La douleur abdominale en

début de grossesse

Pr Foumane P.
Cible et pré-requis
 Cible
 Etudiants
de niveau M1
 FMSB, UY1

 Pré-requis
 Anatomie et physiologie des organes abdominaux
 Sémiologie et pharmacologie médicales
 Objectifs
À la fin de cette leçon, l’étudiant sera capable de:
1. Définir une douleur abdominale en début de
grossesse
2. Préciser 3 (trois) mécanismes
physiopathologiques
3. Lister les caractéristiques de la douleur à
préciser
4. Nommer 6 (six) diagnostics étiologiques
5. Enumérez les moyens de traitement de
l’avortement incomplet
Plan
Introduction
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Démarche diagnostique
4. Diagnostic étiologique
5. Traitement
Conclusion
Introduction
 La douleur est un motif de consultation
fréquent en début de grossesse.
 En raison de certaines étiologies au pronostic
grave, elle doit être considérée comme une
urgence obstétricale jusqu’à preuve du
contraire.
1- Généralités

1. Définition

2. Intérêt

3. Rappels
1-1- Définition
 Douleur abdominale en début de grossesse:
 Sensation nociceptive localisée au niveau de
l’abdomen au cours du 1er trimestre de grossesse
(15 premières semaines)
 Définition souvent étendue à la 1ère moitié de la
grossesse (first half of pregnancy)
1-2- Intérêt
 Épidémiologique
 Environ 20% des femmes enceintes concernées
 Diagnostique
 Le diagnostic étiologique permettra le traitement
 Pronostique
 Certainesdes étiologies mettent en jeu la vie de
l’embryon et de la mère
 Thérapeutique
 Prise en charge en urgence
1-3- Rappels (1)

Figure 1: Coupe frontale des organes génitaux internes féminins

1-3- Rappels (2)

Figure 2: Coupe frontale d’un utérus gravide au 1er trimestre

1-3- Rappels (3)

Figure 3: Schéma des principaux organes abdominaux féminins

2- Physiopathologie (1)
 Stimuli douloureux
 Mécanique:
 Pression, étirement (torsion, contraction utérine)
 Ischémiemyométriale
 Chimique: inflammation+++
 Substances algogènes libérées par les tissus lésés,
les cellules sanguines, les macrophages et les
terminaisons nerveuses
 Bradykinine, prostaglandines, histamine
2- Physiopathologie (2)
 Innervation par fibres nerveuses voisines
 Même type de douleur pour pathologies
différentes: douleur appendiculaire, urétérale,
ovarienne ou tubaire
 L’innervation sensitive de l’ovaire (T10) peut
expliquer une irradiation lombaire en cas de
douleurs d’origine ovarienne
3- Démarche diagnostique

1. Interrogatoire

2. Examen physique

3. Examens paracliniques
3-1- Interrogatoire (1)

 Identification
 Age, GPPAL, DDR, Aménorrhée, DPA
 Motif de consultation
 Douleur,

 Autres
3-1- Interrogatoire (2)

 Histoire de la maladie: caractériser la douleur++

 Profil évolutif : ancienneté douleur, mode de début,
horaire
 Topographie : siège, zone douleur maximale,
irradiations
 Type de douleur: spasmes, contractiles, torsion,
pulsatile
 Intensité
 Facteurs de soulagement et d’aggravation
 Manifestations associées
 Impact sur la qualité de vie
3-1- Interrogatoire (3)

 Antécédents
 Obstétricaux (avortements?), gynécologiques
(infertilité?), médicaux, autres
 Enquête des systèmes
 Saignement (caractères), syncopes, asthénie, ictère,
fièvre, signes digestifs ou urinaires
3-2- Examen physique (1)
 Examen général
 Paramètres vitaux: TA, température, fréquence
respiratoire, poids et taille (IMC)
 Etat général: asthénie, pâleur, amaigrissement

 Tête et cou

 Cœur et poumons

 Abdomen: inspection – palpation – percussion –

auscultation
 Membres
3-2- Examen physique (2)
 Examen gynéco-obstétrical
 Abdomen
 Hauteur utérine
 Siège de la douleur, défense, contracture
 Cri de l’ombilic, ébranlement rénal, matité des flancs
 Palpation d’une masse

 Spéculum

 Touchers pelviens (TV/TR)

 Taille
et consistance utérus, masses annexielles,
sensibilité annexielle, état du col, CDS vaginal
postérieur (cri du Douglas?)
3-3- Examens paracliniques (1)
 Echographie
 Pelvienne,abdominale, obstétricale
 Contenu utérin, masse annexielle, épanchements
péritonéaux, appendice, calculs
 Bêta-HCG
 Plasmatiques (sériées si possible)
 Test urinaire
3-3- Examens paracliniques (2)
 Numération formule sanguine (NFS)
 C-Réactive Protein (CRP), vitesse de
sédimentation
 Examen cytobactériologique des urines
(ECBU)
4- Diagnostic étiologique

1. Étiologies gravidiques
1. Douleurs « physiologiques »
2. Grossesse extra-utérine
3. Avortements
4. Torsion kyste de l’ovaire
5. Myome en nécrobiose

2. Étiologies non gravidiques

4-1-1- Douleurs physiologiques (1)

 Syndrome douloureux de la grossesse

 en rapport avec les modifications ligamentaires
(traction, relaxine)
 Signes
 Tiraillements au niveau de l’abdomen, de l’hypogastre
ou du pubis
 Provoqués par les mouvements, rendant la marche
difficile
 Incidence augmente avec la parité

 Echographie normale
4-1-1- Douleurs physiologiques (2)

