ANTIARRITMICOS

FARMACOS ANTIARRITMICOS
Dr. Persio Lpez Contreras PUCMM 2011
Tuesday, June 14, 2011
POTENCIAL DE ACCION
SISTEMA DE CONDUCCION DEL CORAZON
Corrientes inicas
CORRIENTES IONICAS Y POTENCIAL DE ACCION
CANAL DE SODIO
EQULIBRIO ELECTROQUIMICO: ECUACION DE NERNST: EX : RT 1n [X]n_

nF
[X]i
Eion = 61 x log
(Ce/Ci)
CICLO DE LOS CANALES IONICOS
CANALES IONICOS
CANALES IONICOS DEL SARCOLEMA

REVIEW
www.nature.com/clinicalpractice/cardio
INa
ICa-L
ICa-T
INCX
If
RyR2 Ca2+ SERCA2a PLB
Ca2+ CaMKII Sarcoplasmic reticulum CaM
Ca2+
Ito
IK1
IKr
IKs
IK-ATP
INa-K
INHE
Figure 2 Schematic of the cardiac cell displaying surface ion channels and intracellular calcium-cycling proteins. Abbreviations: Ca2+, calcium ion; CaMKII, calcium/calmodulin-dependent protein kinase II; CaM, calmodulin; ICa-L, L-type calcium current; ICa-T, T-type calcium current; If, hyperpolarization-activated pacemaker or funny current; IK-ATP, ATP-sensitive K+ current; IK r, delayed rectifier potassium current (rapid); IKs, delayed rectifier potassium current (slow); IK1, inward rectifier potassium current; INa, inward sodium ion current; INCX, sodiumcalcium exchanger current; INHE, sodiumhydrogen exchanger current; INaK, sodiumpotassium exchanger current; Ito, transient outward potassium ion current; PLB, phospholamban; RyR2, ryanodine receptor; SERCA2a, sarcoplasmic/endoplasmic reticulum calcium ATPase.
> left ventricle) and transmura > midmyocardium > endocardiu downregulation of Ito is consis in most models of HF (Table 1 ) HF-induced Ito downregulation varies across species; in rodents, repolarizing current. Hence, red these species is responsible for A in HF.15 In humans and large ani of Ito directly influences the earl (phase 1), reducing Ca2+ entry th shortening the AP duration.13 T in the effect of reduction of Ito importance of exercising cautio ing knowledge of repolarizing c from rodent studies to humans investigating large animal mode Kv4.3 (potassium voltage-g Shal-related subfamily, member as KCND3) encodes the pore-for of cardiac Ito in large mamm evidence indicating that an add nent of Ito with slower inactivati exists preferentially in the en of rodents and is possibly enc (potassium voltage-gated ch related subfamily, member 4; KCNA4).17 We recently argued tional role for Kv1.4 in the form
DISCOS INTERCALARES CONEXINAS
CONDUCTANCIA DE CANALES Especificidad inica Sensibilidad al voltaje de membrana Sensibilidad a la concentracin inica
Aumento de la conductancia de los Kv dependiente de kaliemia Hiperkalemia: hiperpolarizacin, disminucin de duracin del potencial de accin, dromotropismo negativo, reduccin automatismo, menos extrasstoles asistolia Hipokalemia: prolongacin potencial de accin, aumento del automatismo, pro-arritmia
Sensibilidad a neurotransmisores y autacoides (acetilcolina, adenosina) Tiempo de apertura
POST-POTENCIALES
RE-ENTRADA
RE-ENTRADA
RE-ENTRADA
MECANISMOS DE ARRITMIAS Alteraciones en la formacin del impulso: post-potenciales Alteraciones en la conduccin del impulso (re-entradas) Factores precipitantes:
Isquemia Hipoxia Acidosis, alcalosis Estados catecolaminrgicos Influencias autonmicas Toxicidad por frmacos Estiramiento de fibras miocrdicas Fibrosis o miocardio cicatricial
CLASIFICACION DE VAUGHAN WILLIAMS
CLASE I: Bloqueo de canales rpidos de Na, subdivisin por la constante de tiempo de disociacin de su bloqueo ()

