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CAT DEVANT UN BRULE GRAVE

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN :

INTRODUCTION

EVALUATION DE GRAVITE :
I- Etendue de la surface brûlée
II- La profondeur des brûlures :
A- Premier degré
B- Deuxième degré
C- Troisième degré

III- Localisation des brûlures

IV- Lésions associées
V- Terrain
VI- Indices pronostiques
VII- Critères définissant une brûlure grave

PRISE EN CHARGE :
I- Premiers secours
II- Bilan lésionnel
III- Indications d’hospitalisation
IV- Réanimation hydroélectrolytique
V- Réanimation respiratoire
VI- Analgésie
VII- Catécholamines
VIII- Diurétiques
IX- Nutrition
X- Prévention de l’infection
XI- Traitement local

CONCLUSION

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 CAT DEVANT UN BRULE GRAVE

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION :
- La brûlure est une destruction du revêtement cutané et des structures sous jacentes ; secondaire le plus
svt à un agent thermique ; rarement avec agent électrique ou chimique te exceptionnellement radioactif
ou rayons UV.
- Traumatisme fréquent.
- Gravité des séquelles+++.
- Intérêt d’une PEC adaptée et précoce.
- Bon examen clinique pour apprécier sa gravité.

EVALUATION DE GRAVITE :
- Elle se base sur 5 paramètres :

I- Etendue de la surface brûlée :

- Règle de 9 de Wallace ; la plus utilisée : s’exprime en SC brûlée=% SC :
• 9% pour la tête ;
• 9% pour chaque membre sup ;
• 18% pour la face ant du tronc ;
• 18% pour la face post du tronc ;
• 18% pour chaque membre inf ;
• 1% pour les OGE.

II- La profondeur des brûlures :

A- Premier degré :
- Epiderme superficiel ;
- Erythème ; œdème localisé et douloureux ;
- Guérison spontanée en moyenne de 5 jours.

B- Deuxième degré :
1- Superficiel :
- Membrane basale de l’épiderme intacte ;
- Phlyctènes à paroi épaisse très douloureuses ;
- Cicatrisation spontanée en 10jours.

2- Profond :
- Membrane basale partiellement détruite ;
- Douleur +++ ; rougeur (suintante) ;
- Cicatrisation en 3-4 semaines.

C- Troisième degré :
- Destruction complète de la membrane basale ;
- Anesthésie ; peau d’aspect blanchâtre ; cartonné ;
- Cicatrisation spontanée impossible→ chirurgie.

III- Localisation des brûlures :

- Brûlures de la région cervico-faciale (problème respiratoire).
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 - Brûlures du périnée (réaliser un sondage urinaire ; tôt avant l’œdème).
- Brûlures de la main.
- Brûlures par flamme ou explosion.
- Brûlures circonférentielles : * MS ou MI : sd de loges ; ischémie ;
* Thorax : gêne respiratoire.
IV- Lésions associées :
- Traumatismes orthopédiques et viscéraux.
- Atteinte respiratoire.
- Intoxication par des oxycarbonées et/ou cyanhydriques.

Facteurs de morbidité /mortalité.

V- Terrain :
- Age : sujet âgé ; nourrisson.
- Tares sous jacentes.

VI- Indices pronostiques :

- USB : % de surface brûlée + (3 × surface brûlée de 3ème degré) :
• Brûlure grave si USB> 100.
• Brûlure mortelle si USB>150.

VII- Critères définissant une brûlure grave :

• Superficie brûlée > 25% SC chez l’adulte ; et > 20%SC aux âges extrêmes de la vie.
• Brûlure de 3ème degré sur plus de 10%SC.
• Brûlure cervico-faciale ;
• Brûlure + inhalation (lésions pulmonaires associées).
• Traumatisme associé ;
• Brûlure chez un patient ASA ≥II (ASA II : American Society of Anesthesiology : atteinte
modérée d’une grande fonction).

PRISE EN CHARGE : vise à :

- Prévenir les complications immédiates ;
- Préserver le pronostic vital ;
- Elle s’adresse à un patient qui souffre :
• D’un choc hypovolémique ;
• D’une dette en oxygène ;
• D’une hypothermie ;
• De douleur intense.

