Comme dans les autres domaines de la médecine, l’examen d’un
malade en psychiatrie vise à recueillir des signes cliniques dans le but d’établir un diagnostic, d’évaluer le pronostic et d’orienter une thérapeutique. Mais ici, le registre des signes est largement dominé par le matériel verbal, et si le corps s’exprime à la fois par ses symptômes et par ses comportements, il n’est guère, en psychiatrie l’objet d’une investigation directe, médiatisée par une technique codifiée de l’examen. A la différence de l’examen médical où le recueil des signes cherche la généralité de la maladie plus que les singularités du patient, l’examen psychiatrique tend à une connaissance et une compréhension aussi large que possible de la globalité de la personne du malade et de son histoire personnelle et familiale, dont il privilégie les particularités. Deux particularités de la clinique psychiatrique doivent être soulignées qui tiennent à la nature des symptômes et au caractère spécifique de la démarche diagnostique. Les symptômes psychiatriques ont bien rarement la qualité objective et à fortiori pathognomonique qu’ils peuvent avoir en médecine somatique. Essentiellement subjectifs et très largement polysémiques, ils nécessitent un travail permanent d’interprétation qui se situe à un double niveau : de confrontation avec le reste du matériel symptomatique pour leur attribuer ou non une valeur de signe, en référence aux données connues de la clinique ; et de repérage de leurs liens avec l’histoire personnelle du sujet pour tenter d’en apprécier le sens en fonction des difficultés et des conflits qui marquent cette histoire.
Pr DOUKOURE Morifodé Maître de Conférences Agrégé des Universités Pédopsychiatre
Page 1 CHAPITRE I : LES TROUBLES DE LA PENSEE
Objectifs : - Définir la Pensée ; - Citer les étapes de l’examen de la Pensée - Enumérer les différents types de troubles de la Pensée ; - Rappeler les situations au cours desquelles on les retrouves. Plan : I – Généralités 1 – Définition 2 – Intérêt II – Modalités d’examen de la Pensée III - Sémiologie
I- GENERALITES
1 – Définition : La pensée est une activité psychique consciente qui
traite les éléments fournis par la connaissance, la mémoire, la perception et l’imagination en combinant les idées et en formant des raisonnements et des jugements. La pensée se différencie de l’affectivité et des émotions qui cependant l’influencent largement. Le fonctionnement de la pensée oscille entre deux pôles : un imaginatif et l’autre rationnel. - La pensée rationnelle<<normale>>pourrait se définir comme un enchaînement d’idées, d’images mentales et d’associations, dirigées vers des conclusions ou des jugements correspondant au consensus de la majorité des individus quant à la notion de <<réalité>> - La pensée imaginative est moins liée aux réalités du milieu. 2 – Intérêt : Les troubles de la pensée sont très fréquents et sont rencontrés dans presque toutes les pathologies psychiatriques.
II - LES MODALITES D’EXAMEN
L’examen de la pensée repose sur l’analyse du discours du sujet, ce qu’il révèle de sa pensée et ce qu’il en dit. On observera particulièrement le cours de la pensée, son contenu et l’attitude du sujet à cet égard. . Le cours de la pensée (la façon dont elle se déroule) peut être rapide dans son enchaînement ou au contraire lent, hésitant ; le mode d’enchaînement et d’association des idées peut être continu, précis,
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Page 2 logique, fixé sur le même thème, ou au contraire relâché, approximatif, fait de ruptures successives, d’interruptions incongrues, voir totalement incompréhensibles. . Les contenus de la pensée peuvent être réalistes, adaptés à la situation, associant bien les éléments nécessaires à la compréhension synthétique ; mais ils peuvent ailleurs être trop concrets, adhérant totalement au réel ou au contraire, très abstraits ou envahis de symboles et de métaphore, détachés de la réalité, privilégiant l’imaginaire ou fonctionnant comme un rêve. . L’attitude du patient à l’égard de sa pensée et de ses contenus est variable. Il peut adhérer totalement à ce qu’il énonce, mettre en doute le caractère justifié de certaines de ses préoccupations, être capable de critiquer ses raisonnements, ressentir certaines pensées comme une gêne ou une absurdité et lutter contre elles, se sentir envahi par des pensées extérieures, étrangères à lui ou avoir le sentiment de ne plus contrôler sa pensée.
