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HECES
Prof. Jos Mara Ladero Quesada

1. CARACTERISITICAS MACROSCOPICAS 1.1. Cantidad

Vara segn la alimentacin: con rgimen crnico, de 50 a 100 g/24 h; con rgimen vegetariano, de 250 a 400 g; finalmente, en rgimen mixto, de 100 a 200 g. Todo ello por da y en una sola deposicin. Se puede definir la diarrea, dejando a un lado otras muchas definiciones, como la eliminacin fecal que excede los 200 g por da, cuando el contenido de la dieta en fibras es bajo. El agua es el principal componente, siendo su contenido de aproximadamente un 65 %. 1.2. Consistencia

Normalmente es pastosa-dura. Puede modificarse en distintas circunstancias. En las diarreas la consistencia es lquida, en cantidad abundante cuando se deben a patologa del intestino delgado y escasas y mucosas si proceden del intestino grueso. Las deposiciones semiblandas indican un trnsito rpido por el intestino delgado o son propias de las afecciones pancreticas o biliares. En el estreimiento son duras, en forma de grandes bolos en la atona, y acintadas en las obstrucciones mecnicas. Las deposiciones caprinas son propias de los estados espsticos acentuados. 1.3. Color

Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la accin del aire en la lactancia natural. Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas biliares e ictericia hemoltica); pero son an ms oscuras y de aspecto alquitranado cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales de hierro. El color claro es tpico de heces aclicas, y en este caso suelen contener mucha grasa no emulsionada. De color amarillo pardo, pero con gran conte-

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nido en grasa, en las esteatorreas de origen pancretico (conteniendo pigmentos biliares). El color verde es propio de las diarreas de fermentacin del nio. 1.4. Moco

Su presencia en las heces es propia de los estados inflamatorios (enteritis y colitis), pero tambin se presenta en el sndrome de intestino irritable, en el que no hay inflamacin. 1.5. Pus Se presenta en pequeas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etiologa. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuacin a la luz intestinal de un absceso prximo (perirrectales, prostticos, pioslpinx, etc.). 1.6. Sangre

Muy frecuente en la enteritis y la colitis, aparece en cantidades pequeas y mezclada con moco-pus. Si procede de las porciones altas del intestino se presenta bien mezclada con las heces y suele ser negruzca, aun cuando puede persistir roja si el trnsito intestinal ha sido muy rpido. Si la sangre va mal mezclada con las heces sugiere una procedencia baja. En ausencia de enteritis o colitis o, en general, de cualquier infeccin intestinal, la presencia de sangre har sospechar una lesin de la mucosa (lcera, tumor, angiodisplasia, etc.) o tambin en una enfermedad hemorrgica. Debe practicarse siempre un anlisis de sangre (tiempos de hemorragia, coagulacin, protrombina y tromboplastina y plaquetas). En los casos en que existe la sospecha de prdida de sangre a nivel gastrointestinal distal (p.e. anemia ferropnica en el anciano), pero no se obtienen datos macroscpicos de la misma es conveniente su deteccin mediante el estudio de sangre oculta en heces (prueba del guayaco) o el empleo de hemates marcados, con resultados positivos cuando su volumen es de 0,1 ml/min o superior. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS La presencia de alimentos sin digerir o mal digeridos es prueba de una perturbacin en el proceso normal de la digestin. 2.1. Grasas

Se mide por el mtodo de van de Kamer, en una muestra de heces recogidas durante 72 horas tras seguir una alimentacin con un contenido normal de grasa.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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Durante la recogida, el envase debe mantenerse refrigerado. En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lpidos es de menos de 7 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de las heces. La cantidad total de lpidos desdoblados debe ser al menos del 50% de las grasas totales. Cantidades menores indicaran una absorcin intestinal deficitaria. La grasa fecal aumenta de forma inespecfica en muchos sndromes diarreicos, aunque no suele superar los 14 g/da. Por encima de este lmite la causa es un defecto especfico de la digestin o de la absorcin de la grasa. Para diferenciar una esteatorrea de origen pancretico de una de origen intestinal es til conocer la concentracin de grasa: si es inferior a 8 g/100 g de heces sugiere origen intestinal (malabsorcin) mientras que cifras por encima de este lmite son propias de insuficiencia pancretica exocrina (maldigestin). 2.2. Compuestos nitrogenados El contenido en nitrgeno es de 0,5 a 2,5 g/24 h, lo que vara en relacin con la dieta y especialmente en las enfermedades que afectan a la digestin proteica. A veces, pueden encontrarse fibras musculares incompletamente digeridas. Los residuos crnicos son frecuentes en la hiposecrecin gstrica. Las heces de los lactantes suelen contener tripsina, cosa que no ocurre en nios mayores ni adultos. La 1-antitripsina se halla a concentraciones de 0,98 mg/g de peso de heces secas. 2.3. Hidratos de carbono

Los glcidos pueden encontrarse en casi todas las enteropatas y sndromes de malabsorcin. En varias enzimopatas se encuentran azcares sin desdoblar. 2.4. Calcio

Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en la deficiencia de vitamina D, con dietas ricas en fosfatos y cido ftico y, en general, en los sndromes de malabsorcin. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, as como en el hiperparatiroidismo. 2.5. Electrolitos

La determinacin de sodio y potasio en heces tiene inters parea diferenciar diarreas osmticas de diarreas secretoras. En primer lugar debe calcularse la osmolalidad fecal mediante la frmula:

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Osmolalidad (mOsm/kg) = (Na + K) x 2. Se considera normal un valor equivalente al del plasma, de 290 mOsm/kg. El anin-gap o hiato osmtico se calcula restando el valor obtenido del valor normal. Es elevado (>125 mOsm/kg) en la diarrea osmtica pura, y bajo (<50 mOsm/kg) en la diarrea secretora pura. 2.6. pH

En un enfermo con diarrea, un pH fecal < 5,3 sugiere que la causa es una malabsorcin de hidratos de carbono, con aumento de las fermentaciones en la luz intestinal. Cifras superiores a 5,6 indican que probablemente existe una malabsorcin ms generalizada; cuanto mayor es el pH, mayor es la concentracin de sales biliares. 2.7. Urobilingeno

De 40 a 280 mg/da. Aumenta en las ictericias hemolticas. Disminuye en la obstruccin biliar y en ciertas hepatopatas, as como con la administracin de tetraciclinas. 2.8. Coproporfirinas

De 400 a 1000 g/24 h. Aumenta en las hepatopatas y en la porfiria cutnea tarda, adems de en algunas porfirinurias secundarias. 2.9. Otras determinaciones

En el Captulo 22 se describen pruebas de absorcin y digestin que implican anlisis de heces. Aparte de ello, en ocasiones es conveniente realizar determinaciones especficas, como la de antgenos de Clostridium difficile o de Giardia lamblia, adems de una gran variedad de exmenes microbiolgicos y parasitolgicos. Si se sospecha consumo subrepticio de laxantes, puede ser til la prueba de alcalinizacin de las heces que pone de manifiesto la presencia de fenolftalena.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES