UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA UNAN LEN FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

MONOGRAFA PARA OPTAR AL TTULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

CALIDAD DE ATENCION EN LA VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO CON PARTOGRAMA Y SUS RESULTADOS PERINATALES. HOSPITA ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES LEON JUNIO 2005 JUNIO 2007

Elaborada por:

Dra. Milagros Velsquez Espino Residente del IV Ao Ginecologa y Obstetricia Dra. Flor de Mara Marn Especialista en Ginecologa y Obstetricia Dr. Lus Urbina Especialista en Ginecologa y Obstetricia

Tutor:

Asesor:

Dr. Francisco Tercero, PhD.

Len, Noviembre 2007

DRA. VELASQUEZ M.

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DEDICATORIA Si en la lucha el destino te derriba Si todo en tu camino es cuesta arriba Si tu sonrisa es ansia insatisfecha Si hay faena excesiva y vil cosecha Si a tu caudal se contraponen diques date una tregua ; pero no claudiques!! Rudyard Kypling. A Dios por ser quien gua mis pasos por el camino del bien, por permitirme cumplir con este sueo y sobretodo por preservar mi ilusin y mi alegra por la vida. A mis pacientes quienes constituyen la motivacin en mi quehacer diario. A mis padres Mara Julia y Noel por acompaarme durante estos cuatro aos brindndome su apoyo incondicional , alentndome para alcanzar el xito y sobretodo por estar pendientes de los ms pequeos detalles en mi desarrollo personal y profesional. A mis hermanos Noel, Mayln Mara y Marisol por mostrarse siempre dispuestos a colaborarme cuando lo necesit. A mi cuada Adriana por la compaa, buenos consejos y por su disponibilidad de siempre.

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INDICE

INTRODUCCIN..............................................................................................1 ANTECEDENTES..............................................................................................2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.........................................................4 JUSTIFICACIN..............................................................................................5 OBJETIVOS.......................................................................................................6 MARCO TERICO..........................................................................................7 MATERIALES Y MTODOS........................................................................18 RESULTADOS.............................23 DISCUSION.29 CONCLUSIONES.................31 RECOMENDACIONES...33 REFERENCIAS................34 ANEXOS................37

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INTRODUCCIN
A nivel mundial es una inquietud la disminucin de los problemas inherentes al parto, para de esta manera reducir las complicaciones maternas y feto neonatales. Esto ha obligado a prestar ms atencin en la vigilancia del trabajo de parto en todos sus periodos, una forma sencilla de hacerlo es a travs de la vigilancia en forma grfica.1 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso del partograma para el monitoreo de todas las mujeres durante el trabajo de parto. Dicho instrumento es una herramienta no un fin en s. Utilizado eficazmente, da una representacin grfica del avance del trabajo de parto y del estado de la madre y del feto, es una gua para detectar a tiempo el trabajo de parto prolongado u obstruido, de igual forma apoya la toma de decisiones informada para el manejo del parto.1

El partograma ha sido utilizado en diferentes pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo. Recibe a su vez diferentes nombres como normograma, cervicograma, registro grfico y hoja de labor y parto. Es considerado barato, efectivo, prctico y ayuda a tomar decisiones anticipadas, para transferir, conducir, finalizar el trabajo de parto o indicar una cesrea.2

Este instrumento recopila informacin sobre distintas variables fisiolgicas de la madre y el feto durante la labor y el parto. Indistintamente de su estructura el comn denominador en el mismo son tres componentes: la condicin materna, condicin fetal y el progreso del trabajo de parto. La mayor importancia se da en la interpretacin de estos componentes lo que viene a repercutir directamente en la calidad de atencin de las pacientes y en la mejora de los resultados perinatales tales como disminucin del ndice de cesrea porcentaje de asfixia al nacer.3 y

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ANTECEDENTES

Mndez y col. (2004) realiz en Costa Rica persegua divulgar el uso del partograma y, describiendo sus objetivos y el modelo grfico estndar para la elaboracin de la curva de parto. 4

Parra y col. en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile en el 2003, realizaron un estudio en primigestas con manejo mdico del trabajo de parto, concluyendo que del total de pacientes atendidas a un 60.4% se les realiz un anlisis del partograma.
5

Echavarra y col. en el Servicio Clnica El Rosario y Universidad Pontificia Bolivariana en Colombia, en 2001- 2002, realiz un estudio que present resultados de mayor claridad en el diagnstico de las alteraciones de la evolucin del trabajo de parto y el establecimiento de conductas precisas sobre la forma de atencin del parto independiente de la va de eleccin en el momento oportuno. 6

En Lima, Per, Villanueva evalu el cumplimiento de estndares de calidad en la atencin del parto institucional, dicha investigacin concluye que el porcentaje de cumplimiento del partograma es de 33.3% respectivamente. 7

En Tanzania,(2001) se realiz un estudio para evaluar la calidad de monitoreo del trabajo de parto despus de la introduccin del partograma, obtenindose como resultado que el partograma ayuda para la toma de decisiones; sin embargo su implementacin requiere de un contnuo reforzamiento.8

