CONSIDERACIONES SOBRE LA ADECUACIN NUTRICIA DE LA LECHE HUMANA, CON PARTICULAR NFASIS EN EL CONTENIDO DE MICRONUTRIMENTOS

Dr. Lindsay H. Allen Director, USDA, ARS-Western Human Nutrition Research Center Research Professor, Department of Nutrition University of California, Davis USA INTRODUCCIN En la actualidad, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda alimentar al nio recin nacido exclusivamente con leche materna durante los primeros 6 meses de vida (1), y seala que no hay riesgos aparentes en esta recomendacin general, la cual es aplicable tanto en pases desarrollados como en los pases en vas de desarrollo. Sin embargo, la OMS tambin reconoce que an existen vacos en el conocimiento sobre la composicin de la leche materna, particularmente en aquellos ambientes en donde las condiciones socioeconmicas y de alimentacin son ms precarias. De hecho, reconoce que algunos nios alimentados slo al seno materno pueden tener deficiencias de algunas vitaminas, como la B6 o la A, y es bien conocido que algunos micronutrimentos, tales como el yodo, se excretan por el organismo en un fiel reflejo de la ingesta. De esta forma, si la madre presenta ingestin limitada en alguno de estos nutrimentos, la leche que produce durante la etapa de la lactancia tambin ser deficiente. El objetivo de este trabajo es presentar una revisin de la evidencia con la que se cuenta, en relacin con la adecuacin del contenido de micronutrimentos en la leche humana, en particular en el contexto de los pases en vas de desarrollo, as como exponer las intervenciones principales que pueden ponerse en prctica para modificar el aporte de micronutrimentos, con el fin de satisfacer los requerimientos del lactante menor de 6 meses de vida. Asimismo, se destacan las acciones que deben implementarse antes del nacimiento, las que son efectivas durante la etapa de la lactancia y las que deben dirigirse en especfico al nio. Para lograrlo, se presenta una clasificacin de los micronutrimentos que son afectados por la ingestin diettica de la madre y aquellos que permanecen relativamente constantes, independientemente de la ingestin materna. ESTIMACIN DE LAS NECESIDADES DE MICRONUTRIMENTOS EN LACTANTES Diversos organismos normativos, tales como el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Amrica y su contraparte en Canad (2), la Organizacin para la Alimentacin y la Agricultura/Organizacin Mundial de la Salud (FAO/OMS) (3) o el Comit de Aspectos Tcnicos sobre Polticas de Alimentos del Reino Unido (4), han basado sus recomendaciones de nutricin, durante el primer semestre de vida, en la medicin de la cantidad de nutrimentos especficos ingeridos por nios sanos, alimentados por madres bien nutridas. Las recomendaciones sobre la ingestin adecuada (IA) de micronutrimentos para los lactantes en su primer semestre de la vida, ofrecidas por estos diversos organismos, -1-

presentan algunas diferencias notables, debido a que se han basado en distintas estimaciones del contenido nutricio de la leche, as como en diferentes niveles estimados promedio de ingestin de leche materna. As, el IOM/Canad estiman una ingestin de leche materna de 780 ml/da; FAO/OMS estiman 750 ml/da, y en el Reino Unido, se estima una ingestin de 850 ml/da. Esto ha llevado a que algunas recomendaciones varen notablemente, como sucede con la recomendacin de IA de folato, que vara entre 50-80 g; cido ascrbico: 25-40 mg; calcio: 210-525 mg; hierro: 0.27-1.4 y zinc: 1.1-4.0 mg. Los valores especficos correspondientes a la IA de las principales vitaminas y minerales recomendadas por estos diversos organismos pueden consultarse en el Cuadro 1. Cuadro 1. Ingestin adecuada (IA) de micronutrimentos recomendada por diversos organismos para nios menores de 6 meses de edad. Nutrimento Vitaminas
Biotina Folato (EDF) Niacina (EN) cido pantotnico Riboflavina Tiamina Vitamina B12 Vitamina B6 Vitamina C Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K 5 g 0.7 g/kg 65 g 9.4 g/kg 2 mg 0.2 mg/kg 1.7 mg 0.2 mg/kg 0.3 mg 0.04 mg/kg 0.2 mg 0.03 mg/kg 0.4g 0.05 g/kg 0.1 mg 0.014 mg/kg 40 mg (227 mol) 6 mg/kg 400 g EAR 5.0 g (200 UI) 4 mg (9.3 mol) 0.6 mg/kg 2.0 g 210 mg (5.3 mmol) 0.2 g (29 ng/kg) 200 g 300 mg/kg 110 g 0.27 mg (16 mol) 30 mg (1.1 mmol) 3 g 110 mg (3.2 mmol) 15 g (0.19 mol) 2.1 mg/kg 2.0 mg (30 mol) 50 g 3 mg 1.7 mg 0.4 mg 0.2 mg 0.3 g 0.2 mg 25 mg 350 g EAR 8.5 g --5 g 80 g 2 mg 1.7 mg 0.3 mg 0.2 mg 0.4 g 0.1 mg 25 mg 375 g EAR 5.0 g 2.7 mg equivalentes de -tocoferol 5.0 g

