent des images de bonne qualité, et le développement
récent des nouvelles technologies permet d'acquérir du matériel informatique à des prix
abordables, d'utilisation facile et conviviale.
Les logiciels d'exploitation permettent un traitement de l'image brute obtenue et fournissent
plusieurs utilitaires (mesure millimétrique, transformation de l'image en négatif, colorisation, etc.).
Certains sont d'une réelle utilité alors que d'autres relèvent plutôt du gadget et sont à utiliser avec
modération afin de ne pas détériorer inutilement l'image (fig 2-14a, 14b et 14c).
Les prises de clichés restent les mêmes que pour la radiographie conventionnelle, et des
angulateurs adaptés sont généralement fournis. Cependant la taille du capteur limite l'image à une
seule dent (voire deux prémolaires) alors que le film argentique permet de prendre 3 dents.
2-13 Les clichés

peropératoires sont pris
avec un film maintenu par
le patient à ll'aide d'une
pince hémostatique.
2-14 L'image brute obtenue (a) peut être modifiée (b et c) par les utilitaires fournis avec le logiciel (ici Trophy
Windows). Certains de ces utilitaires permettent de modifier l'image pour optimiser les procédures du traitement
endodontique.
33
2-15 La majorité des capteurs actuellement sur le

marché sont beaucoup plus épais que les films
argentiques. Ils sont également plus étroits, et
n'autorisent la radiographie que d'une seule dent. Leur
utilisation en bouche est donc plus délicate.
Si la radiographie numérique présente des intérêts indéniables, il reste à ce jour un certain nombre
d'inconvénients à régler avant de supprimer totalement la radiographie argentique de nos cabinets.
Les principaux inconvénients sont :
− la taille du capteur (fig 2-15),
− l'épaisseur du capteur et le fil,
− la définition encore inférieure à celle du film argentique même si elle tend à s'en rapprocher.
La tendance actuelle est à la mise au point de capteurs plus fins et surtout à la suppression du fil.
Étant donné la rapidité du développement dans le domaine de la radiographie numérique et de
l'informatique dans les cabinets dentaires, il est fort probable que l'utilisation de la radiographie
numérique aura tendance à se généraliser dans les années à venir.
La reconstitution préendodontique
Le traitement endodontique concerne des dents plus ou moins délabrées, soit par la carie, soit par
des reconstitutions coronaires existantes.
Afin de mener le traitement dans des conditions optimales, nous devons pouvoir:
− mettre en place le champ opératoire, et celui-ci doit être étanche;
− obtenir une cavité d'accès à 4 parois, afin de créer un réservoir de solution d'irrigation pour la
désinfection (ou les solvants dans le cas d'un retraitement) ;
− empêcher la fracture des tissus coronaires restants ;
− assurer une obturation provisoire de bonne qualité pour éviter une nouvelle contamination entre les
séances, en attendant la reconstitution définitive.
Il est donc nécessaire avant tout traitement endodontique, de supprimer l'ensemble des
reconstitutions coronaires existantes, et de remplacer les parois manquantes de la dent par un
matériau de reconstitution coronaire qui sera déposé au moment de la reconstitution définitive.
Nous insistons sur le caractère systématique de cette thérapeutique. C'est à ce titre que le traitement
endodontique pourra être mené dans de bonnes conditions, et que la désinfection du système
canalaire sera effectivement obtenue.
De plus, cette étape permet de réévaluer le plan de traitement prévu. Si une reconstitution
préendodontique n'est pas possible, qu'en est-il de la reconstitution définitive?
34
À ce stade, un aménagement parodontal peut être indiqué (gingivectomie, élongation coronaire...).

Si le délabrement est tel que le pronostic est compromis, l'extraction est envisagée. En fonction du
délabrement coronaire de la dent, deux techniques de reconstitution préendodontique sont
envisageables :
− si le délabrement ne concerne qu'une ou deux (voire parfois trois) parois, une reconstitution simple
avec une matrice peut être réalisée (fig 2-16a à 2-16d) ;
− si par contre, le délabrement ne permet pas une rétention suffisante du matériau, une
reconstitution avec une bague de cuivre s'impose (fig 2-17a à 2-17h).
2-16a La totalité du tissu carieux et les 2-16b Une matrice métallique (ici matrice
restaurations coronaires existantes sont Tofflemire®) est adaptée en s'assurant du
supprimées. À ce stade, il faut essayer de ne sertissage cervical. Comme la reconstitution
pas créer d'effraction pulpaire. va être réalisée avec un ciment verre-
ionomère, un prétraitement acide des tissus
dentaires est nécessaire.
2-16c La cavité est remplie avec un ciment 22-16d La dent reconstituée, le champ
verre ionomère. Une teinte très différente de opératoire est facilement mis en place; la
celle de la dent est utilisée pour faciliter la cavité d'accès à 4 parois permet d'obtenir un
suppression du matériau lors de la réservoir de solution d'irrigation.
reconstitution coronaire définitive.
35
2-17a Étant donné le

délabrement important de la
dent, le champ
opératoire ne peut être placé
dans de bonnes conditions, et
aucun réservoir de solution
d'irrigation n'est possible. De
plus, les parois résiduelles ne
permettent pas d'envisager une
reconstitution « classique ».
Un prétraitement avec bague
de cuivre s'impose.
2-17b La bague de
cuivre est choisie
en fonction du
diamètre de la
dent. Le sertissage
cervical doit être 2-17c La bague de
bien adapté. Cet cuivre est réduite en
ajustement se fait hauteur avec des
avec une pince à ciseaux à couronne.
boutroler.
2-17e Les entrées

canalaires sont
protégées avec une
boulette de coton, ou
2-17d Les bords
par la mise en place
sont polis afin
d'un matériau
d'éviter une
agression des d'obturation
tissus parodontaux. provisoire.
36
2-17g La bague de
cuivre est mise en
place. Le ciment
2-17f Du ciment placé
au verre
préalablement va
ionomère est
déposé à permettre le
l'intérieur de la scellement sur les
bague de cuivre, tissus dentaires. Le
dans la région reste de la cavité
cervicale, sur est ensuite rempli
toute sa
de ciment au verre-
périphérie.
ionomère.
2-17h La dent étant reconstituée, la

face occlusale est aplanie, et les
bords bpolis. Le champ opératoire
peut être placé facilement, et le
traitement endodontique mené
dans des conditionsd'asepsie
optimales
Afin d'éviter toute agression du parodonte ou de la langue du patient, dans la mesure du possible,
la bague de cuivre est déposée en fin de séance. Elle est coupée à l'aide d'une fraise, et le verre
ionomère est laissé en place pour assurer l'étanchéité en interséance.
Le champ opératoire
Décrite dès 1865 par S.C. Barnum, la digue est le seul moyen d'obtenir un champ opératoire en
odontologie. Incontournable en endodontie, elle est également d'un intérêt indéniable en dentisterie
restauratrice. La digue ne doit pas être considérée comme un élément de complication de l'acte
opératoire, mais comme un moyen à notre disposition afin:
— d'assurer un confort de travail, à la fois pour le praticien et pour le patient,
— d'isoler la dent (en endodontie) ou les dents (en dentisterie restauratrice) et d'assurer l'asepsie
du champ opératoire,
— d'éviter toute contamination patient-praticien. La digue est une protection supplémentaire contre les
virus HIV, hépatite B, hépatite C...
Avec l'habitude vite acquise et le matériel adéquat, deux minutes suffisent pour mettre en place le
champ opératoire, dans la majorité des cas. Les difficultés rencontrées pour assurer la stabilité de
ce champ sont souvent liées à un manque de tissus résiduels de la couronne de la dent.
37
À chaque fois que cela est nécessaire, une reconstitution est effectuée avant de poser le champ
opératoire.
Avantages de l'utilisation du champ opératoire
Avantages pour le praticien
Dégagement du champ opératoire • La feuille de digue maintenue par le cadre et le clamp écarte la joue
et la langue et dégage le champ opératoire.
• Le miroir du praticien étant isolé de la cavité buccale, il ne se forme
plus de buée. Ceci est très important pour l'utilisation des éléments
grossis-
Sants tels que les loupes ou le microscope opératoire.
Isolement de la dent en traitement • Les cotons salivaires ne sont plus nécessaires pour assécher le
champ opératoire.
* La dent étant isolée de la salive avant son ouverture, les conditions
d'asepsie requises sont obtenues.
Maintien de l'asepsie pendant • La digue empêche le patient de fermer la bouche et ainsi de
tout le traitement contaminer le système canalaire en cours de désinfection.
• Dans les différentes phases d'attente du traitement (développement
de radiographies, etc.) l'asepsie est maintenue.
Avantages pour le patient
Aide à l'ouverture de la bouche • Il est souvent pénible pour le patient de garder la bouche ouverte
pendant le traitement parfois long. Il peut ainsi s'appuyer légèrement
sur le crampon.
• Les substances chimiques utilisées en endodontie sont nombreuses
Évite l'ingestion de produits (hypochlorite de sodium, EDTA, alcool, solvants...), elles peuvent être
irritantes pour les muqueuses. Avec le champ opératoire, ces
substances
pourront être utilisées en grande quantité, sans désagrément et sans
risque de couler au fond de la gorge.
vite l'ingestion d'instruments en • Le champ opératoire rend inutile l'utilisation d'un parachute ou
cas de manoeuvre malencontreuse d'un
fil dentaire noué autour des instruments en guise de moyen de
sécurité.
Matériel
La feuille de digue
Fabriquée en latex, elle est généralement commercialisée sous forme de feuille carrée de 5 pouces x
5 pouces (surtout utilisée en pédodontie), ou 6 x 6; elle est également proposée en rouleau à
découper à la demande.
Ces feuilles existent en plusieurs épaisseurs: fine, moyenne, épaisse, très épaisse. En endodontie, la
digue moyenne est préconisée. La digue épaisse ou très épaisse est utilisée en dentisterie
restauratrice, car la tension créée permet de repousser la gencive marginale et de faciliter l'accès
aux limites des cavités. La digue fine, quant à elle, est peu utilisée car elle est fragile et a tendance à
se déchirer facilement.
Les feuilles de digue sont déclinées en différentes couleurs. Les teintes claires permettent de deviner
ce qui se passe sous le champ opératoire (intérêt pour le positionnement du film lors du contrôle
peropératoire), alors que les couleurs plus foncées (bleue ou noire) sont plus reposantes pour la
vue du praticien. Il est important de noter qu'il n'existe aucune corrélation entre la couleur et
l'épaisseur de la digue.
En cas de sensibilité ou d'allergie du patient au latex il est possible d'avoir recours à une digue «
latex-free » en nitrile (Coltène Whaledent, Roeko) ; celle-ci n'existe qu'en une seule taille (6 x 6) et
une seule épaisseur. Ces feuilles sont cependant fragiles et délicates à manipuler.
38
Les cadres à digue (fig 2-18)

Les cadres métalliques sont parfois déconseillés en endodontie à cause des artéfacts qu'ils peuvent
créer sur les radiographies prises en cours de traitement. En fait, il n'en est rien; ce cadre est souple
et peut être soulevé au moment de la prise du cliché. Stérilisable, ses ergots périphériques
permettant de fixer la feuille de digue sont inusables. Si le cadre est utilisé à l'envers (convexité du
cadre vers le patient), le champ opératoire forme une poche qui permet de retenir les liquides et
éviter qu'ils ne coulent sur le patient.
Les cadres en plastique existent en trois formes principales :
• le cadre de Nygaard-Ostby® recouvre bien la bouche et passe sous le nez du patient;
• le cadre de Young® existe en deux tailles; c'est le plus utilisé en endodontie;
• le cadre pliant de G. Sauveur, pliable en son milieu, facilite la prise de clichés radiographiques en
cours de traitement.
Quel que soit le cadre à digue utilisé, les pointes situées à sa périphérie doivent être en bon état
pour permettre de maintenir la feuille de digue.
Les crampons ou « Clamps »

Fabriqué en acier inoxydable, le crampon maintient la digue autour de la dent. Pour être stable, il
doit impérativement s'appuyer en 4 points distincts sur la dent. Une fois posé, le clamp :
− ne doit pas tourner autour de la dent;
− doit assurer la rétention de la digue ;
− doit permettre une bonne étanchéité du champ par la feuille en latex.
Il existe une grande diversité de clamps. Chaque fabricant en propose une gamme importante
susceptible de correspondre aux différentes configurations cliniques : prémolaires, molaires
maxillaires, molaires mandibulaires, dents délabrées... Des cartes de formes permettent de choisir
le clamp adapté à la situation.
Nous les classerons en 3 catégories principales :
• Les clamps à ailette (fig 2-19)
Les ailettes situées de part et d'autre du crampon permettent d'écarter les tissus mous et de bien
dégager le champ opératoire.
• Les clamps sans ailette (fig 2-19)
Moins encombrants, ils sont préconisés chez les patients ayant une petite bouche.
• Les clamps « papillon »
Conçus pour les dents antérieurs (maxillaires et mandibulaires), ils sont également très utiles sur
les petites prémolaires. Ils existent avec ou sans ailette.
En endodontie, un jeu de quelques clamps suffit pour répondre à toutes les situations (fig 2-20).
Choisir le bon clamp

La première sélection se fait en fonction de la dent à traiter. Pour les dents antérieures, un clamp «
papillon » est utilisé. Pour les dents cuspidées, le choix se fera en fonction de la taille et de la
situation de la ligne de plus grand contour de la dent. Si la contre-dépouille est sous-gingivale, un
crampon dont les mors permettent de repousser la gencive est nécessaire (fig 2-21).
Le clamp choisi est essayé en bouche. Une fois mis en place, il convient de s'assurer de sa stabilité à
l'aide d'une précelle.
Dans certains cas, les crampons peuvent être modifiés par meulage ou affûtage des mors à l'aide
d'une fraise en carborundum, afin de permettre une bonne stabilisation. Lorsque la dent ne
présente aucune contre-dépouille (incisive maxillaire par exemple), une rétention artificielle peut
être créée par collage d'un composite fluide par exemple (fig 2-22).
39
2-18 Les cadres à digue a

cadre de Nygaard-Ostby
b cadre de Gabriel
Sauveur; il présente une
charnière en son milieu
qui permet de plier le a
champ opératoire pour la
prise de radiographie
pendant le
traitement endodontique
c cadre de Young en
plastique
d 2-19 Deux Clamps pour molaires; celui de
d cadre de Young gauche présente des ailettes.
métallique.
Indications Ref Ivory Ref Ref Hu-Friedy

H i i
Molaires maxillaires a W7 3 8
et mandibulaires
Molaires dont b 8 14 ou 14A 7A
la contre-dépouille
est sous-gingivale
Molaires maxillaires c 26 N W8 W4 ou 26N
Prémolaires maxillaires d W1 W2A 27N
et mandibulaires
Clamps à ailettes
e 2 00 209
pour prémolaires
Clamps papillons pour i 9 W9 212
le groupe incisivocanin
et petites prémolaires g 212 212 212SA
2-20 Les clamps à notre disposition sont nombreux. Ci-dessus une sélection non exhaustive des crampons les
plus utilisés.
2- 21 Pour assurer sa rétention, le clamp doit passer sous la ligne de pus grand
contour de la dent. Si cette ligne est sous-gingivale (souvent chez les jeunes
patients), le choix doit se porter sur un clamp tel que celui de droite afin de passer
sous la gencive.
2-21 Pour assurer sa rétention, le clamp doit passer sous la ligne de 2-22 Lorsque la dent ne présente pas de
plus grand contour de la dent. Si cette ligne est sous-gingivale ligne de plus grand contour, la rétention
(souvent chez les jeune patients), le choix se porter sur un clamp tel est assurée par collage d'une goutte de
que celui de droite anfin de passer sous la gencive. composite fluide.
40
Les pinces
La pince à perforer (fig 2-23) est une pince emporte-pièce. Sur la molette tournante, le diamètre du
trou adapté à la dent concernée est choisi et la digue est perforée. Pour éviter toute déchirure lors
da la mise en place, la perforation doit être nette. Pour ce faire, maintenir la pince fermée et faire
passer la digue autour du poinçon (fig 2-24).
La pince à clamp. Plusieurs modèles sont proposés (fig 2-25). La forme des mors permet de
contourner les dents voisines de la dent à « clamper », et dégage le champ visuel de l'opérateur.
Sur chaque mors de la pince, une encoche est aménagée pour stabiliser le clamp, lors de sa mise en
place sur la dent. Cette encoche a tendance à s'émousser avec le temps; il est essentiel de la
maintenir en bon état (par meulage) pour assurer un bon maintien du clamp sur la pince.
2-23 La pince à perforer (ou pince d'Ainsworth).
2-24 Après repérage à l'aide d'un tampon encreur ou d'un gabarit,

l'orifice est réalisé d'une manière franche. Avant de rouvrir la pince,
le caoutchouc est glissé le long du poinçon afin de s'assurer que la
perforation est complète; si le trou n'est pas parfait, la digue va se
déchirer lors de sa mise en place
2-25 II existe plusieurs types de pince pour la

mise en place des clamps. Lors du choix de
celle-ci, les critères à prendre en compte sont : la
maniabilité, le dégagement du champ visuel, la
qualité du ressort de rappel et l'élément de blocage
de la pince ouverte, le blocage du clamp
dans les rainures, et la facilité à retirer la pince
une fois le clamp posé .
41
Techniques de mise en place du champ opératoire

Où perforer la digue? L'emplacement de la perforation est l'une des clefs de la réussite de la pose du
champ opératoire. Une perforation mal placée engendre un mauvais positionnement du champ
opératoire et le rend instable ou non étanche. Afin de perforer la digue au bon endroit, un tampon
encreur ou un gabarit représentant les arcades dentaires peuvent être utilisés. En l'absence de ces
artifices, une croix est dessinée au centre de la digue, schématisant les quatre secteurs ; le point de
perforation est choisi en fonction de la dent (incisive, prémolaire, molaire) et du cadran concerné.
Il est important de rie jamais perforer la digue au milieu de la feuille; Le champ opératoire serait alors
déplacé vers l'extérieur de la bouche et deviendrait réellement un obstacle pour le praticien (fig 2-
26).
2-26 Si la perforation n'est pas faite

au bon endroit, le champ
opératoire ne peut pas être
positionné correctement.
Il y a quatre techniques possibles pour poser le champ opératoire :

1 – Technique du « clamp d'abord » (fig 2-27a à 2-27c).
Cette technique est la plus facile à mettre en œuvre. Elle a pour avantage de positionner dans un
premier temps le clamp et de ne plus le toucher; sa stabilité est ainsi assurée.
2-27a Choisir un clamp

sans ailette, le mettre
en place et s'assurer de 2-27b Passer la feuille de digue autour du
sa stabilité.
clamp au niveau de la perforation.
2-27c Mettre le cadre à digue et vérifier l'étanchéité. Pour passer le

point de contact avec la digue passer le fil dentaire en deux fois;
former une boucle et tirer les deux brins ensemble.
42
2 – Pose du champ opératoire avec un clamp à ailette (fig 2-28a à 2-28d).
2-28a Le choix du clamp est l'étape 2-28b Les ailettes du clamp sont
primordiale pour la pose du champ opératoire passées dans la perforation de la feuille
dans de bonnes conditions. Une fois choisi, il de digue.
est essayé en bouche; à l'aide d'une précelle,
vérifier qu'il est stable et qu'il ne bascule pas.
Pour être stable, le crampon doit reposer sur
la dent en quatre points.
2-28c Le clamp est posé autour de la dent, 2-28d À l'aide d'une spatule à bouche, la
et le cadre à digue est mis en place digue est passée au-delà des ailettes du
clamp.
Finition de la mise en place du champ

Quelle que soit la technique utilisée, le champ opératoire doit être étanche; pour ce faire, le
caoutchouc est passé dans les espaces interdentaires. Le fil dentaire est passé une première fois,
puis une seconde fois en formant une boucle. Les deux brins sont retirés en même temps, assurant
ainsi le passage de la digue entre les dents.
Si l'étanchéité n'est pas parfaite, l'utilisation d'un matériau de calfatage peut s'avérer nécessaire.
43
3 – La technique en parachute (fig 2-29a a 2-29f).

