Consenso Brasileiro

Triagem de Risco Nutricional e Disfagia
O idOsO cOm risco nutricional e de disfagia configura o perfil tipicamente encontrado no ambiente hospitalar, em instituies de longa permanncia para idosos, ou nos casos de idosos cronicamente enfermos em assistncia domiciliria.7,10,24-5 A desnutrio e a disfagia em idosos so frequentemente e erroneamente ignoradas, sendo associadas ao processo da senescncia, postergando intervenes. Dessa forma, as avaliaes nutricional e de disfagia so fundamentais na avaliao geritrica.26-7 A identificao desse pblico de forma precoce, por meio de instrumentos de fcil aplicabilidade e altas especificidade e sensibillidade, um grande desafio, considerando-se a ausncia de diretrizes concretas para a populao brasileira e o panorama atual dos servios de sade, muitas vezes limitado em nmero de profissionais, recursos e formao especfica da equipe. A triagem, diferentemente da avaliao, considerada um processo de identificao das caractersticas associadas ao risco de desnutrio e disfagia, diferenciando indivduos em risco daqueles com comprometimento estabelecido. Assim, a triagem promove a determinao de prioridades de assistncia.28 A triagem para avaliao de risco nutricional e de disfagia visa a transpor e otimizar o modelo da Avaliao Geritrica Ampla (AGA) na determinao desses riscos, porque a AGA consiste em ampla avaliao que geralmente realizada pelo mdico, sob enfoque interdisciplinar, compreendendo um processo diagnstico multidimensional e ramificando-se em domnios avaliados por meio de protocolos especficos.29
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I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos
Equipe para triagem

Considerando-se a assistncia aos idosos com risco nutricional e de disfagia e partindo-se da premissa de que muitos necessitaro de terapia nutricional enteral (TNE), terapia nutricional parenteral (TNP/NPT nutrition parenteral therapy) ou terapia nutricional oral (TNO), considerou-se a RDC n. 63 de 6 de Julho de 2000 (Regulamento Tcnico que fixa os requisitos mnimos para TNE) como base para a determinao da equipe assistencial.30 A equipe profissional recomendvel para aplicao da triagem deve ser composta por nutricionista, mdico, enfermeiro e fonoaudilogo, como mostra o Quadro 1.
Quadro 1: Atribuies dos profissionais recomendveis para triagem de idosos com risco nutricional e de disfagia. Profissionais
Mdico (a) Nutricionista Fonoaudilogo (a) Enfermeiro (a)
* Adaptado de RDC n. 63, de 6 de Julho de 2000. ** A triagem gerontolgica de enfermagem deve ser realizada avaliando os seguintes domnios: exames fsico e clnico, risco para lcera por presso e quedas, hbitos de vida, vacinas, alergias, acuidade visual e auditiva, padres de higiene e de eliminaes e condio nutricional.31
Atribuies
Realizar AGA e acompanhar clinicamente os idosos* Aplicar triagem de risco nutricional* Aplicar triagem de risco de disfagia* Realizar triagem gerontolgica,** com avaliao de riscos, focando risco nutricional e de disfagia*
Equipe mnima
Diante da complexidade do processo de envelhecimento e das diferentes realidades encontradas, em que limitaes de recursos indisponibilizam a composio de equipes com todos os profissionais recomendveis, a definio de uma equipe mnima torna-se essencial para a aplicabilidade das diretrizes desse consenso. Sugere-se que essa equipe seja representada por enfermeiro e/ou mdico na etapa de triagem de risco de disfagia e desnutrio, principalmente por serem profissionais sempre integrantes das equipes de sade e que possuem,
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na maioria das vezes, uma rotina de maior contato com o idoso, facilitando a aplicao dos instrumentos de triagem e a identificao de sinais de risco.32 Estudo conduzido por Weinhardt et al. evidenciou que a triagem de disfagia realizada beira do leito por fonoaudilogos e enfermeiros apresentou boa acurcia e concordncia, denotando a qualidade da triagem realizada pelo enfermeiro.33 O enfermeiro e/ou o mdico, como profissionais referenciais para triagem, atendem tambm a otimizao de custos relacionados equipe assistencial e qualidade da comunicao da equipe.
Nutricionista AVALIAO ESPECFICA
(ver item Avaliao nutricional)
Enfermeiro e/ou mdico TRIAGEM

(ver item Instrumentos para triagem)
Fonoaudilogo AVALIAO ESPECFICA

(ver item Avaliao fonoaudiolgica)
Indicao para avaliao especfica conforme identificao de risco nutricional e de disfagia.
Figura 1. Algoritmo para triagem de risco nutricional e de disfagia em idosos e indicao de avaliao especfica com profissional.
Instr umentos para triagem

A utilizao de instrumentos ou questes relacionadas avaliao de risco nutricional e de disfagia torna-se necessria para a sistematizao da avaliao de risco, uma vez que os idosos so assistidos por uma equipe multi e/ou interdisciplinar, uniformizando os critrios. A opo deve estar voltada para instrumentos validados, de fcil aplicao, sensveis e especficos para essa populao.
Risco nutricional
A triagem nutricional realizada de forma precoce (em at 48 horas da admisso), com o objetivo de identificar o risco nutricional, o primeiro passo
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para a assistncia nutricional e para a preveno de complicaes relacionadas depleo das reservas corpreas, baseada no sistema de vigilncia nutricional.34-5 Diversos fatores so considerados sinais de risco para desnutrio, exigindo instrumentos com abordagem multifatorial representados pela aplicao de vrios mtodos, o que resulta em instrumentos pouco prticos e viveis.36 Assim, para atender a necessidade da identificao de risco nutricional em idosos e sua complexidade de forma simples e aplicvel, Guigoz et al. publicaram a Miniavaliao Nutricional (MNA), um questionrio composto por 18 questes, subdividido em quatro domnios: antropometria, diettica, avaliao global e autoavaliao (Figura 2). Cada questo possui um valor numrico que varia de 0 a 3 e contribui para o escore final, que atinge pontuao mxima de 30. A interpretao baseada no escore total e, quando a MNA menor que 17, representa desnutrio; entre 17 e 23,5, risco nutricional; e maior que 24, eutrofia.37
Figura 2. Miniavaliao Nutricional (MNA).
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A MNA no exige uma equipe especializada para sua aplicao, podendo ser realizada por qualquer profissional treinado.38 um teste simples e no invasivo, fcil de ser aplicado (cerca de 10 a 15 min), no oneroso, altamente especfico (98%) e sensvel (96%) e com boa reprodutibilidade.24,35 A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) preconiza a MNA como instrumento prefervel para triagem de idosos, principalmente idosos frgeis, em razo da sensibilidade e da precocidade para deteco de risco nutricional, contemplando questes que afetam diretamente as reservas corpreas desse pblico e so frequentemente observadas, como funcionalidade e cognio.39 Recomendao semelhante realizada pela Associao Internacional de Gerontologia (IAG) e pela Academia Internacional de Nutrio e Envelhecimento (IANA).40 Em comparao com outros instrumentos de triagem nutricional, a MNA se mostra mais sensvel para triagem de idosos e usada amplamente em todo o mundo, vinculada a centenas de trabalhos publicados, alm de estar disponvel em mais de 20 idiomas.40 A simplificao do processo de triagem de risco nutricional pode acontecer por meio da aplicao da forma resumida da MAN (MNA-SF short form), composta por seis questes que correspondem parte inicial do instrumento, sendo esses itens de maior sensibilidade para a deteco da condio de risco nutricional em idosos (Figura 3). A MNA foi revisada e validada, em 2009, por Kaiser et al., que propem a utilizao da circunferncia da panturrilha em substituio ao IMC, quando este no estiver disponvel, mantendo os mesmos resultados (MNA-SF revised).41-2 A MNA resumida possui sua aplicabilidade em apenas 4 min,40 e a pontuao mxima a ser atingida 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso normal, sendo desnecessria a aplicao de todo o questionrio. Para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve-se considerar a possibilidade de desnutrio e, portanto, o questionrio deve ser continuado, j podendo caracterizar o processo de avaliao nutricional.43 Para triagem de risco nutricional, o consenso recomenda a aplicao, pelo enfermeiro, da MNA resumida, garantindo a identificao dos idosos em risco e a possibilidade de indicao quando o escore for menor ou igual a 12 para avaliao especfica com nutricionista.
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Figura 3. MNA resumida.
Risco de disfagia
A deteco do risco de disfagia multiprofissional e pode ter como pilar a identificao de alguns componentes, como: doena de base, antecedentes e comorbidades; sinais clnicos de aspirao; complicaes pulmonares; funcionalidade da alimentao.
Vale ressaltar que a literatura no dispe de instrumentos especficos e validados para a populao brasileira na triagem de risco de disfagia em idosos, de modo que a utilizao dos critrios clnicos deve ser adotada como referencial. Os profissionais da equipe mnima podem identificar situaes de risco para disfagia por meio da checagem de critrios de risco, sem necessaria-
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mente oferecer alimentos. No Quadro 2, encontram-se descritos esses critrios, divididos em maiores e menores.
Quadro 2. Fatores de risco para disfagia a serem investigados na triagem. Fatores de risco
Doenas de base, antecedentes e comorbidades
Relao com aumento de risco

Disfagia neurognica: AVE, TCE, doena de Parkinson, demncias, ELA, EM, tumores do SNC, distrofias musculares, miastenia grave, polineuropatia do doente crtico44-54 Disfagia mecnica: cirurgias e ferimento por arma de fogo em regio de cabea e pescoo, cirurgias e ostefito cervical55 Demais condies clnicas: IOT, TQT, rebaixamento do nvel de conscincia, delirium56 Comorbidades: DPOC, DRGE
Presena de sinais clnicos de aspirao durante e aps as refeies

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Tosse60-5 Engasgo59 Voz molhada47,54,58-61 Dispneia54 Investigar a ocorrncia de episdios de pneumonia e a relao com disfagia45-6,48,66,67,83-9 Dependncia motora para alimentao: utilizao de utenslios modificados e ajuda para alimentao67 Tempo de refeio: maior ou igual a 30 a 40 min68-70 Mudana de consistncia alimentar: involuo da consistncia71-81
Ocorrncia de complicaes pulmonares Funcionalidade da alimentao
Perda de peso
Investigar se houve perda de peso no programada nos ltimos 3 meses54-5,63,82
AVE: acidente vascular enceflico; TCE: traumatismo cranioenceflico; ELA: esclerose lateral amiotrfica; EM: esclerose mltipla; SNC: sistema nervoso central; IOT: intubao orotraqueal; TQT: traqueostomia; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; DRGE: doena do refluxo gastroesofgico.
A indicao da presena de risco de disfagia consolidada por meio da identificao de um ou mais critrios maiores ou dois critrios menores, como mostra o Quadro 3.
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Quadro 3. Identificao de risco de disfagia em idosos. Indicao Nmero de Critrios Sinais de risco para disfagia critrios para caracterizar risco
Critrios maiores Doenas de base, antecedentes e comorbidades Presena de sinais clnicos de aspirao Critrios menores Funcionalidade da alimentao Perda de peso Presena de 2 ou mais Presena de 1 ou mais
para avaliao fonoaudiolgica (nmero de critrios presentes)
Ocorrncias de complicaes pulmonares
A identificao precoce do estado nutricional e a subsequente interveno em idosos disfgicos podem amenizar os efeitos deletrios da desnutrio, necessitando da atuao conjunta de mdicos, nutricionistas e fonoaudilogos, para que as dificuldades presentes sejam sanadas, prevenindo o aparecimento de outras alteraes e garantindo um envelhecimento ativo.90 No Quadro 4, so destacadas as evidncias da triagem de risco nutricional e de disfagia recomendadas nesse consenso.
Quadro 4. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia. Recomendaes

Enfermeiro e/ou mdico so os profissionais Profissionais responsveis pela triagem nutricional e de disfagia Nutricional: MNA-SF revised Instrumento triagem Disfagia: identificao de critrios de risco maiores e menores C B
Evidncia
C
Localizao
Equipe para triagem Equipe mnima Risco nutricional Risco de disfagia
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Avaliao
A sistemAtizAO da assistncia nutricional e fonoaudiolgica a idosos hospitalizados, determinando critrios e tcnicas a serem utilizados, concretiza a estruturao de protocolos de avaliao que objetivam padronizar e viabilizar o processo, visando a diagnosticar o estado nutricional e a presena de disfagia. A seguir, sero descritas as avaliaes nutricional e fonoaudiolgica que devero ser realizadas conforme a deteco de riscos de desnutrio e disfagia, por meio do processo de triagem executado pela equipe mnima.
Avaliao fonoaudiolgica
A avaliao clnica estrutural consiste no exame fsico da cavidade oral, da faringe e da laringe e na verificao da mobilidade e da tonicidade das estruturas envolvidas na deglutio. Na avaliao funcional, observa-se a ingesto de diferentes consistncias alimentares, em pequenas quantidades, como lquidos finos, lquidos espessados, pastosos/purs, pastosos/pedaos moles, slidos macios e secos. Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clnica, como ausculta cervical e oximetria de pulso. Na ausculta cervical, colocase o estetoscpio em um dos lados da cartilagem tireoide e auscultam-se os sons de passagem do ar e da deglutio. A oximetria de pulso mede a saturao de oxignio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no monitoramento de pacientes que dessaturam oxignio em consequncia da aspirao laringotraqueal.
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Diante da dvida clnica, o fonoaudilogo pode lanar mo de exames de imagem para concluir seu diagnstico. Os principais exames utilizados so a endoscopia e a videofluoroscopia da deglutio. Ainda que utilizada em menor escala, a endoscopia da deglutio permite a avaliao da contenso do alimento na cavidade oral, a presena de escape nasal, o fechamento velofarngeo, o tempo da deglutio, a presena de penetrao e/ou a aspirao larngea. Com o paciente sentado, procede-se, inicialmente, a fibronasofaringolaringoscopia e, com o aparelho em posio de modo a visualizar a faringe e a laringe, so oferecidos alimentos (coloridos artificialmente) com vrias consistncias: slidos, lquidos e pastosos. O exame pode ser gravado para anlise posterior. A videofluoroscopia da deglutio tem sido apontada como o exame de maior utilidade na investigao diagnstica da disfagia. Tal mtodo, quando precedido de anamnese clnica adequada, consegue caracterizar convenientemente o grau de disfuno e, frequentemente, identificar a causa da anomalia com grande preciso. considerado o mtodo objetivo padro-ouro standard, utilizado com maior frequncia. Alm de englobar os objetivos citados na endoscopia, realiza importante investigao da anatomia e da fisiologia esofgica. Utiliza-se um aparelho de escopia, podendo acomodar o paciente sentado ou em p, em vistas anterior e lateral, e so oferecidos alimentos com contraste de brio nas consistncias lquida, pastosa e slida. Esse exame tambm pode ser gravado para anlise posterior. Protocolo de avaliao clnica91-5 AVALIAO CLNICA DA DEGLUTIO
DATA: ____________ 1. Informaes prvias Nvel de ateno ( ) Alerta ( ) Alterado Sinais vitais FC: ____ bpm (60 a 100 bpm) FR: ____ rpm (12 a 20 rpm) SPO2: ____ % (> 90%) Via de alimentao ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) SG
( ) S jejunal
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Avaliao
Respirao ( ) Nasal ( ) Traqueal ( ) Cnula plstica n___ ( ) Oral ( ) Cnula plstica com balonete ( ) Metlica n _ ( ) VMNI ( ) Longa ( ) Mdia ( ) Curta ( ) VMI Ausculta cervical ( ) Sem possibilidade de avaliao motivo ___________ ( ) Presena de rudo na respirao ( ) Presena de rudo na emisso vocal ( ) Ndn Triagem vocal ( ) Soprosidade ( ) Voz molhada ( ) Tenso ( ) Aspereza ( ) Rouquido ( ) Hiponasal ( ) Hipernasal VO: via oral; SNG: sonda nasogstrica; SNE: sonda nasoentrica; SG: sonda gstrica; S jejunal: sonda jejunal; VMNI: ventilao mecnica no invasiva; VMI: ventilao mecnica invasiva; FC: frequncia cardaca; FR: frequncia respiratria; SPO2: saturao de oxignio; Ndn: nada digno de nota. 2. Avaliao dos rgos fonoarticulatrios OFA Lbios ( ) Realiza selamento ( ) No realiza selamento Lngua Mobilidade ( ) Protruso ( ) Retrao ( ) Elevao ( ) Depresso ( ) Lateralizao direita ( ) Lateralizao esquerda Sensibilidade Sabor: ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Amargo ( ) Azedo Temperatura: ( ) Quente ( ) Frio Ttil: Bochecha ( ) Suco ( ) Compresso ( ) Flacidez direita ( ) Flacidez esquerda ( ) Hipertonia direita ( ) Hipertonia esquerda Palato duro ( ) Ogival ( ) Prtese restauradora ( ) Ndn Palato mole ( ) Mobilidade: Queda ( ) Direita ( ) Esquerda Desvio ( ) Direita ( ) Esquerda Mandbula Abertura de boca vertical ____ mm (entre ______ e _______) Lateralizao ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Rotao
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Arcada dentria
Laringe Salivao
Higiene oral
( ) Desvio em repouso ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Desvio na abertura mxima ( ) Direita ( ) Esquerda Arcada superior Arcada inferior ( ) Ausente ( ) Ausente ( ) Completa ( ) Completa ( ) Incompleta presentes ( ) Incompleta presentes (D/E) incisivos (D/E) caninos (D/E) incisivos (D/E) caninos (D/E) molares (D/E) molares ( ) Prtese tempo de uso ( ) Prtese tempo de uso ( ) Mal adaptada ( ) Mal adaptada ( ) Bem adaptada ( ) Bem adaptada ( ) MEC ( ) MEC ( ) BEC ( ) BEC Excurso larngea ( ) Satisfatria ( ) Reduzida ( ) Boca seca ( ) Secreo espessa ( ) Ndn ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
MEC: mal estado de conservao; BEC: bom estado de conservao. 3. Contraindicaes para o teste de deglutio com dieta ( ) Nvel de alerta ateno mantida por pelo menos 15 min ( ) Nvel de conscincia Glasgow abaixo de 13/14 ( ) Em dilise ( ) Menos de 30 min de colocao de sonda nasoenteral ( ) Mnimo de 48 horas aps extubao (para IOT por perodo maior do que 24 horas) ( ) Instabilidade clnica IOT: intubao orotraqueal. 4. Teste de deglutio com dieta de consistncia de nctar e mel
Eventos presentes Escape oral Excurso larngea reduzida Refluxo nasal Engasgo Pigarro Tosse Clareamento ps-defesa Resduo oral Voz molhada Saliva Nctar Mel
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Avaliao
Ausculta cervical positiva Blue dye test positivo SPO2 (queda acima de 4%) Manobra de proteo + Manobra postural + Descrio de manobras utilizadas: Recuperao para saturao base: ( ) Rpida ( ) Lenta Alterao nos sinais vitais: FR: _______ FC: ________
5. Teste de deglutio com consistncias de pur, slido macio e lquido