III - SEMIOLGIE
A – Les troubles du cours de la pensée :
Le cours de la pensée peut être perturbé d’une part dans son rythme, accéléré ou ralenti, et d’autre part dans ses enchaînements, sa continuité et ses associations. 1 – La tachypsychie : c’est l’accélération de tout le processus de la pensée. Elle se traduit par une pensée rapide, où se succèdent sans cesse les idées, les souvenirs, les détails du présent, les productions imaginaires. Cette accélération pathologique n’améliore généralement pas l’efficience intellectuelle. Au cours de cette accélération de la pensée, on peut noter : - La fuite des idées qui est un éparpillement de la pensée, qui vole d’un détail à un autre, multiplie les digressions, change sans cesse de thème, perd toute direction et échappe au contrôle du sujet. - Les associations d’une idée à un autre qui se font sans continuité, par assonance entre les mots, par contiguïté ou par ressemblance approximative, donnant une impression de jeu à l’observateur. Un tel trouble de la pensée est caractéristique de l’excitation maniaque. 2 – La bradypsychie : c’est le ralentissement des processus psychiques. La pensée est lente, laborieuse ; le patient parait faire un
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Page 3 effort important pour répondre aux questions ; il est hésitant, peu intéressé et donne une impression de pauvreté intellectuelle qui contraste avec ses capacités habituelles. Au cours de ce ralentissement des processus psychiques, on peut observer : - Des associations d’idée rares et pauvres - Le monoidéisme qui traduit l’adhérence de la pensée à une idée unique, sans cesse énoncée, de culpabilité ou d’incurabilité. Le ralentissement de la pensée est caractéristique du syndrome d’inhibition psychomotrice que l’on observe dans les états dépressifs sévères et dans les formes déficitaires de la schizophrénie 3 – Les troubles de la synthèse mentale : Ils s’observent dans la confusion mentale où les troubles de l’attention, le déficit de la vigilance, le caractère parcellaire des perceptions et des souvenirs entraînent une difficulté et une lenteur de la compréhension et de l’idéation. Le sujet confus a une pensée laborieuse, lente peu cohérente, il comprend mal et ne parvient pas à élaborer des réponses claires. 4 – La discontinuité de la pensée : Elle est caractérisée par : - La digression pouvant aller jusqu’à la diffluence où la pensée perd toute cohérence ; - Les barrages qui sont des interruptions brusques du discours en apparence immotivées. Ils sont vécus dans l’indifférence et sont à distinguer des hésitations, des absences épileptiques, des interruptions liées à une hallucination psychosensorielles, - Le fading qui est ralentissement du débit verbal durant lequel le patient semble absent ; - Les stéréotypies verbales : là il s’agit d’une répétition prolongée sans but compréhensif d’expressions verbales ; - L’écholalie : qui est une répétition par le sujet des mots ou des phrases prononcés devant lui. Cette discontinuité de la pensée est caractéristique de la dissociation psychique des schizophrènes.
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Page 4 B – Les troubles du contenu de la pensée
1 – Les troubles quantitatifs des contenus de la pensée :
a – La pauvreté des idées : elle caractérise une insuffisance intellectuelle congénitale ou précocement acquise (retard mental) ou peut traduire la détérioration mentale dans les déficits acquis(démence) b – La richesse de la pensée : Elle n’est évidemment pas pathologique. Mais de même que la tachypsychie, elle est en général peu productive. La facilité idéique et la richesse de la pensée obtenue par l’utilisation de l’alcool ou des stimulants sont les plus subjectives que réelles. 2 – Les troubles imaginatifs de la pensée : a – La rêverie : C’est un état de consciences particulières, où l’attention est relâchée et l’environnement perçu de façon distraite. Au cours de la rêverie, la pensée se laisse envahir d’idées vagues et d’image visuelle, au gré des mouvements de l’affectivité et de la dynamique pulsionnelle. Ces productions imaginaires et conscientes sont appelées fantasmes. La rêverie n’est pathologique que lorsqu’elle envahit totalement la vie du sujet. b – La mythomanie : C’est la tendance plus moins consciente à mentir aux autres et à soi-même, à élaborer des fables, à raconter des histoires imaginaires où le sujet se donne le beau rôle, et cherche par ses récits à attirer l’attention et l’intérêt d’autrui. Cette activité est banale chez l’enfant. Elle se rencontre chez les personnalités histrioniques (qui ont besoin de se faire valoir), chez les personnalités psychopathiques où elle est souvent consciente et utilitaire (escroquerie, usurpation de titre) ou chez les pervers qui agissent leur mythomanie avec malignité (lettres anonymes, dénonciations). 3 – La prédominance d’une idée a – L’idée fixe : C’est une idée qui s’impose au sujet et qu’il accepte comme conforme à sa pensée et à sa personnalité. Lorsqu’elle existe, elle est assez constante pour envahir et parasiter l’activité psychique. L’idée fixe n’est pas obligatoirement pathologique : . L’idée fixe du créateur peut sous-tendre une activité féconde ; . Les idées fixes qui succèdent à un événement affectif (amour, perte, deuil échec) participent à l’élaboration ou à la liquidation psychique de la charge émotionnelle. L’idée fixe peut être morbide dans certains contextes : . Lorsqu’elle persiste comme résidu d’un accès confuso-délirant : c’est l’idée fixe post confuso-onirique.
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Page 5 . Lorsqu’elle envahit totalement la pensée d’un sujet bradypsychique : c’est le monoïdéisme du mélancolique ; . Lorsqu’elle constitue le thème central et envahissant toute la vie psychique du sujet au dépend de toute réalité externe : c’est l’idée prévalente des délires systématisés. b – L’obsession: c’est une idée, une pensée ou une tendance qui assiègent l’esprit du sujet et qui s’impose à lui, bien qu’il les tienne pour absurdes et s’efforce de les chasser. Elle s’accompagne d’une vive anxiété. L’obsession se différencie du délire du fait que le sujet reconnaît son caractère pathologique. Elle se différencie aussi de l’automatisme mental et des phénomènes d’influences par ce que le sujet ressent le phénomène comme parasite et émanant de sa propre vie psychique. Elles s’observent dans les Troubles Obsessionnels Compulsifs(TOC), dans les états dépressifs et au début de certains états schizophréniques. 4 – Les idées délirantes : c’est la croyance en une idée erronée, en total opposition avec la réalité ou l’évidence. Les idées délirantes s’organisent d’après leurs thèmes délirants pour constituer le délire proprement dit. Le délire : c’est une distorsion entre l’individu et la réalité, se traduisant par une conviction erronée s’opposant aux données de celle-ci et du sens commun et entraînant une adhésion généralement complète de la personnalité et du comportement. On étudie les délires en fonction de leur évolution, de leur structure, de leur thème et des mécanismes qui leur donnent naissance : - L’évolution de délires permet de distinguer les délires aigus dont l’évolution est inférieure ou égale à six mois et les délires chroniques dont l’évolution est supérieure à six mois. - Selon la structure, il y a les délires bien structurés, cohérents, organisés ou systématisés (dont le meilleur exemple est le délire paranoïaque) et des délires mal structurés, flous, changeants, mal systématisés dénommés délires paranoïdes. - Les thèmes des délires sont divers, parfois mélangés et changeants (délires polymorphes), par fois unique et fixe( délires systématisés). Les thèmes les plus fréquents sont : . Les thèmes de persécution : préjudices, malveillance, complots, menaces, empoisonnement… . Les thèmes de grandeur : toute puissance, filiation, richesse, mégalomanie… . Les thèmes d’influence (être l’objet d’une action extérieure)
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Page 6 . Les thèmes mystico-réligieux . Les thèmes passionnels (de jalousie, érotomaniaque) - Les mécanismes du délire peuvent être uniques ou multiples. Ils peuvent comporter des phénomènes perceptifs (illusion et hallucinations) et des phénomènes idéatoires (intuition, imagination et interprettaton).
C – LES DISTORSIONS GLOBALES DE LA PENSEE
Elles concernent à la fois les contenus et les formes des associations et
se traduisent essentiellement par des altérations sémantiques, des perturbations du langage dans sa fonction de communication. On décrit ainsi : . La pensée déréelle, affranchie des contraintes de la réalité et soumise aux instances instinctuelles et affectives de la personnalité. C’est la pensée de rêve et de l’imaginaire. Ce terme qualifie aussi la pensée du schizophrène, coupé du réel et envahi par ses représentations intérieures (pensée déréistique). . La pensée autistique : elle se détourne de la réalité et se replie sur elle-même. Elle se rencontre dans la schizophrénie. . La pensée magique : émancipée du monde logique, caractérise la pensée de l’enfant, celle de la superstition ; elle sous tend nombre de rites sociaux. En pathologie, elle détermine certains aspects de la vie mentale des obsessionnels. . La pensée paralogique : le raisonnement parait exact, mais les prémisses sont fausses, les conséquences peuvent être absurdes et le jugement globalement erroné.. . Le rationalisme morbide : c’est une pensée entièrement soumise au raisonnement qui se déroule sans objet, indépendant et indifférent à la réalité et au concret. IL caractérise la pensée de nombreux schizophrènes. . L’automatisme mental : la pensée est ressentie comme entravée, dictée et contrôlée par une influence externe. Ces troubles renvoient à la dissociation des fonctions psychiques qui caractérise la schizophrénie D – LES TROUBLES DU JUGEMENT :
Le jugement est une qualité générale de l’activité intellectuelle. C’est
aussi la plus générale, la plus complexe et peut être la plus élevée des diverses fonctions qui participent à l’utilisation de l’intelligence. Il conditionne l’adaptation aux réalités et les orientations de la vie du sujet tout en restant relativement dépendant de la vie affective.
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Page 7 En dehors de toute pathologie, l’intelligence et le jugement ne vont pas forcement de pair, puisqu’on sait bien que des sujets de très hauts niveaux intellectuels peuvent singulièrement manquer de jugement, alors que des sujets de niveaux médiocres peuvent faire preuve d’une grande solidité de jugement. En pathologie, les troubles du jugement s’observent dans deux types des troubles : 1 – Ceux qui limitent les capacités intellectuelles globales (les déficiences mentales, les «états démentiels) 2 – Ceux qui perturbent l’utilisation des capacités intellectuelles (les états psychotiques).
CONCLUSION : Les troubles de la pensée constituent un chapitre important de la sémiologie psychiatrique car ses différentes composantes sont rencontrées dans la quasi-totalité des troubles mentaux
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