I- Premiers secours :
- Refroidissement par eau à 15°C pendant 15 min environ.
- Enlever les vêtements imbibés de liquides brûlants ou d’agents chimiques acides ou caustiques.
- Couvrir la victime par des champs stériles ou à défaut par des draps propres ; puis le mettre dans une
couverture d’isolation thermique.

II- Bilan lésionnel :

- Examen et mobilisation soigneuse ;
- Correction des détresses vitales ;
- Evaluer la surface corporelle brûlée (Wallace) ;
- Bilan biologique :

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 • NFS ; plaquettes ; Rhésus ;
• Ionogramme sanguin : créatinine ; glycémie ; protidémie ;
• Ionogramme urinaire ;
• Gaz de sang ; myoglobinurie ; CPK ; dosage de l’HbCO en cas de suspicion
d’intoxication au CO ;
• Rx thoracique ; ECG.

III- Indications d’hospitalisation :

- SCB > 10% (5% : enfant et vieillard).
- Traumatisme ; intoxication associés.
- Atteinte respiratoire.
- Localisation particulière : OGE ; cervicale……
- Terrain particulier.
- Brûlures électriques (évolution en 2 temps) ; chimiques.

IV- Réanimation hydroélectrolytique :

- 2VV périphériques en zones saines de préférence ou centrale si échec ;
- Les cristalloïdes st préférés : Ringer lactate +++ ou SS 9‰ :
• 20 ml/kg au cours de la 1ère heure ;
• Puis 2ml/kg/%SCB (qui est la moitié de la ration de brûlure) dans les 6 premières heures ;
• Si l’état de choc persiste → 20ml/kg de colloïdes (HEA= hydroxyéthylamidon) ;
• De la 8ème H à la 24ème H : 2ml/kg/%SCB ;
• De la 24ème H à la 48ème H : même quantité précédente (2ml/kg/%SCB).
- Surveillance de la diurèse : doit être > 1ml/kg/h ;
- Surveillance de l’état hémodynamique qui doit rester stable.
- Chez l’enfant : formule de Carjaval :
• 2000 ml/m² de surface corporelle totale
• + 5000 ml/m² de surface corporelle brûlée.

V- Réanimation respiratoire :
- Oxygénothérapie systématique ;
- Intubation ou trachéotomie st indiquées :
• Devant un danger obstructif : lésions profondes de la face et du cou ; oedèmes très
importants ;
• Devant une inhalation de fumée d’incendie ;
• En cas de brûlures très sévères (> 50% de SC) justifiant la sédation et l’anesthésie répétées.

VI- Analgésie :
- ACUPAN* 1 amp en IV.
- En cas de douleur importante : dérivés morphiniques.

VII- Catécholamines :
- Dobutamine : 5µg//kg/min ;
- Noradrénaline : 0,5µg//kg/min.

VIII- Diurétiques :
- Après 48h d’évolution ; injection de diurétiques thiazidiques pour maintenir une diurèse > 1ml/kg/h.

IX- Nutrition :
- Entérale+++ ; parentérale → démarrée le plutôt possible.

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 X- Prévention de l’infection :
- Pas d’antibiothérapie systématique ;
- En cas de lésions de périnée ou lésions souillées : Péni G associée au métronidazole ;
- Pansement avec topique antibactérien ;
- La prévention du tétanos doit être systématique : SAT+++ ;

XI- Traitement local :

- L’urgence chirurgicale : aponévrotomie en cas de brûlures circonférentielles du tronc ou des
extrémités ; doigts compris.
- Excision-greffe précoce.

CONCLUSION :
- Le pronostic immédiat dépend de la surface brûlée et de la qualité de PEC initiale.
- L’évolution secondaire peut se faire vers : la dénutrition ; les complications infectieuses et la
dépression immunitaire.
- Un brûlé est toujours conscient sauf problèmes neurologiques ou toxiques ou sédation.
- Un brûlé est toujours algique : la brûlure superficielle est hyperalgique ; celle profonde est indolore
mais sensible à la périphérie sauf en cas d’atteinte médullaire.
- Un brûlé est toujours choqué : si le diagnostic d’une hémorragie extériorisée ne pose pas de
problèmes ; celui des lésions internes est plus difficile.
- En fait la non réponse au remplissage ; la chute de l’hématocrite voire simplement l’existence d’une
hématocrite normale : doivent faire demander une échographie abdominale voire TDM.