En Luanda ( 2002) se realiz un estudio sobre la evaluacin de un modelo adaptado del partograma de la OMS, plantendose el objetivo de estudiar el impacto de una intervencin educacional en parteras sobre el uso de dicho instrumento, concluyndose que ellas necesitan mayor entrenamiento en el uso correcto del partograma.9

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Campos (2001) evalu la utilizacin grfica del partograma para el registro de la evolucin del trabajo de parto. Concluy que el uso de las grficas como sistema de vigilancia est influenciado por la subjetividad.3

Umizulique, en Nigeria, (1999) realiz un estudio y reflej que el partograma fue utilizado en la prevencin efectiva de una segunda fase prolongada del trabajo de parto.10

Lennox en Asia, (1998), demostr que el uso del partograma en el manejo del trabajo de parto reduce el trabajo de parto prolongado as como el ndice de cesrea mejorando el resultado fetal. 11

Pavn Len y col. en Mxico (1997) realizaron un estudio hospitalario para evaluar la integracin y el llenado del expediente clnico obsttrico. En lo que se refiere al partograma encontraron que solamente el 11.8% de los expedientes tenan dicho instrumento llenado correctamente. 12

En Ghana (1996) se realiz un estudio cuyo objetivo era demostrar s, la introduccin del partograma de la OMS, para la vigilancia del trabajo de parto, haba influido en la reduccin de la incidencia de rotura uterina as como en la mortalidad materna y perinatal. Como resultado se obtuvo una reduccin en la incidencia de la patologa en mencin al comparar el periodo de estudio con el periodo previo.
13

En Senegal (1992) se realiz un estudio, sobre la valoracin del partograma con curva de alerta concluyendo que la curva de alerta fue cruzada en el 9,8% de los casos y que la frecuencia de resucitacin neonatal en este grupo fue alta.14

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cmo es la calidad de llenado del Partograma con curva de alerta y su utilizacin como instrumento para la vigilancia del Trabajo de Parto en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Junio 2005- Junio 2007?

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JUSTIFICACIN

El partograma constituye un recurso eficaz en la atencin del trabajo de parto a nivel hospitalario, permitiendo atender de manera oportuna cualquier anormalidad, y representa una herramienta bsica que garantiza una maternidad segura. Este instrumento cuenta con el apoyo de la OMS y el Banco Mundial.

En Nicaragua esta iniciativa se utiliza para la vigilancia del trabajo de parto desde 1987 en unidades del segundo nivel de atencin del Ministerio de Salud. Sin embargo, no se cuenta con estudios que evalen el sistema de llenado, ni mucho menos el impacto positivo o negativo de la utilizacin del mismo en asociacin directa con morbi mortalidad materna y/o fetal.

Por lo tanto, este estudio pretende proveer evidencia cientfica acerca del llenado correcto del partograma y su utilizacin como instrumento para la vigilancia del trabajo de parto y para la toma de decisiones de manera oportuna en el HEODRA, en particular y Nicaragua en general.

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OBJETIVOS

General
Valorar la calidad de llenado del partograma con curva de alerta y su utilizacin como instrumento para la vigilancia del Trabajo de Parto, en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales de Junio 2005-Junio 2007.

Especficos
1. Determinar el porcentaje de realizacin de partograma con curva de alerta para la vigilancia del trabajo de parto.

2. Identificar porcentaje de partogramas llenados correctamente.

3. Identificar porcentaje de partogramas con curva de alerta utilizados para el establecimiento de conductas precisas para la atencin del parto ( Va de finalizacin del parto, principales indicaciones de cesreas, hallazgos encontrados en cesreas)

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MARCO TEORICO

Generalidades
Enmanuel Friedman (1954-1978) estudi cuidadosamente miles de mujeres con trabajo de parto normal y anormal mediante examen en serie del crvix para definir la tasa esperada de avance y detectar patrones que puedan indicar un trabajo de parto irregular . 15 En su tratado a cerca del trabajo de parto Friedman afirm que las caractersticas clnicas de las contracciones uterinas, es decir frecuencia, intensidad y duracin, no pueden ser consideradas como indicadores confiables de la progresin ni de la normalidad del trabajo de parto... Salvo por la dilatacin cervical y el descenso fetal, ninguno de los rasgos clnicos de la parturienta es til para evaluar la progresin del trabajo de parto. La curva de dilatacin cervical observada durante un trabajo de parto normal presenta una configuracin sigmoidea. 16

Existen ms de doscientos tipos de partogramas, basados fundamentalmente en los de Friedman, Philpott y Schwarcz, que han sido adoptados por el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Banco Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud; stos ltimos atravs del Programa para una Maternidad Segura y para crear el modelo de la OMS de aplicacin en pases en vas de desarrollo. 4

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DEFINICION
Partograma es el registro grfico de la evolucin del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatacin cervical y la altura de la presentacin en funcin del tiempo.4

OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA

1. Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnstico precoz de las desviaciones en la evolucin del trabajo de parto. 2. Proveer al personal mdico y parteras de un instrumento econmico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. 3. Prevenir y/o diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervencin mdica oportuna. 4. Reducir el ndice de cesreas y la asfixia al nacer, as como sus secuelas.

