MISE AU POINT
B. Vermeulen
A. Reverdin
P.-A. Poletti
[ Traumatisme crânien et cervical :
Mots-clés :
쐌 traumatisme cranio-
cérébral
쐌 traumatisme de la
colonne cervicale
쐌 recommandation clinique
Head and neck injuries
Recommandations for a good
clinical practice in an
emergency department
In Europe it is estimated that
more than one million people
sustain a head trauma, a
cervical spine trauma or both.
The majority of these cases are
benign and the patient’s
condition progressively
improves. Contrary to this, a
certain number of cases reveal
immediate and serious
complications, with overwhelm
the health care teams, and as a
consequence, leads them to
frequently request highly
sophisticated radiological
examinations. Systematic
clinical research carried out
during a period of over 20 years
has permitted to establish
clinical directives bearing a Sp
and negative predictive value
approximating 95%. Upon initial
anamnesis followed by a target
clinical examination, which
integrates the nature and
kinetics of the accident, it is
possible to adopt an efficient
strategy to decide whether or
not supplementary radiology
examinations are necessary. If
clearly understood, these
combined elements lead to a
50% drop of RX or CT-Scans
exams.
Med Hyg 2003 ; 61 : 1508-12
1508 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 쐌 www.medhyg.ch
recommandations pour la pratique
clinique aux urgences
Il a été estimé qu’en Europe plus d’un million
de personnes par année sont victimes soit
d’un traumatisme cranio-cérébral (TCC), soit
d’un traumatisme cervical (TC), voire des deux.
Les cas bénins forment la majorité de ce col-
lectif et évoluent favorablement. Quelques cas
plus rares vont présenter des complications
immédiates et dramatiques. Ces cas doivent
être identifiés par des règles strictes de prise
en charge, afin d’éviter un recours trop fré-
quent aux examens les plus sophistiqués. Une
recherche clinique systématique menée de-
Introduction
a prise de décision en situation d’incertitu-
L de est une réalité quotidienne qui touche
principalement les jeunes médecins qui tra-
vaillent dans les services d’urgence. Actuel-
lement, leur formation n’est pas adaptée à l’ur-
gence et la spécialité de médecin urgentiste
n’existe pas encore en Suisse. Enfin, l’encadre-
ment par les chefs de clinique est très variable
selon les hôpitaux. Face à ce problème, le mé-
decin des urgences a souvent besoin de temps
avant de prendre une décision. Il peut certes
solliciter les spécialistes d’organe, mais ceux-ci
E
ne sont pas toujours disponibles et ne viennent
qu’après un certain délai.
Dans la pratique clinique quotidienne, l’en-
jeu consiste à définir une frontière entre les com-
pétences des «urgentistes» et celles des spécia-
listes : qui fait quoi, quand et comment ? Quand
faut-il débuter la collaboration avec le spécialis-
te pour assurer des soins de qualité aux patients ?
La rédaction de protocoles ou de recom-
mandations pour la pratique clinique (guideli-
nes) par une équipe pluridisciplinaire permet de
clarifier le rôle et la place de chacun et de dimi-
nuer les conflits potentiels, ce qui est fonda-
mental en situation d’urgence. G. von Below,
responsable du domaine Assurance qualité de la
FMH, rappelle que les objectifs d’une «recom-
mandation pour la pratique clinique» sont :
쐌 Etablir des outils spécifiquement conçus pour
permettre la prise de décisions.
쐌 Définir la marge de manœuvre et les possibi-
lités décisionnelles qu’il convient de suivre ou
auxquelles il convient de déroger si le cas l’exige.
쐌 Assurer une qualité optimale des soins de
santé.
A partir de deux motifs fréquents de consul-
tation dans le centre d’accueil et d’urgences des
www.medhyg.ch
puis plus de vingt ans a permis d’élaborer des
directives cliniques avec une spécificité et
une valeur prédictive négative proche de 95%.
En effectuant une anamnèse et un examen
clinique selon les directives cliniques TCC et
TC, le médecin va pouvoir décider d’une stra-
tégie efficiente pour choisir la nécessité d’exa-
men complémentaire radiologique ou non. Cor-
rectement appliquées, ces directives permet-
tent de diminuer d’environ 50% les examens
de radiologie.