Eventos presentes Escape oral Excurso larngea reduzida Refluxo nasal Engasgo Pigarro Tosse Clareamento ps-defesa Resduo oral Voz molhada Ausculta cervical positiva Blue dye test positivo SPO2 (queda acima de 4%) Pur Slido macio Lquido
Manobra de proteo + Manobra postural + Descrio de manobras utilizadas: Recuperao para saturao base: ( ) Rpida ( ) Lenta Alterao nos sinais vitais:
Observaes: ( ) Lacrimejamento ( ) Fadiga ( ) Suor ( ) Sonolncia ( ) Alterao no batimento cardaco ( ) Alterao respiratria ( ) Ciclo ( ) Cianose ( ) Broncoespasmo
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6. Diagnstico clnico ( ) Deglutio normal ( ) Deglutio funcional ( ) Disfagia leve ( ) Disfagia moderada ( ) Disfagia grave 7. Conduta imediata Exames funcionais: ( ) Videoendoscopia da deglutio ( ) Videofluoroscopia da deglutio Outros: ( ) Endoscopia digestiva alta ( ) Esofagograma ( ) Eletroneuromiografia de superfcie ( ) Eletroneuromiografia profunda ( ) Ressonncia magntica ( ) ___________________
Encaminhamentos: ( ) Terapia fonoaudiolgica ( ) Fisioterapia ( ) Nutrio/Nutrologia ( ) Psicologia ( ) Retorno ao mdico
Protocolo de videofluoroscopia da deglutio96

DATA: ____________ Momento do exame: Alimentao: ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) SG ( ) S Jejunal Respirao: ( ) Cnula traqueal (tipo e nmero ___________)
1. Viso lateral
Fase preparatria Incontinncia oral Alterao na formao do bolo Penetrao prvia Aspirao prvia Aspirao silente Fase oral Atraso no incio da deglutio Estase em sulco anterior Estase em sulco lateral Lquido fino Medida Contnuo Lquido espesso Pastoso Slido
Lquido fino Medida Contnuo
Lquido espesso
Pastoso
Slido
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Avaliao
Estase em soalho Estase em palato duro Estase em lngua Reduo no contato de lngua e palato Reduo no movimento AP de lngua Penetrao prvia Aspirao prvia Aspirao silente Trnsito lento Fase farngea Incio da fase farngea Penetrao prvia Aspirao prvia Refluxo nasal Reduo de contato da base da lngua com a faringe Fechamento larngeo ineficiente Penetrao Aspirao Estase em palato mole Estase em base da lngua Estase em valcula Reduo da elevao larngea Estase em seio piriforme Estase em TFE Penetrao tardia Aspirao tardia Penetrao e aspirao silente Fase esofgica Passagem alterada do bolo pela TFE Peristaltismo alterado Estase na parede do esfago Refluxo gastroesofgico
Lquido espesso
Pastoso
Slido
Lquido espesso
Pastoso
Slido
2. Investigao do movimento de lngua Solicitao de Pa-ta-ka e a-e-i-o-u Observaes: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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3. Viso anteroposterior
Fase preparatria e oral Alterao na formao do bolo Estase em sulco lateral Estase em soalho Estase em valcula D/E Estase em seio piriforme D/E Alterao na mastigao D/E Lquido fino Medida Contnuo Lquido espesso Pastoso Slido
4. Investigao da laringe Solicitao de a-a-a e i agudo e s-z-s-z Observaes: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Diagnstico clnico ( ( ( ( ( ) Deglutio normal ) Deglutio funcional ) Disfagia leve ) Disfagia moderada ) Disfagia grave
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Protocolo de videoendoscopia da deglutio97
Endoscopista: _________________________________ Fonoaudilogo: ________________________________

Defesa Pr Dur. Ps Defesa Aspirao 0 a 5
Consis tncia
Perda prematura
Trnsito lento
Reteno Estase
Nmero de Penetrao degluti Pr Dur. Ps es +/ SG SG G G SG G Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Nenhuma Parcial 2 a 3 2 a 3 2 a 3 Parcial Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 Completa Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Parcial 2a3 2a3 2a3 Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Parcial 2a3 2a3 2a3 Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Parcial 2a3 2a3 2a3 Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 SG G SG G Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Parcial 2a3 2a3 2a3 Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 SG SG G G Nenhuma Parcial Completa Nenhuma Parcial Completa Nenhuma Parcial Completa Nenhuma Parcial Completa
Quant. Bolo
Utens.
Saliva
Valcula Hipofaringe
Sim No
Lquido
Valcula Hipofaringe SG SG G G SG G
Sim No
SG SG G G
SG G
Lquidopastoso
Valcula Hipofaringe
Sim No
Pastoso
Valcula Hipofaringe
Sim No
SG SG G G
Slido
Valcula Hipofaringe
Sim No
Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe Base de lngua Valcula Seio piriforme Par post faringe
Avaliao
SG: supraglote; G: glote. Escala: 0 = nenhum; 1 = questionvel; 2 = mdio; 3 = moderado; 4 = severo; 5 = silente.
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Estratgias Apneia Emisso de vogais Queixo no peito Cabea virada D/E Supragltica Supersupragltica Tosse e deglutio Degluties mltiplas Deglutio com esforo Outro
Saliva
Lquido
Lquido espesso
Pastoso
Slido
Escala: -1 = piorou; 0 = no mudou; +1 = melhorou; +2 = resolveu.
Avaliao nutricional
Segundo a Associao Americana de Sade Pblica, o estado nutricional definido como a condio de sade de um indivduo influenciada pelo consumo e pela utilizao de nutrientes e identificada pela correlao de informaes obtidas por meio de estudos fsicos, bioqumicos, clnicos e dietticos. Assim, o estado nutricional detectado com base em vrios parmetros, os quais podem ser utilizados e avaliados de forma isolada ou associados.98 Para o idoso, a determinao do estado nutricional deve considerar, entre outros, uma complexa rede de fatores, sendo possvel relatar o isolamento social, a solido, as doenas crnicas, as incapacidades e as alteraes fisiolgicas prprias do processo de envelhecimento.99 de fundamental importncia conhecer as mudanas corpreas normais que ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde as populaes idosas apresentam um envelhecimento funcional precoce associado s alteraes biolgicas prprias desse processo, como a progressiva diminuio da massa corprea magra e de lquidos corpreos, o aumento da quantidade de tecido gorduroso, a diminuio de vrios rgos (rins, fgado e pulmes) e, sobretudo, a grande perda de msculos esquelticos, o que justifica a busca de condutas e diagnsticos nutricionais que visem melhora da qualidade de vida desse grupo etrio.99-101
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Avaliao
Alguns mtodos que podem fazer estimativas ou mesmo determinar essas alteraes so: peso, estatura, dobras cutneas, circunferncias corpreas, densitometria de corpo total e bioimpedncia eltrica.102-3 A avaliao antropomtrica o mtodo mais utilizado para a avaliao do estado nutricional e foi definida por Jelliffe como a medida das variaes das dimenses fsicas e da composio total do corpo humano nas diferentes idades e nos diferentes nveis de nutrio. Apresenta como vantagens o baixo custo, a utilizao de tcnicas no invasivas e o fato de ser segura e possuir equipamento porttil, o que facilita o trabalho beira do leito. Alm disso, esse tipo de avaliao precisa e tem boa exatido, possibilitando identificar os agravos sade, como desnutrio e obesidade, e avaliar as mudanas do estado nutricional.104-6 Algumas das medidas antropomtricas recomendadas na avaliao nutricional do idoso so: peso, estatura, circunferncia do brao (CB), dobra cutnea do trceps (DCT), dobra cutnea subescapular (DCSE) e circunferncia da panturrilha (CP). Essas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e muscular.101-7 Em geral, a literatura concordante com a hiptese de que o estado nutricional responsvel pela perda de funo do msculo esqueltico e, por consequncia, pela reduo na fora dos membros superiores (braos e mos), afetando diretamente a medida da fora de preenso palmar.108-9 Nos ltimos dez anos, a medida da fora de preenso palmar vem sendo discutida como instrumento adequado nas avaliaes clnicas como preditor de fora total do corpo. Segundo vrios autores, um importante pr-requisito para a identificao das condies de funcionalidade dos membros superiores110-2 e, na rea clnica, sua perda pode indicar a desnutrio caracterizada por perda de massa magra, principalmente em indivduos acamados, hospitalizados ou em instituies de longa permanncia.
Avaliao nutricional na assistncia hospitalar

A hospitalizao, por si s, deve ser considerada uma situao de risco nutricional para qualquer faixa etria. Contudo, deve-se dar ateno especial aos indivduos idosos, os quais apresentam diversas comorbidades que
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impem restries alimentares, grande nmero de medicaes com efeitos colaterais que afetam a ingesto alimentar, hbitos alimentares que, muitas vezes, no so respeitados pelo padro de refeio hospitalar e mudanas no paladar e no olfato, na dentio, na salivao, na motilidade intestinal, alm de lentificao do esvaziamento gstrico, que potencializam esse risco.24
MNA
A MNA indicada para avaliao do estado nutricional na sua aplicao integral. Sua forma resumida est limitada ao processo de triagem, como mencionado anteriormente. A definio dos conceitos de triagem e avaliao nutricional torna-se necessria diante da discusso crescente sobre a MNA e sua capacidade de rastrear e avaliar o estado nutricional. A triagem nutricional considerada o processo de identificao das caractersticas associadas a problemas dietticos ou nutricionais, diferenciando indivduos em risco daqueles com comprometimento nutricional estabelecido, promovendo, portanto, a determinao de prioridades de assistncia.28 J a avaliao nutricional consiste na avaliao minuciosa, desencadeada pela triagem nutricional e caracterizada pela medida dos indicadores relacionados dieta ou nutrio, identificando a presena, a origem e a extenso do estado nutricional e direcionando a interveno, o planejamento e a melhoria do estado nutricional.28 Apesar de a MNA fazer deteco de risco nutricional, alguns autores a definem como capaz de avaliar o estado nutricional de idosos, considerando os parmetros englobados no instrumento e os pilares para sua estruturao, baseados no conceito da AGA.39,113 Dessa forma, a MNA pode ser utilizada no rastreio e/ou na avaliao do estado nutricional, podendo ser absorvida nos protocolos de assistncia nutricional a idosos, conforme as particularidades de cada instituio. Em unidades hospitalares de geriatria, ressalta-se a importncia de a MNA ter aplicao precoce (primeiras 48 horas) e ser utilizada como instrumento de avaliao do estado nutricional ou de triagem, no isoladamente, mas como parte de um protocolo de assistncia nutricional sistematizado e adaptado24:
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Avaliao
ao perfil do pblico: caracterizado por idosos desnutridos, com necessidade de rastreio, vigilncia nutricional e interveno precoce; equipe: disponibilidade de equipe multidisciplinar atuando de forma interdisciplinar, com presena de nutricionista; aos recursos disponveis. A aplicao da MNA encontra algumas dificuldades, uma vez que o pblico avaliado gera um panorama peculiar de avaliao, sendo importante detectar os pontos de dificuldade do instrumento e padronizar as alternativas de coleta das informaes e as medidas necessrias, na tentativa de viabilizar a aplicao e garantir que o escore obtido seja o mais fidedigno possvel (Quadro 5).
Quadro 5. Situaes limitantes para aplicao da MNA, questes relacionadas e sugestes de aplicabilidade. Particularidade Questes da MNA relacionadas
Dificuldades
Sugesto de aplicabilidade
Definir o nvel de demncia e depresso: informaes muitas vezes indisponveis no pronturio
Padronizar com a equipe a aplicao de instrumentos para objetivar a avaliao de demncia e depresso, como MEEM114 e GDS115 Opo 1: Aplicar instrumento com familiar, cuidador ou representante
Alterao cognitiva
E Fidedignidade das respostas quando aplicada com o idoso
legal, preferencialmente a pessoa mais envolvida na rotina do idoso Opo 2: na ausncia de pessoa de referncia, o profissional deve aplicar, por meio de observao de execuo de atividades de vida diria e instrumentais, levantamento de informaes do pronturio, discusso com equipe116
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Indisponibilidade de Peso B, F equipamento Comprometimento da mobilidade Indisponibilidade de equipamento Comprometimento da mobilidade Estatura F Alterao fsica (reduo de discos intervertebrais, cifose dorsal, escoliose, osteoporose etc.) Circunferncia da panturrilha Circunferncia do brao Flacidez da pele que R comprometa a coleta da medida Ausncia de Q treinamento sobre a tcnica de coleta
Opo 1: aplicar frmulas de estimativa de peso117 Opo 2: buscar informao no pronturio
Opo 1: aplicar frmulas de estimativa de estatura118 Opo 2: buscar informao no pronturio
Treinamento da equipe, padronizando tcnica de coleta, evitando compresso da pele e subestimativa da medida
Padronizar com a equipe a avaliao Responder as perguntas referentes s questes Terapia nutricional A, J, K, L, M, N dietticas em idosos com uso de terapia nutricional enteral exclusiva das questes dietticas, realizando uma analogia com o suporte nutricional por meio da avaliao da formulao enteral, verificando se ela atende s necessidades nutricionais (calrica, proteica, hdrica, vitaminas, minerais e fibras), e, assim, pontuar as questes
MEM: miniexame do estado mental; GDS: escala de depresso geritrica.
Com base nas sugestes de aplicabilidade, o treinamento dos profissionais torna-se essencial, na forma de educao continuada, para alinhar a padronizao das tcnicas de aplicao do instrumento por todos os membros da equipe.
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Avaliao
Avaliao antropomtrica
As medidas e os indicadores recomendados para a avaliao do estado nutricional hospitalar so: peso, estatura, DCT, DCSE, circunferncia da panturrilha, fora de preenso palmar, velocidade de perda de peso (VPP) e IMC. Peso Para uma pesagem correta, os indivduos devero estar descalos, usando o mnimo de roupa possvel e com os braos estendidos ao longo do corpo, e a balana deve estar calibrada.119 Na impossibilidade da aplicao da tcnica para coleta do peso real, estimativas podem ser realizadas por meio de frmulas de predio117: Mulher: (1,27 CP) + (0,87 comprimento da perna) + (0,98 CB) + (0,4 DCSE) - 62,35 Homem: (0,98 circunferncia de panturrilha) + (1,16 comprimento da perna) + (1,73 CB) + (0,37 DCSE) - 81,69 Estatura Para a medida da estatura, deve-se utilizar preferencialmente uma fita mtrica inextensvel, fixada em uma superfcie plana e verdadeiramente vertical, ou o antropmetro da balana. O paciente dever manter-se o mais ereto possvel, com os ps paralelos e as mos ao longo do corpo, sem sapatos ou objetos na cabea, com os joelhos unidos e olhando para o horizonte. Os calcanhares, as ndegas, os ombros e a cabea devero tocar a parede ou a superfcie vertical da fita mtrica. Caso esteja sendo utilizado antropmetro da balana, este dever descer suavemente e apoiar-se no topo da cabea ao mesmo tempo em que desliza sobre a escala graduada indicando a estatura. A leitura dever ser feita em metros.120
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Para a estimativa da estatura, ser necessria a medida do comprimento da perna, que deve ser realizada na perna esquerda formando um ngulo de 90o com o joelho. O instrumento utilizado para a realizao dessa medida pode ser o antropmetro infantil ou um broad-blade caliper, desenvolvido por Chumlea et al.101 A base da rgua deve ser posicionada embaixo do calcanhar do p esquerdo, e a haste deve pressionar a cabea da patela. A leitura deve ser feita quando a rgua estiver exatamente paralela toda extenso do pernio (fbula). Homens:118 Estatura calculada = 46,93 + 2.24 comprimento da perna + 2,72 amarelo + 0,14 pardo + 4,44 nvel Mulheres:118 Estatura calculada = 37,08 + 2,35 comprimento da perna + 1,61 branco + 5,84 amarelo + 3,75 nvel Em que: Amarelo: assume valor igual a 1, se os indivduos forem orientais, e 0 para os de outra cor; Pardo: assume valor igual a 1, se os indivduos forem de cor parda, e 0 para os demais; Branco: assume valor igual a 1, se os indivduos forem de cor branca, e 0 para os demais; Nvel de escolaridade: assume valor igual a 1 nos indivduos com mais de 8 anos estudados e 0 nos demais. Velocidade de perda de peso Mesmo considerando que a medida de peso isolado no um bom indicador do estado nutricional para a populao idosa, essa medida til por permitir verificar a velocidade de perda de peso (VPP) no decorrer do tratamento. Ademais, h o fato de o peso ser uma medida envolvida no clculo do IMC, que uma forma muito difundida e simples da avaliao nutricional.121
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Avaliao
A frmula a seguir mostra como o clculo para a VPP deve ser feito: VPP (%) = peso habitual (kg) - peso atual (kg) 100 peso habitual (kg) O conhecimento da VPP fundamental, pois a alta velocidade de perda pode estar associada perda preponderante de massa muscular, que um importante marcador de desnutrio. Alguns pesquisadores consideram esse critrio o mais importante na avaliao do risco de desnutrio em idosos.121 Perda de peso que exceda 10% do peso corpreo em 6 meses, 7% em 3 meses ou 5% em 1 ms classificada como severa/intensa. A perda significativa pode indicar que a ingesto de alimentos est inadequada e que as necessidades nutricionais do paciente no esto sendo atingidas, sendo necessrio, assim, identificar os condicionantes da perda para direcionar as intervenes (Quadro 6).104,122
Quadro 6. Classificao da VPP. Perodo
1 semana 1 ms 3 meses 6 meses
Fonte: Blackburn, 1977.
Significativa (%)
1a2 5 5a7 10
Severa (%)
>2 >5 >7 > 10
IMC um indicador do estado nutricional do idoso que consiste na medida secundria obtida por meio de duas medidas primrias: peso (kg) dividido pela estatura (m) ao quadrado. Esse mtodo muito utilizado em razo da facilidade de aplicao, das comparaes entre populaes e da boa correlao com a morbidade e a mortalidade (Quadro 7).105,118
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Quadro 7. Pontos de corte para o IMC adotados para idosos. IMC

