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Anexo N 37

EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL DOCUMENTADO PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA DE UN SERVICIO ODONTOLGICO
INSTITUCION DOCUMENTO FECHA DE ELABORACIN: FECHA DE ACTUALIZACIN: XXXXXXXXXXXXXXXXX PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

CONTENIDO

1. 2. 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4. 5. 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 7. 8. 9. 10. 10.1 10.2 10.3 10.4 11.

Definicin Normatividad vigente Directivas internas sobre la Historia Clnica Historia Clnica nica Obligatoriedad de la apertura de Historia Clnica Obligatoriedad del registro Calidad de los registros en la Historia Clnica Custodia de la Historia Clnica Caractersticas de la Historia Clnica Componentes de la Historia Clnica Formatos de la Historia Clnica Historia Clnica (Apertura de Historia Clnica de Primera Vez) Evolucin del Tratamiento Referencia y Contrarreferencia Consentimiento Informado Presupuesto Odontolgico Instructivos de la Historia Clnica Diligenciamiento de la Historia Clnica Uso de la Historia Clnica Manejo de la Historia Clnica Archivo de Historias Clnicas Registro de salida y entrada de Historias Clnicas Foliacin de Historias Clnicas Registro general de Historias Clnicas Anexos especficos de la Historia Clnica

1. DEFINICIN.
En XXXXXX, la Historia Clnica es el documento privado de tipo tcnico, clnico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de servicios de salud y del paciente, as como la informacin sobre las condiciones somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificacin del paciente, la informacin relacionada con su condicin o situacin clnica, sus antecedentes personales y familiares, (patolgicos, quirrgicos, farmacolgicos y teraputicos), los hallazgos clnicos, diagnsticos, pronsticos, el proceso evolutivo de su condicin clnica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitacin y la recuperacin de la salud oral; juicios clnicos, documentos relacionados, descripcin de procedimientos, informaciones generales pertinentes, informacin relacionada con el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaracin de retiro voluntario del tratamiento; tambin puede incluir y contener, fotografas, videos, diagramas y diseos de estudios odontolgicos (incluido el odontograma), placas y estudios radiolgicos o de imgenes diagnsticas, resultados y/o registros de exmenes clnicos y paraclnicos que sean pertinentes para el conocimiento, evaluacin, estudio, anlisis, tratamiento, recuperacin, seguimiento y rehabilitacin del paciente, orientado al manejo de su salud oral. La Historia Clnica en XXXXXX, es un documento que se inicia con la valoracin del paciente por primera vez, registra la evolucin cronolgica de la atencin en salud oral del paciente y se va construyendo a travs del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relacin odontlogo-paciente. La Historia clnica en XXXXXX, se constituye en el documento clave y consustancial de la atencin en salud, en este caso referida a la atencin odontolgica general y especializada y representa el documento bsico y principal del sistema de informacin de la institucin.

2. NORMATIVIDAD VIGENTE La Historia Clnica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los parmetros generales previstos en la misma, con los contenidos mnimos requeridos y con los dems adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atencin de salud oral en XXXXXXX. La normatividad de referencia es la Resolucin N 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica. 3. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLNICA Historia Clnica nica: En cumplimiento de la normatividad vigente, en XXXXXX se adoptan los formatos establecidos en este protocolo como la HISTORIA CLNICA NICA que se utilizar para la atencin de los pacientes por parte de todos y cada uno de los profesionales de la institucin. Obligatoriedad de la apertura de Historia Clnica: A todo paciente atendido por primera vez en XXXXXXX se le realizar el proceso de apertura de Historia Clnica.