Hôpitaux universitaires de Genève, les trauma-
tismes crâniens et les traumatismes cervicaux,
les médecins des urgences et les médecins du
service de neurochirurgie ont développé et mis
en application des directives de pratiques cli-
niques pour ces pathologies.
Le processus d’élaboration et les résultats
sont présentés.
Traumatisme cranio-cérébral
(TCC)
nviron un million de patients sont vus cha-
que année dans les services d’urgence
nord-américains pour un traumatisme crâ-
nien, et il est vraisemblable que ce chiffre soit
identique en Europe.1 La grande majorité de
ces traumatismes sont de faible gravité, mais
encore faut-il définir le terme gravité. Depuis
plus de vingt ans, l’évolution de l’imagerie mé-
dicale a obligé les cliniciens à revoir leur proces-
sus diagnostique pour cette pathologie fréquen-
te. Il a fallu définir le «degré de gravité clini-
que» afin de codifier le recours à des examens
d’imagerie coûteux, non pas pour un individu
mais dans une logique d’épidémiologie clinique
et de coûts de la santé.
Dans les années 1980, tous les patients victi-
mes d’un traumatisme crânien subissaient d’of-
fice trois radiographies (face, profil, et incidence
fronto-sous-occipitale dite de Worms). Masters
en 19802 a montré que les radiographies du crâ-
ne n’apportaient aucune information pertinente
sur la présence d’éventuelles lésions intracéré-
brales et n’étaient pas utiles dans la décision de
poursuivre les investigations cliniques ou théra-
peutiques. En 19843 dans une nouvelle analyse,
ce même auteur montre que chez 19 patients
avec un TCC mineur et un trait de fracture
쐌 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 0000
MISE AU POINT
linéaire fin (sur un collectif total de 1184 pa-
tients), l’évolution clinique est tout à fait favora-
ble. Sur cette base, Master publie en 19874 une
conférence de consensus dans laquelle il recom-
mande de ne plus faire de radiographie du crâne
dans les TCC mineurs. Pour les TCC de gravi-
té moyenne, les radiographies du crâne peuvent
être utiles mais il y a un manque de preuve et
les arguments recouvrent ceux utilisés pour les
traumatismes mineurs. Enfin pour les TCC gra-
ves, le CT-scan est devenu indispensable pour
la prise de décision.
Depuis les années 1990 qui correspondent à
l’apparition des CT-scan dans les services d’ur-
gence, leur place dans le processus diagnostique
est largement étudiée. L’accent est mis sur la
nécessité d’une démarche clinique bien structu-
rée avec une évaluation clinique par le score de
Glasgow et un examen neurologique complet.
Comment faire la différence entre un TCC mi-
nime, mineur, moyen ? A quoi cela correspond-
il sur l’échelle de Glasgow ? Quelle est la corré-
lation entre la clinique et les lésions objectivées
au CT-scan cérébral ? Faut-il surveiller les pa-
tients avec un TCC minime aux urgences même
si le scanner est normal ? Il faut se rappeler,
entre autres, la haute évolutivité qui peut trans-
former un traumatisme mineur en une situation
éminemment dangereuse pour le système ner-
veux central.
Dès les années 90, on trouve des études qui
permettent de répondre à ces questions. En
1992, dans une étude prospective où il compare
le CT-scan cérébral et l’observation clinique,
Mikhail5 montre chez les patients avec un score
de Glasgow entre 13 et 15, qu’il peut exister des
lésions cérébrales. Il identifie également deux
facteurs prédictifs de gravité : un âge de plus de
40 ans et des céphalées.
