DIABETES MELLITUS (DM)

Sinnimos: Diabetes, hiperglicemia Nomes populares: Acar no sangue aumenta de acar

O que ?
Doena provocada pela deficincia de produo e/ou de ao da insulina, que leva a sintomas agudos e a complicaes crnicas caractersticas. O distrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das protenas e tem graves conseqncias tanto quando surge rapidamente como quando se instala lentamente. Nos dias atuais se constitui em problema de sade pblica pelo nmero de pessoas que apresentam a doena, principalmente no Brasil. Apresenta diversas formas clnicas, sendo classificado em:

Diabetes Mellitus tipo I:

Ocasionado pela destruio da clula beta do pncreas, em geral por decorrncia de doena auto-imune, levando a deficincia absoluta de insulina.

Diabetes Mellitus tipo II:

Provocado predominantemente por um estado de resistncia ao da insulina associado a uma relativa deficincia de sua secreo.

Outras formas de Diabetes Mellitus:

Quadro associado a desordens genticas, infeces, doenas pancreticas, uso de medicamentos, drogas ou outras doenas endcrinas.

Diabetes Gestacional:
Circunstncia na qual a doena diagnosticada durante a gestao, em paciente sem aumento prvio da glicose.

Como se desenvolve?
Conforme pode ser observado no item acima (formas clnicas), so vrias as causas do DM. No DM tipo I, a causa bsica uma doena auto-imune que lesa irreversivelmente as clulas pancreticas produtoras de insulina (clulas beta). Assim sendo, nos primeiros meses aps o incio da doena, so detectados no sangue dos pacientes, diversos anticorpos sendo os mais importantes o anticorpo anti-ilhota pancretica, o anticorpo contra enzimas das clulas beta (anticorpos antidescarboxilase do cido glutmico antiGAD, por exemplo) e anticorpos anti-insulina. No DM tipo II, ocorrem diversos mecanismos de resistncia a ao da insulina, sendo o principal deles a obesidade, que est presente na maioria dos pacientes. Nos pacientes com outras formas de DM, o que ocorre em geral uma leso anatmica do pncreas, decorrente de diversas agresses txicas seja por lcool, drogas, medicamentos ou infeces, entre outras.

O que se sente?
Os sintomas do DM so decorrentes do aumento da glicemia e das complicaes crnicas que se desenvolvem a longo prazo. Os sintomas do aumento da glicemia so:

Sede excessiva Aumento do volume da urina, Aumento do nmero de mices Surgimento do hbito de urinar noite Fadiga, fraqueza, tonturas Viso borrada Aumento de apetite

Perda de peso.
Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente e podem levar a complicaes severas que so a cetoacidose diabtica (no DM tipo I) e o coma hiperosmolar (no DM tipo II). Os sintomas das complicaes envolvem queixas visuais, cardacas, circulatrias, digestivas, renais, urinrias, neurolgicas, dermatolgicas e ortopdicas, entre outras.

Sintomas visuais:
O paciente com DM descompensado apresenta viso borrada e dificuldade de refrao. As complicaes a longo prazo envolvem diminuio da acuidade visual e viso turva que podem estar associadas a catarata ou a alteraes retinianas denominadas retinopatia diabtica. A retinopatia diabtica pode levar ao envolvimento importante da retina causando inclusive descolamento de retina, hemorragia vtrea e cegueira.

Sintomas cardacos:
Pacientes diabticos apresentam uma maior prevalncia de hipertenso arterial, obesidade e alteraes de gorduras. Por estes motivos e, principalmente se houver tabagismo associado, pode ocorrer doena cardaca. A doena cardaca pode envolver as coronrias, o msculo cardaco e o sistema de conduo dos estmulos eltricos do corao. Como o paciente apresenta em geral tambm algum grau de alterao dos nervos do corao, as alteraes cardacas podem no provocar nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presena de sintomas mais graves como o infarto do miocrdio, a insuficincia cardaca e as arritmias.

Sintomas circulatrios:
Os mesmos fatores que se associam a outras complicaes tornam mais freqentes as alteraes circulatrias que se manifestam por arteriosclerose de diversos vasos sangneos. So freqentes as complicaes que obstruem vasos importantes como as cartidas, a aorta, as artrias ilacas, e diversas outras de extremidades. Essas

alteraes so particularmente importantes nos membros inferiores (pernas e ps), levando a um conjunto de alteraes que compem o "p diabtico". O "p diabtico" envolve, alm das alteraes circulatrias, os nervos perifricos (neuropatia perifrica), infeces fngicas e bacterianas e lceras de presso. Estas alteraes podem levar a amputao de membros inferiores, com grave comprometimento da qualidade de vida.

Sintomas digestivos:
Pacientes diabticos podem apresentar comprometimento da inervao do tubo digestivo, com diminuio de sua movimentao, principalmente em nvel de estmago e intestino grosso. Estas alteraes podem provocar sintomas de distenso abdominal e vmitos com resduos alimentares e diarria. A diarria caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa, freqentemente associado com incapacidade para reter as fezes (incontinncia fecal).

Sintomas renais:
O envolvimento dos rins no paciente diabtico evolui lentamente e sem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em geral j significam uma perda de funo renal significativa. Esses sintomas so: inchume nos ps (edema de membros inferiores), aumento da presso arterial, anemia e perda de protenas pela urina (proteinria).

Sintomas urinrios:
Pacientes diabticos podem apresentar dificuldade para esvaziamento da bexiga em decorrncia da perda de sua inervao (bexiga neurognica). Essa alterao pode provocar perda de funo renal e funcionar como fator de manuteno de infeco urinria. No homem, essa alterao pode se associar com dificuldades de ereo e impotncia sexual, alm de piorar sintomas relacionados com aumento de volume da prstata.

Sintomas neurolgicos:
O envolvimento de nervos no paciente diabtico pode provocar neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face, dos olhos e das extremidades. Podem ocorrer tambm neurites crnicas que afetam os nervos dos membros superiores e inferiores, causando perda progressiva da sensibilidade vibratria, dolorosa, ao calor e ao toque. Essas alteraes so o principal fator para o surgimento de modificaes na posio articular e de pele que surgem na planta dos ps, podendo levar a formao de lceras ("mal perfurante plantar"). Os sinais mais caractersticos da presena de neuropatia so a perda de sensibilidade em bota e luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco plantar e as "mos em prece" e as queixas de formigamentos e alternncia de resfriamento e calores nos ps e pernas, principalmente noite.

Sintomas dermatolgicos:
Pacientes diabticos apresentam uma sensibilidade maior para infeces fngicas de pele (tinha corporis, intertrigo) e de unhas (onicomicose). Nas regies afetadas por neuropatia, ocorrem formaes de placas de pele engrossada denominadas hiperceratoses, que podem ser a manifestao inicial do mal perfurante plantar.

Sintomas ortopdicos:
A perda de sensibilidade nas extremidades leva a uma srie de deformidades como os ps planos, os dedos em garra, e a degenerao das articulaes dos tornozelos ou joelhos ("Junta de Charcot").

Como o mdico faz o diagnstico?

O diagnstico pode ser presumido em pacientes que apresentam os sintomas e sinais clssicos da doena, que so: sede excessiva, aumento do volume e do nmero de mices (incluindo o surgimento do hbito de acordar a noite para urinar), fome excessiva e emagrecimento. Na medida em que um grande nmero de pessoas no chega a apresentar esses sintomas, durante um longo perodo de tempo, e j apresentam a doena, recomenda-se um diagnstico precoce.

O diagnstico laboratorial do Diabetes Mellitus estabelecido pela medida da glicemia no soro ou plasma, aps um jejum de 8 a 12 horas. Em decorrncia do fato de que uma grande percentagem de pacientes com DM tipo II descobre sua doena muito tardiamente, j com graves complicaes crnicas, tem se recomendado o diagnstico precoce e o rastreamento da doena em vrias situaes. O rastreamento de toda a populao , porm discutvel.

Fatores de Risco para o Diabetes Mellitus

Existem situaes nas quais esto presentes fatores de risco para o Diabetes Mellitus, conforme apresentado a seguir:

Idade maior ou igual a 45 anos Histria Familiar de DM (pais, filhos e irmos) Sedentarismo HDL-c baixo ou triglicerdeo elevados Hipertenso arterial Doena coronariana DM gestacional prvio Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetio ou morte de filhos nos primeiros dias de vida Uso de medicamentos que aumentam a glicose (cortisonas, diurticos tiazdicos e beta-bloqueadores) Objetivos do Tratamento
Os objetivos do tratamento do DM so dirigidos para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no perodo ps-prandial, e controlar as alteraes metablicas associadas.

Tratamento
O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos 4 aspectos importantes:

Plano alimentar:

o ponto fundamental do tratamento de qualquer tipo de paciente diabtico. O objetivo geral o de

auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, permitindo um controle metablico adequado. Alm disso, o tratamento nutricional deve contribuir para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para manuteno de um peso saudvel, prevenir as complicaes agudas e crnicas e promover a sade geral do paciente. Para atender esses objetivos a dieta deveria ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudvel normal, sendo individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente incluindo idade, sexo, situao funcional, atividade fsica, doenas associadas e situao scioeconmico-cultural. Composio do plano alimentar A composio da dieta deve incluir 50 a 60% de carboidratos, 30% de gorduras e 10 a 15% de protenas. Os carboidratos devem ser preferencialmente complexos e ingeridos em 5 a 6 pores por dia. As gorduras devem incluir no mximo 10% de gorduras saturadas, o que significa que devem ser evitadas carnes gordas, embutidos, frituras, laticnios integrais, molhos e cremes ricos em gorduras e alimentos refogados ou temperados com excesso de leo. As protenas devem corresponder a 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal por dia, o que corresponde em geral a 2 pores de carne ao dia. Alm disso, a alimentao deve ser rica em fibras, vitaminas e sais minerais, o que obtido pelo consumo de 2 a 4 pores de frutas, 3 a 5 pores de hortalias, e dando preferncia a alimentos integrais. O uso habitual de bebidas alcolicas no recomendvel, principalmente em pacientes obesos, com aumento de triglicerdeos e com mau controle metablico. Em geral podem ser consumidos uma a duas vezes por semana, dois copos de vinho, uma lata de cerveja ou 40 ml de usque, acompanhados de algum alimento, uma vez que o lcool pode induzir a queda de acar

(hipoglicemia).

Atividade fsica:

Todos os pacientes devem ser incentivados pratica regular de atividade fsica, que pode ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou exerccios equivalentes. A orientao para o incio de atividade fsica deve incluir uma avaliao mdica adequada no sentido de avaliar a presena de neuropatias ou de alteraes cardiocirculatrias que possam contra-indicar a atividade fsica ou provocar riscos adicionais ao paciente. So medicamentos teis para o controle de pacientes com DM tipo II, estando contraindiciados nos pacientes com DM tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicmicos, em geral a medicao inicial pode ser a metformina, as sultonilurias ou as tiazolidinedionas. A insulina a medicao primordial para pacientes com DM tipo I, sendo tambm muito importante para os pacientes com DM tipo II que no responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais. O rastreamento, a deteco e o tratamento das complicaes crnicas do DM devem ser sempre realizados conforme diversas recomendaes. Essa abordagem est indicada aps 5 anos do diagnstico de DM tipo I, no momento do diagnstico do DM tipo II, e a seguir anualmente. Esta investigao inclui o exame de fundo de olho com pupila dilatada, a microalbuminria de 24 horas ou em amostra, a creatinina srica e o teste de esforo. Uma adequada analise do perfil lipdico, a pesquisa da sensibilidade profunda dos ps deve ser realizada com mofilamento ou diapaso, e um exame completo dos pulsos perifricos devem ser realizados em cada consulta do paciente. Uma vez detectadas as complicaes existem tratamentos especficos, os quais sero melhor detalhados em outros artigos

Medicamentos, Hipoglicemiantes orais:

Rastreamento:

desse site.

Como se previne?
A preveno do DM s pode ser realizada no tipo II e nas formas associadas a outras alteraes pancreticas. No DM tipo I, na medida em que o mesmo se desenvolve a partir de alteraes auto-imunes, essas podem ser at mesmo identificadas antes do estado de aumento do acar no sangue. Esse diagnstico precoce no pode ser confundido, porm com preveno, que ainda no disponvel. No DM tipo II, na medida em que uma srie de fatores de risco so bem conhecidos, pacientes que sejam portadores dessas alteraes podem ser rastreados periodicamente e orientados a adotarem comportamentos e medidas que os retire do grupo de risco. Assim que pacientes com histria familiar de DM devem ser orientados a:

Manter peso normal Praticar atividade fsica regular No fumar Controlar a presso arterial Evitar medicamentos que potencialmente possam agredir o pncreas (cortisona, diurticos tiazdicos)
Essas medidas, sendo adotadas precocemente, podem resultar no no aparecimento do DM em pessoa geneticamente predisposta, ou levar a um retardo importante no seu aparecimento e na severidade de suas complicaes