EUA/Canad (IA) 2000-2002

FAO/OMS (VRD) 1991

Reino Unido (RIN) 2002

Minerales
Calcio Cromio Cobre Yodo Hierro Magnesio Manganeso Fsforo Selenio Zinc

0-3 meses

4-6 meses
300 mg

525 mg (13.1 mmol) 5 mol 0.2 mg 0.3 mg 0.4 mol 0.5 mol 0.5 mg 1.4 mg (30 mol) (80 mmol) 55 mg 60 mg (2.2 mmol) (2.5 mmol) 400 mg (13.1 mmol) 10 g 13 g (0.1 mol) (0.2 mol) 4.0 g (60 mol)

90 g
1

26 mg

6 g 1.1 mg (16 mol)

Abreviaturas: EUA = Estados Unidos de Amrica. FAO = Organizacin para la Alimentacin y la Agricultura (Food and Agriculture Organization).

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OMS = Organizacin Mundial de la Salud. IA = Ingestin adecuada. VRD = Valor de referencia en la dieta. RIN = Recomendacin de ingestin de nutrientes. EDF = Equivalente dietario de folato. EN = Equivalente de niacina (60 triptofano:1 niacina), niacina preformada. EAR = Equivalente de actividad de retinol, excluyendo a los carotenoides de la leche. UI = Unidades internacionales. 1 De acuerdo con FAO/OMS, los recin nacidos de trmino tienen suficientes reservas de hierro (250 300 mg, o 75 mg/kg) para suplir sus necesidades durante los primeros 6 meses de la vida, as que no hay necesidad de definir un requerimiento diettico de hierro durante este periodo. Sin embargo, los recin nacidos pretrmino o con bajo peso requieren hierro suplementario, a partir de los 2 meses de edad.

El volumen de leche materna producido excede al volumen consumido, a fin de satisfacer la ingesta del lactante. Entre los factores que afectan la produccin de leche materna se encuentran el tamao del beb, as como la fuerza y la frecuencia con que ejerce la succin. Sin embargo, en promedio, el volumen de leche materna consumido por lactantes en pases desarrollados o pases en desarrollo son muy similares, siempre y cuando se observe una estricta metodologa en la forma de recolectar la leche. Brown y cols. llevaron a cabo una amplia revisin de la literatura publicada y encontraron un consumo promedio de leche humana por lactantes en pases en desarrollo de 714 g/da entre 0-2 meses de edad y de 784 g/da entre 3-5 meses (5). Estas cantidades son muy similares a las que se han reportado en pases industrializados, en donde el volumen de consumo entre 0-2 meses de edad es de 710 g/da, y entre 3-5 meses de edad es de 787 g/da (6). Con base en estos reportes, se considera que un volumen razonable estimado del promedio de ingestin de leche materna durante el primer semestre de vida de los lactantes eutrficos sanos es de 780 g/da. Sin embargo, existe un gran vaco en la informacin con la que contamos, relacionada con el contenido nutrimental de la leche humana de los pases en desarrollo. Particularmente, en estos contextos existen varias razones por las cuales los lactantes podran estar en mayor riesgo de recibir una cantidad inadecuada de micronutrimentos: La concentracin de algunos micronutrimentos en la leche materna, puede encontrarse por debajo del promedio deseado si la mujer lactante tiene deficiencia de dichos micronutrimentos o si consume una cantidad inadecuada de los mismos en la dieta. En el caso de algunos micronutrimentos, tales como el hierro y el zinc, incluso los hijos de mujeres bien alimentadas, usualmente pueden recibir a partir de la leche materna una cantidad inadecuada para mantener sus reservas corporales. Si la madre presentaba un estado deficiente de nutricin durante el embarazo, si tuvo una dieta inadecuada durante el mismo, o si el nio naci antes de tiempo con bajo peso para su edad gestacional, las reservas corporales de algunos micronutrimentos pueden ser inadecuadas. La introduccin temprana (antes de los 6 meses de vida) de alimentos complementarios en la dieta, puede incrementar el riesgo de ingestin inadecuada de algunos micronutrimentos, especialmente si los alimentos ofrecidos tienen una baja concentracin de dichos micronutrimentos, o bien, si stos tienen una baja biodisponibilidad.