La généralisation des CT-scan dans les ser-
vices d’urgence aboutit aussi à une utilisation
abusive de ceux-ci, comme les radiographies du
crâne dans les années 1980. Plusieurs études
tentent de mettre de l’ordre. Miller6 en 1996 sur
un collectif de 1382 CT-scan cérébraux chez des
patients avec un score de Glasgow à 15, identi-
fie 84 lésions (6,1%) dont seulement 3 (0,2%)
vont subir une intervention chirurgicale mais
jamais en urgence. Dans un sous-groupe de 789
patients présentant une amnésie circonstanciel-
le mais sans embarrure, 3%, (n = 24) avaient un
CT-scan anormal. Aucun de ces patients n’a dû
être opéré. Toutefois dans ce collectif, presque
tous les patients se plaignaient de nausées et de
vomissements. L’auteur conclut que tout patient
avec un TCC mineur et une symptomatologie
clinique devrait avoir un CT-scan cérébral, malgré
un pourcentage faible de complications. Borc-
zuk7 fait la même étude mais tient compte de la
typologie de l’accident (voiture, moto, piéton).
Il confirme les résultats de Miller en signalant
qu’avec un Glasgow à 15, seuls 0,76% des pa-
tients devront subir une intervention chirurgicale.
0000 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 쐌 www.medhyg.ch
MISE AU POINT
Ces résultats laissent planer le doute dans la
pratique quotidienne. Ainsi, en 1992, 270 000
CT-scan cérébraux sont effectués dans les ser-
vices d’urgence américains pour un coût total
évalué à 216 millions de dollars. Les médecins
des urgences ont alors le même sentiment que
dans les années 1980 où il s’agissait de faire des
radios du crâne chez tout le monde pour se pro-
téger contre des procédures judiciaires. Plu-
sieurs nouvelles études essaient alors de strati-
fier le risque en fonction de l’évaluation cli-
nique initiale afin de déterminer les indications
cliniques et de rationaliser l’utilisation du CT-
scan cérébral.8 Haydel9 en 2000 identifie qu’il
faut tenir compte de l’âge (> 60 ans), de la pré-
sence de céphalées, de nausées, de vomisse-
ments, de la consommation ou non d’alcool,
d’une amnésie circonstancielle, de tous signes
de contusions sus-claviculaires et de la survenue
d’une crise d’épilepsie après le traumatisme
pour décider de pratiquer un CT-scan. Enfin, la
prise d’anticoagulant ou non doit être identifiée.
Chez les patients avec un TCC, un Glasgow à
15 et sans aucun des facteurs de risque men-
tionnés ci-dessus, le médecin urgentiste peut
s’abstenir d’effectuer un CT-scan.
Parmi les urgentistes qui font une recherche
clinique ciblée sur les motifs de recours et les
procédures cliniques, Stiell et coll. à Ottawa10
ont développé une démarche originale qui com-
prend successivement l’identification d’un mo-
tif de consultation fréquent pour lequel il
n’existe pas de consensus clair et l’élaboration
d’un questionnaire/enquête soumis à un large
collectif de médecins pour identifier leur pra-
tique clinique.11,12 Les résultats de ces enquêtes
permettent de définir un algorithme que les
médecins de l’enquête vont appliquer scrupu-
leusement dans leur pratique quotidienne.13
L’analyse des résultats permet d’élaborer un
nouvel algorithme évalué par une nouvelle étu-
de clinique prospective. Cette approche origina-
le a permis de donner des directives de pra-
tiques cliniques extrêmement pertinentes pour
les entorses de chevilles14 et de genoux15 vues
aux urgences.
La même démarche va être utilisée pour
proposer des recommandations sur la prise en
charge des TCC. La première enquête a porté
sur un collectif de 228 médecins urgentistes12
du Canada dont 85% étaient contre la pratique
systématique d’un CT-scan en cas de TCC mi-
neur, et 3,5% préconisaient un CT-scan chez
tous les patients. Nonante-sept pour cent de ces
médecins souhaitaient des directives cliniques
plus précises. En 2001 sous le titre «the Cana-
dian CT rule for patients with minor head inju-
ry»,11 Stiell publie les résultats de son étude
prospective et propose des directives cliniques
pour la pratique quotidienne (tableau 1). En mai
2003, cette équipe présente les résultats d’une
étude multicentrique16 portant sur l’impact éco-
nomique de ces directives sur les coûts de la
www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 1509
MISE AU POINT
Tableau 1. Directives canadiennes pour le CT crânien
(Canadian CT Head Rule)
* Un traumatisme crânien mineur est défini comme une perte de
connaissance confirmée par un témoin, une amnésie clairement
définie ou un état de désorientation confirmée par un témoin chez
un patient avec un score de Glasgow entre 13 et 15.
