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ANNEXE 1.

FICHE DE CONNAISSANCE DU CLIENT (KYC) PERSONNE PHYSIQUE :


CLIENT (OU TUTEUR DU CLIENT, EN CAS DE TUTELLE) OU
BENEFICIAIRE D’UNE PROCURATION PAR LE CLIENT OU GERANT
D’UN CLIENT (PERSONNE MORALE)
En application de l’article 5 de la circulaire de la BCT N° : 2018-09 du 18 Octobre 2018, relative à la mise en place des règles du
contrôle interne pour la gestion du risque de blanchiment d’argent et de financement du terrorisme.

Date de l’entretien ………………………............................. Agence ……………………………….

Nom du Chargé de l’ouverture de comptes clients (ou du chargé d’affaires en cas de client GEI ou du
conseiller en cas de client TRE) …………………………………………………………………...

Création. Mise à jour.

PRESENTATION DE LA PERSONNE CONCERNEE : CLIENT (OU TUTEUR DU


CLIENT SOUS TUTELLE), OU BENEFICIAIRE D’UNE PROCURATION PAR LE
CLIENT OU GERANT D’UN CLIENT (PERSONNE MORALE) QU’IL SOIT SALARIE
OU NON.
Client (autre que sous tutelle) Bénéficiaire de procuration Gérant
Tuteur du client sous tutelle

Cas de bénéficiaire d’une procuration : Nom- prénom du client (ayant délivré la procuration)………
………………….…............................................N° d’identité du client...............................................

Cas de tuteur : Nom- prénom du client (sous tutelle) ……………………………………………

Lien avec le tuteur ……………………Date de naissance du client sous tutelle……………….…

Activité du client sous tutelle…………………………Nature de revenus du client sous tutelle…….

…………………………………………………… Revenus mensuels moyens…………………….

Cas de gérant d’une PM : Raison sociale de la PM…………………………… N° RNE………........

1. Identification de la personne concernée.

Nom-Prénom : …………………………………………………………………………………...........

Date et lieu de naissance : ………………………………………… Nationalité : ……………………

Numéro de la CIN ou du passeport ou de la carte de séjour en cours de validité …………………….

1
Etat civil.

Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf/veuve nombre d’enfants………..

Résidence.

Résident Non- résident Pays de Résidence : ………………………………...

Adresse officielle : …………………………………………………………………………………….

Adresse du courrier…………………………………………………………………………………….

Téléphone : GSM…………………………………………Fixe ………………………Fax………….


E-mail : …………..................................................................................................................................

2. Lien contractuel avec le client ou le tuteur du client (en cas de tutelle) (1).

Entrée en relation directe.

Par l’intermédiaire d’un tiers (Identité et qualité du tiers) : ……………………………………….

A travers un canal digital (à préciser) …………………………………………………...................

3. Activité de la personne concernée.

Salarié Qualité ……. ……………………...Nom de l’employeur ….......................................

Profession libérale Nature de la profession………………………....

Gérant d’une société Dénomination de la société…………………….

Administrateur d’une société Dénomination de la société…………………….

Retraité Ancienne fonction ……………………………...

Autre…………………………………… Pays concernés par l’activité……………………………….

4. Situation financière de la personne concernée.

Revenus.

Salaires Montant mensuel …………………………….......

Honoraires Montant moyen mensuel………………………...

Loyers Montant mensuel………………………………..

Pensions Montant mensuel………………………………..

Produits de placements Montant annuel………………………………...

Revenu d’origine étrangère Pays d’origine………………………………….

Fréquence des transferts ……………… Montant mensuel moyen des transferts ……………….
2
Autres sources de revenus : Sources…………………………… …………………………………...
Périodicités………………........................Montants ………………………………………………….

Patrimoine (à titre déclaratif et indicatif)

Eléments du patrimoine……………………………………………………………………………….

Origine du patrimoine : ……………………………………………………….....................................

Evaluation approximative du patrimoine………………………………………...................................

Dépôt à l’entrée en relation……………………Origine des dépôts………………………………….

5. Objet de la relation d’affaires avec le client et/ou le tuteur pour le compte du client sous sa
tutelle, ou avec le bénéficiaire de la procuration
Description de l’objet de la relation d’affaires (ou de l’objet de la procuration).

Compte

Compte TND à vue Compte épargne

Compte en devises Compte en dinars convertibles

Usage du compte

Usage personnel Usage professionnel Placements/Investissements

Autres A préciser …………………………………………………………………………………

Type de services ou de produits sollicités par le client et/ou par le tuteur pour le compte d’un client
sous sa tutelle et/ou par le bénéficiaire de la procuration

…………………………………………………………………………………………………………

6. Comptes de la personne concernée chez d’autres banques (y compris, en cas de tutelle,


ceux ouverts par le tuteur pour le compte du client sous tutelle).

La personne concernée possède des comptes chez d’autres banques Non Oui

Nature de comptes …………………………………………………………………………………….

Explications……………………………………………………………………………………………

La personne concernée a changé de banque Non Oui

Explications……………………………………………………………………………………………

7. Hautes fonctions publiques

La personne concernée est une PPE Tunisienne ou Etrangère (occupe une haute fonction publique) (2)

Non Oui Titre…………………………………………………………..

3
La personne concernée est un ascendant ou descendant, au premier degré ou un conjoint d’une PPE
ou entretenant avec ladite personne des liens d’affaires étroits.
Non Oui Nature de la relation …………………………………………...
Nom et prénom de la PPE…………………………………………………Titre……………………...

8. Bénéficiaire effectif du client (1)


Procuration .

Le compte du client (autre que sous tutelle) est amené à fonctionner en vertu d’une procuration

Motif………………………………… Lien avec le bénéficiaire de la procuration ………………….

Identité de la personne bénéficiaire de la procuration.

Nom- prénom ………………………………… …………………Nationalité ……………................

Date et lieu de naissance…………………………………Numéro de la pièce d’identité…………….

Autres.

Le client (autre que sous-tutelle) agit pour le compte d’une tierce personne

Motif……………………………… …………... Lien avec la tierce personne ………………………

Identité de la tierce personne.

Nom- prénom ……………………………………………… ...Nationalité …………………………..

Numéro de la pièce d’identité………………………………. Activité ………………………………

Date et lieu de naissance ……………........................................Pays de résidence. ………………….

Le bénéficiaire effectif est une PPE Non Oui

Si oui : préciser la fonction publique occupée………………………………………………………...

L’origine du patrimoine et des fonds (à titre indicatif) ……………………………………………….

(1) A ne pas renseigner si la personne concernée est bénéficiaire d’une procuration ou gérant d’une
personne morale.
(2) PPE : Chef d’État, Chef du gouvernement ou membre d’un gouvernement, gouverneurs, membre d’un
parlement, les élus nationaux et régionaux, membre d’une cour constitutionnelle ou d’une haute
juridiction, membre d’une instance constitutionnelle, officier militaire supérieur, Ambassadeur,
chargé d’affaires ou consul, membre de collèges ou de conseils d’administration des autorités de
contrôle et de régulation ainsi que les premiers responsables de ces autorités , membre d’un organe
d’administration, de direction ou de contrôle d’une entreprise publique, membre des organes de
direction d’une institution internationale créée par traité ou le premier responsable de sa
représentation, haut responsable d’un parti politique, membre des organes de direction d’une
organisation syndicale ou patronale.

J’atteste que ces données sont exactes et je m’engage à communiquer à la BIAT, sans délai, tout
changement s’y rapportant.

Signature du client ou du bénéficiaire d’une procuration ou du gérant d’une personne morale


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