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ANESTSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA: UMA REVISO DE LITERATURA LOCAL ANESTHETICS IN DENTISTRY: A LITERATURE REVIEW
Leonardo Costa de Almeida Paiva1, Alessandro Leite Cavalcanti2
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Universidade Estadual da Paraba - UEPB, Curso de Odontologia, Campina Grande, PB, Brasil; (83) 3321-2971; e-mail: leonardocap@terra.com.br Universidade Estadual da Paraba - UEPB, Departamento de Odontologia, Campina Grande, PB

Recebido para publicao em 24/10/2005 Aceito para publicao em 03/11/2005

RESUMO A farmacologia dos anestsicos locais complexa e novas drogas surgem diariamente. Logo, a compreenso dos aspectos farmacolgicos dos anestsicos locais importante para a seleo da droga a ser utilizada em cirurgia. As propriedades fsico-qumicas de cada anestsico local determinam a ao, potencialidade e durao da anestesia. Como orientao ao clnico-geral, este artigo fornece informaes importantes sobre os anestsicos locais. Palavras-chave: anestesia dentria, anestsicos locais, farmacologia ABSTRACT The pharmacology of local anesthetics is complex, and new drugs emerge every day. The understanding of the pharmacology of local anesthesia is important for the selection of a local anesthetic for use in surgery. The physicochemical properties of each local anesthetic determine the onset of action, potency, and duration. Clinically oriented, this paper provides detailed information for those practitioners who use local anesthetics. Key words: dental anesthesia, local anesthetics, pharmacology

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Introduo A anestesia local definida como um bloqueio reversvel da conduo nervosa, determinando perda das sensaes sem alterao do nvel de conscincia (Ferreira, 1999). A procura por substncias que pudessem amenizar a sensao dolorosa vem desde a antiguidade, onde j se conhecia o pio (suco da papoula). Antes da descoberta dos anestsicos, tambm eram utilizados, asfixia temporria do paciente na qual se provocava uma isquemia cerebral e um desmaio momentneo (se necessrio dava-se uma pancada na cabea do paciente, atordoando-o). Nessa ltima opo, caso este procedimento no resolvesse, o paciente era vigorosamente imobilizado pelos membros por quatro auxiliares e o cirurgio poderia realizar o seu esperado trabalho (Faria; Marzola, 2001). Nieman, em 1860, utilizou o primeiro anestsico local na Medicina e Odontologia que foi a cocana, isolada da Erytroxycolon coca. No ano de 1880, Von Srep desenvolveu um estudo de suas propriedades farmacolgicas. Os benefcios da cocana foram bastante apreciados e logo passou a ser administrada com eficcia em vrios procedimentos mdicos e odontolgicos. Vrias pesquisas tiveram incio procura de substitutos sintticos para a cocana, tendo Ein Horn, em 1905, sintetizado a procana, que deu incio descoberta dos anestsicos locais utilizados at hoje (Tortamano; Armonia, 2003). Atualmente, os anestsicos locais mais utilizados em Odontologia so aminas tercirias com propriedades hidroflicas e lipoflicas, sintetizados na dcada de 40. Constituem-se em uma alternativa menos txica, mais efetiva e com potencial alergnico menor que os anestsicos tipo ster. (Vieira; Gonalves; Agra, 2000). Este trabalho tem por objetivo, por meio de uma reviso de literatura, tecer consideraes sobre os anestsicos locais, enfocando os aspectos relativos farmacologia, s principais reaes adversas, ao uso dos vasoconstrictores, s indicaes e contra-indicaes e o uso durante a gravidez. Farmacologia Pode-se dividir a molcula do anestsico local em trs partes: um grupamento amnico secundrio ou tercirio que confere s molculas hidrossolubilidade. Outro, aromtico que concede s molculas propriedades lipoflicas que so essenciais para a sua penetrao nas fibras nervosas. Por ltimo, unindo essas duas partes, uma cadeia intermediria que importante em dois aspectos. Primeiramente, fornece a separao espacial necessria entre as extremidades lipoflica e hidroflica e tambm a ligao qumica entre os dois grupamentos, servindo como base para a classificao dos anestsicos locais em dois grupos: os steres (-COO) e as amidas (-NHCO-). A cadeia intermediria de grande relevncia, j que h grandes diferenas no grau de alergenicidade, na potncia e no metabolismo, quando comparamos os dois grupos de frmacos (Tortamano; Armonia, 2001). A anestesia local determina abolio de funes autonmicas e sensitivomotoras. O comprometimento da conduo em fibras perifricas obedece determinada seqncia, em que primeiramente se bloqueiam as autonmicas, depois as responsveis pelas sensibilidades trmica, dolorosa e ttil, a seguir as relacionadas presso e vibrao e por ltimo, as proprioceptivas e motoras. Essa seqncia depende do dimetro, poro e da mielinizao das fibras nervosas. A recuperao das funes nervosas se d na ordem inversa (Ferreira, 1999). Um bom agente anestsico deve apresentar baixa toxicidade sistmica; no ser irritante aos tecidos e tambm no causar leso permanente s estruturas nervosas. O tempo para incio da anestesia deve ser o mais curto possvel e a durao de ao suficiente para a realizao do procedimento cirrgico, com ao reversvel (Faria; Marzola, 2001; Malamed, 2004). De acordo com Tortamano e Armonia (2001), os anestsicos locais alm de realizarem o bloqueio da conduo nervosa, tambm interferem na funo de todos os rgos nos quais ocorrem conduo ou transmisso de impulsos nervosos. Assim sendo, exercem ao sobre o sistema nervoso central (SNC), gnglios autonmicos, funo neuromuscular e em todos os tipos de fibras musculares. No SNC, o estmulo seguido de depresso idntica causada pelos anestsicos gerais, nos quais doses extremamente altas prejudicam a funo respiratria, podendo levar a bito por asfixia. A durao da anestesia determinada pelo grau de ligao protica. Os anestsicos que apresentam

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grande afinidade ao componente protico do nervo tm menos probabilidade de se difundirem do local da injeo e serem absorvidos pela circulao sistmica (Ranali; Volpato, 1990). Apesar dessas drogas serem bases fracas, as preparaes farmacuticas (sais de hidrocloreto) so levemente cidas, com pH variando de 4,5 a 6,0 nos tubetes odontolgicos, sendo que esta acidez aumenta a estabilidade das solues anestsicas. Uma vez injetados nos tecidos, com pH mais alcalino (pH = 7,4), h tamponamento cido, liberando base em forma no-ionizada, passvel de ser absorvida. Devido instabilidade e reduzida solubilidade, quando em soluo, so comercializados na forma de sais hidrossolveis, geralmente cloridratos (Ferreira, 1999; Tortamano; Armonia, 2001). Farmacocintica de relevncia no que se refere absoro, que essas substncias, quando injetadas nos tecidos moles exeram uma ao farmacolgica nos vasos sanguneos da rea. Todos apresentam algum grau de vasoatividade, sendo na maioria vasodilatadoras. A exceo a cocana, que tambm a nica substncia que tem uma significativa absoro pelo trato gastrointestinal, quando administrada por via oral. Aps absorvidos pela corrente sangunea, os anestsicos locais so distribudos para todos os tecidos do corpo, apresentando uma meia-vida que vai de alguns minutos a algumas horas, dependendo da droga empregada. Os rgos e reas altamente perfundidos, como o crebro, fgado, rins, pulmes e bao, apresentam inicialmente maiores nveis sanguneos do anestsico do que aqueles menos perfundidos. Quanto biotransformao h uma relativa diferena entre os anestsicos do tipo ster e os do tipo amida. Enquanto os primeiros so hidrolisados por colinesterases plasmticas, os segundos por enzimas microssomais hepticas, tendo uma maior durao de efeito que aqueles. Faz-se exceo a tetracana (tipo ster), cujo efeito mais prolongado. O metabolismo do anestsico local importante, pois a toxicidade geral da droga depende do equilbrio entre a velocidade de absoro para a corrente sangunea no local da injeo e a velocidade em que ela removida do sangue, atravs dos processos de absoro tecidual e metabolismo. No tocante excreo, os rins so os rgos excretores primrios tanto para os anestsicos locais quanto para seus metablitos. Doenas renais significativas representam uma contra-indicao relativa administrao de anestsicos locais, j que os rins podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestsico original ou