SOLICITUD DE INSCRIPCION

(Membership Application) www.isaca.org/join

Favor de llenar ambos lados. U.S. Federal I.D. No. 23-7067291 Telfono: +1.847.253.1545 Fax: +1.847.253.1443 Email: membership@isaca.org

Fecha: _____________________________ Sr. Sra. Srita. (MM/DD/AA) NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

COLOQUE SU NOMBRE TAL COMO UD. QUIERE QUE APAREZCA EN EL CERTIFICADO DE MEMBRESA. NOMBRE(S) (First) APELLIDOS (Last/Family)

Domicilio ________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

CIUDAD CDIGO DE PAS- TELFONO (ESTADO/PROVINCIA/PAIS) CODIGO POSTAL/ZIP CDIGO DE PAS- TELFONO CALLE

Telfono domicilio ________________________________________________________ Fax domicilio ______________________________________________________ Nombre de la Empresa: _____________________________________________________________________________________________________________________ Direccin de Empresa: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
CIUDAD (ESTADO/PROVINCIA/PAIS) CDIGO POSTAL/ZIP CALLE

Telfono de la Empresa:_____________________________________________________Fax de la Empresa: _________________________________________________

CDIGO DE PAS- TELFONO CDIGO DE PAS- TELFONO

Direccin electrnica: _____________________________________________________

Enviar Correspondencia a: Hogar Trabajo Afiliacin del Captulo Nmero del Captulo: _____ (ver reverso) o Socio pero no existe otro captulo en 50 millas/80km Programas de Certificacin de ISACA Captulo Local de ISACA Correo electrnico Acontecimiento de ISACA Empleador ISACA Journal Amigo/Compaero de No recordar trabajo

Correo Postal Profesor Publicacin Medios Sociales

Seminario Anuncio del Web Referencia del Web site Otros

Nota: La membresa en la Asociacin requiere que usted pertenezca a un captulo. El nombre del captulo es indicativo de su territorio. Si usted vive a ms de 50 millas/80 km del territorio de un captulo, seleccione miembro libre. La seleccin de captulo est sujeta a verificacin por parte de ISACA International. Las ciudades enumeradas en parntesis son una referencia a dnde se celebran la mayora de las reuniones de captulo. Srvase contactar a su captulo local en www.isaca.org/chapters para otras ubicaciones de reuniones.
ISACA requiere que sus miembros nos proporcionen cierta informacin demogrfica, la que nos ayuda a entender y servir mejor a nuestros asociados, y a asegurarnos que entregamos informacin que es relevante para usted. Campo laboral (slo uno) Anuncios/Mercadotecnia/Media Espacio Aereo Educacin/Estudiante Finanzas/Bancos Gobierno/MiliciaNacional/Estatal/Local Sector Salud/Mdico Seguros Leyes/Inmobiliaria Manufactura/Ingeniera Minera/Construccin/ Petrleo/Agricultura No aplicable Farmacutica Contadura Pblica Ventas (menudeo o mayoreo) Servicios de Tecnologa/Consultora Telecomunicaciones/communicaciones Transporte Utilidades Otros Nivel de Educacin (Indique el nivel alcanzado o los aos de educacin universitaria si no obtuvo un grado acadmico) Un ao o menos AS Dos aos BS/BA Tres aos MS/MBA/Maestra Cuatro aos PhD Cinco aos Otros Seis aos o ms No aplicable Nota: BS = Bachelor of Sciences BA = Bachelor of Arts MS = Maestro en Ciencias MBA = Maestro en Admon. de Negocios PhD.= Doctor en Filosofa Certificaciones obtenidas CPA CCP GIAC CIA CISSP Otros CA CFE ACA MCSE PMP Actividad profesional actual (si no es el nombre de su puesto laboral, seleccione el que MEJOR se adecue) CEO, Presidente, Propietario, Gerente General/Ejecutivo CAE, Auditor General, Socio, Jefe/VP/VPE de Auditora CISO/CSO, Ejecutivo/VP/VPE de Seguridad CIO/CTO, Ejecutivo/VP/VPE de Sistemas de Informacin/Tecnologa CFO, Contralor, Tesorero, Ejecutivo/VP/VPE de Finanzas Jefe/VP/VPE de Cumplimiento/Riesgos/Privacidad Director/Gerente/Asesor de Auditoria de TI Director/Gerente/Asesor de Seguridad Director/Gerente/Asesor de TI Director/Gerente/Asesor de Cumplimiento/Riesgos/Privacidad Auditor Mayor de TI (Externo/Interno) Auditor de TI (Personal Externo/Interno) Auditor No de TI (Externo/Interno) Personal de Seguridad Personal de TI Personal de cumplimiento/riesgos/control de TI/SI Profesor/Maestro Estudiante Otro Ao de nacimiento_____________________________

