Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 32 NMERO 5 OUTUBRO 1998 p. 430-6

Revista de Sade Pblica

J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

Diagnstico da situao do aleitamento materno em rea urbana do Sudeste do Brasil: utilizao de metodologia simplificada*
Diagnosis of breastfeeding status in an urban area of Southeastern Brazil: use of a simplified methodology

Maria Antonieta B. L. Carvalhaes, Cristina M. G. L. Parada, Cssia M. Manoel e Snia Y. Venncio

Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FM/UNESP/Botucatu). Botucatu, SP Brasil (M.A.B.L.C., C.M.G.L.P.); Centro de Sade-Escola da FM/UNESP/Botucatu. Botucatu, SP Brasil (C.M.M.); Ncleo de Investigao sobre Sade da Mulher e da Criana do Instituito de Sade. So Paulo, SP Brasil (S.Y.V.).

CARVALHAES Maria Antonieta B. L., Cristina M. G. L. Parada, Cssia M. Manoel e Snia Y. Venncio Diagnstico da situao do aleitamento materno em rea urbana do Sudeste do Brasil: utilizao de metodologia simplificada* Rev. Sade Pblica, 32 (5): 430-6, 1998

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Aleitamento materno: metodologia simplificada 430 Carvalhaes, M.A.B.L. et al.

Diagnstico da situao do aleitamento materno em rea urbana do Sudeste do Brasil: utilizao de metodologia simplificada*
Diagnosis of breastfeeding status in an urban area of Southeastern Brazil: use of a simplified methodology
Maria Antonieta B. L. Carvalhaes, Cristina M. G. L. Parada, Cssia M. Manoel e Snia Y. Venncio
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FM/UNESP/Botucatu). Botucatu, SP Brasil (M.A.B.L.C., C.M.G.L.P.); Centro de Sade-Escola da FM/UNESP/Botucatu. Botucatu, SP Brasil (C.M.M.); Ncleo de Investigao sobre Sade da Mulher e da Criana do Instituito de Sade. So Paulo, SP Brasil (S.Y.V.).

Resumo Introduo O diagnstico da situao do aleitamento materno em populaes necessrio para a definio de metas e avaliao de programas de promoo e apoio a esta prtica. Neste sentido, testou-se a viabilidade de realizar tal diagnstico concomitante Campanha Nacional de Multivacinao, no Municpio de Botucatu, SP, Brasil. Utilizou-se um questionrio simplificado (3 questes tipo sim/ no) para estudar a alimentao atual de 1.550 crianas menores de um ano (91,8% de cobertura) que compareceram aos postos de vacinao, em 19 de agosto de 1995. As medianas e freqncias das trs categorias de aleitamento materno foram calculadas pela tcnica de anlise de probitos. As medianas obtidas foram: aleitamento materno exclusivo = 17 dias (IC: 4,6 28,7); aleitamento materno completo = 64 dias (IC: 53,0 - 74,5) e aleitamento materno = 167 dias (IC:153,7 - 182,2). O bom ajuste dos trs modelos foi evidenciado pelos valores de R 2 e pelos testes de Kolmogorov-Smirnov (p < 0,05). Os resultados confirmaram a necessidade do programa no municpio. A metodologia simplificada revelou-se vivel. Recomenda-se sua utilizao na monitorizao da tendncia do aleitamento materno e em estudos sobre o impacto de intervenes. Aleitamento materno, estatstica e dados numricos. Promoo da sade. Diagnstico da situao de sade.

Mtodo

Resultados

Concluses

*Financiado pelo Projeto UNI (Uma Nova Iniciativa na Educao dos Profissionais da Sade) de Botucatu, com o apoio da Fundao W. K. Kellogg. Correspondncia para/Correspondence to: Maria Antonieta B.L. Car valhaes Distrito Rubio Junior, s/n - 18618-970 Botucatu, SP Brasil. E-mail: carvalha@fmb.unesp.br Edio subvencionada pela FAPESP (Pr ocesso n 97/09815-2). Recebido em 14.8.1997. Reapresentado em 19.1.1998. Aprovado em 26.2.1998.