< 22 kg/m > 27 kg/m
Fonte: NSI, 1992.
2
Diagnstico nutricional
Desnutrio Eutrofia Obesidade
22 a 27 kg/m2
2
Quando o IMC se apresenta com valores superiores s faixas de normalidade, representa um aumento no risco de doenas cardiovasculares, cncer e diabetes, enquanto valores inferiores a essas faixas associam-se positivamente a doenas infecciosas e anorexia.121 Circunferncia da panturrilha A CP da panturrilha uma medida sensvel da massa muscular nos idosos, indicando alteraes que ocorrem com a idade e o decrscimo na atividade fsica. recomendada na avaliao nutricional de pacientes restritos ao leito e deve ser realizada na perna esquerda, com uma fita mtrica inelstica, na sua parte mais protuberante. Deve-se considerar adequada a circunferncia igual ou superior a 31 cm para homens e mulheres.43,118,120-1 Circunferncia do brao A CB coletada no brao esquerdo flexionado, de modo a formar um ngulo reto. O ponto mdio entre as extremidades do processo acromial da escpula e o olcrano da ulna determinado e, com o brao relaxado e estendido ao longo do corpo, contorna-se com fita mtrica o ponto mdio, sem pressionar os tecidos moles. Dobra cutnea do trceps uma medida utilizada como indicador de reserva calrica, devendo ser realizada no brao esquerdo, sobre o msculo trceps, no ponto mdio entre
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Avaliao
o acrmio e o olcrano. O brao dever estar relaxado e paralelo ao tronco, com o indivduo em p ou deitado. O aparelho utilizado para a realizao dessa medida um skinfold caliper, que dever exercer presso de 10 g/mm2 de prega cutnea. O caliper dever estar posicionado paralelo ou perpendicularmente ao piso para medida realizada em indivduos em p ou deitados, respectivamente. Dobra cutnea subescapular utilizada como indicador de reserva calrica. O instrumento utilizado para a realizao dessa medida o mesmo caliper utilizado para a DCT. O indivduo dever flexionar o brao esquerdo atrs das costas, de modo a formar um ngulo de 90 na parte posterior do corpo. Dessa forma, obtm-se a protruso da escpula e maior facilidade para demarcao do ponto anatmico, que se localiza no ngulo inferior da mesma. Aps demarcado o ponto anatmico, o indivduo dever ficar com os braos distendidos ao longo do corpo. Com os dedos polegar e indicador da mo esquerda, o examinador dever destacar a dobra e coletar a medida em direo diagonal escpula.121 A interpretao das medidas de circunferncia do brao e DCT ou DCSE interpretada no Quadro 8. Nesse consenso, recomenda-se a utilizao dos critrios de interpretao definidos pelo estudo Sade, Bem-estar e Envelhecimento (SABE),124 desenvolvido com a populao idosa brasileira do municpio de So Paulo.
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Desenho do estudo N = 269 idosos de 62 a 104 anos Idosos ambulatoriais Distribuio das medidas em percentis (5, 50 e 95) Grficos para acompanhamento das medidas antropomtricas Maior nmero de medidas antropomtricas disponveis Disponibilidade de nomogramas IMC CB DCT AMB Amostra representativa Considerou miscigenao Incio antes dos 60 anos Populao americana Nmero limitado de medidas OMS, 1997 < P5: desnutrio P5 a P10: risco P10 a P90: eutrofia > P90: obesidade Amostra no representativa (nmero pequeno) Estratificao dos percentis limitada (5, 50 e 95) Incio aos 62 anos Chumlea, 1987 < P5: desnutrio P5 a P95: eutrofia > P95: obesidade Peso Estatura IMC DCT DCSE CB AMB CP Pontos positivos Pontos negativos Critrios de classificao Medidas disponveis
Quadro 8. Anlise crtica descritiva dos padres de referncia para a interpretao de medidas antropomtricas em idosos.
Padres de Referncia
Referncia
Chumlea
Chumela et al. Nutritional assessment of the elderly through antropometry. Ohio: Yellow Springs, 1987.
Nhanes III N = 5.700 > 60 anos e N = 1.861 de 50 a 59 anos Estudo longitudinal de 6 anos de acompanhamento dividido em 2 fases Populao americana com amostra representativa (com insero de americanos-mexicanos e americanos-africanos) Distribuio das medidas em percentis (10, 15, 25, 50, 75, 85 e 90)
Kuczmarski RJ et al. Descriptive anthropometric reference data for older Americans. J Am Diet Assoc 2000; 100:59-66.
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Phillips N = 1.500 idosos Padro de referncia bastante difundido inglesa Nmero limitado de medidas N = 1.500 Valores das medidas reduzidos comparados aos demais padres Incio aos 65 anos N = 1.894 idosos Populao brasileira Maior nmero de medidas antropomtricas disponveis Tamanho amostral Incio aos 60 anos Populao saudvel > 60 anos Distribuio das medidas em percentis (5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95) Populao no representativa (apenas cidade de So Paulo) OMS, 1997 P5 a P10: risco P10 a P90: eutrofia Peso < P5: desnutrio Estatura IMC CC CQ > P90: obesidade CP CB DCT eutrofia AMB > P90: obesidade SABE P10 a P90: CMB P5 a P10: risco DCT Populao < P5: desnutrio CB Doentes crticos hospitalizados Nmero reduzido de idosos acima de 75 anos Populao britnica Distribuio das medidas em percentis (5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95)
Burr ML et al. OMS, 1997 IMC
Anthropometric
norms in the
elderly. British
Journal of
Nutrition 1984;
51:165-9.
SABE
Barbosa AR et al.
Anthropometry of
elderly residents
in the city of So
Paulo, Brazil. Cad.
Sade Pblica
2005; 21(6):1929-38.
CC: circunferncia da cintura; CQ: circunferncia do quadril; AMB: rea muscular do brao; CMB: circunferncia muscular do brao; IMC: ndic de massa corprea; DCT:
dobra cutnea do trceps; DCSE: dobra cutnea subescapular; CB: circunferncia do brao; CP: circnferncia da panturrilha.
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Fora de preenso palmar Desde 1981, a American Society of Hand Therapists sugere a padronizao da posio da coleta das medidas com o dinammetro, em uma tentativa de permitir comparaes entre os estudos. Essa sociedade sugere que, para a coleta das medidas referentes fora de preenso palmar (FPP), o indivduo deve estar com o ombro aduzido em posio neutra e o cotovelo fletido a 90, devendo ser realizada nos dois braos. Devem ser feita trs medidas, considerando-se o maior valor entre elas.43,112 O dinammetro descrito na literatura internacional como o mais eficiente na medida da FPP o Jamar, que foi desenvolvido por Bechtol e mede a fora por meio de um sistema hidrulico fechado. um instrumento confivel e seguro para detectar a fora total e avaliar a perda da FPP de uma pessoa.110-1 Desrosiers et al.125 realizaram um estudo para estabelecer os valores normais para a fora de preenso de pessoas com idade acima de 60 anos, utilizando o dinammetro Jamar e seguindo o protocolo proposto pela American Society of Hand Therapists. Os resultados indicaram que ocorre um decrscimo da fora com a idade, mas que os homens so consistentemente mais fortes que as mulheres. Caporrino et al., em 1998, avaliaram 1.600 membros superiores sem doena que comprometesse a funo preensora, utilizando o dinammetro Jamar, e correlacionaram com sexo, idade e dominncia, concluindo que a fora de preenso maior nos homens que nas mulheres, em todas as faixas etrias e em ambos os lados, em funo da mo dominante. Nos homens, a mo dominante , em mdia, 10% mais forte e, nas mulheres, 12%.110 Apesar de ser uma medida de fcil aplicao, de baixo custo e pouco invasiva, no existe, at o momento, um ponto de corte adequado para o resultado obtido pela dinamometria e para a desnutrio na populao. Atualmente, o que utilizado pela maioria dos estudos o proposto por Klidjian et al., que sugere que valores abaixo de 85% dos valores mdios de uma populao saudvel seriam um indicativo de desnutrio em indivduos hospitalizados.106,126
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Avaliao
Figueiredo sugere a utilizao das seguintes equaes na predio de valores normais para a medida de FPP:108,127 Mo direita = (idade 0,18) + (sexo 16,90) + (IMC 0,23) + 31,33 Mo esquerda = (idade 0,16)+ (sexo 16,68) + (IMC 0,29) + 26,60 Na realidade, ainda falta maior compreenso sobre a distribuio dessa varivel na populao para que se defina o ponto de corte que consiga predizer o estado nutricional de um indivduo. Existem vrias caractersticas que influenciam a medida de FPP, entre elas, a idade, o sexo, a massa corprea, a estatura e o fato de ser destro ou canhoto. Schulussel et al. discutem, em seu artigo de reviso, a influncia da dinamometria manual na avaliao clnica do estado nutricional e sua relao com a desnutrio. Apontam, ainda, como maior dificuldade, a falta de valores de referncia baseados em dados obtidos com amostras de base populacional.128 O estudo brasileiro SABE, de base populacional e especfico da populao idosa do municpio de So Paulo, publica os pontos de corte para a medida da fora de preenso palmar ajustada para o IMC, conforme observado no Quadro 9.129
Quadro 9. Fora de preenso manual (mdia ponderada e desvio-padro) segundo dependncia ou
no nas atividades bsicas de vida diria (ABVD), IMC e sexo.
Independentes em ABVD IMC

< 23 23 a 28 Mulheres 28 a 30 > 30 Total
Dependentes em ABVD N
88 123 41 112 364
N
160 296 88 185 729
Mdia DP
18,42 20,41 19,62 20,54 1.993 476 561 464 496 522
Mdia DP
13,67 17,04 17,06 18,61 1.685 522 496 520 542 547
Mdia DP
1.701 1.955 1.887 1.985 1.902 535 564 493 521 548
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< 23 23 a 28 Homens 28 a 30 > 30 Total Total
167 288 66 51 572 1.301
29,99 33,56 33,34 33,15 3.262 2.556
8,01 7,99 7,86 7,76 807 915
72 72 20 20 184 548
21,06 28,54 33,45 31,40 2.707 1.993
7,91 7,63 9,28 7,45 898 821
2.790 3.279 3.335 3.271 3.158
883 813 806 767 853
Fonte: Alexandre TS, Duarte YAO, Santos JLF, Lebo ML. Relao entre fora de preenso manual e dificuldade no desemprenho de atividades bsicas de vida diria em idosos do municpio de So Paulo, 2008.
Avaliao diettica
A avaliao de consumo alimentar no idoso uma tarefa difcil, pois diversos instrumentos so baseados no relato retrospectivo da ingesto, que afetado pela condio cognitiva, mais especificamente pela memria. Os principais itens a serem avaliados na dieta do idoso so descritos no Quadro 10.
Quadro 10. Principais caractersticas a serem avaliadas na dieta do idoso. Caracterstica

