HOSPITALNACIONALDOCENTEMADRENIO SANBARTOLOM

DSN 002OGCHONADOMANISB2009V.01

DIRECTIVASANITARIA: PARALAELABORACINDEGUASDEPRCTICA CLNICA

OFICINADEGESTINDELACALIDAD

LimaPer

2009

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Dr.OSCARUGARTEUBILLUZ
MINISTRODESALUD

Dr.JULIOCANOCRDENAS
DirectorGeneraldelHONADOMANISanBartolome

Dr.AUGUSTOAMORSCORTES
SubDirectorGeneraldelHONADOMANISanBartolome

Dr.YURIVELAZCOLORENZO
JefedelaOficinadeGestindelaCalidad

Elaboracin: MG.ANACARBAJALCARBAJAL

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DIRECTIVASANITARIA PARALAELABORACINDEGUASDEPRCTICACLNICA I. TITULO. Directiva Sanitaria: Para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el HONADOMANISanBartolom.

II. FINALIDAD. EstablecerelmarconormativoparalaelaboracindelasGuasdePrcticaClnica (GPC),enel HONADOMANISanBartolom

III. OBJETIVOS

OBJETIVOGENERAL Adecuar el marco normativo vigente para la elaboracin de GPC en el HONADOMANISanBartolom,segnlasnecesidadesinstitucionales. OBJETIVOSESPECIFICOS Desarrollar elementos que faciliten la adherencia a la Supervisin, Monitoreo y evaluacin en el cumplimiento de las GPC aplicando indicadoreshospitalariospropios. IncorporarlaMedicinaBasadaenEvidenciasenlaelaboracindelasGPC parala SeguridaddelPacienteenelHONADOMANISanBartolom. Estandarizar los procesos de atencin para reduccin de los eventos Adversos. Contribuir en la reduccin significativa de las Quejas de los pacientes por erroresenelmanejodecasos. IncrementarlaSatisfaccindelosUsuariosExternoseInternos.

IV.AMBITODEAPLICACIN LapresenteDirectivaSanitariaesdeaplicacin obligatoriaenlosDepartamentos y Servicios Asistenciales donde realizan manejo de los pacientes en el Hospital NacionalDocenteMadreNioSanBartolom.

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V.BASELEGAL 1. LeyN26842,LeyGeneraldeSalud 2. LeyN27657,LeydelMinisteriodeSalud 3. D.S.N0142002SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del MinisteriodeSalud. 4. R.M.N8262005/MINSA,NormasparalaelaboracindeDocumentos NormativosdelMinisteriodeSalud 5. R.M. N 4222005/MINSA, aprueba la NT N 027MINSA/DGSPV.01: NormaTcnicaparalaelaboracindeGuasdePrcticaClnica. 6. R.M.N5192006SA/DM,SistemadeGestindelaCalidadenSalud. 7. R.D. N 8842003SA/DM, aprueba el Reglamento de Organizacin y FuncionesdelHospitalNacionalDocenteMadreNioSanBartolom. VI.DISPOSICIONESGENERALES 1. El HONADOMANI San Bartolom, en el marco de los Lineamientos de Polticas Sectoriales realiza intervenciones asistenciales de calidad, tendientes a la satisfaccin de las necesidades de salud de los usuarios. Facilita instrumentos tcnicos normativos de cumplimiento en los Departamentosdenuestrainstitucin. 2. En la prestacin de servicios, el acto y el procedimiento mdico son los procesos principales que impactan en la salud de las personas. Las GPC estandarizan la prctica asistencial, evitando variabilidad de criterios diagnsticosydetratamiento. 3. PorellolaDireccinGeneralatravsdelaOficinadeGestindelaCalidad ha considerado necesario el desarrollo de una Directiva Sanitaria que facilite la elaboracin de GPC, las cuales constituyen una herramienta eficazparaestandarizarlosactosylosprocedimientosmdicosfacilitando latomadedecisionesylaeleccindeunaIntervencinbasadaenlamejor evidencia cientfica existente. La GPC servirn de apoyo a los mdicos para limitar y evitar los problemas mdico legales as como reducir los eventos adversos, racionalizando las conductas de acuerdo a patrones preestablecidos, avalados cientficamente. Para aquellos problemas de saluddondeesesperablemuchavariabilidadenlosescenariosclnicos,la GPCdarnespacioparapoderresolverconsolturaelmanejodelpaciente, singeneraresquemasdemasiadorgidosdetratamiento. 4. La presente Directiva Sanitaria para la Elaboracin de GPC, establece la metodologa para su desarrollo, el mbito de aplicacin, las responsabilidadesdesudifusineImplementacin,entreotrosaspectos.

