DCEM : aU BU a tg ath} CLASSANTES NATIONALES Hématologie et transfusion Francois LefrérePréambule ~ Constantes biologiques Pagmie 1: ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR Chapitre 1 ~ Adénopathies superticielles (N° 291) Chapitre 2 - Anémie (N*297) Chapitre 3 ~ Hyperéosinophilie (N°311) Chapitre 4 ~ Hémogramme: indications et interprétation (N* 516) Chapitre 5 ~ Aplasie médullaie (HP)* Chapitre 6 ~ Purpura non thrombopénique (N°330) Chapitre 7 - Thrombopénie et purpura thrombopénique (N°335) Chapitre 8 ~ Thrombocytose (N°316) Chapitre 9 - Splenomégalie (N°332) Chapitre 10 ~ Syndrome mononucléosique (N°334) Chapitre 11 ~ Trouble de thémostase et de la coagulation (N"339) Chapitre 12 ~ Syndrome hémorragique (HP) Chapitre 13 ~ Thromboses veineuses et artérelles récidivantes (N° 135) Chapitre 14 — Augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) (N*112) Panrie 2: MALADIES ET GRANDS SYNDROMES Chapitre 15 — Anémie par carence en fer (N*222) Chapitre 16 ~ Anémies macrocytaires carentielles (N°237) Chapitre 17 ~ Sphérocytose heréditaire (Minkowski-Chauffard) (N°316), Chapitre 18 - Thalassémie: physiopathologie (N°316) Chapitre 19 - Drépanocytose (N°316) Chapitre 20 — Anémie hémolytique auto-immune (N° 116), Chapitre 21 ~ anémies hémolytiques mécaniques, infectieuses, toxiques et immuno-allergiques (N*316) Chapitre 22 ~ Hémolyse par deficit enzymatique (N°316) CChapitre 23 ~ Purpura thrompénique immunologique (PTI) (N*116, 330 et 335) Chapitre 24 Maladie de Willebrand (N°339) Chapitre 25 — Hémophilie (N°339) Panmte 3 : MODULE TRANSDISCIPLINAIRE : MODULE 10, ONCO-HEMATOLOGIE Chapitre 26 ~ Agranulocytose iatrogene (N° 143) Chapitre 27 ~ Anémies réfractaires ou syndromes myélodysplasiques (N° 161). Chapitre 28 — Leucémie aigué (N° 162) Chapitre 29 — Leucémie lymphoide chronique (N° 163) Chapitre 50 — Lymphomes (N* 164) Chapitre 31 — Polyglobulie (N*165) Chapitre 32 ~ Myélome multiple (N° 166). Chapitre 33 ~ Splenomégalie myéloide (myélofibrose primitive) (HP) Chapitre 34 — Leucémie myélcide chronique (HP) Paamie 4 : Moouis 11: THerapeumique Chapitre 35 — Héparine (N°175) CChapitre 36 ~ Antivitamine K (AVK) (N*175 et 182). Chapitre 37 ~ Transfusion sanguine (N* 178) Chapitre 38 — Exposition accidentelle au sang (N° 202). Chapitre 39 - Chimiothérapie (N° 141) Index HO: hors programme 19 21 2 31 35 a 45 49 53 65 69 ” 83 87 91 95, 99 103 105 108 us 19 125 129 135 4s 151 159 165 175 179 187 191 195 205 207 213,7-Leucémie aigué lymphoblastique de type 1 8 Sidéroblastes 9-Macrocytose 10-Schizooytose 1-Microcytose T2-Leucémie & promyélocytesSommaire Préambule ~ Constantes biologiques Parrie 1: ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR Chapitre 1 - Adénopathies superficielles (N° 291) Chapitre 2 - Anémie (N°297) Chapitre 3 - Hyperéosinophilie (N° 311) Chapitre 4 ~ Hémogramme: indications et interprétation (N°316) Chapitre 5 ~ Aplasie médullaire (HP)* Chapitre 6 ~ Purpura non thrombopénique (N°330) Chapitre 7 ~ Thrombopénie et purpura thrombopénique (N° 335) Chapitre 8 ~ Thrombocytose (N°316) Chapitre 9 ~ Splénomegalie (N°332) Chapitre 10 - Syndrome mononucléosique (N°334) Chapitre 11 ~ Trouble de I'hémostase et de la coagulation (N°338) Chapitre 12 - Syndrome hémorragique (HP) Chapitre 13 ~ Thromboses veineuses et artérielles récidivantes (N" 135) Chapitre 14 — Augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) (N°112) Panric 2 MALADIES ET GRANDS SYNDROMES Chapitre 15 ~ Anémie par carence en fer (N°222) Chapitre 16 - Anémiies macrocytaires carentielles (N°297) Chapitre 17 - Sphérocytose héréditaire (Minkowski-Chauffard) (N°316). Chapitre 18 ~ Thalassémie: physiopathologie (N°316) Chapitre 19 ~ Drépanocytose (N°316) Chapitre 20 - Anémie hémolytique auto-immune (N° 116). Chapitre 21 ~ Anémies hémolytiques mécaniques, infectieuses, toxiques et immuno-allergiques (N°316) Chapitre 22 ~ Hémolyse par déficit enzymatique (N*316) Chapitre 23 - Purpura thrompénique immunologique (PTI) (N*116, 330 et 335) Chapitre 24 ~ Maladie de Willebrand (N° 339) Chapitre 25 ~ Hémophilie (N°339), Parmie 3: MODULE TRANSDISCIPLINAIRE : MODULE TO, ONCO-HEMATOLOGIE Chapitre 26 ~ agranulocytose iatrogene (N° 143) Chapitre 27 ~ Anémies réfractaires ou syndromes myélodyspl Chapitre 28 — Leucémie aigué (N° 162) Chapitre 29 — Leucémie lymphoide chronique (N° 163). Chapitre 30 ~Lymphomes (N° 164) Chapitre 31 — Polyglobulie (N° 165) Chapitre 32 ~ Myélome multiple (N* 166) Chapitre 33 - Splénomégalie myéloide (myélofibrose primitive) (HP) Chapitre 34 —Leucémie myéloide chronique (HP) jes (N° 161). Parnie 4: MoouLe 11: THERAPEUTIQUE Chapitre 35 ~ Héparine (N°175) Chapitre 36 — Antivitamine K (AVK) (N° 175 et 182). Chapitre 37 — Transfusion sanguine (N° 178) Chapitre 38 — Exposition accidentelle au sang (N° 202) Chapitre 39 — Chimiothérapie (N*141) Index He: hors programme 19 2 27 31 35 al 45, 49 53 65 6 B 7 83 87 91 95 99 103 105 109 ns ng. 125 129 135 145 151 159 165 175 179 187 191 195 205 207 213ay en ey Constantes biologiques 7 Notes Lignée rouge Enfant Homme Femme tan Noweawné Nombre de GR 107) 4562 4 365 56 Hamagobin 138 1216 1 1420 Hamat) «0-54 aT 36-44 4482 Volume globulaire moyen (VGM) = Hte/nombre de GR= 85 -95 fl. (ou m') -vGM < 80 miciocytose (80-85: tendance microcytaire) *VGM = 80-100: normocytose SVGM>100——: macrocytose (95-100: tendance macrocytaire) ~Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) = Hémoglabine/Hte = 32 — 36 g/dL SCCMH = 32%: normochromie =CCMH < 32%: hypochromie «ll existe pas d'hyperchromie ~Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) pe/eellule ~Reticulocytes = 40 1émoglobine/nombre de GR = 120 x 10/1 (pour un taux normal d'hémoglobine). différentes. eytose : hématies de formes différentes. ‘nématies de couleurs différentes Anisocytose :hématies de tail Pri Palychromatoy Constantes érythrocytaires Lignée blanche ‘Ahite 410x101 ta 42x10 Noweau-né 10-20% 100. La formule sanguine est le produit du nombre de giobules blancs par le pourcentage de chaque élément cellulaire: seule la valeur absolue est a prendre en considération.Notes Vv: smatologie - transfusion Varig de leucocytes ‘Nombre abso 1071) Pobrucaes nevsophies PRN) 1700-7000 Polyrucéaies éosinopiles(PNE) 0-500 Polynuclaies basophils (PNB) 050 Lymohocytes 1800-4000 Monocytes 10-1000 It existe chez le nouveau-né une formule proche de celle de 'adulte, puis, chez le tout jeune enfant, s'établit une tendance hyperleucocytaire, avec prédominance de lymphocytes. Le passage & la formule adute se fait entre 4 et 10 ans Lignée plaquettaire ~Taux de plaquettes = 150 - 450 x 10°/L. Constantes martiales ~Fer sérique = 12 - 24 mmol/L. ~Capacité totale de saturation de la sidérophiline (CTS) = 50 - 70 mmol/L. —Coefficient de saturation (CS) = 30 - 40%. —Feritinémie = 20 - 400 mg/L (limites supérieures de la normale mal conn. Divers —Haptogiobine = 055 -1,5 g/L ~Bilirubine < 17 mmol/L (< 10 mg/L). ~Folates globulaires > 200mg/':; folates sériques > 5 mg/L. =Vitamines B 12 = 200 ~ 400 ng/L. Masse globulaire totale: +< 36 ml/kg pour homme; +< 32 mL/kg pour la femme.Partie i Orientation diagnostique et conduite a tenir“Hp Adénopathies superficielles we Item 291m Adénopathie superficelle 1 DEFINITION Notes Une adénopathie est Ihypertrophie pathologique d'un ganglion lymphatique. Elle peut résulter de: la réaction lymphocytaire et/ou macrophagique 8 une stimulation antigénique loco-régionale ou générale, de nature infectieuse ou tumoral, filtrée par le ganglion; la prolifération tumorale primitive du tissu lymphoide (dans un lymphome); un envahissement par des cellules malignes non iymphoides (métastases ganglionnaires). | Tableau : Territoire physiologique de drainage lymphatique Siége gangionaire Regions drainées Cerveal = Cur chevelu ~ Sphéres ORL et stomatologique ~Thyecide ‘illare = Memes supéieus Sens ‘Sus-davodare Médias, pourons Tube digest sous captragnatioue) —Testiules Inguinal Prine: anus, pris, scrotum, vue ~Meeresiniers 2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL | II faut éliminer un ganglion non pathologique comme les fréquents petits ganglions (<1 cm) ingui- rnaux et les ésions non ganglionnaires: dans toutes les ares: ibrome ou lipome (consistance molle), neurinome, kyste; ~aire cervicale : tumeur du glomus, anévrisme carotidien (masse battante), relief osseur, tumeur thytoi- dienne ou salivaire; aire axilaire: abcés froid, hydrosadénite, tumeur costale; ~ aire inguinale: hernie (impulsive & la toux), affection vasculaire, kyste du cordon, 3 CONDUITE DIAGNOSTIQUE 3.1 Interrogatoire N precise: les antécédents; ~la date de découverte et le mode évolutif (lent ou rapide) ; | le caractére inflammatoire et douloureus, les antécédents de lésionsinfectieuses ou cutanes satellites; | —Hrexistence de signes locaux (selon le siége des adénopathies) & type de dysphonie,lésions cutanées, dysphagie, troubles digestifs, etc.; ~Texistence de signes généraux: asthénie, fiévre, sueurs noctumes, amaigrissement, prurt; | les prises médicamenteuses, les facteurs de risque de Finfection par le VIH, a présence d'animaux | dans entourage, la notion de grifture; | le contexte socio: professionnel, habitusNotes | 3.2€xamen clinique ~Caractéres des ganglions: nombre, siége, taille, sensibilitg, mobilité par rapport & la peau et aux plans profonds, consistance, réparttion (uni/bilatérale, e/symétrique): schéma date Toutes les aires ganglionnaires doivent étre examinées, ainsi que les amygdales et la rate. Rechercher des lésions cutano-muqueuses dans les teritoires de drainage, un foyer infectieux ou tune tumeur palpable. 3.3 Examens complémentaires Leurs indications sont lées au contexte et allure évolutive des adénopathies: la NFS recherche un syndrome mononucléosique (MNI, CMV), une hyperlymphocytose (leucémie Iymphoide chronique), des lymphoblastes circulants; VS, fibrinogéne (électrophorése des protéines sériques) 8 la recherche d'un syndrome inflamma- Aire (infection, cancer, maladie de systéme) ; ~radiographie thoracique: syndrome tumoral, foyer infectieux, tuberculose;; = échographie abdominale, scanner: demandés selon le contexte; ~cytoponction d'une adénopathie (examen simple) = aspiration 8 Iaiguille fine de suc ganglionnaire pour un frottis (adénogramme). lle peut contribuer au diagnostic en mettant en évidence du pus, du caséum, des germes, des cellules d'allure tunorale. Un échantillon doit étre étudié en bactério- logie (recherche de germes, de BK). Si fadénogramme constitue un élément dorientation devant un aspect cytologique évocateur, en aucun casi ne peut affirmer le diagnostic d'une pathologie maligne ‘ou d'une simple hyperplasie réactionnelle; —biopsie chirurgicale d'une adénopathie: systématique devant une ou des adénopathies chroni- {ques (> 1 mois) non expliquées au terme du bilan étiologique initial. Elle permet une analyse histo- logique et pose le diagnostic ymphome, métastase de tumeur solide ou simple hyperplasie réac- tionnell). 4 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 4,1 Adénopathie(s) aigué(s) ‘Adénopathie isolée Polyadénopathies Infection: premire cause ~Alueiammatoie et dovoureuse héquerte Foye infctieu satelite recherche oars sgnes énbrauxinfecteus ~Giures (chat dans entourage) ~ Adénopathies maxilares/cenicals hates: foyer ORL ou dente Adénpatiessilires: paar, lie des membres supéieus ~ Adénepabies inguinales: sions des membres ifé- eur, piste, sons dea vege, de a mage anale Infection: remibre cause Vale: VK, MN, CM, role ~ Paras: toxoplasmose,lshmariose Bactérenne: brcelose, pastrelose, syphilis secondaire ~Le dagrosticepose suri conte cirque fa nunéra- tion ats sécloges spéiques Ne ps passe & ce cue leu aigué (ymphobls {que essentlemen. Numéaon +++, myéogramme Postmédicamenteuse: hydantoines (arét défi! du médicament)4.2Adénopathie(s) chronique(s) ‘Adénopathie isolée Polyadénopathion Recherche dine sion dans tee doing cxnceé * Cervcales hautes t sous-mailaes:sinusile chon cue, foyer dente, tuneur cutanée de la te exaen cutan, ORL, stmisolagqu,parerique dena) ‘+ Cercales moyeneset basses: tamer layne, «ygee, eseprgine,thyoiseme (pat, sont gente) + Suscleveulie gauche (gaglon de Tose) cancers igs. ren, prostate, teste, et hmpbomes ci rmédasin ou & point de dépan digest); & cote: ‘umeus bronchiques et mphomes médiatna exe men, touches pats, ratio de tora, Echogaphie abomirale,encosconies. ‘ace: cancer sein (examen, aegrepi, Fis el dermatoses cvorques des menbres sine furs ravaiteurs manuel) ‘Inguinal: cancer des cganes gta, de la marge anal, atécédent de chance Pei ymphomefadginin, on hadkinen) On écarteen premier fau les pathologies infecteuses ob les adénopaties persistent plusours mois aprés les manifestations générales * Brcelose, pil, tubersdose VIM +4 (tae i COO) (Gagastc par sérologie speciioue) ~Leucbme lymphoid ctronque suet ge, dagnasicevo- quesula NFS) ~ Aes pathologes malgnes: le degnostic repose sur la Diopse gangionnare: Iymphome maln non todgkirien mle de Hodgkin, métatases.. Maladies dysimmuritaies: + Lips, poate umatoide, symdrome de Siren {asénoptties réquentes mais au Second pn) + Sarid: graruome épitlcide et giganto-celu- late, assique locasation éithechienne Infection: premiere cause ~ Vial: Vi MN, CMV, role ~ Parasia: toxoplasmese, kishmariose ~Bactirieme: bruelose,pastorlose pis secondaire Le dagostc repose sul cortete niga, la rum fon et es siolgies spécques Ne pas passer cBté une lucie aigud (ymphobist- (ue essetilzmen). Numératon +42, nylogramme. Post-médcamenteuse: hydantines lar deff du medicament) La biopsie ganglicnnaire doit étre pratiquée si un bilan préalable n’a pas permis le diagnostic Si les explorations sont négatives (malgré une biopsie gang iopsie, car il peut coexister des adénopathies réactionnelles au contact d'adénopathies malignes. Devant une adénopathie inexpiquée NFS-V. ~Sérologie toxo. IDR; TPHA, Radiographie du thorax. ~Cytoponction #biopsie. NB: Adénopathie des «griffes du chats : ~terrtoire de drainage des lésions cutanées; ganglion inflammatoire (douloureux, rouge...) ‘Une adénopathie persistante (> 1 mois) inexpliquée doit dre biopsige, naire), il faut préconiser une autre NotesMR a 3 t Tax abaissé de ticuocytes (100.1071) Andie arégénéatve [ Wiaoganme fn dehors dine | cause viene: cinhas,bypotty- | aide, synckome intamatoe, inufisance rr, aloolse) od way 2un za4p 1p/8 ZI @ snaNajU— “auuoy un zayp 1p/8 £1 @ snouajul— ‘auigojBowspy,p xney np assieq aun sed aluyap ys9 a1UpUET ‘aqujaoua ouway aun 2949 1p/8 S'O1 @ snaUR;UI— oblastose médullte |<» | Pas de mégeloblastose ' r viamine B12 evou Eeytnoblestopéni sole Noele pawre Moot rche -Vrdle Feire une bopse ~Envhissement: “Toe csto-nédule levcérie ~Congénitale { ‘ymgome -idiopathique rmyéiome ~Auto-inmune rmétastase ed ~Myalodysplasie ~Myeloforese (enémie erate) S3I0NFe cea a 120 x 10°/L) des causes centrales (médullaires) arégénératives (< 100 x 10°/1). 