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Les leons inaugurales du Collge de France

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Peter Piot

L pidmie du sida. Mondialisation des risques, transformations de la sant publique et dveloppement


Chaire internationale Savoirs contre pauvret 2009-2010. Leon prononce le 7 janvier 2010

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Rfrence lectronique Peter Piot, Lpidmie du sida. Mondialisation des risques, transformations de la sant publique et dveloppement, Les leons inaugurales du Collge de France [En ligne],Lpidmie du sida. Mondialisation des risques, transformations de la sant publique et dveloppement, document 210, mis en ligne le 24 juin 2010. URL : http://lecons-cdf.revues.org/174 DOI : en cours d'attribution diteur : Collge de France http://lecons-cdf.revues.org http://www.revues.org Document accessible en ligne l'adresse suivante : http://lecons-cdf.revues.org/174 Document gnr automatiquement le 13 juillet 2010. La pagination ne correspond pas la pagination de l'dition papier. Collge de France

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Peter Piot

Lpidmie du sida. Mondialisation des risques, transformations de la sant publique et dveloppement


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Chaire internationale Savoirs contre pauvret 2009-2010. Leon prononce le 7 janvier 2010

Monsieur lAdministrateur, Chers collgues, Chers amis, Malgr les progrs de la science et de la technologie, et une bien plus grande maitrise de linformation, lhistoire rcente est pleine de surprises et dvnements non anticips, que ce soit la crise financire actuelle, les attentats du 11 septembre 2001 ou la perce de la tlphonie mobile dans les pays les plus pauvres. Le sida en est un autre exemple. Une pandmie dun rtrovirus sexuellement transmissible et mortel nentrait dans le scenario de personne! Un virus qui ntait mme pas connu il y a moins de trente ans a boulevers les schmas de progrs en matire de sant et de dveloppement socio-conomique dans de nombreux pays, surtout en Afrique subsaharienne. Ainsi, en trois dcennies, peu prs soixante millions de personnes ont t infectes par le VIH le virus de limmunodficience humaine , parmi lesquelles vingt-cinq millions sont mortes jusquici. Ces dizaines de millions de personnes ont t connectes les unes aux autres par des rapports sexuels, par exposition aux produits sanguins ou aiguilles contamins, ou parce que leur mre tait infecte par le VIH. En outre, selon les tudes gntiques et pidmiologiques, il est probable que tout a commenc avec une seule personne et un unique virus. Tout ceci montre une autre face de la mondialisation, ainsi quune nouvelle dimension du concept de parents de sang! Lattribution du prix Nobel de mdicine Luc Montagnier et Franoise Barr-Sinoussi pour la dcouverte de la cause du sida na pas seulement couronn une perce scientifique: elle a galement marqu la reconnaissance du sida comme un des grands dfis scientifiques et sociaux de notre poque. Le sida est aussi la preuve dramatique que des microbes continuent apparaitre lpoque des antibiotiques et des mdicaments antiviraux, mme si lopinion dominante dans les annes 1970, avant donc lapparition du sida, tait que les maladies infectieuses sont sous contrle. Depuis que jai obtenu mon diplme de mdicine, au moins quarante virus, bactries, prions et parasites ont t dcouverts et reconnus responsables dpidmies dampleurs diverses1. Mais la signification du sida va au-del des domaines de la science et de la sant. Cette pidmie remet en question aussi bien les valeurs de la socit concernant la sexualit et le colloque entre patient et mdecin que le financement et la pratique du dveloppement international. Ainsi la riposte au sida peut transformer la fois la sant publique et le dveloppement international. Dans ce cours, je mattacherai montrer la spcificit de la riposte mondiale lpidmie du sida, la manire dont elle peut transformer la sant et le dveloppement, et le besoin dune nouvelle stratgie long terme.

Premiers rsultats

Lpidmie du sida continue son expansion mondiale depuis trois dcennies: aujourdhui, 33,4 millions de personnes vivent avec le VIH; en 2008, 2,7 millions de nouvelles infections ont t contractes et il y a eu 2millions de dcs2. Qui aurait pu prvoir la pire pandmie de lhistoire moderne depuis la grippe espagnole quand, en juin 1981, le Weekly Morbidity Mortality Report des Centers for Disease Control dAtlanta a publi un bref article sur un syndrome
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dorigine inconnue, caractris par une pneumonie rare cause par Pneumocystis carinii chez cinq hommes blancs homosexuels aux tats-Unis? Il sagit dun dilemme classique en sant publique: quand on dtecte quelques cas dune nouvelle maladie, ces cas resteront-ils isols ou sagit-il du dbut dune pidmie? Les expriences du sida, du SARS et de lencphalite spongiforme bovine, notamment, ont introduit le principe de prcaution3 en sant publique; son application la plus rcente est la campagne contre la grippe H1N1. On peut se poser la question lgitime de savoir combien de millions dinfections par le VIH et de morts auraient pu tre vites si les responsables sanitaires et politiques avaient appliqu ce principe de prcaution lchelle plantaire ds le dbut de lpidmie du sida, en y mettant les moyens dploys ces dernires annes. En 2008 ma dernire anne en tant que directeur excutif de lOnusida , nous avons t en mesure, pour la premire fois, de publier un rapport sur la situation mondiale du sida qui ntait pas uniquement dsastreux. Mme si le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde continue daugmenter, on a maintenant la certitude que le nombre de nouvelles infections et de morts est la baisse. Enfin! Les efforts collectifs contre le sida commencent porter leurs fruits. Cest dans le domaine de laccs aux traitements que les progrs ont t les plus spectaculaires. Fin 2008, quatre millions de personnes dans les pays moyen et faible revenu bnficiaient dun traitement antirtroviral. Bien que ceci ne reprsente que 42% des besoins, nous venons de trs loin: en 2000, moins de 200000 personnes taient sous traitement antirtroviral dans les pays en dveloppement la majorit vivant au Brsil, premier pays en dveloppement offrir gratuitement les soins aux personnes infectes par le VIH. Limpact de cet accs grandissant aux traitements est dj mesurable en termes de vies sauves, que ce soit dans des pays ayant atteint une couverture trs large du traitement (comme le Botswana, la Namibie ou le Rwanda) ou au niveau mondial o lOnusida estime que, sans traitement, la mortalit cumulative du sida dans le monde aurait t de prs de trois millions de personnes supplmentaires, dont 1,2 millions en Afrique sub-saharienne. Ce progrs dans laccs une nouvelle technologie les mdicaments antirtroviraux , ralis en quelques annes seulement, est sans prcdent dans lhistoire du dveloppement international. Les progrs en matire de prvention sont moins spectaculaires, bien que de nombreux pays connaissent une baisse du nombre des nouvelles infections par le VIH. De manire globale, pour chaque nouveau patient mis sous traitement, presque trois nouvelles infections par le VIH surgissent quelque part dans le monde, comme si nous perdions toujours la course avec le virus. Mme une intervention relativement simple, prix bas, non stigmatise par le sexe ou la drogue, comme la prvention de la transmission mre-enfant du VIH, a connu des difficults pour sa mise en uvre pendant plus dune dcennie. Aujourdhui, il y a moins de nouveau-ns infects par le VIH, mais 45% des femmes enceintes seulement ont accs cette intervention, alors que celle-ci a t dcouverte ds la fin des annes 1990. Une fois encore, preuve scientifique ne signifie pas automatiquement acceptation et action. Beaucoup de science est perdu dans la traduction lost in translation Nous lavons constat dans de trs nombreux de secteurs de la sant. Par exemple, la convention internationale sur le contrle du tabagisme na t approuve par les tats membres de lOMS que plus de cinquante ans aprs que la preuve de la corrlation entre tabac et cancer du poumon a t tablie par Doll et Hill4: une inaction qui a caus des millions de morts et qui continue tuer. Pour liminer la pauvret, le monde a sans doute encore plus besoin de Application des sciences contre la pauvret que de Savoirs contre pauvret! Malgr ces rsultats encourageants, ne perdons pas de vue que lpidmie du sida est loin dtre termine. LAfrique australe connait toujours des taux de prvalence qui dpassent 30% parmi les femmes enceintes des taux inimaginables au dbut de lpidmie. En Afrique du Sud, un demi-million de personnes sont infectes par le VIH chaque anne, et le nombre dorphelins