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VII. DISPOSICIONESESPECFICAS COMPONENTES 1. Definiciones

Adopcin: Se refiere a la decisin y compromiso de un profesional de salud de cambiarsuprctica. Algoritmo: Conjunto de reglas o procedimientos lgicos. Secuenciales, simples y definidosqueconducearesolverunproblemaespecifico. Anlisis de Informacin: Proceso mediante el cual se Interpreta y desglosan con apoyoalaestadsticadescriptivaeinferenciallosdiversosdatos,cuadrosygrficas estadsticaseinformacinrecolectadayorganizada. Calidad:Conjuntodepropiedadesycaractersticasdeunproductooservicioquele confieren su aptitud para satisfacer las necesidades y expectativas implcitas o expresadasporlosclientes Difusin: Es la distribucin de informacin para que se tenga en cuenta las recomendaciones.Esunodelosmomentosinicialesparahacerquelosprofesionales efectivamenteconozcanlasguas. Estandarizacin:Procedimientosquedeterminanlospatronesdedesempeodelos componentesdelaorganizacin. Evaluacin de tecnologas de salud (health technology assessment): Forma exhaustiva de investigar las consecuencias clnicas, econmicas, ticas, sociales y legalesdelusodelastecnologasdesalud. Gestin clnica: "El ms adecuado uso de los recursos humanos, profesionales, tecnolgicos y organizativos para el cuidado de los enfermos". Forma de utilizacin de los recursos cuyo objetivo es producir el mayor beneficio clnico y los menores efectosindeseadossobrelospacientes. Guas de Prctica Clnica: Recomendaciones desarrolladas sistemticamente acerca de un problema mdico especifico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones para una apropiada y oportuna atencin a la salud. La Gua de Practica Clnica debe tener validez, fiabilidad,flexibilidad,reproducibilidadyaplicacinclnica.

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Implementacin: Se refiere a las actividades dirigida a influir positivamente en el comportamientodelmdico,conociendosuambiente(Organizacional,administrativo, Sociocultural,econmico),paralaaplicacindelasguas. Indicador: Expresin numrica que cuantifica situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenmenos por medio de los cuales en forma prctica, se propicia la deteccinconlasdesviacionesysusposiblescausas. Medicina Basada en Evidencias: Es el uso concienzudo, juicioso y explcito de la mejor evidencia cientfica disponible, para la toma de decisiones sobre la atencin individualdelospacientes. MetaAnlisis: Revisin sistemtica que incorpora una estrategia cuantitativa especfica para combinar los resultados de varios estudios y producir un estimador nicoquelosintegra. Resultado:Consecuencia,desenlace,resultadodeltratamiento. RevisinSistemtica:Revisinqueutilizalosmtodosestadsticosapropiadospara el anlisis de un conjunto de datos obtenidos de manera cuantitativa y cualitativa, para proveer un estimado de eficacia, seguridad y significancia clnica a los resultadosdiscutidos. Sesgo: Error que se produce de manera sistemtica en un estudio clnico, dando lugar a asociaciones que no existen en realidad o son de magnitud distinta a la observada. Tecnologa de salud: Conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdicoquirrgicosusadosenatencinmdica,ascomolossistemasorganizativosy desoporteconlosqueseprestaatencinensalud. Variabilidadclnica:Lavariabilidadenlasprcticasclnicassecaracterizaportratar dedistintaformaapacientesconcondicionessimilares.Lavariabilidadsemanifiesta, desde elpuntode vista delagestin, por sobre o sub utilizacin derecursos, y por exponer a pacientes similares a tratamientos de distinta eficacia o a riesgos innecesarios. Visto de otra forma, la variabilidad expresa un uso inapropiado de las tecnologasdesalud. 2. Metodologa