1.1 Taux de réticulocytes > 120 000/mm' (> 120 x 10°/L) Horiente vers une cause périphérique: ~une anémie hémolytique (baisse du taux dhaptoglobine, ictére & bilirubine non conjuguée); ~un saignement aigu; une anémie d'origine centrale en cours de guérison. 1.2Taux de réticulocytes < 100 000/mm'* (< 100 x 10°/L) Noriente vers une cause centrale en dehors d'un contexte évident comme: ~alcoolisme (avec un VGM < 110 y ~médicament (AZT, Bactim...); ~citthose; —hypothyroidie: TSH élevée (avec un VGM < 110}; ~anémie de Finsuifisance rénale chronique, avec parfois une tendance macrocytare. Le myélogramme simpose et précise trois grands axes diagnostiques. 1.2.1 Anémie mégaloblastique carentielle Présence de mégaloblaste lige 3 une carence vitaminique : les dosages des folates et vitamines B12 ssimposent alors la recherche d'une carence. Le VGM est souvent trés élevé (supérieur & 120 ou 130,"). 'NB: if esttentant de réalser d’embiée un dosage des folotes et vitamines 812 devant une anémie macro- oftaire arégénérative (négligeant ainsi la pratique d'un mytlogramme) cependant une carence vitaminique pouvant parfaitement ‘associer @ une myélodysplasie, cette demiére passeraitinapercue. La régle est dene protquer ces dosages qu’aprés la réalsation d'un myélogramme (mettant en évidence une mégaloblastose) et non pas le contraire. 1.2.2 Myélodysplasie (ou anémie réfractaire) Le VGM est alors souvent modérément élevé (< 110 p). Une neutropénie et/ou une thrombopénie peuvent s'y associer (cf. chapitre 27). 1.2.3 Hémopathies malignes Affectant la moelle osseuse (Ieucémie aigut, myélome..., elles peuvent s'accompagner d'une macrocytose, 2MACROCYTOSE ISOLEE Elle se définit par un VGM =100 4" sans anomalie associée sur 'hémogramme (notamment sans anémie) sur plusieurs examens successifs. Une macrocytose isolée nvimpose pas systématiquement la pratique d'un myélogramme. Bilan étiologique : = 1.alcoolisme: contexte, interrogatoi transferases (GGT), des trighcéride: ~2.hyper-éticulocytose dans le cadre d'une hyperhémolyse compensée (rechercher une splénomégalie, tun ictere, une hyperbilirubinémie non conjuguée, une chute du taux d'haptoglobine) examen dinique, élévation du taux des gamma glutamyl-Notes ~3.on recherche une prise médicamenteuse & lorigine d'une macrocytose toxique, il sagit essentiel- lement d'agents anti-néoplasiques oi le contexte est alors evident (methotrexate, hydroxyurée...); ailleurs, on pourra incriminer des drogues comme les barbituriques, sulfamides, hydantoines, AZT, DOL...); ~4.0n recherche une carence en folates et/ou vitamine B12 carla macrocytose peut précéder de peu apparition d'une anémie; ~5.en absence des causes précédentes, fa macrocytose peut révéler une myélodysplasie latente (anémie réfractaire). Un myélogramme n’est cependant pas indispensable car son résultat ne déboucherat sur aucune consequence thérapeutique immédiate dans la mesure oi il n‘existe pas danémie (en revanche, des numérations réguliéres simposent) ; ~6.0n pourra évoquer chez le sujet jeune, en absence de cause retrouvée, le diagnostic de macro- ‘oytose congénitale familial (rare). Le diagnostic est aise si les hemogrammes pratiqués dans la famille retrouvent fanomalie; ~T.fausse mactocytose lige & un probléme technique dans les grandes hypergamma-globulinémies. ‘Macrocytose isolée “Hearens| En prague ~Noweau-né ~ Vérifications du VGM ~Formes congas ~Enquéte série ~Médicarments, ~Reticulocytes, haptoglobine -Dosege foes, 812 ANEMIE INFLAMMATOIRE Les anémies inflammatoires sont fréquentes et peuvent s'observer au cours de nombreuses pathologies: ‘maladies de systéme, maladies inectieuses, maladies néoplasiques. Le traitement d’une anémie inflam- | matoice est essentiellement celui de sa cause, 1 PHYSIOPATHOLOGIE 1.1 Plusieurs facteurs lls interiennent dans te mécanisme physiopathologique de I'anémie inflammatoire, qui est lié avant tout & une insuffisance de Férythropoitse résultant de Inhibition des progeniteurs érythroides et d'une perturbation de la synthése et de Iaction de Iérythropoiétine. Ces perturbations sont induites par des cytokines dont fa sécrétion est majorée dans le processus inflammatoire (interleukine-1, TNF- alpha, intertéron-gamma). 1.2Trouble du métabolisme du fer I interviendrait également lors du phénoméne inflammatoire, es macrophages séquestrant le fer libéré par thémolyse (la coloration de Perls montrerait dans la moelle des macrophages riches en hémo- sidérine, avec absence de sidéroblastes, qui sont des érythroblastes contenant des grains de fer). Cette difficulté de mobilisation du fer & partir des réserves entraine une diminution de synthése de Ihemo- lobine, d'od une augmentation réactionnelle du nombre de mitoses responsable d'une microcytose.La diminution du taux de la transferrine plasmatique (protéine porteuse du fer) est lige dune part 3 son hypercatabolisme dans le foyer inflammatoire, d autre part & la diminution de sa synthése (les reserves en fer étant pleines, ce dont temoigne le taux normal ou élevé de feritine), 1.3 Raccourcissement de la durée de vie des hématies Enfin, un raccourcissement modéé de la durée de vie des hématies (Cest-b-die une hémolyse) est observ Une anémie inflammatoire peut connaitre deux phases évolutives: ranémie est intalement notrnochrome normocyaire arégénératve; | ~Tinflammation persistant, anémie peut devenir microcytaire et hypachrome. 2 DIAGNOSTIC DE LANEMIE INFLAMMATOIRE 2.1 Clinique =Lanémie est souvent ciniquement bien supportée car elle est d'insalation progressive. Le plus souvent, elle nest pas revelatrice mais decouverte danse bilan dela maladie causale. Dans une forme | volute cependant, elle peut devenir symptomatique: dyspnée defor, vertiges, palpitations, angor deffort Un syndrome inflammatoire clinique peut dans certaines etiologies étre au premier plan (eve, sueuts,etéation de Féat généra). On note les signes propres la maladie causale, 2. 2Biologie —Anémie de profondeur variable (le plus souvent modérée, entre 9 et 11 g/dL), arégénérative, normo- chrome, nomocyaite ou dans une ferme evoluée un peu microoate (VOM entre 7 et 80 f.. ~Thrombocytose et hyperlevcocytose& polynucéaes nequentes. “Biologie du syndrome inflammatoire: “er striqueabsisseetcapact totale de tiation (CTF) dela tansterine notmale ov abessée (donc coefficient de saturation (CS) normal ou pas aussi diminué que dans une carence en fer]; ferritinemie souvent elevee; * vitesse de sédimentation augment, brinogenémie augmentée,hypergamma- et hyper aipha-2- globulinémie, haptoglbinemie elevée, CRP (C Reactive Protein) devte 2.3 Diagnostic étiologique 2.3.1 Lanémie peut étre révélatrice de la maladie causale 104 Fimportance dubilan tologique Les pathologies powvant donner un syndrome inflamma sont mutiles ‘+ maladies de systeme : lupus, polyarthrite rhumatoide, maladie de Horton, maladie de Crohn, etc. ; + maladies néoplasiques: cancers et lymphomes ; + maladies nfectcuses:tuberculose, Osler, supputtion profonde, SIDA, et. Le bilan étiologique est orienté par les points d’appel: céphalées (maladie de Horton), souffle cardiaque (maladie d’Osler), polyadénopathies (maladie de Hodgkin), etc. 2.3.2 anémie inflammatoire Dans d‘auties cas, anémie inflammatoire est découverte dans le cadre du bilan d'une pathologie deja Jiagnostiquée. 2.4 Diagnostic 2.4.1 Diagnostic différentiel d'une anémie normochrome normocytaire arégénérative CF figure page 9. Notesentation diagnostique et conduite& tenir NV. 2.4.2 Diagnostic différentiel d'une anémie microcytaire existe deux diagnostics principaux: ~thalassémie: origine géographique, notion familial, rticulocytose élevée, électrophorése de Thémo- globine, fer sérique normal ou élevé, VS normale; ~anémie fertiprve : CTF élevée,ferritinémie effondrée, VS normale. Attention & l'association d'une anémie inflammatoire avec une anémie d'autre origine: ferriprive (exemples: cancer du célon avec hémorragie occulte; pathologie inflammatoire générale traitée par lun AINS responsable d'une ulcération digestive hémorragique) ou carentielle vitaminique (carence en folates chez un malade cancéreux et dénutri. TRAITEMENT ~Le traitement transfusionnel est dans la grande majorité des cas tout a fit inutile, donc & proscrte (il ne se justfierat que dans une anémie de mawvaise tolérance clinique ou faisant courir un risque cardio-vasculaire). Le traitement étclogique esta vraie thérapeutique de Yanémie inflammatoire. Uévolution de fanémie est parallel & celle de la maladie causale: anémie se corrige quand sa cause est contre. ~La supplementation en fer est inutile (les réserves étant pleines). ‘Augmentation dela ferritine = Syndrome inflammatoire = Hépatopathie, =Alcoolisme. ~~ Hémochromatose. ~Cause congénitale rare associée 6 une cataracte. ANEMIE AIGUE HEMORRAGIQUE 1 PHYSIOPATHOLOGIE 1.1 Une hémorragie rapide et importante Elle entraine une anémie et une hypovolémie aigué. Les reactions de Vorganisme & cette hypovolémie sont. une vasoconstriction immédiate (déclenchée & partir des barorécepteurs carotidiens et aortiques et commandée par le syst8me sympathique) pour réduire le débit circulatoire dans certains teritoires (cutané, muscular, splanchnique) et vasculariser préférentiellement dautres (cérébral, corona- rien); dans ies heures qui suivent Phémorragie aigué (la réaction est diférée) se produit un afflx de i extravasculaie dans les vaisseaux, avec rétention hydrosaline par hyperaldostéronisme secondaire la régénération des hématies est plus lente: Iérythropoiese est stimulée par la sécrétion d'érythro- oiétine déclenchée par thypoxietissulare. i en résulte une hyper-réticulocytose, mais d appari- tion retardée. 1.2 efficacité de ces réactions est variable ‘Une hémorragie abondante, mais de débit lent peut étre relativerent bien supporté, alors qu'une hémor. ragie de débit rapide peut entrainer un collapsus cardiowasculaire & PVC basse. 1.3 Le facteur pronostique essentiel est le terrain 1 Sagitdtune grande urgence thérapeutique, qui impose un remplisage vasculareimmeédiat pour titer hypovolémie aigué. is2 LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE 2.1Une hémorragie abondante ‘Avec syndrome anémique important et brutal et signes de choc hypovolémique, elle ne pose pas de probleme dagnostique quand elle est exérorsée (comme une hématémése).Le diagnostic ditérentiel ne se pose que lorsque hemorragie nest pas exterorsée: les symptOmes de rhypovolemie revélent accident [rechercher un hémopertoine, un hémothoras, une hémorragie digestive non encore exté- riorisée (oucher rectal, sonde gasrique)] I faut dans ce cas éliminer un choc cardiogénique ou un choc infecieux 2.2Examen examen note une péleur de la peau et des muqueuses, une tension basse ou imprenable, un pouls pelitet rapide, des marbrures, une polyonée, des sucurs, des extrémités froides, une soit. Des vertiges, des bourdonnements drorsille sont des signes d'anoxie cérébrale. 2.3 Etiologie =Hemomagi entriorsé: blossurevasculie, hématémise, hmopasie. chamonagie non exérorste digesve: be gasbo-duedénal hémorrogique,ruptute de varies esophogienes danslacnhose avec hypertension portal (ation de prse medicamenteuseantécedents digests sondegotiue, touche rectal fibxoscope, mélna) «hemathorax (ado pulmonaie): “hamopértsne: rupture de grossese exto-tdin, rupture taumaique del rate: ‘hamotome profond: post-vaumatigue 2.4 Chercher un trouble de |’hémostase favorisant I’hémorragie Cela so révéle par une prise d'antvitamine K, une thrombopénie, une hémophilie. SAPPRECIER LES ELEMENTS DU PRONOSTIC “Le terrain est prépondérant: sujet cinhotique, sujet cardiaque (risque d'insuffisance coronatienne), sujet gé (risque d'insutfisance vasculaie cbrébrale) = Rapidité et abondance de Thémorragie, persistance ou arrét du saignement. ité du traitement et reponse & la reanimation: importance du chiffe de tension artériele. 