VENTAJAS DEL PARTOGRAMA

1. Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que reqieren una actuacin mdica inmediata o la remisin a centros especializados. 2. Garantiza un seguimiento con alta calidad. 3. Evita la prolongacin del trabajo de parto y sus consecuencias. 4. Es capaz de explicar los altos ndices de cesrea en algunos hospitales. 5. En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la rotura uterina. 6. Facilita archivar y computar los datos. 7. Constituye un mtodo de lenguaje universal. 8. Es econmico y asequible.

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Llenado del partograma

Datos Generales Anotar nombre y apellidos de la embarazada, fecha de ingreso y de inicio del partograma y nmero de historia clnica.

Sector central. Este sector est destinado al registro de: 1. Dilatacin cervical. 2. Planos de Hodge. 3. Estado en que se encuentran las membranas ovulares. 4. Frecuencia cardiaca fetal 5. Contractilidad uterina.

Grfica de dilatacin cervical En el eje izquierdo de las ordenadas se encuentra una escala para graficar la dilatacin cervical, desde 0 cm hasta el parto; en el eje de las abscisas se encuentra una escala horaria de 0 a 14 horas, por debajo de ellas se encuentran casillas para anotar la hora real correspondiente a cada observacin. El valor hallado en el primer tacto vaginal se anotar con un punto en la interseccin de la abscisa (hora de observacin), con la ordenada (dilatacin cervical en cm). De igual manera se seguirn anotando sucesivamente los siguientes exmenes obsttricos hasta completar el parto. La unin de cada punto con el precedente mediante una lnea permitir dibujar la curva de dilatacin para un caso determinado segn la evolucin.

Altura de la presentacin. En el eje derecho de las ordenadas de la cuadrcula central, est consignada la altura de la presentacin. Esta se graficar segn los Planos de Hodge o de De Lee. Si adems se pudo diagnosticar la variedad de posicin, este smbolo se completar segn corresponda.

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Planos de Hodge I Plano: Toma el borde superior de la snfisis del pubis y llega al promontorio. II Plano: Pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis y cae por detrs en la parte media de la segunda vrtebra sacra. III Plano: Pasa por las espinas citicas y llega por detrs a la articulacin entre la cuarta y quinta vrtebra sacra. IV Plano: Pasa por la punta del cccix.

Variedad de posicin En la interseccin del plano encontrado y la hora del examen se dibujar el smbolo de la cabeza con el occipital orientada hacia la variedad de posicin.

Estado de las membranas ovulares Al ingreso se constatar el estado de las membranas ovulares en cuanto a su integridad. Si estn rotas, se anotar en observaciones de la cuadrcula inferior. Si se rompe en algn momento del trabajo del parto se anotar, al lado del punto con el que se registra la dilatacin cervical, con la sigla que corresponda para la rotura espontnea de las membranas (REM) y para la rotura artificial de las membranas (RAM).

Sector inferior Este sector est destinado al registro horario de: Posicin materna: La adoptada predominantemente en el perodo considerado. Decbito Lateral Derecho...............LD Decbito Lateral Izquierdo..............LI Decbito Dorsal..............................D Semi sentada..................................SS Sentada..........................................S Parada o caminando......................PC

Tensin Arterial: en mm Hg la mxima y la mnima fuera de la contraccin. Pulso materno: en latidos por minuto fuera de la contraccin. Frecuencia cardiaca fetal: en latidos por minuto fuera de la contraccin.
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Duracin contracciones: en segundos desde que se percibe por palpacin el endurecimiento del tero hasta su aflojamiento. Frecuencia contracciones: No. de contracciones en 10 minutos. Dolor: marcar el lugar y la intensidad del dolor con los siguientes smbolos: Localizacin Regin supra pbica Regin sacra. Intensidad del dolor: Fuerte Moderado Dbil No lo percibe Otros datos Se registrarn adems las drogas administradas, va y dosis, as como cualquier otro dato de relevancia no consignado anteriormente. Estas anotaciones se efectuarn en la hoja de observaciones precedidas por la letra que figura en el casillero correspondiente a la hora.
2,17,18

(SP) (S)

(+++) (++) (+) (-)

Curvas de alerta para la dilatacin cervical Se trata de un sistema de vigilancia tanto para la prevencin del parto prolongado como para la prevencin de intervenciones no siempre oportunas como la estimulacin con oxitocina o la operacin cesrea. Es uno de los instrumentos indispensables para evaluar la calidad de la atencin del parto a la vez que resulta una herramienta prctica para vigilar el progreso del parto en un caso individual.