L'interet de cette technique est de libèrer le champ visuel au moment de la mise
en place du clamp autour de la dent.
2-29b Le clamp est mis

en place sur la dent. La
feuille de digue repliée
est maintenue dans la
deuxième main de
2-29a Passer la boucle du crampon dans la l'opérateur tel
perforation, puis replier la feuille de digue de un parachute.
*on a former un « parachute ».
2-29c et d Apres la mise en place du cadre, la digue est passée sous le clamp a l'aide
d'une spatule a bouche.
2-29e et f La digue est passée entre les points de contact a I'aide d'un fil dentaire.
L'étanchéité est vérifiée tout autour de la dent.
44
4 – Pose de la digue sur les dents anterieures (fig 2-30a a 2-30d).
2-30a Choisir le clamp adapté 2-30b Passer la digue autour de la dent et la

et s'assurer de sa stabilité. maintenir en place avec un doigt de part et d'autre.
2-30c Mettre le clamp en maintenant la digue 2-30d Mettre le cadre et s'assurer de

en place. l'étanchéité du champ.
Les petits plus... qui facilitent l'utilisation de la digue

Les matériaux de calfatage. Certains auteurs préconisent l'utilisation d'un ciment provisoire (Cavit®,
Dentorit®) pour « colmater les fuites du champ opératoire ». UltraDent propose l'Oraseal® en deux
viscosités. Conditionne en seringue, le produit doit etre place sous le clamp (fig 2-31a a 2-31c).
Néanmoins, ces produits doivent être utilises exceptionnellement et avec parcimonie. Il ne faut pas
compter uniquement sur ces matériaux pour assurer l'étanchéité du champ opératoire. Le meilleur
moyen d'assurer l'étanchéité est de placer le bon clamp autour d'une dent reconstituée.
Le Wedjet®. Il s'agit d'un cordon de silicone propose en distributeur en trois diamètres différencier.
Il est utilise pour coincer la feuille de digue sous le point de contact entre deux dents, et évite
l'utilisation d'un crampon (fig 2-32).
Les serviettes sous-digues en papier, commercialisées par Coltene Whaledent. Il s'agit de cadre en
papier absorbant, perfore au niveau de la cavité buccale. Place sous la feuille de digue, il évite le
contact de la feuille de caoutchouc sur le pourtour de la bouche, qui peut s'avérer irritant chez
certains patients.
45
2-31a, b et c Pour affiner l'étanchéité du

champ opératoire, un matériau tel que
I'Oraseal® (Bisico) peut être place sous
la digue.
2-32 Le Wedjet® (Hygienic), très utile

dans les zones antérieures, permet de
coincer la digue et suite ('utilisation d'un
crampon.
Le champ opératoire est incontournable en endodontie pour toutes les raisons décrites ci-dessus. Il
ne doit pas être considéré comme une complication supplémentaire, mais au contraire comme un
élément simplifiant les suites du traitement en optimisant les résultats. Le peu de temps nécessaire
à sa mise en place après apprentissage des technique, qui restent au demeurant très simples, sera
largement compensé par le temps gagné dans les manœuvres suivantes qui se trouvent alors
largement facilitées.
46
La cavité d'accès
47
Souvent négligée, la cavité d'accès est un élément clef pour la réussite du traitement endodontique.
La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation (Burns, Herbranson 2002) . La technique la
plus enseignée est celle de la trépanation au point d'élection de la dent afin de trouver la chambre
pulpaire, suivie d'un élargissement de la cavité. Si cette approche donne très souvent de bons
résultats, elle présente également des limites. En cas de proximité du plafond et du plancher
pulpaire consécutif à une réduction du volume caméral, il peut arriver que l'opérateur ne sente pas
la fraise « tomber » dans la chambre, et la perforation du plancher qui s'ensuit est une erreur
souvent commise dans ce genre de situation clinique.
Pour réduire l'éventualité de tels incidents, une nouvelle approche de réalisation de la cavité
d'accès a été proposée conjointement par Lemian, Machtou et Simon.
Cependant, quelle que soit la procédure de mise en oeuvre, les principes généraux de la cavité
d'accès restent toujours les mêmes.
Objectifs de la cavité d'accès

La réalisation de la cavité d'accès doit être conduite selon les trois objectifs suivants (Machtou et
coll. 1993) :
• Tous les tissus dentaires, et éventuellement les matériaux d'obturation composant le plafond pulpaire,
doivent être supprimés. La cavité doit néanmoins être réalisée a minima et ne pas être trop
délabrante.
• La cavité doit être à 4 parois afin d'assurer un réservoir constant de solution d'irrigation et une
bonne assise du pansement provisoire entre les séances. La dent sera donc systématiquement
reconstituée avant tout traitement (fig 3-1).
• Les entrées canalaires doivent être visibles directement, et l'accès des instruments dans les canaux doit
pouvoir se faire sans interférence dentinaire et/ou amélaire.
Suppression du plafond pulpaire

Le plafond pulpaire ne se limite pas au plafond de la chambre.
L'approche rationnelle de la cavité d'accès implique de considérer que le plafond pulpaire est
constitué par l'ensemble des tissus dentaires et des matériaux de reconstitution se trouvant entre le
toit de la chambre et sa projection sur la face occlusale de la dent (dent cuspidée) ou palatine (dents
antérieures) .
3-1 Les quatre parois permettent de

maintenir en permanence la solution
d'irrigation dans la cavité d'accès.
48
3 La cavité d'accès
La première étape de la réalisation de la cavité est de matérialiser cette projection de façon

virtuelle, selon des repères anatomiques fiables et reproductibles. Il suffira alors de procéder à la
suppression de ces tissus pour accéder au système endodontique dans de bonnes conditions, tout
en restant très conservateur de tissus (fig 3-2a).
Étapes de réalisation de la cavité d'accès

Pour toutes les dents, les étapes de la cavité d'accès restent les mêmes ; seuls les repères
anatomiques et la forme générale de la cavité varient en fonction de la dent concernée et de son
anatomie:
• matérialisation des repères anatomiques sur la face d'accès de la dent et dessin de la cavité idéale ;
• création d'une cavité occlusale (ou palatine) dont la forme générale répond à celle de la cavité
idéale. Cette étape est réalisée à l'aide d'une fraise boule diamantée ou en carbure de tungstène,
montée sur un instrument rotatif à grande vitesse (fig 3-2b) ;
• approfondissement de cette cavité en direction de la chambre pulpaire jusqu'à obtenir une
effraction pulpaire (fig 3-2 c). À ce stade, peu importe la situation de la corne pulpaire atteinte ;
• suppression du reste du plafond de la chambre. En général, il ne reste environ qu'un mm de tissu
dentinaire. Cette étape est réalisée à l'aide d'une fraise boule long col de diamètre 012 ou 014 (fraise
LN® en tungstène - Dentsply-Maillefer) sans spray, montée sur un contre-angle bague bleu (1:1) et
sous contrôle visuel (fig 3-2d). La fraise est placée sous le toit de la cavité, et est utilisée exclusivement
en retrait, (jamais en poussant afin d'éviter une perforation). Cette étape peut également être
réalisée avec une fraise dont la pointe est mousse (Endo Z®, Dentsply-Maillefer) (fig 3-2e). À l'aide
d'une sonde n° 17, il est nécessaire de contrôler la suppression complète de ce toit pulpaire. La
sonde doit pouvoir glisser sur les parois de la cavité sans rencontrer de contre-dépouille ;
• une fois tout le toit supprimé, la cavité est mise de dépouille et les parois sont régularisées (fig 3-
2f).
Finition de la cavité d'accès

La cavité terminée doit :
- avoir été réalisée a minima avec un souci d'économie de tissu dentaire;
- permettre à l'opérateur de voir toutes les entrées canalaires sans avoir à bouger le miroir; -
présenter des parois lisses ;
- fournir des repères fiables pour le positionnement des stops en silicone des instruments de mise
en forme. Si tel n'est pas le cas, la ou les pointes cuspidiennes de la dent devront être réduites
d'environ 1 mm afin d'avoir des points de référence coronaire plats (fig 3-3a et b).
La cavité d'accès est en grande partie réalisée avec des fraises. Deux autres instruments sont utiles
pour l'étape de la finition, notamment dans les cas où le volume de la chambre pulpaire est réduit.
Les inserts Ultra-sonores

Montés sur des pièces à mains ultra-sonores piézo-électriques, ces inserts sont surtout utilisés pour
supprimer les calcifications dans la chambre pulpaire (fig 3-4). Selon les fabricants, leur surface est
lisse ou diamantée, ils s'utilisent avec ou sans spray. Dentsply-Maillefer propose une gamme de 8
inserts (ProUltra® Endo) dont les 4 premiers ont leur partie active recouverte d'une couche de
nitrate de zirconium. Les inserts n° 2 et 3 sont les plus utilisés pour la réalisation de la cavité
d'accès (fig 3-5a à 3-5d). Les inserts n° 4 et 5 sont préconisés pour aller plus loin dans les canaux,
mais ils doivent impérativement être utilisés sous contrôle visuel avec des aides optiques
grossissantes. Les inserts n° 6, 7 et 8 en titane n'ont aucun intérêt pour la cavité d'accès, mais sont
utiles dans le retraitement endodontique, et pour la dépose des instruments fracturés.
49
3-2a La réalisation de la cavité 3-2b Après matérialisation des cornes 3-2c La cavité est approfondie en
d'accès consiste en la suppression pulpaires sur la face occlusale, la direction de la chambre pulpaire jusqu’à
de l'ensemble des tissus dentaires cavité idéale est dessinée avec une l’effraction d’une corne pulpaire. La
et des matériaux de reconstitution, fraise boule diamantée corne pulpaire découverte est mise en
situés entre le plafond de la évidence avec la sonde DG16 (Hu
chambre pulpaire et sa projection Friedy).
sur la face occlusale.
3-2d Il reste alors une fine bande de 3-2e Les parois sont mises de 3-2f La cavité terminée permet un
tissus durs à supprimer. La fraise dépouille puis régularisées. La fraise accès direct aux canaux, tout en
boule long col (Fraise LN® en Endo Z® (Dentsply-Maillefer) est préservant au maximum les tissus
tungstène — DentsplyMaillefer), recommandée. Sa pointe mousse dentaires (ici en vue
montée sur contre angle, est utilisée permet de s'appuyer sur le plancher vestibulolinguale; noter que la cavité
en retrait, sous contrôle visuel sans risquer de le perforer. est au centre de la dent).
permanent
3-3a et b La
réduction d'un
millimètre de la
pointe cuspidienne
permet d'obtenir un
repère fiable pour le
positionnement du
stop en silicone;
cette manœuvre
simple est
importante pour le
contrôle et le
maintien de la
longueur de travail.
50
3-4 Les inserts ultra-sonores ProUltra (Dentsply-Maillefer). Le n° 1 permet de vibrer les tenons pour leur
descellement. Les n° 2 et 3 sont les plus utilisés pour la cavité d'accès. Les n° 4 et 5 permettent de travailler à
l'intérieur du canal. Les inserts en titane n° 6, 7 et 8 sont préconisés pour éliminer les fragments d'instrument
dans le canal lors des retraitements. Noter la forme particulière de ces inserts destinés à faciliter le dégagement
du champ visuel de l'opérateur.
3-5a Après mise en évidence des canaux 3-5b Le surplomb est supprimé, avec un
mésiaux de cette molaire mandibulaire, on parfait contrôle visuel, à l'aide d'un insert
note la persistance d'un surplomb de dentine ultra-sonore ProUltra® n° 2.
qui doit être supprimé (flèche).
3-5c et d La zone
entre les deux canaux
est explorée
minutieusement, à la
recherche d' n canal
Les inserts sonores (fig 3-6)
Initialement mis au point pour réaliser des cavités a minima en odontologie conservatrice, ils s'avèrent
très utiles en endodontie. Le SONIC flex® (Kayo) est une pièce à main s'adaptant sur le cordon de la
turbine. Le passage de l'air comprimé engendre des vibrations de l'insert diamanté qui présente ainsi
un pouvoir d'abrasion intéressant et surtout plus contrôlable qu'un instrument rotatif. Cinq inserts
sont disponibles dans le kit d'accès Kavo.
51
3-6 Les instruments diamantés, montés sur une pièce à 3-7 Cette molaire mandibulaire a subi une version
main sonore (SONIC Flex® Kavo), sont très utiles pour mésiale. L'axe de l'approfondissement de la cavité (axe
la réalisation de la cavité d'accès. En dégageant le vert), différent du grand axe de la dent (en rouge) a
champ opératoire, ils permettent une finition de la conduit à la perforation mésiale de la dent (la
cavité d'accès très précise sous contrôle visuel. Ici sont perforation a été traitée par la mise en place de
présentés les 3 inserts du kit « Cavité d'accès ». ProRoot MTA® –Dentsply-Maillefer).
En endodontie, nous en retiendrons trois dont la forme permet de finir la cavité après suppression
du plafond pulpaire.
La notion d'axe
L'approfondissement de la cavité occlusale doit impérativement se faire en direction de la chambre
pulpaire. En préliminaire, il est donc important de bien analyser les radiographies préopératoires
(bite-wing, retroalvéolaires) afin de matérialiser la position du toit de la chambre et définir
l'orientation qui doit être donnée à la fraise. Un certain nombre de facteurs sont à prendre en
compte :
• Le grand axe de la dent (fig 3-7). Outre son inclinaison anatomique physiologique, l'axe de la dent
peut changer au cours du temps pour différentes raisons (version mésiale consécutive à l'absence
de dent adjacente, égression, déplacement orthodontique, etc.) L'examen clinique et les
radiographies préopératoires permettent de mettre en évidence ces modifications, et d'adapter en
conséquence l'axe de la cavité.
• Les facteurs morphologiques. La couronne de la dent peut présenter un axe différent de celui de la
racine. Pour les prémolaires et molaires mandibulaires, cet axe est orienté en direction
occlusolinguale, et pour les dents maxillaires, cet axe est occlusovestibulaire.
• La diminution du volume pulpaire. Le remplacement physiologique ou pathologique du tissu
pulpaire par de la dentine implique une modification de l'axe de la cavité d'accès sur les dents
antérieures. Cette notion sera développée lors de la description de la cavité d'accès de l'incisive
maxillaire.
Description des cavités d'accès dent par dent

Les repères anatomiques fournis ci-dessous sont décrits en considérant que la dent traitée est
intacte. Néanmoins, il est relativement exceptionnel d'effectuer des traitements endodontiques sur
de telles dents. En plus de tous les avantages décrits précédemment, la reconstitution
préendodontique trouve ici une indication supplémentaire. La face occlusale reconstituée, les repères
anatomiques redeviennent évidents.
52
Le groupe incisivocanin maxillaire

Rappels anatomiques
Monoradiculées, l'incisive centrale et la canine maxillaire sont rectilignes dans la majorité des
cas. L'incisive latérale présente de façon quasi constante une courbure apicale en distopalatin qui
passe inaperçue à la radiographie.
Dans le sens mésiodistal, la chambre pulpaire est plus large au niveau incisif; dans le sens
vestibulolingual, elle s'élargit dans la région cervicale et présente une constriction à la transition
entre la chambre pulpaire et le canal radiculaire : le triangle dentinaire palatin. Ce triangle sera
supprimé lors de la réalisation de la cavité d'accès.
Le canal unique a une section triangulaire qui a tendance à devenir circulaire dans la région
apicale.
Dessin de la cavité idéale (fig 3-8)
La cavité d'accès est effectuée sur la face palatine de la dent. Sa forme générale est triangulaire ;
le sommet du triangle est situé au niveau de la partie haute du cingulum. La base du triangle
est parallèle et à distance du bord incisif de la dent. La forme générale de la cavité suit la
forme de contour de la dent.
Approfondissement de la cavité
Contrairement aux dents cuspidées, l'approfondissement ne se fait pas selon l'axe de la
couronne de la dent. C'est à ce stade que l'opérateur doit orienter la cavité vers le toit de la
chambre pulpaire. En cas de rétraction de la pulpe, la chambre a tendance à se rétracter en
direction apicale. L'axe de la cavité est donc modifié. La lecture de la radiographie préopératoire
est par conséquent très importante, tout en gardant à l'esprit que l'on n'a jamais l'image de la vue
proximale de la dent. L'approfondissement se fait jusqu'à l'effraction pulpaire.
Suppression du plafond pulpaire et du triangle dentinaire palatin
Le toit de la chambre est alors supprimé à l'aide d'une fraise boule long col, en travaillant en
retrait.
À la fin de cette intervention, la cavité obtenue génère la présence de deux triangles : un
triangle amélodentinaire vestibulaire et un triangle dentinaire palatin qui créent une
contrainte pour le passage des instruments. Il est donc indispensable de les supprimer.
3-8 Groupe incisivocanin maxillaire.

La division de la face palatine
en 3 tiers, dans le sens horizontal
et dans le sens vertical, permet
de localiser le centre de la dent.
La forme de la cavité d'accès est un
triangle dont le sommet est localisé
au-dessus du cingulum de la dent.
La forme exacte de cette cavité est
guidée par la forme de contour de la
dent.
53
Le triangle vestibulaire est éliminé avec la fraise boule montée sur turbine dans un mouve-
ment de retrait arciforme. Le triangle palatin est supprimé avec la fraise boule LN qui est insérée à
l'arrêt sous ce dernier, puis utilisée en retrait avec l'instrument en rotation pour rejoindre la ligne
de contour palatine de la cavité d'accès.
Finition de la cavité d'accès

Une fois terminée, la cavité est mise de dépouille et les différentes aspérités sont supprimées,
soit à l'aide d'un instrument rotatif, soit avec les inserts sonores (fig 3-9a à 3-9c).
Spécificités de la cavité en fonction de la dent

Le principe de réalisation de la cavité d'accès est absolument le même pour les incisives centrales
et latérales, et la canine maxillaire. Néanmoins, une attention particulière sera portée sur
l'inclinaison de la dent; l'incisive latérale présente une inclinaison vestibulaire d'environ 120°, alors
que la canine est presque verticale (fig 3-10).
3-9a La cavité idéale est dessinée 3-9b Le reste du plafond pulpaire 3-9c Après suppression des
sur la face palatine de la dent, est supprimé à l'aide d'une fraise triangles vestibulaire et palatin,
puis approfondie jusqu'à obtenir long col travaillant en retrait. la cavité terminée permet un
une effraction pulpaire. accès direct au canal.
3-10 Les incisives centrales et

latérales maxillaires sont inclinées,
alors que la canine est presque
verticale. Ces axes sont à prendre
en considération lors de
l'approfondissement de la cavité.
54
3 - 1 1 a et b La rétraction de la chambre
pulpaire implique sa migration apicale. En
conséquence, l'axe à choisir lors de
l'approfondissement de la cavité doit être
modifié et adapté au cas traité; plus la
rétraction pulpaire est importante, plus la fraise
devra être inclinée en palatin lors de
l'approfondissement.
La cavité initiale reste inchangée.
c La réalisation de la cavité génère la
formation de deux triangles (vestibulaire et
a
palatin). C
Les erreurs à ne pas commettre

Forme générale de la cavité:
− la cavité doit rester entièrement palatine ; elle ne doit toucher à aucun moment le bord incisif
de la dent en traitement,
− la cavité doit être économe de tissu dentaire.
Accès au système canalaire:
− les erreurs d'axe lors de l'approfondissement sont les plus fréquentes. Si l'axe choisi est erroné,
la perforation de la face vestibulaire est inévitable (fig 3-11),
− les instruments endodontiques doivent accéder directement au canal, notamment sur l'incisive
centrale et la canine dont le canal est souvent rectiligne. Si des interférences persistent, la
suppression du triangle dentinaire palatin doit être réévaluée.
Prémolaires maxillaires
Rappels anatomiques
La chambre pulpaire de la première prémolaire maxillaire est ovalaire et possède deux cornes
pulpaires. Très souvent bifide, la racine présente deux canaux (un par racine). Ces canaux peuvent
parfois se rejoindre dans la région apicale, notamment quand la dent est monoradiculée. La
seconde prémolaire maxillaire est majoritairement monoradiculée mais présente quand même
deux canaux.
Dessin de la cavité idéale

La face occlusale semble être divisée en deux parties égales par le sillon principal. En fait, il n'en
est rien. La partie vestibulaire de la table occlusale est plus grande que la palatine; le centre de la
dent se trouve donc à l'intersection de la droite séparant la table occlusale en deux parties égales, et
de l'axe joignant les deux sommets cuspidiens. Les canaux vestibulaire et palatin se trouvent de
part et d'autre de ce milieu sur l'axe intercuspidien (fig 3-12).
Le canal palatin est à proximité du sillon central, et le canal vestibulaire est éloigné de ce sillon. La
cavité idéale est aplatie, à grand axe vestibulopalatin, étroite dans le sens mésiodistal; elle englobe les entrées
canalaires (fig 3-13a 13b et 13c).
55
3-12 Prémolaires maxillaires.