 Contractions utérines en début de grossesse

 En rapport avec la présence d’un corps étranger
dans la cavité utérine, ce qui génère des
contractions
 Douleurs similaires à celles qui précèdent les
règles
 Régression spontanées après quelques
semaines
 Echographie normale
4-1-2- Grossesse extra-utérine (1)

 Définition:
 Implantation de l’œuf en dehors de la cvité
utérine tapissée par l’endomètre
 Signes fonctionnels: triade saignement –
aménorrhée – douleur
 Douleur pelvienne ou abdomino-pelvienne
 Distension tubaire, irritation péritoine
 Saignement: goutte à goutte, distillant,
menstrual-like dans 25% des cas;
 Aménorrhée: complète dans35% des cas;
4-1-2- Grossesse extra-utérine (2)

 Signes physiques
 Choc hypovolémique si GEUR: hypotension,
tachycardie, paleur, conscience altéré;
 Signes d’hémopéritoine: distension abdominale,
défense (cri de l’ombilic ou du Douglas);
 Masse annexielle, Douglas bombé et sensible.
4-1-2- Grossesse extra-utérine (3)
 Signes paracliniques
 Béta-HCG plasmatiques: courbe anormale
 Echographie pelvienne: utérus vide avec un
sac gestationel extra-utérin (1 sac endo-
utérin doit être visible si HCG> 1500-
2000UI/ml)
 Laparoscopie: masse violacée ovalaire
tubaire
 Culdocentèse/paracentèse abdominale: sang
incoagulable si hémopéritoine
 Biopsie endométriale: absence de villosités
choriales, réaction d’Arias-Stella
4-1-3- Avortements (1)
 Définition: arrêt et/ou expulsion d’une
grossesse avant l’âge de viabilité fœtale:
 20-22 semaines (poids <500g) en Occident
(OMS, ACOG);
 28 semaines (poids <1000g) en Afrique sub-
saharienne.
 Selon le mode survenue, on distingue:
 Les avortements spontanés;
 Les avortements provoqués: thérapeutiques,
volontaires légaux, clandestins (risque
septique+)
4-1-3- Avortements (2)
 En fonction de la présentation clinique et
paraclinique, on distingue:
 La menace d’avortement (threatened
abortion);
 L’avortement inévitable;

 L’avortement incomplet;

 L’avortement complet;

 La grossesse arrêtée (avortement manqué,

missed abortion);
 L’avortement septique.
4-1-3- Avortements (3)
Diagnostic SF État du col Taille de
l’utérus

Menace Douleurs ± Long, fermé En rapport

d’avortement sang avec la DDR

A. Inévitable Douleurs + Ouvert, œuf En rapport

sang perçu avec la DDR
A. Complet Douleurs – Long, fermé Taille ±
normale
sang
minimes
A. Incomplet Douleurs + Ouvert + Petit par
sang débris rapport DDR
ovulaires
4-1-3 Avortements (4)
 Signes paracliniques
 Testde grossesse positif
 Evolution anormale de bêta-HCG

 Echographie: sac intra-utérin embryonné, débris

hétérogènes, vacuité utérine…
 Evolution
 Hémorragie sévère, choc hypovolémique et
anémie
 Septicémie, décès
4-1-4- Torsion kyste de l’ovaire

 Rotation partielle ou totale de l’ovaire autour

de son pédicule
 Souvent kyste du corps jaune
 Douleur en «coup de poignard», nausées et
vomissements
 Sensibilité exquise à la palpation de l’annexe
concerné
 Traitement chirurgical en urgence
4-1-5- Myome en nécrobiose
 La croissance exponentielle du myome sous
l’effet des hormones placentaires, associée à
une irrigation artérielle non proportionnelle, est
à l’origine de la nécrose
 Douleur secondaire à la libération des
substances inflammatoires
 Masse utérine douloureuse
 Échographie: masse échogène avec zone
hypo-échogènes (nécrose)
4-2- Etiologies non gravidiques

1. Appendicite
 Douleur à la fosse iliaque droite, Blumberg, Rovsing
 Ascension possible avec grossesse
2. Infection urinaire
 Cystite, pyélonéphrite
3. Cholécystite
 Douleur hypocondre droit, fièvre, échographie+
4. Calcul urinaire
 Colique néphrétique, échographie, IRM
Traitement (1)
 Buts
 Soulager la douleur
 Eradiquer la cause de la douleur

 Eviter les complications

Traitement (2)
 Moyens
 Médicaux
 Antalgiques: paracétamol, phloroglucinol (spasfon),
diclofénac
 Progestatifs: progestérone (utrogestan),
dydrogestérone (duphaston)
 Utérotoniques (misoprostol) et ocytocine
 Antibiotiques
 Transfusion et anti-anémiques
 Anti-mitotiques
Traitement (3)
 Moyens
 Chirurgicaux
 Laparotomie d’urgence: salpingectomie
/salpingostomie, détorsion de l’ovaire, kystectomie
 Coelioscopie
 Aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) ou curetage

 Autres
 Repos
 Conseils
 Abstention thérapeutique
Traitement (4)
 Indications
 Fonctiondu diagnostic étiologique: en cas
d’avortement incomplet
 Misoprostol 600-800 microgrammes (traitement
médical de l’avortement)
 Aspiration manuelle intra-utérine
 Antibioprophylaxie
 Counselling pour planning familial

 Evolution en général favorable sous traitement

 Sauf avortement septique, appendicite
Conclusion

 Douleur fréquente en début de grossesse

 Etiologies « physiologiques » à différencier
des étiologies mortelles qu’il faut traiter avec la
plus grande célérité;