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cause du sida ne fait quaugmenter. Dans plusieurs pays de lEurope de lOuest, nous voyons une recrudescence du nombre dinfections par le VIH parmi les hommes homosexuels, et les pays de lex-Union Sovitique sont encore une rgion, la seule au monde, o le taux de prvalence du VIH continue daugmenter. De nouveaux fronts souvrent en Asie avec des pidmies de VIH parmi des populations homosexuelles. Et, de toute faon, avec 5500 morts par jour cause du sida, on peut difficilement parler de succs

La synergie entre la science, la politique et les programmes de mise en uvre


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Comment ces changements dans la lutte contre le sida ont-ils eu lieu ? Pour le dire en une phrase, ces rsultats ont t obtenus par une synergie entre dcouvertes scientifiques, engagement politique et mise en place de programmes de mise en uvre. Mais, en dernire instance, cest la politique qui a fait la diffrence. La dcouverte en 1996 que linfection par le VIH pouvait tre mdicalement traite a boulevers lpidmie du sida aussi bien dans sa ralit que dans sa perception tout au moins dans les pays riches. La dcouverte du traitement antirtroviral a t un vritable game changer comme disent les stratges militaires amricains un modificateur du jeu , une de ces innovations technologiques ou politico-sociales qui, de temps en temps, bouleversent compltement les rgles du jeu stratgique. Aprs lannonce de cette perce scientifique, lors de la 11e Confrence Internationale sur le Sida Vancouver en juillet 1996, jai interpell les responsables politiques et sanitaires, les invitant agir pour que ces nouveaux mdicaments natteignent pas seulement les patients dans les pays riches mais aussi ceux qui en ont besoin dans les pays en dveloppement. Il allait falloir attendre dix ans avant quau moins un million dAfricains aient accs ce traitement. La preuve scientifique quil tait possible dliminer presque entirement la transmission du VIH de la mre lenfant par une prophylaxie antirtrovirale offrait une deuxime possibilit dintervention mdicale. Malgr ces perces scientifiques, le VIH continuait apparemment sans obstacle sa diffusion de par le monde : les patients continuaient mourir et les nouveau-ns tre infects par leur mre. La raison principale de cette absence de traduction de la science dans laction tait labsence de volont politique, le dni de la part des leaders des pays les plus affects, et le manque de moyens financiers. Lappel de Jacques Chirac Abidjan, en dcembre 1997, fut une exception cette rgle dinaction politique, mais lengagement financier de la France et des autres bailleurs de fonds ne suivit pas. Ainsi, le Fonds de Solidarit Thrapeutique International, fond par Bernard Kouchner, navait quun impact trs limit, faute de moyens. Lors de la phase dexpansion rapide du sida, il nexistait quune faible perception de la mondialisation, hormis la mondialisation des marchs. Les pays riches ntaient pas encore prts investir dans le traitement dune maladie infectieuse en Afrique et dvier des schmas classiques de coopration au dveloppement, qui nadmettaient pas une prise en charge de patients entranant des couts rcurrents importants. Avant lappel dAbidjan du prsident Chirac, le prsident Nelson Mandela avait soulev le problme du sida devant le monde des affaires, au Forum Economique Mondial de Davos en janvier 1997, une tribune o tait prsent Richard Sykes, le PDG de GlaxoWellcome. Ce laboratoire tait le producteur de lAZT, premier mdicament antirtroviral, et aussi lun de ceux qui avaient attaqu devant les tribunaux le gouvernement sud-africain pour sa dcision dimporter des mdicaments gnriques. Pourtant, Nelson Mandela resta silencieux sur le sida dans son propre pays jusquen dcembre 2000, mme si ensuite il devint trs actif dans ce domaine. Ce nest que lorsque le sida est devenu un enjeu politique international que la riposte lpidmie a t engage une chelle correspondant la gravit du problme. Pour cela, il fallait tout dabord faire inscrire le sida dans le contexte des questions conomiques et dans celui des problmes de scurit les deux grands thmes de la politique internationale. Un
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premier pas important eut lieu avec le dbat sur le sida comme problme de scurit au Conseil de Scurit des Nations Unies, lors de sa premire runion du millnaire, prside par le viceprsident Al Gore, le 8 janvier 2000,. La runion ne fut possible que grce la tnacit de lambassadeur des tats-Unis, Richard Holbrooke, qui dut convaincre ses collgues du Conseil de Scurit quune pandmie constituait un problme de scurit dune nouvelle espce. Avec ce dbat, la question du sida acquit enfin une lgitimit au-del des cercles de la sant publique. Rtrospectivement, on peut considrer que cest en 2001 queut lieu le vritable tournant dans la lutte mondiale contre le sida le tipping point ou point de basculement, comme la appel Malcolm Gladwell. En avril 2001, une quarantaine de chefs dtat africains brisent le silence autour du sida lors dun sommet spcial de lOrganisation de lUnit Africaine Abuja, prsid par le Prsident Obasanjo du Nigria. Deux mois aprs, sur proposition de lUkraine lors du dbat au Conseil de Scurit, lAssemble Gnrale des Nations Unies organise pour la premire fois une session extraordinaire de trois jours sur un problme de sant, le sida. Plus de quarante chefs dtat et de gouvernement y participent, et tous les tats membres des Nations Unies adoptent une rsolution dengagement sur le VIH/sida, qui inclut des promesses trs prcises dans les domaines de la prvention et du financement de la lutte contre le sida5. Cet vnement historique a eu un impact profond dans un grand nombre de pays. Pourtant, cette dclaration trs forte pour les Nations Unies comportait une lacune terrible et difficile comprendre aujourdhui: labsence de tout objectif pour laccs au traitement antirtroviral. Hormis la France, le Luxembourg, les pays des Carabes et les pays latinoamricains du groupe de Rio, tous les tats membres taient farouchement opposs linclusion dun objectif daccs au traitement antirtroviral. Ils taient soutenus dans cette position par les experts en sant publique et en dveloppement, par les agences bilatrales de dveloppement international et par la Banque Mondiale. Ceux-ci sappuyaient sur des arguments financiers de rapport cot/efficacit, et sur ltat lamentable bien rel des services de sant en Afrique sub-saharienne. Le sida drangeait clairement les tenants de lorthodoxie en sant publique et en dveloppement, et le dbat en gnral ne brillait pas par son niveau dargumentation scientifique. Ainsi, par exemple, ladministrateur de lpoque de lUSAID, lagence amricaine pour le dveloppement international, dclara cette occasion que, comme les Africains navaient pas de montres, ils ne sauraient jamais quelle heure prendre leurs mdicaments. Paradoxalement, ces tenants de lorthodoxie trouvrent un alli puissant en la personne du prsident dun des pays les plus touchs par le sida, le Sud-africain Thabo Mbeki, lequel avait t convaincu par des chercheurs amricains que le VIH ntait pas la cause du sida et que ctaient les antirtroviraux qui tuaient les malades! Ce nest que plus tard, sous limpulsion des militants antisida, du secrtaire-gnral des Nations Unies, Kofi Annan, ainsi que du prsident George W. Bush et de ses allis religieux et mdicaux, que laccent de la lutte contre le sida sest dplac de la prvention au traitement. Comme le savent les lobbyistes, il ne suffit pas de convaincre les leaders politiques de la gravit dun problme: il faut aussi leur prsenter une solution de prfrence simple et pas chre. Les mdicaments antirtroviraux, avec leur effet de Lazare, offraient cette solution aux yeux des dcideurs, avec la attrait supplmentaire pour certains quon peut alors viter de parler de sexe et de drogue. Cet engagement politique international au plus haut niveau nest pas n spontanment ; il a t, pour une bonne part, le rsultat de laction dune socit civile de plus en plus connecte internationalement grce aux nouvelles technologies de communication. Lexemple le plus puissant de cet activisme est le Treatment Action Campaign (TAC) en Afrique du Sud, men par Zackie Achmat, un militant gay de lANC qui vit avec le VIH. Le TAC est devenu rapidement un mouvement de masse dans un pays qui compte plus de cinq millions de sropositifs et qui a une longue tradition de lutte contre lapartheid. la mme poque, les militants contre le sida aux tats Unis et en Europe ont rorient leur nergie, qui est

