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Pr Ag SASSI Mouna;
Pr Ag JOUINI Hamida;
Pr TOUMI Nour El Houda
Objectifs pédagogiques
1. Expliquer les mécanismes d’action des inhibiteurs physiologiques
de la coagulation
2. Connaître les conditions pré-analytiques et interférences
analytiques lors du dosage des inhibiteurs physiologiques
3. Décrire les techniques de dosage des inhibiteurs physiologiques
4. Typer le déficit en inhibiteurs physiologiques
2
3
ACTIVATEURS ACTIVATEURS
T H
Hémostase Iaire
Coagulation
Fibrinolyse
INHIBITEURS INHIBITEURS
4
5
ACTIVATEURS
ACTIVATEURS Fibrinolyse
H
Hémostase Ire T
Coagulation
INHIBITEURS
INHIBITEURS
Déficit antithrombine
Déficit PC, PS
Résistance PCa...
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7
I- Les inhibiteurs de sérine-protéases
III-La protéine Z
VI- Recommandations
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1-L’antithrombine
a. Gène/Protéine
Gène :
- chromosome 1, 7 exons et s’étendant sur 13 480 pb.
Protéine :
- GP plasmatique monocaténaire , synthétisée par le foie
- MM 58 kDa
- Demi-vie plasmatique moyenne de 65 h.
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1-L’antithrombine
b. Structure
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1-L’antithrombine
c. Mécanisme d’action
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Fixation héparane sulfate-AT changement de
conformation de l’inhibiteur exposition de la boucle
réactive de l’AT (P1-P1’).
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Endothélium
Sérine AT
protéase
Changement de la conformation
Héparane sulfate
AT
L’inhibition des sérines protéases par l’AT est catalysée
par l’héparine et les protéoglycanes de l’endothélium
vasculaire. Cette interaction accélère l’inhibition de la
thrombine d’un facteur d’environ 2 000.
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Mécanisme d’action des HNF
Mécanisme d’action
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Mécanisme d’action des HBPM
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Clivage du site réactif par l’Enzyme cible: Insertion de la boucle
à l’intérieur de l’AT (inhibition irréversible de l’enzyme)
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1-L’antithrombine
d. Déficit constitutionnel en AT
Décrit pour la 1ère fois en 1965 par Egeberg (famille
scandinave ayant une MTEV)
Transmis selon le mode autosomique dominant
Prévalence estimée dans la population générale
comprise entre 1/2000 et 1/5000.
> 250 mutations
Le déficit le plus rare et le plus thrombogène
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1-L’antithrombine
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QUANTITE QUALITE
= <=> =
ANTIGENICITE ACTIVITE
Antigénicité = Activité
diminuée diminuée
Quantité généralement
normale Activité
diminuée
RS HBS PE
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1-L’antithrombine
-Le taux d’AT est plus bas chez les NN et l’enfant et atteint
le taux adulte à 6 mois.
-AT non hormono-dépendante.
-Diminution de 15% chez la femme enceinte à terme (par
activation de la coagulation).
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2- Autres inhibiteurs de sérine protéases
*Inhibiteur de la C1-estrase
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II- Le système de la Protéine C/Protéine S
-Protéine C (PC)
Inhibiteur dimérique
-Protéine S (PS)
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1-La Protéine C
a. Gène/Protéine
Gène :
- chromosome 2, 9 exons et s’étendant sur 11 600 pb.
Protéine :
-GP plasmatique, vitamine K-dépendante comportant 23 % de
carbohydrates
- synthétisée par le foie sous forme d’un polypeptide monocaténaire
puis secrétée sous forme de protéine mature bicaténaire
- MM 62 kDa
b. Mécanisme d’action
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La liaison de la thrombine à la TM supprime ses activités
pro-coagulantes et la transforme en activateur de la PC.
L’EPCR accélère l’activation de la PC par le complexe
thrombine/TM
La PC activée (PCa) dégrade les FVa et FVIIIa, en présence
de la PS , sur la surface des plaquettes activées.