Le sillon principal ne sépare pas
la face occlusale en deux parties égales; le milieu de
la dent est déplacé
en vestibulaire par rapport au sillon (axe vert). Les
cornes pulpaires sont situées sur l'axe intercuspidien
(axe bleu), de part et d'autre du centre de la dent.
3-13a La cavité d'accès est 3-13b et c Après approfondissement, le plafond est supprimé et les
aplatie, à grand axe parois de la cavité mises de dépouille.
vestibulopalatin et englobe les
dépouilles. Deux cornes
pulpaires
Comme pour toutes les dents cuspidées, l'approfondissement de la cavité occlusale se fait selon le
grand axe de la couronne qui, au niveau des prémolaires maxillaires, est confondu avec celui de la
dent. La cavité est approfondie, jusqu'à la mise en évidence d'une corne pulpaire. Enfin, à l'aide
d'une fraise boule long col utilisée en travaillant en retrait, le reste du plafond pulpaire est éliminé.
Finition
La mise de dépouille des parois ne présente ici aucune particularité.
56
Première molaire maxillaire

Rappels anatomiques
La molaire maxillaire est certainement la dent dont l'anatomie du système canalaire est la plus
complexe. Il est actuellement acquis que la molaire maxillaire (surtout la première) présente très
fréquemment 4 canaux :
− un canal palatin (P)
− un canal distovestibulaire (DV)
− deux canaux mésiovestibulaires (MV1 et MV2)
Dessin de la cavité d'accès idéale

La cavité est trapézoïdale, son dessin est guidé par la forme de contour de la dent. Elle englobe
l'ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. La cavité est située en mésial
de la face occlusale, et ne dépasse pas en général le pont d'émail. Au moment de la finition et de la
relocalisation des entrées canalaires, cette cavité peut éventuellement être modifiée. Le canal
palatin est en général plus large que les autres. La cavité présente donc une paroi vraie au niveau
de ce canal, ce qui explique sa forme trapézoïdale et non triangulaire.
Repérage des cornes pulpaires (fig 3-14a à 3-14d)

Approfondissement. Cette étape ne présente pas de particularité ; la cavité est approfondie dans
l'axe de la couronne qui est sensiblement celui de la dent dans son ensemble. Une fois l'effraction
pulpaire obtenue, la cavité est mise de dépouille, les parois régularisées, et les pointes
cuspidiennes légèrement diminuées si nécessaire (fig 3-15a à 3-15c).
Mise en évidence du 4e canal. C'est uniquement à ce stade que le 4e canal est recherché. Il est également
possible de différer cette étape après avoir fait la mise en forme des 3 canaux précédents (fig 3-14e)
et (fig 3-15a à 3-15c).
Astuce
Lorsqu'il est difficile de mettre en évidence ce canal, les procédures suivantes peuvent être
utilisées.
Après avoir fait la mise en forme et la désinfection des 3 canaux, remplir la cavité d'accès
d'hypochlorite de sodium. En dissolvant les matières organiques, l'hypochlorite de sodium génère
des bulles. Étant donnés que les 3 autres canaux ne présentent plus de tissu pulpaire, il suffit de
regarder d'où viennent les bulles pour localiser l'entrée du MV2.
Il est également possible d'utiliser le bleu de méthylène (Canal Blue® - Dentsply-SPAD). Une
boulette de coton imbibée du colorant est placée pendant une minute dans la cavité d'accès. Après
rinçage et séchage, seules les zones contenant des matières organiques et a fortiori le tissu pulpaire
du canal recherché restent colorées en bleu.
Deuxième et troisième molaires maxillaires

La description ci-dessus reste la même pour les 3 molaires maxillaires. Cependant, l'anatomie
varie, et la présence du 4e canal diminue statistiquement de façon importante pour la deuxième
puis la troisième molaire maxillaire.
D'autre part, plus la dent est distale, plus la corne pulpaire distovestibulaire a tendance à se
rapprocher de l'axe reliant le canal MV et le canal P; le triangle tend donc à s'aplatir. Il n'est pas
rare d'ailleurs de noter un alignement des 3 canaux sur une deuxième ou troisième molaire
maxillaire.
57
3-14a Première molaire maxillaire. La corne pulpaire 3-14b Repérage des cornes pulpaires.
palatine (P) est placée à l'intersection du sillon — Tracer une droite passant par la corne MV et
intercuspidien vestibulaire (en orange) et du sillon parallèle à la face vestibulaire de la dent (1).
principal (en vert), légèrement en palatin. La corne — Tracer une droite passant par la corne P et
pulpaire mésiovestibulaire (MV) est située parallèle à la face mésiale (2).
immédiatement sous la pointe cuspidienne du même — Tracer une droite joignant les deux cornes
nom. pulpaires MV et P (3) - Un triangle se dessine.
— Tracer la hauteur (h) du triangle
perpendicualire à la droite (MV-P).
3-14c Localisation de la corne pulpaire 3-14d Les trois cornes pulpaires étant
distovestibulaire (DV). La position la plus reculée de localisées, la cavité d'accès est dessinée
la corne pulpaire distovestibulaire (DV) est située au en les englobant. Noter que cette cavité est
niveau du sommet du triangle dessiné en mésial du pont d'émail.
précédemment. En fait, la position de cette corne
peut varier, mais se situe invariablement sur la
hauteur (h) du triangle.
Plus la dent est postérieure (2e ou 3e molaire), plus la
corne DV a tendance à se rapprocher des deux
autres. Il n'est pas rare que les trois cornes pulpaires
soient alignées.
58
3 La cavité d’accès
3-14e Positionnement
du 4 e canal (MV2).
Prolonger la hauteur du triangle
décrit ci-dessus en mésial.
Le canal MV2 se trouve en mésial de
l'axe P-MV et dans un triangle
dont le 3e sommet est sur la hauteur.
3-15c La cavité d’accès terminée est 33-15b Le plafond retiré, les 3 3-15c La cavité d'accès terminée est
légèrement trapézoïdale de dépouille, canaux principaux (MV, P et DV) légèrement trapézoïdale de
et permet un accès aux 4 canaux sont mis en évidence. dépouille, et permet un accès aux 4
sans interférence. canaux sans interférence.
Incisives et canines mandibulaires

Rappels anatomiques
Ce sont les dents les plus petites de la cavité buccale de l'adulte. Les racines sont fines et aplaties dans
le sens mésiodistal. les incisives mandibulaires présentent deux canaux dans la moitié des cas.
Lorsqu'elles ne présentent qu'un seul canal, celui-ci peut être rétréci en son milieu et avoir la forme
d'un huit.
La canine mandibulaire est rarement bifide et ne possède en général qu'un seul canal ; celui-ci est
ovalaire et présente très fréquemment une courbure apicale distale.
Forme de la cavité
La cavité d'accès est réalisée au centre de la face linguale de la dent (fig 3-16). Elle a la forme d'un
triangle dont le sommet arrondi est situé au niveau du cingulum, et dont la base est parallèle au bord
incisif de la dent, sans jamais s'en approcher.
Le dessin général de la cavité est guidé par la forme de contour de la dent.
Approfondissement
De la même façon que pour l'incisive maxillaire, le choix de l'axe d'approfondissement se fait en
fonction de la situation de la chambre pulpaire. Plus la rétraction pulpaire est impor tante, plus l'axe
est vertical
59
Il faut garder à l'esprit que la dent est versée en vestibulaire, et n'est pas verticale. L'instrument
rotatif doit donc être incliné en lingual (fig 3-17).
La cavité est approfondie jusqu'à l'effraction pulpaire (fig 3-18a). Le reste' du plafond est supprimé
à l'aide de la fraise LN® en travaillant en retrait (fig 3-18b). Si le let canal (en général vestibulaire) est
facile à trouver, le canal lingual est beaucoup plus difficile à mettre en évidence, et ne peut l'être
que si le triangle dentinaire lingual a été complètement éliminé.
3-16 Incisives et canines mandibulaires.

En divisant la face linguale de l'incisive
mandibulaire en trois tiers horizontaux et
trois tiers verticaux, nous pouvons
matérialiser le centre de la dent. La cavité
d'accès idéale est un triangle centré sur la
face linguale. Le sommet du triangle se situe
au niveau du cingulum et la base est
parallèle au bord incisif, tout en restant à
distance de celui-ci.
3-17 Une erreur dans le choix de l'axe

d'approfondissement conduit inévitablement à
la perforation de la dent. Cette perforation est
en général vestibulaire. Elle peut également
être proximale car la dent est aplatie et étroite
dans le sens mésiodistal.
3-18a Dessin des cavités idéales sur ces 3-18b Suppression du plafond pulpaire à
deux incisives mandibulaires (31 et 41) et l'aide d'une fraise boule long col (LN ® –
approfondissement jusqu'à l'effraction Dentsply-Maillefer).
pulpaire.
3-18c L'élimination des deux triangles dentinaires

vestibulaire et palatin (voir description incisive
maxillaire) permet de mettre en évidence le ou les
canaux, et supprime les interférences pour les
manœuvres instrumentales. Noter que les cavités
terminées sont localisées exclusivement sur la face
linguale de la dent, et que leur forme est ovalaire afin
de reproduire la forme de la racine et du canal.
60
Erreurs à éviter
• Les perforations iatrogènes sont souvent rencontrées en vestibulaire, en mésial ou en distal, mais
rarement en lingual. Elles sont dues à une mauvaise appréciation de l'axe des dents.
• La cavité doit se situer exclusivement sur la face linguale, le bord incisif ne doit jamais être
touché.
• Le triangle lingual doit être entièrement supprimé pour permettre aux instruments d'accéder au
canal, avec le moins de contraintes possibles.
Première prémolaire mandibulaire

Rappels anatomiques
La 1 r prémolaire mandibulaire présente dans la majorité des cas un seul canal, mais il n'est pas rare
d'en découvrir deux voire trois. Lorsque le canal est unique, il peut se diviser à plusieurs niveaux
radiculaires, et l'anatomie du système canalaire devient très complexe. Au niveau de la
morphologie coronaire, cette dent ressemble à une canine mandibulaire dont la cuspide linguale
est un cingulum proéminent. La partie vestibulaire représente environ les 2/3 de la face occlusale
de la couronne (fig 3-19).
Forme de la cavité
La chambre pulpaire étant au milieu de la dent, la cavité d'accès ovalaire est faite aux dépens de la
cuspide vestibulaire.
Approfondissement
L'approfondissement se fait selon l'axe de la couronne qui est différent de celui de la dent (fig 3-20).
La cavité est agrandie jusqu'à l'effraction pulpaire. Le reste du plafond est supprimé à l'aide de la
fraise long col travaillant en retrait, ou à l'aide de la fraise Endo Z®.
3-19 Première prémolaire mandibulaire. La surface développée

par la cuspide vestibulaire est beaucoup plus importante que
par la cuspide linguale. En traçant un axe intercuspidien (axe 3-20 L'axe de la couronne
bleu) et un axe passant à la jonction 1/3-2/3 de la cuspide est différent de celui de la
vestibulaire (axe vert), on obtient le milieu de la dent. La cavité racine. Cette notion est à
est ovalaire et centrée sur la face occlusale. La forme générale prendre en compte au
suit le contour externe de la dent. Plus le diamètre mésiodistal moment de
est petit, plus la cavité est étroite. l'approfondissement de la
cavité.
61
Finition
La forme de la cavité est allongée dans le sens vestibulolingual afin de mettre en évidence le
deuxième canal.
Deuxième prémolaire mandibulaire

Rappels anatomiques
La deuxième prémolaire mandibulaire présente une cuspide vestibulaire et deux cuspides
linguales. Sa face occlusale est plus développée que la précédente et son sillon principal divise la
face occlusale en deux parties presque égales.
Forme de la cavité
La cavité, centrée sur la face occlusale de la dent, est ovalaire, allongée dans le sens vesti-
bulolingual (fig 3-21). Le canal de cette dent est pratiquement toujours ovalaire et excep-
tionnellement circulaire; la forme finale de la cavité d'accès est adaptée à la forme générale du
canal d'une part et à la forme de contour de la couronne d'autre part.
Approfondissement
Cette étape ne présente pas de particularité, et doit être conduite comme décrit dans le paragraphe
précédent. Avant de passer à la finition, toujours vérifier que la dent ne présente pas de canal
supplémentaire (fig 3-22a et b).
3-21 La cavité est ovalaire et centrée sur la face

occlusale de la dent.
3-22a La reconstitution préendodontique de 3-22b Fin de la cavité d'accès. Cette dent

cette seconde prémolaire mandibulaire permet présente manifestement un seul canal.
de retrouver les éléments anatomiques
nécessaires au repérage des cornes
pulpaires. La cavité idéale est approfondie
jusqu'à l'effraction pulpaire.
62
Molaire mandibulaire
La cavité d'accès est toujours située sur la partie mésiale de la dent et s'étend rarement au-delà du
sillon intercuspidien lingual. De forme trapézoïdale, le contour de cette cavité est dicté par la forme
générale de la dent.
Rappels anatomiques
La molaire mandibulaire présente en général 3 canaux (deux mésiaux et un distal). Néanmoins, il
n'est pas rare de trouver 2 canaux distaux qui peuvent se fusionner dans la partie apicale. Le canal
distal peut également prendre la forme d'un huit.
La racine mésiale présente une courbure distale. On trouve en général un canal vestibulaire et un
canal lingual. Cependant, il est important de bien explorer la région entre ces deux canaux qui
renferme parfois un troisième canal mésial.
Localisation des cornes pulpaires sur la face occlusale (fig 3-23a à 3-23c).
3-23a Première molaire mandibulaire. La dent 3-23 b La surface occlusale développée par les
présente 3 cuspides vestibulaires et 2 linguales; cuspides vestibulaires est plus importante que celle des
• de contour de la cavité d'accès se dessine naturellement.
ceci implique que les sillons intercuspidiens cuspides linguales; le sillon principal n'est donc pas au
vestibulaires et lingual ne sont pas l'un en face milieu de la dent, mais est déporté en lingual. La corne
de l'autre, le premier étant plus mésial. La zone pulpaire distale est placée à l'intersection de l'axe
délimitée par ces deux sillons est appelée « matérialisant le milieu de la dent (axe vert) et la zone neutre
zone neutre ». La corne pulpaire distale est
située dans cette zone.
3-23 c Localisation des cornes pulpaires.

• La corne pulpaire mésiolinguale (ML) est située à
proximité de la fossette marginale mésiale.
• Tracer un axe passant par la corne pulpaire ML et
parallèle à la face mésiale de la dent.
• La corne MV est placée sur cet axe, sous la pointe
cuspidienne du même nom.
• Les cornes pulpaires étant localisées, la forme de
contour de la cavité d'accès se dessine
naturellement.
63
L'approfondissement de la cavité doit se faire en direction du plafond de la chambre pulpaire.
Deux orientations sont à prendre en considération (fig 3-24):
• l'axe en vue mésiodistale;
• l'axe en vue vestibulolinguale, où l'inclinaison linguale de la couronne ne doit pas être négligée.
Une fois l'effraction pulpaire obtenue, les tissus résiduels du plafond sont supprimés à l'aide de la
fraise long col ou d'une fraise Endo Z®, et la finition de la cavité est faite de façon conventionnelle.
Lorsque l'inclinaison du canal distal est importante, on ne cherche pas forcément à obtenir la mise
de dépouille de cette paroi. Il faut cependant veiller à ce que tout le plafond de la chambre soit bien
supprimé (fig 3-25a à 3
Un canal ou deux canaux dans la racine distale?

Le canal distal est en général allongé dans le sens vestibulolingual. Lors du cathétérisme initial, la
lime de petit diamètre donne une sensation de flottement dans le canal. Si tel n'est pas le cas, et que
l'on a l'impression qu'il s'agit d'un canal étroit et excentré en vestibulaire ou lingual, il y a toutes les
chances pour que cette dent présente deux canaux distaux.
3-24 Une mauvaise orientation de la fraise lors de l'approfondissement de la cavité

entraîne inévitablement une erreur qui peut conduire à la perforation.
Il est important de bien évaluer l'axe de la dent (en vert) avant la pose du champ opératoire. La cavité devra
être approfondie selon cet axe.
En vue proximale, l'axe de la couronne est différent de celui des racines. Lors de
l'approfondissement, l'inclinaison linguale de la couronne doit également être prise en
compte afin d'éviter une perforation linguale de la dent.
3-25a La dent reconstituée nous 3-25b La cavité idéale est 3-25c La cavité d'accès est terminée
fournit les éléments anatomiques approfondie jusqu'à l'effraction Noter que la paroi distale de la cavité
pour le repérage de cornes pulpaires pulpaire. Ici, c'est la corne MV qui suit le contour du canal
est atteinte la première. correspondant
64
Deuxième et troisième molaires mandibulaires (fig 3-26a et 3-26b).

La couronne est plus petite que celle de la première molaire et la table occlusale présente quatre
cuspides. Les repères sont les mêmes que pour la première molaire. Cependant, plus la dent est
distale, plus les canaux mésiaux ont tendance à se rapprocher l'un de l'autre, voire parfois même à
fusionner. Au moment du dessin de la cavité idéale, on tendra alors à minimiser la forme
trapézoïdale et à la rendre plus rectangulaire.
3-26a Deuxième molaire mandibulaire. 3-26b Troisième molaire mandibulaire.

Sur la seconde molaire, les canaux Les canaux mésiaux sont très proches et
mésiaux se rapprochent; la cavité devient peuvent parfois fusionner.
rectangulaire.
65
66
Nettoyage
et mise en forme
du système canalaire
67
Il est clairement démontré depuis plusieurs années que la pathologie pulpaire, susceptible
d'induire une pathologie périapicale, a pour origine les bactéries intracanalaires ainsi que leurs
toxines (Kakehashi et coll., 1965).
L'objectif du traitement endodontique est de prévenir ou d'éliminer l'infection, par l'éradication
des bactéries et de leurs toxines du système canalaire, ainsi que de tous les débris susceptibles de
servir de support et de nutriments à la prolifération bactérienne.
Cette étape est réalisée par la mise en forme et le nettoyage du système canalaire, qui permettront
d'en assurer l'antisepsie par le biais des solutions d'irrigation, puis par l'obtention d'une obturation
tridimensionnelle étanche, qui doit sceller toutes les portes de communication entre le système
canalaire et le parodonte (Schilder, 1974) (fig 4-la, 4-lb et 4-lc). La reconstitution coronaire vient
compléter l'étanchéité de l'endodonte, et joue un rôle important dans le succès à long terme du
traitement endodontique (Pertot et Machtou, 2001).
4-1a, b et c Le nettoyage et la mise en forme du système canalaire, suivis d'une obturation tridimensionnelle
étanche permettent la cicatrisation des lésions dans la majorité des cas.
4-2a et b Une bonne mise en forme permet l'obtention d'une forme conique continue, respecte la trajectoire
originelle des canaux, tout en maintenant le foramen le plus étroit possible et dans sa position spatiale initiale.
68
4 Nettoyage et mise en forme du système canalaire
Une mise en forme idéale doit permettre d'obtenir (Schilder, 1974) (fig 4-2a et 4-2b) :
• une conicité continue à partir du terminus apical jusqu'à l'orifice caméra', sans déviation de la
trajectoire originelle du canal dans les 2/3 apicaux. En fin de préparation, le canal doit présenter
un évasement régulier depuis l'apex jusqu'à l'orifice coronaire, dans tous les plans de l'espace, en
se calquant sur son anatomie initiale;
• une mise en forme suffisante à la jonction entre le 1/3 apical et le 1/3 moyen, permettant
l'obtention d'une conicité apicale adéquate. Cette conicité apicale permet la pénétration et le
renouvellement des solutions d'irrigation, seules capables d'assurer le nettoyage adéquat de cette
région ;
• le maintien du foramen le plus étroit possible;
• le maintien du foramen apical dans sa position spatiale originelle sans déchirure ni déplacement.
Conicité canalaire et apicale et irrigation:

Les clés du succès endodontique
Contrairement à une fausse idée largement répandue, ce ne sont pas les instruments endo-
dontiques qui permettent directement, par leur travail de coupe de la dentine et d'élargissement, le
nettoyage et l'élimination des bactéries du système canalaire. Le nettoyage du système canalaire repose
sur les solutions d'irrigation. L'action de ces dernières est intimement liée à celle des instruments, qui
créent l'espace nécessaire à la pénétration et au renouvellement des solutions. Le but du travail des
instruments est donc la réalisation d'une conicité canalaire et apicale suffisante, en maintenant le
foramen le plus étroit possible, en fonction de son diamètre initial (fig 4-3a et 4-3b).
Surélargir le foramen apical en le travaillant longtemps ne rendra pas le canal plus propre, mais
augmentera considérablement les risques de déviation de la trajectoire canalaire et de déchirure
apicale. De plus, le surélargissement apical ne fait que compliquer techniquement le traitement en
rendant l'obturation moins contrôlable.
Le nettoyage est donc indissociable de la mise en forme du canal principal, puisque c'est cette
dernière qui permet aux solutions d'irrigation d'atteindre la zone apicale et d'y être renouvelées,
donc d'être efficaces dans leur action antiseptique et solvante (fig 4-4a et 4-4b).
Un bon accès facilite une bonne mise en forme.
La mise en forme adéquate permet le nettoyage par la circulation et le renouvellement des
solutions d'irrigation.
Nettoyage et mise en forme permettent la réalisation d'une obturation tridimensionnelle. Un canal
difficile à obturer est donc souvent un canal dont la mise en forme n'est pas adéquate, avec en
corollaire, un nettoyage insuffisant.
Les termes de diamètre et de conicité sont fréquemment confondus en endodontie.