[ Bibliographie
1 McCaig L. National hospital ambula-
tory medical care survey. Advance
Data 1994 ; 245.
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ma : Efficacy of skull films. Am J
Roentgenol 1980 ; 135 : 539-47.
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Fryback D. Skull fracture and low
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Sutton M. Intracranial injury follo-
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Emergency Med 1992 ; 10 : 24-6.
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head trauma : Is computed tomo-
graphy always necessary ? Ann
Emerg Med 1996 ; 27 : 290-4.
7 Borczuk P. Predictors of intracranial
injury in patients with mild head
trauma. Ann Emerg Med 1995 ; 25 :
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et al. The utility of head computed
tomography after minimal head inju-
ry. J Trauma 1999 ; 46 : 268-70.
9 ★ ★ Haydel M, Preston C, Mills T,
et al. Indications for computed to-
mography in patients with minor head
injury. N Engl J Med 2000 ; 343 :
100-5.
10 Stiell I, Wells G, Vandemheen K,
Laupacis A, Brison R. Variation in ED
use of computed tomography for
Tableau 2. Prise en charge des traumatisés crâniens au Centre d’accueil et d’urgences (CAU).
patients with minor head injury. Ann
1510 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 쐌 www.medhyg.ch
Les directives pour le CT crânien s’appliquent seu-
lement aux patients qui présentent un traumatisme
crânien mineur* et l’un des critères ci-dessous :
Risque élevé (pour une intervention neurologique)
쐌 Score de Glasgow < 15 deux heures après le
traumatisme
쐌 Suspicion d’embarrure ou de fracture du crâne
ouverte
쐌 Signe quelconque en faveur d’une fracture de
la base du crâne (hématotympan, hémorragie
sous-conjonctivale (hématome en lunettes),
écoulement de LCR par le nez (rhinorrhée) ou
les oreilles (otorrhée), (signe de Battle)
쐌 Vomissement ≥ 2 épisodes
쐌 Age ≥ 65 ans
Risque moyen (pour une lésion cérébrale au CT)
쐌 Amnésie circonstancielle > 30 minutes avant
l’impact
쐌 Mécanisme dangereux (piéton heurté par un
véhicule à moteur, occupant éjecté d’un véhi-
cule à moteur, chute d’une hauteur > 1 mètre ou
équivalente à 5 marches d’escalier
Clinique
Glasgow à 15 en pré-hosp. et au CAU
쐌 et pas de perte de connaissance
쐌 et pas d’amnésie
쐌 et pas de déficit focal (voies longues
± nerfs crâniens)
쐌 et pas d’embarrure palpable
Glasgow à 14 en préhospitalier
à 15 au CAU et/ou
쐌 perte de connaissance brève (< 5 min)
쐌 amnésie circonstancielle < 30 min avant
ou après l’événement
Si Glasgow à 15 après 12 heures
d’observation post-événement
Mais si : céphalées importantes, absence
de possibilité d’observation à domicile,
anticoagulation, trouble de la crase,
alcoolisation, intoxication…
Glasgow < 15 dans les 2 heures qui suivent
l’événement
쐌 Fracture ouverte ± embarrure palpable
쐌 Signes de fracture de la base (otorragie,
atteinte NC, hématome en lunette, rhinorrée)
쐌 Vomissement ≥ 2 épisodes
쐌 Age ≥ 65 ans
Ou :
쐌 Amnésie avant ou après événement ≥ 30 min
쐌 Mécanisme à risque (piéton, patient éjecté
d’un véhicule, chute de sa hauteur ou ≥ 1 m)
쐌 Alcoolisation/intoxication
Glasgow < 13
MISE AU POINT
santé au Canada : 3,5 millions de dollars ont été
économisés.17
Au Centre d’accueil et d’urgences (CAU) des
Hôpitaux universitaires de Genève, les méde-
cins internes en rotation sont initiés à la méde-
cine d’urgence pendant trois mois. Durant ce
laps de temps, ils doivent acquérir énormément
de connaissances pour identifier les situations
potentiellement à risque et qui nécessitent une
prise en charge urgente. Des directives ont été
développées en ce qui concerne les TCC. Un
groupe multidisciplinaire (neurochirurgien, ra-
diologue, urgentiste) a adapté les directives ca-
nadiennes aux réalités de fonctionnement de
notre service d’urgence, puis en a largement fa-
vorisé la diffusion dans le service (tableau 2). Il
conviendrait maintenant d’évaluer l’impact de
ces directives sur la pratique clinique.