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Abstract
Introduction The diagnosis of breastfeeding status in populations is necessary to define aims and to evaluate support and promotion programs related to this practice. Thus, the feasibility of undertaking such a diagnosis concomittantly with the National Multivaccination Campaign, was tested. A simplified questionnaire was used (3 yes/no questions) to study the present feeding of 1,550 children under 1 year old (91.8% coverage) who attended the vaccination venues in August 19th, 1995. The medians and frequencies from three patterns of breastfeeding were calculated by probit analysis technique. The medians were: exclusive breastfeeding = 17 days (IC:4.6 28.7); complete breastfeeding = 64 days (IC: 53.0 74.5) and breastfeeding = 167 days (IC: 153.7 182.2). The g ood adjustment of three patterns was attested by R2 values and by Kolmogorov-Smirnov tests (p < 0.05). The results confirmed the need for this program in the city. The simplified methodology was found to be available and is recommended for breastfeeding trend management and for studies on the impact resulting from intervention. Breastfeeding. Health promotion. Diagnosis of health situation.

Method

Results

Conclusions

INTRODUO
A prevalncia e a durao do aleitamento materno diminuram rapidamente em diversas partes do mundo por razes sociais, econmicas e culturais. Com a introduo de tecnologias modernas e a adoo de novos estilos de vida, houve, em muitas sociedades, uma reduo notvel na importncia atribuda a essa prtica tradicional12. As conseqncias negativas do desmame precoce sobre a sade infantil, especialmente nos pases do terceiro mundo, foram exaustivamente descritas na literatura a partir do final da dcada de 70, levando ao surgimento de um movimento internacional pela retomada da amamentao3,11,13,16. At recentemente, dados disponveis sobre a situao do aleitamento materno, representativos para a populao brasileira, eram aqueles obtidos pela Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio, realizada em 1989, quando a durao mediana da amamentao (crianas amamentadas com ou sem complementos) era de 134 dias e do aleitamento materno completo, 72 dias. Para a regio Sudeste, a mediana da amamentao completa era de 82 dias10. Em 1996, com a divulgao dos primeiros resultados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS), verificou-se uma tendncia ascendente da prtica da amamentao no Pas. Para

a populao de crianas entre 0 e 4 meses de idade, a freqncia da amamentao elevou-se de 73,5% para 85,4%, e ao redor de um ano de idade (10 a 14 meses), passou de 27,5% para 37,1%12. Em Botucatu, SP, at a realizao do diagnstico, a situao do aleitamento materno no era conhecida devido inexistncia de estudos de abrangncia populacional. No entanto, como tambm no havia um esforo organizado para a promoo e apoio a esta prtica, seja nos trs hospitais que prestam assistncia ao parto, seja na rede de Unidades Bsicas de Sade (UBSs), esperava-se que o padro de aleitamento estivesse aqum das recomendaes internacionais mais recentes. Com vistas a integrar o Municpio de Botucatu ao esforo mundial e nacional para a retomada do aleitamento materno como prtica alimentar dominante no primeiro ano de vida, foi elaborado, em 1995, o projeto Pr omoo e Apoio ao Aleitamento Materno, o qual vem desenvolvendo atividades voltadas sensibilizao e capacitao dos servios de sade - hospitais e unidades bsicas - para atuarem como promotores e facilitadores da amamentao. Como etapa preliminar a sua implantao, necessitava-se conhecer a situao do aleitamento no municpio, conhecimento esse necessrio para o estabelecimento de metas e avaliao do seu impacto.

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Tradicionalmente, o diagnstico da situao do aleitamento materno tem sido realizado por meio de inquritos populacionais, nos quais uma amostra representativa das crianas estudada, geralmente em seu domiclio. Entretanto, precisava-se de informaes que, garantindo-se sua abrangncia populacional, pudessem ser obtidas de modo mais rpido e com baixo custo financeiro. Pareceu-se, ento, que a Campanha de Multivacinao, evento que vem alcanando boa cobertura, poderia ser o momento adequado para realizao desse diagnstico com crianas menores de um ano, porm, sua viabilidade precisava ser testada. Para tal, desenvolveu-se a presente investigao, cujo objetivo foi conhecer a situao do aleitamento materno no Municpio de Botucatu, utilizando uma metodologia simplificada e inovadora.