Ia: Reducen Vmax, retardan conduccin, prolongan repolarizacin. 300-1500 mseg Ib: Acortamiento del potencial de accin y reduccin de Vmax de tejido enfermo (parcialmente despolarizado). Cintica rpida: <300 mseg Ic: Reduccin marcada de Vmax, dromotropismo negativo importante, prolongacin mnima de perodos refractarios. lenta: 3-12 seg
CLASE II: bloqueo competitivo de receptores , deprimen la fase 4 de despolarizacin CLASE III: Bloqueo de uno o ms canales de potasio, prolongan la duracin del potencial de accin y perodos refractarios CLASE IV: bloqueo de canales de calcio
CLASIFICACION DE VAUGHAN WILLIAMS
GAMBITO SICILIANO Canales inicos (Na, K, Ca, Cl) Receptores (-adrenrgicos, -adrenrgicos, muscarnicos, purinrgicos) Bombas

Intenta:

Identificar mecanismos de cada arritmia en particular Determinar el parmetro vulnerable de la arritmia ms susceptible de modificacin En consecuencia identificar el blanco teraputico Seleccionar el frmaco para ese blanco
GAMBITO SICILIANO
ARRITMIAS EXTRASISTOLES ATRIALES Extrasstole: latido ectpico prematuro
Extrasstoles del nodo A-V
Taquicardia atrial multifocal
Extrasstoles ventriculares Taquicardia ventricular
Fibrilacin atrial
Flutter atrial
Taquicardia atrial
Taquicardia paroxstica supraventricular
Taquicardia tracto salida ventrculo derecho 32 aos
Taquicardia ventricular
Taquicardias ventriculares
Fibrilacin ventricular
Fibrilacin ventricular asistolia
Torsades de pointes
Wolff-Parkinson-White Haz de Kent
Wolff-Parkinson-White Onda delta
TPSV Wolff-Parkinson-White
Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo A
PROCAINAMIDA:
Reduccin velocidad ascenso del potencial de accin (max), vel. conduccin (dromotropismo neg), ensancha QRS Ms efectiva en clulas despolarizadas Anestsico local Bloqueo ganglionar: reduce resistencias vasculares perifricas: hipotensin con infusin IV rpida
Toxicidad:

Prolongacin del PA, del QTc, induccin torsades, sncope Lupus-like sndrome en 30% pacientes: artralgias, artritis, serositis, neumonitis, AAN + Nusea y diarrea en 10%, rash, fiebre, hepatitis y agranulocitosis
Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo A Procainamida:
Farmacocintica:

Buena absorcin oral, uso IV Metabolito: N-acetilprocainamida, actividad clase III (bloqueadora canales K), induccin torsades Vida media 3-4 horas, eliminacin renal Dosis de carga 12 mg/kg infundida a 0.3 mg/kg/min. Dosis de mantenimiento 2-5 mg/min
Uso:

Extrasstoles atriales o ventriculares Poco frecuente en la actualidad
Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo A Quinidina
Efectos cardacos:
Accin similar a procainamida Prolonga potencial de accin por bloqueo de Kv Prolongacion excesiva del QTc: induccin torsades
Efectos extracardacos:
Diarrea, nuseas y vmitos en 30% ptes. Cinconismo: cefalea, mareos, acfenos Muy poco uso en la actualidad
Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo A Disopiramida Efectos de clase Efectos antimuscarnicos:
vel. cond. A-V,
retencin urinaria, visin borrosa, constipacin, glaucoma Deprime funcin ventricular: precipita ICC Dosis: 150 mg x 3 Util en extrasstoles atriales y ventriculares
Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo B LIDOCAINA

