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Gynécologie  :  ITEM  30  

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Accouchement,  délivrance  et  suites  de  couches  normales  

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Objectif  CNG  :   Rappel  anatomique    

o Expliquer  les  différentes  phases  du  travail  et  de  l’accouchement.    
o Argumenter  la  conduite  à  tenir  devant  un  accouchement  inopiné  à  domicile.   LE  BASSIN  OSSEUX  MATERNEL  :  
o Argumenter  la  prise  en  charge  d’une  accouchée  durant  la  période  du  post-­‐partum.   o Détroit  supérieur  :  
Recommandations  :   • Correspond  au  plan  de  l’engagement  de  la  présentation.  
o Collège  National  des  gynécologues  et  obstétriciens  français  (CNGOF).   • Ses  limites  sont  :  
  § En  avant  le  bord  supérieur  de  la  symphyse  pubienne.  
  § Latéralement  la  ligne  innominée.  
NOTIONS  CLÉS   § En  arrière  le  promontoire.  
Accouchement  physiologique  :   • Les  diamètres  du  détroit  supérieur  :  
Détroit  supérieur  :  plan  de  l’engagement/  détroit  inférieur  :  plan  du  dégagement.   § Diamètre  promonto-­‐rétropubien  (PRP)  ≈  105  mm.  
Travail  :     § Diamètre  transverse  médian  (TM)  ≈  125  mm.  
Association   de   contractions   utérines   et   de   modification   du   col   se   déroule   en   3   § Indice   de   Magnin   correspond   à   la   somme   entre   le   PRP   et   le   TM,  
phases  :  Dilatation  du  col  /  Progression  du  fœtus  /  Délivrance.   valeur  normale  supérieure  ou  égale  à  230  mm.  
Surveillance   du   bien   être   fœtal   et   de   la   progression   du   travail,   ensemble   des   données   o Détroit  inférieur  :  
recueillies  sur  le  partogramme.   • Il   forme   l’orifice   inférieur   du   bassin   et   le   plan   de   dégagement   de   la  
2  principaux  facteurs  de  mauvais  pronostic  de  l’accouchement  :  mauvaise  flexion  de   présentation.  
la  présentation  et  variétés  postérieures.   • Ses  limites  sont  :  
Post-­‐partum  :     § En  avant  le  bord  inférieur  de  la  symphyse  pubienne.  
Période  à  risque  de  complications,  surveillance  rapprochée.   § En  arrière  le  sommet  du  coccyx.  
  o Le  petit  bassin  :  
  • Aussi  appelé  excavation  pelvienne.  
• Région   anatomique   dans   laquelle   la   présentation   effectue   sa   descente   et   sa  
I.  Accouchement  normal  et  délivrance   rotation.  
 
• C’est  dans  cette  zone  que  se  trouve  le  détroit  moyen.  
Introduction   • Ses  limites  sont  :  
  § En  haut  le  détroit  supérieur.  
o Définition  :  ensembles  des  phénomènes  aboutissant  à  l’expulsion  du  fœtus  et  des   § En  bas  le  détroit  inférieur.  
annexes  hors  du  ventre  de  la  mère.   § En  arrière  la  face  antérieure  du  sacrum.  
o Lors   de   l’accouchement   le   fœtus   doit   franchir   3   obstacles  :   le   col   de   l’utérus,   le   § En  avant  la  symphyse  pubienne.  
bassin  et  le  périnée.  Le  principal  obstacle  est  le  bassin  maternel.   o Bassin  osseux  est  le  principal  obstacle  que  doit  franchir  le  fœtus.  
o Contractions  utérines  sont  le  moteur  de  l’accouchement.   o Pour   que   l’accouchement   soit   possible   il   faut   que   le   bassin   soit   de   dimensions  
o Travail  comporte  3  phases  :   normales.  
ère
• 1  phase  :  dilatation  du  col.   o Evaluation   systématique   cliniquement   du   bassin   maternel   en   dernière   partie   de  
ème
• 2  phase  :  progression  du  fœtus  dans  l’excavation  pelvienne.  Cette  phase   grossesse.  
est   divisée   en   3   temps  :   engagement   puis   descente   et   rotation   de   la   o Pelviscanner   examen   de   référence,   pas   un   examen   systématique   de   la   femme  
présentation  dans  l’excavation  pelvienne  et  enfin  dégagement.   enceinte.  
ème
• 3  phase  :  délivrance.    