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CLASIFICACIN DE MICRONUTRIMENTOS DE ACUERDO CON SU RELACIN ENTRE EL ESTADO NUTRICIO O LA INGESTIN EN LA MADRE Y EL EFECTO PRODUCIDO EN SU CONCENTRACIN EN LA LECHE MATERNA Los diversos micronutrimentos (vitaminas y minerales) en la leche humana, secretada en la leche madura, tienen un comportamiento diferente, dependiendo de sus mecanismos de incorporacin a la leche por la glndula mamaria. Con base en este comportamiento, as como en la capacidad de afectar la concentracin de los mismos en la leche, a partir del estado nutricio materno o de su aporte en la dieta de la madre, se presenta una clasificacin de estos micronutrimentos en dos grupos: Grupo I. La concentracin de estos micronutrimentos en la leche materna vara dependiendo del estado nutricio materno o del aporte de los mismos en la dieta de la madre, y afecta en forma muy estrecha el estado metablico del lactante. Estos micronutrimentos incluyen a las vitaminas del complejo B (vitamina B1 o tiamina, vitamina B2 o riboflavina, vitamina B6, vitamina B12) y la vitamina A, as como a los minerales yodo y selenio. Grupo II. La concentracin de estos micronutrimentos en la leche materna no depende de la concentracin de los mismos en el organismo materno, y no se ve afectada en el corto plazo por la ingestin materna de ellos. Los micronutrimentos incluidos en este grupo son: el folato, la vitamina D, el calcio, el hierro, el cobre y el zinc. Contenido de los micronutrimentos del Grupo I en la leche materna y respuesta a la suplementacin. Tiamina La deficiencia de tiamina en la madre repleta rpida y drsticamente los niveles de tiamina en la leche materna. Debido a que la tiamina no se acumula en depsitos orgnicos, es particularmente importante asegurar al lactante su aporte adecuado, a travs de la leche materna, sobre todo en el caso de mujeres con deficiencia de esta vitamina. Los efectos de la deficiencia en la dieta, y la respuesta a la suplementacin, se ilustran de manera clara en dos estudios llevados acabo en la India y en Gambia. En comparacin con la concentracin de tiamina usualmente encontrada en la leche humana de mujeres bien nutridas (0.21 mg/l) (7), la concentracin de esta vitamina en la leche de las mujeres de la India fue de 0.11 mg/l, y en las mujeres en Gambia fue de 0.16 mg/l (8-10). En respuesta a la suplementacin a travs de una bebida y una galleta fortificada, los niveles de tiamina en las mujeres de Gambia se elevaron a 0.22 mg/l (10). Riboflavina El valor promedio de riboflavina en la leche de mujeres bien alimentadas (11) es de 0.35 mg/l. En contraste, el valor promedio de esta vitamina encontrado en la leche de mujeres en la India fue de 0.20 mg/l (8); en India oriental fue de 0.22 mg/l (12), y en Gambia de 0.16 mg/l (13). Un estudio llevado acabo en este ltimo pas, mostr que la suplementacin diaria, durante 3 meses, con 2 mg de riboflavina, increment el valor promedio de la misma en la leche materna a 0.23 mg/l (13). Aunque no hay muchos