• Le diamètre indique la dimension de la section transversale en un point donné (exprimé en
endodontie en 100e de mm). Par exemple, le diamètre à la pointe d'un instrument, ou le diamètre
apical d'un canal.
• La conicité correspond à l'augmentation du diamètre (donc de la section transversale), le long d'un
volume (instrument ou canal) , à partir d'un point donné. Par exemple : deux instruments peuvent
avoir le même diamètre à la pointe mais des conicités différentes (fig 4-5a). Pour un diamètre 30 à la
pointe, l'instrument de 2 % de conicité, voit son diamètre augmenter de 2/100e de mm par mm de
longueur. Donc à 1 mm de la pointe, son diamètre sera de 32/100e, de 34/100e à 2 mm, etc., alors
que l'instrument de 6 % de conicité aura un diamètre de 36/100e à 1 mm, de 42/100e à 2 mm etc. Il
en va de même pour une préparation canalaire (fig 4-5b).
69
4-3b ... car il

permet un meilleur
nettoyage et
potentialise les
4-3a Une conicité adéquate, avec un foramen le pressions
hydrauliques lors
plus étroit possible (à gauche) est plus
de l'obturation.
souhaitable que le surélargissement apical...
4-4a La mise en forme conique permet aux solutions 4-4b Cicatrisation des lésions.
d'irrigation d'accéder à l'ensemble du système
canalaire. Le nettoyage est objectivé par l'obturation
du canal latéral responsable de la lésion de la
furcation, de l'isthme qui relie les 2 canaux distaux,
et d'une sortie latérale sur la racine mésiale.
4-5b Progression
des diamètres par
36 mm, dans le cas
4-5a Instruments à diamètre de pointe 32 d'une conicité de 4
identique (30/100e) et des conicités % (à gauche) et 6
différentes. À 1 mm de la pointe, 28
%, à partir d'un
l'instrument manuel de conicité 2 % a un 24 diamètre apical de
diamètre de 32/100e, alors que l'instrument
20 20/100e.
nickel-titane de conicité 6 % a un diamètre de
36/100e.
70
Les différentes études scientifiques ont démontré que :

• un canal dont le diamètre apical initial est faible et qui est maintenu à ce diamètre faible lors de la
mise en forme (20 ou 25/100e), n'est pas moins nettoyé que s'il avait été élargi à des diamètres
supérieurs (35 ou 40), à la condition qu'une conicité adéquate soit établie (Coldero et coll. 2002) ;
• cette conicité apicale adéquate, nécessaire au renouvellement des solutions d'irrigation au niveau
apical et donc au nettoyage, est de 6 % minimum (Lumley, 2000 ; Ruddle, 2002) (fig 4-5b) ;
• seule une conicité apicale adéquate, avec un diamètre foraminal conservé le plus étroit possible
(forme en entonnoir) permettent une obturation facile et efficace par la gutta-percha chaude en
potentialisant les pressions hydrauliques, et en assurant une forme de résistance apicale. Il ne faut
pas oublier qu'un diamètre apical large est techniquement plus difficile à obturer et que la surface
à sceller est plus importante (Schilder, 1974) (fig 4-3a).
Irrigation
Quels que soient la technique ou les instruments utilisés, l'irrigation joue un rôle primordial en
endodontie, et fait partie intégrante de la séquence de mise en forme.
Il a été démontré que des zones importantes sur les parois d'un canal correctement mis en forme ne
sont jamais touchées par les instruments. De même, ceux-ci sont incapables d'accéder aux
anfractuosités du système canalaire, aux isthmes, aux canaux latéraux ou secondaires, qui sont
autant de cryptes susceptibles d'abriter des bactéries.
Si les instruments mettent en forme le canal principal, ce sont les solutions d'irrigation qui assurent le
nettoyage de l'ensemble du système canalaire (fig 4-6a, 4-6b et 4-6c). L'hypochlorite de sodium est la
solution indispensable lors de la mise en forme canalaire. Outre un effet purement mécanique de
chasse de débris du canal et de lubrification des instruments, l'hypochlorite possède un très large
spectre antibactérien (Ayhan et coll. 1999), ainsi qu'un pouvoir solvant des tissus organiques
(pulpe, prédentine, tissus nécrosés) (Moorer et Wesselink, 1982). À ce jour, aucune bactérie connue
ne peut résister à l'action de l'hypochlorite de sodium dès lors que la mise en forme canalaire
permet sa pénétration et son renouvellement en quantité suffisante.
4-6a, b et c Un cône de gutta permet de suivre le trajet de la fistule sur la radiographie préopératoire. La mise en
forme du canal principal a permis aux solutions d'irrigation d'assurer le nettoyage du système canalaire et son
obturation complète, ce qui permet la cicatrisation des lésions apicale et latérale.
71
L'hypochlorite de sodium a été conseillé à des concentrations allant de 0,5 % à 5,25 %. En fait, il
s'agit de trouver la concentration optimale pour une action solvante et antiseptique efficace, tout en
maintenant une toxicité minimale.
L'action de l'hypochlorite de sodium est liée à la quantité de chlore actif libérée dans le canal
lors de sa dissociation. Plus la concentration de la solution utilisée est élevée, plus la quantité de
chlore actif est importante. Lors de l'utilisation de solutions moins concentrées, il faudra
renouveler très fréquemment la solution et rallonger le temps de contact, afin de maintenir une
concentration élevée de chlore actif dans le canal.
Pendant la mise en fois _ne canalaire, un gel chélatant est utile pour la lubrification des instruments
et pour ramollir légèrement la dentine. Les gels actuellement disponibles sur le marché (RC
Prep®, Glyde File Prep®, File EZE®, File Care®...) présentent une composition semblable, à savoir
un chélatant (EDTA), un agent oxydant (peroxyde d'urée ou peroxyde de carbamide), avec un
agent liant tel que le propylène glycol. Le choix se portera sur un gel dont l'agent liant est
totalement hydrosoluble, afin de permettre son élimination complète par rinçage en fin de
préparation.
À la fin de la préparation, un rinçage du canal avec un chélatant liquide tel que l'EDTA ou l'acide
citrique, permet d'éliminer la boue dentinaire (smear layer). La smear layer est un enduit créé
lors du passage des instruments sur une paroi canalaire. Cet enduit est composé de substances
organiques et inorganiques, incluant des fragments de prolongement odontoblastiques, des micro-
organismes et des débris nécrotiques. La smear layer est donc contaminée et peut protéger les
bactéries dans les tubulis dentinaires. Il est actuellement recommandé de l'éliminer des dents
infectées afin de permettre la désinfection la plus complète possible du système canalaire
(Torabinejad et coll., 2002).
La portion minérale y étant majoritaire, l'élimination de la smear layer nécessite l'utilisation en
fin de préparation d'un chélatant liquide capable de la dissoudre (fig 4-7a et 4-7b). Cliniquement,
une solution d'hypochlorite de sodium concentrée entre 2,5 % et 3 % est utilisée. Cette solution
est obtenue en utilisant des solutions commerciales disponibles en grande surface: elles sont soit
déjà prédiluées à 9°chlorométriques (2,6 % de chlore actif), soit en berlingots à
36°chlorométriques (9,6 % de chlore actif), qui seront diluées au 1/3 (une mesure
d'hypochlorite pour 2 mesures d'eau pour une concentration à 3,2 %) ou au 1/4 (pour une
concentration à 2,4 %).
Le nécessaire pour l'irrigation comporte une seringue de 2,5 ml et une aiguille fine (30/100e ou
40/100e ), sans biseau. La présence d'une ouverture latérale peut constituer une prévention
contre l'injection de l'hypochlorite de sodium dans les tissus périapicaux.
4-7 Vues au microscope électronique à balayage de parois canalaires (a) recouverte de boue dentinaire (smear
layer), (b) après élimination de la boue dentinaire grâce à l'irrigation à l'EDTA.
72
Lors de l'irrigation, l'aiguille, courbée à 45°, est insérée le plus loin possible dans le canal, jusqu'au
contact des parois. Elle est alors retirée légèrement afin de ménager un espace de reflux; la solution
est alors éjectée lentement et sans pression. Pendant l'irrigation, l'aiguille doit toujours être animée
d'un mouvement de va-et-vient, en prenant soin de ne jamais bloquer l'aiguille dans le canal
(Machtou, 1993). Afin de potentialiser l'action de l'hypochlorite, la solution peut être chauffée à 50
°C.
Séquence d'irrigation recommandée

• Après ouverture et aménagement complet de la cavité d'accès, celle-ci est rincée abondamment
avec de l'hypochlorite de sodium. Tout au long de la préparation, la cavité d'accès, qui agit comme
un réservoir, doit être remplie d'hypochlorite de sodium.
• Lors de la pénétration initiale, le gel chélatant (Glyde File Prep®) est utilisé directement sur les
limes manuelles, afin de les lubrifier et d'en faciliter le travail.
• Le passage des limes manuelles est immédiatement suivi par une irrigation à l'hypochlorite de
sodium (au minimum 1 ml).
• Le gel chélatant est alors utilisé avec la première lime rotative nickel-titane, qui travaille dans le
canal. Le gel peut être déposé dans le canal à l'aide des embouts destinés à cet effet, ou mis
directement sur la lime.
• Le passage de l'instrument de préparation en nickel-titane est immédiatement suivi d'une
irrigation à l'hypochlorite de sodium.
• Le gel chélatant est réutilisé avec chacune des limes de mise en forme.
Ces deux gestes (irrigation à l'hypochlorite d'abord, puis gel sur les instruments avant insertion) seront
répétés en alternance pendant toute la préparation canalaire.
• En fin de préparation, et une fois la mise en forme terminée, l'hypochlorite est aspiré du canal, et
ce dernier est irrigué avec 1 ml d'EDTA liquide, laissé en place pendant 2 minutes. À ce stade,
1EDTA peut être vibré aux ultrasons, avec une lime fine dont le diamètre est inférieur au diamètre
du canal, de telle sorte que la lime activée ne rentre pas en contact avec les parois.
• Un rinçage final abondant à l'hypochlorite de sodium est alors réalisé afin d'éliminer
complètement dEDTA.
• Le canal est aspiré puis séché avec les pointes de papier stériles. Il est alors prêt pour l'obturation.
Détermination de la longueur de travail

et intérêt des localisateurs d'apex électroniques
Les localisateurs d'apex électroniques constituent un complément important dans la mise en
oeuvre du traitement endodontique, car ils contribuent à la détermination précise et au respect de
la limite apicale de préparation.
Il faut garder à l'esprit:
− que la sensibilité tactile dans la détermination de la longueur de travail est totalement empirique
et non reproductible,
− que la radiographie, projection bidimensionnelle d'un volume, ne permet pas une évaluation
précise de la longueur de travail,
− que le seul moyen de détecter de manière fiable et reproductible la position du foramen apical
réside dans l'utilisation de localisateurs d'apex électroniques,
− que la seule mesure fiable est celle réalisée au foramen. La mesure de la constriction apicale
proposée par certains localisateurs d'apex n'est ni fiable ni reproductible et ne doit pas être utilisée,
− qu'un localisateur d'apex ne peut fonctionner que si le canal est suffisamment humide. Le mode «
sec/humide » proposé par certains localisateurs d'apex n'a donc pas lieu d'être.
73
Localisateurs d'apex les plus performants

• Le Root ZX® (Morita) (fig 4-8a), constitue une référence en matière de stabilité et de fiabilité de la
mesure (Shahabang et coll. 1996).
• Le Bingo® (Forum Technology), le ProPex® (Dentsply-Maillefer) et le Raypex 4® (Dentsply-VDW),
plus récents, possèdent une technologie identique. Ils ont montré qu'ils étaient équivalents au Root ZX
en matière de fiabilité et de reproductibilité (Kaufman et coll. 2002). Ils disposent en outre d'un large
écran vertical facilitant la lecture de la mesure.
• L'AFA 7005® et l'EndoAnalyser® (KerrEndo), et le NeoSono Co Pilot® (Satelec) semblent offrir aussi
une fiabilité acceptable mais présentent un écran de lecture beaucoup plus petit que les précédents.
Détermination électronique de la longueur de travail

• Après la mise en place de l'électrode labiale (fig 4-8b) et la mise sous tension du localisateur, la
deuxième électrode est mise au contact de l'instrument (fig 4-8c), qui est avancé dans le canal jusqu'au
signal qui indique le « foramen ».
4-8a Le Root ZX (Morita). 4-8b L'électrode labiale est mise en place

en évitant tout contact avec un élément
métallique.
4-8d La longueur de travail correspond à cette

longueur mesurée moins 0,5 mm.
4-8c La deuxième électrode est mise au contact de
l'instrument en évitant toute contamination par la salive
et tout contact avec un résidu de restauration
métallique. La longueur au foramen est mesurée par
rapport à un repère coronaire.
74
• Le stop silicone est ajusté par rapport à un repère coronaire horizontal stable et la longueur
indiquée est mesurée en utilisant une réglette millimétrée. Cette longueur mesurée correspond à
celle du foramen (fig 4-8d).
• L'instrument est poussé légèrement au-delà du foramen (0,5 mm) : le localisateur doit indiquer
un dépassement. L'instrument est alors remonté à la longueur indiquée précédemment : la valeur «
foramen » doit s'afficher à nouveau au même niveau. L'instrument est retiré de 1,5 à 2 mm, puis
avancé à nouveau vers le foramen : la valeur « foramen » doit s'afficher à nouveau au même
niveau. Cette manoeuvre permet de vérifier la reproductibilité et la stabilité de la mesure.
• La longueur de travail, à partir de laquelle devra se faire la mise en forme est la longueur mesurée au
foramen, moins 0,5 mm.
• Cette mesure peut être confirmée par une radiographie limes en place.
Fausses mesures
Les fausses mesures sont essentiellement dues à des problèmes de dérivation du courant électrique
(présence de fuites salivaires, crochet labial en contact avec un élément métallique, électrode en
contact avec la lèvre, la joue ou la langue, électrode ou instrument endodontique en contact avec
un élément métallique). D'autres facteurs, comme l'utilisation d'un instrument d'un diamètre trop
faible par rapport au diamètre apical du canal, la présence d'un exsudat apical purulent et
abondant, ou les dents immatures (apex ouverts), peuvent entraîner aussi une mesure imprécise ou
erronée.
Par ailleurs, aucune mesure n'est possible si le foramen apical n'est pas perméable. Donc, dans les
cas de retraitement, le canal doit être entièrement désobturé afin de permettre une lecture
électronique de la longueur de travail.
La détermination d'une longueur de travail précise se fait par un recoupement entre la mesure
donnée par le localisateur d'apex, la sensibilité tactile (après ouverture des 2/3 coronaires) et la
radiographie. La vérification finale se fait lors du séchage du canal à l'aide d'une pointe de papier
absorbante : une coloration brunâtre de l'extrémité de la pointe de papier indique un dépassement.
Nickel-titane et préparation canalaire en rotation continue

Les études publiées depuis 20 ans dans différents pays Européens et aux États-Unis, portant sur la
qualité des traitements endodontiques, montrent que le pourcentage de traitements techniquement
inadéquats (préparation courte, trajectoire canalaire non respectée, apex déchiré, obturation courte
et manquant de densité...) varie de 50 à 79 %.
Ces mauvais résultats sont essentiellement dûs à la variabilité et à la complexité de l'anatomie
canalaire, combinées à la rigidité importante des limes en acier utilisées par un mouvement de va-
et-vient dans les canaux.
En endodontie, la quadrature du cercle peut se résumer comme suit:
afin que le canal soit correctement nettoyé et puisse être convenablement obturé, une mise en
forme - et donc une conicité adéquate - doit être obtenue, notamment au niveau apical. Pour ce
faire, le praticien ne disposait que d'instruments en acier, de flexibilité et d'efficacité différentes, à
conicité constante faible (2 %),
− le mouvement de va-et-vient, destiné à élargir le canal, tend à tasser les copeaux de dentine
apicalement (création de bouchon et expulsion de débris dans la zone périapicale, source de
desmodontite postopératoire),
de plus, dans le cas de courbure canalaire, l'instrument prend appui au niveau de la paroi interne
de la courbure, engendrant ainsi un bras de levier qui déplace sa pointe du côté opposé. Ceci
entraîne une déviation de la trajectoire canalaire et contribue à la créa tion de butées et de
déchirures apicales (fig 4-9).
75
Plus l'instrument augmente en diamètre, plus sa flexibilité diminue, plus le risque de déplacement
canalaire est important. Si, en revanche, les diamètres sont maintenus trop faibles, la préparation
est insuffisante.
Les instruments manuels présentant une faible conicité (2 %), une conicité apicale adéquate ne peut
être obtenue que par l'utilisation d'instruments de plus en plus gros, à distance de plus en plus
importante du foramen : c'est la technique du « step-back » (fig 4-10a). Elle permet d'obtenir une
conicité apicale variant entre 5 % (si le retrait de chaque instrument est de 1 mm) et 10 % (si le
retrait est de 0,5 mm).
Ainsi, la préparation manuelle réalisée avec les instruments en acier inoxydable s'avère longue et
fastidieuse, et les résultats obtenus ne sont souvent pas à la hauteur des efforts fournis, surtout
dans le cas de canaux courbes.
Deux phénomènes sont venus bouleverser des décennies de pratique endodontique:
•* d'une part, Jim Roane (1985), montrait que l'utilisation d'un mouvement de rotation
horaire/antihoraire pour la mise en forme canalaire avec des limes K en acier inoxydable usinées,
de section triangulaire, à pointe modifiée, maintenait la trajectoire originelle du canal et réduisait
considérablement les problèmes liés au mouvement de va-et-vient : c'est la technique des forces
équilibrées (balanced force technique),
•* d'autre part, à la fin des années 80, le nickel-titane, alliage superélastique, faisait son apparition
en endodontie. Il fut ainsi possible de réaliser des instruments de conicité majorée, qui possédaient
une flexibilité largement supérieure à celle des instruments en acier inoxydable (à diamètre et à
conicité comparables). Ainsi, au lieu d'utiliser un grand nombre d'instruments de faible conicité et
de les faire travailler longtemps, en step-back, pour « bâtir » une conicité apicale (fig 4-10b), il a été
possible d'utiliser des instruments de conicité plus importante, capables de transférer leur propre
forme au canal (fig 4-10c).
Les techniques actuelles découlent de l'association de la rotation continue, qui maintient les
instruments centrés dans le canal, et de l'utilisation d'instruments de conicité majorée en nickel-
titane.
Les différentes études publiées, comparant les préparations avec l'aide d'instruments en acier
inoxydable et celles réalisées avec des instruments rotatifs en nickel-titane, ont montré que la
plupart de ces derniers permettaient :
- moins de transport de la trajectoire originelle, évitant ainsi les butées et les déchirures du foramen
apical (Kavanagh et Lumley, 1998) ;
4-9 Action d'une

lime manuelle en
acier animée
d'un mouvement 4-10a Schématisation
de traction . du step-back.
76
4-10b et c Comparaison des diamètres obtenus dans les derniers mm d'un canal, à
diamètre apical égal, (b) après préparation avec 5 instruments manuels utilisés en step-
back, (c) après préparation avec un seul instrument de conicité 7 %.
− une préparation canalaire plus rapide (Gluskin et coll. 2001),

− l'absence de refoulement de débris dans le périapex, principale cause des desmodontites
postopératoires (Reddy et Hicks, 1998),
− des résultats fiables et reproductibles, même lors de leur utilisation par des opérateurs
relativement inexpérimentés (Gluskin et coll. 2001) .
Néanmoins, si les instruments rotatifs en nickel-titane éliminent en grande partie les risques et les
problèmes encourus traditionnellement lors de la préparation canalaire, leur inconvénient
principal est la fracture, et ce, quel que soit le système utilisé.
La fracture peut être évitée dans la grande majorité des cas. Elle reste un problème lié à une
mauvaise utilisation des instruments (Yared et coll. 2002) .
Il est donc indispensable, avant de décrire les instruments et la séquence opératoire, que le
praticien s'imprègne des principes d'utilisation de tous les instruments rotatifs en nickel-titane afin
d'éviter les mauvaises manipulations pouvant aboutir à des fractures.
Principes généraux d'utilisation

des instruments rotatifs en nickel-titane
• Respect de la vitesse de rotation préconisée par le fabricant, par l'utilisation de contre-angles ou
de moteurs spécifiques.
• Respect de la séquence instrumentale propre au système utilisé.
• Une lime nickel-titane rotative ne doit jamais être insérée d'emblée dans un canal dont la
perméabilité n'a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier.
• La pression sur le contre-angle doit être faible. Elle est accompagnée d'un mouvement de va-et-
vient dans le sens vertical, qui limite l'engagement dans le canal.
• Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la même longueur dans le canal, sans
mouvement vertical de va-et-vient. L'immobilité dans le sens vertical peut entraîner une fracture
de l'instrument par fatigue cyclique ou un déplacement de la trajectoire canalaire avec apparition
de butée.
• Les instruments doivent être vérifiés après chaque passage, afin de déceler un défaut éventuel.
Un instrument dévrillé doit être immédiatement éliminé.
• Il est indispensable de respecter la période nécessaire à l'apprentissage de la technique, et ce, quel
que soit l'instrument utilisé. Ainsi, la technique doit être essayée sur une ou deux dents extraites
afin de se familiariser avec la rotation continue et la sensation tactile des instruments.
77
Les instruments rotatifs en nickel-titane présentent des caractéristiques différentes et des séquences
d'utilisation variables. Il est donc important de prendre la mesure d'un nouvel instrument en
réalisant plusieurs traitements sur dents extraites avant utilisation en bouche.
• Et surtout, il est primordial de connaître les contre-indications et les limites d'utilisation des
instruments rotatifs en nickel-titane.
La vitesse de rotation et les moyens de l'obtenir