Las curvas de alerta marcan un lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del tiempo, que incluye el 90% de la totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que al traspasar este lmite, estn

mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar alguna posible distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la correccin de la anomala en el propio lugar o para la referencia oportuna del caso.
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Procedimiento para graficar la dilatacin cervical y la curva de alerta. Los datos para construir la curva patrn de alerta fueron obtenidos desde 4-5cms de dilatacin cervical (primer punto confiable de partida para la medida por el tacto). Por ello, la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazar a partir de que el mismo haya alcanzado o superado los 4 - 5cms de dilatacin cervical (lnea de base).

La curva de alerta se comienza a trazar cuando la curva de dilatacin cruza la lnea de base. Este punto de interseccin entre ambas curvas ser el punto de partida de la curva de alerta. El observador, a partir de este momento, puede elegir de la tabla impresa en el partograma los valores correspondientes a las situaciones obsttricas de acuerdo a las caractersticas de la paciente . Una vez seleccionada la alternativa que mejor se asemeja al caso individual, desde la lnea de base, en el punto en que sta es cruzada por la curva de dilatacin del caso, se marcarn los valores del patrn elegido.17,18

Condiciones cambiantes durante el trabajo de parto Si varan las condiciones de ingreso durante el transcurso del trabajo de parto se deber actualizar la curva de alerta inicialmente trazada.

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Conceptos generales
Definicin de parto: Conjunto de fenmenos fisiolgicos que determinan y acompaan la expulsin del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior. En condiciones normales acontece cuando el feto ha cumplido integralmente el ciclo de su vida intrauterina y la grvida ha llegado al trmino de su embarazo; entre las 37 y 41 semanas de amenorrea. 19

Parto espontneo: se inicia sin que hayan intervenido agentes externos. Parto provocado o inducido: se inicia mediante la intervencin de agentes externos. Parto eutcico: se desarrolla sin dificultades en todos los perodos. Parto distcico: se desarrolla alguna alteracin en uno o ms de los perodos; dicho trmino describe al parto que desde el punto de vista mecnico no evoluciona con normalidad.

El trabajo de parto se define como un aumento en la actividad miometrial o ms concretamente, como el cambio en la contractibilidad miometrial desde la contractura (actividad de alta intensidad y alta frecuencia), que resulta en el borramiento y dilatacin del crvix uterino.

Se desconoce el estmulo normal que desencadena la cascada bioqumica que inicia el trabajo de parto. Antes de comenzar el verdadero trabajo de parto todos los ligamentos plvicos y tejidos blandos de la vagina se alargan y reblandecen. En el crvix se observa acortamiento y dilatacin (maduracin). Unas semanas antes de iniciarse el verdadero trabajo de parto aparecen las contracciones de Brachton Hicks (contracciones regionales dbiles, irregulares y rtmicas).

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Se ha propuesto que un gen reloj placentario se mantiene activo desde las etapas ms tempranas de la gestacin y el momento del parto. As mismo controla una seal que es el factor liberador de corticotropina placentaria (CRF). Dicho factor se libera hacia la circulacin materna al principio del segundo trimestre y su concentracin se eleva de manera exponencial conforme el embarazo avanza. Este factor regula la concentracin de cortisol suprarrenal, que es capaz de incrementar la intensidad de las contracciones uterinas , y tambin estimula la produccin de oxitocina por el feto y de prostaglandinas por la placenta. Los estrgenos estimulan la produccin de de receptores de oxitocina en el tero, a medida que la concentracin de progesterona declina, cuando el embarazo se acerca a su trmino, los estrgenos pueden activar la contractilidad del miometrio.

El

estiramiento

mecnico

tambin

puede

incrementar
19

la

contractilidad

uterina

(embarazo gemelar, polihidramnios etc).Una vez iniciado el trabajo de parto el proceso implica mltiples circuitos de retroalimentacin positiva.

Criterios para definir un trabajo de parto normal

Friedman intent establecer criterios que definiesen un trabajo de parto normal y permitiesen identificar alteraciones significativas durante este proceso. Aunque arbitrarios, los lmites establecidos por Friedman son lgicos y tienen una utilidad clnica. El grupo de mujeres estaba compuesto por nulparas y multparas sin desproporcin cfalo plvica, posicin o presentacin defectuosa del feto ni embarazos mltiples; ninguna de stas mujeres haba sido tratada con dosis importantes de sedantes, analgesia de conduccin, oxitocina, ni haba tenido intervenciones quirrgicas; todas las mujeres tenan pelvis normal, haban llegado al trmino del embarazo , con fetos en presentacin ceflica. A partir de los estudios realizados desarroll el concepto de tres fases funcionales del trabajo de parto: preparatoria, dilatoria y pelviana que definen los objetivos fisiolgicos de cada una de stas categoras. 16

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Perodos del trabajo del parto: 1) Borramiento y dilatacin del cuello uterino. 2) Expulsin del feto. 3) Salida de los anexos fetales (placenta y membranas) Se denomina fenmenos activos del trabajo de parto a las contracciones uterinas y a los pujos y fenmenos pasivos a los efectos que aquellos tienen sobre el canal del parto y el feto.