seus principais metablitos, resultando em um ligeiro aumento dos nveis sanguneos desse composto e um aumento no potencial de toxicidade (Veering, 2003; Malamed, 2004; Tortamano; Armonia, 2001). Anestsicos locais mais utilizados em Odontologia Dentre os anestsicos locais comercializados, os mais utilizados na Odontologia so a lidocana, a prilocana, a mepivacana e a bupivacana. Incluem-se ainda a articana, a ropivacana e a levobupivacana, sendo estas duas ltimas, alternativas mais seguras para a bupivacana, por apresentar menos toxicidade sistmica (Veering, 2003). Lidocana A lidocana considerada o anestsico padro em Odontologia, com o qual todos os outros anestsicos so comparados. Foi o primeiro agente anestsico do grupo amida a ser sintetizado, em 1943 por Nils Lofgren. Inicia sua ao por volta de 2 a 3 minutos e tem eficcia em uma concentrao de 2%. Sua dose mxima recomendada de 7,0mg/Kg em adultos, no excedendo 500mg ou 13 tubetes anestsicos. encontrada comercialmente nas concentraes de 1% e 2%, com ou sem vasoconstrictor. Para aplicao tpica sua concentrao pode ser de 5% (Vieira; Gonalvez; Agra, 2000; Mariano; Santana; Coura, 2000; Malamed, 2004; DEF, 2004). Prilocana Malamed (2004) reportou que foi sintetizada pela primeira vez em 1953 por Lofgren e Tegnr, tendo sido descrita apenas em 1960. Apresenta uma potncia e toxicidade duas vezes maior que a lidocana e um incio de ao mais retardado, por volta de 2 a 4 minutos. A dose mxima recomendada de 6,0 mg/kg, no excedendo 400mg ou 7 tubetes anestsicos na concentrao de 4%, no paciente adulto. A concentrao odontolgica eficaz de 4%. Esse anestsico no apresenta formulao tpica. A tcnica infiltrativa

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oferece pouco tempo de anestesia pulpar, enquanto o bloqueio regional fornece uma anestesia pulpar de at 60 minutos. Comercialmente, s encontrado na concentrao 3% e tendo a felipressina como vasoconstrictor (DEF, 2004). Formulaes genricas podem ser encontradas na concentrao de 4%, sendo estas as que provm melhores resultados. Mepivacana amplamente utilizada no campo odontolgico, sendo classificada como um anestsico de durao intermediria. Foi preparada por A. F. Ekenstam, em 1957 e introduzida na odontologia em 1960. Apresenta potncia e toxicidade duas vezes maior que a lidocana, tendo o seu incio da ao por volta de 1 a 2 minutos. A dose mxima de 6,6 mg/kg, no devendo ultrapassar 400mg ou 11 tubetes anestsicos. A concentrao odontolgica eficaz de 2% (com vasoconstritor) e de 3% (sem vasoconstritor). Uma de suas vantagens que esta substncia consegue ter um tempo maior de anestesia do que os outros anestsicos sem o uso do vasoconstrictor. sintetizada apenas por laboratrios especializados em artigos odontolgicos (Ponzoni; Sanches; Okamoto, 2003; Malamed, 2004; DEF, 2004). Cloridrato de Bupivacana No Brasil, dentre os anestsicos de longa durao, somente o cloridrato de bupivacana est disponvel comercialmente. Apresenta potncia quatro vezes maior que a lidocana e uma toxicidade quatro vezes menor. Inicia sua ao por volta de 6 a 10 minutos. Apresenta uma dose mxima recomendada de 1,3mg/ kg, no devendo ultrapassar 90mg ou 10 tubetes. Quanto ao tempo de durao, a anestesia mandibular pode persistir de 5 a 9 horas. Os estudos sobre sua toxicidade mostram que ocorrem devido superdosagem ou por injeo acidental do anestsico nos vasos sanguneos, no sendo essas reaes diferentes das que ocorrem com os outros anestsicos locais. Em tubetes anestsicos encontrado na concentrao de 0,5%, porm em ampolas de 20ml podem ser encontrados nas concentraes de 0,25%, 0,50% e 0,75% (com ou sem vasoconstritor). o anestsico mais utilizado em recintos hospitalares (DEF, 2004; Ranali; Volpato, 1990; Malamed, 2004). Articana A articana foi aprovada para uso nos Estados Unidos em abril de 2000, tendo como nome comercial Steptocaine 4% com 1:100.000 de epinefrina. Sua dose mxima recomendada de 6,6mg/kg, no ultrapassando 500mg ou 6 tubetes (Mikesell et al., 2005; DEF, 2004). Vasoconstritores Os vasoconstritores so importantes componentes das solues anestsicas. No passado, atribuamse vrias desvantagens a eles, porm muitas delas decorriam em