PREFECTURE DE LA SEINE-SAINT-DENIS

DIRECTION DES ETRANGERS

Admission au séjour
info-etrangers@seine-saint-denis.pref.gouv.fr

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE

(à remplir très lisiblement)
ATTENTION : l’article 441-7 du Code Pénal sanctionne d’une peine d’emprisonnement d’un an et d’une amende de 15 000
€ toute personne ayant établi une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts.

Je soussigné(e), indiquer le lien de parenté éventuel :

Nom …………………………………...…..…. Prénom ……………………………………………………

né(e) le ………………………………..…… à ……………………………...………………………………

demeurant ………….………………………………..………………………………….…………..……

…………………………………………………………………………………………………..……………

m’engage à verser pendant la période du …………………….. au ……………………..

la somme de......................€ chaque mois à :

Mme, Melle, M (*)……………………………………………………………….………………………….

né(e) le ………………………………..…… à ……………………………...………………………………

de nationalité ………….………………………………..………………………………….…………..……

et à prendre en charge les frais d’hospitalisation et de rapatriement éventuels**

Je prends connaissance que la justification de ces versement pourra m’être demandée.

Fait à ………………………………………….

Signature du déclarant

JOINDRE
(*) Rayer :lalamention
photocopie de la carte nationale d’identité ou la carte de séjour, ainsi que les trois derniers
inutile.
bulletinspeut
(**) Cette mention de salaire et le si
être rayée dernier avis d’imposition
le bénéficiaire (original
de la prise + photocopie).
en charge est en possession d’une
couverture Si le soussigné
sociale en coursest
delevalidité
père ouenlaFrance.
mère de l’étudiant : livret de famille ou extrait d’acte de naissance.