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estudios sobre la deficiencia de vitamina B2 en el mundo, se ha encontrado que sta se encuentra baja en algunas reas de Tailandia, en Amrica Central, Mxico, China, Yugoslavia, Nepal y en algunas regiones de frica. Niacina No contamos con suficiente informacin epidemiolgica sobre la prevalencia de la deficiencia de niacina en el mundo. En particular, en Mxico no se espera una deficiencia de esta vitamina en la dieta, ya que una parte importante de sta se basa en maz tratado con cal, y el consumo de triptofano, a partir del cual se puede sintetizar la niacina, es alto, debido a que se encuentra presente en el frijol. Vitamina B6 El contenido promedio de esta vitamina en la leche de las mujeres bien alimentadas es de 0.13 mg/l (14,15). En contraste, el promedio de vitamina B6 encontrado en la leche de mujeres en Egipto fue de 0.084 mg/l (16), y en la India de 0.08 mg/l (8). En un estudio llevado a cabo en un grupo de mujeres pobres en este ltimo pas, se logr duplicar el contenido promedio de vitamina B6 en la leche, en respuesta a una intervencin basada en un suplemento diettico, que elev la ingestin materna de vitamina B6 de 0.35 a 0.75 mg/da (8). Vitamina B12 Esta vitamina se obtiene solamente a partir de alimentos de origen animal, por lo que las poblaciones que consumen poca cantidad de dicho alimento presentan mayor riesgo de tener deficiencia de la misma. De hecho, en contra de lo que usualmente se pensaba hace algunos aos, se ha acumulado evidencia creciente de la deficiencia de vitamina B12 en poblaciones como Guatemala, Mxico, Nepal y Kenya (17). Tambin est bien documentada la estrecha correlacin que existe entre los niveles circulantes de vitamina B12 en plasma materno y las concentraciones de dicha vitamina en la leche humana, por lo que se espera que la suplementacin a la madre eleve los niveles de B12 en su leche, como lo demuestra un estudio de suplementacin llevado a cabo en mujeres vegetarianas, el cual mostr una rpida elevacin de los niveles de vitamina B12 en su leche (18). cido Ascrbico Hay muy poca evidencia del efecto de la suplementacin a la madre con cido ascrbico (vitamina C) y sobre la concentracin de la misma en la leche materna. Sin embargo, se ha documentado que en pases en donde hay una clara variacin estacional en la ingestin de vitamina C por la poblacin, como es el caso de Gambia, las diferencias en la concentracin de cido ascrbico reflejan fielmente estas variaciones (13). Vitamina A En general, los depsitos corporales (hepticos) de vitamina A son escasos al nacimiento, lo cual probablemente provoca que el estado nutricio de vitamina A de la madre durante el embarazo tenga poco efecto sobre el estado nutricio de su hijo. Por otro lado, hay evidencia clara de que la deficiencia de vitamina A en la madre contribuye a una baja concentracin de la misma en la leche materna, y que esta disminucin lleva al beb lactante a un estado de deficiencia de vitamina A. La concentracin usual de vitamina A encontrada en la leche de mujeres bien alimentadas, se encuentra entre 314 y 640 g/l, lo que satisface claramente la