Fracionamento (nmero de refeies) Intervalos entre refeies Consistncia da dieta Quantidade Ingesto de lquidos
Referencial
4 a 6 refeies ao dia 2 a 3 horas Dieta gerala 75% ou 3/4 do volume de alimentos oferecidos em 24 horasb 25 a 30 mL/kg atual/dia ou 8 copos/diac Leite e substitutos 1 poro/dia 2 pores/semana 1 poro/dia Ovos e leguminosas Carnes (bovina, peixes, aves ou suna)
Qualidade da dieta (grupo de alimentos)d
a b c d
Quanto mais slida a dieta, maior o estmulo de sabores, variedade e vinculao de nutrientes. Carranza Junior FA. Periodontia clnica de Glickmann. 5.ed. Rio de Janeiro: Interamericana,1983. Considerar gua vinculada pelos alimentos. Pores e agrupamento conforme propostos por Guigoz et al., por meio da MNA.37
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Avaliao
importante destacar, em idosos hospitalizados, a necessidade do monitoramento dirio da aceitao alimentar. Essa tarefa possvel de ser realizada por todos os profissionais da equipe ou mesmo por familiares e cuidadores, desde que orientados.
Avaliao bioqumica
Os principais marcadores bioqumicos do estado nutricional seriam a pr-albumina, a albumina, a transferrina e o colesterol total. Contudo, o envelhecimento, as doenas crnicas, o estresse e as medicaes podem comprometer a fidedignidade da avaliao. Sugere-se considerar, na interpretao, as doenas de base e os marcadores inflamatrios, como protena c-reativa e velocidade de hemossedimentao. No Quadro 11, encontram-se os valores de referncia dos marcadores citados.24
Quadro 11. Principais marcadores bioqumicos do estado nutricional avaliados em idosos hospitalizados. Marcador bioqumico
Pr-albumina 2 a 3 dias Diminuda em inflamao, deficincia de zinco, estresse, esteroides, cirurgias e infeco Colesterol total Albumina --------18 a 20 dias --------Diminuda em inflamao, infeco, hepatopatia e sndrome nefrtica < 5 mg/dL: depleo grave 5 a 10 mg/dL: depleo moderada 10 a 15 mg/dL: depleo leve > 15 mg/dL: normal 160 mg/dL: normal < 2,4 g/dL: depleo grave 2,4 a 2,9 g/dL: depleo moderada 3 a 3,5 g/dL: depleo leve > 3,5 g/dL: normal
Meia-vida
Limitao de uso
Valores de referncia
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Transferrina
7 a 8 dias
Aumentada em carncia de ferro, sangramento crnico e hepatites agudas Diminuda em anemias, hepatopatia crnica, neoplasias, sobrecarga de ferro, inflamao e infeco
< 100 mg/dL: depleo grave 100 a 150 mg/dL: depleo moderada 150 a 200 mg/dL: depleo leve > 200 mg/dL: normal
Fonte: adaptada de Bottoni et al., 2000, e Coelho et al., 2006.
No Quadro 12, so destacadas as evidncias da avaliao do estado nutricional e da disfagia recomendadas nesse consenso.
Quadro 12. Evidncias da avaliao do estado nutricional e da disfagia. Recomendaes
Avaliao clnica da deglutio Videofluoroscopia da deglutio Videoendoscopia da deglutio MNA CP FPP Ingesto adequada Colesterol total Pr-albumina Utilizao da MAN para avaliao do estado nutricional de idosos Utilizao da CP como indicador mais sensvel de reserva proteica em idosos FPP como medida de fora e reserva funcional 75% ou 3/4 do volume dos alimentos oferecidos em 24 horas 160 mg/dL indicador de desnutrio em idosos Indicador de desnutrio e inflamao/ infeco A B A C A Avaliao antropomtrica Avaliao antropomtrica Avaliao diettica Avaliao bioqumica Avaliao bioqumica A Protocolo de videoendoscopia B Protocolo de videofluoroscopia A Videofluoroscopia da deglutio Videofluoroscopia da deglutio MNA Protocolo de avaliao clnica
Evidncia
C
Localizao
Avaliao clnica
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Tratamento
A AbOrdAgem dA disfAgiA em idosos desnutridos deve ser baseada na melhora do estado nutricional, na reabilitao fonoaudiolgica, na condio bucal e na higiene oral. A seguir, sero descritas as intervenes sugeridas para o tratamento dessas condies.
Inter veno nutricional Hbito alimentar e estado nutricional da populao idosa

Vrias alteraes afetam o hbito alimentar do idoso de maneira significativa. O declnio da ingesto alimentar ocorre, em parte, pela perda da qualidade dos sentidos (olfato e paladar), da mastigao, da deglutio e por comprometimento da funo gastrointestinal.7,8,131-2 A mastigao, a deglutio, a digesto e a absoro podem estar prejudicadas por vrios motivos, como sade bucal, ausncia de dentes, prteses dentrias mal adaptadas e leses na cavidade oral que interferem no consumo de dietas balanceadas e na ingesto suficiente para atingir as necessidades nutricionais.100 A preveno da desnutrio pode ser realizada pela avaliao nutricional peridica do apetite e da aceitao alimentar.131 Schuman relata que algumas modificaes dietticas na alimentao dos idosos podem ser necessrias em razo das mudanas fisiolgicas que podem afetar a habilidade para digerir e absorver alimentos, os quais devem ser nutritivos e saborosos. Mudanas simples, como planejamento de cardpios
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que contemplem as preferncias alimentares dos idosos e atendam s suas necessidades nutricionais, so fundamentais.133-4 Os nutrientes no so adequadamente absorvidos e digeridos na presena de gastrite atrfica, decrscimo na produo de hormnios e enzimas, mudanas nas clulas localizadas na superfcie do intestino e interaes entre droga e nutrientes. Entre as alteraes normais que ocorrem com a idade e interferem no estado nutricional, uma das mais significativas a diminuio da taxa de metabolismo basal decorrente da diminuio da massa muscular e da atividade fsica e da perda da mobilidade.134
Recomendaes nutricionais
Durante vrios anos, acreditava-se que a funo do trato gastrointestinal declinava com a idade, especificamente a eficincia na digesto e na absoro dos alimentos. Mostrou-se que, com o avano da idade (superior a 90 anos), os indivduos no desenvolveram m absoro de gorduras e protenas, de modo que a funo do trato gastrointestinal parece estar preservada com o envelhecimento, ao menos em relao aos macronutrientes.135 As Dietary Reference Intakes (DRI), ou Ingestes Alimentares de Referncia,136 apresentaram mudanas em relao s necessidades de micronutrientes para pessoas idosas. Vale ressaltar que essas recomendaes so para idosos saudveis, de modo que, neste consenso, deve-se considerar que idosos hospitalizados podem ter necessidades superiores s citadas. A riboflavina apresenta a mesma recomendao para idosos e adultos, ou seja, 1,3 mg/dia para homens e 1,1 mg/dia para mulheres. J a recomendao da vitamina B6, para indivduos com idade acima de 71 anos, de 1,7 mg/dia para homens e 1,5 mg/dia para mulheres, enquanto, para adultos, a recomendao de 1,3 mg/dia para ambos os sexos. Embora o adulto apresente nvel srico mais alto de vitamina B12, idosos sem gastrite atrfica possuem concentrao maior, enquanto aqueles com gastrite atrfica tm nveis reduzidos. A DRI de vitamina B12 de 2,4 mcg/ dia, tanto para adultos quanto para idosos.
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Tratamento
H pelo menos duas razes para idosos com gastrite atrfica terem problemas com a biodisponibilidade da vitamina B12. Primeiro, a diminuio da liberao de vitamina dos alimentos, que resulta na pequena quantidade de vitaminas livres para se ligar ao fator intrnseco e ocorrer a absoro. Segundo, a pequena quantidade de vitamina B12 liberada da dieta rapidamente absorvida pelo alto nmero de bactrias localizadas na poro proximal do intestino curto.13,136 A prevalncia de gastrite atrfica est em torno de 40 a 50% dos idosos com idade superior a 80 anos.135 Nesse caso, recomenda-se o aumento no consumo de alimentos fontes de vitamina B12, fortificados ou suplementao alimentar. H grande interesse na preveno e no tratamento da deficincia de vitamina B12 entre idosos, porque sua deficincia pode resultar no aumento da concentrao de homocistena no plasma e, consequentemente, em aumento de doena vascular, prejuzo neurolgico e disfuno cerebral.137 A absoro de clcio possivelmente diminuda com a idade por problemas no metabolismo da vitamina D e diminuio de receptores da mucosa intestinal, da ingesto de alimentos fonte, da exposio solar, da converso dos rins na forma ativa da vitamina (1,25 di-hidroxicolecalciferol) e da habilidade do fgado e do rim em utilizar o precursor de vitamina D.135,138-42 Parece que, mesmo sob a exposio solar, o idoso menos capaz de sintetizar a vitamina D e todos as intercorrncias desta vitamina resultam na diminuio de clcio nessa populao. Segundo as recomendaes nutricionais (DRI, 2001), as necessidades de vitamina D so progressivas com a idade, sendo de 10 mcg/dia para indivduos de 51 a 70 anos e de 15 mcg/dia para aqueles acima de 71 anos. Em relao ao clcio, a recomendao de 1.000 mg/dia para adultos (31 a 50 anos) e 1.200 mg/dia para indivduos com mais de 50 anos. As DRI para vitamina A so de 700 mcg/dia para mulheres e 900 mcg/dia para homens. Vrios estudos tm demonstrado que, embora a ingesto de vitamina A por idosos esteja abaixo das recomendaes, seus nveis sricos encontram-se normais, sugerindo a reduo dos valores de referncia atuais. A elevada ingesto diettica de vitamina A e a funo heptica comprometida podem con-
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tribuir para o risco aumentado de toxicidade e o aumento do risco de fraturas, por serem antagonistas da vitamina D e do clcio.135 As DRI para protena recomendam 0,8 g/kg/dia para adultos e idosos, independente da idade.143 Evidncias indicam que a ingesto de protenas em valor superior s Recommended Dietary Allowance (RDA) pode melhorar a massa muscular, a fora e a funcionalidade, o estado imunolgico, a cicatrizao, a presso sangunea e a sade ssea. Os potenciais efeitos negativos do aumento da ingesto proteica sobre a sade ssea e as funes renal, neurolgica e cardiovascular no foram encontrados. Para idosos, Wolfe et al. recomendam o consumo de 1,5 g de protenas/kg/dia ou em torno de 15 a 20% do valor calrico total (VCT) ingerido, a fim de melhorar a funcionalidade.144 Na presena de situaes como lcera por presso, infeces, fraturas, imobilidade, doenas, desnutrio, fragilidade e estresse hospitalar, os idosos necessitam de no mnimo 1 g de protena/kg/dia145 e em torno de 32 a 38 de calorias/kg/dia para idosos desnutridos.145-6 Vrios fatores contribuem para o desequilbrio energtico, como o prejuzo na habilidade de controlar a ingesto calrica aps perodos de excessos ou de falta de nutrientes, a presena de doenas crnicas, a dificuldade de mastigao, o uso de polifarmcia e o fato de morar sozinho.
Avaliao da porcentagem de aceitao alimentar e balano calrico

O balano calrico definido como a diferena entre a necessidade energtica total e a quantidade de calorias ingeridas durante um perodo de 24 horas. A avaliao do consumo alimentar um dos aspectos mais difceis a serem considerados na avaliao nutricional, em razo da dificuldade em quantificar e detalhar os alimentos consumidos. No caso do uso do mtodo de inqurito do recordatrio de 24 horas, devem-se considerar os possveis dficits de memria que ocorrem para indivduos idosos. A anlise da aceitao alimentar auxilia na avaliao nutricional mediante registros dirios preenchidos por 3 a 7 dias pelos pacientes e/ou por seus cui-
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Quadro 13. DRI para indivduos, segundo a Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine da Academia Nacional de Cincias dos
Vitamina D (mcg/d)a,b 5* 5* 5* 0,5 0,6 0,9 0,9 12 300 1,8 2,4 2,4 2,4 2,4a 2,4a 1,8 2,4 2,4 2,4 2,4
b
Estados Unidos.
Fluoreto (mg/d) 0,01* 0,5* 0,7* 0,5 0,6 1,0 1,3 400 400 400 400 400 300 400b 400
b
Estgio (mg/d) 30* 75* 80 130 240 410 1,2 1,3 16 16 16 16 1,7 1,7 1,0 1,2 1,3 1,3
b
Clcio (mg/d) 0,2* 0,3* 6 5 4* 5* 5* 5* 5* 5* 4* 5* 5* 5* 5* 2,4

b
Fsforo (mg/d) 0,3* 0,4* 0,5 0,6 20* 25* 30* 30* 30* 30* 20* 25* 30* 30* 30* 5* 2,6
a
Magnsio (mg/d)a 2* 4* 150 200 375* 550* 550* 550* 550* 550* 375* 400* 425* 425* 425* 30* 6* 2,6 600
a
Tiamina (mg/d) 0,1* 0,3* 0,9 1,2 3* 12* 250* 25 45 75 90 90 90 90 45 65 75 75 75 425* 30* 6* 600a 2,6 600a 2,0 2,0 600a 600a 2,8 2,0 2,8 2,8 6* 7* 7* 7* 30* 30* 35* 35* 35* 450* 450* 450* 550* 550* 550* 75 80 85 85 115 120 120 2* 8* 200* 15 80* 0,5* 1,8* 6* 150* 50* 6* 6 7 11 15 15 15 15 15 11 15 15 15 15 15 15 15 15 19 19 19 65* 0,4* 1,7* 5* 125* 40* 4* (mcg/d)b (mcg/d) (mg/d) (mcg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)
Riboflavina
Niacina
Vitamina B1
Folato
Vitamina B12 Pantotenato
Biotina
Colina*
Vitamina C
Vitmina P
Selnio (mcg/d) 15* 20* 20 30 40 55 55 55 55 55 40 55 55 55 55 55 60 60 60 70 70 70

5* 5* 5* 5* 4* 1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,6 1,6 1,6 17 17 17 18 1,9 18 1,9 18 1,9 600 14 1,5 400 14 1,5 400 14 400 14 14 12 16 1,2 1,2 1,2 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 4* 4* 4* 2* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 3* 5* 10* 15* 5* 5* 5* 5* 10* 15* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 3* 2* 1* 400 420 420 420 240 360 310 320 320 320 400 350 360 360 310 320
da vida Bebs
(mg/d)
(mg/d)
0a6m
210*
100*
7 a 12 m
270*
275*
Crianas
1a3a
500*
460
4a8a
800*
500
Homens
9 a 13 a
1300*
1250
14 a 18 a
1300*
1250
19 a 30 a
1000*
700
31 a 50 a
1000*
700
51 a 70 a
1200*
700
> 70 a
1200*
700
Mulheres
9 a 13 a
1300*
1250
14 a 18 a
1300*
1250
19 a 30 a
1000*
700
31 a 50 a
1000*
700
51 a 70 a
1200*
700
> 70 a
1200*
700
Gestantes
18 a
1300*
1250
19 a 30 a
1000*
700
31 a 50 a
1000*
700
Lactantes
18 a
1300*
1250
19 a 30 a
1000*
700
31 a 50 a
1000*
700
Valores das RDAs aparecem em negrito e os de ingesto adequada (AIs) em fonte normal, seguidas de asterisco (*). RDAs e AIs podem ser empregados para metas de ingesto individual. Para lactentes sadios, o valor de AI igual ingesto mdia. a: como colecalciferol. 1 mcg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D. b: na ausncia de exposio adequada ao sol. c: como equivalentes de niacina (EN). 1 mg de niacina = 60 mg de triptofano; a faixa de 0 a 6 meses deve receber niacina pr-formada, e no EN. d: como equivalentes de folato alimentar (DFE). IDFE = 1 mcg de folato alimentar ou 0,6 mcg de cido flico de alimento fortificado ou suplemento em cpsulas consumido com uma refeio, ou = 0,5 mcg do suplemento consumido com o estmago vazio. e: embora as AI tenham sido determinadas para colina, h ainda poucos dados para estabelecer se o fornecimento diettico da colina necessrio em todos os estgios da vida. e pode haver atendimento do requerimento por sntese endgena em alguns desses estgios. f: como a-tocoferol. Este compreende o RRR-a-tocoferol (nica forma naturalmente encontrada em alimentos) e os ismeros 2RR, que se encontram em alimentos fortificados e suplementos. No inclui as formas isomricas 2S do a-tocoferol (SRR-, SSR-, SRS- e SSS-a-tocoferol) tambm encontrada nestes produtos. g: devido ao fato de que entre 10 e 30% das pessoas sofrem de m-absoro de vitamina B12, aconselhvel que indivduos com mais de 50 anos consumam alimentos fortificados ou suplementos. h: devido ao risco de defeitos no tubo neural por deficincia de folato, recomenda-se que toda mulher em condies de engravidar consuma 400g/d por alimentos fortificados ou suplementos, alm do folato diettico. i: supe-se que a mulher continuar consumindo 400g/d de folato atravs de alimentos fortificados ou suplementos at a confirmao da gravidez e entrar em cuidados pr-natais posteriores ao perodo periconcepcional, sendo essa a poca crtica para a formao do tubo neural doi embrio.
Tratamento
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Fonte: Amaya-Farfan et al., 2010.136
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dadores hospitalizados. Considera-se adequada a ingesto mnima diria de 75% das refeies oferecidas. O valor calrico e a consistncia de cada dieta so preestabelecidos nos manuais de dietas hospitalares de cada instituio, e a prescrio diettica deve estar de acordo com o estado nutricional e a capacidade de deglutio de cada paciente.147 Aqueles que no atingirem essa recomendao por 7 dias consecutivos devero ser avaliados quanto ao tipo de terapia nutricional (TN) a ser indicada, seja oral, enteral ou parenteral.
Definio e indicao dos tipos de TN

comum o idoso internado reduzir sua ingesto calrica por inapetncia e/ou disfagia, o que pode levar a deficincias nutricionais. O agravante dessa situao que apenas 10% deles tero capacidade de consumir quantidades suficientes de alimentos para corrigi-las.18,145 A TN deve ser indicada em caso de desnutrio ou em risco de desenvolv-la, ingesto oral inferior a 75% da oferta alimentar, disfagia, doenas catablicas e/ou perda de peso involuntria superior a 5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses. Os objetivos da TN em geriatria so:145 oferecer energia, protena e micronutrientes em quantidades suficientes; manter ou melhorar o estado nutricional; proporcionar condies para a melhor reabilitao; promover a qualidade de vida; reduzir a morbidade e a mortalidade.
Terapia nutricional oral