funo do uso inadequado: injees intravasculares, concentraes elevadas, aplicaes rpidas e grandes volumes, levando intoxicao relativa. Hoje, sabe-se que quase nenhuma soluo anestsica teria efeito sem o emprego dos vasoconstrictores, tendo como principal vantagem a absoro lenta do sal anestsico, que reduz a toxicidade deste, aumenta a durao da anestesia, possibilita o uso de quantidades menores de soluo, alm de aumentar o efeito anestsico (Mariano; Santana; Coura, 2000). As substncias vasoconstritoras podem pertencer a dois grupos farmacolgicos: aminas simpatomimticas e anlogos da vasopressina. As mais comuns so a adrenalina/epinefrina, a noradrenalina/noraepinefrina, a fenilefrina e o octapressin/ felipressina. A adrenalina tambm uma substncia endgena, produzida pelas supra-renais quando o SNC ativado. Essa substncia tem a capacidade de se ligar aos receptores e e dos rgos inervados pelo simptico e de produzir a clebre reao de alarme, descrita por Cnon, na dcada de 40, que prepara o animal para a luta ou fuga (Faria; Marzola, 2001; Ferreira, 1999). Normalmente, os vasoconstritores associados aos anestsicos locais no produzem efeitos farmacolgicos, alm da constrio arteriolar localizada. Uma das maiores polmicas que existe em relao aos vasoconstritores, o de us-los ou no em pacientes cardiopatas, uma vez que a adrenalina eleva a presso sistlica e a freqncia cardaca, causando palpitaes e dor torcica. A felinefrina no provoca estmulo cardaco direto, mas pode elevar de forma significativa as pres-

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ses sistlica e diastlica. Como conseqncia destas alteraes, atravs do reflexo vagal, provoca-se a queda da freqncia cardaca. A noradrenalina eleva as presses sistlica e diastlica e praticamente no interfere com a freqncia cardaca. Por induzir vasoconstrio mais acentuada, o dano tecidual maior, o que leva alguns autores desaconselharem o uso deste vasoconstrictor. A felipressina ou octapressin, uma anloga sinttica da vasopressina, hormnio produzido pela neurohipfise e tambm conhecida como hormnio antidiurtico ou ADH. No apresenta efeitos diretos sobre o miocrdio, mas um potente vasoconstritor coronariano o que pode levar a crises de angina com isquemia miocrdica, em pacientes com alguma deficincia na circulao coronariana (Faria; Marzola, 2001; Ferreira, 1999; Tortamano; Armonia, 2001). Segundo Faria e Marzola (2001), caso acontea alguma complicao com o paciente no ser pelo vasoconstrictor do anestsico, mas sim pelas catecolaminas endgenas liberadas na circulao, j que a quantidade liberada, em uma situao de estresse, muito acima da contida em um tubete odontolgico, tornandose irrisria a quantidade ali presente. Como contra-indicaes no uso de vasocontritores, a literatura cita angina pectris instvel, infarto do miocrdio recente (at 6 meses), acidente vascular cerebral recente, cirurgia de revascularizao miocrdica recente, arritmias refratrias, insuficincia cardaca congestiva intratvel ou no-controlada, hipertenso grave no-tratada ou no-controlada, hipertireoidismo no-controlado, diabete mellitus no-controlado, feocromocitoma e hipersensibilidade a sulfitos (Ferreira, 1999; Mariano; Santana; Coura, 2000; De Castro et al., 2002). Reaes Adversas As complicaes quando ocorrem, podem ser divididas em psicognicas e no-psicognicas. As primeiras independem do anestsico e esto relacionadas ao estado de estresse do paciente. As ocorrncias mais comuns so a lipotmia e a hiperventilao. As no-psicognicas so raras, estando relacionadas tcnica de administrao inadequada, superdosagem ou a uma reao alrgica ao anestsico (Vieira; Gonalves; Agra, 2000). Grande parte dos eventos considerados alrgicos decorre de reaes txicas aos anestsicos locais diretamente no SNC e cardiovascular. Os anestsicos locais podem desencadear reaes alrgicas dos tipos I (hipersensibilidade imediata) e IV (dermatite de contato). Os do tipo ster causam reaes do tipo IV, enquanto os do tipo amida podem causar ambos os tipos de hipersensibilidade. As manifestaes clnicas sugestivas de hipersensibilidade mediada por IgE incluem prurido, urticria, broncoespasmo e angioedema. Na maioria dos casos, esses