4 CONDUITE A TENIR EN URGENCE 4.1 Prélévements en urgence | NS plaquettes (msi thémogramme intial rele male degré de spcliaion sanguine): | + dans les premires heures, en raison de la perte paralléle dhématies et de plasma (donc sous-esti- ration de 'anémie); + puis surestimation de ranémie par "hémodilution lige & flux de liquide extravasculaire dans la Circulation ; + ainsi la symptomatologie clinique est priritaire sur la biologie dans 'appréciation du retentisse- ment de lanémie Groupe RA. Bilan standard d’hémostase, ionogramme sanguin, taux de créatinine. 4.2 Mise en route immédiate de la reanimation 4.2.1 Traitement symptomatique Onygenothérapie nasale & haut debit. Poser un voie veineuse (cathéter central, pour assurer un débit important et mesurer la PVC) et remplissage vasculaire par macromolécules type Plasmion (2 débuter avant le transfert en milieu NotesNotes hospitalier), en attendant le résultat du groupe-RAl. Si fanémie est cliniquement mal supportée cet/ou fat courir un risque cardio-vasculaire (sujet 836), transfusion de concentrés globulaites. Importance de la surveillance de évolution: état de conscience, courbe de pouls, tension, diurése, PVC. Maintenir une tension supérieure & 10. 4.2.2 Traitement étiologique selon le contexte =Hémostase locale + médicale: lavage gastrique 8 eau glace, sonde dans une hématémése par rupture de varices casopha- giennes. Compression manuelle en cas de bréche vasculaire d'un gros tronc (artére fémorale); + chirurgicale: dans une plaie vasculaire. =Hémostase générale: apport de lélément déficitaire (concentrés plaquettaires dans une thrombo- pénie périphérique, concentrés de facteur Vill dans une hémophilie A, etc.) | | ANEMIE HEMOLYTIQUE | ~nehypemématyeest une destruction rag des hematies, dont a durée de vie diinue.Leteblenu pourra esacer dverament: | Tian tte spenomé gate; “haptagabine effort, iulactes evs et mjoration de biubine non conugee, ~Lenqutetlopaue devant un tableau dhyperhmalye repose sures ements unt | 1 DIAGNOSTIC (Ey | 1.18yndrome anémique ~Comme dans toute anémie, la tolérance fonctionnelle de anémie est davantage lige a sa rapidite y de survenue qu’a son intensité, ee Le syndrome anemique peut associer paleur cutanéo-muqueuse, asthénie, dyspnée d'effor, vertiges, A | céphalées, bourdonnements dorelles. ‘examen physique révéle une tachycardie réactionnelle, parfois un souffle systolique fonctionnel, Hémogramme : anémie normochrome normocytaire ou légérement macrocytaite (par hyper-rétic locytose), régénérative. 1.2Syndrome hémolytique 1.2.1 Hémolyse aigué intravasculaire Crest une urgence médicale clinique: anémie, brutal malaise général, puis état de choc, fissons, fidvre, céphalées, nausées, lombalgies. Risque parfis vita, ou risque d'insuffisance rénale par tubulopathie avec anurie, ou de thrombose; —hémogramme :anémie normochrome normocytaite, d'abord arégénérative, puis régénérative (asso- ‘une thrombocytose et une hyperleucocytose dentrainement), effondrement de Phaptoglobine, hémoglobinémie plasmatique (sérum laqué), hémoglobinurie, éévation du taux de LDH. 1.2.2 Hémolyse chronique intravasculaire ~Penser aux valves cardiaques mécaniques. ~Anémie. Peu ou pas dictére. LDH élevées. Présence de schizocytes et hyper-réticulocytes, haptoglo: bine effondite Possible carence martiale par pertes urinates (pidge car limite thyper-éticulocytose), 1.2.3 Hémolyse chronique extravasculaire ~Cinique: anémie,subitére conjoncva et urnesfonctes, splénomégai | Sc0/mm? CContexte clinique évident —_Hémogramme pathologique ‘solée ~Alerge ~ Hémopathie maligne aigué ou | || -faera hoi | || -Medcamert vs VS normale VS augmenté = signs gra “Cancer profond Vascular (PAN) ! Examon parastologique “Lumphome ; es sels © O° alert anpaasie tenet antipasti epee et soage parasiteHémogramme: indications et interprétation Item 316 ™@ Hémogramme: indications et interprétation HYPERLYMPHOCYTOSE Augmentation obsolue du nombre des lymphocytes cicculonts = cherl'adulte > 4,5 10°/L; ~ ches enfant > 8 10VL, 1 ENQUETE ETIOLOGIQUE Elle tient compte des éléments suivants: ~Age, contexte clinique (signes infetieux, organes hématopoiétiques); ~ importance de la lymphocytose: aspect sur lame des lymphocytes; ~Iymphocytose aigué ou chronique: ~immunomarquage 2 ELIMINER LES FAUSSES LYMPHOCYTOSES Inversion de formule oi {a valeur brute des lymphocytes reste normale (+++). = Lymphoblastes des leucémies aigués lymphoblastiques. Syndrome mononucléosique. Tableau 1: Principales étiologies des hyperlymphocytoses ymphocytose | Aspact des imphocytes Etiologies Norma Virals: clon, varcele,rougecle, ubéoe, Vl ~Bactésemes:conuelice, malace de Ca-Srith, bacelose igut Ape = Syndoes nanonuseosies vir: VK, NN, CM, hates vies parstae:loxpiasmose ~Réecionimmur-alergine méicamereise leucemieymaide cronigue +44} malade de Waldenstm Chronique Iymphor non hodgrieneucéisé mos ‘Aypiave ~Smdtome de Cesar) Loved tichotceytes fncorstan) ~Limphome non hodgkinen uctmisé ies ef | Normal ~Pathologes maignes: | NotesNotes un lymphome leucémis, il fut faire: “ frottis sanguin; MYELEMIE | Tebteau 2: Ctiologie En cas d'ryperlymphacytose chronique (>2meis) cher un adute, pour trancher entre une LC typique ou +immunomarquage des imphocytes ciculants (ef chapitre29, LL). Lamyélémie consist en un possoge dans le song circulant s'éléments immatures des lignées myéloides édullares (myéloytes, métamyélocytes,promyélocytes..) (eres ot transtoe, contexte) Nybimis éaconneles echons bactésenes (souvent modérées < 10%) Syndromes in lammatores importants ~Tibeeuose agit ‘Nyélémies par régénération ~Péparatin dune aganuocytose ~Rigénératonpost-chimotherare ~Compensaticn post hire et post himorayeaigués ~Administaton de facter de rissance hématopciique | Fone myénpaiat Taso yas ceaga (myn pasate ovent inate) “sede Vagez ~Trwonbocytémie essentielle | ~Splénomgate myeicide se Takes Enaissene nls Mia ne dence ~Loucdmie aigué Tableau 3: ftiologies POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE Augmentation du nombre absolu des polynucléaires neuteophilescirculants au-dessus de 7.10°7. Une myélémie mineure (1-298) ne revét pas forcément un aspect pathologique. 1 PRINCIPALES ETIOLOGIES DES HYPERNEUTROPHILIES Infections bactriennes (cau tuberculse, brucllose, typhoice) ~Looales:foer ORL ou oratoboie Genres: atctme,endcarite ‘Smorome inlammatoe ~Poljarthtemumatoide ~Crse de goute -Nyostes Be,Wémopathes cancers Cancer: pounars, pancréas ~Sydraes myéloproltrals ~Lymphoms non hodgkniens Maladie de Hodgkin Régénération médulaire ~Hémorage aque (myélénie thrombocytose associées) -Henalse sigue ~Aapanuocitose Nécrose tissue farts cu myocar Maladies métabotques| insincere Matai de Csting ~Raido-étose dative ‘Médicaments Corte, ium, acénaine Facteur de cissance hénetopcitique Tabagisme ~Descrtepolyabutassociée Splénectonie “Thrombocytose asocée Causes physiologiques| ~Grossesse “Noweau-n Stess, efile, digestion 2 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 2.1 Contexte clinique ~llest d'emblée évocateur: pas d'exploration hématologique particuligre: infection bactévienne évolutive; + maladie inflammatoire chronique (lupus, polyarthite..); + cancer évatu infarctus du myocarde récent; | + grossesse au troisiéme trimestre (polynucléose modérée); + prise médicamenteuse: corticoide, lithium ~Apart: *nowveau-né; | + exercice violent (NFS & contrdler au repos); + menstruations (NFS & contréler&citferentes périodes du cycle. 2.2 Absence de contexte clinique et élévation de la VS —Confiemer existence d'un syndrome inflammatoire parla recherche dune élévation des taux de ERP, de fibsinogéne, une hyperalpha-2-globulinémie. Exploration étiologique du syndrome inflammatoire ‘recherche d'une infection atente (dentaire,sirusienne, urinaie, gynécologique...); + recherche d'une tumeur profonde (rénale. pulmonaire, colique...); + iLfaut évoquer des micro-blessures souillantes 8 répétition chez les travailleurs manuels; + maladie auto-immune (lupus, polysthrite rhumatotde). 2.3 Polynucléose neutrophile isolée = Absence de contexte clinique. VS normale, absence de syndrome inflammatoire. Rechercher une grossesse, ~ Rechercher une prise médicamenteuse (cortcaide, lithium) Rechercher une splénomégalie, une myélémie a la recherche d'un syndrome myéloprolifératif. ~Tabagisme: un test darrét doit permette la normalisation en quelques mois. ~Si le bilan est totalement négatit la polynuciéose stable, il peut sagir d'une forme idiopathiqueNotes NEUTROPENIES La neutropénie se définit por un taux de polynuciéaires neutrophilescirulants < 1,8.10°7L = Il existe des variations physio‘ogiques imposant de contdler sur de nouveaux hémogrammes la réaité dela neutropénie. I faut également tenir compte de lorgine ethnique: es sujts noirs ont physiole- siquement un taux plus bos de palynuciairescirculants (souvant aller jusqu’s 800/mm) Le risque infectieux appara qu’en cos de neutropéniesévére: <1, voire0,5.10'/L ~ La neutropénie pose un probleme étologique + elle peut résulter d'un exces de destruction par des mécanismes auto-immuns ou une séquestration splénique: «elle peut étre lige une insuffisance de production médullaie globale ou électve. Un myélogramme peut étre nécessaire pour oienter le diagnostic quand lo cause n'est pas évidente. 1 NEUTROPENIES ACQUISES Elles sont les plus fréquentes. 1.1 Neutropénies aigués ~Médicamenteuses (ck chapitre 26) ~Infectieuses + vrales: MNI, CMY, hépattesviales, orellons, gripe, rubéole, rougeole ; + bactériennes: typhoide, brucellose,septicémie, tuberculose grave ; + parasitaires: paludisme, kale-azar. Intoxication alcoolique aigué (fréquente thrombopénie associée). =Neutropénie néonatale allo-immune: transmission d‘anticorps maternels antipolynucléaites (spor tanément regressive en quelques semaines), 1.2Neutropénies chroniques ~Hypersplénisme (thrombopénie modérée généralement associée). Le syndrome de Felty associe une polyarthrte rhumatoide, une splénomégalie et une leuconeutro- pénie. Cette deriére est de mécanisme complexe : central (trouble de la production) et pérphérique (margination, hypersplénisme, auto-immun). —Insuffisance médullaie : envahissement (leucémie, lymphome, métastase) aplasie, dysmytlopoiése, carence vitaminique. La neutropenieici est le plus souvent associée é une thrombopénie et/ou une anémie. ~Auto-immunes: isolées (rarement) ou associées & une maladie auto-immune type lupus. ~Toxiques : médicaments, radiothérapie. ~Idiopathiques (bénignes): affectent plus volontiers la femme aux environs de la ménopause (elles semblent lige & un défaut de démargination des polynuciéaires). ~Lymphocytose & grains (sur le frotis). Phénotype T. Mécanisme inconnu. 2 NEUTROPENIES CONGENITALES Elles sont rares et généralement chroniques: ~ agranulocytose de Kostmann: notion familial, infections multiples chez un nourtisson. Le pronostic est souvent fatal (amélioré par les facteurs de croissance comme le G-CSF) ~composante de la maladie de Fanconi (cf.chapitre 5, p. 28) ~neutropénie cydique: périodicité de 3 & 4 semaines et durant 4 5 jours. ll existe parfois une nation famille.3A PART: LES ANOMALIES QUALITATIVES ' ~Granulomatose chronique de enfant: + transmission récessive lide au sex + défaut de bactéricide des polynucléaires neutrophiles; + infections & répétitions + diagnostec par étude fonctionnelle in vitro: défeut de reduction du nitro-bleu de tetrazolium (NBT). ~Maladie de Chediak-Higashi * transmission autesomique récessive; + albinisme, hépato-splénomégalis, infections & répétition; + granvlations geantes intracytoplasmiques. Anomalies qualitatives acquises au cours d'hémopathies malignes, dune cortcothérapie ou de la consommation d'alcool NotesAplasie médullaire Hors programme 1 DEFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE ~Atteinte quantitative, généralement sévére et durable, de la production des trois lignées myéloides avec une moelle hypocellulaire, voire déserte. ~Elle est lige a une raréfaction et/ou une baisse d'activité mitotique des cellules souches médullaires. Les étiologies sont multiples, mais la maladie est souvent idiopathique. 2 CIRCONSTANCES REVELATRICES ~ Découverte fortute sur un hémogramme systématique, ou lors dela surveillance d'un sujet a risque. = Complications infectieuses ou hémorragiques. Syndrome anémique. 3 DIAGNOSTIC 3.1 Examen clinique souvent normal: absence dhépato-splénomégalie et adénopatis. ~Synaome hemovrogique (constant): purput,épstans =Syndrome anémique. 3.2 Hémogramme : pancytopénie de profondeur variable ~Anémie normochrome, normocytare, arégénérative (oriente vers une cause centrale). =Thrombopénie. ~Leuconeutropénie. ~Ailleurs: bicytopénie ou baisse isolée d'une des trois lignées. 3.3 Myélogramme La moelle est pauve avec une atteinte quantitative de toutes les lignées, une absence de cellules étrangéres 4 la moelle et de cellules blastiques. Il existe une augmentation relative des lignées non myéloides (lymphocytes, plasmocytes). 3.4 Biopsie ostéo-médullaire Elle est indispensable: tissu médullare pauvre ou méme désert; elle imine les diagnostics diffrentiels d'une moelle pauvre au myélogramme: myélofibrose ou envahissement par des cellules malignes. 