Estadios del parto:

Primer estado: hace referencia al intervalo entre el inicio del trabajo de parto y la dilatacin cervical completa. Subdividido por Friedman en tres fases de acuerdo con la progresin de la dilatacin cervical. 1. Fase latente: perodo entre el inicio del trabajo de parto y el punto en que se observa un cambio en la progresin de la dilatacin cervical. Se caracteriza por una duracin variable. 2. Fase activa: asociada con un mayor progreso de la dilatacin cervical y suele comenzar a los 4 cm. de dilatacin.10 Se subdivide a su vez en una fase de aceleracin, una fase de pendiente mxima y una fase de desaceleracin. 3. Fase descendente: coincide con el segundo estado del parto.

Segundo estado: intervalo entre la dilatacin cervical completa (10 cm) y el nacimiento del nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a travs de la pelvis materna, culminando con la expulsin del feto.

Tercer estado: hace referencia al parto de la placenta y de las membranas fetales.

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El mecanismo del trabajo de parto, en general consta de tres tiempos fundamentales: 1. Mecanismo de entrada a la pelvis: para atravezar el rea del estrecho superior. 2. Mecanismo de pasaje; para atravezar la excavacin 3. Mecanismo de salida de la pelvis para atravezar el estrecho superior.

En cada etapa de su avance el feto cambia de actitud y ejecuta movimientos de rotacin para acomodarse a los distintos ejes y dimetros de la pelvis. Esta acomodacin es la resultante de las fuerzas propulsivas de la contraccin y de los obstculos opuestos por el canal del parto.

Segn la clsica divisin del mecanismo del parto, el conjunto de movimientos fetales durante su progresin se produce generalmente de la siguiente manera: 1. Acomodacin al estrecho superior: reduccin de dimetros de la presentacin por flexin o deflexin (cabeza) o por compresin (nalga), y orientacin. 2. Encajamiento y descenso: la circunferencia mxima de presentacin franquea el estrecho superior. 3. Rotacin intraplvica: el eje mayor de la presentacin coincide con el eje pubococcgeo del estrecho inferior. 4. Desprendimiento: el plano mximo de presentacin franquea el estrecho inferior. 5. Rotacin intraplvica teora de Sellheim (facillimum de flexin).

El parto, sin embargo, no es siempre un fenmeno normal; los mltiples factores que participan en su evolucin pueden perturbarse y destruir la armona necesaria para la evolucin de un parto normal o eutcico.20,21

Deber tomarse en cuenta los diferentes tipos de distocia que se pueden presentar durante el trabajo de parto , que pueden contribuir en el obstruccin del mismo, en su enlentencimiento o en la necesidad de realizar un cambio de conducta en la paciente, como:

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Distocias del parto Distocias del canal del parto. Distocias del motor del parto. Distocias por disminucin de la contractibilidad, con triple gradiente descendente conservado. Distocias por perturbacin de la contractibilidad con triple gradiente alterado. Distocias del canal pelvigenital. Distocias seas. Distocias de partes blandas. Distocias de causa ovular. l Falso trabajo de parto En esta situacin las contracciones uterinas son irregulares, poco frecuentes, con escasa intensidad y duracin e ineficaces para el progreso del parto, pero no se puede diferenciar de una prolongacin de la fase de latencia. Aproximadamente el 10% de las fases de latencia prolongada corresponde a un falso trabajo de parto.

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MATERIALES Y METODOS

Tipo de estudio: Estudio descriptivo de corte transversal.

Poblacin: Total de partos esperados (n=5,700) para el periodo de estudio en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales, durante el perodo de Junio 2005- Julio 2007.

Clculo de la muestra y muestreo: Para el clculo de la muestra se consider el universo y debido a que no se cuenta con antecedentes del problema a estudiar, se utiliz un valor de la frecuencia igual al 50% y una precisin de 5%, con un nivel de significancia del 95%. Lo cual nos dio una muestra total de 360. Sin embargo, esta muestra se ajust con la proporcin de partogramas de mala calidad en el llenado (33%), con esto se obtendr una muestra final de 480. Para la obtencin de la misma se realiz un muestreo aleatorio sistemtico, tomando una tercera parte de la muestra para cada uno de los aos del estudio (n=160), para garantizar la representatividad en dichos aos.

Criterios de inclusin: a. Mujer con embarazo a trmino en trabajo de parto. b. Parto en presentacin ceflica. c. Inicio del trabajo de parto espontneo. Criterios de exclusin: a. Presentaciones distcicas. b. Embarazos pretrminos. c. Embarazadas sin verdadero trabajo de parto. d. Partos inducidos / conducidos.