Traumatisme de la colonne
cervicale (TC)
a colonne cervicale représente une structure
L très vulnérable en raison de sa grande mobi-
lité (flexion/extension et rotation), et de son
centre de gravité situé au devant de l’axe verté-
bral thoracique, rigide et solide. En conséquen-
ce, tout mouvement brutal et violent imposé à la
boîte crânienne va rapidement dépasser la capa-
Classification Prise en charge
1. TC minime 쐌 En l’absence d’autres indications à
l’hospitalisation, retour à domicile et donner
impérativement aux proches les instructions
pour traumatisés crâniens (TCC)
2. TCC mineur 쐌 Contrôle paramètres vitaux + Glasgow
– toutes les 15 min pendant 1 heure
– puis toutes les 30 min pendant 3 heures
– puis toutes les 2 heures pendant 8 heures
– retour à domicile avec les instructions pour
TCC
Cas à discuter – 12 heures de surveillance supplémentaire
avec CdC de chirurgie aux 2 heures et discuter l’indication au
et Neurochir CT-scan
3. TCC moyen 쐌 Contrôle paramètres vitaux +Glasgow
selon schéma TCC mineur
쐌 Dans tous les cas Neurochir prévenu
쐌 CT-scan demandé par le CdC chirurgie :
– Si CT négatif : surveillance neurochir selon
schéma TCC mineur pendant 24 heures
– Si CT positif : avis neurochirurgical et
continuer surveillance selon OM
4. TCC sévère 쐌 Trauma Team + Neurochir
www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 0000
MISE AU POINT MISE AU POINT

1. Tout patient transporté au CAU par une ambulance suite à un Accident de la Voie Publique doit porter un collier cervical (CC) (cf. protocoles ambulanciers)
2. Tout patient arrivant au CAU suite à une chute et qui ne porte pas de collier cervical, doit être évalué pour identifier la nécessité d’en poser un (chute de > 1 m,
perte de connaissance, douleur spontanée de la colonne cervicale). Si doute : mettre un collier cervical
3. Tout patient victime d’un traumatisme arrivant au CAU, même mineur, doit être pris en charge selon le concept ABCDE de l’ATLS (Advanced Trauma Life Support
de l’American College of Surgeons) avec une première évaluation (ABCDE) puis un examen tête aux pieds. C’est au cours de l’évaluation tête aux pieds que seront
identifiées les probabilités cliniques d’une lésion de la colonne cervicale et le besoin d’effectuer en urgence des examens d’imagerie (RX, CT-scan)

L’étude NEXUS (The National Emergency X-Radiography Utilization Study) a validé CINQ critères qui doivent tous être présents pour décider de ne pas effectuer
d’examens radiologiques. Une fois la décision prise par le clinicien de ne pas effectuer d’examen radiologique, celui-ci peut procéder à l’ablation du collier cervi-
cal

Selon les critères de faible risque de l’étude NEXUS, Les informations ci-dessous sont destinées uniquement à clarifier les choses. Il n’existe pas de définition
une radiographie de la colonne cervicale est indiquée précise correspondant aux critères individuels de l’étude NEXUS qui sont sujets à interprétation de la part
à moins que les patients répondent à TOUS les de chaque médecin
critères ci-dessous : Au CAU la décision doit être discutée avec le trieur

1. Pas de douleur (sensibilité) médiane au niveau Une douleur (sensibilité) osseuse cervicale postérieure médiane est présente si le patient se plaint de
de la colonne cervicale douleurs lors de la palpation de la région médiane postérieure du cou, qui s’étend de la protubérance
ET occipitale à la proéminence de la première vertèbre thoracique, ou si le patient manifeste une douleur
lors de la palpation directe d’une quelconque apophyse épineuse cervicale

2. Pas de signes en faveur d’une intoxication Un patient doit être considéré comme intoxiqué s’il présente l’un ou l’autre des éléments suivants :