3.5 En marge du bilan diagnostique Un typage HLA du patient et de sa fratrie doit étre réalisé en vue d'une éventuelle allogretfe de moelle. N, ‘Ap, Re NotesNotes BILAN ETIOLOGIQUE 4.1 Causes acquises Infectieuses: VIH, hépattevrale non A non B non C non D non E (en fait virus hépatotrope inconnu), parvovirus 819 chez le sujet immunodéprimé, virus de la dengue (tuberculose des organes hémato- Poiétiques & part car peut se manifester par une pancytopénie, mais sans aplasie proprement dite) | ‘Toxiques : solvants (benzéne), insecticides. Médicamenteuses (2 distinguer des chimiothérapies ou radiothérapie & lorigine d'aplasies «volon- | tairess): chloramphénicol, amydopyrine, hydantoines, antithyroidiens de synthése, colchicine, sels | dor ete | Aplasies pré-leucémiques : un tableau d'aplasie peut précéder de plusieurs mois ‘apparition d'une | blastose médullare et sanguine. ‘Associées a une hémoglobinurie paroxystique nocturne ou & un thymone. Adiopathiques (les plus fréquentes) : souvent imputées & un mécanisme auto-immunitaie mal défi 4.2 Causes constitutionnelles Maladie de Fanconi: anomalie héréditaire du systeme des DNA-réparases (de transmission autoso- mmique recessive): | syndrome polymalformatit: pouces, reins, dysmorphiefaciae, retard de croissance; | ~taches cutanées café au lait (notion familiale); | ~caryotype:: cassures chromosomiques majorées par les alkylants (in vitro) ; ~ évolution : aggravation progressive de insufisance médullaie qui apparat entre 5 et 10 ans. Déces dans adolescence (sans traitement) par aplasie ou par évolution vers une leucémie aigué. ‘Syndrome de Zinsser-Engman-Cole (ou dyskératose congénitale): beaucoup plus rare. 5 EVOLUTION ET PRONOSTIC 5.1 Critéres pronostiques ~ttiologie: gravté des aplasies post-hépattiques (non A > non E). =Numération: Formes sbvéres Fores atéruées | | Potnuclaes (107) <05 0515 | Réticulocytes (x 107L) <2 =a 2050 a Paquetes 107) <2 20-100 | 5.2€volution ~Les guétisons spontanées sont rares. Les corrections des cytopénies rapides (< 3 mois) spontané- ‘ment ou sous traitement sont de bon augure. Les formes sévéres ont 80% de décés & 6 mois par complications infectieuses ou hémorragiques. —Rarement, on observe apparition ultérieure d'une hémopathie sous-jacente (leucémie aigué ou hemoglobinurie paronystique nocturne). 6 TRAITEMENT 6.1 Traitement symptomatique ~Concentrés de globules rouges déleucocytés, phénotypés iradiés, concentiés plaquettaires déleucocytés inadiés. Les apports transfusionnels doivent étre réduits au minimum si une allogreffe de moelle est envisagée (afin de ne pas favoriser un rejet ultérieur). “Tiaitement symptomatique des infections par antbiothérapie large spectre, décontamination digestiveselon les cas, hospitalisation en chambre stérile, voie sous flux laminaire, bains de bouche, nour: riture stile, ~Proscrire biopsie, injection intramusculaire,rasage a fa main. Le recours & des transfusions de concentrés leucocytaires est rare et est réservé a des infections graves non controiées par une antibiotherapie a large spectre 6.2 Traitement spécifique ~Etiologique dans certains cas: arrét dun medicament, ~ Les traitements immunesuppresseurs sont utlisés dans rhypothése d'un mécanisme auto-immun de faplasie: + sérum antiymphogftaire; + sandimmun (Cyclosporine) associ. ~Les délais de réponse hématologique aux traitements sont longs, de plusieurs semaines & plusieurs ‘mois. Le effets indesrables ne sont pas négligeables (maladie sérique, immunosuppression, risque de choc anaphylacique avec les sérums anti4ymphocytaires;toxicitérénale, gingivopathie, arthral- gies avec la Cyciosporine™). ~Androgénothérapie: interessante dans les aplasies de gravité moyenne; le délai de réponse théra- Peutique inconstante est de ordre de 3 mois. Ls effets secondaires possibles sont: crampes, action virlisante, hépatopathie. ~Les facteurs de croissance hématopoiétiques (G-CSF, GM-CSF. IL-3) savérent décevants. La gretfe de moelle allogénique apres un conditionnement destiné & éviter le rejet de gretfe {endoxan et serum antilymphocytaite) est indiquée dans les aplasies graves, aprés échec des thera- peutiques précédentes cnez les patients jeunes disposant dun donneur HLA identique. NotesPurpura non thrombopénique Item 330m Purpura chez l'enfant et cher Vadulte ~Le purpura est un syndrome clinique fait de taches hmorragiques pourpes, non eftagables parla pres- sion (la diffrence des angiomeset des éythémes) a extravasation spontanée deshématies hors des vaisseaux dans a peau, eisparaissnt en quelques jours Sans séquelle avec les stades del biigénie On distingue quatre types de purpura échial:taches pourpes rondes, bien imitées, dela tcille dune tte épingl + ecchymotique:toches hémocrogiques pls larges, aux contours moins bien limits; + nadulaive:caractérisé par une initratin palpable; = nderatique: ptéchies ou exchymosessuélevés par ne zone de nésrose —Unpurpura signe un trouble de hémostase primaire et pase un probleme tilogique. élément disci rminantessertiel est le taux de plaquettes + silesteiminué:thrombopénie ef chaptee7,p. 38); = Sila'est pos dimiaué: i peut sag dun dysfoncionnement plaquetoie ou un purpura vsculir. ~Letemps de saignementdstngue ees deux mécanismes. 1 LE TEMPS DE SAIGNEMENT EST ALLONGE Les causes principales d'allongement du temps de saignement sans baisse du taux de plaquettes sont (@ystonctionnement plaquettaire) acquises ou liées aux thrombopathies constitutionnelles (df chapitre 17, p.58). 1.1 Causes acquises ~Médicaments:aspirine, nti inflammatoires non stéroidiens, péniciline ou céphalosporine & forte dose, antiagrégants plaquettaires. ~Insuffisance rénale chronique. ~Myélome et Waldenstrm. Ig monoclonale par hypeniscosité gene lagerégation. =Cirthose éthylique. Syndromes myéloproliferaits, dysmyélopotéses acquises. ~Anémie importante (troubles rhéologiques). 1.2 Thrombopathies constitutionnelles (hors programme) (chp. 37) 2 LE TEMPS DE SAIGNEMENT EST NORMAL Le purpura est vasculaire un purpura vasculaire est lié aux ésions des parois des vaisseaux cutanes; ~le bilan ¢'hemostase est normal: les tests de coagulation, le aux et les fonctions des plaquettes sont normaux; la seule anomalie peut étre une baisse de la résistance capillaire (mesurée au pli du coude sur le nombre de pétéchies apparues cing minutes aprés la compression par tensiométre ou apres depression par ventouse); les purpuras vasculaires sont le plus souvent pétéchiaux, parfis infltrés au toucher comme dans le purpura thumatoide, mais sans hémorragie muqueuse associge. Dans le purpura fulminans toute- fois, e purpura est ecchymotique et nécrotique, associé a des hémorragies de CVD; NotesNotes un purpura vasculaire typique est parfois évocateur par son caractére mécanique, dont témoigne sa topographie: partie inférieure du corps, avec poussées déclenchées par forthostatisme. 2.1 Purpura vasculaire infectieux | A évoquer devant tout purpura fébile ou associé & un état de choc, car certaines formes sont de pronostic vital comme le purpura fulminans. Ce type de purpura peut étre di une atteinte de Ien- dothéliumn vasculare par 'agent infectieux ou par les toxines quill produit, et/ou a des lésions de vasculaite par dépots de complexes immuns: = purpura fulminans méningococcique: grande urgence péciatiique (cf p. 33); ~septicémie & Gram positif ou négatif : le purpura peut dre ici bulleux et ecchymotique (le prélé- vernent d'une sérosité pe:met paris dsoler un geime en cause comme un staphylocoque) ; ~endocardite d'Osler: intérét diagnostique du purpura et de s2localsetion particuliére (susclavicu- laire, conjonctivale) dans renquéte étiologique d'un souttle chez un malade febrile; syndrome malin des maladies infectieuses éruptives: i peut s‘observer dans les formes graves de varicelle, de rougedle, de scarltine 2.2 Purpura vasculaire d’origine immunologique lest ie a une vasculariteinduite parle dépot de complexes immuns circulants aboutissant inflam mation eta la nécrose de la paroivasculalre: lupus, polyarthrite rhumatotde, périartérite noueuse ~ prise médicamenteuse par un mécanisme immuno-allergique, certains medicaments (péniciline, sulfamides, AINS, aspirine) peuvent étre responsables de rashs allegiques qui se purpurisent; ~ purpura rhumatoide de Schonlein-Henoch; purpura hyperglobulinémique: pétéchial, parto'secchymotique, évoluant par poussées, touchant Jes régions déclves, responsable de traces pigmentées séquellaires (dermite ocre) I peut survenit dans deux contertes + une hypergammaglobulinémie sans pic monoclonal: prédominance feminine, peut évoluer sur des années par poussées, surient parfois dans le contexte d'une pathologie auto-immune géné- ‘ale (lupus, polyarthnte, etc) ou d'une cinthose népatique; + une cryoglobuline monoclonale (chercher un Waldenstrém ou un myélome) ou polyclonale; ~ purpura par auto-sensibilisation des hématies (rare): purpura ecchymotique, précominant dans les régions décives, évoluant par poussées, douloureux. de mécanisme inconnu., Predominance feminine, avec contexte psychologique particulier. injection intradermique des propres hématies de la patiente reproduit les lesions. 2.3 Purpura lié a une frag ou constitutionnelle ~La «fragilté capillaire» ne peut tre explorée que par des tests de surpression (bressard) ou de dépression (ventouse), qui niont de valeur que s'ls sont franchement posits. = On ne peut conclure & une fragilitécapilaire que si le reste du bilan d!hémostase est strctement normal, 6 capillaire acquise 2.3.1 Fragilité capillaire acquise Purpura «sénile» taches purpuriques sur les avant-bras et les mains): bénin et trés frequent chez le sujet age ~Corticothérapie prolongée, maladie de Cushing. —Fragilitécapillie du sujet diabetique. ~Carence vitaminique C majeure (Scorbut). ~Les malades ateints dinsufisance rénale ou de chose peuvent présenter une certainefragilité capillaire ~Amylose. 2.3.2 Fragilité capillaire constitutionnelle Maladie héréditaire du tissu conjonctif (Ehler-Danlos, syndrome de Marfan). ~eFragilitécapillaceisolée» (femme, notion familie).2.4 Dermatose avec purpura Detmite ocre des membres inférieurs (secondaire & une stase veineuse prolongée) 2.5 Purpura vasculaire associée a |’infection par le virus de I’hépatite C avec cryoglobuline Diagnostic diftérentie! d'un purpura vacculaie 1) iiminer ce qu fest pas un purpura —Unangiome estune tumeur vascular, congénitaleouacquse, s'efagant la vitropressien. Vangiome stelloie est féquent au cours del chose et de a grosesse. ~ Une tache ubis est unangiome nadulair de couleur rouge rubis, légerement soillant,nes'eFfagant pas 8 lo vitropression et & étirement dela peau Ure télangectasie est une dilatotion pulsatile permanente de petits voisseoux de la peau et des rmuqueuses, s'eFfagart la vitropression et powvantsaigner longtemps aps un traunatisme. 2) Eliiner es purpuras non vascalaies ~Purpuras thiombopéniques: f.chapitre?,p. 35. Attention Al'esseciation entre un purpura vosculeire et un purpura thrombopénique comme dans ie purpue fulminans cvec CD. ~Dysfonetionsemensploguetties:tauxde plaquettes norma, mas llongeneat du temps designe meat pa perturbation du fonetionsement des plaquettes (ef. chapitre 1, p. 57) Pururafulminans méningoceecique ~Grande urgence pédiotrque de pronostc grevissime. ~Le purpura fulminans peut surveir danse contexte dune seticémie d méningocoque oudteerévéla- teur dela méningococce. = Début brutal chezunenfanten bonne santé antrieure:purpuraecchymotique et nécrotiue, dts, en contours géographiques, survencnt dans un contest d aggravation rapide vers un choc ifeeteux (pouts opie, tensoneffondee,extrémicés roids, hypathermi, torpeut),evec un syndrome méningé généralerent discret ~Souvent association une CVO espensabe anémovraglesmuqueuses et d'une gongrane des extrémiés =Demonder en urgence: NFS-plaquettes,groupe-RAl, bilan d'hémostase & la recherche d'une CIVD, hémoculures et pélévements bacténolagiques (pustules, UR), ga du sang. ~ Grande wgence thérapeutique: Ie pronastic dépend defo rpidité de la animation + oie veineuse et réanimation du choc (matromolécles) sous urveilance de la PC; + antipyrétiques en prévention des convulsions; + triterent de la IVD: plaquetts en eas de thombopénie majeure, plasma, héparin + ampiciine. Chet les malades qui survivent, la principale séquelle est amputation néeessitée parla gangréne des ented Purpura thumatoide de Schonlein-Henoch Terrain: enfent et odulte jeune. ~btioogie inconnue. —Unsyadrome infectieux bénin,d’allure viral, est parfoisretouvé comme facteur déclenchent: Des immuns complexes & IgA sont etrouvés dans ls lesions de vascularite. —Lediagnestic est elnique + purpura pétéchial(parfoisnodulaire,entéger lit) et aallure «mécanique : décive membres infé- riewrs, abdomen), avec poussées déclenchées par "orthostatisme (éléments d' ge différents), bila- téro et grossiérement symétnque, sons aucun signe hémorragique associé; + porfois association d'un érytheme, d'un urticair, d'un cedéme inflammatoire. 