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CALIDAD DE LLENADO DEL PARTOGRAMA

Mtodo de recoleccin de datos: Revisin de los expedientes de las pacientes embarazadas que cumplieron con los criterios de inclusin, en ellos se valor la elaboracin del partograma para la vigilancia del trabajo de parto, adems se realiz una evaluacin de los mismos, utilizando para tal fin una hoja de monitoreo (Anexo 1), en la que se identifica si todos los elementos que comprenden una buena vigilancia del trabajo de parto se utilizan de manera adecuada. Se determin si en base al comportamiento de los elementos que se vigilaron durante el trabajo de parto se realizaron interpretaciones que permitieron al mdico tomar una decisin respecto a la conducta a seguir con la parturienta. Para valorar el porcentaje de partogramas que son de utilidad en el manejo de la parturienta, se estableci una relacin entre los partogramas realizados, entre los realizados y llenados adecuadamente y, entre los llenados adecuadamente que a su vez reflejaron la necesidad de realizar una intervencin oportuna.

Instrumento de recoleccin de la informacin: Formato de monitoreo y una hoja de la misma diseada en Excel con diecisiete tems entre los que se valoraron los datos generales de identificacin de las pacientes, el tiempo de inicio de la elaboracin del partograma, los elementos definidos para la vigilancia del trabajo de parto, y la interpretacin de los datos. Est diseada para evaluar que elementos del partograma representa mayores dificultades para ser elaborados y adems nos permite identificar en cada uno de los partogramas la calidad del llenado y su uso.

Fuente de datos: Secundaria a travs de la revisin de expedientes clnicos.

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CALIDAD DE LLENADO DEL PARTOGRAMA

Procesamiento de la informacin: Haciendo uso de la hoja de monitoreo se evalu cada uno de los expedientes y se registr en la casilla correspondiente si cumplan adecuadamente con el criterio para el mismo y se procedi a marcar con una (+), si no cumpli se marc (-), y si la condicin que se estaba evaluando no era aplicable se marcaba como (NA). El partograma se evala con los items vlidos (tanto los marcados adecuadamente como los no marcados) se exceptan los NA. El valor total de todos los tems es 100%, se consider para tal fin que un partograma que logra alcanzar el 80% de cumplimiento est adecuadamente elaborado e interpretado.

Posteriormente se anliz la informacin para poder determinar si se tomaron decisiones de manera oportuna o no, de igual manera podremos obtener a partir de los mismos expedientes el porcentaje de pacientes que finalizaron en cesrea y sus indicaciones, as como los hallazgos encontrados en las mismas y el puntaje de APGAR del recin nacido. Los software utilizados fueron Excel de Windows XP, y Epi info.

Aspectos ticos Durante el presente estudio se tomaron en cuenta los principios ticos, y se respet la confidencialidad de la informacin suministrada por los expedientes.

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CALIDAD DE LLENADO DEL PARTOGRAMA

Operacionalizacin de variables Variable Definicin Indicador

Embarazadas en trabajo de parto, con inicio correcto partograma. Partograma con ubicacin de la parturienta en el patrn correspondiente.

Valor
Cumple No cumple No aplica

Tiempo de inicio Momento en que se inicia el llenado del del partograma partograma con curva de alerta. 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de al menos 40 seg de duracin, intensidad (++) y al menos 3 cm de dilatacin. Patrn de Tabla de valores donde se ubica los datos construccin de de la parturienta de acuerdo a sus curva de alerta caractersticas. Todas verticales con membranas ntegras. Multpara con membranas ntegras. Multpara con membranas rotas. Nulpara con membranas integras. Nulpara con membranas rotas. Curva de alerta Sistema de vigilancia del progreso del trabajo de parto, marca un lmite extremo de la evolucin de la dilatacin cervical. Tiempos del patrn de construccin coinciden con la grfica de la curva de alerta. Cambia de patrn cuando es pertinente. Es la expresin grfica resultante de los tactos vaginales realizados. Bien realizada: Inicia cuando hay un verdadero trabajo de parto. Se grafica en correspondencia con los convencionalismos del partograma. Finaliza con el nacimiento del beb. Referentes anatmicos para evaluar el progreso del descenso. Adecuado si se corresponde con el horario real de la vigilancia. Si el grfico va en descenso. Si se grafica desde al inicio hasta finalizar el parto. Es el latido del corazn fetal auscultado por estetoscopio o monitorizado por doppler. Frecuencia cardaca fetal normal: entre 120 y 160 latidos por minuto con una variabilidad que no excede los 12 latidos.

Cumple No cumple No aplica

Grfico de la curva de alerta.

Cumple No cumple No aplica

Curva real

Grfico de la curva Cumple No cumple real.

No aplica

Planos de Hodge

Registro grfico del descenso de la presentacin.

Cumple No cumple No aplica

Frecuencia cardaca fetal

Registro grfico de la frecuencia cardaca fetal

Normal Anormal

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CALIDAD DE LLENADO DEL PARTOGRAMA

Variable Contracciones uterinas

Definicin Fuerza que ejerce el tero para la expulsin del beb. Normal: 3 a 5 en 10 minutos Posicin que adopta la parturienta durante el trabajo de parto.

Indicador Registro grfico de las contracciones uterinas. Registro grfico de la posicin materna durante el trabajo de parto. Registro en el expediente para la toma de decisin en el manejo de la parturienta del partograma que reflejen alteracin en el trabajo de parto.

