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  • Attestation de Prise en Charge de Lenfant Par Un Tiers

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    ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE D’UN ENFANT

    Je soussigné(e) □ Monsieur □ Madame □ Mademoiselle


    …………………………………………………………………………………….
    né(e) le ………/………/……… à ……………………………………… et étant
    actuellement domicilié(e) à …………………………………………………......

    ATTESTE SUR L’HONNEUR QUE :

    mon enfant nommé ……………………………… né(e) le ......…./……../……..


    à…………………………… est pris en charge par ……………………………..
    ……………………………….. (nom + lien de parenté le cas échéant) depuis le
    …………../…………./……….
    Pour les motifs suivants ………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………

    Fait à ……………………… le ………../………/…………

    Signature du déclarant

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