La elaboracin de las GPC comprende cuatro fases: Planificacin, Ejecucin, ImplementacinyRevisin.

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2.1 Planificacin Enestaetapasedeterminalosobjetivosascomosepriorizalostemasaseleccionar parala elaboracin delas GPC. Para la seleccin de temas se tendr en cuenta lo solicitadoporlaNormadeacreditacin,temasdesarrolladosenloscasosdeauditora conelMtododeAnlisiscausarazyporcaducidaddealgunasGPCyaexistentes queameritansersujetasaprocesodeactualizacin. Comprendelasecuenciaorganizadadolospasosaseguirparaeldesarrollodeuna GPC,sedebeconsiderarlossiguientespasos: Establecerlostemas,objetivos,metasyactividadesnecesarias, Identificarydefinirlosresponsablesdecadaactividad. Sealarlosplazosytiemposparalaelaboraciny/oactualizacindeLaGPC. Definirlosrecursoshumanos,materialeseinsumosnecesarios.

2.1.1.Establecerlostemas,objetivos,metasyactividadesnecesarias. En una primera etapa se hace necesario identificar, en forma amplia, la gama de tpicos y patologas hacia las cuales estar enfocada la formulacin de GPC. Los criterios a utilizar para ello dependen de los objetivos del proceso los cuales deben establecersedesdeelinicio.Otroscriteriosaconsiderarsonlosmandatosexistentes (ej. un compromiso de gestin con la autoridad central prioridades de salud pas definidasporelMinisteriodeSalud),entreotros. Para la priorizacin de temas se usar una matriz segn las siguientes variables: ActualizacindelaGPC Las GPC deben tener una vigencia de 2 aos, con excepciones segn la evidenciacientficaosegnloindiquenlosservicios. Normadeacreditacin Los temas de las GPC deben estar en concordancia a lo solicitado en la NormadeAcreditacin. Epidemiologadelapatologa Importancia epidemiolgica de la patologa (carga de enfermedad) obtenidas a travs de medidas de frecuencia (prevalencia, incidencia), demanda asistencial, morbimortalidad asociada. De acuerdo al Anlisis de laSituacinHospitalaria(ASISHO)delHONADOMANISB.

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Frecuenciadeeventosadversos Necesidad de limitar accidentes potenciales o eventos no deseados. Por ello para la seleccin de temas se tendrn en cuenta aquellas patologas quehansidosujetosaauditorasclnicasy/oanlisiscausasraz. Relevanciadeltema Alta (A) 3 puntos: Tpicos incluidos en mandato de la autoridad, que representan alta demanda asistencial temas a auditoras, anlisis casusa raz, con importante impacto funcional o sobre el pronstico vital de pacientes. Media (B) 2 puntos: Cumple criterios en forma intermedia o combina criteriosrelevantesconotrosdebajaimportancia. Baja(C)1punto:Intersmuyfocalizadoenpocosintegrantesdelequipo de salud, baja demanda asistencial, poco impacto funcional o pronstico, bajointerscomoprioridaddesaludparalospacientes. MatrizdePriorizacin
Variables Alta(3puntos) Necesiten Actualizacin Solicitada por Norma de Acreditacin Epidemiologa delapatologa Frecuencia eventos adversos de RelevanciadelTema Media(2puntos) Baja(1punto)