Valor Normal Anormal

Posicin materna

1.Vertical : Caminando Sentada 2. Horizontal Registrada: -SI -NO

Alteraciones del Cualquier evento que provoque un trabajo de parto riesgo para la madre o el beb. Alteracin del trabajo de parto: Distocias de la contraccin. Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Alteraciones en el progreso de la dilatacin. Alteraciones del descenso. Alteraciones de la presin arterial materna. Partograma Registro grfico de la evolucin del Registro grfico trabajo de parto. Se considero adecuado de los 17 items. cuando cumple el 80% del llenado de los tems; e inadecuado cuando dicho porcentaje es inferior al 80%. Va del parto Va de finalizacin del parto. Registro en el expediente de la va de finalizacin del parto Indicaciones de Motivo o causa que deriva en la decisin Registro en el cesrea de realizar o no una cesrea. expediente del motivo o causa de la cesrea.

Adecuado Inadecuado

Vaginal Cesrea

Hallazgos encontrado en la cesrea

Hallazgo o patologa encontrada en la Registro en el cesrea que permita la justificacin de la expediente del misma. hallazgo encontrado en la cesrea.

SFA Deflexionado Occipitosacro DCP Expulsivo prolongado Otras LAM Oligoamnios Polihidramnios Circular de cordn Deflexionado Ninguno

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RESULTADOS

1. Del total de expedientes revisados se determin que el 100% tenan partograma.

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2. En lo que respecta a la calidad de llenado del partograma se obtuvo que 215 expedientes tenan un partograma adecuadamente llenado es decir con al menos el 80% de los criterios de llenado correctos lo que representa un 75%, versus 72 expedientes con partograma llenado de forma inadecuada para un 25% del total de la muestra.

CALIDAD DE LLENADO DEL PARTOGRAMA HEODRA JUNIO 2005 - JUNIO 2007

75%

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 25%

Partogramas inadecuados

Partogramas adecuados

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3. Al analizar la va de finalizacin del parto se obtuvo que del total de expedientes revisados 104 finalizaron en cesrea, represantando un 36%, lo que viene a significar una toma de decisin en base a la situacin propia de la paciente y utilizando el partograma como instrumento de registro y de vigilancia del Trabajo de Parto.

VIA DEL PARTO HEODRA JUNIO 2005 - JUNIO 2007

n = 287

Cesrea 36%

Vaginal 64%

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4. Las principales indicaciones de cesrea fueron: Sufrimiento fetal agudo en 79 pacientes para un 76%. Desproporcin cefalo plvica en 7 pacientes para un 6%. Cinco casos de patologas menos frecuentes que representan un (Hipertona uterina, macrosoma, hipertensin gestacional) Deflexionado en 4 pacientes para un 4%. Occipitosacro y expulsivo prolongado con 3 casos para cada patologa, lo que representa un 3% respectivamente. Descenso detenido de la presentacin con 2 casos que representan un 2%. Retardo en el crecimiento intrauterino a descartar oligoamnios en 1 caso para un 1.%. 5%.

P IN IP L SIN IC C N SD C S R A R C A E D A IO E E E E S HOR E DA J N 2 0 -J N 2 0 U IO 0 5 U IO 0 7
8% 0 7% 0 6% 0 5% 0 4% 0 3% 0 2% 0 1% 0 0 %

7% 6

n=1 4 0

6 %

5 %
O s tro

4 %
D fle io a o e x nd

3 %
O c ito c ip Sc a ro

3 %
E p ls o x u iv p lo g d ro n a o

2 %

1 %

SA F

DP C

D s e s R ta oe e e c n o e rd n l D te id e n o c c ie to re im n

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5. Los hallazgos ms frecuentemente encontrados en las cesreas indicadas por sufrimiento fetal fueron: Oligoamnios, lquido amnitico meconial, circular de cordn y polihidramnios, debe mencionarse que estos hallazgos se repitieron ms de una vez en una misma paciente lo que hace que la valoracin porcentual supere el 100% de la muestra. En 26 pacientes no se encontr ningn hallazgo.

HALLAZGOS ENCONTRADOS EN CESAREA POR SUFRIMIENTO FETAL AGUDO HEODRA JUNIO 2005 - JUNIO 2007

30

25

20

15

28

26

26

25

10

Oligoamnios

LAM

Ninguno

Circular

Polihidramnios

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6. En el total de expedientes revisados se encontraron siete puntajes de Apgar al minuto menores o iguales a seis, de estos cinco se presentaron en partos por va vaginal (1.7%) y dos en cesrea (0.6%).

PORCENTAJE DE PUNTAJE DE APGAR A SEIS SEGN VIA DEL PARTO HEODRA JUNIO 2005 - JUNIO 2007
1.6% 1.4%

n=7

1.5%
1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0%

0.6%

Vaginal Cesrea

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DISCUSION

Al analizar los resultados que se obtuvieron en este primer estudio sobre partograma observamos que del total de expedientes revisados el cien por ciento tenan partograma, lo que viene a significar que el personal de esta Unidad de salud conoce el instrumento como tal y que a su vez cumple con el llenado del mismo en general, la literatura revisada menciona un porcentaje de cumplimiento en el llenado de 60%.