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necesidad de proveer al lactante con 300 g/da, con el fin de permitir la acumulacin de la misma en los depsito hepticos, de acuerdo con las recomendaciones de ingestin de vitamina A emitidas por la OMS (19). Yodo La concentracin de yodo en la leche materna tiene una estrecha correlacin con el yodo urinario, lo cual no es de sorprender en funcin de la gran facilidad de difusin que tiene este mineral en los lquidos orgnicos. Una revisin reciente de 57 estudios que midieron las concentraciones de yodo en leche materna, se encontr que la misma vara entre 9-32 g/l en sitios con alta prevalencia de bocio endmico; entre 13-18 g/l en mujeres con bocio diagnosticado y por arriba de 90 g/l en reas con adecuada yodatacin de la sal (20). Selenio La concentracin de este mineral en la leche humana vara con la ingestin diettica de selenio. Hay varias regiones en el mundo en donde la deficiencia de selenio es endmica, incluyendo a Escandinavia, Nueva Zelanda, China, Corea, Japn y Siberia. Un estudio llevado a cabo en Finlandia, en donde la deficiencia de selenio es endmica, documenta la relacin entre la ingestin materna de selenio y su concentracin en la leche humana madura, ya que cuando la dieta materna proporcion 30, 50 100 g de selenio/da, la concentracin del mismo en la leche humana fue de 6, 11 14 g/l, respectivamente (21,22). Comportamiento de los micronutrimentos del Grupo II en la leche materna. Folato Si bien los niveles plasmticos de folato en los lactantes tienen una relacin directamente proporcional con los niveles de folato que tiene la leche de sus madres, la concentracin de folato en la leche humana se mantiene estable, independientemente de la suplementacin con folato a la madre (23). De hecho, parece haber un mecanismo fisiolgico que favorece la concentracin de folato en la leche materna, a expensas de los requerimientos maternos (24-26) . De esta manera, no hay reportes en la literatura de anemia por deficiencia de cido flico en lactantes alimentados al seno materno, incluso cuando sus madres presenten dicha deficiencia. Hierro y cobre Existe suficiente evidencia que muestra que las concentraciones de hierro y cobre en la leche materna, no se ven influidas ni por el estado nutricio de la madre, ni por la ingestin de estos minerales en la dieta, ya sea como alimentos o como suplementos (27) . De igual forma, est bien documentado que los depsitos de estos minerales en el recin nacido dependen de la edad gestacional (ya que el mayor acumulo heptico se lleva a cabo en el tercer trimestre de la gestacin), por ello es posible que al mejorar el estado materno de estos nutrimentos, mediante suplementacin durante la gestacin, ayude a mejorar los depsitos corporales del recin nacido. En relacin con el hierro, la prctica de ligar tardamente (esto es, esperar hasta que deje de latir) el cordn umbilical durante el nacimiento, mantenindolo en un plano ligeramente inferior al que ocupa la placenta, puede ofrecer al recin nacido una cantidad adicional de hierro que no se logra mediante otros mecanismos de aporte.

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Zinc Aunque no hay mucha evidencia epidemiolgica sobre la adecuacin de la ingestin de zinc en pases en desarrollo, ciertos estudios publicados en poblaciones de Egipto, Gambia, Bangladesh, la India y el Amazonas, se ha encontrado que la baja ingestin de zinc se asocia, si bien dbil, con una menor concentracin de zinc en la leche materna. Aparentemente, los depsitos corporales maternos de zinc, sobre todo en la segunda mitad de la gestacin, predicen la concentracin de zinc en la leche humana, al menos durante los primeros meses de la lactancia. CMO MEJORAR EL APORTE DE MICRONUTRIMENTOS DE LOS LACTANTES EN RIESGO DE PRESENTAR DEFICIENCIA La clasificacin presentada permite orientar las intervenciones dirigidas a mejorar el aporte de micronutrimentos en los lactantes alimentados al seno materno, de acuerdo con la deficiencia que se busque suplir. De esta manera, la suplementacin con tiamina, riboflavina, vitamina B6, cido ascrbico y vitamina A, puede elevar la concentracin de estos nutrimentos en la leche de las mujeres que presenten deficiencias. La evidencia con la que contamos a la fecha muestra que, cuando se ofrecen suplementos a la madre que contienen 100% de la recomendacin diettica diaria, la concentracin de dichos nutrimentos en la leche, y por lo tanto, el aporte de los mismos al beb lactante, as como su estado nutricio, logran alcanzar la adecuacin en la ingesta. Adems de la ventaja ofrecida al beb, no debe subestimarse el beneficio ofrecido a la propia madre, ya que el proceso de la lactancia disminuye an ms sus reservas orgnicas. Por esto, la mejor poltica de salud pblica, aplicable en lugares en donde se sospecha o se tiene documentada la deficiencia de uno o ms de estos micronutrimentos, es la de iniciar la suplementacin a la madre a partir del embarazo y continuarla durante la etapa postparto. Esto ayudar no slo a mejorar el estado de nutricin de la mujer durante esta etapa de su vida reproductiva, sino que tambin trae beneficios para el beb, tanto en lo que respecta a aquellos nutrimentos que se acumulan en los depsitos orgnicos durante el embarazo (como es el caso del hierro), como en aquellos que se transmiten a travs de la leche materna en proporcin directa a los niveles circulantes en la madre, como sucede con la vitamina A. Por otro lado, en el caso de algunos nutrimentos cuyo aporte en la leche materna puede resultar marginal para el adecuado estado nutricio del beb, pueden ser ofrecidos a ste en forma directa. Tal es el caso del hierro y posiblemente del zinc. En el Cuadro 2 se presenta un resumen de los momentos ms adecuados para aplicar las intervenciones que potencialmente pueden ayudar a disminuir el riesgo de deficiencia de micronutrimentos en el lactante menor de 6 meses de edad, sealando con cruces (+) la efectividad de la intervencin, segn sta se dirija a la mujer durante el embarazo o la lactancia, o bien, de forma directa al beb, en la etapa postnatal.

