LES HEPATOMEGALIES

Prof Ag. BAGNY A

Hépato-Gastroentérologue – FSS/Université de Lomé

OBJECTIFS
1- Définir l’HMG

2- Décrire l’anatomie du foie

3- Décrire l’examen physique du foie

4- Citer 4 diagnostics différentiels d’une HMG

5- Enumérer les étiologies d’une HMG

PLAN
INTRODUCTION
1. RAPPELS ANATOMIQUES

2. DIAGNOSTIC POSITIF

3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
CONCLUSION

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INTRODUCTION

Définition
L’hépatomégalie est définie comme par une augmentation du volume du foie par
rapport à la mesure normale qui est de 10 à 12 cm sur la ligne medio-claviculaire
droite et de 1 à 3cm au-dessous du xiphoïde sur la ligne xipho-ombilicale chez le
sujet normal.
Intérêt
- Epidémiologique : c’est un symptôme très fréquent aux causes très variées
et complexes pouvant et secondaires aussi bien a une a affection hépatique,
hématologique, infectieuse ou vasculaire, mais pour laquelle la grande
hantise pour le médecin est l’expression d’une tumeur maligne qui en fait
sa gravité. Les tumeurs du foie sont la 1ere causes des HMG au Congo (Ibara
et al), elle représente 24, 4 % des hospitalisations au Togo (Redah et al)
- Diagnostique : le diagnostic positif repose souvent sur l’interrogatoire et
l’examen physique ; la recherche étiologique est moins aisée et nécessite
souvent des examens complémentaires biologique et morphologique,
notamment l’échographie abdominale qui doit être pratiquée en 1ere
intention.

1. RAPPELS ANATOMIQUES

1.1 ANATOMIE MORPHOLOGIQUE

Le foie pèse entre 1400 et 1600 grammes, il est formé de 2 lobes, droit et
gauche séparés par l’insertion du ligament falciforme.
Sur sa face inferieure on reconnait en avant du hile, le lobe carré, et en arrière
le lobe caudé ou lobe de Spiegel.

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 Fig 1 : Segmentation hépatique de Couinaud, Benhamou 5e ed

1.2 ANATOMIE FONCTIONNELLE

L’apport sanguin au foie est double :
- La veine porte formée par l’union de la veine mésentérique supérieure et la
veine splénique, qui apporte au foie le sang de la rate et du tube digestif ;
- L’artère hépatique : branche du tronc cœliaque, apporte au foie le sang
artériel.
Le sang quitte le foie par 3 veines sus-hépatiques principales (droite médiane et
gauche).
Les 3 veines sus hépatiques principales délimitent le foie en 4secteurs eux
subdivisés en segments (C’est la segmentation hépatique de COUINAUD), on
distingue :
- Le secteur latéral gauche : subdivisé en segment II et III
- Le secteur paramédian gauche : comprend un seul segment, le segment IV
- Le secteur paramédian droit : comprend les segments V et VIII
- Le secteur latéral droit (encore appelé postérieur droit) : comprend les
segments VI et VII
- Le lobe de Spigel correspond au segment I, et est drainé par 2-4 veines sus-
hépatiques accessoires qui se jettent directement dans la veine cave
inferieure. (Fig 1).

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 2. DIAGNOSTIC POSITIF
Il repose sur l’examen physique qui va permettre de reconnaitre l’HMG, il permet
de préciser le volume et les caractères du foie
2-1 CDD
- Par le malade lui-même
- Par le médecin au cours d’un examen clinique motivé par un signe
fonctionnel ou général

2-2 EXAMEN PHYSIQUE

L’examen doit être réalisé dans des conditions parfaites :
- Le patient doit être en décubitus dorsal, les bras sur les côtés ou croisés sur
la poitrine ;
- La vessie vide avant le début de l’examen
- Respirer tranquillement, lentement
- L’examinateur doit exposer l’abdomen du patient de façon adéquate : thorax
du patient vêtu jusqu’au niveau de la partie inférieure du sternum, la peau
abdominale exposée du sternum au pubis, aires inguinales visibles, mais
organes génitaux externes recouvert
- Expliquer l’examen avant de le débuter, et continuer à rassurer le patient
tout au long de l’examen.
Cet examen comporte 4 temps :
 INSPECTION : sauf en cas de foie très volumineux, il ne fournit pas de
renseignement sur la morphologie de foie.
 PALPATION : c’est le temps capital de l’examen ; il permet de repérer le
bord inferieur du foie dans l’hypochondre droit et dans l’épigastre.
La palpation du foie peut se faire par plusieurs méthodes :
- La méthode de Gilbert : l’examinateur se place à droite du patient, ses 2
mains réchauffées sont posées à plat sur l’abdomen du patient, en remontant
progressivement vers le rebord costal, il cherche avec les extrémités de ses
doigts, à percevoir le bord inferieur du foie.
- La manœuvre de Mathieu : l’examinateur se place à la tête du lit du patient,
avec ses doigts recourbés, il cherche en remontant vers le rebord costal, à
accrocher le bord inferieur du foie.