Anestsico local Uso en extrasstoles y taquicardia ventriculares asociadas a IAM. Bloqueo de Nav en estado inactivo, cintica rpida, dependiente de uso, en tejidos isqumicos Seguro Efectos secundarios: parestesias, temblor, nuseas, mareos, acfenos, disartria, convulsiones Uso IV: bolos 50-75 mg hasta 200 mg, infusin a 2-4 mg/min. Vida se prolonga con infusiones prolongadas Metabolismo heptico rpido, ajuste dosis con disfuncin... No es til profilcticamente; . Amiodarona superior en fibrilacin ventricular Excluir hipokalemia en caso de fallo
Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo C Flecainida

Reduccin max, reduccin marcada conduccin, mnima prolongacin p. refractario, = 3-12 seg Util en arritmias SV y cor sano: TPSV, WPW, flutter/fib atrial Proarritmia en EVs, conduccin intraventricular lenta no uniforme Vida media larga: 20 horas Dosis 100-200 mg cada 12 horas
Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo C Propafenona

Cintica similar a flecainida Estructura similar a propranolol, actividad -bloqueadora. Metabolismo heptico, VM 5-7 hrs. 150-300 mg x 3. Segura en ausencia de enf. estructural Util en arritmias SV, fib/flutter, WPW Aumenta umbral estimulacin marcapasos Probada en nios Pill on the pocket: 600 mg Sabor metlico en 15% ptes. Broncoespasmo ocasional
CLASE II: BETABLOQUEADORES

Bloqueo competitivo de los receptores Muy efectivos en angina de todos tipos, reduccin de
mortalidad post-IAM Reducen la FC y contractilidad Efectivos en reposo y ejercicio Efectivos en combinacin con nitratos y Ca++ Antagonistas (especialmente dihidropiridinas) Antihipertensivos Antiarrtmicos
AGENTES CLASE II: BLOQUEADORES DE RECEPTORES -ADRENERGICOS
Argumentos a favor de su uso:

Papel de la taquicardia favoreciendo la actividad disparada Incremento del tono simptico en pacientes post-IAM con Taquicardia ventricular Papel del AMP-c en la gnesis de la fibrilacin ventricular asociada a isquemica Efectos antihipertensivos y anti-isqumicos conocidos
Reduccin de la corriente If : pro-arritmia en tejido isqumico Reduccin indirecta de la ICal
Opie: Drugs for the Heart, 7th. Ed. 2009; 250.
-Bloqueadores Indicaciones

Taquicardia sinusal inapropiada o indeseada Taquicardia atrial paroxstica precipitada por emocin o ejercicio Arritmias inducidas por el ejercicio Arritmias asociadas a feocromocitoma Sndromes de Q-T largo Arritmias asociadas a ICC Arritmias asociadas al prolapso valvular mitral Monoterapia en TV Efecto sinrgico con amiodarona: reduccin mortalidad, en tormenta elctrica. Al presente, los betabloqueadores son los ms cercanos a la clase de antiarrtmicos ideal para uso general por su amplio espectro de actividad y su seguridad. Opie: Drugs for the Heart, 7th. Ed. 2009; 252.
CLASE II: BETABLOQUEADORES CONTRAINDICACIONES

Asma bronquial, broncoespasmo Bradicardia severa Bloqueo A-V Sndrome del seno enfermo (taquicardia/bradicardia) Cuidado especial en Insuciencia Ventricular Izq. Insuciencia arterial de MIs descompensada Cuidado con hipoglucemia Otros: letargo, depresin, sueos vvidos,
constipacin, impotencia
BETABLOQUEADORES
BETABLOQUEADORES
FARMACOS BLOQUEADORES DE CANALES DE POTASIO Clase III Bloquean una o ms corrientes repolarizadoras de potasio Prolongan la duracin del potencial de accin Prolongan los perodos refractarios: Prolongacin del intervalo Q-Tc
Predisposicin a Torsades (especialmente con sotalol): hipokalemia, hipomagnesemia, bradicardia
CLASE III: AMIODARONA

