SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FISICO EN EL PACIENTE CRITICO E INTERVENCION DE ENFERMERIA El paciente que se encuentra crticamente enfermo, frecuentemente esta sometido

un importante grado de inmovilizacin, el cual conlleva al Sndrome Desacondicionamiento fsico. Este sndrome se caracteriza por atrofa muscular de las fibras tipo I, fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de la mitocondria, baja tolerancia al dficit de oxigeno y mayor dependencia del metabolismo anaerobio. Si permanece por tres semanas inmovilizado pierde el 50% de la fuerza muscular; se acompaa de cambios metablicos importantes consistentes en prdida aumentada de nitrgeno urico de 2 a 12 gr/ da, prdida de calcio hasta 4 gr/ da y balances negativos de sodio , potasio y fsforo. Luego de 8 semanas de inmovilidad se desarrolla intolerancia a carbohidratos y prdida del 16% de masa sea; mayor riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda, hipotensin ortosttica, ulceras de presin y anquilosis articular por prdida de agua, glucosaminoglicanos y aumento en la degradacin y sntesis de colgeno periarticular. En el paciente en estado crtico se desarrolla una polineuropata perifrica responsable de una intubacin prolongada y dificultad para el destete ventilatorio. Se ha descrito que se presenta con una frecuencia del 70 al 75% de los pacientes que cursan con sepsis y falla multisistmica. Se define entonces el sndrome como un deterioro metablico y sistmico del organismo como consecuencia de la inmovilizacin prolongada. FACTORES ASOCIADOS 1. Severidad de la enfermedad

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2. Duracin del perodo en reposo 3. Patologa concomitante 4. Reserva cardiovascular 5. Edad y sexo MANIFESTACIONES CLNICAS SISTEMA NERVIOSO Se presenta alteraciones tanto en el sistema nervioso central como perifrico, trastornos emocionales y de la conducta con tendencia a la depresin, aislamiento y deficts intelectuales manifestados por prdida de la memoria reciente, Trastornos del patrn del sueo, labilidad autonmica, e incoordinacin, neuropatas por atropamiento, especialmente a nivel del nervio peroneal en la cabeza del peron y del nervio cubital a nivel del codo. SISTEMA MUSCULAR Una persona en reposo en cama pierde entre 1 a 1.5 la fuerza de torque por da en las dos primeras semanas, lo que representa aproximadamente una prdida del 10 al 20% de la fuerza muscular. Se comprometen especialmente los msculos gastrocnemios de las piernas y los paraespinales, siendo menos frecuentes los intrnsecos de la mano, la inmovilizacin conlleva a una disminucin de la produccin de ATP por menor capacidad oxidativa de la mitocondria, menor utilizacin de glicgeno y disminucin en la sntesis proteica, observndose inmovilizacin. SISTEMA ESQUELETICO El hueso normalmente se encuentra en un estado dinmico entre la formacin y la resorcin. Este estado esta influenciado por el estrs que ejerce el soporte de peso y la actividad muscular. Durante la inmovilizacin se pierde este estrs llevando a aumentar la reabsorcin sea causando osteoporosis. Esto se observa en forma temprana partir todo esto en las primeras seis horas de

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de las 30 primeras horas de inmovilizado, se pierde aproximadamente el 1 % del contenido mineral vertebral seo por semana. Tambin se producen cambios a nivel del cartlago con reas de necrosis y erosin, debido a cambios en el balance de los proteoglicanos, se acompaa de contracturas de los tejidos conectivos extrarticulares que eventualmente llevan a anquilosis articular, observndose en las dos primeras semanas de inmovilizacin. SISTEMA CARDIOVASCULAR La inmovilidad prolongada lleva a un aumento de la frecuencia cardiaca en reposo ,parece ser una respuesta autnomo. Despus de tres semanas de inmovilizacin La frecuencia cardiaca al movimiento se aumenta de 30 40 latidos por minuto mayor que la esperada Comprometiendo el llenado diastlico y comprometiendo la perfusin miocardica. La posicin en decbito produce cambios a nivel del volumen sanguneo en el trax. La posicin de pie aumenta el volumen sanguneo a nivel de los miembros inferiores. esto causa una cada inmediata del retorno venoso con la consecuencia de disminucin en el volumen de eyeccin y gasto cardiaco. En la persona inmovilizada se pierde hipotensin ortosttica. Puede la respuesta de compensacin y desarrolla alteracin del reflejo barroreceptor a un imbalance en la funcin del sistema nervioso

deberse a una

carotideo, la mayora de estos eventos ocurren en los primeros cuatro a siete das de inmovilizado y se desarrolla ms rpidamente en pacientes ancianos. La Flebotrombosis generada por el estsis sanguineo, debido a la disminucin del efecto de bomba generado por la contraccin de los msculos gastrocnemios, la