La vitesse de rotation, basse, varie en général de 250 à 600 tr/mn en fonction des systèmes. Les
instruments nickel-titane nécessitent l'utilisation de contre-angles réducteurs au fauteuil ou de
blocs-moteurs permettant l'obtention de ces vitesses.
Les contre-angles réducteurs au fauteuil
• La vitesse initiale des équipements électriques étant de 40 000 tr/mn, les contre-angles destinés à
l'utilisation des instruments en NiTi sont réducteurs par 128 (Anthogyr ou W&H) ou par 100
(MicroMéga).
• La vitesse initiale de la plupart des équipements pneumatiques étant de 20 000 tr/mn, les contre-
angles destinés à l'utilisation des instruments en NiTi sont réducteurs par 64 (Anthogyr) par 70
(W&H), et par 75 ou 50 (MicroMéga).
La plupart des contres-angles réducteurs actuellement disponibles présentent une micro-tête,
permettant un accès plus aisé dans les zones postérieures (fig 4-11 et 4-12).
Des contre-angles réducteurs avec contrôle de couple et débrayage automatique sont aussi
disponibles. Le contre-angle NiTi Control® (Anthogyr) présente, en plus des caractéristiques de
réduction (1:128 ou 1:64) et de microtête, un système de débrayage automatique intégré (fig 4-11). Il
est muni d'une bague coulissante située sur le « cou » du contre-angle, permettant de sélectionner 4
valeurs de couples, correspondant à 4 valeurs de débrayage, qui entraînent l'arrêt automatique de
la rotation de l'instrument si la pression exercée sur ce dernier est supérieure à la valeur
sélectionnée. Cette fonction limite l'effet de vissage de certains instruments ainsi que le risque de
fracture lié à une pression excessive lors du travail. Un tableau de corrélation entre la valeur du
débrayage et l'instrument utilisé est fourni avec le contre-angle. Le SiroNiTi® (Sirona) possède 5
valeurs de débrayage, mais est plus massif et plus lourd que le NiTi Control® et ne possède pas de
microtête. En revanche, la bague d'ajustage des valeurs de débrayage est d'utilisation plus précise
et plus pratique.
Les contre-angles au fauteuil présentent l'avantage de l'ergonomie et du coût peu élevé. Ils sont
suffisants pour une utilisation correcte de tous les systèmes rotatifs en nickel-titane. Ils ont
néanmoins un niveau sonore élevé lors du travail et une vitesse qui n'est pas toujours très stable,
surtout si l'unit est ancien.
Les moteurs
Différents types de moteurs existent actuellement sur le marché.
Les plus intéressants sont les moteurs qui, en plus d'une vitesse contrôlée et stable, possèdent des
niveaux de couple préréglés en fonction de chacun des instruments à utiliser, ainsi qu'une fonction
de débrayage associée à une rotation antihoraire automatique (autoreverse). Une pression
importante sur un instrument donné est signalée d'abord par une alarme sonore, et entraîne une
rotation inverse qui empêche le blocage de l'instrument dans le canal.
Les valeurs de couple des instruments sont programmées sur les moteurs. Dans leur version la
plus récente (moteur Teknica Vision® d'ATR), les valeurs de couple sont fournies et chargées par le
biais de cartes à puces électroniques (fig 4-13).
Les moteurs en général sont utilisés avec des contre-angles réducteurs par 16 ou par 20. Les
moteurs offrent des avantages certains, notamment en ce qui concerne le contrôle précis de la
vitesse de rotation et surtout le contrôle du couple associé à la fonction « autoreverse ».
78
4-11 Contre-angle
NiTi Control®
(Anthogyr) qui présente
une microtête et un
système de débrayage
automatique intégré.
4-12 Contre-angle
Ax's Endo° (MicroMéga) qui
présente une microtête
angulee.
4-13 Moteur Teknica Vision (ATR)
4-13 Moteur Teknica Vision (ATR) .
Cette fonction permet d'éliminer la notion subjective de « pression légère » puisqu'elle permet
l'apprentissage du dosage de la pression nécessaire et suffisante pour un instrument donné, le
débrayage étant provoqué par le moteur si la pression appliquée par le praticien est trop
importante.
Leur principal inconvénient reste l'encombrement, puisqu'il s'agit d'un périphérique sup-
plémentaire. De plus, ils nécessitent pour la plupart, un accès aux touches pour modifier la valeur
du couple en fonction de l'instrument utilisé. Le Tecnika Vision® possède en option une pédale
spéciale où les valeurs de couple peuvent être sélectionnées au pied.
La société NSK commercialise un intéressant contre-angle sans fil fonctionnant avec piles
rechargeables, débrayable et doté d'une fonction autoreverse : l'Endo-Mate®.
NB: Si les systèmes de débrayage associés aux contre-angles ou aux moteurs préviennent un grand
nombre de fractures, ils ne peuvent cependant pas les éviter dans tous les cas. C'est notamment les
cas des fractures liées à la fatigue cyclique et à l'utilisation d'instruments dont la durée de vie a été
largement dépassée. Les études scientifiques ont démontré que le facteur le plus important lors de
l'utilisation des instruments rotatifs en nickel-titane reste l'expérience du praticien (Yared et coll.
2002).
Il existe par ailleurs des systèmes associant contre-angles et localisateurs d'apex dont le plus connu
est le TriAutoZX® (Morita) : il s'agit d'un « moteur/contre-angle » avec localisateur d'apex intégré
et fonction autoreverse. Lors de la détection de la longueur de travail par le localisateur d'apex, le
contre-angle débraye automatiquement et amorce une rotation antihoraire. Le système fonctionne
à l'aide de piles rechargeables. Si ces systèmes semblent intéressants et ergonomiques de prime
abord, il faut garder à l'esprit qu'un localisateur d'apex n'est jamais fiable à 100 % et que la
longueur de travail doit être déterminée à l'aide d'une lime manuelle en acier et non en engageant
un instrument nickel-titane en rotation dans la portion apicale d'un canal qui n'a pas été
perméabilisé au préalable. Des études scientifiques ont par ailleurs montré que ces systèmes
induisaient un surélargissement apical, probablement lié à une surestimation de la longueur de
travail (Campbell et coll. 1998).
79
Systèmes rotatifs en nickel-titane
Pour permettre de remplir les objectifs biomécaniques d'un traitement endodontique, un instrument doit
présenter les propriétés suivantes :
− une flexibilité suffisante dans les grandes conicités pour assurer un nettoyage suffisant de la
portion apicale, sans modifier la trajectoire des canaux courbes ;
− une efficacité de coupe sans vissage ni aspiration de l'instrument dans le canal ;
− de plus, et accessoirement, les séquences doivent être les plus simples possible, faciles à
mémoriser et à mettre en oeuvre, avec un nombre minimum d'instruments, dans un but
d'ergonomie et de gain de temps.
Lorsque la masse d'un instrument croît, par augmentation du diamètre, de la conicité ou de la

masse centrale, celui-ci devient :
− plus résistant à la fracture par torsion ;
− moins flexible, ce qui tendra à provoquer des déplacements de la trajectoire canalaire et des
déchirures du foramen ;
− moins résistant à la fracture par fatigue cyclique.
Il est donc important de trouver, lors de l'élaboration d'un instrument, l'équilibre entre la flexibilité
dans les conicités importantes (qui seule peut assurer une bonne mise en forme apicale), la
résistance à la fracture, et l'efficacité de coupe.
De manière générale, les instruments rotatifs nickel-titane existant actuellement présentent une
conicité majorée par rapport aux instruments manuels ISO, et peuvent être classés en fonction de
leur conicité et du dessin de leur lame :
• la conicité majorée peut être constante ou variable. La conicité constante signifie une progression
uniforme du diamètre le long des spires de l'instrument (conicité 2 %, 4 %, 6 %...), ce qui est le cas
de tous les instruments actuellement disponibles, à une seule exception. Un instrument à conicité
constante présente donc une forme pyramidale (fig 4-14). Dans le concept de la conicité variable, la
conicité varie sur la partie active du même instrument (fig 4-15) ;
• le dessin de la lame: les instruments sont dits « passifs » (ou non coupants), lorsqu'ils sont munis
d'un méplat radiant (fig 4-16a et 4-16b), ou « actifs » (ou coupant), sans méplat radiant (fig 4-17a et 4-
17b). Pour des raisons de simplification, nous avons choisi de classer tous les instruments avec
méplat radiant dans les instruments dits « passifs » même si certains présentent une efficacité de
coupe supérieure à d'autres.
La plupart de ces instruments se présentent avec une pointe passive (à l'exception du Quantec SC)
, depuis que des études comparatives ont démontré que les instruments à pointe semi-active et à
pointe active engendraient des déplacements canalaires et des butées.
Instruments à conicité constante
Instruments à méplat radiant les plus connus : ProFile® (Dentsply-Maillefer) ; GT Rotary File®
(Dentsply-Maillefer) ; Quantec® (SybronEndo) ; K3® (SybronEndo).
Instruments coupants les plus connus : Hero 642® (MicroMéga) ; FlexMaster® (connu en France
sous le nom de ConeFlex®; Dentsply-VDW) ; HeroShaper® (MicroMéga).
Instruments à méplat radiant
Le système ProFile® (Dentsply-Maillefer) le plus représentatif des instruments avec méplat radiant,
présente une section en triple U et une masse centrale réduite, ce qui lui confère une bonne
flexibilité (fig 4-16a et 4-16b).
Le système est composé (fig 4-18a) :
• des ProFile® OS : au nombre de 6, de différentes conicités, ces instruments existent en une seule
longueur (19 mm). Alors que les faibles conicités présentent une bonne flexibilité, les conicités
importantes sont rigides ;
80
4-14 Les instruments à conicité constante présentent

une progression uniforme du diamètre le long des spires
de l'instrument, ce qui leur confère une forme
pyramidale. Plus la conicité est importante, plus la base
de la pyramide est large.
4-15 Les instruments à conicité variable ne

présentent pas une progression uniforme du
diamètre. La conicité variable peut être
croissante (à gauche) ou décroissante.
4-16a et b Vues au
microscope
électronique à
balayage d'un
instrument à méplat
radiant (ProFile®), de
profil et en section.
4-17a et b Vues au
microscope
électronique à
balayage d'un
instrument coupant,
sans méplat radiant
(Hero 642®), de profil
et en section.
• des ProFile® en conicité 6 % : disponibles en 2 longueurs (21 mm et 25 mm), et du diamètre 15 au

diamètre 40 ;
• des ProFile® en conicité 4 % : disponibles en 3 longueurs (21 mm, 25 mm et 31 mm), du diamètre
15 au diamètre 90 ;
• des ProFile® en conicité 2 % : disponibles du diamètre 15 au diamètre 40 en 2 longueurs (21 et 25
mm). Introduits bien plus tard que les autres instruments de la série, leur utilisation est restée
limitée.
81
Les ProFile OS sont utilisés dans la portion coronaire du canal, suivis par les ProFile® 6 %, sans
pression excessive, par un mouvement de va-et-vient. Les ProFile® 4 % sont utilisés dans la portion
apicale des canaux fins et courbés afin de permettre le passage des instruments 6 % . Le ProFile®
est fourni avec une boîte de rangement munie de flèches qui indiquent l'ordre selon lequel les
instruments doivent être utilisés en fonction de l'anatomie du cas à traiter (ProFile Organizer®) (fig
4-18b).
Le système Quantec® (SybronEndo) est un instrument de section asymétrique, avec un angle de
coupe plus actif que le Profile. Le système comprend trois Quantec Flares, instruments courts et
rigides (17 mm) de diamètre 25, en conicité 12 %, 10 % et 8 %, des instruments de diamètre 15, 20,
25, 30, 35 et 40 en conicité 2 %, ainsi que des instruments de diamètre 25 en conicité 3 %, 4 %, 5 %,
et 6 %.
Le K3® (SybronEndo) est un mélange de certaines caractéristiques du Profile® et d'autres du
Quantec®. C'est le moins flexible des systèmes à méplat radiant. Le système comprend 2 Orifices
Openers, instruments courts (17 mm) de diamètre 25 et de conicité 10 % et 8 %, ainsi que des
instruments de conicité 6 % et 4 %, du diamètre 15 au diamètre 60, en 21, 25 et 31 mm de longueur.
Le Système GT Rotary File® (Dentsply-Maillefer) est composé de 3 séries de 4 instruments :
• une série d'instruments à 20/100e de diamètre de pointe,
• une série d'instruments à 30/100e de diamètre de pointe,
• une série d'instruments à 40/100e de diamètre de pointe.
Au sein de chaque série, chaque instrument possède une conicité différente : 10 %, 8 %, 6 % et 4 %.
Plus l'instrument est conique, plus sa partie active est courte.
Une quatrième série présente 3 GT accessoires de conicité 12 % avec des diamètres de 50, 70 et 90
qui sont destinés à l'ouverture coronaire des canaux ou à leur utilisation dans les racines larges et
droites (fig 4-19).
Le choix de la série à utiliser se fait en fonction du diamètre initial du canal et de sa courbure. Les
instruments travaillent de la conicité la plus importante (10 %) vers la conicité la plus faible (4 %),
le diamètre de la pointe restant constant au sein de la même série.
4-18 (a) Les instruments ProFile (de haut en bas,

les ProFile OS, 6%, 4% et 2%), (b) le ProFile
Organizer
4-19 Le système GT Rotary File présente (de

gauche à droite) : 3 séries de 4 instruments de
diamètre de pointe 20, 30 et 40, en conicité 10%, 8%
et 4% ainsi que 3GT accessoire de conicité 12% en
diamètre 50, 70 et 90.
82
La présence d'un méplat radiant sur les instruments passifs évite l'autotaraudage et le vissage dans le
canal.
De plus, dans les canaux courbes, le méplat radiant permet de limiter l'agressivité lors de la coupe
de l'instrument: en effet, tout instrument engagé dans une courbure tend à se redresser pour
retrouver sa forme originale, appliquant ainsi une force plus importante du coté opposé à la
courbure. Cette force de redressement, si elle est combinée à une agressivité importante, présente
un risque de déplacement de la trajectoire canalaire. En limitant l'agressivité de l'instrument par le
méplat radiant, celui-ci permettra un meilleur centrage de la préparation et permettra la
pénétration des instruments de conicité importante dans la région apicale des canaux courbes.
Cet effet de redressement reste néanmoins lié à la flexibilité des instruments utilisés. Ainsi, un
instrument flexible ne déplacera pas la trajectoire canalaire, même en l'absence de méplat radiant.
L'inconvénient de la plupart des instruments à méplat radiant vient précisément de leur manque
d'efficacité, pourtant voulue au départ. Ainsi, ces instruments étant moins efficaces, le praticien,
habitué à l'action coupante des instruments en acier, a tendance à appliquer une force verticale afin
de progresser apicalement dans le canal. De plus, le méplat radiant augmente la surface de contact
entre l'instrument et les parois canalaires, accroissant ainsi le frottement et le stress sur
l'instrument.
Instruments « coupants »
Le système le plus représentatif des instruments coupants à conicité régulière est le Hero 642®
(MicroMéga) (Calas et Vulcain, 1999).
Le profil de l'instrument est hélicoïdal, sans méplat radiant, avec 3 angles de coupe et une âme
centrale importante (fig 4-17a et 4-17b).
Il comporte 9 instruments principaux: des instruments de diamètre 20, 25 et 30, chacun étant
décliné en 6 %, 4 % et 2 % de conicité, complétés par des instruments de 2 % en diamètre 35, 40 et
45.
Ce système a été le premier à intégrer une boîte de rangement spécifique avec des flèches de
couleurs indiquant les séquences d'utilisation des instruments, en fonction de la difficulté du canal,
du degré de courbure et de minéralisation de la lumière canalaire. Le système Hero 642®, a été
récemment amélioré par l'introduction du HeroShaper® (MicroMéga) (Calas, 2003) qui comporte 6
instruments de base, de diamètre 20, 25 et 30 chacun en 2 conicités : 6 % et 4 % (fig 4-20a).
La modification essentielle concerne le pas des lames de l'instrument : le pas et la longueur de la
partie active varient en fonction de la conicité. Cela permet de limiter l'effet de vissage ressenti
avec le Hero 642® et d'améliorer la flexibilité de l'instrument ce qui autorise l'utilisation de la
conicité 4 % au niveau apical (contre la conicité de 2 % pour le Hero 642®, plus rigide). Le
HeroShaper® est muni d'un manche court (11 mm) pour faciliter l'accès dans les zones
postérieures. Le HeroShaper® est aussi commercialisé avec une boîte de rangement spécifique
munie de flèches indiquant les séquences instrumentales, qui seront choisies en fonction de la
difficulté des cas cliniques (fig 4-20b).
En complément du HeroShaper®, un instrument court (15 mm) et rigide, de diamètre 25 et de
conicité 12 %, destiné à l'ouverture coronaire du canal, a été introduit: L'EndoFlare® (Calas, 2003)
(fig 4-20a).
Pour la région apicale, et afin de permettre l'obtention d'une meilleure conicité, le praticien pourra
utiliser les Hero Apical® (2 instruments de diamètre 30, en 6 et 8 % de conicité) (fig 4-20a).
Le FlexMaster® ou ConeFlex® (Dentsply-VDW) est un système comprenant des instruments à
section triangulaire convexe, et dont les caractéristiques sont proches du Hero 642®. Le système
comprend l'IntroFile, instrument court (19 mm), de diamètre 22 et de conicité 11 %, ainsi que des
instruments de diamètre 20, 25 et 30, chacun en conicité 2 %, 4 % et 6 % (fig 4-21a). Il présente aussi
une boîte sur laquelle sont indiquées les séquences à utiliser en fonction du cas clinique (fig 4-21b).
83
4-20 (a) De haut en bas:

l'EndoFlare ® , le
HeroShaper ® 6 %, le
HeroShaper® 4 % et le
HeroApical®, (b) la boite de
rangement munie de flèches
indiquant les séquences
instrumentales à choisir en
fonction de la difficulté du cas
clinique.
4-21 (a) Le système

FlexMaster ® (ou
ConeFlex®) avec
de haut en bas les
FlexMaster ®
IntroFile, 6 %, 4 %
et 2 %, (b) le
séquenceur
L'avantage des instruments actifs est leur efficacité lors du travail de coupe dans le canal. Cette
efficacité réduit aussi la pression nécessaire au travail des instruments.
L'un des inconvénients de la conicité constante sur les instruments coupants est l'effet d'aspiration
qu'elle peut engendrer dans certaines situations anatomiques. Cet effet d'aspiration est
essentiellement rencontré avec les instruments de conicité 6 %, utilisés dans des canaux présentant
un diamètre important, qui favorise l'engagement d'une surface importante.
De plus, le relatif manque de flexibilité prohibe l'utilisation des fortes conicités dans le tiers apical
des canaux courbes, sous peine de déplacement canalaire ou foraminal, ou de perte de longueur de
travail. De cette rigidité découle l'utilisation recommandée de séquences opératoires se basant sur
l'utilisation des conicités 2 % au niveau apical (Hero 642© ou ConeFlex®), ce qui peut s'avérer
malheureusement insuffisant pour l'obtention d'une bonne mise en forme.
La modification du pas des lames sur le HeroShaper® a tendance à limiter l'effet de vissage. De
plus, la flexibilité améliorée du HeroShaper® permet l'utilisation de la conicité 4 % dans la région
apicale.
Concept de travail des instruments à conicité constante

Afin de bien saisir l'utilisation des systèmes basés sur les instruments à conicité constante, il suffit
d'imaginer que chacun d'eux présente la forme d'une pyramide.
Plus la conicité de l'instrument est importante, plus la base de la pyramide est large.
Lors de la mise en forme canalaire, ces pyramides sont utilisées de la plus large vers la plus étroite,
sans pression excessive, par un mouvement de va-et-vient dans le canal. La pyramide la plus large
travaille coronairement, engage une portion du canal et l'élargit sur une certaine longueur. De ce
fait, elle permet à une pyramide plus étroite d'avancer et de couper plus apicalement dans le canal,
réalisant ainsi une préparation corono-apicale (crown-down) .
84
4-22a et b Mises en forme réalisées avec le HeroShaper®

(cas cliniques: Pr. Paul Calas).
Il faut noter que les instruments courts proposés avec les différents systèmes pour préparer la
portion coronaire des canaux (ProFile OS®, Quantec Flare®, K3 Orifice Opener®, FlexMaster
IntroFile®, EndoFlare®) ont un diamètre moyen de 25 (parfois plus) avec des conicités importantes.
En conséquence, ces instruments sont relativement rigides et, s'ils ne posent pas de problème
particulier dans les canaux droits, ils doivent être utilisés avec la plus grande prudence dans le cas de
courbure coronaire, où leur utilisation en poussée apicale peut entraîner la création de butée.
La plupart des systèmes actuellement disponibles permettent, lorsqu'ils sont bien utilisés, d'obtenir
de très bons résultats cliniques (fig 4-22a et 4-22b).
Cependant, les instruments à conicité constante (coupant ou avec méplat radiant) laissent
apparaître différentes considérations liées à leur utilisation:
1. Comment définir pour le praticien la profondeur de pénétration de chaque instrument? En
d'autres termes, à quel niveau de pénétration passer d'un instrument de conicité et diamètre
supérieur à l'instrument suivant dans la séquence?
2. Comment éliminer l'effet de vissage sans nuire à l'efficacité de coupe?
3. Comment obtenir une conicité apicale suffisante avec des instruments. à conicité régulière
sans déplacer la trajectoire canalaire ou déchirer le foramen apical? En effet, un instrument de forte
conicité élargissant la partie apicale d'un canal, voit son diamètre augmenter régulièrement sur
toute la longueur de sa partie active, ce qui le rend relativement rigide.
4. Comment simplifier les séquences instrumentales sans pour autant nuire à la qualité finale
de la préparation? En effet, tous les systèmes actuellement disponibles présentent plusieurs
séquences opératoires, avec une constante : plus le canal est long et courbé, plus le nombre
d'instruments à utiliser est grand.
Ces considérations ont abouti au concept de la conicité variable.
Instruments à Conicité Variable