2.1.2.Identificarydefinirlosresponsablesdecadaactividad. Elegidolostemasadesarrollar,el jefedeDepartamento,elPresidentedel Comit de Auditora, el responsable de la vigilancia de Eventos adversos delDepartamento,unmiembrodelaUnidaddeSeguridaddelPacientede laOficinadeGestindelaCalidad quienesidentificarnlosresponsables delaelaboracindelaGPCcorrespondientequeseredactarenunActa deDesignacin,teniendoencuenta. Representatividad: debe incluir representantes de todos los sectores profesionalesqueseesperahaganusodelaGPCafuturo.Estoincluyelos distintos niveles de atencin, profesionales, tcnicos y auxiliares, y en

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casos calificados, tambin puede involucrar la participacin del usuario a travsdeasociacionesdepacientes(ej.enciertasenfermedadescrnicas complejas como la hemofilia, la insuficiencia renal crnica, o la fibrosis qustica). Esto favorecer la aceptacin de la GPC y la adherencia a sus recomendaciones. Credibilidad:esimportantequeelgrupoestintegradoporprofesionales que gocen de reconocimiento entre sus pares, y a lo menos dos o ms especialistasreconocidosenelreaclnicasobrelaquetratalaGPC. Base conceptual y capacidades metodolgicas mnimas al interior del grupo. En relacin a este aspecto, no es indispensable que los profesionales del grupo de trabajo posean conocimientos acabados sobre los aspectos metodolgicos que confluyen en la elaboracin de una gua. Debentenercapacidadparaanalizarcrticamentelaliteraturacientfica 2.1.3. Sealar los plazos y tiempos para la elaboracin y/o actualizacin de la GPC Una vez seleccionado el tema y formado el grupo redactor o grupo de trabajo de la gua se establecern los aspectos a desarrollar, como: epidemiologa, prevencin, sntomas, diagnstico, tratamiento y rehabilitacinsedelimitanlosaspectosdelcuidadodeproblemasobrelos quesevaatrabajar. Ejemplosdeaspectosatenerencuenta: Poblacin incluida como grupos de edad y ciertos tipos de enfermedad Niveldeatencin.Identificacinydefinicindelasposiblesintervenciones. Mtodos diagnsticos, tratamiento mdico, tratamiento rehabilitador, normassobreestilosdevida.DestinatariosfinalesdelaGPC.Diseodela GPC:guacompleta,algoritmos,guadelecturarpida(resumen). Materialparapacientes. Cada miembro del equipo de trabajo debe implicarse en el grupo, en las tareas de desarrollo dela gua y ser responsablede las reasquele han sidoasignadas.Losmiembrosdelgruporepresentanaunaespecialidado grupoprofesional,debenestarpreparadosparaconsultarconcolegascon elfindegarantizarelabanicomsampliodeopinionesposible. El plazo para la elaboracin no debe exceder a 2 meses. El grupo se reunir con una media de encuentros de 2 a 3 veces por semana, los subgrupossepuedenreunirconmsfrecuencia. Cadadepartamentodebetener10GPCporaoenprocesodeelaboracin comomnimo.

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Podradesarrollarseelsiguientecronogramadeactividades. ACTIVIDADES
Establec erelgrupoylas tareas

CONTENIDO
Establecergrupodetrabajoydefinirtareas Realizarlastareasdeformacinnecesarias Identificarpreguntasytrminosparalabsqueda bibliogrfica Discutircriteriosdelarevisinsistemticadela literatura Lecturadelosresmenesparaseleccionarlosartculos aincluirenlarevisin Definircriteriosparaseleccionarorechazartrabajos Revisindetalladadelaliteraturaygradacinde evidencia Redaccin de las recomendaciones derivadas de la revisin Redactarlagua Reuninglobalparadiscutirrecomendaciones Incorporarlosresultadosdelareuninenlaredaccin Realizar una evaluacin y revisin por un grupo evaluador. Incorporacin de lo aportado por revisores evaluadoresdelaGua. RevisinporrganosdeAsesora Publicacin,DifusineImplementacin