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flebotrombosis aumenta el riesgo de tromboembolismo pulmonar en el paciente inmovilizado. SISTEMA RESPIRATORIO Se observa una disminucin de la capacidad vital con un patrn restrictivo por compromiso de la musculatura intercostal y contracturas en articulaciones costoesternales. Hay una disminucin de la ventilacin voluntaria mxima y cambios regionales en el patrn de respiratorias y a atelectasias. Se presenta alteracin del mecanismo de la tos siendo esta inefectiva para la movilizacin de secreciones e incoordinacin neumofnica responsable de la disfonia observada en algunos pacientes. SISTEMA GASTROINTESTINAL La inmovilidad aumenta el riesgo de constipacin dado por una disminucin del peristaltismo, posiblemente dado por un aumento de la actividad adrenrgica, disminuye el apetito y se aumenta el reflujo gastroesofgico. METABOLISMO Y NUTRICION Se observa una disminucin de la masa corporal magra y aumento del contenido graso en un 2.3% y 12% respectivamente. Hay una excrecin de nitrgeno de 2 a 12 gr/ da por orina , casi en forma paralela a la prdida de msculo. Se produce una prdida de calcio por orina y por las heces en 4 gr/ da se empieza a dar en los 2 a 3 primeros das de inmovilizacin, con un pico hacia la tercera a sptima semana cuando alcanza dos veces la excrecin normal. La prdida de fsforo se inicia en la primera semana de inmovilizacin y alcanza su pico hacia la tercera semana, estas prdidas se empiezan a reponer en un perodo de tres semanas a niveles normales. se ventilacin- perfusin que predispone a infecciones

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SISTEMA TEGUMENTARIO La formacin de lceras por presin en los pacientes inmovilizados se considera que es un problema de salud pblica por su alta incidencia y sus altos costos sociales y econmicos La presin sangunea capilar es de 30 mm hg. La posicin sedente produce una presin mayor a sta sobre las tuberosidadaes isquiaticas, lo mismo ocurre sobre la regin sacra durante la posicin supina. Estas presiones ocluyen los capilares en las reas de contacto; si esta presin se presenta por tiempo prolongado se produce isquemia y necrosis de los tejidos. SISTEMA ENDOCRINO La inmovilidad prolongada causa una disminucin en la tolerancia a la glucosa, por cambios en la sensibilidad muscular periferica a la insulina circulante. Se presenta una disminucin de la hormona paratiroidea y disminucin en la absorcin intestinal de calcio. Hay un aumento en la excrecin de hidrocortisona urinaria, aumento de la actividad plasmtica de la renina, aumento en la secrecin de aldosterona urinaria y en la produccin de la hormona del crecimiento. SISTEMA GENITOURINARIO La evacuacin es ms difcil en posicin supina llevando esto a un aumento en el volumen residual; la falta de fuerza de la gravedad favorece este fenmeno, aumentando la frecuencia de infecciones urinarias y en casos severos a incontinencia por rebosamiento. El aumento de la excrecin de calcio con la estsis urinaria predisponen a la formacin de clculos renales. Para prevenir y corregir estas alteraciones, razn la enfermera cumple un papel

fundamental siendo al piedra angular en la prevencin de este sndrome. Por esta el diagnstico potencial de enfermera debe hacerse en cada uno de los sistemas intervenidos para dar el cuidado oportuno y prevenir posibles complicaciones.

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Riesgo de deterioro del nivel de conciencia relacionado con enfermedad de base y estancia prolongada en UCI Orientar de forma permanente al paciente en las tres esferas Valorar respuesta verbal y no verbal(paciente alerta, responde a ordenes verbales, se mueve espontneamente) Si el paciente se encuentra sedado aplicar escala de sedacin para mantener al paciente en un nivel de sedacin adecuada y no llevar al paciente a un coma inducido.(Escala de Richmond) Segn el compromiso de alteracin de la conciencia llevar hoja neurolgica para evaluar cambios y posibles alteraciones Hablar con el paciente mientras se le administra los cuidados Explicar al paciente ruidos, actividades y procedimientos Involucrar al paciente en los cuidados cuando este en la capacidad de hacerlos Informar al paciente de su entorno y situacin Favorecer la presencia y apoyo de la familia como participe del cuidado Facilitar en la habitacin fotos y objetos personales que le permitan conectarse con su entorno habitual estimulndolo y orientndolo Sobrecarga sensorial relacionado con el entorno en UCI y manifestado por desorientacin, apata, irritabilidad y alteracin del patrn: Vigilia-Sueo Mantener los volmenes de los monitores y sus alarmas en un nivel minmamente audible Minimizar los sonidos que provengan de otros equipos externos en la habitacin del paciente Minimizar el ruido innecesario producido por las conversaciones del equipo en la habitacin del paciente
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Bajar la intensidad de la luz en la habitacin del paciente Organizar los cuidados de enfermera para ofrecer un perodo de tiempo ininterrumpido de sueo durante la noche segn la situacin del paciente