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considrable, vers les problmes des pays en dveloppement et mergents. Jusqualors ils staient occups quasiment exclusivement de la situation dans leurs propres pays. Mais leur action, bien coordonne, sest alors cristallise autour de la cration dun mcanisme de financement spcifique pour le sida dans les pays en dveloppement. Ainsi pendant quelques annes, une brillante coalition internationale a exist contre le sida pour utiliser lexpression dAdam Hochschild dans son livre remarquable sur le mouvement pour labolition de lesclavage en Grande Bretagne aux XVIIe et XVIIIe sicles, Bury the Chains6 ). Par exemple, en Afrique du Sud, le sida a donn naissance une alliance improbable entre les militants antisida, les vques anglicans, la Chamber of Mines, les syndicats, le parti communiste et les Nations Unies. Aux tats Unis, lappui des chrtiens vanglistes a t dcisif dans la cration du Presidents Emergency Plan for AIDS Relief par le Prsident G.W.Bush. Dans le mme temps, des structures de lutte contre le sida et des conseils nationaux au plus haut niveau, souvent attachs la prsidence, furent mis en place, donnant le cadre institutionnel ncessaire aux programmes de lutte contre le sida, qui smanciprent ainsi de la tutelle des ministres de la Sant, souvent sans moyens et politiquement faibles. Des projets-pilotes furent mis en place dans les annes 1990 par lOnusida et par des ONG dans les pays le plus touchs par lpidmie, dmontrant que le traitement antirtroviral est rellement possible dans des pays dont linfrastructure sanitaire est dfaillante. Il ne manquait plus que largent. Et il fallait beaucoup dargent, comme le montraient les tudes de lOnusida: peu prs 7milliards de dollars par an; cest ce quavait demand Kofi Annan dans son discours dAbuja en 20017. lissue de la session extraordinaire sur le VIH/ sida de lassemble gnrale des Nations Unies et du sommet du G8 Kyushu/Okinawa la mme anne, le Fonds mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et la Malaria fut cr en 2002 par tous les pays donateurs et par plusieurs pays mergents ou en dveloppement. Il faut noter que ce fonds multilatral finance galement la lutte contre la tuberculose et contre le paludisme, qui depuis des dcennies manquaient cruellement dlargent. Il sagit dun des multiples bnfices collatraux du sida. Aujourdhui le Fonds, dirig par Michel Kazatchkine, est devenu le plus grand financier multilatral de programmes de sant dans les pays en dveloppement. Cest un alli inattendu qui a permis le saut qualitatif ncessaire dans le financement, o lon compte dsormais en milliards de dollars et plus non seulement en millions, comme ctait le cas jusquen 2000. la surprise gnrale, y compris dans son propre parti, le prsident George W.Bush demanda au Congrs amricain 15 milliards de dollars pour la lutte contre le sida dans le monde, dans son Discours sur ltat de lUnion de janvier 2003. Il sagissait dun nouveau game changer dans la riposte mondiale au sida: le financement des programmes sida changea radicalement et la priorit fut donne au traitement ; le tabou qui pesait jusqualors sur le financement rcurrent dun traitement vie dans le monde du dveloppement tait bris. Il faut souligner galement que le financement du sida constitue une des rares promesses respectes par les tats membres des Nations Unies, au moins pour 2005. Depuis 2001, les dpenses annuelles pour le sida dans les pays en dveloppement et mergents ont plus que dcupl pour atteindre 14milliards de dollars en 2008; plus dun tiers venaient des pays en dveloppement eux-mmes8. Le contexte de croissance conomique mondiale de lpoque a jou sans doute un rle favorable dans cette augmentation spectaculaire, ainsi que laugmentation de laide officielle au dveloppement pendant la mme priode. La dernire pice du puzzle tait le prix des mdicaments antirtroviraux. Mme avec un financement international considrable, le prix des antirtroviraux les rendait inaccessibles pour des programmes publics de traitement dans les pays pauvres, et il dcourageait les bailleurs de fonds et les gouvernements des pays en dveloppement, surtout au vu de lnormit des besoins : dj presque 10 millions de gens avaient besoin dun accs au