'état général est conservé (discret syndrome infectieux) + possiblité de douleurs abdominalesintenses, darthralgies mobiles et fugaces dans le méme teri- tire que le purpura (grosses articulations des membres snférieurs) et souvent marguées par un cedéme périartieulire; NotesNotes Purpura hamatide de Schonlin-Menoch site) ~ digestives: invagination intestinale aigué (chez enfant), occlusion, perforationintestinate (chez adulte); ~rénales: glomérulonéphrite pouvant évoluer vers une insuffisance rénale; orchites ~biopsie d'un élément cutané: infiltrat périvasculaite polymarphe (lymphocytes, palynucléaires, monocytes) avec complexes immuns & EA. Biologie: ~ bilan d hémostase normal (seufbaisseisalée dela résistance cpillair, parfoisbaisse du toux du facteur Kil); ~ syndrome inflammatoire biologique: VS augmentée, hyper-alpha-2 et hyper-gamma glebulinémie, hypetleucocytase & polynucléaires; = complément séique normal, sérologie lupique négative; | bilan rénalsystématique (réatinine,urée, ECBU, protéinuie des 24 heures) — Traitement: | + repos horizontal pour éviter 'orthostatisme qui favorise les poussées: + cortiesides dans trois indications: atteinte rénale sévére, douleurs abdominalesintenses, orchite. |Thrombopénie et purpura thrombopénique Item 335m Thrombopénie ~Leteamede «purpura thombopénique> désigneunsynaromehémorragiquécomportant un purpura et une thombopénie ~Thrombopénesgrte que le tauxee plaquttes creulantes ext infrieur 8 15, 109/L.Tovtefos, fost aqua tvombopénie sot profonde(< 20.1071) pou esas anner del seule des man festtionspurpu- ‘iques, sin faut recherche un mécanisme asad ~Lepurpira signe un trouble ge hémostase primaire Isogit une extravosation des hématis dans peawet dans tes muqueuses Le probleme est eiologiqu.Isagit également de recennate rapidement les cites de grave 1 DIAGNOSTIC 1.1 Examen clinique lve a recone e purpura: “aches hemoragques poupres, non efaables&l viropesion,dspaassanten quelques fous sans sequel, en passant par les diferentes eines de labiigene locale; -cissdming ou Segeant préferentllement sures parties delves (membres infieus) et ux points de pression: | creerche également sures muqueuss: face inteme des joes, vole du pala len enste ciferens types | spetécil: maculs puncilormes en tée dépingle (1 82 mm de damete, de couleuintaleret | Touge sme: | seechymotique sufsion hémorragique pls abondant en placard “biets:echymoseslineaies aur ps de flexion ‘nodule et nécrfique:infite (conceme plu es pupuras non thornbepéniques); Recherche de sgnes Moragiques aso ces: pistes, gnghorages bulls sangantes bucaes, Tmenotagies, elena; Yesoction purpura et hémorages muqueuses et rs evocatice de thrombopénie. 1.2 Examen biologique Numération plaquettaire < 50.10'/L. S'assurer de la réalté de la thrombapénie par un second prélé- verent sur tube ctraté et lecture sur lame afin 'écarter une fausse thrombopénie lige & Tagelutina- tion in vitro des plaquettes & 'EDTA (dans cette dernigre crconstance il n’existe pas de syndrome hémorragique). 2 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE | 2.1 Interrogatoire ~Le terrain: le nouveau-né, la femme enceinte, une transfusion récente sont des éléments d'orientation. | Ancient des troubles et allure évohtive du syndrome hémorragiqueNotes ~Antécédents hémorragiques personnels: type de saignement, facteurs déclenchants, notion d'acci- dents hémorragiques lors dinterventions chirurgicales (extraction dentaire, amygdalectomie). Rechercher une prise médicamenteuse, une intoxication alcoolique, une maladie en cours, un syndrome grippal, un facteur de risque de infection parle VIH, un séjour récent en zone tropicale. | ~Stenquérir d’antécédents hémorragiques familiaux. 1 2.2 &xamen clinique Rechercher un syndrome anémique, des signes infectieux évocateurs dinsuffisance médullare. | —Palper foie, rate et aires ganglionnaires 8 la recherche d'un syndrome tumoral évoquant une hémo- pathie maligne. jechercher des arthralgies, des éruptions cutanées évoquant une maladie auto-immune. 2.3 Examens biolo Hémogramme ~ précise Fatteinte d'une autre lignée; recherche sur le frottis de cellules anormaes (blastes), de schizocytes, de plaquettes dysmorphiques; ~renseigne sur impact anémique du syndrome hémorragique. Bilan dhémostase: recherche d'une CIVD (TP, TCA, taux de fbrinogene, temps de thrombine, co-acteurs, complexes solubles). ‘Myélogramme par ponction stemnale: réalsation indispensable en dehors d'une cause évidente (CVD, hypersplénisme lie & une cirrhose) ~la présence de mégacaryocytes dans la moelle atteste origine périphérique de la thrombopénie, leur absence oriente vers un mécanisme central; recherche de cellules blastiques, de cellules étrangéres & la moelle, d'une atteinte des autres lignées. Biopsie ostéo-médullaire non systématique, mais utile pour précser le mécanisme de certaines throm- bopénies centrales: aplasie, lymphome, myélofibrose. Etudes immunologiques parla recherche d'anticorps anti-plaquettes: intéret médiocre (nombreux faux posits). Bilan complémentaire selon les points d'appels: bilan hépatique, sérologies vrales particuligres, | hémocuttures, goutte épaisse, recherche c'auto-anticorps. Elle est utile lors de dificultes diagnostiques: des plaquettes sont marquées in vitro par un isotope puis transfusées au patient | ~la durée de vie des plaquettes marquées est normale (8-11 jours) en cas de thrombopénie centrale, | et raccourcie lors de thrombopénie périphérique; | -lecomptageerteme permet de précis le eu priigié de destruction des plaquetes. Tableau 1: Conduite diagnostique en cas de purpura Thonbopérie Cente —> insufsance de production fae un myBogeanme | Numération Pisihérique —>hyperdestction cu trouble dela repartition paquetsre ‘aux normal de piaquettes: | Mlonaé—> thrombopaties faire un temps de saignement Normal —> purpura vasculare3ETIOLOGIES | 3.1 Purpuras thrombopéniques centraux (cf. tableau 2) | 3.1.1 Purpuras acquis Piri: + le purpura thrombopénique peut étre le signe révtlateur d une aplasie médullie (8 confirmer par | tune biopsie ostée-meédullair) ; + dysmyélopoiéses (ou anémies réfractaires), ol! a thrombopénie peut eccompagner anémie ; + carence en folates et/ou en vitamine B12, i le thrombopénie est souvent modérée et s'accom- pagne dune anémie + hémoglobinurie paroxystique nocturne (cf p.106); ~Secondaires: vvahiseet médulloe por ne eat igut, un hrmphome, un myleme, un cancer, une | fibrose + toxiques: de nombreux médicaments ont une toxcté médullaire (en particulier ls chimiothérapes) mais certains ont une toxiciteélectve sur les mégacaryocytes: cestrogenes, sels d'or, thiaridiques, Bacttim™ ; «intoxication aleoolique aigué + virose: WH, rubéole, rougeole; “ tuberculase hématopoidtique 3.1.2 Purpuras constitutionnels } Couses rates. Une notion familiale est parfois retrouvée:; les thrombopénies constitutionnelles les mieux connues peuvent tre distinguées selon leur mode de transmission: mode autesomique récesi. ‘la maladie de Fanconi (of chapite5, p.26); + la dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Bernard Soulie:|a thrombopathie s'accompagne d'une thrombopénie modérée, les plaquettes sont géantes et présentent un défaut d agrégation & la istocdtine Il agit d'un dict dela glcoprotdine Ib (qui perme normalement Fadhésion au facteur Willebrand et done au sous-endothéliur) ; + Famégacoryocytose congénitale (perfois accompagnée d'une atrésie radiale); mode autosomique dominant: maladie de May-Hegglin = thrombopénie modérée avec plaquettes géantes, inclusions intracytoplasmiques dans les polynueléares (corps de Dahle); mode récessitié av sexe: syndrome de Wiskot-Aldich, qui associ thrombopéni, thrombopathie, ecaéma et deficit immunitaire "evolution est mortelle au cours de la petite enfance). + Purpuras thrombopéniques centraux Constttionnefes : ~Amgacajcytose congénae | Ras -Dysoptietromoofaie hori Cet fai Mtl de May Heggin | Alas de Faron ‘Twrombopéries | lnsfisence midulake godale: alas, lucie, cantales pe, cence en varie B12, notes, | = Aiteinte selective ces mégaryocyts: lympho, myéome, cancer, meloioese, dys | alcotsre gu | Aoquises | torque: Batt choroazites, ani-intanina- {oie non strc, et. ides: IH nce, clos, ougeol vate| 3.2 Purpuras thrombopéniques périphériques (cf. tableau 3) ! 3.2.1 Purpuras par hyperdestruction Les mécanismes sont immunologiques Notes we Tisune cause Ws réquente (cf chapte 23, p10); “intégé dans un syndrome ans (andi hérohtiqu et thrombopénie aut lagement 3 une maladie e sstime ype lupus; + aseclé 3 un syndrome hrphoprolfratl(euctmie hmphoide chronique, lmphome, oa trom boptnie pout ous result dune insufisance medulla): ecgine immuno-lrgique: thromboptrieprtonde et brtale quelques jours aprts le dtbut du Wratement ou imméditement en cis de sensibisation préalable (méme lintsne): héporine, aunie, au ine Les tests nwo strum du paint + med amet + plaquetes) sont dindrtcontiovers La guison survent apdernent 8 art du med Cement responsable qui ne dot plus ee administe: orgie eran “incompatite dan le systime antigénique paquets (le plus souvent HPA1) entre méve et tetentun pouant enti’ une thrmbopente tale et neonatale + pupura post wonstusionnel ( chapite 37, p 202); engine vee: we UH’ cause frequen; “rougece rubéale, orelns vale, mononucitose infectious, gripe, hipaties vale Bet C | Semagetovius et (hrombopénie cle pls souvent bénigne eapidemart ésclutive) immune) ou plus | 3.2.2 Purpuras par hyperconsommation | ~CIVD::ta thrombopénie s'accompagne d'un allangement du TQ et du TCA, d'une chute des facteur VI, vilex, dune hypofibrinagénémie, de la présence de compleses colubles et de produits de | degradation deta fibine. Les septicémies ete paludisme peuvent comporter une thrombopénie (vec ou sans CVD associée) “Les micro-angiopathies difuses: + syndrome hémolyiique et urémique chez enfant ; + syndrome de Moschowitz chez 'adulte (purpura thrombotique thrombocytopérique) féwe, hyper- tension anéralle, troubles neurologiques, insufisance rénale, anémie hémolytique avec schizocytes, thrombopénie. | ~Les coagulations intravasculaires localisées: hémangiome géant, syndrome de Kasabach-Meritt (angiodysplasie). Les causes mécaniques: prothése valvulaire. Tableau 3: Purpuras thrombopéniques périphériques “futons purpura thrombopenique immunologique ips syndrome o'Evans Hyperdesiucon syndone hmpropoltet levee jmp chronique) ~Alo-mune: feto-aten post-rantusonel inmo-stegique Trombopéies rose: Vi, VHB, V ériphérques. sue -Nicroanjopaties dite: syroe de Noschowtz | Hipeconanmaton ~ Septem, paiisme ~ Ferangoe gant ~Prothse valle, ciculstonextracorporele | panne (1%) | ~ Fypespesme ~Tanluson massive “Trouble derépartion1 Thombopéie et purpurotrombopéni Avs 3.2.3 Purpuras par trouble de répartition Notes Uhypersplénisme, responsable d'une séquestration de plaquettes, est une cause rare de purpura, car la thrombopénie est généralement modérée. 3.2.4 Purpuras par perte de plaquettes ~Thrombopénie dune hémorragie massive. | ~Thrombopénie par transfusion massive de concentrés globulaires. idem pour exsanguino-transfusion et circulation extracorporele. 4 ELEMENTS PRONOSTIQUES Le grand risque est "hémorragie cérébro-méningée: i importance de la thrombopénie: < 10.10°/L (toutefois, il n‘existe pas de parallélisme absolu entre la profondeur de la thiombopénie et les signes hémorragiques); 1 ~ apparition brutale et extension rapide du purpura; existence de bulles hémorragiques buccales, d'hémortagies rétiiennes au fond d'cei, dhémorragies ‘muqueuses (gingivortagies), de fiévre (qui majore la consommation de plaquettes et le risque hemorragique); une cause locale ou générale favorisant un saignement: ulcére gastrique, hypertension artérelle; ~le grand age: mauvais état vasculaire; ~coexistence dune autre anomalie de I'hémostase: C1VD, insuffsance hépato-celluaire; ~étiologie de la thrombopénie. 5 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 5.1 Purpuras non thrombopéniques ~ Purpura vasculaire + taux de plaquettes normal; + temps de signement normal ; + pas de localisation muqueuse. ~ysfonctionnements plaquettaires et thrombopathies. 5.2 Fausses thrombopénies = Agglutination in vitro des plaquettes lorsque le prélévement est réalisé sur EDTA. Présence d'agrégats plaquettaires vsibles sur le rots. ~La macrothrombocytopénie méditerranéenne : thrombopénie modérée (> 100.10"/L), asymptoma- tique, & grosses plaquettes, chez des sujets originaires du pourtour méditerranéen. 6 TRAITEMENT | 6.1 Transfusion de concentrés de plaquettes | ~Surtoutindiquée dans les thrombopénies centrales; quas-inetficace dans une thrombopénie périphé- Fique car les plaquettes transfusées subissent rapidement le méme sort que les plaquettes du sujet Le taux de plaquettes seuil le plus souvent reconnu pour Indication dune transfusion est de 20.10"/L. Ce seul peut étre modulé selon leterain, le risque hémorragique ou la présence d'un syndrome hémor- ragique menacant. La posologie requise est de 1 & 2 unités de plaquettes pour 10 kg de poids (cf. chapitre 37, p. 195).6.2 Mesures symptomatiques A sagit de: | ~prosaie les injections intramusculaires, les biopsies viscérales, les médicaments déprimant Ihémostase Notes (espitine, ant:-inflammatoires non stéroidiens, antvitamines K); —bloquer les régles de facon préventive (contraception orale). | 6.3 Traitement étiologiqueThrombocytose Item 316 m@ Hémogramme: indications et interprétation —Définition: toux de plaquettes >§00.10°/L. Hl emt ~llexiste deux grandes catégories de thrombocytose: primitive ou secondaire, | 1 THROMBOCYTOSES PRIMITIVES Elles résultent d'une proliferation intrinseque & la moelle osseuse quant & son mécanisme: une proli- fération monoclonale de cellules souches est orientée vers une différenciation mégacaryocytaire. | 1.1 Thrombocytémie essentielle | Elle est un diagnostic ’simination. 