Par opposition à la conicité régulière, où un instrument présente une augmentation de diamètre
constante et régulière, dans le concept de la conicité variable, la conicité de l'instrument varie
sur la lame active du même instrument. Ainsi, elle peut être de 2 % sur 1 ou 2 mm, puis de 4
% sur les mm suivants, puis de 7 % sur quelques mm, etc.
85
Le ProTaper® (Dentsply-Maillefer) est actuellement le seul instrument présentant une conicité

variable. C'est aussi un instrument coupant, sans méplat radiant.
Les études scientifiques récentes ont montré que le ProTaper® permettait une mise en forme
canalaire efficace et rapide des canaux fins et courbés sans transport de la trajectoire canalaire,
création de butée ou de perforation (Peters et coll. 2003, Bergmans et coll. 2003). L'intérêt principal
de la conicité variable est qu'elle permet d'assurer une flexibilité adaptée aux différents instruments
composant le système. Ainsi, une conicité importante est donnée à l'instrument uniquement là où
le travail est souhaité dans le canal :
• Les instruments destinés à l'ouverture de la trajectoire canalaire présentent une conicité maximale
coronairement, et possèdent une pointe fine et flexible : ce sont les Shaping Files, qui ressemblent
schématiquement à une Tour Eiffel (fig 4-23a).
• Les instruments destinés à la mise en forme apicale présentent une conicité maximale dans les
premiers mm au niveau de la pointe, la conicité du reste de la lame étant moindre : ce sont les
Finishing Files, qui ressemblent schématiquement à un obélisque. Cette configuration permet
l'obtention d'une bonne conicité apicale tout en conférant une bonne flexibilité au reste de la lame
(fig 4-23b).
La conicité variable permet de supprimer le méplat radiant (fig 4-24a), ce qui confère à l'instrument
une bonne efficacité de coupe, tout en évitant l'effet de vissage rencontré avec la conicité constante,
puisque chaque instrument coupe sur une surface réduite. Le ProTaper® présente une section
triangulaire convexe qui augmente la résistance à la fracture en torsion (fig 4-24b) ; une pointe non
coupante, permettant un meilleur respect des trajectoires canalaires lors du travail dans les
courbures (fig 4-24c) ; ainsi qu'un angle d'hélice et un pas variables, assurant une bonne remontée des
débris.
Les instruments sont munis d'un manche plus court (13 mm au lieu de 15 mm) permettant un
accès plus aisé dans les zones postérieures.
La conicité variable permet en outre la simplification des séquences opératoires par la réduction du
nombre d'instruments. Ainsi, une seule séquence standard est préconisée pour la majorité des cas
cliniques. Elle est basée, dans les canaux longs et difficiles sur l'utilisation de 3 à 4 instruments
pour la mise en forme.
Cette séquence standard est facilement mémorisable, car son ordre d'utilisation correspond aux
couleurs ISO habituelles (violet, blanc, jaune, rouge, bleu).
4-23 En bleu, (a) conicité variable croissante et

(b) conicité variable décroissante. Les pointillés
permettent la comparaison avec une conicité
constante.
86
Les couleurs des bagues sont reproduites sur les stops en silicone prémontés, ce qui offre une
double sécurité au cas où certaines solutions de décontamination agressives entraîneraient la
disparition des couleurs au niveau des manches.
Le système ProTaper® comporte 6 instruments, 3 Shaping Files et 3 Finishing Files, disponibles en
longueurs 21 et 25 mm (à l'exception du SX).
Shaping Files (fig 4-25a) : destinés à l'ouverture de la trajectoire canalaire, ils présentent une
conicité variable croissante. Ainsi, la conicité maximale est située au niveau des portions coronaire
et médiane de la partie active (forme en « Tour Eiffel ») .
• Shaping File 1 (S1 — violet) : présente 12 conicités différentes le long de sa partie active, avec un
diamètre de pointe de 18/100e. Cet instrument élargit principalement les portions coronaire et
médiane du canal, tandis que la pointe, fine, sert de guide.
• Shaping File 2 (S2 — blanc) : présente 9 conicités différentes à partir de la pointe (diamètre
20/100e). Il est destiné à élargir essentiellement la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 apical du canal.
• Shaping File SX: existe en une seule longueur (19 mm), et présente 9 conicités différentes le long
de sa partie active (diamètre 19/100e). Malgré sa longueur réduite, le Shaping File SX n'est pas un
instrument destiné à la reprise de traitement. Le SX est utilisé dans la partie coronaire du canal pour
relocaliser les entrées coronaires. Il est aussi utilisé à la place du S1 et du S2 dans les canaux courts.
En effet, dans le cas de canaux courts (moins de 9 mm), la portion la plus large du S1 peut se
retrouver à l'extérieur du canal. L'utilisation du S1 est alors remplacée par celle du SX, plus large.
Finishing Files (fig 4-25b) : destinés à la finition apicale, ils présentent des conicités variables
décroissantes. Cette caractéristique permet de donner à l'instrument une conicité importante au
niveau de la portion apicale de la partie active, sur les 3 premiers millimètres. La conicité s'inverse
à partir du 4e mm, conférant une flexibilité importante au corps de l'instrument.
4-24 Le ProTaper® présente (a) une arête active coupante, (b) une section triangulaire convexe, (c) une pointe
guide non coupante.
4-25a ProTaper® Shaping Files. De haut en 4-25b ProTaper® Finishing Files. De haut en bas:
bas: S1, S2 et SX. Fi, F2 et F3.
87
• Finishing File 1 (F1 — jaune) : présente 2 conicités décroissantes. À partir d'un diamètre de pointe
de 20/100e avec une conicité de 7 % sur les 3 premiers mm, la conicité passe à 5,5 % sur le reste de
la partie active de l'instrument.
• Finishing File 2 (F2 — rouge) : présente 3 conicités décroissantes. À partir d'un diamètre de
pointe de 25/100e avec une conicité de 8 % sur les 3 premiers mm, la conicité passe
à 6 % sur 2 mm puis à 5,5 % sur le reste de la partie active de l'instrument.
• Finishing File 3 (F3 — bleu) : présente 3 conicités décroissantes. À partir d'un diamètre de pointe
de 30/100e avec une conicité de 9 % sur les 3 premiers mm, la conicité passe
à 7 % sur 2 mm puis à 5 % sur le reste de la partie active de l'instrument.
Mise en forme canalaire

Séquence Standard
Après anesthésie (si nécessaire), pose de la digue et aménagement d'une cavité d'accès adéquate, la
mise en forme canalaire peut débuter.
En l'absence de contre-indication et d'anatomies canalaires particulières (traitées plus loin), la
séquence de préparation canalaire sera toujours la même. Quand elle est bien appliquée, elle
permet l'obtention de résultats remarquables, dans les mains de praticiens d'horizons et
d'expériences différentes.
La règle absolue est la suivante : l'exploration du canal ou d'une portion canalaire se fait toujours
avec des limes en acier jusqu'au diamètre 15, l'élargissement se faisant par la suite à l'aide du
ProTaper® S1. En aucun cas, un instrument rotatif en nickel-titane ne doit être forcé dans une
portion canalaire qui n'a pas été explorée au préalable avec une lime manuelle de diamètre 15,
permettant ainsi de s'assurer de l'existence d'un passage.
La séquence complète peut être résumée comme suit : les limes 10 et 15 sont insérées dans le canal
jusqu'à leur niveau de pénétration maximal.
Le S1 est alors utilisé pour mettre en forme jusqu'à la longueur de pénétration de la lime 15. Les
limes manuelles sont réutilisées pour avancer plus apicalement, et sont suivies par le S1. Cette
alternance limes manuelles/S1 est répétée jusqu'à ce que le S1 atteigne la longueur canalaire
estimée, moins 4 à 5 mm.
À ce moment, une lime manuelle est introduite pour déterminer la longueur de travail précise.
Le S1 est ensuite utilisé à longueur de travail. Le S2 et les Finishing Files sont utilisés à la longueur
de travail.
Les instruments manuels de pénétration initiale ne seront jamais forcés apicalement dans le but de
rechercher d'emblée la longueur de travail. La mesure précise de cette longueur ne se fera qu'après
élargissement et mise en forme des 2/3 coronaires du canal. La mesure « retardée » permet de
libérer d'abord les contraintes coronaires et de potentialiser la sensibilité tactile lors de l'utilisation
de l'instrument dans la zone apicale. De plus, il a été démontré que l'élargissement coronaire
précoce augmentait la précision des localisateurs d'apex électroniques.
La chambre pulpaire doit toujours être remplie d'hypochlorite. Un gel chélatant, le Glyde File
Prep®, est utilisé pour la lubrification avant insertion des instruments. Le canal doit être irrigué
abondamment à l'hypochlorite de sodium après chaque passage d'instrument (voir paragraphe «
irrigation »).
88
• Une radiographie préopératoire permet une estimation de la longueur de travail (fig 4-26a). Des
limes K manuelles en acier de diamètre 10 et 15, enduites de Glyde File Prep® sont utilisées pour la
négociation initiale et la préparation de la portion accessible du canal. Cette négociation initiale n'a
pas pour but d'amener ces instruments à l'apex mais de s'assurer de la perméabilité du canal,
d'apprécier l'angulation coronaire et de ménager l'espace au passage de l'instrument rotatif (fig 4-
26b). La portion accessible du canal est donc élargie avec les limes manuelles 10 et 15 en utilisant
un mouvement de 1/4 de tour horaire-antihoraire/retrait.
• Le S1 est utilisé sans dépasser la profondeur de pénétration de la lime K 15 (fig 4-26c), afin d'élargir et
de mettre en forme la portion du canal perméabilisée avec les limes manuelles. La pénétration du
S1 doit se faire sans pression, en va-et-vient combiné à un mouvement de brossage sur la paroi
opposée à l'espace interradiculaire, en appui pariétal et au retrait. Le mouvement de brossage des
parois fait avancer l'instrument sans pression. Le S1 est ressorti du canal, ses spires sont nettoyées,
et le canal irrigué. Il est alors réinséré pour avancer apicalement. Il est primordial de ne pas essayer de
forcer le S1 plus loin que le niveau de pénétration de la lime K 15.
• Dans ce cas clinique précis, le canal mésial présente une angulation coronaire (décelée sur la
radiographie préopératoire et lors de la négociation initiale avec les instruments manuels)
nécessitant l'utilisation du Shaping File SX (fig 4-26d).
4-26a Radiographie préopératoire. 4-26b Négociation initiale du canal.
4-26c Utilisation du ProTaper® Si au niveau de 4-26d La contrainte coronaire doit être éliminée.
pénétration des limes manuelles.
89
Le Shaping File SX est utilisé sans pression, par un mouvement de va-et-vient et de brossage sur la
paroi opposée à l'espace interradiculaire, en appui pariétal et au retrait, afin de redresser l'accès
coronaire (fig 4-26e). À la fin du travail du SX, le triangle de dentine coronaire du canal a été
éliminé, ce qui permet d'assurer un accès direct et sans contrainte coronaire à la zone apicale (fig 4-
26f). Lors de son utilisation, la profondeur de pénétration du SX ne doit pas dépasser celle obtenue
avec le S1 (NB: le SX n'est pas nécessaire dans le cas de dents qui ne présentent pas d'accès
coronaire excentré).
∗ Les étapes 2 et 3 sont répétées jusqu'à ce que les limes manuelles et le S1 atteignent la longueur de
travail estimée, moins 4 ou 5 mm. Ainsi, toute la portion correspondant aux 2/3 coronaires du
canal a été mise en forme (fig 4-26g).
∗ À ce stade, les limes manuelles 10 ou 15 précourbées sont utilisées dans le 1/3 apical pour
déterminer la longueur de travail exacte à l'aide d'un localisateur d'apex, avec une confirmation
radiologique. Cette étape est essentielle car elle permet aussi et surtout de
« sonder » le 1/3 apical à la recherche d'une courbure vestibulaire ou linguale non visible à la
radio. Elle permet aussi au praticien d'évaluer la difficulté de la zone apicale et de détecter une
éventuelle contre-indication à l'utilisation du nickel titane rotatif dans cette zone (fig 4-26h). Une
fois la longueur de travail déterminée, la lime 10 et la lime 15 sont utilisées afin d'élargir la zone
apicale, toujours par le même mouvement de poussée/un quart de tour horaire-
antihoraire/retrait.
4-26e Utilisation du ProTaper Sx par un 4-26f Accès direct au canal grâce à l’élimination de la
mouvement de brossage pour relocaliser l'orifice contrainte.
canalaire
4-26g Utilisation du ProTaper S1 au niveau de pénétration des limes 4-26h Utilisation des limes manuelles 10 et 15 pour
manuelles. déterminer la longueur de travail et élargir le 1/3
apical.
90
• Le S1 est alors avancé jusqu'à la longueur de travail, par le même mouvement de brossage associé
au va-et-vient, en appui au retrait contre les parois canalaires (fig 4-26i et 4-26j) . Après le passage
du S1 à la longueur de travail, une lime de perméabilité peut être utilisée, surtout dans les canaux très
fins et très courbés, pour mettre en suspension les débris, et pour libérer le canal de toute
obstruction potentielle. Il s'agit d'une lime manuelle en acier précourbée, de diamètre 10, qui sera
insérée une fraction de millimètre plus loin que la longueur de travail, et qui sera animée quelques
secondes d'un mouvement de va-et-vient. Elle est suivie par une irrigation à l'hypochlorite de
sodium.
• Le S2 est alors avancé à la longueur de travail, de la même façon que le S1 (fig 4-26k). Du fait de sa
configuration, le S2 coupe essentiellement à la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 apical du canal. La
lime de perméabilité peut alors être réutilisée.
• Le F1 est avancé à la longueur de travail (fig 4-261). Le F1, ainsi que les autres Finishing Files, sont
utilisés par mouvements de va-et-vient seulement, chaque mouvement rapprochant l'instrument
plus près de la longueur de travail, sans aucun mouvement de brossage et d'appui sur les parois.
L'instrument est avancé jusqu'à ce qu'il engage la dentine, qu'il coupe. Il est ensuite retiré et
nettoyé, puis réinséré plus apicalement dans le canal. Une fois le Fl à la longueur de travail, il est
immédiatement retiré. Il est contre-indiqué de faire travailler les instruments par un mouvement de pompage
à la longueur de travail une fois cette dernière atteinte, ou de laisser l'instrument en rotation sur place à
la longueur de travail.
4-26i Utilisation du ProTaper S1 à la longueur de travail. 4-26j Radiographie limes en place.
4-26k Utilisation du ProTaper S2 à la longueur de travail. 4-26l Utilisation du ProTaper à la longueur de travail.
91
Du fait de leur configuration, les Finishing Files coupent essentiellement dans le 1/3 apical des
canaux, latéralement, et donnent à cette zone une forme d'entonnoir. • Si nécessaire, et en fonction
du diamètre apical initial et de la courbure canalaire, les F2 et F3 peuvent être utilisés pour un
élargissement apical plus important. Afin de déterminer le diamètre final à donner à la
préparation, le diamètre apical peut être jaugé comme suit: une lime manuelle en acier diamètre 20
est insérée à la longueur de travail. Cette lime ne doit pas couper, et ne doit donc jamais être utilisée avec
un mouvement de rotation ou de va-et-vient. La pulpe de l'index est utilisée pour tapoter verticalement
le manche de l'instrument. Si la lime « bloque » à la longueur de travail et n'avance pas plus
apicalement que la longueur de travail, cela indique que le diamètre apical réel du canal est de
20/1OOe et que la préparation apicale au F1 est suffisante (fig 4-26m).
Si en revanche la lime de 20 avance lorsqu'elle est tapotée avec le doigt, cela indique que le
diamètre apical est supérieur à 20/1OOe (fig 4-26n).
Le F2 est alors amené à la longueur de travail (fig 4-26o). Puis une lime 25 est utilisée pour jauger le
diamètre apical. Si la lime 25 bloque apicalement, cela indique que la préparation au F2 est
suffisante (fig 4-26p). Le canal est alors prêt pour l'obturation (fig 4-26q). Si la lime 25 ne bloque pas,
le F3 est amené à la longueur de travail, puis une lime 30 est utilisée pour jauger le diamètre, etc.
4-26m Une lime manuelle 20, utilisée pour 4-26n Une lime manuelle 20, utilisée pour jauger le diamètre
jauger le diamètre apical de la racine mésiale, apical de la racine distale, ne bloque pas à la
bloque à la longueur de travail. longueur de travail.
4-26p Une lime manuelle 25 bloque à la longueur

4-26o Le ProTaper ® F2 est alors utilisé pour
élargir la racine distale. de travail. Il n'est pas nécessaire d'utiliser le
ProTaper ® F3.
92
4-26q Radiographie postopératoire.
Pour les canaux courts, le Shaping SX permettra de remplacer le S1 et le S2. La préparation se fera
avec 2 instruments. Les étapes 1 et 2 de la séquence restant les mêmes, le Shaping File SX sera
utilisé jusqu'aux 2/3 de la longueur estimée, la longueur de travail déterminée, puis le Shaping File
SX sera réutilisé jusqu'à la longueur de travail. Le F1 préparera alors le 1/3 apical, suivi, si
nécessaire, par le F2 et le F3 après jaugeage apical.
Cas particuliers - Cas limites
Canaux larges et droits

La plupart des systèmes rotatifs en nickel titane disponibles n'offrent pas d'instruments adaptés
pour les canaux larges. Les GT Rotary® accessoires en 25 mm de long, avec leur conicité à 12 % et
leur 3 diamètres, permettent de mettre en forme de tels canaux. Deux instruments sont utilisés en
alternance pour progresser apicalement (fig 4-27a, 4-27b et 4-27c) .
Canaux convergents
Dans les racines plates qui contiennent 2 canaux, il est fréquent que ces 2 canaux convergent pour
donner lieu à une seule sortie foraminale (fig 4-28a). Ces cas sont considérés comme
potentiellement dangereux pour l'utilisation des instruments rotatifs en nickel-titane. En effet,
lorsque l'un des deux canaux est préparé jusqu'à la longueur de travail, et que l'instrument est
engagé trop loin dans le deuxième canal, il subit des contraintes importantes de cisaillement au
niveau de la jonction des 2 canaux, contraintes qui peuvent aboutir à sa fracture, même en
l'absence de pression excessive (fig 4-28b). Afin de pallier ce problème, un seul des 2 canaux doit
être préparé à la longueur de travail. La détection de la convergence se fait après élargissement
coronaire des 2 canaux. Lors du passage des limes manuelles dans la zone apicale des canaux, le
praticien doit vérifier s'ils possèdent une sortie foraminale commune. À l'aide des limes manuelles,
le praticien estime lequel des 2 canaux possède la trajectoire la plus directe et la moins courbée
apicalement. La longueur de travail de ce canal est mesurée, et sa mise en forme complète est
réalisée à la longueur de travail. Une fois la mise en forme de ce premier canal achevée, un cône de
gutta-percha y est inséré, à la longueur de travail. Une lime manuelle de faible diamètre est ensuite
introduite dans le second canal, et est poussée apicalement, puis retirée (fig 4-28c et 4-28d). Le cône
de gutta-percha est alors retiré du canal et examiné. Si les 2 canaux présentent une jonction, elle
sera détectée grâce à l'empreinte laissée dans le cône de gutta-percha par l'instrument manuel (fig
4-28 e).
93
4-27a, b et c Les GT Rotary accessoires permettent de mettre en forme les canaux droits et larges (NB: La digue a
été mise en place à l'aide de Wedjet®, non radio opaque).
Cette empreinte donnera aussi la longueur du second canal à la jonction. Comme ce deuxième
canal a déjà été mis en forme dans ses 2/3 coronaires lors de la première étape du traitement, il ne
restera qu'une infime portion à préparer, avant de passer à l'obturation (fig 4-28f).
Courbures apicales abruptes ou double courbure

C'est le cas d'un canal droit qui se coude dans les derniers millimètres apicaux. Dans de telles
courbures, un instrument utilisé en rotation continue à 300 tr/min subit des contraintes
importantes alliant torsion et fatigue cyclique, pouvant entraîner rapidement sa fracture. Plus le
rayon de courbure du canal est faible (crochet), plus la rotation est rapide, et plus la fatigue
cyclique est importante. Ces courbures peuvent être décelées à la radiographie préopératoire, mais
peuvent aussi passer inaperçues si elles se situent en vestibulaire ou en palatin (ou en lingual).
Elles ne peuvent être détectées qu'après élargissement coronaire initial, et lors du passage de limes
en acier dans la zone apicale. C'est pour cette raison qu'un instrument rotatif en nickel-titane ne
doit jamais pénétrer d'emblée dans la portion apicale d'un canal, sans que l'absence d'une telle
courbure n'ait été préalablement confirmée. Après radiographie préopératoire (fig 4-29a), le
traitement commence par l'application de la séquence standard: les limes manuelles 10 et 15 sont
utilisées pour perméabiliser, explorer et élargir la portion accessible du canal (fig 4-29b).
Le S1 est alors utilisé au niveau de pénétration des limes manuelles (fig 4-29c), suivi du SX utilisé
en mouvement de brossage pour localiser à nouveau les entrées canalaires (fig 4-29d). En cas de
présence d'un crochet apical ou d'une double courbure, les limes manuelles utilisées à nouveau
refuseront de progresser apicalement, malgré l'élargissement coronaire.
Ces limes en acier (diamètre 10 et 15, parfois 08 si nécessaire) sont alors précourbées au niveau des
4 mm apicaux, et utilisées dans la double courbure pour perméabiliser et élargir le canal sous
irrigation abondante d'hypochlorite de sodium et avec utilisation d'un gel lubrifiant (Glyde File
Prep®) (fig 4-29e). L'utilisation, par un mouvement de va-et-vient, d'instruments en acier de diamètre
supérieur à 15 est totalement contre-indiquée dans les courbures de ce type, sous peine de déplacement
foraminal, de blocage et de perte de la longueur de travail.
94
4-28 (a) La majorité

des racines mésiales
des molaires mandibulaires
contiennent 2 canaux.
(b) Un instrument nickel-
titane, introduit au-delà de la
jonction des 2 canaux risque
la fracture.
4-28 (c) et (d) Après

préparation complète d'un
canal, un cône de gutta y est
inséré. Un instrument acier
est introduit dans le
deuxième canal.
4-28 (e) Le cône de gutta retiré montre l'empreinte de

l'instrument sur le cône et renseigne sur le niveau de
jonction. (f) Le second canal est préparé et obturé
jusqu'à ce niveau.
95
4-29a Radiographie préopératoire d'une 4-29b Négociation initiale du canal.

molaire présentant un crochet apical.
4-29c Utilisation du ProTaper® S1 au niveau 4-29d Utilisation du ProTaper® SX par un

de pénétration des limes manuelles. mouvement de brossage pour localiser de
nouveau l'orifice canalaire.
Une fois élargie au diamètre 15, la courbure apicale est mise en forme avec les ProTaper® utilisés
manuellement, grâce à un petit manche plastique (Dentsply-Maillefer) spécialement conçu pour être
adaptés sur le mandrin, les transformant ainsi en instruments manuels (fig 4-29f). Le S1 est avancé
vers la longueur de travail par un mouvement de rotation 1/4 de tour horaire-antihoraire, avec
une légère pression apicale, qui permet d'engager et de couper la dentine. Dès que le S1 bloque, il
est retiré et ses spires nettoyées. La lime 10 est réutilisée pour perméabiliser le foramen, et le
canal est irrigué.
Le S1 est réinséré dans le canal et la même procédure est répétée jusqu'à ce que la longueur
de travail soit atteinte (fig 4-29g). Le S2 (fig 4-29h) puis le F1 (fig 4-29i) sont alors amenés à la
longueur de travail de la même manière, permettant la mise en forme puis l'obturation du canal en
toute sécurité (fig 4-29j).
96
4-29e Utilisation des limes manuelles 4-29f Les manches manuels sont
pour déterminer la longueur de travail e adaptés sur les ProTaper®.
élargir le crochet apical.
4-29g Utilisation manuelle du ProTaper S1 4-29h Utilisation manuelle du ProTaper® S2

à la longueur de travail. à la longueur de travail.
L'utilisation manuelle des instruments en nickel-titane permet un meilleur dosage de la

poussée, et réduit les risques liés à la fracture par fatigue cyclique.
Dans le cas où le passage du F1 dans le crochet apical se fait difficilement, d'autres ins-
truments nickel-titane de plus faible conicité, donc plus flexibles, peuvent être utilisés
manuellement. Le Verifier® du système Thermafil® , instrument nickel-titane manuel de
conicité 4 %, initialement destiné à jauger le canal, est idéal pour ce type de préparation (voir
chapitre obturation). Le ProFile 4 %, le GT Rotary File 4 %, le Hero 2 % ou le Hero-Shaper 4 %
peuvent aussi être utilisés après avoir été munis des manches plastiques. La conicité de ces
instruments étant inférieure à 6 %, un step-back devra être réalisé pour donner à la zone apicale
une conicité adéquate (fig 4-10a).
97
4-29j Radiographie postopératoire.