Bloqueo de IKr inicialmente e IKs crnicamente Bloqueo de canal de Na Bloqueo y -adrenrgico no competitivo y de canales Ca++ Alta eficacia, baja incidencia de Torsades Alta liposolubilidad, 95% amiodarona plasmtica unida a protenas Absorcin GI lenta, variable (30-65%) Metabolito activo: desmetilamiodarona Excrecin lenta lacrimal, piel e hgado: componente inicial de 3-10 das, componente tardo hasta 6 meses.
CLASE III: AMIODARONA

Metabolizada por citocromo CYP3A4: cimetidina aumenta su concentracin Inhibe otras vas metablicas hepticas: digoxina y warfarina, ajustar dosis Acumulacin tisular: corazn (10-20 veces plasma), pulmn, piel, hgado DOSIS: Oral: 9-10 gm en 10 das (2 tab. x 3 x 10), continuar con 200 mg/da o menos... Parenteral: 5-7 mg/KG/30 min. 600-900 mg/24 horas en infusin. Hipotensin con bolos IV. Fibrilacin ventricular shock-resistente: 5 mg/kg, una segunda dosis 2.5 mg/kg CONTRAINDICACIONES: Disfuncin nodo sinusal c/bradicardia o sncope, bloqueo A-V de II o III grado, choque cardiognico, hipersensibilidad, enfermedad pulmonar crnica severa
AMIODARONA INDICACIONES Fibrilacin atrial: conversin farmacolgica a ritmo sinusal Prevencin de recurrencias fib/flutter atriales Prevencin de taquicardias ventriculares recurrentes en post-IAM, ICC, post-ciruga cardaca Arritmias asociadas a WPW Arritmias en pacientes con ICC Arritmias resistentes a otros frmacos
AMIODARONA EFECTOS SECUNDARIOS: Dependientes de dosis Bradicardia sinusal, prolongacin intervalo QT Neuropata ptica: 1-2% Hiperpigmentacin azulosa piel: 4-9% Fotosensibilidad: 25-75% Hipotiroidismo (6%), hipertiroidismo (0.9-2%) Toxicidad pulmonar: 1-17% Disfuncin heptica: 15-30% Depsitos corneales asintomticos: 90%
FARMACOS CLASE III: DRONEDARONA
Benzofurano no yodado derivado de la amidarona, mismos mecanismos de accin Menos efectos adversos que amiodarona Vida media 1-2 das Dosis 400 mg x 2 Menos efectiva para mantener ritmo sinusal Contraindicada en falla cardaca descompensada (clase IV), atencin en clase III Hepatotoxicidad
AGENTES CLASE III SOTALOL

Betabloqueador (clase II) con accin en la repolarizacin (clase III) a dosis > 160 mg/da Mezcla racmica de ismeros d - l, ambos prolongan PA; actividad -bloqueadora en l. Absorcin VO 100%, hidroflico, no unido prot. Excrecin renal sin metabolizar, VM 12 hrs. Dosis 160 mg cada 12 horas Mejor que cualquier agente clase I (ESVEM) en arritmias ventriculares Igual que flecainida o propafenona en FA; puede administrarse en ptes. con enf. estructural Torsades en 0.6%, 3.2% con dosis mayores
AGENTES CLASE III: VERNAKALANT Inhibidor de canales inicos expresados preferentemente en atrios: IKur, IKr, IKto, INa, ICa-L. Bloqueo INa dependiente de frecuencia Prolonga perodo refractario atrial sin afectar el ventricular Efectivo en Fib/flutter atriales < 7 das evol. Dosis 3 mg/kg infundidos en 10 min 2 mg/kg 15 min despus si no ha habido respuesta Poca pro-arritmia, no TdP
AGENTES CLASE III DOFETILIDE