eventos ocorrem at uma hora aps a exposio. Outras ocorrncias tais como dispnia, hipertenso arterial ou sncope, poderiam ser eventualmente mediadas por IgE, entretanto, podem envolver outros mecanismos. Deve-se ter cuidado com os pacientes asmticos alrgicos, principalmente, os dependente de corticsterides, pois geralmente apresentam alergia aos sulfitos encontrados nas solues contendo aminas simpatomimticas, sendo nesse caso indicado solues com felipressina (Arajo; Amaral, 2004; Berkun et al., 2003; Mariano; Santana; Coura, 2000). Uma enfermidade, que pode acometer o paciente quando do uso dos anestsicos locais e que os cirurgies-dentistas no esto habituados a lidar a observar como rotina, a metahemoglobinemia. Trata-se de uma cianose que ocorre na ausncia de anormalidades cardacas e/ou respiratrias, podendo ser congnita ou adquirida. Os anestsicos que mais causam a metahemoglobinemia so a prilocana, a articana e a benzocana (uso tpico), os quais devem ser evitados em grandes cirurgias, portadores de insuficincia cardaca, respiratria ou doenas metablicas e em gestantes, por causa do risco do feto vir a contrair a doena. O paciente se apresenta letrgico, com os leitos ungueais e as mucosas cianticas, dificuldades respiratrias e a pele em tom cinza plido. O seu tratamento se d atravs da administrao intravenosa de azul-de-metileno a 1% (1,5mg/Kg), podendo a dose ser repetida a cada 4 horas at a cianose ser debelada (De Castro et al., 2002; Malamed, 2004; Ferreira, 1999; Souza; Faria, 1991). Uso em gestantes Alguns aspectos devem ser observados quando da utilizao de anestsicos locais em gestantes, dentre

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eles: tcnica anestsica, quantidade da droga administrada, ausncia/presena de vasoconstritor e os efeitos citotxicos (Scavuzzi; Rocha, 1999). O anestsico local pode afetar o feto de duas maneiras: diretamente (quando ocorrem altas concentraes na circulao fetal) e indiretamente (alterando o tnus muscular uterino ou deprimindo os sistemas cardiovascular e respiratrio da me) (Oliveira, 1990). A lidocana o anestsico mais apropriado para as gestantes, segundo a literatura pesquisada. Prilocana e articana no devem ser usadas por poderem levar metahemoglobinemia, tanto na me quanto no feto (Malamed, 2004). A bupivacana apresenta a maior cardiotoxicidade, maior penetrabilidade nas membranas do corao e maior resistncia aps eventual parada cardaca. Em relao mepivacana, mais pesquisas devem ser realizadas j que seus riscos para o feto no so bem detalhados, portanto, seu uso desaconselhado. Quanto ao uso dos vasoconstrictores em gestantes, quando os benefcios superarem os riscos, os mesmos devem ser utilizados. Sem vasoconstrictor, o anestsico pode no ser eficaz, alm de seu efeito passar mais rapidamente. A dor resultante pode levar o paciente ao estresse, fazendo com que haja liberao de catecolaminas endgenas em quantidades muito superiores quelas contidas em tubetes anestsicos e, consequentemente, mais prejudiciais. A felipressina deve ser evitada em pacientes grvidas por ser derivada da vasopressina e, teoricamente, ter capacidade de levar contrao uterina. Noradrenalina na concentrao 1:25.000 e 1:30.000 no devem ser usadas, tendo em vista o grande nmero de complicaes cardiovasculares e neurolgicos causados por essa substncia, sendo a concentrao 1:50.000 a mais indicada (De Castro et al., 2002). das tcnicas anestsicas disponveis e suas variaes (Vieira; Gonalves; Agra, 2000). O cirurgio-dentista deve estar sempre atento dosagem do anestsico local utilizado e aos sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante a realizao da anestesia (Souza; Faria, 1991). O grau de toxicidade de um anestsico vai depender do tipo de droga utilizada e do estado de sade do paciente. A ocorrncia de reao alrgica por anestsicos locais bastante rara, mas o paciente pode relatar histria pregressa de alguma reao interpretada como hipersensibilidade. Apenas 1% das reaes adversas que ocorrem em funo de uma anestesia representam este tipo de reao (Vieira; Gonalves; Agra, 2000). A articana juntamente com a prilocana so os anestsicos que mais apresentam casos de parestesias