4-29i Utilisation manuelle du
ProTaper®F1 à la longueur de travail.
Reprise de traitement
Lors de la reprise de traitement, la première étape nécessite l'utilisation avec précaution
d'instruments relativement rigides afin de permettre la désobturation du matériau existant. Ainsi,
la séquence standard du ProTaper®, utilisée lors d'une biopulpectomie doit impérativement être
inversée. Les instruments les plus gros, à savoir les Finishing Files, de préférence en longueur 21
mm, sont utilisés en premier pour assurer la désobturation.
Après évaluation de la radiographie préopératoire (fig 4-30a) et ouverture de la cavité d'accès, une
sonde droite DG 16 est utilisée pour tester la dureté du matériau d'obturation. Un solvant, en très
faible quantité, peut-être utilisé afin de vérifier si le matériau présent dans les canaux est soluble.
L'utilisation des instruments nickel-titane ne peut se faire que si le matériau présent dans le canal
est mou ou soluble dans les solvants (cônes de gutta-percha, pâtes d'obturation à base d'oxyde de
zinc-eugénol).
La séquence de reprise de traitement peut être schématisée comme suit :
Le F3 est introduit en rotation, et est avancé apicalement par un mouvement de va-et-vient, avec
une pression légère (fig 4-30b). Il est retiré, les spires nettoyées, et réinséré dans le canal. La
manoeuvre est répétée jusqu'au moment où la lime ne progresse plus. Le F2 (fig 4-30c) et le F1 (fig
4-30d) sont alors utilisés pour désobturer plus avant dans le canal. Lorsque le F1 procure la
sensation de blocage et refuse d'avancer apicalement, une radiographie permet de vérifier si le
matériau d'obturation a été complètement éliminé du canal. S'il subsiste du matériau d'obturation,
une lime en acier courte sera utilisée pour éliminer le matériau résiduel et pour avancer vers la
zone apicale.
Dès que le canal est exempt de matériau, l'étape suivante consiste à retrouver la portion du canal
non négociée, ce qui peut s'avérer parfois difficile du fait de la butée déjà créée lors du premier
traitement. Dans ce cas, une lime en acier inoxydable de faible diamètre (08 ou 10) est précourbée
pour passer la butée et retrouver la portion du canal non préparée, sous irrigation abondante et
lubrification avec un gel chélatant (fig 4-30e et 4-30f). Une fois le canal retrouvé, la lime doit
travailler longtemps avec des mouvements de faible amplitude, afin d'éviter de perdre le trajet
canalaire (fig 4-30g). Une série de limes précourbées de diamètre croissant (15, 20, 25...) est ensuite
utilisée pour « effacer » la butée et mettre en continuité les parois du canal (fig 4-30h).
Les limes acier 10 et 15 sont ensuite utilisées pour déterminer la longueur de travail et élargir la
zone apicale (fig 4-30i).
98
4-30a Radiographie préopératoire. 4-30b Désobturation au ProTaper F3.
4-30c Désobturation au ProTaper® F2 4-30d Désobturation au ProTaper®.fl.
4-30f Utilisation de la
lime manuelle K10
4-30e Précourbure d'une lime manuelle précourbée et lubrifiée
K10 et utilisation de Glyde File Prep®. pour franchir la butée.
99
4-30g La butée franchie, utilisation de la lime K10 pour 4-30h Utilisation des limes manuelles K15, 20 et 25
élargir le canal. pour effacer la butée.
4-30i Utilisation des limes K10 et 15 pour déterminer 4-30j Utilisation des ProTaper® S1, S2 et F1 à la
la longueur de travail et élargir la portion apicale. longueur de travail.
4-30k Radiographie postopératoire orthogonale. 4-30l Radiographie postopératoire excentrée.
100
À ce stade le praticien se retrouve dans le même cas de figure que la séquence standard déjà
décrite: utilisation du S1 à la longueur de travail, puis du S2 et du F1 (fig 4-30j). Le foramen est
jaugé et le F2 et F3 sont utilisés si nécessaire. Les canaux ainsi mis en forme peuvent à présent être
obturés (fig 4-30k et 4-301).
Ergonomie et stérilisation
La stérilisation en autoclave n'affecte pas les propriétés mécaniques (résistance à la torsion, dureté,
microstructure) des instruments nickel-titane.
En revanche, le problème le plus fréquemment rencontré sur les instruments nickel-titane à
manche métallique est la perte des couleurs sur le manche, rendant leur identification difficile. Ce
problème est généralement dû à un temps de trempage trop long dans les solutions de décontamination.
Afin de pallier cet inconvénient, les ProTaper® ont été équipés de stops en silicone pré-montés de
couleurs différentes, chaque stop étant de la même couleur que la bague sur le manche, ce qui offre
une double sécurité.
Il est par ailleurs recommandé d'éviter les solutions à base de soude caustique, de respecter les
temps de trempage préconisés par les fabricants, d'éviter le frottement des instruments les uns sur
les autres dans le bac à ultrasons, de rincer abondamment les instruments à l'eau et de les sécher
avant stérilisation à l'autoclave.
Des séquenceurs prévus à cet effet peuvent être utilisés pour la réalisation des séquences
instrumentales, qui sont stérilisées sous sachet (fig 4-31a).
Pendant le traitement, les instruments qui ont été utilisés sont transférés dans un clean stand (fig 4-
31b). En fin de travail, les instruments sont nettoyés et remis dans le séquenceur. Une fois refermé,
le séquenceur empêche les instruments de tomber et de se mélanger dans le bac à ultrasons. Cela
aura pour effet de maintenir les instruments de la même séquence ensemble et évitera le
frottement des instruments et la perte des couleurs par effet mécanique.
Renouvellement des instruments

Le contexte socio-économique, l'absence de législation dans ce domaine et des années de pratique
font que les instruments endodontiques (en acier ou en nickel-titane) sont généralement stérilisés
et réutilisés, alors qu'il serait plus sage d'en faire un usage unique, le coût global du traitement
d'une dent (endodontie + restauration prothétique) étant peu affecté par le prix unitaire des
instruments.
4-31 (a) Les instruments classés et stérilisés UuilS un séquenceur, (b) sont transférés dans un clean stand au fur
et à mesure de leur utilisation. Ils sont remis dans le séquenceur à la fin du traitement afin d'être nettoyés aux
ultrasons et restérilisés sans risque de mélange avec d'autres instruments.
101
La dentisterie est d'ailleurs aujourd'hui la seule discipline médicale où des instruments coupants
ayant travaillé dans le sang sont réutilisés. Les instruments rotatifs en nickel-titane doivent être
renouvelés fréquemment, mais, une systématisation du nombre d'utilisation peut s'avérer
dangereuse car ce critère ne constitue qu'un seul facteur parmi de nombreux autres.
En effet, la fatigue cyclique accumulée dans la masse de l'instrument n'est jamais identique d'un
traitement à l'autre et est fonction de la pression exercée par le praticien, de la courbure du canal et
de son diamètre initial, de la dureté de la dentine, de l'utilisation de chélatant et/ou de lubrifiants
en cours de préparation, etc. Ainsi, dans certains cas, l'instrument devra être éliminé après 2
utilisations (dentine dure, canal fin, crochet apical), alors que dans d'autres cas, l'instrument
pourra être utilisé jusqu'à 15 fois (canal droit et large). Il est donc impossible, et même déconseillé
de systématiser.
Le renouvellement des instruments reste à l'heure actuelle un facteur relativement subjectif qui
dépendra du sens clinique du praticien, qui devra réserver des séquenceurs aux canaux droits et
larges (incisives, canines) et d'autres aux canaux plus fins (prémolaires, molaires). Les séquenceurs
(et par conséquent les instruments) réservés aux canaux droits pourront être utilisés pour la
préparation de 10 voire 15 canaux. En revanche, les séquences utilisées exclusivement sur les
molaires seront remplacées au bout de 2 fois en moyenne (5 à 6 canaux) . Il ne faut pas hésiter à
jeter un instrument après une seule utilisation en cas de doute et si le cas traité présentait des
canaux très étroits et des courbures très importantes.
Fractures instrumentales
Le retrait des instruments fracturés fait partie des procédures de traitement plus complexes que
ceux abordés dans ce manuel. Nous en décrirons néanmoins les grandes lignes.
Le fragment est situé dans une portion accessible du canal.
∗ Une lime en acier de diamètre 08 ou 10 est utilisée pour essayer de passer à côté de l'instrument
fracturé. Cela est d'autant plus réalisable que le canal est ovale et que le niveau de fracture est
coronaire. Si cela est possible, l'instrument manuel travaillera en mouvement de va-et-vient afin de
créer un passage le long du fragment fracturé. Ce passage est élargi en passant des instruments de
diamètre plus important (lime K 15, 20, 25...) ; Une lime ultrasonore de diamètre 15 ou 20 est
ensuite utilisée, sous irrigation, afin de faire vibrer le fragment et de le remonter.
• S'il est impossible de passer le long du fragment fracturé :
− la portion coronaire du canal au-dessus du fragment doit être élargie;
− sous contrôle visuel (loupes ou microscopes), des inserts ultrasons à faible puissance (ProUltra
Titane® n° 6, 7 ou 8) sont utilisés pour réaliser une tranchée autour du fragment fracturé, et en
dégager 2 à 3 mm en tournant dans le sens antihoraire. Dans certains cas, les vibrations
ultrasonores sont suffisantes pour remonter le fragment fracturé;
− si le fragment fracturé ne remonte pas, un système de retrait (type IRS® ou Cancelier®) peut être
utilisé afin de tenter de le retirer.
Si, malgré tous les efforts, le fragment est impossible à retirer, la portion coronaire du canal est
mise en forme sous irrigation abondante, puis obturée.
Le fragment est situé au-delà d'une courbure et n'est pas accessible.
Dans ce cas, il est dangereux de tenter de le retirer. Les tentatives pourraient se solder par une
perforation qui viendrait s'ajouter à la fracture, compromettant fortement le pronostic. La portion
du canal coronaire au fragment est préparée sous irrigation abondante, puis obturée. Si le
traitement endodontique a été réalisé en respectant tous les principes de base déjà cités (pose de la
digue, irrigation abondante, utilisations d'instruments stériles), la probabilité de suites
postopératoires défavorables est extrêmement faible.
102
Obturation du
système canalaire
103
L'obturation tridimensionnelle et étanche du système canalaire est la dernière étape du traitement

endodontique proprement dit.
L'obturation endodontique a pour but de sceller le plus hermétiquement possible toutes les portes
de sortie du système canalaire vers le parodonte afin :
− de prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines,
− d'emmurer les bactéries qui n'ont pas été détruites lors de la phase de mise en forme et de
nettoyage pour les « couper » de leur source de nutrition,
− de combler les espaces vides, et créer un environnement biologique favorable à la cicatrisation
(Schilder, 1967).
Le succès à long terme du traitement endodontique (nettoyage et mise en forme, obturation
tridimensionnelle) est lié à la réalisation d'une obturation coronaire étanche, qui vient compléter
l'étanchéité de l'endodonte (Pertot et Machtou, 2001).
La qualité de l'obturation est directement liée à la qualité de la mise en forme. Aucune technique
d'obturation n'est susceptible de combler les lacunes d'une mauvaise préparation canalaire (fig
5-la à 5-1d).
L'obturation canalaire peut être réalisée chaque fois que:

• le canal a été correctement mis en forme,
• le canal peut être séché. En effet, si un canal présente un suintement apical et que le séchage
parfait à la longueur de travail ne peut pas être obtenu, l'obturation devra être remise à une séance
ultérieure,
• la dent est asymptomatique. Il est totalement contre-indiqué d'obturer une dent qui présente
des symptômes de desmodontite apicale, sous peine d'entraîner une exacerbation des signes
cliniques.
Sous-obturation, surextension et surobturation
Une sous-obturation désigne une obturation incomplète du système canalaire avec présence de
vides.
Une surextension désigne un dépassement du matériau d'obturation canalaire au-delà du foramen
apical, avec un volume canalaire incomplètement obturé et un mauvais scellement apical. Cela
résulte généralement du manque d'ajustage du cône de gutta au niveau apical ou d'une
obturation succédant à une manoeuvre iatrogène dans le tiers apical (surélargissement ou
déchirure apicale).
Sous-obturation et surextension sont des sources potentielles d'échecs, puisqu'elles per-
mettent la persistance de vides pouvant servir de lieu de refuge aux bactéries et qu'elles n'assurent
pas le scellement du foramen apical.
Une surobturation indique un dépassement du matériau d'obturation canalaire au-delà du foramen
apical, mais avec un volume canalaire complètement obturé et une étanchéité apicale. Une
surobturation est observée généralement dans le cas de canaux correctement préparés et obturés
avec des techniques d'obturation se basant sur le compactage de gutta chaude (fig 5-2a, 5-2b et
5-2c).
Le seul cas où une surobturation peut aboutir à un échec, malgré l'étanchéité obtenue, est celui d'une
dent dont l'apex est très vestibulé, et où la corticale vestibulaire est très fine ou absente en regard de
l'apex. Le ciment et/ou la gutta sont alors en contact avec le périoste et le tissu sous-muqueux, et
peuvent être responsables de douleurs persistantes après l'obturation. Dans ce cas, l'élimination
chirurgicale du dépassement est indiquée (Machtou, 1993).
Les techniques d'obturation actuelles se basent sur la condensation de gutta-percha associée à un

film de ciment de scellement canalaire.
La gutta-percha, isomère du caoutchouc, est un matériau non résorbable et biocompatible. Les

cônes de gutta-percha utilisés en dentisterie, sont essentiellement composés de gutta-percha et
d'oxyde de zinc dans des proportions variables, d'un colorant et d'un matériau radio-opaque.
104
5 Obturation du système
5-1a, b, c et d Une mise en forme insuffisante conduit à un nettoyage et à une obturation de mauvaise qualité,
aboutissant à l'échec du traitement endodontique. Une bonne mise en forme et la désinfection du système
canalaire, suivies d'une obturation étanche, aboutissent à la cicatrisation.
5-2a, b et c L'obturation canalaire à la gutta chaude peut aboutir à un dépassement du matériau d'obturation,
surtout en cas d'apex de diamètre important, suite à une résorption si la mise en forme et le nettoyage ont été
correctement réalisés et si l'étanchéité est assurée (surobturation), cela ne compromet pas le succès du
traitement endodontique.
105
La qualité d'un cône dépend des proportions relatives d'oxyde de zinc et de gutta-percha. Plus la
proportion de gutta-percha augmente, moins le cône est malléable, et plus il est dur et peu
thermoplastifiable. En général, la quantité de gutta-percha au sein d'un cône ne dépasse pas 25 %.
La gutta-percha dentaire est malléable et plastique, et peut être déformée à froid, mais c'est en la
réchauffant et en la compactant que l'on exploite au mieux ses propriétés, en la « moulant » à
l'intérieur du système canalaire (fig 5-3a et 5-3b).
Le ciment de scellement (qui se différencie des pâtes canalaires par ses propriétés physico-chimiques
et biologiques) sert :
à assurer un joint entre la gutta et les parois canalaires;
- à combler les vides au sein de la masse de gutta-percha;
- à participer à l'obturation du réseau canalaire (canaux latéraux, isthmes, canaux accessoires...).
Différentes familles de ciments de scellement sont disponibles (Pertot et coll., 1992) :
• à base d'oxyde de Zinc Eugénol, dont le plus connu est basé sur la formule de Rickert (1932)
(Pulp Canal Sealer® de KerrEndo; Sealite® de Pierre Rolland) : présentation poudre-liquide. La
poudre est essentiellement constituée d'oxyde de zinc avec divers autres constituants tels que
l'argent et le di-iodothymol, à mélanger avec un liquide constitué d'eugénol, avec ou sans baume
du Canada. Ils présentent de bonnes propriétés rhéologiques, ainsi qu'une bonne étanchéité et une
bonne biocompatibilité à moyen et long terme. Leur inconvénient réside dans la présence
d'eugénol qui présente une toxicité initiale, qui diminue puis disparaît dans le temps, et la
présence d'argent qui peut entraîner une coloration grise de la dent.
• à base de résine époxy (AH Plus® de Dentsply-Detrey; Topseal® de Dentsply Maillefer) :
présentation en tube de base et de catalyseur. Ils présentent une excellente biocompatibilité, une
très bonne étanchéité et une excellente résistance à la résorption. Ils doivent être utilisés en tant que
ciment associé à de la gutta et en aucun cas en tant que pâte d'obturation en remplissage canalaire,
car leur inconvénient principal est leur insolubilité en cas de nécessité de retraitement.
5-3a et b La gutta-percha est un matériau plastique qui, une fois réchauffé et correctement compacté, peut
être « moulé » au système canalaire (a) Obturation d'une résorption interne (b) Obturation d'un canal en C.
106
5 Obturation du système canalaire
• à base d'hydroxyde de calcium (Apexit® de Vivadent, Sealapex® de KerrEndo) : présentation en

tube de base et de catalyseur. Leur avantage théorique serait de favoriser la cicatrisation apicale
par la formation de néocément. Différentes études ont néanmoins montré qu'ils induisaient une
inflammation apicale. De plus, leur problème réside dans leur résorption à long terme qui peut
aboutir à une perte d'étanchéité.
Différentes techniques d'obturation

• Technique monocône
• Techniques de condensation de gutta-percha
- Condensation latérale à froid
- Thermocompactage mécanique
- Technique hybride (latérale à l'apex + thermocompactage)
- Compactage vertical en vagues multiples (technique de Schilder)
- Compactage vertical centré en vague unique (System B®)
- Technique de gutta préchauffée sur tuteur (Thermafil®, Soft-Core ou HeroFill)
Il existe évidemment d'autres techniques mais leur utilisation reste relativement limitée.
La technique monocône
Cette technique se base sur l'utilisation d'un bourre-pâte, type Lentulo®, pour « injecter » une pâte
d'obturation canalaire, étape suivie par l'introduction d'un cône unique de gutta-percha.
Cette technique présente de nombreux inconvénients reconnus, et à ce titre, elle ne devrait plus
être utilisée à ce jour:
• manque de reproductibilité et de contrôle de la profondeur de pénétration de la pâte lors du
remplissage au Lentulo®;
• impossibilité d'exercer une pression hydraulique, seule capable d'assurer une obturation
complète du système canalaire en y propulsant les matériaux d'obturation;
• présence d'une masse importante de pâte, à rétraction de prise importante, responsable d'un
manque d'étanchéité immédiat;
• taux de résorbabilité élevé, entraînant un manque d'étanchéité à moyen et court terme;
• présence dans la plupart des pâtes d'obturation d'un antiseptique. Or un produit antiseptique ne
peut pas être biocompatible. À partir du moment où la mise en forme et le nettoyage canalaire ont
été correctement réalisés, rien ne justifie l'emploi d'un matériau bactéricide pour l'obturation
(Pertot et coll., 1992).
La technique de condensation latérale à froid (Laurichesse et coll., 1986)

Elle est basée sur l'utilisation d'un maître cône (généralement ISO) ajusté puis condensé à froid à
l'aide de fouloirs de condensation latérale (spreader), puis de rajout, dans l'espace laissé libre, de
cônes accessoires qui sont à leur tour condensés. Cette technique, longtemps considérée comme la
technique de référence, est néanmoins longue et fastidieuse et souvent difficile à mettre
correctement en œuvre, surtout dans les canaux longs et fins.
Le compactage thermomécanique (Laurichesse et coll., 1986)