1.1.1 Diagnostic et bilan ~Le terrain: sujet de la cinquantaine mais peut se rencontrer plus jeune, sex ratio= 1 —Décowverte fortute (hémogramme systématique) ou complication thrombo-embolique révélatice. ~ Examen clinique souvent normal ou splénomégalie isolée ~Hemogramme: thrombocytose, parfois majeure (> 1000.10"/.,isolée, avec anomalies morphologiques (plaquettes géantes). Lignées blanche et rouge normales ou hypetleucocytose modérée et discréte myélémie possibles. ~Myélogramme: inutile au diagnostic (moelle riche, nombreux mégacaryocytes). —Biopsie ostéo-médullare: inutile au diagnostic (forte densité cellular, disparition des adipocytes, méga- caryocytes nombreux et dystrophiques). Recherche d'un transcript ber - abl par biologie moléculaire (PCR) dans le sang, afin de dépister une ~atypique leucémie myélcide chronique (ct. chapitre 34) ;en cas de doute avec une maladie de Vaquez silfhématocrite est élevée, mesure isotopique des volumes globulaires. Ces demiers éléments sont | fondamentaux car le pronostic et la prise en charge thérapeutiques différeront radicalement. | ~En cas de doute diagnostique, recherche de proliféation spontanée de progéniteurs mégacaryocytares | en culture (laboratoires spécalisés). 1.1.2 Le pronostic est bon ‘Avec un traitement bien conduit, les patients ont une espérance de vie comparable & celle d'une popu- lation appariée sans thombocytémie. 1.1.3 Complications —Thromboses artérielles et/ou veineuses. —Hemorragies (surtout digestives et ORL). ~Douleur des extrémités (érythromélalgie) bien calmée par aspitine. 1.2 Autres syndromes myéloprolifératifs lls peuvent avoir une composante thrombocytémique importante: ~maladie de Vaquer;a \ 7 Orientation diognostique et conduite&tenie Notes —leucémie myéloide chronique; ~splenomégalie myéloide. 2 THROMBOCYTOSES SECONDAIRES (OU REACTIONNELLES) Elles résultent d'une stimulation (exogéne a la moelle) de la ignée mégacaryocytaire ou d'une anomalie de répartition périphérique du stockage des plaquettes (notamment dans la rate). Laugmentation du taux de plaquettes est souvent modérée (< 800.10"/L) et transitore. Les complications thrombotiques ou hémorragiques sont rares dans ces thrombocytoses secondaires. Les fonctions plaquettaires sont ormales. Les causes principales en sont: 2.1 Carence martiale La thrombocytose s‘observe dans 30% des cas; le diagnostic est fait sur le dosage du fer sérique et surtout de la ferttine: fer sérique et feritine abaissés confirment la carence martiale; fer sérique bas et feritne élevés orientent vers un mécanisme inflammatoire. 2.2 Syndrome inflammatoire chronique Tuberculose, vascularite (lupus, PAN, polyarthrite shumatoide), sarcoidose, cancer. | 2.3 Splénectomie | Elevation immédiate du taux de plaquettes, (parfois majeure > 1000.10°/L), revenant généralement & la normale en 3 & 6 mois. De méme, asplénie fonctionnelle (recherche de corps de Jlly sur le fottis sanguin). Les hématies porteuses du corps de Jolly sont, en principe, él ines par la rate. | 2.4 Période post-opératoire | Thrombocytose transitoire, en réaction & une thrombopénie per-opératoire par consommation. 2.5 Régénération médullaire Aprés une chimiothérapie cytopéniante, une anémie hémolytique, une hémorragie massive. Tableau: Diagnostic étiologique d’une thrombocytose | Caractéristiques: ‘Thrombocytose primitive Thrombocytose secondaire Augmentation du taux de plaquettes | Importante et durable Rare | Complications ~____| Fréuents :tromboseethémorage | Modifications fonctinnaes Frown: : des plaquettes: = Temps de saignement aionge, tests | “O° fonctions peubés Htoges ~Synone matte —Trvombocytémie essentisle ~Carence martae { Syme yori =Spéactomie Regeneration medulla Traitement Hycréa/aspirine Etiolagique3 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 3.1 Traitement étiologique dans les formes secondaires 3.2 Abstention thérapeutique dans les formes modérées (<600.10°/L) et non symptomatiques ~Hydroxy-urée (Hydrea™) : antimitotique ‘effet décroissant rapide sur le taux de plaquettes; princi- | palementindiqué dans les formes primitives symptomatiques et/ou excédant 800.10" plaquettes/L. | ~Ant-agiégant plaquettae pour la prévention des complications thrombotiques (mais accentuation du risque hémorragique & peser). Exemple: aspirine 8 dose anti-agrégante : 250 mg. Surveillance réguliére de rhémogramme.Splénomégalie Item 332m Splénomégalie 1 PHYSIOLOGIE SPLENIQUE La rate est un organe lymphoide tres vascularsé, qui se draine dans le systéme veineux porte. ~Ses fonctions physiologiques principales sont: * action immunitaire; + stockage de plaquettes (Ie tiers du pool circulant) et de facteur VI; + élimination des hématies anormales ou vieillies, éimination des particules étrangeres ; + activité hématopolétique durant la vie foetale 2 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE =Un examen clinique systématique ou une affection intercurrente Une masse de Itypochondre gauche source de pesanteur, de toubles digestis lis & la compression. Une complication inferctus splénique, rupture de rave aprés traumatisme minime. Manifestation d'hypersplénisme: cytopénie découverte sur une numération. 3 DIAGNOSTIC POSITIF i 3.1 Diagnostic lest avant tout clinique, par la palpation :e patient est placé en décubitus dorsal ou latéral droit, et doit respirer amplement. On palpe une masse superfcille dans Ihypochondre gauche, sabaissant & inspiration. Le bord antérieur est crénelé (mesure sur un calque). Toute rate palpable doit étre consi- derée comme pathologique. 3.2Imagerie Dans les cas difficles (obésité, ascite, paroi abdominale tonique) : -une échographie précise ‘existence de la splenomégalie et sa taille (normale < 10 cm). Elle élimine les autres masses de I'hypochondre gauche: tumeur du rein gauche, tumeur de la queue du pancréas, tumeur de Fonlecoliquegeuche. Ele préiseFexstnce dune hypertension portale par Doppler; ta tomodensitomitrie abdominal par scanner sprlé est plus pefrmante que échographia pour apprécier la taille de la rate. Elle précise les structures pathologiques orientant le diagnostic (abcés, Fanatowe ture) Fimagerie permet de visualizer les visscoux spléiques, de vechercher une hypertension portale et des localisations tumorales associées (adénopathies profondes, hépatomégalie) : | les indications des éprenvesisotoplques sont tes eédults: snigraphie& indium 111 pour Te dagnoste de metaplase mytolde de ate Ne “Ap, Cie Notes46 7 Orientation diagnostique et condurte & terir Lad 4 COMPLICATIONS DE LA SPLENOMEGALIE 4,1 Hémodilution augmentation de volume de la rate, organe trés vascularisé, entraine une inflation volémique plas- matique & lorigine d'une dilution des éléments figurés du sang, responsable d'une fousse anémie ou paraissant majorer une anémie préexistante. La mesure isotopique de la masse giobulaire peut petmettre dans des cas douteux de faire la part entre une baisse absolue ou relative du taux dhhé- moglobine. Une hémodilution importante peut etre & Yor ine d'une insutfisance cardiaque a debit éleve. 4.2Hypersplénisme Wentrane une séquesration excessive des leucocytes et des plaquettes densa rate I peut en suite une bicytopénie d'origine périphérique, généralement modérée et bien supportée. Les complications infectieuses ou hémorragiques sont rares. 4.3 Hypertension portale d’apport Développement de volumineuses varices cesophagiennes en raison de augmentation du débit sanguin splénique. 4.4 Baisse du taux de facteur V (séquestré dans Ia rate) 4.5 Risque de rupture ou d’infarctus spléniques (rares) 5 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Conduite diagnostique: ~interrogatoite: age, origine ethnique, voyages, et. examen clinique: signes d hypertension portale, syndrome tumoral (adénopathies, hepatomégalic), signes infectieux; ~hémogramme; haptoglobin, réticulocyte,biliubine (recherche anémie hémolytique ou hémolyse compensée sans anémie); recherche d'un syndrome inflammatoire biologique, sérologies virales, bilan infectieux et parasit électrophorése des protéines sériques. Bilan hépatique; selon les éléments d'orientation initiaux, des examens complémentaires seront réalisés (exemple: fibroscopie & la recherche de varices cesophagiennes, biopsie ganglionnaire ou médullaire, etc. en dernier lieu, splénectomie a visée diagnostique devant une splénomégalieisolée évolutive. ire,Ecoles principales des splénomégalin Splénomégalies infectieuses ~Bactériennes: + septicémies & pyogines, endocardites; + brucellose,fidvretyphoide, syphilis secondaire + tuberculose des organes hématopoiétiques ~Virales: + WH, syndrome mononucléosique (MM, CMY, ete.); + hépatitesvirales, ubéole, entérovius. = Porasitares: + paludisme (premire cause mandiale de splénomégalie); + toxoplasmose; + Kala-atar(leishmanioseviscéral),trypanosomiase,blherziose, hydatidase. =Nycotiques: septicémie 6 Candida, Splénomégalies hematologiques = Bénignes: anémies hémolytiques chroniques (ou hémalyse compersée sans anémie). ~Malignes: + syndromes myéloprolifratifs: INC, Vaqur,splénomégalie myélide; + synromes lymptopralifératifs: LC, Weldestran, leucémie&tricholeveoeytes; «maladie de Hodgkin et ymphomes malins nonhodghiniens; leucéiesaiguts. Splenomézalies hypertension portale Bloc hépatique: + those alcosique, post-hépatitique = bilhartose, saresidese, moladie de Wilson, ~Bloesous-hépotique: «splénomégalie sans hépatomégalie; «thrombose portale, atrsie portale, cavernome: ompresson par tureurpaneréatique, par adénopothis. oe sus-hépatique: + syndrome de Budd-Chiris sufisonce cardiaque congestive. Splénomégolies inflommatoires avec dysimmunité =Palyarthrite hametoide,syndeome de Flty ~ Lupus, priatérite noueuse, maladie péodique Splénomégalies de surcharge ~ Surcharge lipid que: maladies métaboliques congénitales + maladie de Gauche + maladie de Niemann-Pick ~Amylese — Hémochromatose Splanorégalies tumorales = Bénignes: bytes, angiomes, homertomes. =Melignes:ymphome, métastoses. Splenomézalis iiopathiques ~Fedquentes en Afrique du nord Notes.Syndrome mononucléosique Item 334 lm Syndrome mononucléosique ~Unsyndrome mononucléosique est caractrisé parla présence dans le song circulant de grandes eelules Notes ‘mononueléaresblestés. Ce sont des cellules de grande tile au cytoplasm end et bleu (par yper- basophil), son granulation, au noyau arrond ou ovale, parfois acclé au borg, &chromatine encore fine. Cesont des ymphocytes Tactivés, exprimantantigene CU8 et ayant des fonctions cytatonques, “Le diagnostic des syndromes mononucléasques se fait er deux temps + reconnatre le syndrome mononuciéosique ; + détermine:sacouse ~Lesiotogies des syndromes monanucéssques sont nombreses, dominées pra manonucéosinfecteus. Pou es tres etiologies le pronostic est doming por le terrln: sujet immunodéprimé, femme encent, 1 MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (MNI) Ces Fétiologie la plus fréquente des syndromes mononucléosiques: transmission par contage salivaire: infection est relativement peu contagieuse (pas d'épidémie) | et survient par cas sporadiques, sans predominance saisonniér i terrain de prédilection: adolescent et adulte jeune («maladie du baiser»); incubation: un & deux mois; | ~agent responsable: virus d Epstein-Barr (cet herpés rus est également associé & certains lymphomes cde Burkit). La MNI est la manifestation de la primo-infection par ce virus. Che? le sujet récemment infecté, le virus se multiple d'abord dans les lymphocytes B et dans les cellules éptheliales de for0- pharnx (période dincubation), pus dans ceux du sang et des tissus. Le syndrome mononucléosique est la reaction immunitaite au cours de laquelle les lymphocytes T actvés inhibent la proifération des lymphocytes B infectés et constituent les grands mononucléaires bleutés circulant. Le virus est | excrété dans la salive au cours des mois qui suivent la maladie. La prime-infection confére une immunité protectrce is-8-vis Bune réinfection par un virus exogéne. mn 1.1 Diagnostic clinique Les formes clriquement inapparentes ou simplement d‘alure pseudo grippae sont les plus fréquentes Dans une forme symptomatique évocatrce, le début est dinsalaton rapide “les signes pharyngés pewent étrerévélateurs de infection: angine d allure souvent banale, modéré- ‘ment dysphagiante, érythémateuse ou éythemato puitacte,parfois avec andéme de la lete, pétéchies; rarement angine pseudo-membraneuse d'alure diphtérique (dans la MI, les membranes sont isolées, fron hémorragiques et respectent la hitte); rarement angine ulcére-nécrotique simulant une angine de Vincent + los signes généraux évoquant une viose sont dintensité variable selon les malades: ive, asthénie importante (souvent anorexique), céphalées, myalges. examen dinique peut montrer, associé & Vangine + une conjonctivte, un cedéme palpébral (évocateut) : + une polyadénopathie & predominance cenicale et occipitale évocatice,d'allure non inflamma- toire, souvent associée & une splénomégalie, plus rarement 4 une hépatomégalie: + un ash érthémateux discret (mais une éruption maculo-papuleuse allegique s‘observe en cas de prise dampiciline prescrite au vu de Tangine et régresse 8 Fart de Fantibiotique) ~Les autres expressions clniques de la MNI sont plus rates mais consttuent autant de formes cl ques qui peuvent etre trompeuses lorsqu‘elles sont au premier plan: + cedéme asphyziant dela glotte (par surintection de langine);+ forme neurologique (méningite lymphocytair, encéphalite, polyradiculonévite), pulmonaire (pleu- ‘sie, pneumonia), cardiaque (pércardite, myocardite)hépatique (une augmentation modérée des transaminases est fréquente dans une MNJ), hématologique (anémie hémolytique auto-immune 4 Coombs de type IgG + complément, purpura thrombopénique immunologique), immunolo- sique (cryoglobuline), chirurgicale (rupture de rate atraumatique). 