Cercle dOptimistan

LOptimisme en action DECLARATION D'ADHESION envoyer au plus tard le 20 juin 2011 au Cercle d'Optimistan, avenue Alfred Solvay, 1 1170 Bruxelles ou par tlcopieur au +32.2.673.87.55 ou par mail info@optimistan.org Le conjoint dun membre bnficie dune ristourne de 50% sur le montant de sa cotisation. Je dclare vouloir adhrer l'asbl Cercle d'Optimistan et verse ma premire cotisation de 750 euros pour l'anne 2012 ( partir du 21 mars) au compte bancaire 363-0682833-90 (IBAN : BE34 3630 6828 3390 BIC : BBRUBEBB) Civilit :.. Prnoms : Date de naissance : Domicile : Code postal : Numro national : Portable : Adresse mail : Profession : Diplmes ventuels : Rves et ambitions : Talents particuliers : Langue maternelle : Hobby : Si vous dsirez une facture, merci d indiquer ci-dessous les donnes compltes de facturation. Autres langues : Tlphone : Site web : Entreprise : Commune : Nationalit : Tlcopieur : Pays : Nom : Lieu de naissance :

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