1) une anamnèse récente d’intoxication ou d’ingestion de toxique de la part du patient ou d’un observateur ;
ET ou 2) des signes d’intoxication lors de l’examen physique, tels qu’une odeur d’alcool, un discours
inarticulé, une ataxie, une dysmétrie, des anomalies cérébelleuses ou un comportement quelconque
parlant en faveur d’une intoxication. Les patients peuvent également être considérés comme intoxiqués
si les résultats de l’examen des liquides corporels sont positifs pour des substances (y compris, mais pas
exclusivement limités à l’alcool) qui influencent le degré de vigilance

3. Degré de vigilance normal Un degré anormal de vigilance peut comprendre n’importe lequel des éléments suivants : 1) score de
ET Glasgow égal ou inférieur à 14 ; 2) désorientation spatiale ou temporelle, désorientation vis-à-vis des
personnes ou des événements ; 3) incapacité à se rappeler de 3 objets après 5 minutes ; 4) réponse
retardée ou inappropriée à des stimuli externes ; ou 5) autres

4. Déficit neurologique focal Toute plainte (anamnestique) ou observation clinique (examen moteur et sensitif) évoquant un déficit
ET neurologique focal

5. Pas d’autre lésion gênante (parasite)
Une définition précise pour caractériser une lésion gênante (parasite) n’est pas possible. Cela inclut toute
situation que le médecin considère comme susceptible de produire une douleur suffisante pour distraire
le patient des éventuels symptômes en relation avec une seconde lésion (cervicale). Par exemple, mais
de manière non limitative : 1) fracture d’un os long ; 2) lésion viscérale nécessitant une consultation
chirurgicale ; 3) lacération étendue, avulsion cutanée ou lésion par écrasement ; 4) brûlures étendues ; ou
5) toute autre altération fonctionnelle secondaire à une lésion aiguë. Le médecin peut aussi considérer une
lésion comme gênante (parasite) s’il considère qu’elle peut potentiellement altérer la capacité du patient à
apprécier d’autres lésions à leur juste valeur

Tableau 3. Prise en charge des traumatismes cervicaux au Centre d’accueil et d’urgences (CAU).
Evaluation clinique standardisée de la colonne cervicale pour des traumatismes a priori mineurs.
Critères élaborés à partir de : Low-Risk Clinical Screening Criteria for Cervical Spine Injury ; Ann Emerg Med 2001 ; 38 : 1, et N Engl J Med 2000 ; 343 : 94-9.

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13 ★ ★ Stiell I, Lesiuk H, Wells G, et
al. Canadian CT head rule study for
patients with minor head injury :
Methodology for phase II (validation
and economic analysis). Ann Emerg
Med 2001 ; 38 : 317-22.
14 Verbeek P, Stiell I, Hebert G, Sel-
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month follow-up. Acad Emerg Med
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R, et al. Multicenter prospective vali-
dation of the canadian CT head rule.
Acad Emerg Med 2003; 10 : 539.
cité stabilisatrice de la musculature de la colon-
ne cervicale et entraîner des lésions ostéo-
tendineuses graves. Ce phénomène explique
aussi l’association fréquente de lésions cérébra-
les et cervicales. Cette réalité biomécanique a
été bien comprise par les constructeurs de véhi-
cules qui ont équipé les voitures d’appuie-tête
de plus en plus sophistiqués protégeant la
colonne de mouvements d’une trop grande am-
plitude. En dépit de ces mesures de protection,
les services de secours et de sauvetage pré-hos-
pitalier et les médecins des urgences doivent,
chez tout patient traumatisé, avec ou sans TCC
suspecter une lésion de la colonne cervicale.
A nouveau, l’urgentiste est confronté à une
série de questions : Que faire ? Qui sont les pa-
tients à risque ? Faut-il faire des radiographies
de la colonne cervicale ? Si oui, quelles inciden-
ces ? Quelle est la place du CT-scan cervical ?