Obligatoriedad del registro: Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas con ocasin de la prestacin de los servicios de salud oral en XXXXXX. Para cada una de las atenciones realizadas a los pacientes debe registrarse en la historia clnica las acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestacin de los servicios, registrando la fecha y la hora de la atencin. Calidad de los registros en la Historia Clnica: La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Custodia de la Historia Clnica: Aunque en este Protocolo se establecen los flujos y manejos de entrada y salida de la Historia Clnica del archivo y las personas responsables de los mismos, debido al carcter confidencial y de reserva de la Historia Clnica, todo el personal asistencial y administrativo de la institucin relacionado con el manejo y trafico de la Historia Clnica debe velar por su custodia y conservacin. 4. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA En coincidencia con la normatividad vigente, en XXXXXXX se establece que las caractersticas bsicas de la Historia Clnica son: Integralidad: Que consiste en que la historia clnica de un paciente reunir la informacin concerniente a los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos de la atencin en salud oral en las fases de fomento, promocin, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la salud oral, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los mbitos biolgicos, psicolgico y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Racionalidad cientfica: Es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de sus condiciones de salud, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

5. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLNICA.


La Historia Clnica de XXXXXXX, se concibe en dos dimensiones prcticas que son: El documento de Apertura de Historia Clnica de Primera Vez, de donde se registran los datos de id entificacin del paciente, la anamnesis y la informacin clnica resultante de la atencin de Primera vez, y La Historia Clnica como el expediente que incluye el documento de apertura mencionado arriba y todos los dems documentos de la Historia Clnica. Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros especficos y los anexos. Los datos de los componentes de identificacin del usuario y de los registros especficos del documento de Apertura de Historia Clnica de Primera Vez de la Historia Clnica de XXXXXX, son los siguientes, aqu solamente mencionados debido a que sern descritos en detalle es los numerales 6 y 7 de formatos e instructivos respectivamente:
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Nmero de Historia Clnica Fecha y Hora de atencin Datos personales del paciente: nmero y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, direccin, aseguradora, tipo de vinculacin, ocupacin. Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, direccin, ciudad, localidad, barrio, telfono. Datos del Acompaante del paciente: nombre, parentesco, telfono. Causa de consulta y enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes Familiares Examen Fsico: Estomatolgico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusin, odontograma. Diagnstico Pronstico Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, ciruga, prostodoncia. Descripcin del Plan de Tratamiento Consentimiento informado (*) Firma y sello del profesional Firma y cdula del paciente

Los componentes de la Historia Clnica como Expediente son:

El documento de Apertura de Historia descrito antes La hoja de Evolucin del tratamiento El Consentimiento Informado (*) El Presupuesto odontolgico Todos los dems documentos y registros clnicos (placas Rx, diseos, exmenes paraclnicos, etc.) que resulten de la valoracin clnica odontolgica inicial y/o del seguimiento del paciente a travs del tiempo.

NOTA SOBRE EL EXAMEN FSICO ODONTOLGICO Y EL ODONTOGRAMA: Tanto el examen fsico odontolgico como el Odontograma son elementos bsicos y fundamentales desde el punto de vista clnico para el establecimiento del diagnstico, el plan de tratamiento y el seguimiento de la rehabilitacin del paciente. Adicionalmente, y no menos importante son las implicaciones legales que tiene el Odontograma como medio de identificacin de odontologa forense. En XXXXXX, sin excepciones de ninguna ndole, todos los pacientes atendidos deben tener el registro completo de la Historia Clnica incluyendo el diligenciamiento completo del Odontograma.

6. FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA.


La historia clnica esta compuesta por tres partes: Identificacin del Usuario Registros de la Atencin. Anexos. Cada uno de los formatos mencionados a continuacin se anexan al presente documento y forman parte del mismo.
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Historia Clnica (Apertura de Historia Clnica de Primera Vez) Evolucin del Tratamiento Referencia y Contrarreferencia Consentimiento Informado Presupuesto Odontolgico (Recuerde que es solo un EJEMPLO del procedimiento documentado y, por tanto, NO contiene los formatos arriba mencionados, los cuales puede encontrarlos en otros de los anexos de la Gua Prctica de habilitacin).

7. INSTRUCTIVOS DE LA HISTORIA CLNICA.


Cada uno de los formatos descritos en el numeral 6 tiene un instructivo para su diligenciamiento, los cuales se anexan al presente documento y forman parte del mismo.