De posse desses dados, estudou-se a freqncia de crianas nas seguintes categorias de aleitamento materno: aleitamento materno exclusivo (crianas que recebem somente leite materno, sem outros lquidos ou outro leite), aleitamento materno completo (crianas em aleitamento materno exclusivo e aquelas que recebem leite materno e outros lquidos, exceto leite) e aleitamento materno (todas as crianas que recebem leite materno, independente do consumo de qualquer complemento, lcteo ou no). Operacionalizao da Coleta de Dados A operacionalizao da coleta de dados iniciou-se com a realizao de reunies com o Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Direo Regional de Sade (DIR XI Botucatu) e com os comandos para organizao da campanha no municpio, quando se apresentou a proposta de realizao do inqurito durante a primeira fase da Campanha Nacional de Multivacinao, em 19 de agosto de 1995. A pesquisa foi considerada vivel desde que no comprometesse o fluxo de crianas a vacinar, isto , no gerasse filas. Para garantir tal pr-condio, f oram tomadas as seguintes providncias: 1- levantamento de dados nos mapas das duas fases da Campanha, realizadas no ano de 1994, com vistas a estimar o nmero de crianas menores de um ano a serem vacinadas em cada um dos 23 postos de vacinao da zona urbana e pelas 4 equipes volantes da zona rural; 2- ela borao da escala de entrevistador es, de forma que houvesse um entrevistador a cada 100 crianas menores de um ano a vacinar; 3organizao do fluxo para coleta de dados, mantendo-se a entrevistadora ao lado do funcionrio do posto de vacino responsvel pela triagem das crianas, facilitando a seleo das mes a serem entrevistadas; 4- divulgao do inqurito atravs de cartazes, afixados antes da abertura dos postos de vacinao. As entrevistadoras, selecionadas junto s alunas do Curso de Auxiliar de Enfermagem do Servio Nacional do Comrcio (SENAC), foram treinadas pelas autoras, antes da Campanha. Na ocasio, receberam informaes quanto: aos objetivos da pesquisa, ao impresso a ser utilizado para a coleta de dados, ao local onde atuariam , ao horrio e local de apresentao no dia do inqurito e aos benefcios que receberiam - camiseta e lanche. Receberam, ainda, uma pasta contendo o material a ser utilizado no dia da coleta de dados: cartazes para divulgao do inqurito, questionrios e manual do entrevistador. As entrevistadoras foram escaladas para os postos de vacinao mais prximos de sua residncia. A superviso, realizada pelas autoras no dia da Campanha, incluiu a ida a todos os postos de vacinao e a manuteno de planto telefnico para o esclarecimento de dvidas. Encerrada a coleta de dados, os questionrios, devidamente identificados, foram enviados, junto com o material utilizado pelas equipes de vacinao, para os dois Comandos da Campanha sendo, posteriormente, recolhidos.

MTODO
O Municpio de Botuca tu localiza-se na regio Centro-Sul do Estado de So Paulo e conta com uma populao de 90.624 habitantes 8 , cuja distribuio predominentemente urbana, com taxa de urbanizao de 93,4%, em 1991. Estima-se haver uma populao de 1.736 crianas menores de um ano, de acordo com a Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados9 . Populao Estudada A populao do estudo consistiu das 1.643 crianas menores de um ano que compareceram 1a etapa da Campanha de Multivacinao, em 1995 2. Investigou-se a situao do aleitamento materno de 1.550 crianas, e dados vlidos foram obtidos para 1.509 crianas, representando 91,8% do total de crianas vacinadas e 86,9% da populao de menores de um ano estimada para o municpio. Variveis em Estudo Para descrever a situao do aleitamento, foram obtidas informaes referentes data de nascimento da criana, situao do aleitamento materno (a criana mama no peito - sim ou no?) e, na vigncia dessa prtica, investigou-se o consumo de gua, suco, ch, outros lquidos ou outro leite (sim ou no?). As informaes referiam-se aos dados atuais da alimentao da criana, os quais permitem uma simplificao do instrumento de coleta de dados, uma vez que no so includas questes retrospectivas sobre a alimentao infantil como, por exemplo, at quando mamou no peito e quando foram introduzidos outros alimentos. Trabalhando com dados atuais, evitam-se erros decorrentes da impreciso da informao das mes4 .