1.2 Diagnostic biologique Hémogramme —hyperleucocytose modérée (mais leucopénie possible) + neutropénie modérée ; + hypertymphocytose: le frottis sanguin montre que cette lymphocytose est constituée de lympho- ‘oftes normaux, des grands mononucléaires bleutés (hyperbasophiles) qui caractérsent le syndrome mononucléosique, et de nombreuses formes intermédiaires; taux d hémoglobine et de plaquettes en principe normal (rarement anémie hémolytique ou throm- | bopénie d'origine auto-immune). Des anticorps de type gh signent uneinfectionrécente; les anticorps de typ¢ eG persistent toute la vie. —MWi-test (mise en évidence dune agglutination sur lame des hématies de cheval pare sérum du molade) : test de dépistage simple et d’obtention rapide, mais ont la positivité ne sigifie pas que in- fection est récente, Cetest, powant donter des faux posit, doit étre complété por + action de Paul-Burnel-Davidson (mise en évidence des anticorps hétérophiles par récction dag sfutination des hématies de mouton parle sérum du malade): test positifhut jours opr le début des, symptéres (mals faux négatis posibles) et jusqu'au 2’ mois; + recherche anticorpsanti-EBY en cas de dificultésdiagnostiques avec ls tests précédents ~ anticorps anti-VCA (Viral Capsid Antigen) de type IgM: ils apparaissent les premiers et leurs IgG persistent toutela vie; ~ anticorpsanti-€A (Early Antigen), transitoires et inconstonts; ~ ant-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen), qui apparaissent plus tardivement (plusieurs semaines | prs la dsparition des symptbmes) mais persistent toute avi Strologis lide lore del reconaissanea de infection & BV | 1.3 Diagnostic différentiel “tn ogni dttrentel possible du syndrome mononucieosique esta leucine aigu# lorsque les tyandes celles mononucetesprennent une ale Imphoblastlde Mas es autesKgnées nema tologiques sont respecises das a MN (ie dute petite, un myelogramme peut monterFab- ‘sence d'invasion blastique de la moelle). Le veitble diagnose erent est constitu parles ates clogs des syndiomes mononudléo- sigue (pus om, p 31-52) 1.4 Evolution Dans la forme la plus frequente, la fdwre est modéree, Tangine peu douloureuse et rétat général conserve. La symptomatologie regresse en 2 43 semaines. La convalescence est souvent marquee par une asthénie, qui peut persister quand les autres sympt6mes ont disparu depuis longtemps. Dans cette forme dévo- lution favorable et benigne, la maladie disparatt sans séquelle et laisse une bonne immunité1.5Traitement ' Dans la forme bénigne habtuele: repos simple. | ntbictherple ens de sttetion de Fongine (98s opine). | Dans une forme grave (dysphagie trés douloureuse, atteinte viscérale ou hyperfébrile, anémie ou throm: bopénie auto-immunes): coricothérapie. ~Cet herpesvirus se transmet par voie respiratoire ou sanguine et peut s'accompagner d'un syndrome mononudéosique. Lincubation est d environ trois semaines, —Lexpression clinique et le pronostic dependent du terrain: + adulte non immunodéprimé :|a primo-infection est souvent asymptomatique ou dintensité modérée (ovr, asthénie, myalgie) sans angine (diagnostic cifférentiel avec la MINI), avec adénopathies incons- ‘antes. Guérison en quelques semaines + risque fcetal majeur cher une femme enceinte séronégative infectée pendant les deux premiers trimes- tres de grossesse; + sujet immunodéprimé- infection opportunistetrés grave (dans laquelle le syndrome mononucléo- sique est inconstant): pneumopathie, rétnite, encéphalopathie, méningite, cytopénies, etc, Diagnostic: virémie par isolement du vicus, mise en culture et recherche d'un effet cytopathogéne: sérodiagnostic (IgM) ; augmentation du taux d'anticorps spécifiques sur deux prélavements succes: sifs. Cher le malade immunodéprimé, la mise en évidence d'lgM ne distingue pas primo-intection | et réactvation: virémie et antigénérie. \ 2 INFECTION A CYTOMEGALOVIRUS | 3TOXOPLASMOSE Le syndrome mononucléosique est inconstant dans cete infection. (Toxoplasma gondii): contacts avec un chat, ingestion de viande mal cute. ~Tansmision du paras Terrain: sujet jeune. ~Lexpresson clinique et le pronostc dépendent du train: + adulte non immunodeéprimé: infection le plus souvent inapparente ou peu symptomatique avec fievre, quelques adénopathies, splénomégalie. La guérison spontanée est rapide ; parfois une | adénopathie cervicale isolée ; «sujet immunodéprimé: localisationsviscrales graves (txoplasmose cérébrale dans le SIDA) ; “femme enceinte: risque de malformation fatale. Diagnostic: sérodiagnosticspéciique (lgM puis IgG: majoration du taux sur deux préléverents suceessfs, ~Taitement: spiramyeine ou rovanycine 4PRIMO-INFECTION PAR LE VIH | Un syndrome mononucléosique est fréquemment observé lors de la primo-infection parle VIH, quel- ‘ques jours & quelques semaines aprés le contact infectant du virus avec Forganisme. 5 AUTRES CAUSES DE SYNDROME MONONUCLEOS!QUE Le syndrome mononucléosique y est inconstant et généralement modéré infections virales: rubéole, rougeole,oreillons, hépatite viale (A surtout), varicelle; infections bactériennes: typhoide, brucellose, syphilis secondaire, ricketsiose, Osler; ~allergie médicamenteuse. NotesNotes ique et conduite@ tenir En dehors de la MN, expression clinique ete pronatic des deux autres syndromes monanucéosiques iesplsfréquents (infection eytomégalovins et tnaplasmose) dependent utevain: jet non immunodépri: forme tds générlementbéigne; ~raladeimmunodéprimé: infection opportunist grave; | “femme enceine: sque Fatal Figure: Conduite diagnostique | ‘Syndrome mononucléosique | a Pasa wore | | | nN test -~Sérlogie VINiedmie “HN test ~Sélgi tox fa) 6 » tes vnses Pap Séeoogie EBV gM)Trouble de l’hémostase et de la coagulation Item 339M Trouble de I'hémostase et de la coagulation ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK, DU TEMPS Notes DE CEPHALINE-KAOLIN, DU TEMPS DE SAIGNEMENT ~ Letemps de Quick (0), le temps de céphaline-kaclin(TCK) et le temps de saignement explorent respec tivement la voie exogéne dela coagulation, la voie endogéne de la coogulation et hémostase primaire Les résultats de ces trois tests doivent étre associés & le numération du taux de plaquettes. ~ Vallongement pathologique inexpliqué un ou de plusieurs de ces trois temps implique une enquate étiologique. 1 ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK —Le temps de Quick explore la voie extrinséque de la coagulation: facteurs Vi, X,V, I, fbrinogéne. ~Cest le temps de coagulation & 37°C du mélange: plasma citraté pauvre en plaquettes + calcium + | thromboplastine (mélange de facteurtissulaire et de phospholipides) =Valeurs normales: environ 12 secondes avec la plupart des réactfs utilis. ~Le résultat est exprimé en pourcentage par rapport au TQ d'un plasma témoin normal: pathologique ‘en dessous de 70%, Le test est parfois appelé « TP» pour staux de prothrombine», terme assez impropre puisque le test rvexplore pas que le taux de facteur Il ~La constatation d'un TQ allonge (ou d'un TP abaissé) inexpliqué impose une enquéte étiologique. On raisonne en fonction du TCK. 1.1 Le TCK est trouvé normal II siagit d'un allongement isolé du TO, donc d'une atteinte de la voie extrinseque au niveau du facteur Wil (proconvertine): ~ déficit constitutionnel en facteur Vil (rae): le TP est corigé par le mélange du plasma du malade avec un plasma témoin normal; ~inhibiteur anti-Vil (rare); le TP n‘est pas corigé parle mélange du plasma du malade avec un plasma | témoin normal: ~le plus souvent, début d'un traitement par antivitamine K (le taux de facteur Vil étant le premier & baisser lors de induction de ce traitement, car Cest, apres la protéine C, le facteurvitamine K-dépen- dant a la durée de vie la plus courte). 1.2 Le TCK est trouvé allongé | Raisonner alors en fonction du temps de thrombine. Ce test explore les premibres étapes de la fbr | noformation (Cest le temps de coagulation du plasma citraté en présence de thrombine). | 1.2.1 Le temps de thrombine est normal Doser alors les facteurs V, Vil, X et Il,Tableau 1: Allongement du temps de Quick, du temps de Céphaline-Kaolin, du temps de saignement _-> Début d'un traitement par AVK Défcitconsttutionnel en facteur Vl > nibteur antV (rare) _ as decoction pal plasma rormal »-Antceagulant cular (ype antprotrembinese du lupus) . 2 : Défcit dun facteu < Dé aus ieseey splnniste Comection par le panama © HD I Déficit congenital (enquéte famille, stabilté du taux aux dosages suc sine normal eursV, VX, I Pas de correction par le plasma normal » Anticoagulant circulant Défcit de /t E 8 Prise d AUK plusieurs facteurs x A Taux de facteur V normal Carence en VK “% Correction parle plasma normal “* Insutsance hépatique modéré Taux de facteur Vabaissé > Insufisance hépetigue grave Temps de reptlase normal » présence a'héparine Correction du temps de thrombine par un plasm noma » Anomale du finogéne Présence d'un inhibiteur ne alone” Temps de reptilase alongé meTableau 2: Allongement du temps de céphaline: ploration de la voie intrinséque ou endogéne 1ps de coagulation d'un plasma pauvre en plaquettes,citraté puis recalciié, en présence de céphaline (phospholipide équivalent du facteu = Kaolin ou acide élagique activent le contact de facon standardisée. ‘més par rapport 8 un plasma témoin: le plasma étudié ne doit pas dépasser le temps du témoin de plus de 10 sec. teu Xl, IX, Vl Fletcher (prékallicrine),Flaugeac(kininogéne de Haut PM); facteur-3-plaquettaie):X, VI Ne conige pas le TCK : nhibiteur. Chercher son site d'action (xl, IX, Vill) et son titre. oma: Crest le plus souvent un inhibiteur acquis immunologique : auto-anticorps anti-Vill au cours d'un upus. e pa Cortige le TCK : doser le Vl et le IX, pus les autres si Vill et IX sont normaux, -Villbas-> TS: normal dans hémophile A, allongé dans Wilebrand, bas = hémophilie B. . Déficits congénitaux en XIl, XI, Fletcher, Flaugeac (exceptionnels). ‘Splénomgalie (V) a Thrombocose(t) Aequis Amylose (X) Déficit d'un facteur "Inhibiteur : pas de correction (ovV oul) par plasma ténoin, Congenital: tude famille, taux stable aux dosages. ‘Temps de thrombine normal : closer le complexe protrombique ——> Aucun défi: anticoagulant cicuant type aniothrombinase du lupus WMsX I) 6: ‘Avitaminose K ou intoxication aux AVK (test ¢ ‘ongé : ‘Normal s ie, alongement a0, ee < aheures| Normal Tes accowe Normal ou racoouc es euglobulines curaocouci | La CIVD est associée & des signes de fibrinolyse réactionnels: la présence de produits de dégradation de la fibrine (POF); les D-diméres plasmatiques résultent de la dégradation réactionnelle de la fibrine leur présence nvest as spéeifique de CIVD, mais leur absence exclut une CIVD; des complexes solubles et des monoméres de fibrine sont présents et détectables par le test & ethanol (test rapide mais non quantitatif). Leur absence n'élimine pas le diagnostic de CIVD (si le fibrinogéne est trés bas => pas de complexes solubles); le temps de lyse des euglobulines plasmatiques explore activité fibrinolytique circulante; la présence de schizocytes doit étre recherchée sur un frottis sanguin dans certains contextes de CIVD. (cancer, syndrome hémolytique), 4ETIOLOGIES Une CIVD peut compliquer de nombreuses situations pathologiques: infections: choc infectieux (cause la plus frequente de CIVO aigué, par libration d’endotoxines act vatrices), septicémies, purpura fulminans, accés pernicieux palustre: ~ chirurgie pelvienne, pancréatique, thoracique; ~polytraumatisme, bralures étendues, crush syndrome, grande rhabdomyolyse (oii de grandes qua tités de thromboplastine peuvent se déverser dans la circulation) ; ~cancers métastasés (prostate, utérus, poumons); =hémopathies malignes (principalement la leucémie aigué promyélocytare) ; syndrome de lyse tumorale spontané ou induit parla chimiothérapie ; ~hémolyse intravasculaire aigué (incompatibilité transfusionnelle ABO) ; ~pancréatite aigué, insufisance hépatique aigue, état de choc: ~coagulopathies obstétricales (hématome rétroplacentaire, embolie, mort fcetale); ~hémangiome géant; =morsure de serpent. 5 DIAGNOSTIC REFERENTIEL 5.1 Fibrinolyse aigué primitive (cf. tableau 1) Il agit d'un syndrome de défibrination rare. Lapparition de plasmine conduit la lyse du fibrinogene circulant. Il faut une libération importante d'activateur tissulaire du plasminogene, la plasmine{enzyme clé deta fibsnolyse), alors forme, pele fibvinogene circulant es facteurs V et Vile rae lnts La consommation des lacus et apparition mporarte de POF (aacion anttvombine) pewent entener un syndrome hemonaique. ~Etlologes | = pathologies obstlricale (es mémes que la CVD); + anastomose porto-cave, ctculation extacorpoelle; “cancer de la prostate, cu pancreas; insufsance hepatiqueaigue, panctatteseigus, ec. 5.2 Insuffisance hépatique ~Diminution de synnese népatique de certains facteurs de a conguation. | Un typesplenisme, une intonation alcoolque ssoces pewnent re 8 Forge ¢unethommbopéni tai nvest en rele ni complexes soluble, ni O-dimeres, i POF (cependant des formes bol trues atronterese peuvent se renconter). aitaut se meter * dune insufsance hépatiquefavorsant la suvenue dune CVD: {une fibrinolyse compiquant une CN. 6 FORMES CLINIQUES 6.1Une CIVD «biologique » Elle est sans retentissement hemorragique ou thrombotique, d'évolution chronique (exemple: dans tun cancer prostatique métastasé). Le risque est aggravation vers une forme aigué symptomatique. 