TIEMPO

1semana

Bsqu edayevalu acinde Laliteratura

1semana

RedaccindelaGua

1semana

Revisintras lareuni n conjunta Revisinfin al

1semana

1semana

2.1.4.Definirlosmaterialeseinsumosnecesarios. Elgruporedactorogrupodetrabajodelaguaestablecerysolicitarlos recursoseinsumosnecesariosparalaelaboracindelaGPC. 2.2Ejecucin ComprendeelDesarrollodelasactividadesplanificadas,queincluye: a.RevisinBibliogrfica Comprende la recopilacin de informacin, revisin sistemtica y anlisis de la bibliografa clnica relevante relacionada con la patologa de inters, lo cual comprende el abordaje integral del problema, es decir desde los aspectos conceptuales, epidemiolgicos considerando aspectos de evaluacin econmica. Para la bsqueda de evidencias se ha propuesto la metodologa de la Medicina BasadaenEvidencias. a.1 Recopilacindeinformacin:

Primero se tendr que realizar una bsqueda, para comprobar si la GPC seleccionadaorequeridayahasidoelaborada porel MINSAosiexistenGuas de Practica Clnica del tema seleccionado las cuales pueden adecuarse a la

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realidaddelaInstitucin. LasfuentesdelasGPCenInternetsepuedenagruparencuatroapartados: Organismos recopiladores. El ms completo es el NGC (National Guideline Clearinghouse, Centro Nacional de Guas de EEUU), de cobertura internacional, pertenecientealaAHRQ(AgencyforHealthResearchandQuality,Agenciapara la investigacin y la calidad en salud). En el Reino Unido destaca el NeLH (GuidelinesFinderNationalElectronicLibraryforHealth,LocalizadordeGuasde laBibliotecaElectrnicaNacionaldeSaluddelReinoUnido).Elcatlogodeguas realizadasenEspaaserecogeenGuiasalud.LaBasededatosTripesunmotor debsquedatilqueofreceunaidearpidadelvolumendeGPCexistentes. Organismos elaboradores: como el NICE (National Institute for Clinical Excellence,InstitutoNacionalparalaExcelenciaClnicadelReinoUnido),elSIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Red Escocesa Intercolegiada sobre Guas de Prctica Clnica), el ICSI (Institute for Clinical System Improvement, Instituto para la mejora de los sistemas clnicos) en EEUU, el Consejo Nacional Australiano de Salud e Investigacin Mdica de Australia (National Health and Medical Research Council de Australia) o el NZGG (New Zealand Guidelines Group,GruposobreGuasdeNuevaZelanda). Centrosdemetodologa.DestacanporsuinterselGIN(GuidelineInternacional Network, Red Internacional de Guas), la colaboracin AGREE y el GRADE Working Group como grupo de trabajo que desarrolla el sistema emergente GRADE. Basesdedatosgenerales.EnbasescomoMedlineseindexantambinGPC,y existen filtros que se pueden aplicar en las bsquedas. No obstante, no es la formamseficientedelocalizarlas.

Organismoselaboradoresyrecopiladores: NationalGuidelineClearinghousehttp://www.guideline.gov/ Guiasaludhttp://www.guiasalud.es/home.asp GuidelinesInternationalNetwork(GIN)http://www.gin.net/ GPC del NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelines.completed Catlogodeguasendiferentespublicaciones http://www.medwebplus.com/subject/Practice_Guidelines.html http://www.medwebplus.com/subject/Guidelines.html GuasdeAsociacinMdicaCanadiensehttp://www.cma.ca/cpgs/index.htm

Primary

Care.