Peut-on enlever la minerve sur la base de la seu-
le clinique ? Schwartz en 198618 tente d’identi-
fier s’il existe une corrélation entre la cinétique
de l’accident et la clinique. Il montre dans une
série de 233 patients traumatisés, que 24 d’entre
eux (10,4%) ont une lésion confirmée à la radio-
graphie. De prime abord, ces résultats sont
inquiétants, laissant suspecter, comme dans l’étu-
de de Jonsson,19 que les lésions cervicales sont
plus fréquentes que l’examen clinique ou radio-
logique ne le laisse suspecter, cette étude au-
topsique faisant état de 198 lésions cervicales
manquées par les cliniciens et retrouvées en pa-
thologie chez 22 patients. Toutefois, l’étude de
Schwartz ne tient pas compte de la cinétique de
l’événement, de l’état du patient à l’arrivée aux
urgences et de l’anamnèse portant sur les carac-
téristiques des douleurs et leur localisation. En
1996, Velmahos20 met en évidence que les exa-
mens radiologiques (RX classique ou CT-scan)
sont inutiles chez les patients conscients et bien
orientés, sans signe d’intoxication, avec un exa-
men clinique normal. Dans son collectif de 549
patients, une moyenne de 2,27 clichés par pa-
tient ont été effectués ainsi qu’un total de 78

0000 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 1511
MISE AU POINT
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Ann Emerg Med 1986 ; 15 : 44-9.
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fractures. J Spinal Disorders 1991 ;
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20 Velmahos G, Theodorou D, Tatevos-
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tomatic blunt trauma victim : Much
ado about nothing. J Trauma 1996 ;
40 : 768-74.
21 ★ ★ Hoffman J, Mover W, Wolfson
A, et al. Validity of a set of clinical cri-
teria to rule out injury to the cervical
spine in patients with blunt trauma. N
Engl J Med 2000; 343 : 94-9.
22 Panacel E, Mower W, Holmes J,
Hoffman J. Test performance of the
individual NEXUS low-risk clinical
screening criteria for cervical spine
injury. Ann Emerg Med 2001 ; 38 :
22-5.
[ Adresse des auteurs :
Dr Bernard Vermeulen
Centre d’accueil et d’urgences
Dr Alain Reverdin
Clinique et policlinique de
neurochirurgie
Dr Pierre-Alexandre Poletti
Secteur Radiologie d’urgences
Département de radiologie
Hôpitaux universitaires de
Genève
1211 Genève 14
Bernard.Vermeulen@hcuge.ch
Alain.Reverdin@hcuge.ch
Pierre-Alexandre.Poletti@hcuge.ch
QCM D’AUTOÉVALUATION
쐌 Traumatisme crânien et cervical :
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à la page 1527
1512 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 쐌 www.medhyg.ch
CT-scan, dans un délai d’une heure à 72 heures
après l’arrivée du patient et pour un coût total
US$ 242 000.–.
Deux groupes vont mener une étude pour
proposer des directives cliniques chez les pa-
tients avec un traumatisme cervical a priori mi-
neur. Hoffman d’une part,21 et le groupe NEXUS
surtout (National Emergency X-Radiography
Utilization Study) dans une étude multicentri-
que portant sur 34 069 patients vont affiner les
constatations de Velmahos et confirmer une bon-
ne sensibilité des critères cliniques (99%, IC à
95% : 98,0-99,6%) et de la valeur prédictive né-
gative (99,8%, IC à 95% : 99,6-100%) mais une
faible spécificité, 12,9% et une valeur prédictive
positive de 2,7%. En 2001, ce groupe rend les
utilisateurs attentifs au fait que les cinq critères
NEXUS doivent tous être présents pour que la
sensibilité soit de 99%.22 Stiell en appliquant sa
démarche de recherche clinique qui lui est pro-
pre13,16 arrive aux mêmes résultats que Hoffman
en demandant en plus au patient d’effectuer
une rotation de la nuque de 45° à droite et à
gauche. La sensibilité est de 95% (IC à 95% :
98-100%) et la spécificité de 42,5% (IC à 95% :
Implications pratiques
쐌 Tout patient traumatisé transporté par un servi-
ce de sauvetage doit porter une collerette cervi-
cale
쐌 L’examen clinique d’un patient traumatisé doit
préciser les mécanismes de l’accident
쐌 Environ 1% des patients avec un TCC et un Glas-
gow à 15 ont des signes de lésions parenchy-
(Suite de la page 1506)
recommandations pour la pratique
clinique aux urgences
(voir article p. 1508)