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Accouchement,  délivrance  et  suites  de  couches  normales  
o Indication  du  pelviscanner  :   o Deuxième  phase  du  travail  :  la  progression  du  fœtus  se  décompose  en  3  temps  :  
• Présentation  du  siège  du  fœtus.   • Engagement  de  la  présentation  :  
• Antécédents  de  fracture  de  bassin.   § Premier  temps  de  la  deuxième  phase  du  travail.  
• Antécédents  de  rachitisme.   § Franchissement  du  détroit  supérieur   par  le  plus  grand  diamètre  de  la  
• Rétrécissement  clinique  du  bassin.   présentation.  
  § Diagnostic  d’engagement  uniquement  clinique.  
LE  MOBILE  FŒTAL  :   § Il   existe   4   variétés   de   positions   d’engagement,   caractérisées   en  
o Présentation  :   partie   du   corps   du   fœtus   qui   entre   en   contact   avec   le   détroit   fonction  de  la  position  de  l’occiput  du  fœtus  :  
supérieur  du  bassin  maternel.   → OIGA  la  plus  fréquente  57%.  
o La   façon   dont   le   fœtus   se   présente   à   une   importance   déterminante   pour   le   bon   → OIDP  33%.  
déroulement  de  l’accouchement.   → OIGP  6%.  
o Principales  présentations  fœtales  :   → OIDA  4%.  
• Présentation  céphalique  du  somment  :   • Descente  et  rotation  de  la  présentation  :  
§ La  plus  fréquente,  95%.   § La   rotation   s’explique   par   le   fait   que   l’engagement   se   fait   en   position  
§ Présentation   normale   du   fœtus   en   fin   de   grossesse   et   au   cours   du   oblique  ou  transverse  alors  que  la  forme  du  détroit  inférieur  impose  
travail.   la  présentation  verticale  pour  le  dégagement.  
• Présentation  caudale  ou  du  siège  :   § Une  OIGA  va  effectuer  une  rotation  de  45°  pour  devenir  une  OP.  
§ Plus  rare,  4%.   § Une   variété   postérieure   OIDP   ou   OIGP   devra   effectuer   une   rotation  
§ Siège   complet  :   les   membres   inférieurs   sont   les   premiers   à   se   plus  importante  135°  et  donc  plus  difficile  pour  arriver  à  une  OP.  
présenter,  fœtus  assis  en  tailleur  sur  le  détroit  supérieur.   • Dégagement  de  la  présentation  :  
§ Siège  décomplété  :  les  fesses  se  présentent  en  premier.   § Il  existe  2  variétés  de  dégagement  :  
• Présentation  transverse  :   → Occipito-­‐pubien  le  plus  fréquent.  
§ Accouchement  par  voie  basse  impossible  ⇒  césarienne.   → Occipito-­‐sacré.  
   
   
Accouchement  normal    
 
 
 
o Le  travail  est  défini  par  l’association  de  :  
 
• Contractions   utérines   douloureuses,   rapprochées   et   régulières,   dont   la  
 
fréquence  et  la  durée  augmentent  graduellement.  
 
• Modification  du  col  de  l’utérus  :  le  col  se  raccourcit,  se  centre,  se  ramollit  et  
 
s’ouvre  jusqu’à  la  dilatation  complète  du  col  de  l’utérus.  
 
o Le  travail  se  décompose  en  3  phases  :  
 
• Modification  du  col  :  le  col  se  centre,  se  ramollit  et  s’ouvre.  Le  col  se  dilate  
 
normalement  d’au  moins  1  cm  par  heure  de  travail.  
 
• Descente  :  après  s’être  engagé,  le  fœtus  effectue  sa  descente  et  sa  rotation  
 
dans  l’excavation  pelvienne.  
 
• Délivrance  :  expulsion  du  placenta  et  des  membranes.  

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Accouchement,  délivrance  et  suites  de  couches  normales  
La  délivrance   SURVEILLANCE  PENDANT  LE  TRAVAIL  :  
o Bien  être  fœtal  :  
 
o La  délivrance  se  fait  en  3  phases  :   • Objectif  :  détecter  la  souffrance  fœtale  en  cours  de  travail.  
• Décollement  :   • Enregistrement  continu  du  RCF  et  des  contractions  utérines.  
§ Après   l’expulsion   du   fœtus,   reprise   des   contractions   utérines   • Appréciation   de   la   couleur   du   liquide   amniotique   en   cas   de   rupture   des  
permettant  le  décollement  du  placenta.   membranes.  
§ Apparition  de  métrorragies  et  déroulement  du  cordon  à  la  vulve.   o Evolution  du  travail  :  
• Expulsion  :   sous   l’action   des   contractions   utérines   et   des   efforts   expulsifs   • Toucher  vaginal  horaire.  
maternels.   • Surveillance  des  contractions  utérines.  
• Hémostase  :   • Ensembles  des  données  est  noté  régulièrement  sur  le  partogramme.  
§ Par   rétraction   utérine,   la   contraction   utérine   ne   peut   être   optimale   o Une  anesthésie  péridurale  peut  être  mise  en  place  en  début  de  travail.  
que  si  l’utérus  est  complétement  vide.    
§ L’utérus   diminue   alors   de   taille   et   durcit,   c’est   le   globe   utérin   de    
sécurité.   II.  Accouchement  inopiné  à  domicile    
§ Après   la   délivrance,   réalisation   systématique   d’un   examen   du    
placenta   et   des   membranes   afin   de   ne   pas   méconnaitre   une   Introduction  
délivrance  incomplète  imposant  la  réalisation  d’une  révision  utérine.  
 