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Anlise de Dados Os questionrios foram codificados, sendo criado um arquivo de dados no software Epi Info 6.0., utilizando recursos que permitiam apenas a entrada de dados previstos na codificao para evitar erros de digitao. A consistncia do arquivo de dados foi checada atravs da reviso dos questionrios que continham questes em branco ou apresentavam informaes que no se incluam na codificao, sendo excludas 41 crianas. As freqncias e medianas da amamentao, com os respectivos intervalos de confiana, foram obtidas atravs da anlise de probitos. Esta anlise tem sido utilizada amplamente em ensaios biolgicos do tipo dose-resposta e, atualmente, estudos sobre aleitamento materno tambm utilizam esta tcnica6. Para o estudo da amamentao, considera-se que o desmame o evento terminal, sendo a idade da criana o fator de exposio. A relao entre probitos (y) e valores de idade (x) dada pela equao: y = 5+ (x-)/s onde = mdia da distribuio hipottica de idades de desmame em uma dada populao s = desvio-padro Uma vez que as idades de desmame no apresentaram distribuio normal, recorreu-se transformao logartmica7. Para anlise do ajuste dos modelos foi utilizado o teste de aderncia de Kolmogorov-Smirnov (citado por Finney7) adotando-se um nvel de significncia de 5% e esperando-se obter desvios mximos entre as propores

observadas e esperadas de crianas amamentadas menores que o valor crtico estipulado pelo teste.

RESULTADOS
As crianas foram divididas em 11 grupos de acordo com a faixa etria indicada na Tabela 1, confeccionada para facilitar a entrada dos dados no programa de probitos6. Nela esto apresentados o nmero de crianas em cada grupo, a idade mdia em cada intervalo e o nmero de crianas em cada uma das trs modalidades de aleitamento materno. Para a obteno da mediana e das freqncias de aleitamento materno exclusivo nas diferentes idades, foram excludas as crianas com idade superior a 210 dias devido dificuldade de ajuste do modelo de probitos em funo do pequeno nmero de crianas nesta situao. Na anlise dos resultados referentes ao aleitamento materno e aleitamento materno completo, as duas primeiras categorias de idade foram agrupadas, tambm para melhor ajuste dos modelos. Para o aleitamento materno exclusivo, o modelo de regresso obtido pela anlise de probitos apresentou R2 de 0,886 e mediana de 17 dias (IC= 4,6-28,7). Os resultados para o aleitamento materno completo foram: R2 de 0,955 e mediana de 64 dias (IC= 53,03-74,50).

Tabela 1 - Sistematizao dos dados para a entrada no modelo de probitos. Faixa etria N Idade mdia AME (dias) (dias) N 0 | 30 30 | 60 60 | 90 90 | 120 120 | 150 150 | 180 180 | 210 210 | 240 240 | 270 270 | 310 310 | 340 340 | 365 88 150 121 147 131 155 123 111 131 141 116 95 17,23 44,77 76,21 105,01 135,31 164,48 193,70 222,63 255,22 290,15 325,09 351,19 38 25 16 18 2 4 2 1 3 0 0 1

AMC N 68 86 57 59 34 36 23 23 26 20 9 16

AM N 81 127 94 102 70 83 57 44 49 44 31 26

AME - Aleitamento Materno Exclusivo (leite materno sem qualquer complemento) AMC - Aleitamento Materno Completo (AME + leite materno e gua, ch e/ou suco) AM - Aleitamento Materno (leite materno com ou sem complementos)