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traitement pour survivre. Lhistoire de la baisse de plus de 95% du prix des mdicaments antirtroviraux devra un jour tre crite. En Ouganda, par exemple, le traitement de premire ligne du sida cotait annuellement 12000 dollars en 1998: il cote aujourdhui entre 85 et 300 dollars9. Cette diminution du prix est le rsultat dune combinaison dactions: les ngociations de lOnusida, puis de la Fondation Clinton, avec les grands laboratoires pharmaceutiques, des initiatives politiques comme celle de la Commission Europenne avec le commissaire Pascal Lamy, la pression des activistes antisida et, enfin, lapparition sur le march mondial, au dbut de ce sicle, des producteurs indiens de mdicaments gnriques, qui a t rendue possibles par le relchement des rgles de la protection de la proprit intellectuelle dcid lors de la confrence de Doha de lOrganisation Mondiale du Commerce. On ma souvent demand pourquoi, comparativement aux autres problmes majeurs de sant et de dveloppement, le sida reoit autant dattention, au point susciter des jalousies. Le politicologue Jeremy Schifman nous donne une partie de la rponse dans son analyse des dterminants politiques des initiatives globales10. Dans le cas du sida, pratiquement tous les facteurs cl le pouvoir des acteurs, le positionnement intellectuel et oprationnel, le contexte politique et les spcificits de la cause taient prsents et, pendant une phase cruciale, ils ont agit en synergie. Lhistoire rcente du sida montre une fois de plus que, pour quun changement social se produise, un nombre de conditions doivent tre runies. Comme le savaient bien nos anctres, il faut que les toiles soient alignes pour que de grandes choses arrivent!

Limpact du sida sur la sant publique et le dveloppement international


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Comme le sida ne correspondait aucun des schmas de la sant publique ou du dveloppement international, une riposte spcifique sest dveloppe au travers des diffrentes phases de lpidmie. Certaines spcificits taient imposes par labsence initiale (le traitement) ou continue (la prvention) de solutions technologiques; dautres, comme le rle fondamental de lactivisme des personnes vivant avec le VIH, sont lies la fois la nature mme de linfection, qui touche principalement les jeunes adultes aprs une phase prolonge de bonne sant, au stigma et la discrimination lis au VIH, et lmergence dun nouveau type de militantisme. Ces acquis commencent offrir des approches utiles pour dautres problmes de sant et de dveloppement. Je discuterai ici cinq lments: A) la combinaison explicite des donnes scientifiques et des droits de lhomme comme base des politiques; B) la primaut du politique; C) lengagement communautaire; D) la multidisciplinarit; E) lapproche globale.

La combinaison explicite des donnes scientifique et des droits de lhomme comme base des politiques
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Tout dabord, lagenda de la riposte au sida a t guid tant par les donnes scientifique que par le point de vue des droits de lhomme. Cette double inspiration a t ncessaire pour sassurer que les produits de la science atteignent tous ceux qui en ont besoin. Laccent mis sur le droit humain implique aussi un refus des considrations pratiques usuelles. Par exemple, avec le mouvement sida, la discussion budgtaire internationale sest dplace dun dbat technique de gestion de la pnurie en aide internationale un dbat sur les meilleurs moyens dlargir le gteau. Il reste voir quel degr de robustesse conservera cette stratgie en temps de crise budgtaire. Cette approche du sida du point de vue des droits de lhomme na pas seulement fait apparatre des injustices comme les ingalits entre les sexes ou les discriminations sur la base de lorientation sexuelle; elle a aussi aid surmonter ces injustices11. Ainsi, le sida a jou un rlecl dans le mouvement des droits gays dans les annes 1980 et 1990 dans les pays occidentaux
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et en Amrique latine, et il le joue aujourdhui dans un nombre croissant de pays africains et asiatiques. Par exemple, suite a une requte de groupes daction sur le sida, la Cour Suprme de lInde a dclar contraire la constitution la section 377 du code pnal interdisant les relations sexuelles entre deux hommes qui tait un hritage du colonialisme britannique. Le sida a aussi bris un autre tabou: le droit laccs aux mdicaments nouveaux et chers dans les pays en dveloppement, par une rvision des rgles ADPIC de lOMC, et par la reconnaissance du droit de produire des mdicaments gnriques. Sous ces aspects l, la catastrophe quest le sida a t retourne en changements sociaux positifs. Fondamentalement, cette association entre science, promotion des droits de lhomme et mobilisation communautaire signifie un retour aux origines de la sant publique, lpoque o les options technologiques ainsi que les vaccins et les mdicaments taient en nombre trs limit.

La primaut du politique
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Une deuxime leon de la lutte contre le sida est la confirmation de la primaut de la politique, tant pour le progrs que pour linaction. Comme je lai montr dans un article intitul Good politics, bad politics12, chaque fois que nous avons fait des progrs dans la lutte contre le sida, ce fut grce des dcisions politiques justes; et, inversement, les dcisions politiques mauvaises (ou les absences de dcision) ont men constamment un surcrot dinfections par le VIH et une augmentation du nombre des victimes. Nous avons dj vu comment une srie de dcisions politiques prises au dbut de ce sicle ont cr un contexte favorable pour le financement de la lutte contre le sida, et comment, grce laction contre le sida, la sant figure dsormais lagenda des grands forums mondiaux et rgionaux des Nations Unies au G8. Mais limplication de dcisions politiques vaut aussi pour des questions premire vue techniques. Un exemple extrme de limpact ngatif potentiel dune politique a t la position ngationniste du Prsident Thabo Mbeki. La politique dobstruction au traitement antirtroviral qua mene son gouvernement montre que des politiques de sant publique nont pas seulement un intrt acadmique: elles peuvent signifier la diffrence entre la vie et la mort. Ainsi, un groupe de luniversit de Harvard a calcul que ce refus doffrir le traitement antirtroviral a cout la vie au moins 300 000 sud-africains. Heureusement le gouvernement du prsident Jacob Zuma mne maintenant le plus grand programme national de traitement du sida au monde. De la mme faon, le refus de nombreux gouvernements des tats Unis la Russie, en passant par la Thalande de fournir des seringues, des aiguilles striles et un traitement par la mthadone ou autre mdicament de substitution aux usagers de drogue continue dattiser une pidmie qui reste hors contrle parmi les toxicomanes. Quun changement de politique dans ce domaine ultra sensible soit possible, cela a t dmontr par la dcision quont prise en juin 2005 les dirigeants chinois de promouvoir ces programmes de rductions des risques, mme si cest toujours en coexistence avec des approches purement rpressives. Enfin, la dcision du prcdent Congrs amricain dallouer un tiers du budget de la prvention du VIH pour des programmes dabstinence sexuelle a reprsent un gaspillage norme de plusieurs milliards de dollars de largent du contribuable amricain (tax payers money): des tudes scientifiques ont montr que ces programmes navaient aucun impact. Lhistoire du sida montre donc que la science sans la politique ne bnficie pas aux gens; mais elle montre aussi que la politique sans la science peut tre dangereuse et entrane au minimum un gaspillage dargent. Il sagit dun quilibre difficile trouver, et encore plus maintenir; mais, pour que la sant publique donne le meilleur delle-mme, il faudra quelle implique davantage encore les dcideurs politiques et quelle incorpore les sciences politiques et sociales dans son champ intellectuel13.

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Lengagement communautaire
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Le troisime lment est peut-tre le plus puissant : lancrage de la riposte au sida dans lengagement communautaire, et lmergence des personnes vivant avec le VIH comme acteurs part entire de cette lutte, que ce soit au niveau politique, au niveau technique ou celui de la mise en uvre. La sant publique est largement domine par des solutions cot/ efficacit imposes par le haut, et souvent sans que leur impact soit imagin par les experts bien intentionns. Dans le cas du sida, la rpugnance de beaucoup de gouvernements faire face la crise quil a provoque, a donn de lespace la socit civile, en premier lieu aux personnes vivant avec le VIH (de la mme manire que, au dbut des annes 1980, cette nouvelle maladie avait donn de lespace aux jeunes chercheurs, dont jtais). Initialement il sagissait de groupes de protestation comme ActUp, ou de groupes dappui comme The Aids Support Organization (TASO) en Ouganda, qui est larchtype des groupes communautaires sur le sida en Afrique14. Graduellement ces groupes sont devenus plus impliqus dans la formulation des politiques au niveau national et, de plus en plus aussi, en tant que maitres duvre de programmes de prvention et de traitement. Le slogan du mouvement sida est alors devenu rien pour le peuple sans le peuple. Aujourdhui, les experts de lexprience ervaringsdeskundigen, comme nous les appelons dans ma langue maternelle, le nerlandais et les reprsentants de la socit civile ont une place la table des conseils nationaux sur le sida, au conseil dadministration dun mcanisme financier multilatral comme le Fonds Mondial, et celui dune organisation intergouvernementale comme lOnusida. Ils prennent mme part aux dbats sur le sida lAssemble Gnrale des Nations Unies. Parfois cette implication est symbolique, mais elle est de plus en plus authentique. Elle a introduit une nouvelle forme de dmocratie en donnant une voix aux populations les plus marginalises comme les prostitues, les homosexuels ou les usagers de drogue, qui se trouvent dans lillgalit dans beaucoup de socits. Il faut quandmme noter la rsistance continue de la part de mdecins, gouvernements et administrations, qui essaient souvent de prserver le statu quo pour garder leur pouvoir. Nous devons valuer plus rigoureusement si cette implication des personnes affectes a effectivement men des programmes plus performants, plus pertinents et plus dmocratiques. En tout cas, la vigilance trs publique des associations a dj introduit une culture de la reddition des comptes (accountability) assez pousse au sein des structures finanant la lutte contre le sida, mme si les efforts dvaluation rigoureuse des programmes restent insuffisants. Avec le mouvement cologique, ce mouvement mondial virtuel des militants antisida est probablement un des exemples majeurs dun nouveau type de mouvement transnational de la socit civile. Il opre dune faon trs informelle, sans leader unique spcifique, avec des rponses trs rapides grce aux moyens de communications contemporains: tlphones mobiles, Facebook et Twitter. Par leur participation parfois trs directe aux ngociations entre pays, ces mouvements remettent mme en question le paradigme post-westphalien des relations internationales. Afin de parvenir de meilleurs rsultats pour les populations, il serait important que les responsables de la sant publique et du dveloppement international ne se limitent plus aux considrations technocratiques, mais impliquent beaucoup plus directement ceux pour qui ils travaillent ds llaboration des politiques et des programmes, comme le ferait nimporte quelle entreprise qui essaie de vendre des produits aux consommateurs.

La multidisciplinarit
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Quatrimement, le sida illustre pleinement la double ide que les problmes de plus en plus complexes de notre temps ne peuvent tre rsolus que par une action multidisciplinaire, et que, pour rsoudre des problmes de sant il faut aller au-del du secteur de la sant. Labsence de solution technologique initiale a, l aussi, jou un rle: elle a favoris une diversit inhabituelle
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dacteurs travaillant pour un objectif commun. Que ce soit dans la recherche ou dans la mise en uvre des programmes de prvention, cette collaboration multidisciplinaire si ncessaire savre difficile et ne reoit pas encore assez dappui. En outre, nos connaissances en biologie et en pidmiologie du VIH/sida semblent toujours plus approfondies que celles que nous apportent les sciences conomiques, sociales, politiques et de gestion sur le sujet. Comme cela a t confirm rcemment par la Commission de lOMS sur les Dterminants sociaux de la sant, prside par Michael Marmott, ltat de sant dun individu ou dune population dpend en premier lieu de comportements individuels et structurels, et de lenvironnement15. Dans la lutte contre le sida, et notamment dans sa prvention, lducation, laction communautaire, la communication et la justice sont aussi importantes que la mdecine, tout comme le contrle du cancer du poumon, du diabte et des maladies cardiovasculaires passe par la lutte contre le tabagisme et lalcoolisme, par une bonne nutrition et par de lexercice, interventions qui sont toutes non-mdicales. Enfin, la lutte contre le sida est probablement le premier exemple de lengagement assez grande chelle des entreprises prives non-pharmaceutiques dans une cause de sant16. Initialement, la raison principale de cette implication des entreprises a t limpact du sida sur leurs employs, surtout dans les entreprises des pays les plus touchs par lpidmie ou ayant une force de travail mobile (dans les mines et dans lagriculture, par exemple). Aujourdhui, un nombre croissant dentreprises participent dautres programmes de sant, notamment contre le paludisme.

Lapproche globale
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Un dernier lment innovateur de la lutte contre le sida a t la mondialisation de la rponse lpidmie, qui est un des meilleurs exemples dun bien public global. Le sida fait partie de ces grands dfis de notre poque dont la rsolution ne peut tre que globale, comme cest aussi le cas du changement climatique. Le rle des Nations Unies dans la mobilisation politique et la cration dun consensus sur les stratgies a t fondamental, en dpit du climat trs difficile pour le multilatralisme cause de lattitude du gouvernement amricain de lpoque17. Pourtant mme en pleine crise de la guerre de lIrak, les tats Unis ont continu collaborer troitement avec le systme des Nations Unies quand il sagissait du sida, ce qui montre le potentiel dune diplomatie sant. En mme temps, travers lOnusida, le sida a souvent t souvent le catalyseur defforts pour une plus grande cohrence dans le systme des Nations Unies aux niveaux mondial et national. Mme si certains objectifs mondiaux comme laccs universel au traitement pour le sida en 2010, adopt par lAssemble Gnrale des Nations Unies en 2005 manquent totalement de ralisme, ils ont t utiles pour donner plus dambition aux activits dans les diffrents pays. Comme je lai indiqu plus haut, ce mouvement mondial na pas t seulement laffaire des tats, mais aussi celle dune socit civile mondialise. Bien que le principe de prix diffrentiels pour les pays en dveloppement ait exist depuis assez longtemps pour les vaccins, cest ma connaissance la premire fois quil a t accept pour des mdicaments encore sous brevet, comme ce fut le cas pour les antirtroviraux. Cest aussi lindignation au sujet du manque daccs au traitement pour les malades du sida qui a conduit ladaptation des exceptions de sant publique sur les accords de lOMC. En principe, la porte est maintenant ouverte au traitement moindre cot dautres maladies comme le cancer et les maladies chroniques. Aprs la cration en 1998, sous limpulsion de la Fondation Gates, du premier fonds multilatral extrieur au systme des Nations Unies, le GAVI (Global Alliance for Vaccines and Imminusation, Alliance globale pour la vaccination et limmunisation), plusieurs mcanismes internationaux de financement de la lutte contre le sida ont vu le jour. Mme si le respect de la pluralit au sein de ces mcanismes est loin dtre parfait, leur origine est

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rationnelle car chacun de ces mcanismes rpond un besoin politique (comme le contrle par le Congrs amricain) ou une opportunit nouvelle de rcolter des fonds (comme linitiative franco-brsilienne UNITAID). Sans ces fonds spciaux, laccs au traitement pour le sida serait rest un rve, ce qui aurait signifi la mort pour des millions de malades. La viabilit long terme de ces fonds nest pas garantie;elle dpendra de leurs performances et de la volont politique des bailleurs. Devant le succs de ces nouveaux mcanismes de financement, plus flexibles et plus rapides que la Banque Mondiale ou que les agences des Nations Unies, des voix se sont leves pour demander la cration de fonds mondiaux pour dautres maladies et pour le renfort des systmes de sant, ou encore pour proposer llargissement du champ daction du Fonds Mondial dautres problmes de sant. Le climat conomique et financier actuel nest srement pas propice au lancement de nouveaux fonds mondiaux part celui dun fonds contre le rchauffement climatique , mais une rflexion simpose pour valuer leur valeur ajoute et leur pertinence comme modles pour le financement du dveloppement et de la sant. Le sida et les pidmies aigus, comme le SARS et la grippe, ont clairement montr la valeur ajoute dune approche globale dun problme de sant. Il reste trouver de nouvelles formules de gouvernance et de financement mondiaux plus performantes que celles qui existent actuellement. Considrant les enjeux importants pour le monde, et suivant lexemple du sida, la sant en gnral doit devenir partie intgrante de la politique des affaires trangres de tous les pays18.

Les mythes du sida


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Comme beaucoup dautres phnomnes, le sida a cr ses propres mythes et rumeurs. Je ne parlerai pas ici des mythes populaires comme la gurison du sida par des rapports sexuels avec une vierge, mais des mythes circulant parmi les experts de tout genre. Jen citerai brivement cinq, qui viennent dune liste plus longue labore rcemment avec Michel Kazatchkine19.

Lpidmie serait surestime


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Le premier mythe est que lpidmie du sida est sous contrle et que, de toute faon, son ampleur a t surestime, dlibrment ou non. Je crois avoir dmontr plusieurs reprises quavec plus de 2,7 millions de nouvelles infections par le VIH et 2 millions de morts en 2008, lpidmie est loin davoir touch sa fin. La question de la qualit des estimations de la prvalence et de lincidence du VIH est plus complexe. Certes, nous avons surestim le potentiel dextension du VIH en dehors de lAfrique sub-saharienne, mme si aujourdhui une diffusion lente dans la population globale, et rapide parmi les populations dhomosexuels et dusagers de drogues est en train davoir lieu en Asie. La qualit des estimations pidmiologiques sur le VIH/sida sest considrablement amliore grce lextension de la surveillance pidmiologique, et surtout grce aux enqutes dmographiques et de sant sur des chantillons trs larges, qui ont parfois men des rvisions la baisse des estimations pidmiologiques. Quant laccusation dauteurs comme Jim Chin et Elisabeth Pisaniselon lesquelles que les chiffres auraient t dlibrment manipuls la hausse par lOnusida20, elle ne passe pas un examen mme rapide quand on connait la mthodologie de ces estimations qui impliquent parfois jusqu' des centaines dexperts: il y a bien au moins un de ces experts qui ne manquerait pas de tirer immdiatement la sonnette dalerte la moindre tentative dintervention politique de la part de lOnusida ou de lOMS. Donc, pas de conspiration possible!

Il y aurait une solution simple


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Un deuxime mythe rcurrent est quil y aurait une solution unique et simple pour arrter la diffusion du VIH, que ce soit la circoncision masculine21, la rduction du nombre de partenaires simultans22, ou le dpistage pour le VIH de toute une population, suivi dun traitement
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antirtroviral de tous les sropositifs23. En plus, ces solutions magiques sont sujettes des effets de modes. Dans sa leon inaugurale cette mme chaire, il y a tout juste un an, Esther Duflo dnonait magistralement cette polarisation et cette simplification du discours scientifique sagissant des solutions aux problmes de la pauvret24. Le refus dadmettre la complexit du sida ne manque pas seulement de rigueur scientifique: il peut tre dangereux, et des rponses gnriques des problmes htrognes sont un gaspillage dargent. Si nous avons appris une leon, tout au long de ces vingt neuf dernires annes, cest que la prvention efficace du VIH dpend dune combinaison dinterventions adaptes chaque contexte pidmiologique et social, et de la couverture minimalement ncessaire de cette combinaison25.

Trop dargent serait consacr au sida


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Un troisime mythe est que trop dargent irait la lutte contre le sida ; cest une opinion rpandue surtout parmi les spcialistes des services de sant ou ceux qui travaillent sur dautres maladies. La ralit est que le sida reste la premire cause de mortalit en Afrique subsaharienne et que les budgets pour le sida sont trs insuffisants, avec un nombre grandissant de malades quon ne peut pas traiter faute de moyens. Comme je lai soulign plus haut, grce la mobilisation autour du sida de vieux problmes comme la tuberculose et le paludisme ont enfin bnfici, et pour la premire fois, de financements srieux. En outre, le sida a cr une dynamique dintrt pour la sant comme problme de dveloppement, ce qui a conduit une augmentation des ressources. Mais il est vrai galement que beaucoup de problmes de sant, comme la mortalit maternelle persistante, le diabte et les maladies cardiovasculaires, sont insuffisamment financs dans les pays mergents et en dveloppement, et que les maladies non-infectieuses sont dj responsables de la majorit des morts prmatures en dehors de lAfrique sub-saharienne. Il sagit donc dlargir les moyens globaux, et non de les rduire pour la lutte contre le sida.

Les programmes sida affaibliraient les services de sant en Afrique


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Un quatrime mythe est que les programmes sida dtruiraient les services de sant en Afrique, qui sont chroniquement sous financs. Cette accusation doit tre prise trs au srieux: elle signifierait que les programmes sida font plus de mal que de bien. Les donnes actuelles ne confirment pas cette hypothse dun effet ngatif26 et, dailleurs, le Fonds Mondial et le PEPFAR (U.S. President's Emergency Plan for AIDS Relief) comptent dj parmi les plus grands bailleurs de fonds pour les services de sant africains. Cependant, nous devons rester vigilants sur cette question et valuer plus rigoureusement linteraction entre les programmes sida et la qualit des services de sant, mme si la mthodologie dvaluation est encore faible.