Bloqueador de IKr Efecto inotropo negativo leve Administracin oral, biodisponibilidad de 92-100% Excrecin renal sin cambios de 80%, prolonga QTc, ajuste de dosis cuidadoso de acuerdo a DCr para torsades: 125-500 mcg x 2 Indicado en Fib/flutter < 6 meses evol, mantenimiento ritmo sinusal Torsades en 3% pacientes, 80% en primeras 72 horas (monitorizarlos) Contraindicado en IRC, QTc basal > 429 mseg, incremento de QTc > 15% 500 mseg,
AGENTES CLASE III: IBUTILIDE

Bloqueo de IKr Uso IV solamente: 1 mg IV en infusin/10 min, metabolismo heptico extenso Indicado para terminacin fib/flutter atriales, mayor eficacia para flutter. Respuesta en 44-49% pacientes 27 min post-infusin Prolongacin del QTc dependiente de dosis, mxima al final de la infusin, recuperacin progresiva hasta 4 horas despus Torsades en 4-6% ptes, TV uniforme en 5% ptes, monitorizacin ECG 4 horas Potasio srico > 4.0 mEq
AGENTES CLASE IV: BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
Verapamil y Diltiazem Accin en tejidos dependientes de ICa-L: nodo sinusal, nodo A-V Indicados en arritmias por re-entrada en nodo A-V: Taquicardias paroxsticas SV Contraindicados en arritmias ventriculares: FIBRILACION VENTRICULAR, EXCEPTO en Taquicardias idiopticas del tracto de salida del ventrculo derecho
Taquicardia paroxstica supraventricular
TPSV Wolff-Parkinson-White
Taquicardia tracto salida ventrculo derecho 32 aos
VERAPAMIL Efectos secundarios: hipotensin, inotropismo negativo Dosis: 5 mg IV lentos (2-5 min), 2o. bolo PRN Continuar por VO Vida media 7 horas, dosificarlo cada 8 horas o usar formas de liberacin sostenida Efectos secundarios: cefalea, mareos, palpitaciones, rubor, edema tobillos, constipacin Contraindicados en falla cardaca sistlica, cuidado asociado a -bloqueadores
ADENOSINA

Nuclesido natural Vida media 10 seg. Apertura de canal IKr sensible a la adenosina hiperpolarizacin predominantemente nodo A-V Indicacin: TPSV, exclusin de TPSV conducida con aberrancia Vs TV, desenmascaramiento de WPW. Efectividad de 90-95% Dosis: 6 mg en bolo seguido de lavado con sol. salina Efectos secundarios: rubor, cefalea, dolor precordial, extrasstoles, broncoespasmo Reducir dosis con verapamil, diltiazem, -bloq, dipiridamol, ancianos. Metilxantinas reducen su efecto
CONCLUSIONES 1. Conozca su paciente: historia clnica adecuada 2. Evale el estado hemodinmico 3. Tome un electrocardiograma! Haga un diagnstico preciso de la arritmia 4. Es necesario tratarla? 5. Use el frmaco con la mejor relacin beneficio/ riesgo 6. Recuerde dosis y vida media
CONCLUSIONES
El conocimiento informa La sabidura dirige
CONCLUSIONES
El conocimiento informa La sabidura dirige El conocimiento envanece El amor edifica

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Extrasstoles del nodo A-V

Taquicardia atrial multifocal

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Extrasstoles ventriculares Taquicardia ventricular

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Taquicardia paroxstica supraventricular

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Taquicardia tracto salida ventrculo derecho 32 aos

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Fibrilacin ventricular asistolia

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Wolff-Parkinson-White Haz de Kent

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Wolff-Parkinson-White Onda delta

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Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo A

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Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo A Procainamida:

Extrasstoles atriales o ventriculares Poco frecuente en la actualidad

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Frmacos bloqueadores del canal de sodio Clase 1, subgrupo A Quinidina