Cette technique utilise des compacteurs (Gutta Condensors® - Dentsply-Maillefer) montés sur un
contre-angle, qui serviront à plastifier le cône de gutta-percha par friction, et à le compacter en
même temps, grâce à la géométrie particulière des lames du compacteur. Ce dernier ressemble à
un Unifile® avec les épaulements des lames dirigés vers la pointe au lieu d'être dirigés vers le
manche. Cette technique est efficace, rapide à mettre en oeuvre, et nécessite peu de matériel.
Néanmoins, son apprentissage est long. Difficile à maîtriser, cette technique peut s'avérer
dangereuse dans des mains inexpérimentées.
107
La technique hybride (Peli et Planes, 1992) est basée sur la condensation latérale à froid d'un
cône, au niveau du 1/3 apical, et de 2 ou 3 cônes accessoires; le reste du canal étant obturé en
thermocompactage. Cette technique est efficace, plus rapide que la condensation latérale pure et
plus sûre que la thermocompaction seule. Elle représente néanmoins les mêmes inconvénients que
la condensation latérale quant à sa mise en œuvre lors de l'obturation du 1/3 apical.
Ces différentes techniques sont actuellement en passe d'être supplantées par des techniques de
condensation à chaud qui permettent l'obtention de résultats au moins aussi satisfaisants sur le
plan qualitatif, sinon supérieurs, avec une facilité de mise en oeuvre et un gain de temps important
(Wu et coll., 2001).
La technique de compactage vertical en vagues multiples

ou technique de Schilder (1967)
Elle est basée sur l'ajustage d'un cône de gutta non normalisé (Medium ou Fine Medium), sur
l'utilisation d'une source de chaleur manuelle (heat-carrier) ou électronique (Touch'n Heat®,
KerrEndo), ainsi que de fouloirs spécialement conçus pour le compactage vertical (plugger). Ces
fouloirs - généralement au nombre de 3 pour un canal - sont essayés dans le canal. Le cône
préalablement ajusté est scellé en place à l'aide du ciment de scellement, puis sectionné à l'entrée
du canal. Le heat-carrier est ensuite utilisé pour générer des apports de chaleur successifs, tandis
que les fouloirs - du plus gros vers le plus fins - sont utilisés pour compacter la gutta-percha
verticalement, le fouloir le plus fin devant pénétrer à 5 mm de la longueur de travail. Cette vague
de descente aboutit à la création d'un bouchon apical de gutta-percha. Elle est suivie par une vague
de remontée qui réalise l'obturation des 2/3 coronaires. Cette technique est considérée comme la
technique de référence en terme de qualité d'obturation du réseau canalaire néanmoins son
apprentissage, ainsi que sa mise en œuvre clinique, sont longs. De plus, cette technique trouve sa
limite dans l'obturation des canaux fins et courbés dans lesquels même le fouloir le plus fin ne peut
atteindre la profondeur de pénétration requise.
Actuellement, deux techniques d'obturation utilisant la gutta-percha à chaud sont de plus en plus
populaires : le System B® (SybronEndo) et le Thermafil® (Dentsply-Maillefer)
Ces 2 techniques présentent de nombreux avantages par rapport aux autres techniques
d'obturation:
• une excellente étanchéité apicale (Pommel et Camps, 2001; Clinton et Himel 2001),
• une meilleure obturation de l'ensemble du système canalaire (canaux latéraux, canaux
secondaires, deltas, isthmes...) (Goldberg et coll. 2001),
• une rapidité et une simplicité de mise en œuvre (Re et coll. 2001),
• une courbe d'apprentissage relativement courte (Buchanan 1994; Re et coll. 2001).
Le System B® ou technique de compactage vertical centré en vague unique

Dérivé de la technique de Schilder, le System B® (Buchanan, 1994) est basé sur l'utilisation d'un
seul instrument jouant le rôle de fouloir et de réchauffeur. Ce fouloir est utilisé pour compacter
verticalement, et en une seule vague de descente, un cône de gutta-percha qui a été préalablement
ajusté. Cette vague de descente aboutit à l'obturation du système canalaire latéralement et à la
création d'un bouchon apical. Elle est suivie d'une phase de remontée visant à obturer le reste du
canal (fig 5-4a à 5-4d).
108
5 Obturation du système
5-4b La 1 ère étape

5-4a consiste à calibrer
Radiographie un cône de gutta
(NB: la digue a
préopératoire
été mise en place
d'une incisive à l'aide de
centrale maxillaire Wedjet® , non
nécrosée, suite à radioopaque).
un traumatisme.
5-4c La phase de
descente
aboutit à la création
d'un bouchon apical.
Noter que les «
boucles » ont été 5-4d La phase de
obturées lors de la remontée
descente, grâce à la
consiste à obturer
conicité de la mise en
la partie coronaire
forme et aux
du canal.
pressionshydraulique
s générées par le
fouloir.
Éléments du System B® (fig 5-5a à 5-5e)
5-5a et b Boîtier électronique, source de chaleur auquel

est raccordée une pièce à main. Le boîtier contient un
microprocesseur qui assure théoriquement un contrôle et
un ajustage permanent de la température désirée à la
pointe du fouloir en compensant la déperdition de
température due à différents facteurs (température de la
gutta et du ciment de scellement, température des parois
109
MIR
5-5c Quatre fouloirs/réchauffeurs de différentes 5-5d Des cônes de gutta-percha non standardisés sont
conicités, présentant le même diamètre apical de nécessaires à la technique (Mynol ou AutoFit Gutta-
50/100e: Fine, Fine Medium, Medium et Medium Percha _ Analytics Endodontics).
Large. Hormis pour les canaux les plus larges, le
fouloir Fine Medium est le plus utilisé. Ces fouloirs
sont montés sur la pièce à main. Ils peuvent être
légèrement courbés lors de l'obturation des canaux
courbes.
5-5e Une bonne mise en forme doit permettre l'ajustage

d'un cône de calibre Medium (en haut) ou Fine Medium
(au milieu). La technique ne peut pas être réalisée avec
des pointes de gutta-percha ISO, qui n'offrent pas une
conicité et une masse de gutta suffisantes (en bas). Le
type de gutta-percha est d'une importance primordiale.
Elle doit être suffisamment malléable pour être
correctement thermoplastifiée. Les marques de gutta-
percha qui sont dures et cassantes ne permettent pas
l'obtention de pressions hydrauliques correctes.
Technique
La première étape consiste en l'ajustage d'un maître-cône. Primordiale pour l'obtention d'une bonne
étanchéité apicale, cette étape consiste à calibrer un cône de gutta-percha Medium (de préférence)
ou Fine Medium au diamètre apical de la préparation réalisée. Elle est menée à bien par un
ensemble de tests visuel, tactile et radiographique.
Au-delà du diamètre à la longueur de travail, l'ajustage du cône fait appel à la notion de conicité
apicale. À diamètre égal à la longueur de travail, le diamètre du cône qui doit s'ajuster entre 0,5 et 1
mm de cette longueur ne sera pas le même si la conicité est différente (voir chapitre mise en forme
fig 4-10b et 4-10c) .
Pour réaliser cet ajustage, le cône de gutta medium est d'abord sectionné en utilisant la réglette de
calibrage de la gutta (Dentsply-Maillefer) au diamètre du dernier instrument utilisé à la longueur
de travail (fig 5-6a et 5-6b). Cette manoeuvre permet rarement l'ajustage dès le premier essayage
mais elle réalise un « dégrossissage ». Le cône ainsi sectionné est introduit dans le canal et doit «
glisser » sans friction contre les parois pour venir s'ajuster entre 0,5 et 1 mm de la longueur de travail,
avec une friction importante au niveau des 2 ou 3 mm apicaux. Cette friction est vérifiée tactilement par
une résistance au retrait (tug back) ressentie lorsque le cône est retiré du canal avec des
précelles : le praticien doit ressentir que le cône « résiste », puis cède d'un coup sec. Le tug-back
obtenu avec un cône bien ajusté confirme la concordance entre le diamètre du cône et celui de
la préparation (fig 5-6c).
110
Si le cône est trop long ou s'il atteint la longueur de travail sans la sensation de résistance de retrait,
cela indique un cône sous-dimensionné par rapport à la mise en forme apicale. Il est ressorti du
canal et son extrémité est sectionnée sur 0,5 mm. Il est alors réessayé, et, si nécessaire, sectionné à
nouveau.
Le praticien doit se méfier de la sensation d'un «faux» tug-back, qui est le résultat d'une friction du
cône de gutta au niveau du corps du canal, sans réelle adaptation apicale (fig 5-6d). Ce problème
est la conséquence d'un manque de conicité dans la mise en forme ou du choix d'un cône trop
conique par rapport à la préparation. Cela aboutit au dépassement du cône et à un manque
d'étanchéité lors du compactage. La différence par rapport à un « vrai » tug-back se fait tactilement
: si la sensation de friction est une sensation longue, sur plusieurs mm, cela indique probablement
un mauvais ajustage. Lors d'un vrai tug-back, le cône pénètre le long du canal sans friction, la
sensation de friction et d'ajustage ne se faisant que dans les deux derniers millimètres (fig 5-6c).
Lors du retrait du cône, celui-ci résiste, puis vient d'un coup sec.
La phase d'essayage du maître cône doit se faire avant séchage, le canal encore rempli d'hypochlorite de
sodium.
5-6a et b Le cône de gutta

est inséré dans la jauge
puis sectionné avec une
lame de bistouri.
5-6d Mauvais ajustage du cône qui flotte

5-6c Bon ajustage apical du cône.
apicalement.
111
5-6e Radiographie préopératoire. 5-6f Radiographie cônes en place.
Une fois la résistance au retrait obtenue, la longueur de l'ajustage est vérifiée grâce à la réglette de
mesure, et par une radiographie cône en place (fig 5-6f).
La deuxième étape consiste à sélectionner le fouloir qui servira à réchauffer et à compacter la gutta. Le
fouloir adéquat est celui qui est apte à pénétrer jusqu'à 5 mm de la longueur de travail, son
extrémité venant buter alors contre les parois (fig 5-6g). Le niveau maximum de pénétration du
fouloir, moins 0,5 mm, doit être matérialisé à l'aide d'un stop en silicone afin d'éviter que le fouloir
ne rentre en contact avec les parois canalaires, ni latéralement ni au niveau de son extrémité
apicale, lors du compactage. En effet, un contact prolongé entre le fouloir et les parois peut
engendrer des élévations importantes de température susceptibles de léser les cellules
desmodontales (Mc Cullagh et coll. 2000). De plus, une poussée apicale importante du fouloir sur
la racine peut provoquer sa fracture par effet de coin. Si deux fouloirs pénètrent au même niveau,
le choix se portera sur le plus large.
Le canal est ensuite séché à l'aide de pointes de papier stériles et le ciment de scellement préparé
(fig 5-6h). Avant l'utilisation d'une pointe de papier, un embout capillaire du système Endo-EzeTM
(Ultradent), monté sur l'adaptateur d'aspiration, peut servir à aspirer la solution d'irrigation du
canal, réduisant ainsi le nombre de pointes de papier nécessaires au séchage.
Pendant ce temps, le cône de gutta sélectionné doit être mis à tremper dans une solution
d'hypochlorite de sodium afin d'en assurer sa décontamination.
Le cône est séché à l'aide d'une compresse stérile puis il est badigeonné de ciment de scellement
type Pulp Canal Sealer® ou AH Plus® (fig 5-6i). Il est alors inséré lentement à la longueur à laquelle
il a été précédemment ajusté (fig 5-6j).
La troisième étape correspond à la phase de descente.
La température du System B® est réglée à 200 °C et la puissance sur 10, en position « touch ». La
température est activée à l'aide du contacteur (fig 5-6k). Le cône de gutta est sectionné à chaud au
niveau de l'orifice canalaire (fig 5-61). Puis, un fouloir manuel de compactage vertical est utilisé
pour compacter à froid sur 1 ou 2 mm le cône de gutta à l'entrée du canal, afin de créer un plateau.
Le fouloir du System B® est ensuite centré sur la surface de la gutta-percha. Le contacteur est à
nouveau activé. En le maintenant activé, il est descendu dans l'axe du canal, dans un mouvement
continu jusqu'à 2 à 3 mm de la longueur marquée par le stop. À ce moment, l'émission de chaleur
est arrêtée par relâchement du contacteur. La pression verticale sur
112
5-6g Essayage du fouloir. 5-6h Séchage du canal.
5-6j Insertion
5-6i Ciment de scellement sur le cône. du cône.
5-6l Section
5-6k Activation de la température. du cône.
113
Le fouloir reste maintenue, jusqu’à ce que la profondeur repérée par le stop soit atteinte. Cette
phase de descente dure entre 3 et 4 secondes (fi 5-6m et 5-6n).
La pression est maintenue avec le fouloir toujours froid pendant 10 secondes sur le bouchon apical
qui a été créé, afin de contrebalancer la rétraction de la gutta-percha au cours de son
refroidissement (fig 5-6n).
5-6m Début de
la descente. 5-6n Fin de
la descente.
5-6o Pression
5-6p Impulsion de
à froid.
chaleur
(1 seconde).
5- 6 r
Radiographie des
bouchons apicaux
– noter l'obturation
du canal latéral
dans la
5-6q Retrait furcation.
du fouloir.
114
Cette phase de descente aboutit à la création d'un bouchon apical, ainsi qu'à l'obturation des
espaces latéraux du système canalaire, grâce à l'hydraulique générée par les fouloirs chauds qui y
propulsent la gutta-percha et le ciment de scellement.
Une impulsion de chaleur d'une seconde est donnée en activant à nouveau le contacteur pour
séparer le fouloir de la gutta-percha. Le fouloir est retiré d'un seul coup du canal (fig 5-6p et S-6q).
Un fouloir manuel long et fin est alors utilisé pour « ramasser » la gutta-percha des parois et la
ramener en la compactant au centre du canal.
Une radiographie peut être prise à ce moment afin de vérifier la qualité du bouchon apical (fig 5-
6r).
La quatrième étape est celle de la remontée apicocoronaire (« back-fill »).
Elle peut être réalisée de 3 manières différentes :
1. Un cône de gutta est inséré dans l'espace laissé libre par le fouloir. La température est réglée à
100°C, et le fouloir condense à chaud le cône de gutta en pénétrant à la moitié de la longueur de
pénétration du cône. Le fouloir est retiré par des mouvements de rotation et un second cône est
inséré dans l'espace laissé libre, et condensé.
2. Un ou 2 cônes de gutta sont insérés dans l'espace laissé libre qui est obturé par ther-
mocompactage mécanique à l'aide d'un Gutta-Condensor® de diamètre adapté monté sur contre
angle entre 5 000 et 8 000 tr/mn.
3. Un pistolet à gutta (Obtura II® - Spartan) est utilisé pour injecter de la gutta chaude dans le
canal et compléter l'obturation (fig 5-6s et 5-6t). Afin d'éviter l'incorporation de bulles dans la masse
de gutta-percha, plusieurs précautions sont à prendre :
• avant insertion de l'aiguille dans le canal, la gutta déjà présente dans l'aiguille doit être purgée et
remplacée par de la gutta qui arrive directement du réservoir chauffant;
• dans le canal, l'aiguille doit arriver au contact du bouchon de gutta apical, et doit être maintenue
en place 3 ou 4 secondes afin de réchauffer la partie supérieure du bouchon,
• le pistolet ne doit pas être retiré en même temps que l'injection de la gutta. Il doit être maintenu
en place et le praticien doit sentir que c'est la pression de gutta injectée qui repousse le pistolet
coronairement ;
• la remontée ne doit pas se faire en une seule fois, mais par apports successifs de gutta
(généralement 2 à 3 apports), chaque apport étant condensé manuellement par un fouloir de
compactage vertical.
Après mise en place d'un pansement provisoire et dépose de la digue, une radiographie
postopératoire est alors réalisée.
5-6s L'Obtura II.

5-6t Radiographie postopératoire.
115

Au cours de la phase de descente dans les canaux ovales et larges, le cône est plié au lieu d'être
traversé par le fouloir en son centre, ce qui rend impossible toute pression hydraulique. Dans ce
type de canaux, après avoir ajusté le maître cône au niveau apical, il est conseillé d'ajuster un ou
plusieurs autres cônes dans la portion ovale du canal, non occupée par le maître cône. Tous les
cônes sont sectionnés au niveau de l'orifice canalaire, et pendant que la phase de descente est
réalisée avec le System B®, un fouloir manuel de compactage vertical est utilisé pour maintenir la
pression à froid sur les autres cônes.
Obturation des canaux présentant un tronc commun

et une séparation apicale
La difficulté dans ce cas est la longueur du tronc commun. Plus la séparation est apicale, plus le cas
sera difficile à réaliser.
Si la séparation est relativement haute, un élargissement du tronc commun peut parfois permettre
la mise en forme des 2 branches. Lors de l'obturation, un cône est ajusté dans l'une des branches,
puis sectionné un peu plus apicalement que la séparation. Il est alors compacté. Un deuxième cône
est ensuite inséré dans la deuxième branche et compacté à son tour.
Si la séparation est très apicale, la présence d'un long tronc commun rend impossible l'ajustage
d'un maître-cône dans chacune des branches. Le canal le plus droit est mis en forme jusqu'à l'apex
alors que la deuxième branche est maintenue perméable tout au long du traitement par passages
répétés d'une lime K 10. Un seul cône de gutta est ajusté (fig 5-7a). Ce sont les pressions
hydrauliques, engendrées par le compactage de la gutta-percha chaude, qui propulsent la gutta et
le ciment de scellement dans la deuxième branche (fig 5-7b).
• Impossibilité de faire pénétrer un fouloir suffisamment loin dans le canal: si le canal n'est pas très long
ni très courbé, dans la plupart des cas, l'impossibilité de faire pénétrer le plus petit fouloir à 5 mm
de la longueur de travail est la conséquence d'une mauvaise mise en forme coronaire. Si le canal
présente une courbure modérée, l'extrémité du fouloir peut être courbée afin de permettre une
pénétration plus profonde.
5-7a Ajustage d'un cône dans chacun des canaux 5-7b La pression hydraulique engendrée par le
principaux. compactage permet l'obturation de la bifurcation
apicale.
116
Il faut en revanche noter que les canaux longs et fins - malgré une préparation adéquate
- n'autorisent pas toujours la pénétration du fouloir du System B® à la profondeur requise pour
rendre la gutta malléable. Ces canaux représentent une contre-indication à l'utilisation du
System B®, ils sont l'indication idéale pour le Thermafil®.
• Surobturation: Comme toutes les techniques se basant sur le compactage de la gutta-percha

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Le traitement

Paris, Berlin, Chicago, Londres

2 Les phases préendodontiques 23

4 Nettoyage et mise en forme du système canalaire 67

5 Obturation du système canalaire 103

1-3a, b et c Le sondage parodontal permet

1-4a et b Le test au froid

1-5 Une variante du test au chaud peut

Test du cône de gutta

Pulpite réversible (pulpe hyperhémiée)

Le patient présentant une pulpite irréversible se plaint :

Parodontite apicale simple

Parodontite apicale chronique ou lésion d'origine endodontique (LOE)

Parodontite apicale aiguë (PAA)

1-9 En cas d'abcès apical aigu, le

1-10c La situation revient

Rôle et intérêt de la radiographie dans le traitement endodontique

2-1 (a) La radiographie préopératoire ne laisse pas

La radiographie doit être utilisée à différents moments du traitement endodontique:

2-2 (a) Un mauvais choix du temps d'exposition

En résumé, il est recommandé:

Film Ultra-Speed® Film Insight®

Comment obtenir une radiographie de qualité?

2-3 Cinq feuilles de plomb issues de films développés sont

2-4 Le film obtenu est développé avec des

Les différents clichés

Le bite-wing (fig 2-7)

2-6a En endodontie, la radiographie panoramique doit être utilisée

Cette technique permet de fournir une image la

2-11c Pour effectuer un

2-12a Sur le cliché orthogonal 2-12b Le fait de mésialer le tube du

Les clichés peropératoires permettent de contrôler les différentes phases du traitement.

Préopératoire 9Cliché orthocentré 9Cliché(s) excentré(s)

Peropératoire 9Limes en place

Postopératoire 9Cliché orthocentré 9Cliché(s) excentré(s)

2-13 Les clichés

2-15 La majorité des capteurs actuellement sur le

À ce stade, un aménagement parodontal peut être indiqué (gingivectomie, élongation coronaire...).

2-17a Étant donné le

2-17e Les entrées

2-17h La dent étant reconstituée, la

Avantages de l'utilisation du champ opératoire

Avantages pour le praticien

Les cadres à digue (fig 2-18)

Les crampons ou « Clamps »

Choisir le bon clamp

2-18 Les cadres à digue a

Indications Ref Ivory Ref Ref Hu-Friedy

2-23 La pince à perforer (ou pince d'Ainsworth).

2-24 Après repérage à l'aide d'un tampon encreur ou d'un gabarit,

2-25 II existe plusieurs types de pince pour la

Techniques de mise en place du champ opératoire

2-26 Si la perforation n'est pas faite

Il y a quatre techniques possibles pour poser le champ opératoire :

2-27a Choisir un clamp

2-27c Mettre le cadre à digue et vérifier l'étanchéité. Pour passer le

2 – Pose du champ opératoire avec un clamp à ailette (fig 2-28a à 2-28d).

Finition de la mise en place du champ

3 – La technique en parachute (fig 2-29a a 2-29f).

2-29b Le clamp est mis

4 – Pose de la digue sur les dents anterieures (fig 2-30a a 2-30d).

2-30a Choisir le clamp adapté 2-30b Passer la digue autour de la dent et la

2-30c Mettre le clamp en maintenant la digue 2-30d Mettre le cadre et s'assurer de