La palpation du foie doit permettre d’apprécier :

- Sa sensibilité

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 - Sa consistance
- Sa régularité
- Ses limites
- Son caractère vasculaire en recherchant un reflux hépato jugulaire.
- Le foie normal est ferme et élastique, son bord est aigue et régulier, sa
surface est lisse

 PERCUSSION : elle repère le bord supérieur du foie.

Percuter d’abord sur la ligne medio-claviculaire droite.
Pour localiser le bord supérieur :
- Débuter la percussion à partir d’une zone de résonnance, habituellement la
4e espace intercostale,
- Percuter en descendant par étape espacée d’un pouce jusqu’à ce que le son
devienne mate, marquer ce point comme étant le bord supérieur.
- La hauteur du foie ou flèche hépatique est la distance verticale entre ces 2
points. Elle est mesurée sur la ligne medio-claviculaire droite pour le lobe
droit, et la ligne xypho-ombilicale pour le lobe gauche. La FH est de 10-
12cm sur la ligne medio-claviculaire et 1-3cm sur la ligne xypho-ombilicale.
Il y HMG lorsque la projection du foie dépasse ces limites.

 AUSCULTATION : recherche un souffle

3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il est habituellement simple : le foie est le seul organe dans l’hypochondre droit
qui se mobilise à la respiration.
Un gros rein, une volumineuse masse gastrique, duodénale ou pancréatique, peut
exceptionnellement en imposer pour une hépatomégalie.
Les examens d’imagerie, notamment l’échographie, rectifieront facilement le
diagnostic.

4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

On peut distinguer cinq grands types de causes d’hépatomégalies, présentées ci-

dessous.

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 ☞ Cirrhoses :
le foie est dur, à bord inférieur tranchant, de surface parfois irrégulière.

☞ Causes biliaires
L’hépatomégalie est liée à la cholestase et s’observe essentiellement dans les
rétentions mécanique, où l’échographie montre une dilatation des voies biliaires.
Dans les cholestases intrahépatiques, telles la cirrhose biliaire primitive ou la
cholangite sclérosante, le foie est d’autant plus dure que la fibrose est plus sévère.

☞ Causes vasculaires
• Insuffisance cardiaque : le foie est mou, sensible. Sa pression déclenche un
reflux hépato jugulaire.
• Syndrome de Budd-Chiari : dans les formes aiguës, il s’agit d’une
hépatomégalie mousse accompagnée de signes d’hypertension portale. Peu à
peu se constitue une cirrhose avec son foie dur.
• Maladie veino-occlusive (MVO) : la maladie correspond à une thrombose des
veines centrolobulaires et son tableau clinique est très voisin de celui d’un
syndrome de Budd-Chiari.

☞ Maladies de surcharge
• Amylose : le foie est dur et régulier.
• Stéatose : elle est devenue la cause la plus fréquente d’hépatomégalie. Le foie
est mousse et régulier. La stéatose peut être associée à d’autres lésions
notamment dans le foie alcoolique.
• Maladies rares : glycogénoses, maladie de Gaucher…

☞ Tumeurs hépatiques

Tumeurs solides

 Bénignes : elles s’observent surtout chez la femme, les plus fréquentes sont
l’angiome, l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome. Le diagnostic repose
sur les critères d’imagerie et si besoin la biopsie guidée.
 Malignes
- Primitives : cholangiocarcinome intrahépatique ou carcinome
hépatocellulaire survenant le plus souvent sur un foie de cirrhose. D’autres
tumeurs primitives plus rares peuvent être observées : hémangio-
endothéliome épithélioïde, hépatoblastome, sarcomes, etc.

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 - Secondaires : tous les cancers digestifs peuvent être à l’origine de
métastases hépatiques, mais également les cancers de la thyroïde, du rein,
de la prostate, du poumon ou du sein, etc.

☞ Causes infectieuses

 Kystes hydatiques
ils sont d’origine parasitaire , causé Ténia echinococcus.

 Abcès du foie
Ils se manifestent habituellement par une hépatomégalie régulière et douloureuse,
dans un contexte de fièvre avec altération de l’état général. Ils peuvent être liés à
une infection à pyogènes ou à une amibiase. La ponction échoguidée permet de
confirmer le diagnostic, d’identifier le micro-organisme en cause de la collection.
 Hépatites aiguës
L’hépatomégalie est inhabituelle dans les hépatites virales, médicamenteuses ou
toxiques, sauf en cas de cholestase importante. L’hépatite alcoolique
s’accompagne volontiers d’une hépatomégalie mousse et sensible, voire
douloureuse.
 Hépatites chroniques
Il s’agit d’une hépatomégalie dure liée à l’accumulation de fibrose.

 Bilharsioze hépatique
Elle causée par Schistosoma mansoni.

CONCLUSION
Symptômes fréquents en HGE ; son diagnostic est facile, souvent clinique parfois
il faut s’aider d’examens complémentaires au premier rang desquels il faut citer
l’échographie abdominale ; ses étiologies sont dominées par la cirrhose souvent
d’origine virale, d’où la nécessité de prévenir les infections à VHB et VHC par la
vaccination, la sensibilisation contre les facteurs de risque d’infection à VHB ou
VHC ; le dépistage et le traitement des patients infectés