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AVULSION DENTARIA Consideraciones Clnicas

Dr. Enrique Basrani
Prof. Emrito de la Facultad de Odontologa de la Universidad Maimnides. Director de la Carrera de Especializacin en Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad Maimnides.

Dra. Rene Di Nallo

Jefa del Servicio de Endodoncia del Hospital de Odontologa Infantil Benito Quinquela Martn. Docente Autorizada de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires.

Dra. Elisabet D. Ritacco

Docente Titular de la Asociacin Odontolgica Argentina y de la Sociedad Argentina de Endodoncia.

La avulsin es el desplazamiento total de una pieza dentaria fuera de su alvolo. En estos casos, se produce la ruptura del paquete vsculo-nervioso, de las fibras periodontales y adems, se ocasionan lesiones en el cemento, en el hueso alveolar y en los tejidos periodontales.

Cuando el paciente llega a la consulta, se deben evaluar las condiciones en que se presenta la pieza dentaria avulsionada, para poder realizar un diagnstico y luego instaurar un tratamiento correcto.

Se debe tener en cuenta:

cientes lo que limita su utilizacin. Existen otras alternativas para emplear en el sitio del accidente: la leche es un buen medio para mantener la viabilidad del ligamento periodontal alrededor de 3 horas; otro medio posible de almacenamiento es la solucin fisiolgica estril. La saliva no se recomienda porque su hipotonicidad compromete la vida de las clulas periodontales y la resistencia a las bacterias est disminuda; el agua corriente no es conveniente ya que por su osmolaridad produce la muerte celu lar.
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PERODO EXTRAORAL
El perodo extraoral debe ser mnimo si no se dan las condiciones apropiadas. En un medio seco, a los 30 minutos aproximadamente se produce la muerte del 50% de las clulas del ligamento periodontal. A la hora, casi no quedan clulas viables; en consecuencia, el tiempo crtico de almacenamiento en seco es de 20 30 minutos. Luego de dos horas en un medio seco o inadecuado, el ligamento periodontal se necrosa. En estos casos se lo debe remover muy suavemente con un bistur o una cureta y tratar de no denudar el cemento, ya que ste es un protector natural contra el proceso de reabsorcin, o bien se puede eliminar el ligamento periodontal necrtico, y por lo general infectado, sumergiendo el diente en hipoclorito de sodio, durante 30 minutos. (1)(5)

Estudios recientes demostraron que algunas soluciones isotnicas, tales como las soluciones para lentes de contacto o determinadas bebidas, como el Gatorade, podran ser utilizadas como medios de transporte del diente avulsionado.
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GRADO DE MADURACIN DEL PICE

La pulpa de los dientes avulsionados con pices no desarrollados se puede revascularizar. Si bien existen controversias en relacin a los factores que la favorecen, se puede considerar que tanto la amplitud del formen apical, la ausencia de bacterias en el tejido pulpar, el perodo extraoral y el medio en que fue colocado el diente son variables a tener en cuenta. (3)(9)

MEDIO DE ALMACENAMIENTO
Los mejores medios son aquellos que nutren las clulas remanentes del ligamento periodontal y tienen un pH balanceado -soluciones reconstituyentes, como el medio de Eagle, la solucin de Hanks o el ViaSpan -. Estos medios de transporte pueden no estar al alcance de los pa-

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Una vez realizado el reimplante, se debe efectuar el control clnico y radiogrfico de la pieza dentaria para determinar si se produce su revascularizacin. Si hay evidencias de necrosis pulpar-cambio permanente de coloracin, aparicin de dolor, fstulas, aumento del espacio del ligamento periodontal- o de reabsorcin radicular, se debe remover la pulpa. En estos casos, antes de realizar la obturacin definitiva, es necesario colocar una medicacin intraconducto, con hidrxido de Ca, el tiempo necesario para: controlar la infeccin, limitar las reabsorciones radiculares y lograr la apexificacin. La pulpa de los dientes con pices desarrollados raramente recupera su vitalidad y se produce su muerte y su infeccin. Las bacterias y sus productos penetran fcilmente por los tbulos dentinarios y, en reas donde el cemento est ausente, se produce una reabsorcin inflamatoria. El proceso se acelera en dientes jvenes con sus tbulos dentinarios amplios. El tratamiento endodntico puede prevenir el comienzo de una reabsorcin radicular al eliminar el tejido pulpar necrtico y/o contaminado. La limpieza del conducto se debe realizar entre los 7 a los 14 das posteriores al reimplante. Como ya se mencion, se debe colocar una medicacin intraconducto con accin antibacteriana como el hidrxido de Ca que, al actuar por contacto, ayuda a reducir la cantidad de bacterias presentes en el conducto y en los tbulos dentinarios.
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Existe una sustancia -EMDOGAIN- que demostr estimular la regeneracin del ligamento periodontal, a partir de clulas progenitoras, colocada en el alvolo previo al reimplante. tas. Examinar el diente avulsionado para determinar si hay fracturas coronarias, radiculares o fisuras. Tomar una radiografa preoperatoria. El procedimiento a seguir variar segn el estado del pice y el perodo extraoral.
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Examinar los dientes vecinos y los dientes antagonis-