Clinical

Practice

Guidelines

http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/

TheScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)http://www.sign.ac.uk/ GuiasGastroenterologahttp://www.guiasgastro.net/ GuasdelICShttp://www.gencat.net/ics/professionals/guies/index.htm

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Tripdatabasehttp://www.tripdatabase.com/index.html
NewZealandGuidelinesGroup(NZGG)http://www.nzgg.org.nz/ Bsqueda de revisiones sistemticas y estudios originales, en base de datos: Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) http://www.updatesoftware.com/clibplus. The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) http://www.york.ac.uk/inst/crd. The Health Technology Assessment Database (HTA database) http://www.york.ac.uk/inst/crd. EMBASEhttp://www.embase.com. ElndiceBibliogrficoEspaol(IBECS)http://ibecs.isciii.es. ElndiceMdicoEspaolhttp://bddoc.csic.es:8080/index.jsp. BiomedCentralhttp://www.biomedcentral.com/ CentreforReviewsandDissemination(CRD)http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/ PubMedhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Centrosdemetodologa: NHS. Scoping the Guideline. Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National InstituteforClinicalExcellence.2004.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=247886 The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version. 2004 http:// www.agreecollaboration.org GRADE working group. Grading of Recommendations of Assessment DevelopmentandEvaluations. http://www.gradeworkinggroup.org/ Al seleccionar los artculos se realizarn con la mayor solidez cientfica posible (nivel de evidencia I), de acuerdo a Ia clasificacin de niveles de evidencia, as mismosedebedefinirel gradodesolidezdelasrecomendaciones,deacuerdo al tipo de evidencia de la cual deriven segn la clasificacin del US Preventive TaskForce:

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Tabla01:NivelesdeEvidenciadeAcuerdoalDiseodelosEstudios I II Evidenciaobtenidaapartirdealmenosunensayoaleatorioycontroladodiseado enformaapropiada. Evidenciaobtenidadeensayoscontroladosbiendiseados,sinaleatorizacin. Evidenciaobtenidaapartirdeestudiosdecohorteocasocontrolbiendiseados, realizadospreferentementeenmsdeuncentrooporungrupodeinvestigacin. Evidenciaobtenidaapartirdemltiplesseriescomparadaseneltiempoconosinintervencin. Opinionesbasadasenexperienciasclnicas,estudiosdescriptivosoinformesdecomits deexpertos

III

a.2RevisinSistemtica:Esunprocesodecombinacinsistemticaycuantitativa de resultados de estudios, especialmente los ensayos clnicos controlados, para extraerconclusiones.Sepretende,quelainformacinresultanteseaunconocimiento generalizable a un grupo de pacientes con la condicin clnica seleccionada bajo el supuesto que la informacin extrada de los diferentes estudios de pacientes son comparables por tener stos caractersticas similares. Las fases de una revisin sistemticason: Clasificacin Presentacin Sntesis Integracindelaevidenciacientfica Elaboracinderecomendaciones Respecto alasintervencionesdiagnsticas,preventivas oteraputicas,se clasifican en las siguientes categoras por su grado de recomendacin como se detalla a continuacin:
Tabla02:NivelesdeRecomendacindeAcuerdoalaEvidencia Extremadamenterecomendable(buenaevidenciadequelamedidaeseficaz,y Losbeneficiossuperanampliamentealosperjuicios). Recomendable(almenosmoderadaevidenciadequelamedidaeseficaz, ylosbeneficiossuperanalosperjuicios). Nirecomendablenidesaconsejable(almenosmoderadaevidenciadequelamedida eseficaz,perolosbeneficiossonmuysimilaresalosperjuiciosynopuede justificarseunarecomendacingeneral). Desaconsejable(almenosmoderadaevidenciadequelamedidaesineficaz odequelosperjuiciossuperanalosbeneficios).