mandibulares, sendo os nicos comercializados na concentrao de 4%. Tambm apresentam um risco 5x maior de causar neuropatias e podem levar tambm metahemoglobinemia. A articana consegue prover um efeito semelhante, estatisticamente, quando comparada aos outros anestsicos locais (Malamed, 2004; Mikesell et al., 2005). A mepivacana 3% sem vasoconstritor recomendada em pacientes nos quais no se indicam um vasocontritor e tambm em procedimentos que no requeiram anestesia pulpar de longa durao ou com grande profundidade (Malamed, 2004). Mendona et al. (2003) verificaram que a mepivacana foi a droga mais utilizada nos procedimentos realizados na Clnica Integrada da Universidade de Feira de Santana-BA. A maioria dos casos ficou dentro da dose mxima recomendada pela literatura e apenas dois pacientes apresentaram reaes adversas. Os agentes anestsicos novos (ropivacana e levobupivacana) podem ser considerados mais seguros que a bupivacana, lembrando que essa segurana no de 100%. A ropivacana apresenta menos reaes neurotxicas e cardiotxicas que a levobupivacana (Veering, 2003). A American Dental Asssociation e a American Heart Association (1964) recomendam que ao paciente cardaco se d anestesia adequada ao ato cirrgico que dever ser realizado, pois os benefcios de uma boa anestesia superam em muito os riscos causados pela anestesia sem vasoconstritor, onde a absoro da base

Discusso A anestesia em Odontologia, apesar da segurana atualmente garantida pelos anestsicos, merece receber cuidados especiais na observao do estado de sade do paciente, da correta seleo do agente anestsico, do manuseio e conservao dos tubetes anestsicos e, principalmente conhecimento adequado

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anestsica rpida e nem sempre consegue-se um perfeito bloqueio nervoso (Tortamano; Armonia, 2001). Em cardiopatas, consideram-se 54g de adrenalina como dose limite por sesso (3 a 6 tubetes com concentraes respectivas de 1:100.000 e 1:200.000) (Ferreira, 1999). Uma vez associado o vasoconstrictor, a toxicidade sistmica desaparece. Brkovic, Torodovic e Stojic (2005) sugeriram o uso da clonidina como alternativa mais segura para a adrenalina, uma vez que clonidina apresenta vantagens hemodinmicas em relao adrenalina. A felipressina sendo uma anloga sinttica da vasopressina torna-se um potente vasoconstrictor coronariano, mesmo sem apresentar efeitos sobre a musculatura miocrdica. Em indivduos normais, isso no causaria problema nenhum, mas em pacientes que apresentam alguma deficincia da circulao coronariana, a literatura tem mostrado que, mesmo em pequenas doses, a vasopressina pode desencadear uma crise de angina neste paciente, com isquemia miocrdica. Poucos estudos foram realizados at o presente momento para avaliar a sua dose crtica, o que deixa ainda dvidas sobre seus reais efeitos no corao. Pacientes portadores de diabetes mellitus, esclerose mltipla e que fazem tratamento quimioterpico, apresentam um risco mais alto de toxicidade sistmica causada pelos anestsicos locais (Faria; Marzola, 2001; Tortamano; Armonia, 2001; Ferreira, 1999; Al-Nasser, 2002). No tocante ao uso dos anestsicos locais em gestantes, conforme a literatura, a substncia mais apropriada a lidocana a 2% (De Castro et al., 2002). Todavia, segundo Malamed (2004) deve-se estar sempre atento dose mxima de drogas administradas, quer sejam bases anestsicas, quer sejam vasoconstritores. Nos casos de tratamento invasivo no-emergencial deve-se postergar para aps o nascimento da criana. Caso no seja possvel adiar, dever ser realizado, preferencialmente no segundo trimestre da gravidez (De Castro et al., 2002). indicaes e contra-indicaes, alm das possveis reaes locais e sistmicas advindas do seu uso. Imprescindvel se faz tambm a realizao de uma completa anamnese e do manejo adequado da tcnica escolhida, com a finalidade de oferecer ao paciente o melhor atendimento.
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Concluso Com base no exposto, conclui-se que importante ao cirurgio-dentista conhecimentos dos aspectos farmacolgicos dos anestsicos locais, suas principais

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