Il suffirait de renforcer les systmes de sant existants


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Un mythe rcent qui prvaut assez largement dans mon nouveau pays daccueil, la Grande Bretagne est que, face nimporte quel problme de sant, il suffirait de renforcer les systmes de sant existants. Il est vident quun systme de sant performant et bien financ a de multiples avantages multiples. Mais on sait trs bien quel aurait t le sort des 4 millions de personnes sous traitement antirtroviral dans les pays en dveloppement si on avait attendu que les services de sant de ces pays soient renforcs avant de lancer les programmes de traitement pour le VIH : la majorit de ces malades seraient morts aujourdhui. En outre, la prvention du VIH se passe avant tout au niveau communautaire, et on natteint pas les populations marginalises avec des services de sant o elles ne sont pas les bienvenues.

Une vision long terme


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En revanche, lide que lpidmie du sida est en train dvoluer et quelle se transforme en une endmie de longue dure et en une maladie chronique pour ceux qui ont accs au traitement nest pas un mythe27. Lespoir, implicite dans les annes 1980, que lpidmie du
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sida disparaitrait un beau jour dune faon ou dune autre ne sest pas matrialis, faute de vaccin et de gurison avec limination du virus, et suite une sous-estimation des difficults de changer les comportements sexuels. Les approches actuelles contre le VIH ne sont pas durables et elles ne viendront pas bout du sida, puisque, pour chaque personne nouvellement mise sous traitement, on compte presque trois nouvelles infections de plus. En outre, avec la crise financire et budgtaire mondiale, la demande en traitement et la capacit dabsorption des fonds dpasseront pour la premire fois largent disponible. Le Fonds Mondial est dans une priode de vulnrabilit financire. Cette nouvelle situation conduira des dilemmes et provoquera, juste titre, lindignation des malades et des responsables de programme sida; mais des choix stratgiques difficiles vont simposer avec urgence. Tout en continuant nos efforts pour augmenter le financement de la lutte contre le sida, nous devons maintenant nous prparer des approches long terme. Cest pourquoi jai lanc en 2007 le projet aids2031 (sida2031)28. Son ambition est danalyser des scnarios long terme et de proposer une rorientation de nos stratgies pour assurer le meilleur impact sur le sida 50 ans aprs sa dcouverte, cest--dire en 2031. Le sida a les caractristiques simultanes dune urgence avec des milliers de morts par jour et dune lutte qui ne peut tre efficace qu long terme. Une fois de plus, cest un dfi trs complexe. Dans ltat actuel de nos connaissances, lavenir de lpidmie du sida apparait dprimant. Mme en intensifiant les programmes de prvention, et moins dune perce technologique importante pour la prvention, il y aura probablement toujours autour dun million de nouvelles infections par le VIH dans le monde en 2031. En outre, lpidmie est en train de devenir endmique dans beaucoup de populations: elle devient une partie normale de la vie. Rob Hecht et ses collgues de aids2031 ont calcul que les besoins financiers ne feront quaugmenter, dans les vingt ans venir au moins, jusqu un niveau de 20 30 milliards de dollars par an, soit deux trois fois plus quaujourdhui29. la longue, seule une diminution significative des nouvelles infections est susceptible de mener une rduction beaucoup plus grande de la mortalit due au sida et de faire baisser ses cots financiers. Un premier impratif est dintensifier la prvention30. Ceci implique une couverture plus leve des interventions efficaces auprs des populations les plus risque, et surtout dadapter beaucoup mieux la forme et le contenu des interventions aux ralits de lpidmie dans chaque population. Ceci ncessitera des connaissances plus fines de la dynamique des nouvelles infections par le VIH dans chaque communaut. Une vision long terme diffre aussi de nos efforts actuels sous plusieurs aspects31. Premirement, les grands programmes de prvention, comme ceux financs par le Fonds Mondial, par les tats Unis ou par la Banque Mondiale, doivent donner des preuves rigoureuses de leur impact (ou de leur absence dimpact) pour que chaque gnration suivante de ces programmes soit plus efficace que la prcdente. Ceci ncessitera aussi des investissements considrables dans la recherche en mthodes dvaluation ctait le thme du cours dEsther Duflo lan pass32. Deuximement, les changements sociaux ncessaires pour contrer les dterminants structurels du VIH peuvent ncessiter des annes; pour cette raison, ils sont en gnral ngligs dans les programmes sida. Les agences de financement doivent maintenant investir dans ces programmes; et elles doivent tre prtes persvrer pendant une dcennie sil le faut avant de voir des rsultats. Les priorits dans ce domaine vont aux programmes contre lingalit des sexes, qui rend les femmes plus vulnrables linfection par le VIH, contre la violence sexuelle, et contre les discriminations lgales et sociales lencontre des homosexuels33. Troisimement, un pourcentage plus important du financement sida doit tre investi dans le renforcement des capacits techniques et managriales dans les pays les plus touchs par

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lpidmie. Ceci diminuerait aussi leur dpendance lgard des ONG internationales et des experts trangers. Quatrimement, enfin, en ce qui concerne laccs au traitement, nous devrons mettre beaucoup plus laccent sur ladhsion long terme au traitement, et pas seulement sur le nombre de patients nouvellement mis sous traitement. La crise financire actuelle offre aussi une opportunit damliorer lefficacit et la qualit des programmes sida, en premier lieu par une gestion plus professionnelle et par des choix plus rationnels en technologie et ressources humaines34. Il y a maintenant tout un travail faire pour rorienter les politiques et pratiques en matire de lutte contre le sida. Ceci ncessitera un leadership fort plusieurs niveaux, mais, paradoxalement, cela pourrait tre facilit par la crise conomique.