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Cuadro 2. Momentos ms adecuados para aplicar las estrategias potenciales con el fin de reducir la deficiencia de micronutrimentos en los nios menores de 6 meses de edad. Nutrimento Tiamina Riboflavina Vitamina B6 Vitamina B12 Vitamina A Vitamina C Selenio Yodo Hierro Zinc Embarazo +++ +++ +++ +++ ++ ? ? +++ +++ + Lactancia +++ +++ +++ +++ +++ + + +++ ++ (BPN) +? + (PEV) Etapa postnatal

Clave: + = Poco adecuado ++ = Situacin intermedia +++ = El momento ms adecuado Abreviaturas: PEV = Programa extendido de vacunacin BPN = Bajo peso al nacer CONCLUSIONES A pesar de que cierta proporcin de madres, particularmente en pases en vas de desarrollo, y con mayor frecuencia en aquellas reas donde existen mayores limitaciones socioeconmicas y culturales, pueden tener deficiencias de uno o ms micronutrimentos, la alimentacin al seno materno sigue siendo la mejor opcin para alimentar a sus hijos, al menos durante los primeros seis meses de vida. La realidad que enfrentamos, desde el punto de vista de la salud pblica, en el sentido de que un nmero importante de la poblacin no lleva a cabo la lactancia materna en forma exclusiva durante el primer semestre de la vida, como es recomendado por la OMS, no puede soslayarse. En Mxico, por ejemplo, la ms reciente Encuesta Nacional de Nutricin mostr que slo uno de cada cuatro nios (25.7%) recibe lactancia materna exclusiva a la edad de 4 meses, y que tal proporcin decae rpidamente a lo largo de los meses subsecuentes: a los 6 meses de edad este porcentaje es de 20.3%, a los 8 meses prcticamente no hay lactancia materna exclusiva, en tanto que en este ltimo periodo la lactancia materna completa apenas alcanza poco menos del 10% de la poblacin (28). La orientacin dedicada a las madres y a todos los profesionales de la salud involucrados en esta materia, debe fomentar una mejor informacin y ampliar la

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promocin de la lactancia materna, as como de las oportunidades para llevarla a cabo en forma exitosa. Sin embargo, no debemos perder de vista que hay casos en los cuales ser necesario recurrir a estrategias complementarias para mejorar el aporte de micronutrimentos de los nios en crecimiento. Tal es el caso de aquellas poblaciones o mujeres en quienes el consumo de alimentos de origen animal es bajo o nulo, puesto que en esta situacin se incrementa el riesgo de presentar deficiencias de algunos micronutrimentos, tales como la vitamina B12, el hierro y el zinc. En todo caso, es razonable sugerir que si hay oportunidad de ofrecer una mejor dieta, acompaada o no del aporte de suplementos nutricios a la mujer, es preferible iniciar sta antes de que conciba y continuarla durante el embarazo y la lactancia. Tambin hay que tener presente que puede ser necesario suplementar directamente al nio(a), sobre todo en aquellos casos en que no reciba lactancia materna en forma exclusiva o en los casos con mayor riesgo de presentar deficiencias. Con el fin de ampliar nuestro conocimiento sobre este tema, se requiere de mayor investigacin sobre los efectos de la suplementacin en aspectos funcionales de la vida, as como un mayor desarrollo tecnolgico que permita contar con formas ms efectivas y prcticas de ofrecer los diversos micronutrimentos de manera mucho ms adecuada, particularmente en presentaciones peditricas.

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