Tem como finalidade complementar ou suplementar as necessidades nutricionais e no deve ser utilizada como substituta das refeies ou como nica fonte alimentar.148-50 Pode ser caseira ou industrializada, sendo esta ltima classificada em especializada ou padro, sob a forma de p ou lquido.149 A terapia nutricional oral (TNO) encontrada sob formas variadas de apresentao e sabor. Deve-se observar sua aceitao, pois alguns pacientes
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Tratamento
podem interromper seu uso por monotonia, rejeio do sabor ou em decorrncia das alteraes de paladar causadas por alguns tratamentos e doenas. Nessas situaes, a aplicao da tcnica diettica para criar receitas e preparaes com o uso da TNO pode estimular e melhorar a aceitao.149 Quando a TNO bem indicada e utilizada, torna-se altamente especializada, contribuindo para o tratamento clnico e a recuperao e/ou manuteno do estado nutricional do paciente.149 Stratton et al. realizaram um estudo com 50 pacientes com fratura de fmur e diagnstico nutricional de desnutrio. No perodo ps-operatrio, os pacientes que receberam TNO tiveram maiores ganhos energtico-proteico e de vitaminas hidrossolveis, sem interferncia no apetite, quando comparados ao grupo que no recebeu TNO.151 Em uma metanlise com 55 estudos, incluindo 9.187 indivduos, concluiu-se que a TNO melhorou o estado nutricional e diminuiu a mortalidade e as complicaes em idosos desnutridos.152 Milnes et al., em metanlise com 4.790 pacientes idosos desnutridos ou em risco de desnutrio, demonstraram que a TNO tem efeito positivo no estado nutricional, com ganho de peso, reduo do tempo de permanncia hospitalar e reduo da mortalidade.153 Assim, a definio sobre a quantidade, a qualidade, a composio e a consistncia da TNO deve ser individualizada segundo a morbidade, o estado nutricional, a aceitao alimentar e o grau de disfagia de cada paciente. O guideline da ESPEN de 2004147 sugere o fluxograma de avaliao de TN, dependendo do grau de disfagia, apresentado na Figura 4.
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Estvel sob o ponto de vista mdico e nutricional
Avaliao clnica da deglutio
Risco para disfagia
Negativo para disfagia
Realizar videodeglutograma
Dieta de consistncia normal
Disfagia moderada
Disfagia severa
Repetir avaliao clnica em 4 semanas
Fase 2
TNE exclusiva
Figura 4. Fluxograma de avaliao de TN dependendo do grau de disfagia.
Na prescrio da dieta para o paciente disfgico, vrios fatores precisam ser considerados, como grau de disfagia, estado cognitivo, capacidade de incorporar manobras compensatrias, grau de independncia alimentar, estado nutricional, aceitao e preferncia alimentar, disponibilidade de superviso profissional e familiar e condies socioeconmicas. Deve-se ter ateno, tambm, com os lquidos. Por exigirem maior controle fisiolgico do paciente, pode-se afirmar que sua consistncia a que oferece maior risco de aspirao e, por isso, muitas vezes a primeira, ou at nica, a ser modificada. O recurso utilizado o espessamento do lquido, que pode ser realizado com produtos industrializados ou adaptaes naturais. O uso de guas gaseificadas com sabor outro instrumento til na hora de hidratar o paciente, mas quantitativamente no supera os espessantes,
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Tratamento
provavelmente porque estes permitem conseguir diferentes consistncias, adequando-as segundo o paciente e o momento da sua evoluo, e podem ser aplicados em diferentes lquidos (gua ou suco). O objetivo deve ser, portanto, manter a mistura com textura palatvel, segura e que garanta a hidratao do idoso disfgico.154-7 Com base nesses aspectos, na escala de severidade de disfagia e na de evoluo Functional Oral Intake Scale (FOIS), encontram-se descritas, no Quadro 14, as dietas determinadas de acordo com as consistncias.158-9
Quadro 14. Caractersticas da dieta e graus de disfagia. Graus de disfagia
Disfagia 4 Disfagia 3
Caractersticas da dieta
Dieta geral: inclui todos os alimentos e as texturas Dieta branda: alimentos macios que requerem certa habilidade de mastigao, como carnes cozidas e midas, verduras e legumes cozidos, pes e frutas macios. Exclui alimentos de difcil mastigao ou que tendem a se dispersar na cavidade oral, como os secos (farofa), as verduras e os legumes crus, os gros etc., bem como as misturas de consistncias (canja de galinha)
Disfagia 2
Dieta pastosa: alimentos bem cozidos, em pedaos ou no, que requerem pouca habilidade de mastigao, como arroz pastoso, carnes e legumes bem cozidos e picados, pes macios e sopas cremosas e/ou com pedaos de legumes bem cozidos
Disfagia 1
Dieta pastosa homognea: alimentos cozidos e batidos, coados e peneirados, quando necessrio, formando uma preparao homognea e espessa
Para avaliar a eficcia da fonoterapia na reabilitao da via oral, a FOIS, que gradua em nveis especficos a quantidade de ingesto por via oral, pode ser aplicada ao longo de todo o processo de fonoterapia, monitorando-o.160 Para os lquidos, mantm-se as consistncias propostas pela National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care, conforme descrito no Quadro 15.159
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Quadro 15. Consistncias dos lquidos. Consistncia

Lquido ralo Nctar Mel Creme
Descrio da consistncia
Lquidos ralos O lquido escorre da colher formando um fio O lquido escorre da colher formando um V O lquido se solta da colher, caindo em bloco
Exemplos
gua, gelatina, caf, chs, sucos, refrigerante Suco de manga ou pssego ou iogurte de beber Mel Creme de abacate e iogurtes cremosos
Fonte: adaptada de Crary et al., 2005.
Algumas ressalvas devem ser feitas em relao ao espessamento do lquido de acordo com o tipo de preparao:159 preparaes lcteas: a temperatura influencia na diluio, devendo-se liquidificar as resfriadas (10oC) para homogeneizao; sucos: cidos dificilmente formam grumos, ao contrrio dos alcalinos, que, por vezes, precisam ser liquidificados. Cabe ao nutricionista e/ou fonoaudilogo orientar e treinar o paciente e/ou seus cuidadores a utilizar tais propostas. Estudos confirmam que, se balanceada e bem preparada, a dieta adaptada disfagia pode substituir a dieta usual sem impacto no estado nutricional, proporcionando refeies seguras e prazerosas.161-4 Com o objetivo de facilitar a prescrio da dieta ao idoso disfgico, foi criado um roteiro com as possibilidades de condutas. Sugesto de dieta segura aps avaliao clnica ( ) Dieta enteral exclusiva ( ) Dieta enteral associada via oral com restrio de consistncias* ( ) Assistida ( ) Via oral exclusiva com restrio* ( ) Assistida
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Tratamento
( ) Via oral com dieta geral * Consistncias seguras ( ) Slidos macios ( ) Lquidos espessados ( ) Pur ( ) Mel ( ) Nctar ( ) Lquidos finos * A sugesto de dieta segura em relao as consistncias refere-se apenas ao momento atual e dever ser revista pelo fonoaudilogo/mdico que acompanha o paciente aps exame funcional ou durante o processo teraputico. Sugestes para deglutio segura 91-5 Ambiente ( ) Desligue a televiso durante a alimentao ( ) Evite conversas desnecessrias ( ) Somente o cuidador deve estar presente durante a alimentao ( ) Feche cortinas e portas para evitar desvio de ateno durante a alimentao ( ) Coma somente sob superviso Posio/postura ( ) Faa uso de uma posio a ___ para beber, comer e tomar remdios ( ) Use travesseiros para manter a cabea elevada ( ) Use a manobra _____________________________ para comer e beber Utenslio, quantidade e volume ( ) Engula somente pequenos goles de lquido ( ) Use espessante para lquidos ( ) Coma ou beba somente um tipo de consistncia por vez, sem misturar ( ) Para remdios em cpsulas, __________________________________
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( ) Ao mastigar, _______________________________________________ ( ) Use lquidos aps ingerir slidos ( ) Degluta vrias vezes aps ingerir slidos Outros cuidados ( ) Use a vlvula de fala tambm para se alimentar (nunca se esquea de desinsuflar antes) ( ) No deite antes de 30 min a 1 hora aps as refeies Higiene oral ( ) Lave a prtese dentria (dentadura) diariamente aps as refeies ( ) Limpe a boca e a lngua aps as refeies
Terapia nutricional enteral

A definio de nutrio enteral proposta pela Resoluo RDC n. 63, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) do Ministrio da Sade, de 6 de julho de 2000, uma das mais abrangentes entre todas as definies. Trata-se de alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas".165 Nutrio enteral precoce (NEP) pode ser denominada quando seu incio ocorre nas primeiras 48 a 72 horas da internao hospitalar.166 importante, ao optar por NEP, a garantia de que o trato digestivo est com perfuso preservada e no desencadear necrose intestinal avascular por desequilbrio entre a demanda e a oferta do oxignio tecidual.167 Em uma anlise de oito estudos randomizados controlados, sugere-se que a NEP mais eficaz por diminuir a mortalidade, quando comparada nutrio enteral tardia.168 Os benefcios da NEP ao organismo e evoluo
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Tratamento
clnica incluem melhora da imunidade intestinal, preveno da translocao bacteriana, melhora do balano nitrogenado, preveno da atrofia do tecido intestinal e diminuio da incidncia de complicaes infecciosas e da permanncia hospitalar, otimizando os custos.169 A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada quando a ingesto alimentar no atingir as necessidades nutricionais e houver perda de peso e/ou presena de doenas/cirurgias que impossibilitem a alimentao via oral, devendo estar o trato gastrointestinal ntegro ou parcialmente funcionante.170 Pacientes impossibilitados de alimentar-se com quantidades adequadas por via oral devem ter como primeira escolha a via enteral, uma vez que a presena de nutrientes no trato digestivo essencial para a manuteno do crescimento e a funo da mucosa gastrointestinal.171 Ressalta-se que a TNE deve ser iniciada somente em pacientes hemodinamicamente estveis e desde que seja utilizada por um perodo mnimo de 5 a 7 dias.165 Quando houver uso de sonda nasoenteral por mais de 4 semanas, h indicao de realizao de gastrostomia endoscpica percutnea (GEP). Diferentes estudos que comparam o uso da GEP em relao sonda nasogstrica (SNG) concluram que a primeira mais bem tolerada e mais eficaz no que diz respeito recuperao do paciente e menor taxa de aspirao pulmonar e retirada inadvertida da sonda, sendo possvel, ainda, a realimentao via oral. Paillaud et al. sugerem que a realizao da GEP seja feita antes da ocorrncia de complicaes graves, como pneumonia, lceras por presso e infeces.172-4 As principais recomendaes de TNO e TNE para idosos, segundo a ESPEN,39 esto no Quadro 16.
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Quadro 16. Recomendaes e graus de evidncia da TNO e TNE em idosos. Tpico