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Houve um bom ajuste do modelo de regresso tambm para o aleitamento materno, que pode ser verificado pelo resultado do R2 (0,978). A mediana para o aleitamento materno foi de 167 dias (IC= 153, 75-182,24). O teste de aderncia de Kolmogorov-Smirnov, realizado para os trs modelos, confirmou o bom ajuste dos mesmos, visto que apresentou um desvio mximo inferior ao valor crtico com 5% de significncia. O ajuste dos modelos, para as trs categorias de aleitamento materno, pode ser visualizado nas Figuras 1, 2 e 3, onde so apresentadas as propores de crianas observadas e esperadas de acordo com os dados obtidos na populao, utilizados no clculo da regresso linear. As freqncias das trs categorias de aleitamento materno em diferentes idades podem ser verificadas na Tabela 2. A proporo de crianas amamentadas era elevada aos 30 dias (91,8%), caindo para 60,6% aos 120 dias e para 47,6% aos 180 dias. Ao contrrio, a freqncia de aleitamento materno exclusivo j era baixa (29,0%) aos 30 dias, passando a valores muito baixos aos 120 dias (4,6%) e quase insignificantes aos 180 dias (2,2%). O aleitamento materno completo-se em valores intermedirios.

Figura 2 - Propores observadas e esperadas de crianas em aleitamento materno completo segundo o modelo de probitos.

DISCUSSO
A situao do aleitamento materno em Botucatu, detectada no presente estudo, est longe da

preconizada pela Organizao Mundial de Sade: amamentao exclusiva at cerca de 6 meses de vida e aleitamento materno at 2 anos de idade16. Apesar da alta freqncia da amamentao aos 30 dias, observou-se um padro de introduo precoce de lquidos e complementos lcteos, prtica considerada inadequada por elevar os riscos de morbimortalidade5,14,15. Nessa idade, das crianas

% 100

80

60

40

20

0 0 50 P obs 100 P esp 150 200 250 300 350 Dias Botucatu, 1995

Figura 1 - Propores observadas e esperadas de crianas em aleitamento materno exclusivo segundo o modelo de probitos.

Figura 3 - Propores observadas e esperadas de crianas em aleitamento materno segundo o modelo de probitos.

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Tabela 2 - Freqncia do aleitamento materno, aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno completo em diferentes idades e respectivos intervalos de confiana. Botucatu, 1995. Idade (dias) 30 120 180 365 % de crianas em AM 91,85 (88,74-94,27) 60,64 (57,80-63,42) 47,64 (44,91-50,37) 26,70 (23,28-30,34) % de crianas em AME 29,00 (17,67-42,91) 4,61 (1,96-9,58) 2,20 (0,62-6,33) % de crianas em AMC 69,03 (62,35-75,14) 32,58 (29,61-35,62) 23,30 (20,59-26,20)

AM - Aleitamento Materno (leite materno com ou sem complementos) AME - Aleitamento Materno Exclusivo (leite materno sem qualquer complemento) AMC - Aleitamento Materno Completo (AME + leite materno e gua, ch e/ou suco)

amamentadas, 40,0% recebiam outros lquidos e 22,8% complemento lcteo. Estudo realizado no Nordeste brasileiro em 19921 j havia apontado que a introduo de gua e ch ocorria nos primeiros dias de vida e nossos resultados foram semelhantes, visto que somente 29% das crianas com 1 ms de idade estavam em aleitamento materno exclusivo. Aos 120 dias de vida, a freqncia do aleitamento materno completo tambm era bastante baixa (32,6%), revelando um padro de introduo precoce tambm de complemento lcteo. Os resultados do presente estudo confirmaram a necessidade do projeto Promoo e Apoio ao Aleitamento Materno no Municpio de Botucatu, no s para aumentar a durao da amamentao mas, tambm, para retardar a introduo de complementos. A realizao do diagnstico da situao do aleitamento materno, concomitante campanha de

multivacinao, mostrou-se adequada, uma vez que a cobertura da investigao foi elevada, no houve nenhum prejuzo ao desenvolvimento das atividades de vacinao, as informaes foram obtidas de modo rpido, pde-se conhecer a situao do aleitamento no municpio de modo preciso e com baixo custo financeiro. A metodologia utilizada mostrou-se vivel, podendo ser aplicada para a avaliao do impacto de intervenes e monitorizao da situao do aleitamento materno no Pas e, tambm, em estudos sobre sade e nutrio infantil.

AGRADECIMENTOS Ao Servio Nacional do Comrcio, cujas alunas foram as entrevistadoras, e Secretaria Municipal de Sade de Botucatu e Direo Regional de Sade de Botucatu, pelo apoio durante a coleta de dados.

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