Dientes con pices desarrollados y un perodo extraoral menor a 15 minutos: 1. Lavar el diente en un medio reconstituyente -si se dispone- o con solucin fisiolgica estril. 2. Reimplantar el diente. Si al efectuar la maniobra se siente resistencia, se debe aplicar una suave presin hacia apical, para ubicar la pieza en posicin. Dientes con pices desarrollados y un perodo extraoral de 15 minutos hasta 3 horas sumergidos en un medio hmedo: Segn el medio de almacenamiento, las clulas del ligamento periodontal no estn totalmente necrticas y puede retornar su viabilidad. El perodo de tiempo extraoral puede ser mayor si se utiliz una solucin reconstituyente. 1. Lavar el diente con solucin fisiolgica estril. 2. Colocar el diente en una solucin reconstituyente solucin de Hanks- si estuviese disponible, durante 30. 3. Reimplantar el diente. Dientes con pices desarrollados con ms de dos horas fuera de la boca en un medio seco: El ligamento periodontal est necrtico y no es posible su reconstitucin. Para evitar la reabsorcin inflamatoria y as prolongar la permanencia del diente en la boca, se indica: 1. Colocar el diente en hipoclorito de sodio, durante 30 minutos. 2. Lavar el diente con solucin fisiolgica estril. 3. Colocar el diente en una solucin de fluoruro de sodio al 2,4%, durante 5 minutos.

TRATAMIENTO
En lo posible, el tratamiento debe comenzar antes que el paciente llegue a la consulta. Con el llamado telefnico se recomendar: 1. No manipular el diente. 2. Tomarlo por la corona clnica y lavarlo suavemente con solucin fisiolgica o con leche. 3. Colocar el diente en su posicin en el alvolo -este procedimiento es indoloro- o en algn medio lquido. 4. Concurrir de inmediato al odontlogo. El tratamiento inmediato consiste en: Inspeccionar el alvolo y los tejidos blandos. El alvolo se irriga suavemente con solucin salina estril para remover el cogulo, restos de tejido y para permitir una correcta ubicacin del diente.

4. En estos casos, se puede realizar la preparacin quirrgica del conducto en la mano. 5. Colocar el diente en una solucin de 1 mg de doxiciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos, para reducir los efectos de la contaminacin.
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Control de la oclusin para prevenir interferencias. Control estricto de la higiene bucal. Se recomienda el uso de enjuagues con clorhexidina, durante una sema na, para reducir la contaminacin a nivel del surco gingival. Antibiticoterapia sistmica, su administracin puede ser eficaz para prevenir la invasin microbiana de la pulpa necrtica y as la reabsorcin radicular. es necesario.
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6. Lavar el diente con solucin fisiolgica estril. 7. Colocar una medicacin intraconducto con hidrxido de calcio y luego efectuar el sellado coronario. 8. Reimplantar el diente en su alvolo. Dientes con pices no desarrollados y un perodo extraoral menor de 15 minutos: En stos casos hay grandes probabilidades de lograr su revascularizacin. 1. Lavar el diente con solucin fisiolgica estril. 2. Colocar el diente en una solucin de 1 mg de doxiciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos. 3. Reimplantar el diente. Dientes con pices no desarrollados y un perodo extrao ral de 15 minutos a 3 horas en un medio hmedo: 1. Lavar el diente con solucin fisiolgica estril. 2. Colocar el diente en una solucin reconstituyente solucin de Hanks -si estuviese disponible, durante 30 minutos. 3. Colocar el diente en una solucin de 1 mg de doxiciclina en 20 ml de agua, durante 5 minutos. 4. Reimplantar el diente. Dientes con pices no desarrollados y un perodo extrao ral mayor de 2 hs en un medio seco: Realizar el mismo tratamiento que en un diente con pice desarrollado, en las mismas condiciones. Control radiogrfico para verificar la correcta posicin del diente. Sutura de los tejidos blandos, si es necesario. Ferulizacin flexible. Este tipo de ferulizacin se puede realizar con tanza de pescador o con alambre de orto doncia de 0,25 mm 0,30 mm y con resinas compuestas sobre las caras vestibulares de las piezas dentarias o bien se pueden utilizar bandas de fibra de vidrio. El tiempo de permanencia de estas frulas es de 7 a 10 das aproximadamente.