 
o Faire  préciser  par  l’interrogatoire  :  
 
• La  date  prévue  du  terme,  si  accouchement  prématuré  SAMU  pédiatrique.  
Surveillance  de  la  patiente  et  du  fœtus  au  cours  de  l’accouchement   • La  parité,  travail  d’autant  plus  rapide  que  la  parité  est  élevée.  
  • Horaire  de  survenue  des  contractions  utérines  régulières.  
PATIENTE  EN  DEBUT  DE  TRAVAIL  :   • Caractéristiques   des   contractions   utérines  :   durée   des   contractions   et  
o Examen  clinique  :   intervalle  de  temps  entre  les  contractions.  
• Interrogatoire,   lecture   complète   du   dossier   obstétrical,   calcul   exact   du   • Sensation   d’envie   de   pousser   ou   non  :   réponse   positive   signe   l’imminence  
terme.   de  l’accouchement.  
• Prise  des  constantes  :  TA,  pouls,  température.   • Rupture  ou  non  de  la  poche  des  eaux,  et  dans  ce  cas  la  couleur  du  liquide  
• Palpation  abdominale  avec  mesure  de  la  hauteur  utérine.   amniotique.  
• Toucher   vaginal  :   caractéristiques   du   col,   présentation,   caractéristiques   du   • Existence  éventuelle  de  saignement.  
bassin.   o Réalisation  d’un  toucher  vaginal  pour  évaluer  les  modifications  du  col.  
o Paraclinique  :   o Accouchement  jugé  imminent  si  on  estime  qu’il  va  se  produire  dans  l’heure.  
• Groupe  sanguin  Rhésus,  mise  en  réserve  de  culots  globulaires.   o Dans  tous  les  cas  il  faudra  organiser  le  transfert  vers  la  maternité  la  plus  proche.  
• Vérification  des  sérologies.    
• NFS  hémostase.  
o Mesures  associées  :  
• Hospitalisation  en  salle  de  naissance.  
• Pose  d’une  voie  veineuse  périphérique.  
• Veiller  à  la  bonne  vidange  vésicale.  

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Accouchement,  délivrance  et  suites  de  couches  normales  
   

Conduite  à  tenir   Conduite  à  tenir  en  cas  d’hémorragie  de  la  délivrance  
   
o Installation  de  la  patiente  :   o Une  hémorragie  de  la  délivrance  engage  le  pronostic  vital  de  la  patiente.  
• Préparation  du  matériel  minimum  :  compresses,  fils,  ciseaux.   o Mise  en  place  d’une  deuxième  VVP.  
• Si  possible  d’une  voie  veineuse  périphérique.   o Réaliser  une  délivrance  artificielle  suivie  d’une  révision  utérine.  
o Diriger  les  efforts  expulsifs  :   o Massage  doux  de  l’utérus  et  perfusion  d’agents  ocytociques.  
• Rassurer   la   patiente   et   accompagner   l’accouchement   en   lui   apprenant   à   o Sondage  urinaire  à  demeure.  
pousser  pendant  les  contractions.   o Transférer  en  urgence  la  patiente.  
• Si  possible,  surveiller  le  bien  être  fœtal  pendant  les  efforts  expulsifs.    
• Tout  en  dirigeant  les  efforts  expulsifs,  l’accoucheur  doit  surveiller  le  périnée.    
• Au   moment   du   dégagement   de   la   tête,   il   faut   empêcher   la   tête   de   sortir   III.  Suites  de  couches  normales  
trop  vite.    
• S’il   existe   un   risque   de   déchirure,   primipare++,   il   faut   pratiquer   une   Introduction  
épisiotomie.  
 