Indicaes
Recomendaes
Em pacientes desnutridos ou em risco de desnutrio, o uso de TNO com o objetivo de aumentar a ingesto de energia, protena e micronutrientes, mantm ou melhora o estado nutricional e melhorar a sobrevida Em idosos frgeis, usar TNO para melhorar ou manter o estado nutricional Idosos frgeis podem ser beneficiados com a nutrio por sonda, desde que estejam com seu estado geral estabilizado (no em fases terminais da doena) Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica grave, usar nutrio enteral para assegurar o fornecimento de energia e nutrientes e, com isso, manter ou melhorar o estado nutricional Em pacientes geritricos depois de fratura do colo do fmur e cirurgia ortopdica, usar TNO para minimizar as complicaes Na depresso, a nutrio enteral pode ser utilizada para superar a fase severa de anorexia e perda de motivao Em idosos com demncia leve e moderada, o uso de TNO ou de nutrio enteral pode levar melhora do estado nutricional por meio de adequao calrica e de nutrientes e da preveno da desnutrio Em pacientes com demncia terminal, no recomendado o uso de nutrio por sonda TNO, particularmente com elevado contedo de protenas, pode reduzir o risco de formao de lcera por presso Baseado em experincias clnicas positivas, a nutrio enteral tambm recomendada com o objetivo de melhorar a cicatrizao de feridas
Grau
A
A B A
A C C
C A C B
Aplicaes
Em pacientes em risco nutricional (p.ex., ingesto alimentar insuficiente, perda de peso no intencional (> 5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses e IMC < 20 kg/m2), deve-se iniciar suplementao via oral ou nutrio enteral precoce Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica grave, a nutrio enteral deve ser iniciada to logo seja possvel Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica, a nutrio enteral deve ser acompanhada de terapia intensiva de deglutio at que seja possvel a ingesto oral segura e eficiente Iniciar nutrio enteral 3 horas aps a colocao da gastrostomia
C C
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Tratamento
Via
Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica, dar preferncia GEP em vez de SNG para TN prolongada, pois a GEP est associada a menor percentual de insucessos teraputico e estado nutricional satisfatrio. O uso de GEP deve ser escolhido quando a nutrio enteral for indicada para perodos superiores a 4 semanas
Tipo de frmula
Fibras alimentares nas dietas enterais podem contribuir para a normalizao das funes intestinais em pacientes idosos
Complicaes gastrointestinais da TNE A resposta motora digestiva alterada pode implicar elevada frequncia de complicaes gastrointestinais, destacando-se o aumento do resduo gstrico, a distenso abdominal, a diarreia, a obstipao, os vmitos e a regurgitao da dieta.175-7 Assim, a suspenso da TNE sem a investigao adequada da causa ou a persistncia de alguma dessas complicaes comprometer o estado nutricional do paciente.175,178-9 Aumento do resduo gstrico definido como a presena de volume superior a 200 mL obtido em cada medida do resduo gstrico ou o retorno de mais de 50% do infundido nas ltimas 4 a 6 horas.176,178 a complicao gastrointestinal mais frequente em pacientes com TNE, sendo sua causa multifatorial.175,178 A abordagem para o resduo gstrico aumentado deve ser, primeiramente, identificar as causas provveis e atuar com o objetivo de melhorar a tolerncia nutrio enteral, seja na suspenso ou na troca de medicaes (uso de procinticos), na utilizao de vias de acesso diferentes (sonda ps-pilrica) ou na velocidade de administrao da dieta.176,178 Distenso abdominal Ocorre quando h alterao importante na motilidade intestinal e indica a incapacidade do tubo digestivo em processar os nutrientes ofertados, seja
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por problemas de m absoro ou pela rpida infuso da dieta.180 A utilizao de frmacos, a adaptao da frmula da dieta e a maneira de sua infuso so algumas medidas que contribuem para normalizar a motilidade e melhorar a tolerncia digestiva.175-6,178 Diarreia outra forma frequente de intolerncia a TNE e caracteriza-se por presena de 3 ou mais dejees lquidas por dia ou volume maior ou igual 500 mL/dia por 2 dias consecutivos.178 Em razo da associao da diarreia com a dieta alimentar, a suspenso da TNE uma prtica frequente, e essa atitude pode influenciar negativamente no estado nutricional do paciente em tratamento.175 A primeira medida diagnosticar a causa da diarreia e verificar a sua real associao com a TNE. Rpida infuso, hiperosmolaridade, temperatura inadequada e inexistncia de fibras so alguns dos fatores relacionados a essa intercorrncia clnica.176,178 Entretanto, existem vrias situaes que no dizem respeito ao uso de TNE, como no caso de antibioticoterapia, utilizao de anticidos com magnsio, medicamentos contendo sorbitol e hipoalbuminemia e algumas desordens do trato gastrointestinal. Assim, deve haver a investigao correta para direcionar o tratamento.180-1 Utilizar frmulas contendo fibras, isentas de sacarose, lactose e glten, de mais fcil absoro, com baixa osmolaridade, controlar a temperatura, diminuir a velocidade de administrao da dieta e evoluir gradativamente so medidas que reduzem o aparecimento desta complicao.180 importante considerar a diarreia decorrente de causas infecciosas ou associada ao uso de medicamentos, pois so as mais comuns. A antibioticoterapia destri a microbiota normal do intestino e permite o crescimento de patgenos como o Clostridium difficile, que leva ao quadro de diarreia infecciosa.182 Nesse caso, a administrao de agentes probiticos deve ser considerada no sentido de restaurar o equilbrio microbiolgico natural intestinal.178 Vale destacar o papel importante das fibras dietticas na manuteno da integridade da mucosa digestiva. A fibra solvel a principal responsvel
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pelo efeito benfico, prevenindo a diarreia associada TNE e contribuindo para seu controle, quando presente.175 Obstipao caracterizada quando h ausncia de dejees em um perodo de 3 dias consecutivos, dificuldade de evacuar, mesmo que diariamente, ou sensao de evacuao incompleta.175,178 As possveis causas envolvidas so alteraes da motilidade intestinal, utilizao de algumas medicaes e/ou oferta baixa de fibra diettica, assim como da adequada hidratao.175,183 As alteraes secundrias ao envelhecimento causam diminuio da sensibilidade de receptores do controle da sede, levando a uma menor ingesto de gua.184 A fibra diettica tem importante papel em pacientes em uso prolongado de TNE, pois melhora o trnsito intestinal, diminui o uso laxantes e evita o crescimento anormal de bactrias.175 Vmitos e regurgitao Os fatores relacionados a essas complicaes podem ser decorrentes da postura, do calibre da sonda, da disfuno intrnseca do esfncter esofgico inferior, da reteno gstrica por gastroparesia diabtica, da rpida infuso da dieta, das frmulas com alto teor de gorduras e da intolerncia lactose.175,179 Como medidas preventivas, recomenda-se manter a cabeceira da cama elevada entre 30 a 45o, considerar uso de procinticos, utilizar sondas com calibre mais fino em regio ps-pilrica e infundir dietas com maior controle de velocidade e isentas de lactose.175,180 A pneumonia aspirativa o principal risco decorrente de vmitos e regurgitaes, sendo muito frequente em pacientes com comprometimento neurolgico.180 Assim, a checagem frequente do resduo gstrico pode prevenir esse tipo de infeco.185
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Complicaes mecnicas da TNE Graas aos avanos na rea da sade com a utilizao de novas tecnologias, observa-se que a TNE tem sido grande aliada na TN. Sua utilizao precoce e seu monitoramento preciso podem contribuir para o estabelecimento das necessidades nutricionais previstas e prevenir complicaes adversas. Apesar dos inmeros benefcios, essa terapia no est isenta de complicaes. necessrio que toda a equipe multidisciplinar tenha conhecimento das causas e do risco dessa ocorrncia, procurando atuar imediatamente em busca da sua resoluo, garantindo qualidade e segurana. As complicaes mecnicas fazem parte dessas ocorrncias e esto relacionadas frequentemente manipulao dos dispositivos utilizados para administrao da TNE. A seguir, sero descritas as complicaes mecnicas mais frequentes na TNE. Obstruo da sonda nasoenteral A frequncia de obstruo varia de 4 a 35%, e alguns autores destacam que pode ocorrer por inmeras causas, como a formao de um precipitado pela administrao de medicamentos slidos (plulas e drgeas), frmulas enterais densas e viscosas acumuladas pela parede da sonda, o uso de tcnica insuficiente de irrigao dos dispositivos, o uso de protenas da dieta insuficientemente solubilizadas e a contaminao da frmula, alm da aspirao do contedo gstrico ou intestinal. Cabe destacar que algumas frmulas dietticas so emulses base de leo em uma suspenso coloidal de gua e que a desnaturao de protenas pode ocorrer tambm quando houver aumento ou diminuio brusca do pH, associada ao aumento do risco de ocluso.186-8 Outro risco potencial a geometria da sonda, no que se refere ao calibre e ao nmero de orifcios na sua extremidade, o que poder interferir na infuso da dieta enteral, resultando em custos adicionais, inconvenincia e desconforto para o paciente decorrentes da passagem de uma nova sonda.188 A obstruo pode, tambm, ocorrer por dobras ou acotovelamento da sonda, recomendando-se controle e acompanhamento radiolgico e passagem de nova sonda, quando necessrio.188
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Estudo realizado com 60 pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) e unidade coronria (UCO) evidenciou obstruo da sonda em 8,3%, associando-se estatisticamente diminuio do fluxo da dieta pela bomba de infuso e dificuldade para irrigar a sonda nasoenteral.189 Como manobras preventivas, Reising e Neal sugerem a irrigao da sonda enteral durante a administrao da dieta contnua, antes e aps a administrao de medicamentos e da dieta, quando administrada de forma intermitente, e aps a verificao do resduo gstrico.190 Inmeros autores destacam mtodos para desobstruir a SNE, como gua morna, bicarbonado de sdio e soluo de pancrease ativada.191 Deslocamento ou retirada acidental da sonda A frequncia de deslocamento e a retirada acidental da sonda nasoenteral variam de 25 a 48%, segundo vrios autores.187,192,193 As principais causas da retirada da sonda so confuso e agitao, episdios de tosse persistente e vmitos, aspirao oral ou nasotraqueal e traqueostomia. Como medidas de monitoramento, recomendam-se controle radiolgico aps a instalao da sonda e verificao do posicionamento sempre que ocorrer uma extubao traqueal, alm do acompanhamento da demarcao na poro externa da sonda prxima narina.194 Erros na passagem da sonda enteral Erros na passagem da sonda enteral variam de 4,7 a 69%, sendo os fatores de risco para essa complicao o rebaixamento do nvel de conscincia, a diminuio do reflexo de tosse e a inexperincia do clnico, resultando em pneumotrax e pneumonia.195-7 Passagem acidental da sonda enteral no trato respiratrio A passagem acidental da sonda ocorre em menos de 5% dos procedimentos. Os mtodos utilizados para prevenir a passagem inadvertida so observar sinais de desconforto respiratrio (p.ex., tosse ou cianose), monitorar o as-
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pecto do fluido pela sonda enteral, medir o pH da secreo da sonda enteral e auscultar o rudo quando a sonda encontrar-se posicionada no estmago.198 Em razo do potencial de resultado falso positivo, a confirmao radiogrfica da posio da sonda a mais recomendada, com grau de evidncia B.199 Epistaxe e sinusite A epistaxe considerada uma complicao de baixa ocorrncia, variando de 1,8 a 4,7%.200 A sinusite ocorre em pacientes em uso prolongado da sonda enteral, variando de 11,4 a 13%, quando o diagnstico feito por aspirao e cultura da secreo do seio frontal, e em 25%, quando feito por radiografia.201 Os mesmos autores destacam que pacientes sob ventilao mecnica prolongada podem apresentar menor risco de sinusite se utilizarem sonda oroenteral. Os fatores de risco para epistaxe incluem patologia nasal preexistente, como plipos nasais, sinusite e coagulopatias. Nas sinusites, a principal causa a irritao provocada pela presena de uma sonda de grosso calibre por longos perodos de utilizao. Complicaes com sondas de gastrostomias As principais complicaes pelo uso das gastrostomias so descritas como infeco periestoma, peritonite, quebra ou obstruo da sonda e retirada inadvertida, com ndices de morbidade e de mortalidade de 3 a 61%. As complicaes relacionadas aos procedimentos de gastrostomias so relativamente raras, com variaes de 1,5 a 4%, incluindo puno indevida de clon, jejuno e fgado.202 As infeces na insero da gastrostomia podem ocorrer com maior frequncia de 5,4 a 30%. O vazamento da dieta enteral ou de resduo gstrico na insero da gastrostomia uma complicao decorrente do uso desse dispositivo, com variao de 1 a 2%, devendo ser prontamente solucionado. Inmeros fatores podem contribuir para esse vazamento, como o uso excessivo de perxido de hidrognio na insero, toro excessiva da sonda causada
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pela compresso do boto externo do dispositivo ou ausncia de medicamento que suprima o cido gstrico. As medidas teraputicas so a reviso do uso de medicamentos como inibidores da bomba de prton e da prpria sonda para promover a drenagem, o acompanhamento por enfermeiros especialistas em ostomias e a utilizao de sonda gastrojejunal, desviando a drenagem.203 Apesar de biocompatveis e constitudas de silicone e poliuretano, as sondas de gastrostomias podem obstruir com frequncia. As causas podem ser o uso do sucralfato com formao de gel ou cimento, caso no ocorra irrigao adequada da sonda, e a degradao da sonda por fungos com colonizao por Candida e certas espcies de Aspergillus.204 A remoo acidental da sonda de gastrostomia apresenta menor frequncia quando comparada s perdas de sonda enteral, com ndices de 1,6 a 4,4%.205 O reconhecimento imediato da exteriorizao da sonda permite a recolocao de um novo dispositivo no local de insero, preferencialmente constitudo de silicone, em virtude de sua longevidade. O risco de peritonite pelo extravasamento da dieta enteral ou do pneumoperitneo pode acontecer pela falta da maturao do orifcio da gastrostomia. No est claro qual o perodo mnimo determinado para sua maturao, ainda que um estudo sugira 7 a 10 dias. Em condies de severa desnutrio ou ascite, porm, essa condio poder ser tardia, durando cerca de 4 semanas.206 Interaes frmaco-nutriente associadas dieta enteral Apesar da ampla utilizao dessa forma de alimentao, a conscincia e os cuidados com a aplicao correta de medicamentos via sonda so precrios. Incompatibilidades entre nutrientes e medicamentos tanto podem levar ocluso da sonda como interferir na biodisponibilidade do medicamento ou mesmo dos nutrientes, com consequncias diretas sobre o sucesso da terapia.207 Algumas recomendaes para minimizar as possveis interaes frmaconutriente em pacientes recebendo nutrio enteral so:208
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no administrar os medicamentos diretamente na formulao enteral ou parenteral; lavar a sonda antes e depois da administrao de cada medicao, com cuidado especial para os medicamentos com ao citotxica; formulaes orais em forma de solues ou suspenses devem ser preferidas em vez de macerao de comprimidos para administrar frmacos por meio da sondas enterais; para frmacos com estreita faixa teraputica, a monitorao de seus nveis sricos deve ser levada em considerao. Deve-se mencionar, porm, que atrasar a absoro de uma droga por alimentos no leva necessariamente a uma reduo da absoro e que mudanas farmacocinticas nem sempre tm efeitos clinicamente relevantes.209 Entretanto, as equipes multiprofissionais de sade devem conhecer essas possveis interaes, adotar de forma sinrgica as medidas preventivas e monitorar atentamente a evoluo do paciente, minimizando a toxicidade da teraputica medicamentosa e nutricional.207
Terapia nutricional parenteral

A principal indicao da terapia nutricional pareteral (TNP) oferecer aporte nutricional e metablico aos pacientes que no podem se alimentar adequadamente pelo trato gastrointestinal, seja por via oral ou via enteral, em razo da disfuno ou ocluso.210 As indicaes absolutas de TNP so: vmitos incoercveis ou intratveis; diarreia grave de difcil controle; mucosite ou esofagite (quimioterapia, por exemplo); leo paraltico/grandes cirurgias abdominais; obstruo intestinal completa; repouso intestinal/fstulas enterocutneas de alto dbito; peritonite; sndrome do intestino curto;
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m absoro grave; pr-operatrio no qual a cirurgia no possa ser adiada e o paciente encontra-se em desnutrio grave. Em algumas situaes, a indicao de nutrio parenteral perifrica mostra-se eficiente para o alcance do aporte nutricional total, como preparo para colonoscopia em idosos desnutridos, delirium hiperativo e TN associada via oral ou enteral (possibilidade de infuso cclica noturna). As contraindicaes da TNP so casos de pacientes hemodinamicamente instveis (choque hipovolmico, cardiognico ou sptico), em edema agudo de pulmo e anria com ou sem dilise.211 A TNP pode ser subdividida em perifrica ou total. A perifrica administrada por veias perifricas e, geralmente, utilizada por curtos perodos (7 a 10 dias), no atingindo completamente as necessidades nutricionais, uma vez que as veias perifricas no toleram solues hipertnicas. A central administrada por veia central e, usualmente, indicada quando h necessidade superior a 7 a 10 dias, com possibilidade de oferta calrica-proteica completa, com osmolaridade maior que 1.000 mOsm/L.211 Nos idosos, devem ser consideradas as modificaes fisiolgicas do envelhecimento, como a reduo do dbito cardaco, da capacidade pulmonar e da funo renal, para determinar a formulao com as quantidades adequadas de macro e micronutrientes e lquidos.210 A TNP pode ser usada como TN total ou para suplementar outro tipo de nutrio que no atinja as necessidades calricas dirias totais. Vrios estudos em pacientes com disfagia que no atingem as necessidades demonstram que o uso de TNP indicado e auxilia na reduo do tempo de recuperao do estado nutricional e no retorno terapia oral individualizada.212-7
Critrios para reintroduo da alimentao via oral

Na presena de deglutio efetiva e segura e quando o paciente atingir ingesto alimentar de aproximadamente 50 a 75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar o desmame da TNE. Conforme a progresso da acei-
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tao alimentar oral, ou seja, mais que 75% das necessidades nutricionais, preciso acompanhar por 3 dias consecutivos, suspender a TNE e indicar a TNO (Figura 5).39
1 tipo de pur + 100% da necessidade nutricional por TNE
3 refeies/dia
< 50% ingesto VO Manter TNE
50 a 75% ingesto VO Iniciar desmame da TNE
> 75% ingesto VO Observar 3 dias Suspender TNE Indicar suplementao VO
Cuidado com a baixa ingesto de lquidos Hidratao via enteral at assegurar que o paciente possa receber lquidos Adequar dieta com as devidas modificaes e texturas
Figura 5. Critrios para reintroduo da alimentao via oral.
Inter veno fonoaudiolgica Definio e indicao da terapia fonoaudiolgica