8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA.


Para el diligenciamiento de la Historia Clnica el personal administrativo y los profesionales odontlogos deben conocer los formatos establecidos en XXXXXXX, y los instructivos correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en la recepcin y en cada uno de los consultorios existir una carpeta gua con los formatos en blanco y los instructivos para consulta de los funcionarios correspondientes. El diligenciamiento de la informacin general de la Historia Clnica, tal como: nmero de la historia, datos personales del paciente, responsable y acompaante, pueden ser diligenciados por la recepcionista y/o auxiliar de salud oral, mientras que los espacios destinados a la informacin clnica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser diligenciados por el profesional odontlogo, quien realizar el interrogatorio y el examen al paciente.

9. USO DE LA HISTORIA CLNICA.


La Historia Clnica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se restringe nica y exclusivamente al personal asistencial odontolgico de XXXXXX, y, en aspectos restringidos nicamente al traslado, archivo y procesos de actualizacin y conservacin, al personal administrativo no asistencial quien deber guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clnica que el personal asistencial. Tales procesos administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de entradas y salidas del mismo, foliada de hojas, organizacin en carpetas, marcacin de carpetas, distribucin a los consultorios y transporte interno en XXXXXXX.

10. MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA:


Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. El manejo aqu descrito se relaciona especficamente con el proceso de archivo y movimiento de la Historia Clnica considerada como expediente, en XXXXXX. Archivo de Historias Clnicas. Las hojas, documentos, placas, diseos y dems elementos de las Historias clnicas de XXXXXXX, sern dispuestas en un flder con gancho legajador; dicho flder ser marcado en la portada exterior con el numero de la Historia Clnica y el nombre del paciente (Apellidos y Nombres), y archivadas en un mueble de
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archivo vertical colgante con cerradura con llave. Dicho mueble de archivo estar situado en el rea administrativa de XXXXXXX. Registro de salida y entrada de Historias Clnicas. Para el registro de salida y entrada de la Historia Clnica la recepcionista y/o auxiliar de salud oral llevar un formato en el cual se diligencia la actividad realizada y se registra el documento correspondiente. Dicho formato contendr, como mnimo la siguiente informacin: Nmero de orden, Nmero de la Historia Clnica, fecha de salida; hora de salida; destino de salida (consultorio y profesional); firma del profesional que recibe la Historia; fecha de devolucin; hora de devolucin; firma de la auxiliar-recepcionista que recibe la Historia devuelta; chequeo de archivado en sitio del archivador. Este diligenciamiento es obligatorio y las planillas se conservan en un flder con legajador en el mismo archivador de las Historias Clnicas. Foliacin de Historias Clnicas. Las Historias Clnicas sern foliadas con nmeros arbigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial cronolgico con las hojas subsiguientes. Registro General de Historias Clnicas. Para asegurar y organizar la informacin bsica sobre los pacientes, registrada en la Historia Clnica, la entidad llevar un listado de las Historias Clnicas de los pacientes atendidos que incluir: Fecha de atencin de primera vez, nmero de Historia Clnica y apellidos y nombres del paciente. Esta misma informacin se transcribir progresivamente en una base de datos sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla mas expedita para consulta de XXXXXXX.

11. ANEXOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA.


Los anexos especficos de la Historia Clnica de XXXXXXX, que constituyen el expediente bsico de la Historia, son: el formato de Historia Clnica de apertura de primera vez; el formato de evolucin del tratamiento; el formato de Consentimiento Informado y el formato de Presupuesto Odontolgico. Fecha de elaboracin Fecha de aprobacin Fecha de actualizacin Aprobado por Firma de aprobacin: DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA Nombre del profesional que aprueba

_________________________________________________________ NOMBRE DE LA INSTITUCIN, REPRESENTANTE O PROFESIONAL INDEPENDIENTE Profesin, especialidad o cargo