Al establecer la relacin con llenado correcto o adecuado del mismo se observa que tres cuartas partes del total de partogramas realizados cumplan con al menos un 80% de los requisitos de la hoja de monitoreo, la literatura menciona sobre sobre ste punto en particular un llenado adecuado que oscila entre el 11.8 y el 33%.

Es importante sealar como marco de referencia que los estudios revisados hacen mencin de la utilidad del partograma en el diagnstico de alteraciones de la evolucin del Trabajo de Parto y del establecimiento de conductas precisas sobre la forma de atencin del parto independientemente de la va de finalizacin del mismo.

Un estudio realizado para evaluar la calidad de monitoreo del Trabajo de Parto despus de la introduccin del partograma concluye que ste ayuda para la toma de decisiones sin embargo su implementacin requiere un continuo reforzamiento. Esta observacin debe ser tomada en cuenta al momento de plantearse nuevos estudios sobre partograma de manera que no slo se evale el llenado ; sino de que ms bien se establezca relacin entre el llenado del mismo y de su importancia para la vigilancia del trabajo de parto.

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En otro estudio realizado se demuestra que el uso del partograma e el manejo del Trabajo de Parto reduce el trabajo de parto prolongado as como el ndice de cesreas mejorndo el resultado fetal , en ste trabajo de investigacin no era objetivo de estudio establecer tal relacin ;sin embargo se dejan las bases sobre las principales indicaciones de cesreas y se podra plantear un estudio posterior el anlisis de que si el partograma como

instrumento disminuye o no ste ndice y de que manera incide en el resultado fetal.

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CONCLUSIONES

De acuerdo al estudio realizado se concluye que en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales, se elabora un partograma por cada paciente que ingresa a sala de labor y parto.

En base a los lineamientos establecidos en los estandares de calidad para el llenado adecuado de partograma considero que como un nivel secundario de atencin en salud se est efectuando el cumplimiento de dichas normas, lo cual tiene significancia estadstica por que representa tres cuartas partes del total del muestreo analizado.

Se ha logrado establecer de forma precisa cuales son las principales indicaciones de cesreas en esta institucin dando soporte cientfico a lo que se est realizando y de igual manera se ha logrado determinar cuales son los principales hallazgos en las cesreas por sufrimiento fetal agudo que constituy la primera indicacin al final del estudio.

Se pudo establecer los porcentajes de Apgar bajo al nacer de acuerdo a la va de finalizacin del parto.

Las principales dificultades encontradas en el llenado del partograma en lo general fueron: Falta de datos generales de la paciente. Seleccin incorrecta del patrn de curva de alerta. Grfica inadecuada de la curva de alerta. No hay interpretacin adecuada de la curva real con respecto a la curva de alerta. No se grafica adecuadamente el descenso de la presentacin.

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No hay interpretacin adecuada de las variaciones de las contracciones uterinas . No se grafica de forma adecuada los cambios de patrones en la curva de alerta. Las casillas de observacin no son utilizadas de la forma correcta. No se realiza cierre del partograma al producirse el parto.

La suma debilidades dificulta una verdadera interpretacin del partograma como instrumento para el registro grfico de la evolucin del trabajo de parto lo que impide la toma de decisiones de manera oportuna.

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RECOMENDACIONES

1) Sensibilizar al personal de salud mdicos internos , residentes y mdicos de base acerca de la importancia del llenado correcto del partograma.

2) Capacitar al personal de salud en cuanto al llenado correcto del partograma.

3) Dar a conocer el formato de evaluacin ( Hoja de monitoreo) para el llenado correcto del partograma.

4) Realizar monitoreo continuo sobre la utilizacin y llenado del mismo.

5) Promover la realizacin de trabajos investigativos que evalen el proceso de avance en cuanto al llenado y correcta utilizacin de ste instrumento.

6) Dar a conocer dentro del Departamento de Ginecologa y Obstetricia los resultados del monitoreo continuo de estndares de calidad (Incluyendo el partograma)

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REFERENCIAS

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS DPTO. DE MEDICINA INTERNA UNAN LEON

TESIS Para optar al ttulo de especialista en Medicina Interna

PREVALENCIA DE PERITONITIS EN PACIENTES TRATADOS CON DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE NEFROLOGIA - LEON, EN EL PERODO ENERO DICIEMBRE DEL AO 2007

Autor:

Dra. Wendy Mara Castillo Meja Residente de III ao Medicina Interna

Tutor:

Dr. Mauricio Jarqun Iglesias Especialista en Medicina Interna Subespecialista en Nefrologa

Asesor:

Dr. Gregorio Matus Lacayo Especialista en Salud Pblica

Len, 10 de marzo del 2008

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