Experiencia laboral (indique los aos de experiencia en Sistemas de Informacin) Sin experiencia 7-9 aos 13 ms aos. 1-3 aos 10-12 aos No aplicable 4-6 aos US $ $ 65.00 $ _________ $ 30.00 $ (US) (US) (US) * (US)

Cuotas Cuota de la Asociacin Cuota del Captulo Comisin procesamiento nuevo socio FAVOR PAGAR ESTE TOTAL

Al convertirse en miembro de ISACA, los miembros acuerdan mantener la Asociacin y sus captulos, al Instituto de Gobierno de TI y sus respectivos funcionarios, directores, miembros, administradores, empleados y agentes, libres y exentos de todo acto u omisin de actuar mientras se llevan a cabo los fines de la asociacin y del instituto como se establece en sus respectivos estatutos. Los miembros certifican que acatarn el Cdigo de tica Profesional de la asociacin El pago completo de la tarifa de inscripcin otorga a los nuevos miembros el derecho a la adhesin desde la fecha en que el pago es procesado por la oficina internacional de ISACA hasta el 31 de diciembre de 2011. No estar disponible la devolucin de pagos efectuados en caso de realizar la baja de la membresa en forma temprana. Las contribuciones, cuotas o donaciones a ISACA, no son deducibles de impuestos como lo son las contribuciones de caridad en los Estados Unidos. Sin embargo, pueden ser deducibles de impuestos como gastos de negocios ordinarios y necesarios. Su informacin de contacto se utilizar para tramitar su solicitud para convertirse en un miembro de ISACA, y tambin puede ser utilizada por ISACA para enviarle informacin acerca de productos y servicios relacionados con ISACA u otra informacin que consideremos le pueden interesar. Como miembro de ISACA, nos aseguraremos de mantenerlo al da sobre los ltimos productos y servicios que estn disponibles para nuestra comunidad.

(*) Las cuotas de membresa consisten en la Cuota de la Asociacin, la cuota del Captulo y la cuota de procesamiento del nuevo asociado. Realice su solicitud de incripcin en linea para obtener un descuento de $20. Las cuotas de membresia no son reembolsables ni transferibles. Enve su solicitud y cheque a: ISACA 1055 Paysphere Circle Chicago, IL 60674 USA Mtodo de pago Cheque pagadero en dlares depositado en Banco de USA MasterCard VISA American Express Diners Club Enve la factura ** ** Las inscripciones no se procesan hasta que no se reciban los pagos de las cuotas. Nombre del Tarjetahabiente ________________________________________________

Al firmar este formulario, Usted confirma que la informacin proporcionada en este formulario es completa y Tarjeta de Crdito # _____________________________________________________ exacta, y autoriza a ISACA ponerse en contacto con usted a la direccin y los nmeros que ha proporcionado, dicho contacto incluye proporcionarle comunicaciones de promocin y marketing. Usted, adems confirma que la Fecha de Vencimiento: ____________________________________________________ informacin que proporcion es suya y es correcta. Para saber ms sobre cmo utilizamos la informacin que ha DD / MM / AA proporcionado en este formulario, por favor lea nuestra Poltica de Privacidad, disponible en www.isaca.org. Firma ________________________________________________________________ Si usted elige asistir a uno de nuestros eventos o comprar alguno de los programas o servicios de ISACA, la informacin que enve tambin podra utilizarse como se describe a usted en ese momento. Las cuotas en este formulario de inscripcin son validas del 1 de junio de 2010 al 31 de julio de 2011.