Les FVi et FVIIIi n’ont plus d’activité co-facteur.
Vi VIIIi
(2a) (2b)
IIa PCa
(1) PCa
Va PS
VIIIa
TM PS
PC PCa
EPCR
Endothelium
FW
32 FW
Endothélium Endothélium Endothélium
PS VIIIa
Va
Vai VIIIai
PC PCa
II a PCa
PC
II a II a
TM TM
Endothélium Endothélium Endothélium
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1-La Protéine C
c. Déficit constitutionnel en PC
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1-La Protéine C
Déficits de type II
On distingue :
Déficits de type IIAM : l’activité enzymatique
protéasique est diminuée, décelée par les méthodes
amidinolytiques. Atteinte de la poche catalytique.
Déficits de type IIAC : l’activité anticoagulante de
la protéine est diminuée, décelée par les méthodes de
coagulation alors que l’activité enzymatique
protéasique est normale. Poche catalytique conservée.
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1-La Protéine C
e. Déficits acquis en PC
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1-La Protéine C
f- Diagnostic biologique du déficit en PC
38 Typer le déficit
Protéine C Type I Type II
AC AM
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1-La Protéine C
40
1-La Protéine C
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•Principe de dosage de l’activité anticoagulante de la PC
(méthode chronométrique/ STACLOT® PC)
a. Gène/Protéine
Gène :
- chromosome 3, deux gènes présentant 98 % d’homologie : un gène actif
α (15 exons s’étendant sur plus de 80 kpb) et un pseudogène β non codant.
Protéine :
-GP monocaténaire , vitamine K-dépendante comprenant 7% de
carbohydrates
-Produite par le foie mais aussi la cellule endothéliale et le mégacaryocyte
- MM 69 kDa
43 -Demi-vie plasmatique moyenne de 42 h.
2-La Protéine S
b- Propriétés de la PS
c. Déficit constitutionnel en PS
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2-La Protéine S
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2-La Protéine S
e. Déficits acquis en PS
47 o VIH
2-La Protéine S
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2-La Protéine S
VN: 60-140%
-Le taux de la PS est plus bas chez les NN et l’enfant.
-PS: hormonodépendante: grossesse (50% à terme)
et postpartum (au moins deux mois)
thrombotiques.
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•Principe de dosage de l’activité anticoagulante de
la PS (méthode chronométrique/ STACLOT® PS)
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Causes d’erreur dans les dosages :
Attention:
-interférence du FVIII > 250% Mesures de PC
activité et PS
-interférence de l’héparine > 1UI/ml activité
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III- La Protéine Z et PZI
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IV-Inhibiteur de la voie du Facteur
Tissulaire
Le TFPI est présent à la fois dans le plasma et fixé sur les GAGs
de la paroi vasculaire
TFPI: déplacé de la paroi vasculaire par l’héparine
Formation d’un complexe quaternaire: Xa-TFPI-VIIa-FT
Le complexe FT-FVIIa est inhibé, bloquant la production
du FXa et FIXa.
Pas de déficit héréditaire en TFPI associé aux thromboses.
Le TFPI ne rentre pas dans le bilan de thrombose.
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IV-Inhibiteur de la voie du Facteur
Tissulaire
X Xa TFPI Xa
VIIa VIIa
TF1 TF1
TF2 TF2
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V- Autres marqueurs de Thrombophilie
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1- Résistance à la Protéine C Activée
60
population caucasienne normale (prévalence en Tunisie de 5%).
2- Mutation G20210A du gène de la
Prothrombine
Prévalence de 2% en Tunisie
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3- L’hyperhomocystéinémie
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4- Permanente du facteur VIII>150%
5- Dysfibrinogénémie
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VI- Recommandations générales
Prélèvements:
Sur anticoagulant: Citrate de sodium
Absence de microcaillots
Si dosages différés: