FICHE DE SUIVI DES PRATIQUES-CLES DANS LES MENAGES.

INFORMATIONS GENERALES :
ZS : ………………. AS: ………………… Village /rue: ………………. Pop.totale:
………….
Mois: ………………………. Année: ……………………….

PRATIQUES-CLES M M M M M M M M M M M M M M M TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

DENOMBREMENT Femmes enceintes

Femmes allaitantes
Enfants de 0-5 ans
Enfants de 0-11 mois
Naissances du mois
Décès enfts de 0-11 mois
Décès enfts de 12-59 m
1. Nbre de visites effectuées dans les
ménages par le relais
2. En rapport avec la vaccination
a)Nbre Enfants non en ordre avec leur
calendrier vaccinal

b) Nbre enfants perdu de vue récupérés

c) Ménage avec cas suspects de maladies ou

cas de MAPI signalés

d) Ménage avec cas de résistance/rumeur

é) Ménage avec cas de résistance/rumeur

géré

3. Nombre d’enfant avec fièvre

4. Nombre d’enfants avec Toux/Rhume

2. Nombre d’enfants avec diarrhée

6. Ménage où la mère donne un traitement approprié à
domicile à son enfant malade
7. Ménage où la mère poursuit régulièrement
les CPS pour son (ses) enfant (s) au-delà de
1 an.
8. En rapport avec la MILD
a) Ménage où les enfants de moins de 5 ans
dorment sous la MI LD
b) Ménage où la femme enceinte dort sous la
MILD 
9. En rapport avec l’hygiène et assainissement
a) Ménage où La mère pratique le lavage des
mains avec du savon/cendre avant de
préparer la nourriture et d’alimenter l’enfant
 b) Ménage où la latrine est présente et
utilisée
c) Ménage où l’évacuation des ordures est
bien pratiquée
10. En rapport avec la prévention du VIH
a) Ménage où les mesures de prévention de
VIH/SIDA sont adoptés
b) Ménages où le CDV/PTME est adopté
11. Ménage où l’allaitement exclusif jusqu’à 6
mois  est adopté
12. En rapport avec l’alimentation
complémentaire de l’enfant
a) Ménage où la mère allaite jusqu’à 24 mois et
plus,
b) Et où un repas complémentaire équilibré
est donné à l’enfant à plus de 6 mois d’âge
13. Ménage où l’enfant(s) est (sont) en ordre
avec la supplémentation en Vit A
14. Ménage où les signes de danger sont
connus pour le recours au CS
15. En rapport avec la femme enceinte
Ménage où il y a une FEMME ENCEINTE, et
a) Elle fréquente régulièrement la CPN
b) Elle reçoit régulièrement son VAT
c) Elle reçoit régulièrement le fer
d) Elle reçoit régulièrement son Traitement
anti palu (TPI)
e) Elle accouche (ou a accouché) dans un CS
intégré ou auprès d’une accoucheuse
traditionnelle formée.
f) Après l’accouchement, la mère a reçu sa
Vit A en supplémentassions dans le délai
de 8 semaines
g) Après l’accouchement, la mère a reçu le
fer folate en supplémentassions
16. Ménage où les activités d’EVEIL du jeune
enfant sont pratiquées à domicile et/ou aux
espaces d’éveil NAC
17. Ménage où la SECURITE ALIMENTAIRE est
assurée avec les petits métiers, le jardinage,
le petit élevage, etc…
18. Ménage où les enfants sont enregistrés à
l’état civill

Date

Noms et Signature du Relais