Los montos en dlares estadounidenses siguientes indican las cuotas de las divisiones locales. Si bien son correctas en el momento de su publicacin, las cuotas de las divisiones pueden cambiar sin previo aviso. Srvase incluir el monto apropiado para las cuotas de las divisiones con su remito.

Para conocer las cuotas actuales de las divisiones, o si el monto no aparece a continuacin, visite el sitio web www.isaca.org/chapdues o comunquese con su divisin local en www.isaca.org/chapters.

CAPTULOS DE HABLA HISPANA

NOMBRE CAPTULO REGIN 2; Centro y Sudamrica Buenos Aires, Argentina Mendoza, Argentina La Paz, Bolivia Braslia, Brazil Rio de Janeiro, Brazil So Paulo, Brasil Santiago, Chile Bogot, Colombia Costa Rica Quito, Ecuador Guadalajara, Mxico Ciudad de Mxico, Mxico Mrida, Mxico Monterrey, Mxico Panam Asuncin, Paraguay Lima, Per Puerto Rico Montevideo, Uruguay Venezuela REGON 3; Europa Barcelona, Espaa Madrid, Espaa Valencia, Espaa NUM CAP. 124 144 173 202 203 166 135 126 31 179 201 14 101 80 94 184 146 86 133 113 171 183 182 US $ CUOTA LOCAL * $0 $ 25 $ 10 $ 20 $ 20 $ 40 $ 25 $ 33 $ 30 $ 40 $ 65 $ 50 $ 50 $ 30 $ 40 $ 15 $ 40 * $ 20 $110 $ 85 $ 45

Para recibir su copia de ISACA Journal, srvase completar la siguiente informacin para abonados: Tamao de toda la organizacin Menos de 50 empleados De 50 a 149 empleados De 150 a 499 empleados De 500 a 1,499 empleados De 1,500 a 4,999 empleados De 5,000 a 9,999 empleados De 10,000 a 14,999 empleados 15000 o ms empleados Tamao del personal de TI (oficina local) 0 individuos 1 individuos 2 a 5 individuos 6 a 10 individuos 11 a 25 individuos Ms de 25 individuos Tamao del personal de seguridad de la informacin (oficina local) 0 individuos 1 individuos 2 a 5 individuos 6 a 10 individuos 11 a 25 individuos Ms de 25 individuos Su nivel de autoridad para compras Recomendar productos/servicios Aprobar compras Recomendar y aprobar compras

Beneficios de ser socio de ISACA

Suscripcin al ISACA Journal , la revista bi-mensual que incluye artculos sobre prcticas y tecnologas actuales y futuras Descuento en la cuota de registro y en el costo de las ayudas de estudio para los exmenes CISA, CISM, CGEIT y CRISC Descuento en conferencias y talleres gerenciales y tcnicos de primera lnea para el crecimiento profesional y para obtener crditos de actualizacin profesional continua (CPE) para las certificaciones CISA/CISM/CGEIT/CRISC Descuento en la publicaciones de las investigaciones del IT Governance Institute y acceso oportuno a las publicaciones de la librera revisadas por colegas Acceso total al ISACAs Career Centre, con oportunidades de trabajo a nivel mundial y oportunidad de colocar currculo en forma confidencial Copia complementaria de COBIT 4.1 (Control Objectives for Information and related Technology) que se puede bajar en lnea, tarjeta de referencia de COBIT, descuento en la compra de COBIT y acceso bsico a COBIT Online Suscripcin al @ISACA, el boletn mensual para los miembros de ISACA Gratuitos, e-symposia mensuales, otorgando cada uno tres crditos CPE Oportunidades de liderazgo e intercambio a travs de los captulos locales. Adicionalmente, cada captulo ofrece conferencias a nivel local.