Conclusion
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Mesdames, Messieurs, lpidmie du sida a t exceptionnelle parce quelle a dclench une riposte qui a aboli de vieilles barrires et tabli de nouveaux paradigmes en politiques sociales. Avant le sida, qui aurait pu penser que des droits individuels seraient au centre de ripostes gouvernementales contre une infection sexuellement transmissible touchant des populations souvent marginalises, et que ces mmes populations seraient officiellement reprsentes dans les plus hautes instances nationales et internationales pour co-dcider des priorits de ces instances? Le sida aura peut-tre aussi intensifi lintolrance globale envers les ingalits historiques en matire de sant. Des problmes comme le sida et le rchauffement climatique ne peuvent tre grs efficacement quen modifiant certains rgles du jeu. Comme le militant antisida sud-africain Zackie Achmat le proclamait rcemment : We live in a world that must change to survive.35 (Nous vivons dans un monde qui doit changer pour survivre.) Le dfi est norme, mais nous navons pas le choix. Dans son livre passionnant, Le Temps de laltruisme36, Philippe Kourilsky nous interpelle et nous demande dadopter un altruisme rationnel. La riposte mondiale lpidmie du sida est une illustration du ralisme de cette proposition, mais aussi des consquences nfastes qui sensuivront si le principe de laltruisme raliste nest pas mis en uvre. Cest peut-tre la leon la plus importante de lhistoire non termine du sida. Merci de votre attention. [video:lecon-piot] Notes
1 D.M. Morens, G.K. Folkers & A.S. Fauci, 2004, The challenge of emerging and reemerging infectious diseases, Nature, 430(6996), 242-9. 2 UNAIDS/World Health Organization, AIDS Epidemic Update, Genve, novembre 2009. 3 Philippe Kourilsky & Genevieve Viney, Le Principe de prcaution, Odile Jacob, 2000. 4 Maria Nilsson, Robert Beaglehole & Rainer Sauerborn, 2009, Climate policy: Lessons from tobacco control, The Lancet, 374, p1955-1956; Richard Doll & Adrian Bradfort Hill, 1950, Smoking and carcinoma of the lung. BMJ, 2, p.739-748. 5 Assemble gnrale de lONU, Dclaration dengagement sur le VIH/sida, 2 aot 2001. 6 Adam Hochschild, Bury the Chains, Houghton Mifflin Company, 2005. 7 Kofi Annan, Discours dAbuja, 26 avril 2001; Bernhard Schwartlander, John Stover, Neff Walker et al., 2001, Resource needs for HIV, Science, 292, p.2434-2436. 8 Lindsay Knight, UNAIDS. The first 10 years, Genve, UNAIDS, 2008. 9 Ibid.

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10 Jeremy Shiffman & Stephanie Smith, 2007, Generation of political priority for global health initiatives: a framework and case study of maternal mortality, The Lancet, 370, 13 octobre 2007. 11 Peter Piot, Aids: From Exposing to Overcoming Injustices, Discours Clark University, Worcester, Massachusetts, septembre 2006. 12 Peter Piot, Sarah Russell & Heidi Larson, 2007, Good politics, bad politics: the experience of AIDS, American Journal of Public Health, 97, p.1934-1936, 2007. 13 Alex de Waal, Looking ahead: Leadership for HIV/AIDS, Synthesis paper for leadership track of aids2031, Social Science Research Council, New York, 2009. 14 Noerine Kaleeba, We miss you all, Women and AIDS Support Network, Zimbabwe. 15 Organisation Mondiale de la Sant, Rapport de la commission sur les dterminants sociaux de la sant, Genve, 2008 16 Voir le site web de la Global Business Council on AIDS, Tuberculosis and Malaria www. 17 Franklyn Lisk, Global institutions and the HIV/AIDS epidemic, Taylor and Francis, 2010. 18 Philippe Kourilsky, Le Temps de laltruisme, Odile Jacob, 2009. 19 Peter Piot, Michel Kazatchkine, Mark Dybul & Julian Lob-Levyt, 2009, AIDS: lessons learnt and myths dispelled, The Lancet, 374, p.260-263. 20 James Chin, The AIDS Pandemic. The Collision of Epidemiology With Political Correctness, Radcliffe Publishing, 2006. Elisabeth Pisani, The Wisdom of Whores. Bureaucrats, Brothels and the Business of Aids, Granta, 2008; 21 Malcolm Potts et al, 2008,Reassessing HIV Prevention, Science, vol.320(5877), 749-750. 22 Daniel Halperin & David Wilson, 2008, Know your epidemic, know your response: a useful approach, if we get it right, The Lancet, 372(9637), 423-426; Helen Epstein,The Invisible Cure. Africa, the West, and the Fight Against AIDS [2007], Penguin 2008. 23 Julio Montaner et al., 2006, The case for expanding access to highly active antiretroviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic, The Lancet, 368(9534), 531-6; Kevin DeCock et al., Can antiretroviral therapy eliminate HIV transmission?, The Lancet, 373(9657), 7-9. 24 Esther Duflo, Exprience, science et lutte contre la pauvret, Collge de France/Fayard, 2009. 25 Peter Piot et alii, 2008, Coming to terms with complexity: a call to action for HIV prevention, The Lancet 372(9641), 845-59. 26 Peter Piot, 2006, AIDS: from crisis management to sustained strategic response, The Lancet, 368(9534), 526-530. 27 Ibid. 28 www.aids2031.org 29 Robert Hecht, Lori Bollinger, John Stover et al., 2009, Critical choices in financing the response to the global HIV/AIDS pandemic, Health Affairs, 28, 591-1605. 30 Stefano Bertozzi, Tyler E.Martz & Peter Piot, 2009, The evolving HIV/AIDS response and the urgent tasks ahead, Health Affairs, 28, 1578-1590.. 31 Geeta Rao Gupta et al., 2008, Structural approaches to HIV prevention, The Lancet, 372(9640), 764-775 32 Esther Duflo, Lutter contre la pauvret. T 1 : Le dveloppement humain. T 2 : La politique de lconomie, Le Seuil La rpublique des ides, 2010. 33 Stefano Bertozzi et al, 2008, Making HIV prevention programmes work, The Lancet, 372(9641), 831-844, 2008. 34 Anil Soni & Rajat Gupta, 2009, Bridging the resource gap: improving value for money in HIV/ AIDS treatment, Health Affairs, 28, 1617-1628. 35 Zackie Achmat, Make Truth Powerful: Leadership in Science, Prevention and the Treatment of HIV/ AIDS, Discours la confrence Microbicides, Cape Town, 26 avril 2007. 36 P. Kourilsky, 2009, op. cit.

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Peter Piot, Lpidmie du sida. Mondialisation des risques, transformations de la sant publique et dveloppement, Les leons inaugurales du Collge de France [En ligne],Lpidmie du sida. Mondialisation des risques, transformations de la sant publique et dveloppement, document 210, mis en ligne le 24 juin 2010. URL : http://lecons-cdf.revues.org/174

Rfrence papier Peter Piot, Lpidmie du sida. Mondialisation des risques, transformations de la sant publique et dveloppement, Paris, Fayard, 2010 (n210)
Peter Piot Professeur au Collge de France 2009-2010. Professeur de sant publique et directeur de lInstitute of Global Health de lImperial College Londres.

Droits dauteur Collge de France Rsum

Trente annes de riposte mondiale lpidmie du sida ont transform la pratique de la sant publique et influenc les politiques de dveloppement international. Longtemps directeur de lONUSIDA, Peter Piot en dresse le bilan. Il montre comment la lutte pour la prvention et pour le traitement des personnes porteuses du VIH a favoris les approches multidisciplinaires et multisectorielles, lengagement des communauts affectes, la promotion des droits de la personne, une valuation rigoureuse des programmes, et une mobilisation mondiale des gouvernements et de la socit civile. Ces approches peuvent tre appliques dautres problmes de sant et de dveloppement. Mots cls : Sida, sant publique, dveloppement ndlr : La chaire internationale Savoirs contre pauvret reoit le soutien de lAgence Franaise de Dveloppement.

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