Prescripcin de analgsicos y/o antiinflamatorios, si Vacunacin antitetnica. Si el paciente no presenta la vacunacin antitetnica se debe indicar su aplicacin. Indicacin de radiografa panormica. Dieta normal. (Caso Clnico - Fotos N1, 2, 3)

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Luego de una semana del reimplante, en los dientes con pices desarrollados se realiza: Tratamiento endodntico convencional, si el perodo extraoral fue de alrededor de 15 minutos. Tratamiento endodntico y colocacin de una medicacin intraconducto con hidrxido de Ca, durante 2 semanas, si el reimplante se realiz hasta 1 hora de producida la avulsin. (4) Si el diente ha permanecido ms de 1 hora fuera de la boca, la American Association of Endodontists recomienda prolongar el uso del hidrxido de Ca, como mediRx 1 Rx 2

cacin intraconducto, por un perodo de 6 a 12 meses. Cuando se produce la reabsorcin de hidrxido de Ca se debe acopiar nuevamente. Si en los controles no se observa reabsorcin radicular, se obtura el conducto con conos de gutapercha y cementos selladores. Todos los dientes reimplantados deben ser controla dos cada tres meses por lo menos por un ao, semestralmente por tres a cinco aos y luego, anualmente por un perodo indeterminado de tiempo. (Caso Clnico Rx. N1, 2, 3, 4)

Rx 3

Rx 4

El reimplante es considerado un tratamiento temporario ya que en un alto porcentaje de casos se produce algn tipo de reabsorcin radicular que determina la prdida de la pieza dentaria. Cuando la reabsorcin abarca una gran parte de la raz y el conducto se obtur en forma definitiva, se aconseja remover la obturacin y colocar en el mismo un material reabsorbible.
Extractado del libro: Traumatologa Dentaria en Nios y Adolescentes. Prof. Dr. Enrique Basrani, Dras. Rene Di Nallo, Elisabet Ritacco. 2001. Ed. Amolca. Caracas, Venezuela.

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Bibliografa
1- Trope M. Current Concepts in the Replantation of Avulsed Teeth. Alpha Omegan 1997; 90(4):56-63. 2- Krasner P, Rankow H. New philosophy for the treatment of avulsed teeth. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1995; 70(5):616-623. 3- Kling M, Cvek M, Mejre I. Rate and predictability of pulp revascularization in the therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1986; 2:83-89 4- Diangelis A, Bakland L. Traumatic Dental Injuries: Currents Treatment Concepts. JADA 1998; 129:14011414. 5- Layug ML, Barrett E, Kenny D. Interim storage of avulsed permanent teeth. J Can Dent Assoc 1998; 64(5): 357-63; 365-9. 6- Kenny DJ, Barrett EJ, Johnston DH, Sigal MJ, Tenenbaum HC. Clinical management of avulsed permanent incisors using Emdogain: Initial report of an investigation. J Can Dent Assoc 2000; 66: 21-26. 7- Ashkenazi M, Marouni M, Sarnat H. In vitro viability, mitogenicity and clonogenic capacity of periodontal ligament cells after storage in four media at room temperature. Endod Dent Traumatol 2000; 16: 63-70. 8- Quiones MA, Pearrocha M, Guarinos J, Sanchis JM. Reimplantes Dentales. Revisin de la literatura. Re-

vista Europea de Odonto-Estomatologa 1996; 3(4):239247. 9- Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Kling M, Lownie J, Fatti P. Effect of topical application of doxycycline on pulp revascularization and periodontal healing in reimplanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol 1990; 6: 170176. 10- American Association of Endodontics. Recommended Guidelines for the treatment of the avulsed permanent tooth. 1994. 11- Hammarstrm L, Blomlf L, Lindskog S. Dynamics of dentoalveolar ankylosis and associated root resorption. Endod. Dent. Traumatol 1989; 163-175.

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