REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE Année Universitaire 

: …………….…..……….……………
UNION – DISCIPLINE - TRAVAIL
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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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UNIVERSITE FELIX HOUPHOUET- BOIGNY FICHE D’INSCRIPTION
EN MASTER

(*) DIPLÔME PRÉPARÉ : INSCRIPTIONS ANNÉE D’INSCRIPTION

……………………………………………. 1 ère
……………………………
……………………………………………. ……….……....……………
……………………………………………. 2ème …………………………….
…………………………………………….

UFR : ………………………………………………….………………………………….

Laboratoire/Filière/ Parcours : ………………………..………………………………………………….

L’étudiant (e) Nom :…………………………….…………………………………

Prénoms :…………………..………………………………………...…
Né le :……………………………………………………………….
Nationalité :…………..……………………………………………………
Établissement d’origine :………………………..……………………………...............
N° Carte étudiant :…………………….………………………………...............
N° CNI/Passeport :………………………………………………………............
A l’honneur de demander à
Mme, Mlle, M. : …………………….………………………………………….........
Grade : ……………………………………….…………………………….
De bien vouloir diriger un travail de recherche sur, le sujet suivant :
……………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………
Date et Signature du Directeur pour accord Co-Directeur ou Superviseur pour accord
Nom :
Grade : Date et Signature :

Le Directeur Scientifique/ le Responsable de la formation, pour accord :……..…………………...

Nom et Prénoms : ……………………………………………………………………..…………………
Grade : …………………………………………………………………….….……….…………………
Date :………………………………… Signature :

Le Directeur de la filière Le Directeur de l’UFR Le Président de l’Université

Le Directeur de la Scolarité

NB : l’autorisation d’inscription, ne devient définitive qu’après signature de ce document rempli en 6 exemplaires

Ampliations : Scolarité (1) Décanat UFR (1) Directeur de Recherche (1) Responsable de Filière (1) Vice-Président (1) Intéressé (1)
(*) Diplômes : Préciser la spécialité Durée : cf. texte en vigueur