O trabalho fonoaudiolgico deve estar apoiado na avaliao nutricional e, assim, considerar as necessidades calricas e de hidratao de cada paciente. Dessa forma, o paciente poder, sem riscos, ser reabilitado e passar de alimentao por sonda enteral ou gastrostomia para alimentao por via oral sem prejuzo sua sade.219
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A atuao fonoaudiolgica com disfagia orofarngea, no Brasil, alcanou propores significativas e merece, nesse momento, ateno para que esteja baseada em evidncias cientficas. As tcnicas teraputicas e a eficcia da reabilitao em disfagia orofarngea tm sido estudadas desde a dcada de 1970, alcanando seu pice nas dcadas de 1980 e 1990. Poucos estudos tm relatado a eficcia da reabilitao em disfagia orofarngea, sendo mais frequentes aqueles que se preocupam em provar os efeitos da tcnica teraputica na dinmica da deglutio. As pesquisas brasileiras em disfagia orofarngea tm valorizado os procedimentos de avaliao, sendo poucos os relatos que tratam da reabilitao.220 Para compreender melhor os reais objetivos do processo de reabilitao em disfagia orofarngea e, consequentemente, o que deve ser considerado eficaz, fundamental a diferenciao entre os seguintes conceitos: reabilitao, eficincia e eficcia.221-2 Reabilitar o quadro disfgico significa trabalhar para a conquista de uma deglutio sem riscos de complicaes. O objetivo da reabilitao em disfagia orofarngea estabilizar o aspecto nutricional e eliminar os riscos de aspirao larngea traqueal e consequentes complicaes associadas.223 A atualizao do conceito de eficincia em disfagia orofarngea deve ser compreendida como a capacidade que um procedimento teraputico possui para produzir efeitos benficos na dinmica de deglutio.224-5 A eficcia, no entanto, est relacionada s melhoras no quadro geral do distrbio, desde que os procedimentos garantam ingesto oral segura, manuteno da condio nutricional e estabilizao de comprometimentos pulmonares.226 O maior desafio no atendimento fonoaudiolgico em mbito hospitalar, no trabalho com pacientes disfgicos, tem sido evitar intercorrncias, principalmente respiratrias, e retirar o mais rpido possvel as vias alternativas de alimentao, diminuindo os custos hospitalares com a atuao multidisciplinar e o trabalho especializado em disfagia.85,227-32 Para alcanar esse objetivo, o fonoaudilogo lana mo de tcnicas especficas233 que podem ser divididas em dois grandes grupos:
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terapia indireta: consiste na aplicao de tcnicas234-5 sem oferecimento de alimento que visam melhora dos aspectos de mobilidade e sensibilidade de todas as estruturas envolvidas no processo de deglutio, supondo apenas a deglutio de saliva durante os exerccios e solicitaes para deglutir; terapia direta: consiste na aplicao de tcnicas com oferecimento de alimento que visam a compensar ou treinar a eficincia da deglutio.236
Procedimentos teraputicos fonoaudiolgicos

A seguir, sero descritas as tcnicas que compem o programa de interveno fonoaudiolgica no paciente disfgico. Cabe ressaltar que todas as manobras e tcnicas aqui referidas esto discutidas na literatura.234 Estimulao sensorial Trmica e ttil: estimulao digital 1. Objetivo: trabalhar a sensibilidade da regio intraoral. 2. Descrio: estimulao digital com dedo de luva em regio intraoral, estimulando gengivas, palato duro e lngua. Inicia-se da regio mais anterior para a posterior. Nos pacientes com hipersensibilidade, o estmulo deve ser aplicado leve e rapidamente. Se o paciente apresentar hipossensibilidade, o estmulo deve ser realizado com mais fora e lentamente. 3. Regies intraorais a serem estimuladas: gengiva superior direita e esquerda, gengiva inferior direita e esquerda, papila retroincisal, ponta de lngua, meio e base de lngua. Cada regio deve ser estimulada trs vezes. O estmulo deve ser retirado, e deve-se oferecer controle oral para o paciente. O terapeuta deve aguardar pela resposta sensrio-motora do paciente. A mesma tcnica pode ser empregada variando-se o material e a temperatura (p.ex., cotonetes com diferentes texturas, quentes e frios).234 Reflexo da deglutio 1. Objetivo: estimular os receptores do reflexo da deglutio que se encontram na base do pilar anterior das fauces.
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2. Descrio: podem-se estimular os pilares com a confeco de um estimulador trmico usando-se esptula, dedeira, elstico ortodntico, gua ou suco de sabores variados. Coloca-se o lquido na dedeira, introduz-se a esptula nela, amarrando a parte aberta da dedeira com elstico ortodntico para que a gua no vaze. Esse material deve ser colocado no congelador e utilizado aps seu congelamento. Devem ser realizadas cinco aplicaes consecutivas a cada treinamento e vrias vezes ao dia. Pode-se utilizar a deglutio de pequenos volumes de sorvete quando a dieta oral estiver liberada.234 Gustativa 1. Objetivo: maximizar a sensibilidade intraoral para sabores. 2. Descrio: utilizar sabores amargo, azedo, doce e salgado. Esse treinamento pode ser includo nas mudanas de consistncias e volume quando o paciente estiver liberado para receber alimentao por via oral. Podese aplicar tambm a estimulao digital com os cotonetes embebidos em sabores.237 Exerccios para controle oral Controle oral do bolo 1. Objetivo: controlar eficientemente o bolo dentro da cavidade oral, possibilitando seu bom preparo e posicionamento. Com o treinamento, devese modificar a consistncia e o volume a ser controlado.234 Exerccios de lngua e esfncter labial 2. Objetivo: melhorar a mobilidade e a preciso dos movimentos isolados. 3. Descrio: lbios: solicitar ao paciente que mantenha uma esptula entre os lbios enquanto o terapeuta a desloca em vrias direes. O paciente deve segurar a esptula enquanto o terapeuta realiza os movimentos; lngua: colocar uma esptula em vrias regies da cavidade oral (laterali-
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zao direita e esquerda, tero posterior da lngua e palato duro), solicitando ao paciente que a empurre com fora. A execuo dos exerccios isolados descritos depende do estado cognitivo do paciente. Qualquer ao motora voluntria pressupe iniciativa e colaborao por parte do executor. Tanto segurar os lbios quanto empurrar a lngua contra a esptula no devem ter ao mantida por mais de 1 segundo. O importante a preciso da fora e da mobilidade.234 Esses exerccios isolados no auxiliaro o paciente na conquista da deglutio eficiente. Apenas quando empregados adequadamente, tanto em tempo de durao quanto no momento de introduzir o alimento, podero contribuir, por exemplo, na captao do alimento da colher e no controle oral.234 Musculatura extrnseca da laringe 1. Objetivo: otimizar a fora e a eficincia da musculatura extrnseca da laringe, responsvel por sua elevao (manobra de Shaker). 2. Descrio: colocar o paciente totalmente deitado, sem travesseiro e com os ombros encostados na cama, solicitar que ele eleve a cabea e olhe os prprios ps, sem tirar os ombros da cama. Contar at 3 ou manter por 1 min cada elevao (conforme o paciente for tendo habilidade para executar a tarefa) e relaxar por 1 min. Repetir de 3 a 6 vezes/dia, 3 vezes/srie. Em pacientes espsticos, deve ser observado o benefcio da manobra, permanecendo atento ao grupo muscular que o paciente est utilizando para realiz-la.234 Mudanas de consistncias, volume e utenslios Consistncia 1. Objetivo: modular o desempenho sensrio-motor da deglutio orofarngea. 2. Descrio: as diferentes consistncias (pastoso fino, pastoso grosso, lquido engrossado, lquido e slido) tm indicao dependente da relao entre velocidade do trnsito, deslocamento e aderncia do alimento no trato
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digestivo. Frequentemente, a introduo de dieta inicia-se pela consistncia pastosa, pois o risco de aspirao menor e a velocidade do trnsito mais lenta, facilitando os ajustes necessrios. Toda indicao de mudana de consistncia deve ser acompanhada por um nutricionista. Para auxiliar nas variaes de consistncia, existem engrossadores (espessantes) de alimentos prprios para disfgicos.234 Volume 1. Objetivo: modular o desempenho sensrio-motor da deglutio orofarngea. 2. Descrio: absolutamente individualizado. Pacientes podem lidar melhor com volumes menores, enquanto outros precisam do volume como pista para perceber melhor e manipular adequadamente o bolo.234 Utenslios A escolha do utenslio depende da habilidade do paciente e do objetivo do terapeuta. 1. Objetivo: facilitar a introduo do alimento na cavidade oral, para testagem ou preocupao com a questo nutricional. 2. Objetivo: treinar e preparar o paciente para um avano teraputico na mudana de utenslios (p. ex., da seringa para a colher). Seringas, esptulas, colheres, garfos, canudos, tampas de furos para copos, copos, cada um dos utenslios pode ter um impacto diferente da fisiopatologia da deglutio do paciente. A introduo de cada um deles e seu objetivo devem ser estudados individualmente.234 Mudanas posturais Cabea para baixo 1. Objetivo: proteger a via area inferior.
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2. Descrio: manter o queixo inclinado para baixo durante a deglutio do bolo.234 Cabea para trs 1. Objetivo: auxiliar na propulso do bolo. 2. Descrio: manter o queixo inclinado para trs durante a deglutio do bolo.234. Cabea virada para o lado comprometido 1. Objetivo: isolar comprometimentos laterais de parede faringeal e prega vocal, favorecendo a descida do bolo pelo lado bom ou permitindo que o fechamento da rima gltica esteja compensado. 2. Descrio: o paciente deve manter o queixo virado para o lado comprometido, da prega vocal ou da parede farngea comprometida durante a deglutio do bolo.234 Manobras voluntrias de deglutio Deglutio de esforo 1. Objetivo: aumentar a fora muscular das estruturas envolvidas, otimizando o envio e a passagem do bolo para orofaringe. 2. Descrio: o paciente deve ser instrudo a fazer fora e poder utilizar qualquer apoio que viabilize empuxe corpreo ou especfico durante a deglutio do bolo. Deve-se pedir ao paciente que se concentre e exagere no momento de ejeo oral do bolo.234 Deglutio mltipla 1. Objetivo: retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais. 2. Descrio: o paciente deve deglutir vrias vezes consecutivas o mesmo volume de bolo alimentar ingerido.234
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Deglutio supragltica 1. Objetivo: proteger a via area, maximizando o fechamento das pregas vocais. 2. Descrio: o paciente deve inspirar, segurar a inspirao, deglutir e tossir aps a deglutio.234 Deglutio supersupragltica 1. Objetivo: proteger a via area, maximizando o fechamento das pregas vocais e ariepiglticas. 2. Descrio: o paciente deve realizar uma inspirao forada, segurar a inspirao, deglutir e tossir aps a deglutio.234 Manobra de Mendelsohn 1. Objetivo: maximizar a elevao da laringe e a abertura do esfncter cricofarngeo durante a deglutio. 2. Descrio: o paciente deve ser instrudo, sempre com modelo do terapeuta, a manter voluntariamente a elevao da laringe durante a deglutio.234 Alternncia de consistncia durante a deglutio 1. Objetivo: auxiliar na ejeo do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos faringeais. 2. Descrio: durante a refeio, o paciente deve alternar a ingesto de consistncias pastosa ou slida com lquida.234 Manobra de Masako 1. Objetivo: aumentar a movimentao da parede posterior da faringe durante a deglutio. 2. Descrio: depois que o bolo for introduzido na cavidade oral, o paciente deve protruir a lngua, o mais confortavelmente possvel, prender entre os incisivos centrais e deglutir.234
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Tcnicas de monitoramento
Feedback indireto (ou manipulao digital) 1. Objetivo: maximizar a movimentao supra-hiidea durante a deglutio. 2. Descrio: realizada durante o treinamento de deglutio com bolo. O terapeuta deve oferecer o modelo de elevao da laringe. Deve ser solicitado ao paciente que coloque sua mo na laringe do terapeuta durante a deglutio para identificar movimentos adequados e inadequados. Posteriormente, o paciente deve comparar, com o apoio ttil, sua elevao de laringe com a do terapeuta.234 Feedback direto (ou visualizao de imagens ou grficos) 1. Objetivo: maximizar a deglutio por meio de monitoramento direto. 2. Descrio: este procedimento pode ser realizado utilizando eletromiografia de superfcie, videoendoscopia e videofluoroscopia. realizado durante o treinamento da deglutio com o bolo. O paciente dever ser instrudo a utilizar manobras voluntrias de deglutio e a monitorar seu desempenho por meio dos estmulos visuais e/ou auditivos proporcionados pelo equipamento.234
A orientao fonoaudiolgica compreende mudanas no posicionamento do paciente, mudanas de volume, sabor, consistncia e temperatura do bolo alimentar, realizao de exerccios de mobilidade, tonicidade e sensibilidade oral e manobras posturais ou compensatrias. A higiene oral dos pacientes com disfagia tambm precisa ser cuidadosamente orientada, mesmo quando no estiver sendo oferecida a dieta oral. Na avaliao e durante as terapias, deve-se observar o comportamento do paciente no que se refere ao seu estado de alerta, sua ateno para a deglutio e o ato de se alimentar por via oral e aos sinais, como os de fadiga e para comportamentos impulsivos ou ansiognicos. Essas alteraes podem envolver srio risco de aspirao, de modo que as distraes devem evitadas. Caso haja sinais de fadiga ou sonolncia, a alimentao deve ser interrompida e, se possvel, modificada na prxima sesso, possibilitando ao pa-
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ciente maior tempo de alimentao antes que entre em fadiga, como adequar a consistncia dos alimentos. Pacientes impulsivos ou muito ansiosos devem ser acalmados. O fonoaudilogo pode antecipar todos os passos da terapia e sempre transmitir segurana ao paciente. Muitas vezes, o mdico responsvel pelo paciente pode tratar esse aspecto de forma medicamentosa, se houver indicao para esse tipo de conduta. O primeiro aspecto a ser considerado antes dos exerccios teraputicos a sade bucal, que se refere morfologia, funcionalidade e esttica. Os aspectos que mais interessam, no primeiro momento, so o morfolgico, que inclui a forma e a posio das estruturas moles e duras intraorais, e o funcional, que inclui a funo e a posio das estruturas. Em muitos casos, necessria a interveno de um dentista. O emagrecimento dos pacientes disfgicos frequente, o que torna as prteses mais largas e, portanto, mal adaptadas.238-40 Devem-se ponderar dois aspectos importantes da teraputica em reabilitao fonoaudiolgica para disfgicos: a eficincia da tcnica escolhida e a eficcia do programa de reabilitao proposto.220,241-4 Quanto eficincia da tcnica, fundamental ressaltar que conhecer as diferentes tcnicas teraputicas e suas correlaes com o efeito sobre a dinmica da deglutio, a prpria fisiologia, no suficiente para garantir o sucesso do procedimento escolhido. Inmeras vezes, determinada tcnica, indicada pelo efeito que sua ao causar na dinmica da deglutio, no determina a eficincia necessria e, outras vezes, necessrio agrupar vrias delas para que haja eficcia. J quanto eficcia, os critrios devem refletir a melhora da qualidade de vida do paciente, atingida quando se consegue responder de maneira satisfatria as seguintes perguntas: O estado nutricional e de hidratao do paciente est progredindo? As complicaes broncopulmonares foram minimizadas ou mesmo cessaram? Estamos conseguindo devolver ao paciente o prazer alimentar durante a alimentao?
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O tratamento da disfagia orofarngea depende da integrao da equipe multidisciplinar com fonoaudilogo, nutricionista, fisioterapeuta, enfermeiro e mdico, para que todos adotem as mesmas linguagem e condutas, desenvolvendo no paciente a confiana e o desejo de alimentar-se com segurana, com consequente melhora da disfagia e do quadro clnico. As tcnicas fonoaudiolgicas empregadas so exaustivamente citadas nas bibliografias. Entretanto, a conduta adequada e a indicao correta de uma ou outra tcnica, considerando o quadro clnico, a fisiopatologia da deglutio e o trabalho integrado com as outras especialidades envolvidas, garantiro o sucesso da terapia. O papel do fonoaudilogo em equipe multidisciplinar como gerenciador desse processo de reabilitao parece o mais pertinente. O fonoaudilogo deve ser especializado, trabalhar em equipe e ser subsidiado por uma estrutura de atendimento que permita sua interveno de forma precisa e segura. Para tanto, so necessrios protocolos bem elaborados e padronizados de avaliao clnica, avaliaes instrumentais e interveno multidisciplinar de terapeutas e mdicos para que se possa discutir adequadamente as condutas para o caso e as questes ticas envolvidas. Assim, no Quadro 17, destacam-se as evidncias do tratamento da desnutrio e disfagia recomendado nesse consenso.
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Tratamento
Quadro 17. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia. Recomendaes

Protena Recomendao de protenas de 1 a 1,5 g de protenas/kg atual/dia ou em torno de 15 a 20% do VCT Calorias Ingesto mnima diria Recomendao energtica em torno de 32 a 38 de calorias/kg/dia para idosos desnutridos 75% das refeies oferecidas A A Recomendaes nutricionais Avaliao da porcentagem de aceitao alimentar e balano calrico Indicao de TN Desnutrio ou em risco de desenvolvla, ingesto oral inferior a 75% da oferta alimentar, disfagia, doenas catablicas e/ou perda de peso involuntria superior a 5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses Nomenclatura da dieta de acordo com o grau de disfagia Consistncia de lquidos Disfagia 4: dieta geral Disfagia 3: dieta branda Disfagia 2: dieta pastosa Disfagia 1: dieta pastosa homognea Lquido ralo Nctar Mel Creme Suspenso da TNE Na presena de deglutio efetiva e segura e quando o paciente atingir ingesto alimentar de aproximadamente 50 a 75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar o desmame da TNE. Conforme a progresso da aceitao alimentar oral, ou seja, > 75% das necessidades nutricionais, deve-se acompanhar por 3 dias consecutivos e suspender a TNE e indicar TNO A Critrios para a reintroduo da alimentao via oral C Terapia nutricional oral C Terapia nutricional oral A Definio e indicao dos tipos de TN
Evidncia
A
Localizao
Recomendaes nutricionais
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Orientaes de Alta Hospitalar
A orientao de alta hospitalar um processo contnuo realizado durante todo o perodo de internao. No momento da alta, o idoso e/ou seu cuidador devero receber informaes prticas e formais, compatveis com seu nvel socioeconmico, cultural, educacional e cognitivo. Os profissionais devem estar seguros de que o idoso e/ou seu cuidador esto aptos a realizar ou garantir a deglutio eficiente, que mantenha e/ou melhore o estado nutricional e a hidratao e diminua o risco de aspirao.234 importante que a equipe oriente de forma clara e objetiva, no caso de alta hospitalar, os itens descritos a seguir.
Or ienta es de alta hos pitalar via o ra l

Realizar de 5 a 6 refeies ao dia (caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia); manter o paciente sentado no momento e 30 min aps a refeio; oferecer a alimentao ao paciente em local tranquilo, para favorecer a concentrao e, com calma, oferecer pequenas quantidades de alimentos de cada vez. Utilizar talheres pequenos para assegurar que isso acontea; esperar o paciente engolir todo o alimento contido na boca antes que outros sejam oferecidos; respeitar a consistncia dos alimentos orientada pelo nutricionista e/ou fonoaudilogo;
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evitar misturas de consistncia na mesma preparao (p.ex.: canjas, sopas com pedaos e com caldo em lquido fino etc.). As preparaes devem ter consistncia conforme o grau de disfagia; as preparaes devem ser oferecidas logo que preparadas, para que no percam a consistncia desejada e garantam a segurana; utilizar, vontade, alguns tipos de condimentos e ingredientes aromticos no preparo dos alimentos, como cebola, alho, salsinha, cebolinha, manjerico, cominho etc.; lquidos em geral (leite, chs, sucos, gua etc.) s devem ser oferecidos ao paciente com espessantes ou segundo orientao do fonoaudilogo; utilizar suplementao oral associada dieta prescrita, tomando-se o cuidado necessrio para que ela no substitua o valor calrico das refeies; aumentar a densidade calrica: leos vegetais e azeites: acrescentar 1 colher de sobremesa no prato pronto, nas refeies principais; margarina: acrescentar 1 colher de ch no leite; acar, mel, leite condensado e outros: 1 colher de sobremesa nas frutas, nos sucos, nas vitaminas, no leite ou no ch; creme de leite: acrescentar em preparaes como molhos, doces ou purs; queijo ralado: acrescentar em saladas, legumes, sopas ou purs; leite em p: acrescentar 2 colheres de sopa em 200 mL de leite fluido; outros complementos alimentares podero ser utilizados nos sucos, no leite, nas vitaminas e nas frutas; identificar sinais clnicos de aspirao/disfagia; cuidador deve realizar exerccios e manobras conforme orientao do fonoaudilogo; higiene oral; monitorar aceitao alimentar.
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Cuidados com a higiene: pessoal (cuidador), utenslios, materiais e oral (idoso);
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cuidados com a dieta: armazenamento, prazo de validade, temperatura, volume, velocidade e horrios de infuso; cuidados com a sonda ou ostomia: lavagem, administrao de medicamentos, tempo de uso; cuidados com o paciente: posicionamento, via mista de alimentao (oral e enteral associadas), exerccios e manobras conforme orientao fonoaudiolgica, hbito intestinal, sinais clnicos de aspirao/disfagia e intercorrncias com a TNE. No Anexo, encontram-se descritas detalhadamente todas as orientaes pertinentes alta hospitalar com dieta por via enteral.
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Consideraes Finais
Neste I Consenso de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados, pretendeu-se alertar quanto aos riscos aumentados de morbidade e de mortalidade causados pela disfagia e por seu impacto no estado nutricional dos indivduos com mais de 60 anos de idade. A formao de equipe mnima para atuao em hospitais com qualquer nmero de leitos, focando no profissional de enfermagem e/ou mdico, a aplicao da MNA resumida, bem como a identificao dos critrios maiores e menores para o diagnstico de disfagia, pode ser o fator responsvel pela reduo das prevalncias de desnutrio intra-hospitalar, uma vez que poder prevenir a ocorrncia de aspirao e a possvel pneumonia aspirativa, que aumentariam o grau de infeco intra-hospitalar. Padronizar e uniformizar as condutas para a avaliao e o tratamento de desnutrio e disfagia o objetivo maior desse consenso. Implant-lo como guia ser, sem dvida, um grande desafio que a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia ter.
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Anexos
M ANUAL DE ORIENTA ES DO I C O N S E N S O BR A S I L E I R O D E NUTRIO E DISFAgIA EM IDOS O S H O S P I TA LI z A D O S Or ientaes de nutrio enteral p a ra a l t a h o sp i t a l a r

A nutrio enteral uma forma de alimentao caracterizada pela administrao de uma dieta com a consistncia lquida por meio de uma sonda introduzida pelo nariz ou pela boca (sonda enteral) ou diretamente no estmago (gastrostomia) ou no intestino (jejunostomia), de acordo com a recomendao mdica. A dieta oferecida por sonda chamada de dieta enteral. Trata-se de um modo seguro e eficiente de alimentao para indivduos que no tm condies de se alimentar pela boca ou que apresentam ingesto alimentar insuficiente. um mtodo bastante simples, mas que deve ser realizado com bastante cuidado. A dieta enteral rica em nutrientes e, por esse motivo, constitui timo meio para o desenvolvimento de micro-organismos que podem causar nuseas, vmitos e diarreia. Portanto, o cuidado na preparao, no armazenamento e na administrao fundamental. As dietas enterais podem ser administradas de modo intermitente ou contnuo, de acordo com a recomendao mdica. A forma intermitente a mais parecida com a alimentao habitual e consiste em administrar determinado volume de dieta enteral de 5 a 8 vezes/dia. J a forma contnua consiste na administrao por gotejamento contnuo em bomba de infuso.
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A dieta pode ser administrada em perodos de 12 a 24 horas, dependendo da necessidade do paciente.
Cuidados com a higiene

A pessoa que preparar a dieta deve ser saudvel, estar limpa, sem perfume ou creme nas mos, com as unhas limpas, cortadas e sem esmalte, sem anel, de cabelos presos e, de preferncia, cobertos com touca; lavar sempre as mos com gua e sabo antes de manusear qualquer utenslio do paciente. Sec-las com papel-toalha descartvel ou um pano bem limpo; preparar o local da dieta, limpando-o com gua e sabo, secando-o e, depois, passando lcool a 70%; os utenslios e os equipamentos devem ser de uso exclusivo do paciente e guardados em caixa plstica com tampa; todos os utenslios devem ser lavados com gua e detergente e colocados por 30 min em um recipiente com gua e gua sanitria (2 colheres de sopa de gua sanitria para cada litro de gua). Se preferir, utilizar os produtos prontos base de hipoclorito para fazer a desinfeco. Depois, enxug-los com papeltoalha descartvel e guard-los na caixa plstica devidamente limpa e seca.
Cuidados com a dieta

No caso das dietas prontas, elas devem ser armazenadas em local seco, fresco, temperatura ambiente e longe do calor e de animais. A dieta enteral no deve ser guardada prxima a produtos de limpeza; deve-se verificar a data de validade das embalagens e higieniz-las com gua, sabo e lcool a 70% e agit-las antes de abri-las; fundamental observar as condies das embalagens, que no devem estar violadas, sujas, amassadas ou estufadas; o volume da dieta, a forma de preparo e a maneira de administrao devem seguir as recomendaes do nutricionista responsvel; a dieta deve ser manipulada sempre em momentos prximos da hora de oferecer ao paciente, evitando contaminao e perda de nutrientes;
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aps preparada ou aberta, deve ser imediatamente utilizada ou armazenada na geladeira por no mximo 24 horas. Depois desse perodo, a dieta deve ser descartada; a administrao da dieta deve ser sempre temperatura ambiente, independentemente do tipo de dieta (caseira ou industrializada). Se ela estiver conservada em geladeira, deve-se retirar apenas a quantidade que ser administrada 30 min antes de ser oferecida ao paciente; a dieta deve estar sempre em utenslios tampados, sendo proibida sua permanncia exposta em geladeira ou temperatura ambiente; as dietas envasadas em frasco plstico descartvel (sistema aberto) devem permanecer sob infuso por no mximo 6 horas temperatura ambiente. No caso de dietas administradas pela prpria embalagem de 1 L de sistema fechado, deve-se verificar o perodo mximo de infuso na embalagem; os frascos e equipos utilizados para administrao da dieta devem ser trocados a cada 24 horas; a dieta enteral industrializada no pode ser aquecida no micro-ondas ou em banho-maria, pois sofrer modificao dos nutrientes, principalmente das protenas; durante sua administrao, o frasco da dieta deve estar acima do paciente, em mdia 60 cm, para que permita a descida da dieta; a dieta deve ser administrada lentamente (aproximadamente 45 a 60 min em cada horrio de administrao); nos intervalos das dietas, deve-se oferecer o volume de gua prescrito pelo nutricionista para a hidratao e a limpeza da sonda, seguindo os horrios estabelecidos.
Cuidados com a sonda ou ostomia

muito importante manter a fixao da sonda para evitar sada acidental e risco de nova repassagem. Deve-se comunicar imediatamente ao mdico caso ocorra sada acidental ou quando a marcao da sonda estiver inadequada; lavar a sonda enteral a cada 6 horas com no mnimo 10 mL de gua filtrada, na forma contnua, ou aps a finalizao da infuso, na forma intermitente;
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lavar a sonda de gastrostomia a cada 6 horas com no mnimo 20 mL de gua filtrada e a de jejunostomia com 150 mL, na forma contnua, ou aps a finalizao da infuso, na forma intermitente; realizar a limpeza diria ao redor da sonda, seja de gastro ou jejunostomia, com gua morna e sabo neutro, e manter o local seco; fixar a sonda com microporo ou esparadrapo, evitando possveis deslocamentos; sempre lavar a sonda antes e aps a administrao de cada medicamento; diluir os xaropes e as gotas com no mnimo 10 mL de gua filtrada para sonda enteral, 30 mL para gastrostomia e 15 mL para jejunostomia. Os ps devem ser diludos em no mnimo 100 mL de gua filtrada; em caso de obstruo (entupimento), rachaduras, furos ou sada da sonda, deve-se dirigir imediatamente ao hospital.
Cuidados com o paciente

Manter o paciente com a cabeceira da cama elevada 30 a 45 durante a infuso da dieta e 30 min aps sua administrao. Esse cuidado evitar regurgitao, vmitos e/ou aspirao da dieta para o pulmo; caso o paciente se alimente tambm pela boca, a dieta enteral dever ser administrada aps a dieta via oral, para no atrapalhar o apetite do paciente e aumentar a ingesto de alimentos pela boca; seguir rigorosamente o volume, a composio da dieta e os horrios estabelecidos pelo nutricionista. Evitar pular ou trocar as refeies e nunca tentar compens-las no horrio seguinte; anotar as informaes dirias sobre o paciente, como nmero de dejees, ritmo e colorao da urina, temperatura, presso arterial e intercorrncias que por acaso ocorram (presena de vmito, distenso abdominal, diarreia); caso ocorram complicaes como diarreia, obstipao, nuseas, vmitos, distenso abdominal, febre, tosse ou engasgos, comunicar ao mdico ou nutricionista responsvel;
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Anexos
na dieta enteral industrializada, no necessrio acrescentar nenhum tipo de alimento, pois ela nutricionalmente completa.
Cuidados com a administrao da dieta

A administrao em bolo a administrao do volume da dieta utilizando-se uma seringa de 20 mL ou mais. Material necessrio: 1 seringa (20 mL ou mais) para gua ou frasco descartvel prprio para dieta enteral com gua fervida ou filtrada em temperatura ambiente; 1 seringa (20 mL ou mais) para dieta enteral ou frasco descartvel prprio para dieta enteral com a quantidade de dieta recomendada e em temperatura ambiente; 1 utenslio de vidro ou plstico contendo o volume indicado de dieta em temperatura ambiente; 1 utenslio com gua fervida ou filtrada em temperatura ambiente; 1 equipo para nutrio enteral; 1 suporte para soro ou prego na parede ou gancho para que a dieta permanea a aproximadamente 30 a 60 cm acima da cabea. A administrao deve obedecer seguinte ordem: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Aspirar a quantidade de dieta de acordo com a capacidade da seringa. Destampar a sonda. Injetar vagarosamente a dieta na sonda. Fechar a sonda. Conectar o equipo sonda. Repetir todo o procedimento at o trmino da dieta. Aps o trmino da dieta, injetar no mnimo 40 mL de gua pela seringa. Fechar a sonda. Realizar a higiene dos materiais utilizados e das mos.
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A administrao intermitente administrao gota a gota (por meio da gravidade) do volume da dieta utilizando-se frasco especfico para dieta enteral. Deve-se obedecer seguinte ordem: 1. Conectar o equipo ao frasco. 2. Pendurar o frasco no suporte ou prego ou gancho acima da cabea a aproximadamente 30 a 60 cm. 3. Abrir a pina ou roleta para encher todo o equipo de dieta e retirar todo o ar de dentro do equipo. 4. Fechar a roleta. 5. Conectar o equipo sonda. 6. Abrir a pina ou roleta. 7. Controlar o gotejamento para aproximadamente 60 gotas/min. 8. Aps o trmino da dieta, injetar no mnimo 40 mL de gua pela seringa ou pelo frasco. 9. Fechar a sonda. 10. Realizar a higiene dos materiais utilizados. No quadro a seguir, esto algumas intercorrncias e suas possveis solues. Caso o problema persista, deve-se procurar imediatamente o mdico ou nutricionista responsvel.
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Problemas
Diarreia (3 ou mais evacuaes lquidas/dia)
Possveis solues ou prevenes

Observar a frmula, que deve ser isenta de lactose, sacarose e glten Administrar a dieta mais lentamente do que o habitual Administrar a metade do volume habitual Aumentar o volume de gua aps a dieta Verificar as condies de higiene
Entupimento da sonda Distenso abdominal Gases Broncoaspirao, tosse ou engasgos
Injetar 20 mL de gua morna ou refrigerante tipo cola Administrar a dieta mais lentamente que o habitual Administrar a metade do volume Remover todo o ar do equipo antes de se administrar a dieta Deambular sempre que possvel ou sentar-se Interromper a dieta
Planejamento diettico Tipo de dieta: Caseira Industrializada Caracterstica principal da dieta: Normocalrica Hipercalrica Hiperproteica Hipoproteica Baixa quantidade de fibras Alta quantidade de fibras Para melhorar a imunidade Especfica para: ________________________________________ Outros: _______________________________________________
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Nomes comerciais de dietas: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Volume:_________________________________________________________ Horrios:_______________________________________________________ Volume de gua nos intervalos:_________________________________
_______________________ Nutricionista responsvel
As orientaes sugeridas devem ser prescritas somente por profissional da sade e ajustadas s necessidades individuais de cada paciente, bem como s suas condies socioeconmicas.
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