6.2Une CIVD « compensée> Elle est par une hyperproduction de facteurs comme le fibrinogéne dans un syndrome inflammatoire (la CVD ne fait qu'en normaliser le taux), ou un niveau initial Blevé de plaquettes (syndrome inflam: ‘matoire). Un taux normal de fbrinogéne et de plaquettes n’limine done pas la possibilite d'une CIVD. TTRAITEMENT | 7.1 Le traitement de la cause | Le traitement de la cause es primordial. 7.2Le traitement substitutif Le raitement substitu est d coordonner avec le centre de transfusion. Laperte des facteurs de la coagu lation et des plaquettes peut étre partiellement compensée dans les formes sévéres par la transfusion de concentrés plaquettaires (dans une thrombopénie inférieure 8 50.10°/t) et de plasma, 7.3 Héparinothérapie ~ Unéparinothérapie la posologie de 100 UI/kg/24 heures &la pompe (vote 500 UW/kg/24 h selon les eas) empéche, parson action antithrombirique, la formation de nouveaux microthrombi, permet tant de freiner la consommation des facteurs dela coagulation et des plaquettes. A débuter quand le taux de plaquettes est maintenu supérieur 8 50.10°/L. Cependant en milieu chiruigical ou obsté- trical, son emploi est &discuter en raison du risque acct dhémorrage. Les transfusions visent 8 obtenir Lun TP > 45%, un taux de fibrinogéne > 1 gl, un taux de plaquettes > 70.10'/1, ce qui permet alors dintroduire "héparine. NotesNotes 6 \ 7 Orientation diognostique et conduit &tenie ~Apart: le traitement une fibrnolyse primitive, apres avoir formellement écarté une CIVD associée, ‘peut reposer sur femploi des antifibrinolytiques comme: + les antiplasmines (hiprol"); «les inhibiteurs des activateurs du plasminogéne (Hémocapro!*). Mais a encore, le traitement est essentielement étiologique. ~Le PBSC est conte-indiqué (car contient des facteurs actives). HYPOVITAMINOSE K ~ UhypositaminoseK peut te responsable d'un syndrome hémorrogique lig @labaisse du taux plasma~ tique des formes Fonctionaelles des quatre Facteur vtamine K (VK) -dépendants: = prothrombine (Facteur); + proconvertne (Facteur Vi); + Facteur Stuort (Facteur); + facteur ent-hémophilique B (Facteur IX). ~ le entraine également une baisse du teuxplasmeticue des protéines Cet (inhibiteursphysiologiques de a cooguletion), qui sort également VK-dépendantes. | 1 PHYSIOPATHOLOGIE | 1.1 Métabolisme de la VK existe plusieurs variétés de VK, toutes dérivées de la naphtoquinone. —Lorigine est double: + exogéne (pour 70%): Cesta VK1, apportée par Falimertation = vigétaux (slade, chou, épinard,brocoli animaux (oie, jaune d'eut). Le lat de vache est quatre fois plus riche en VK que le lait de femme ndogane (30%) : Cest la VK2, synthétisée par la flore bactérienne intestinal. | —Labsomption de ia VK au gréle requert la présence de sels bilaires, carla VK est liposoluble. Eile ateint hepatocyte par le systéme porte et est stockbe au niveau du foie —origine de la VK étant double (exogene et endogéne), il faut souvent un tarissement des deux sources pour qu'une carence soit responsable d'un syndrome hémorragique. 1,2 Conséquences d’une carence en VK En Fabsence de VK (ou en présence d'ant-VK), les facteurs de coagulation VK-dépendants sont fabr- ‘qués par rhépatocyte sous fore non fonctionnelle ~La Vest en effet nécessaire la gamma-carbowyation dacides glutamiques portés par ces facteurs sur leur extrémité NH2-terminale ~Cette gamma-carboxylation post-transcriptionnelle (par une carboxylase active en présence de VK) ‘end les facteurs fonctionnels en parmettant leur fixation au calcium ionisé et aux phospholipides tervenant dans le processus de la coagulation ~En Fabsence de VK (ou cher les malades sous arti-\X), ls facteurs VK-dépendants ne pewvent subit cette carboxylation et sont donc appelés « PIVKA» (Protein-induced by VK Absence): le déficit des formes fonctionnelles des facteurs VK-dépendants entraine une hypocoagulabilt. Le TP (temps de Quick) explore trois des quatre facteurs VK-dépendants: Il, VIX 2TERRAIN ET EXPRESSION CLINIQUE D’UNE HYPOVITAMINOSE K 2.1«Maladie hémorragique du nouveau-né >> ~Cest Faccentuation pathologique d'un phénoméne physiologique. tlle associe les conséquences d'une immaturté cellulaire hépatique physiologique et d'une carence en VK par retard du dévelop- pement de la flore intestnale et par faible passage transplacentaire dela VK. ~La prématurité, la gémelité et 'anoxie néonatale sont considérées comme des facteurs fevorisents. de méme qu'une antbiothérapie (qui détut la lore intstinale productrce de VK). ~Cliniquement: chez un nouveau-né n’ayant pas de pathologie coexistante grave et n‘ayant pas recu de VK prophylactique,survenue d'un syndrome hémorragique aprés un intervlle ibre de 48 heures,11 Trouble de Vhémostase et de lo coogulat moins sila mére a pris des anticonvulsivants (inducteur enzymatique), partos plus long, de ordre dun a deux mois, chez les nourissons recevant un allaitement matemel. Le saignement est diffus et peut étre cutanéo-muqueux (épistaxis, ecchymoses), ombilical, digest (hematemése, méléna). Le principal danger est Fhémorragie méningée ou le céphalhématome (pouvant étre responsable d'une anémie aigué chez le nouveau-né). 2.2 Chez ’adulte Le diagnostic n'est souvent suspecté que sur la biologie. Les principales étiologies sontles suivantes. 2.2.1 Malabsorption de la VK ~Par rétention (jctére cholestatique) ou par chélation des sels biliaires (prise de cholestyramine, de paraffine). Syndromes de malabsorption (type maladie celiaque). —Résections étendues du gréle en fabsence de prévention. 2.2.2 Carence d’apport en VK Alimentaire: par malnutrition (tiers-monde) ou par alimentation parenterale prolongée (reanimation) sans supplementation en VK. ~Défaut de synthese de la VK parla flor intestinale détruite par une antibiothérapie. 3 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ~Allongement du TP et du TCK, associé & un taux normal de plaquettes et de fibrinogéne et 8 un temps de thrombine normal. ~Effondrement du taux des facteurs VIX, LX et I, avec un taux normal de facteur V (qui nest pas VK- dependant): seuls les facteurs VK-dépendants sont diminués. ~Cher le nouveau-né, interpréter les résultats des dosages des facteurs de la coagulation en fonction des variations physiologiques: le taux des facteurs VK-dépendants, bas & la naissance, diminue jusqu’a un minimum vers le 3"jour (8 peu prés 30% des valeurs de adult), puis remonte progres- sivement pour ateindre le taux de Fadulte en quelques semaines. Dans une maladie hémorragique du nouveau-né, le TP peut chuter & 10%. La normalisation du TP dans les heures qui suivent Injection de VK1 constitue un test diagnostique faisant la preuve d'une carence en VK. 4 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4.1 Chez le nouveau-né Cher le nouveau-né, il faut éliminer les autres causes de syndrome hémorragique: thrombopénie néonatale, CIVD, maladie hémorragipare constitutionnelle 8 révélation précoce 4.2 Chez l’adulte ~Insuffisance hépatocellulaite: baisse associée du facteur V. ~CIVD: diagnostic differenti! particuliérement important carla fraction PPSB, qui est efficace dans une carence en VK hémorragique, est formellement contre-indiquée dans une CIVD. ~Surdosage en anti-VK. Vv: NotesLes principaux éléments du diagnostic différentiel sont donnés dans le tableau ci-dessous. Tableau 2: Diagnostic différentiel de I’hypovitaminose K i Insufisance Surdosage en VpovtanineseK | épaaceiire ono anti Taux de plaquettes | Normal Normal ou bas. Bas ‘Normal || Bas Bas Bas Bas Tek Mong’ Along? longs Alongs | | psd tanbine Normal Alengé Alorgé Normal Fibrinogéne Normal Bas Bas Namal Fecteuril Bas Bas Bas Bas acteurs Vil X Bas Bas Bas Bas Facteur Normal Bas’ Bas Normal | [seston etcace Ne crige pas Ne coige pas Eficace Saul en casero du cou Ve enislence dun héatocarcnore, —A part: certaines céphalosporines (Moxalactam®) peuvent étve responsables d'une baisse du TP, car elles empéchent la carboxylation des facteurs VK-dependants et miment ainsi les effets d'une carence enVK. STRAITEMENT 5.1 Chez le nouveau-né 5.1.1 Traitement curatif d’une maladie hémorragique du nouveau-né =En cas d'anémie mal supportée: concentrés globulaires pédiatiques. Injection par voie veineuse lente (les intramusculaies sont dangereuses dans une carence en VK) 'T mg/kg de VK. 5.1.2 Traitement préventif ~La systématisation de cette prévention a raréfié la maladie Elle consiste en une injection intramusculare d'1 mg de VK dans les premiéres heures de vie (apport ‘oral partis préconisé). | 5.2 Chez Padulte | 5.2.1 Traitement curatif d’une hypovitaminose K Injection par voie veineuse lente (les intramusculaires sont dangereuses dans une carence en VK) de. | 20 mg de VK1 ; un syndrome hémorragique grave nécessitant une normalisation rapide de I'hémo- stase peut se combattre par apport de PSB THP SO (aprés élimination formelle d'une CIVD). Vefficacité du traitement est appréciée sur la disparition du syndrome hémorragique et sur la norma- lisation rapide du TP. 5.2.2 Traitement préventif chez le malade entation parentérale prolongée (apport régulSyndrome hémorragique Hors programme Un syndrome hémorragique est caractérisé par des saignements, spontanés ou provaqueés par des causes iminimes, répétés,survenant sur plusieurs teritoires, et traduit un trouble, acquis ou héréditaire, de | Phémostase, La constatation d'un syndrome hémorragique ent ~ Apprécier le retentissement des hémorragies. ~ Rechercher la cause du syndrome hémorragique sine deux démarches LINTERROGATOIRE Le but de Fentreten médical est de préiser le type de syndrome hémorragique et de regrouper les | éléments en faveur d'une étiologie constitutionnelle ou acquise 1.1 Sige des hémorragies Cutanées (hématornes, purpura), muqueuses (gingivorragies, épstaxis, ménorragies), viscérales (hémop- tysie, hématémese, méléna),internes (hémarthrose, hématome profond). Le type dhémorragie peut orienter (exemple: hémarthrose dans rhémophilie). 1.2 Fréquence des hémorragies Saignements simultanés ou successifs. 1.3Age au début du syndrome hémorragique Ala naissance (hémorragie ombilicale), dans Venfance, etc. 1.4 Notion familiale (arbre généalogique), notion de consanguinité Utile au diagnostic dans les syndromes hémorragiques constitutionnels (hémophilie, maladie de | Willebrand). 1.5Sexe Seuls les garcons sont touchés dans hhémophilie, les deux sexes peuvent étre atteints dans une maladie de Willebrand, 1.6 Eléments de temps Dater le début des hémorragies et chercher un facteur déclenchant et des circonstances oi) une tendance hémorragique préexistante aurait da se manifester: intervention chirurgicale (avulsion dentaire, appendicectomie), accouchement; ~ prise médicamenteuse: asprine 1.7 Contexte pathologique général Rechercher le contexte pathologique général dans lequel peut sinclure le syndrome hémorragique Firthnce hénatine hémanathie malione ate Notes2 EXAMEN PHYSIQUE ET BILAN GENERAL 2.1 Apprécier l’importance et la gravité du syndrome hémorragique ~Etat hémodynamique: pouls, tension attriele. Parfos, anémie mal supportée nécesstantla transfusion de concentés globulares. ~fxamen cutané, en cherchant + un purpura (qui ofiente vers un trouble de t'hémostase primaire) -rapidité extension, siege : un purpura vasculire @ souvent un siége déclve et touche les memibresinférieurs, -type: petéchial, ecchymotique: + des bulles hemorcagiques buccales | + des hématomes. | ~Apprécier la menace d'hémorragie cérébro-méningée: existence de céphalées; faire un fond dei ‘fa recherche ePhémorragies retniennes. 2.2 Examen général Foie, rate, ganglions, etc. 2.3 Groupe sanguin et RAI Proscrite les injections intramusculaires, les ponctions et les médicaments déprimant I'hémostace. 3BILAN D’HEMOSTASE 3.1 Bilan de dépistage Temps de saignement et numération plaquettaire: exploration de thémostase primaire. Toute thiom- bopenie doit tre vrifée su efotis sanguin (cr fausse thrombopénie par agrégation in vito & EDTA). ~TCK: exploration de la voieirrinséque et dutronc commun de la coagulation (facteurs Vl IX... fbr- ogéne, et les facteurs du systéme contact: XI, Xi, prékaliciine, kninogéne de haut poids moléculaire). Temps de Quick: exploration de la voie extrinséque et du tronc commun de la coagulation (facteurs VIX. V, I fibrinogéne) Temps de thrombine: exploration de la fibrinoformation. —Taux de fbrinogéne plasmatique (valeur normale: 2.84 g/L). 3.2 Autres examens Les autres examens d'hémostase sont demandes en fonction des résultats des tests globaux du bilan de dépistage. On dispose de: ~dosage des facteurs du complexe prothrombique: facteur II (prothrombine), Vil (procorwertine), X (Stuart), V (proaccélérine); — dosage des facteurs Vill (ant-hémophilique A) et IX (ant-hémophilique B) recherche dun anticoagulant circulant par absence de cortection de fallongement du temps de coagu- lation du plasma étudié aprés mélange avec un plasma témoin normal; recherche de signes biologiques de coagulation intravasculire disséminée (CIVD) et de fbrinolyse | aigue: | + présence de complexes solubles oar le test 8féthanol); + présence de PDF (produits de dégradation de la fibre) ; + temps de lyse des euglobulines. 4PRINCIPALES ETIOLOGIES | 4.1 &tiologies constitutionnelles =Maladie de Willebrand: Ch chopte 24,