5. Quelles sont les propositions correctes ?
A. Lors d’un traumatisme, l’immobilisation
de la colonne cervicale par une collerette
est indispensable
B. Les fractures vertébrales sont plus
fréquentes à la jonction C7/T1 et
T12/L1 qu’au niveau thoracique
C. Le CT-scan cérébral est indiqué pour toute
perte de connaissance post-traumatique
D. Des convulsions survenant après un
trauma crânien sont un signe de gravité
E. Un score de Glasgow à 15 permet
d’exclure avec certitude une lésion
parenchymateuse
www.medhyg.ch
MISE AU POINT
40-44%), soit des valeurs supérieures à celles
d’Hoffman. Avec l’application de ces critères,
seuls 58,2% des patients suspects d’un trauma-
tisme cervical auront un examen radiologique.
Forts de la littérature et après une discussion
multidisciplinaire des partenaires du Centre
d’accueil et d’urgences des Hôpitaux universi-
taires de Genève, nous avons adopté les règles
NEXUS pour en faire des directives pour le ser-
vice (tableau 3).
Conclusion
e traumatisme cranio-cérébral et le trauma-
L tisme cervical sont des pathologies fréquen-
tes. Ils sont soit isolés, soit associés, et la
plupart du temps bénins. A partir d’études pro-
spectives multicentriques, nous avons établi des
directives cliniques locales devant permettre
aux médecins assistants de passage dans un ser-
vice d’urgence de limiter le recours à des exa-
mens radiologiques inutiles, coûteux et non jus-
tifiés par la clinique.
쎱
mateuses
쐌 Tout TCC mineur (avec perte de connaissance)
et un Glasgow à 15 aux urgences doit être obs-
ervé pendant 8 heures
쐌 L’ablation de la collerette cervicale peut se faire
sur la base d’un examen clinique standardisé
쐌 Hémorragie sous-arachnoïdienne :
prise en charge dans un centre
d’urgences régional
(voir article p. 1514)
6. En cas d’hémorragie sous-
arachnoïdienne :
A. Il faut attendre l’avis du neurologue
consultant de votre hôpital pour décider
du transfert vers un centre spécialisé
B. L’hypertension artérielle ne doit jamais
être traitée
C. Les dérivés nitrés sont contre-indiqués
dans le traitement de l’hypertension
D. Les hommes sont plus fréquemment
touchés que les femmes
E. Si le patient est inconscient, il doit être
intubé et hyperventilé
쐌 Médecine&Hygiène 2446, 13 août 2003 0000
RÉSUMÉS DES ARTICLES RÉSUMÉS DES ARTICLES

Mise au point

Traumatisme crânien et cervical :

recommandations pour la pratique
clinique aux urgences
B. Vermeulen, A. Reverdin et P.-A. Poletti
Med Hyg 2003 ; 61 : 1508-12
Il a été estimé qu’en Europe plus d’un million
de personnes par année sont victimes soit
d’un traumatisme cranio-cérébral (TCC), soit
d’un traumatisme cervical (TC), voire des deux.
Les cas bénins forment la majorité de ce col-
lectif et évoluent favorablement. Quelques
cas plus rares vont présenter des complica-
tions immédiates et dramatiques. Ces cas
doivent être identifiés par des règles strictes
de prise en charge, afin d’éviter un recours
trop fréquent aux examens les plus sophis-
tiqués. Une recherche clinique systématique
menée depuis plus de vingt ans a permis
d’élaborer des directives cliniques avec une
spécificité et une valeur prédictive négative
proche de 95%. En effectuant une anamnè-
se et un examen clinique selon les directives
cliniques TCC et TC, le médecin va pouvoir
décider d’une stratégie efficiente pour choi-
sir la nécessité d’examen complémentaire ra-
diologique ou non. Correctement appliquées,
ces directives permettent de diminuer d’en-
viron 50% les examens de radiologie.