Riesgo de disminucin del gasto cardaco y compromiso vascular relacionado con la inmovilizacin prolongada Favorecer de manera temprana la movilizacin del paciente en cama con ejercicios pasivos y cambios de posicin asistidas para obtener una mejor respuesta al ejercicio Estimular al paciente a sentarse en silla en forma gradual para que de esta manera se disminuya el riesgo de aparicin de signos y sntomas de hipotensin ortostatica Optimizar en forma temprana terapia de anticoagulacin para disminuir riesgo de embolismos Prescripcin de medias antiembolicas

Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso relacionado con inmovilidad, sedacin, acumulacin de secreciones y atelectasias Mantener al paciente ventilado en posicin sentada si su enfermedad de base lo permite Realizar cambios de posicin cada dos horas para favorecer la movilizacin de secreciones y mejorar la ventilacin pulmonar Optimizar la funcin pulmonar sentando de manera temprana al paciente en silla si su condicin de salud lo permite Evaluar compromiso de oxigenacin y perfusin tisular con examen fsico e interpretacin de gases arteriovenosos

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Evaluar signos de respuesta inflamatoria sistmica y caractersticas de las secreciones orotraqueales para identificar de forma temprana infecciones de va area superior y neumonas por ventilacin prolongada

Estimular al paciente a realizar tos efectiva para favorecer la salida de secreciones Realizar con Terapia respiratoria aspiracin de secreciones cada vez que el paciente lo necesite

Riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con la inmovilidad y compromiso en la perfusin tisular Optimizar Tensin arterial para favorecer un buen gasto cardiaco y perfusin tisular Asegurar que el paciente reciba un aporte nutricional adecuado proporcionando hidratacin y nutricin optimas Realizar cambios de posicin y aplicacin de masajes mnimo cada horas, evaluando caractersticas de la piel y respuesta al tratamiento instaurado Mantener la piel y sbanas del paciente secas y sin arrugas Mantener buen alineamiento de las articulaciones Favorecer tempranamente terapia fsica para prevenir el desacondicionamiento fsico No dejar cables o sistemas debajo o en contacto permanente con la piel del paciente ya que puede generar lesiones iatrognicas de la piel En lo posible beneficiar al paciente de colchn antiescaras para disminuir los riesgos de lesin en la piel Retirar vendajes o apsitos de la piel humedad al apsito antes de retirarlo con adecuada tcnica aportando

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Riesgo de desnutricin relacionado con el estrs inmovilizacin prolongada Evaluar estado nutricional del paciente

metablico secundario a la

Determinar requerimientos y tipo de nutricin adecuada Determinar va de eleccin ideal para la nutricin Garantizar ingesta proteica y calrica adecuada teniendo en cuenta enfermedad de base y antecedentes Tener en cuenta requerimientos basales de protenas 25-30 kcl/da y protenas 1.0 1.5 gr /Kg/ da Garantizar ingesta de vitaminas, minerales y corregir a tiempo deficiencias nutricionales Valorar tolerancia a la nutricin midiendo residuo gstrico cada cuatro horas en infusin continua o antes de cada bolo Valorar peristaltismo y eliminacin como respuesta a una adecuada funcin intestinal Valorar complicaciones mecnicas o digestivas durante la infusin de la nutricin como Diarrea, estreimiento, broncoaspiracin Monitoreo diario de laboratorios: electrolitos glicemia, calcio fsforo, albmina, nitrgeno, para evaluar terapia nutricional

Claudia Marcela Alemn Parra, Enfermera Jefe UCI, Fundacin Clnica Shaio

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BIBLIOGRAFIA 1. Len M,Cervera J,Beseler M.Efectos del encamamiento prolongado en el sistema cardiovascular.1995;29:fasc.2 2. Seccin de rehabilitacin Fundacin Santa fe de Bogot,Miembro Emrito(Dr. Pardo Ruz),Miembro activo(Dr. Jorge Luis Pardo) 3. Chumillas S, Pealver L., Jord M. Nutricin y alteraciones endocrino metablicas en el paciente imnovilizado. 4. Rehabilitacin.1995;29:fascculo 6. 5. Impacto de los programas de Rehabilitacin en los pacientes crticamente enfermos. Tesis de grado para optar el ttulo de Especialista en Rehabilitacin.1995. Escuela Colombiana de Medicina.Enero 1999.G.Rodrguez.Tutor J.L.Pardo. 6. Benjamn de Leane y Col.Cardiac atrophy after-rest de

conditioning.Circulation.96(2):July 15, 1997.

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