o Premiers  soins  néonataux  :  
o Définition  :  période  allant  de  l’accouchement  jusqu’au  retour  de  couches.  
• Couper  le  cordon  ombilical.  
o C’est   une   période   à   risque   de   complications  :   hémorragiques,   infectieuses,  
• Il   faut   absolument   éviter   l’hypothermie   néonatale  :   sécher   l’enfant   et   le  
thromboemboliques  et  psychiatriques.  
couvrir  de  draps  chauds.  
o On  distingue  3  périodes  différentes  :  
• Evaluation  du  score  d’Apgar.  
• Post-­‐partum  immédiat  :  2  premières  heures  suivant  l’accouchement.  
• S’assurer  de  la  liberté  des  voies  respiratoires.  
• Hospitalisation  en  suites  de  couches  (3  à  5  jours).  
o Délivrance  naturelle  dirigée  :  
• Post  partum  tardif  :  période  allant  de  la  sortie  de  la  maternité  au  retour  de  
• Il  fait  diriger  la  délivrance  naturelle.  
couches.  
• S’assurer  du  décollement  placentaire,  ne  surtout  pas  tirer  sur  le  cordon.    
• Empaumer  le  fond  utérin  et  pousser  vers  le  bas  afin  de  chasser  le  placenta.    
• Il   faut   ensuite   s’assurer   de   la   bonne   rétraction   utérine,   perfuser   10   UI   de  
syntocinon  en  IVL.   Physiologie  du  Post-­‐Partum  
• Il  faut  quantifier  les  saignements,  mise  en  place  d’un  système  de  recueil.    
• Conserver  le  placenta.   o Utérus  :  
o Transfert  en  maternité.   • Involution   utérine,   utérus   diminue   de   taille   jusqu’à   reprendre   ses  
o En   cas   de   présentation   du   siège,   s’abstenir   de   réaliser   des   manœuvres   dimensions  et  caractéristiques  habituelles  en  environ  2  mois.  
obstétricales  intempestives,  attendre  l’expulsion  spontanée.   o Sphère  génitale  :  
  • Vagin  et  vulve  :  reprise  de  dimensions  normales,  cicatrisation  d’éventuelles  
déchirures  ou  d’une  épisiotomie.  
• Périnée  :  récupération  de  sa  tonicité  et  cicatrisation  si  lésion.  
o Glande  mammaire  :  
• Montée  laiteuse  dans  les  3  premiers  jours  suivant  l’accouchement.  
o Cycle  menstruel  :  
• Ovulation  entre  J25  et  J45.  

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• Retour  de  couches  6  à  8  semaines  après  l’accouchement.    
• Attention   retour   de   couches   est   retardé   par   l’allaitement,   survient    
ème
généralement  avant  le  5  mois.    
o Biologie  :    
• Hypercoagulabilité   persiste   pendant   le   premier   mois,   attention   à   la    
contraception  œstro-­‐progestative.    
   
   
 
Les  trois  étapes  du  post-­‐partum  
 
 
 
POST-­‐PARTUM  IMMEDIAT  :  
 
o Surveillance  rigoureuse  et  rapprochée  en  salle  de  travail  pendant  minimum  2h.  
 
o Toutes  les  30  mins  :  
• Mesure  des  constantes  :  pouls,  TA,  température.  
 
• Vérification  du  globe  utérin.    
• Surveillance  des  saignements  et  expression  utérine.    
o Surveillance  de  la  miction  spontanée.    
   
HOSPITALISATION  EN  SUITE  DE  COUCHES  :  
 
o  Prévention  des  accidents  thromboemboliques  par  lever  précoce.  
o Surveillance  pluriquotidienne.    
o Bilan  biologique  :  recherche  d’une  anémie  ferriprive.    
o Si  mère  rhésus  négatif  et  nouveau-­‐né  rhésus  positif  injection  de  Gamma  globuline    
anti-­‐D  dans  les  72h  suivant  l’accouchement.    
ème
o Montée  laiteuse  vers  le  3  jour.  
 
o Si   sérologie   rubéoleuse   maternelle   négative  :   profiter   du   post   partum   pour   la  
vacciner.    
o Penser  à  proposer  une  contraception.    
   
POST-­‐PARTUM  TARDIF  :    
o Involution  utérine  sur  environ  2  mois.  
 
o Lochies  pendant  2  à  3  semaines.  
o Reprise  de  l’activité  sexuelle.    
o Consultation  postnatale  obligatoire  :    
• Examen  clinique  et  gynécologique  complet.    
• Adapter  la  contraception.    
• Frottis  cervico-­‐utérin  en  l’absence  de  frottis  de  moins  de  3  ans.    
• Proposer  une  rééducation  abdomino-­‐périnéale  (10  séances).    

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Accouchement,  délivrance  et  suites  de  couches  normales  
Mon  mémento  
o    
   
o    
     
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o    
     
o    
 
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