I II

III

IV

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Evidenciainsuficiente,demalacalidadocontradictoria,yelbalanceentre beneficiosyperjuiciosnopuedeserdeterminado

Lainterpretacindelaevidenciadebeincluirelanlisisde: Lavalidezinternadelosestudios Laprecisin,significacinestadsticaymagnituddelosresultadosdelosestudios Susignificacinclnica Laconsistenciadeloshallazgos Suaplicabilidadalospacientesdeinters Lacostoefectividaddetecnologasalternativas b.PropuestaPreliminar Es importante considerar que una vez realizada la revisin bibliogrfica se elabore una propuesta de gua (versin preliminar) la cual contendr recomendaciones especficas. Se debe definir el grado de solidez de las recomendaciones, de acuerdo a! tipo de evidenciadelaquesederivensegnlasiguienteclasificacin:
Tabla03:GradodeSolidezdelaRecomendacin Gradode Descripcin Solidez A RecomendacionesbasadasdirectamenteenunniveldeevidenciaI B BasadasdirectamenteenevidenciasdenivelIIextrapoladas (deevidenciasdenivelI) C BasadasdirectamenteenevidenciadenivelIIoextrapoladas deevidenciasdenivelesIyII

Es posible que enla revisin dela literaturase encuentren guas preexistentes que podrantomarsecomomodeloyadecuarsealarealidaddelaregin,ascomoalas evidenciasencontradasenlarevisinbibliografa. Indicadores de Evaluacin de GPC: Es deseable que durante el proceso de formulacin de las GPC, el Equipo Tcnico establezca desde ya cules son sus elementos ms relevantes desde el punto de vista clnico, que debieran ser consideradosalelaborarlosindicadoresdecumplimientodelasGPC.TodaslasGPC deberntenerincorporadaunadescripcindesumecanismodeevaluacinatravs deindicadores. (Verpunto2.5y AnexoEjemplosdeIndicadores)

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c.ValidacinyPostValidacin Para la Validacin dela GPC, el equipo tcnico se reunir y expondrla propuesta ante un grupo Evaluador. El grupo evaluador estar conformado por el jefe de Departamento del servicio respectivo, el Presidente del Comit de Auditora, el responsable de la vigilancia de Eventos adversos, un miembro de la Unidad de SeguridaddelpacientedelaOficinadeGestindelaCalidad.Dichasadecuaciones deben tener el enfoque Integral de atencin y no modificarn sustancialmente lo expresadoporelEquipotcnicoenlaetapaanterior,estoconstituyelavalidacinde la Gua de Practica Clnica. Asimismo, es conveniente su consulta a travs de la pgina Webinstitucional,siendorecomendableponerlaadisposicindelacomunidad en general por lo menos 15 das a fin de recibir las opiniones y sugerencias respectivas. EnelprocesodevalidacinseutilizarlametodologadelAppraisalofGuidelinesfor ResearchandEvaluation(AGREEInstrument). d.Aprobacin Se realizar con opinin favorable de la Oficina de Gestin de la Calidad (OGC) conjuntamente con el Comit farmacolgico, la OGC elevar el expediente a la Direccin General para su aprobacin por parte del Director General del HONADOMANI San Bartolom, quien dispondr se emita la Resolucin Directoral correspondiente. e.Difusinopublicacin La responsabilidad se la difusin ser de la Direccin General y de la Oficina de Estadstica e Informtica. Una vez aprobada la gua deber de ser difundida en su versinfinal,lacualsepublicardeacuerdoalalcancedeladirectivasanitaria. Las GPC aprobadas sern difundidas y debern estar disponibles en su versin impresa a todo el personal mdico de los Servicios, al cual corresponde la Gua elaborada. 2.3Implementacin EstarbajolaresponsabilidaddelosJefesdeDepartamentoydelosServicios. Una vez realizada la publicacin de la GPC, se desarrollarn todas las estrategias que favorezcan su implementacin e implantacin, previamente identificadas en el diagnosticodelaunidadorganizativadondeseaplicar.

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2.4Revisin Larevisinyactualizacindelaguadebeestardeacuerdoconlascaractersticasde lapatologaygradodeinnovacinenlaatencindelamisma. En forma general se recomienda que las actualizaciones se lleven a cabo con una periodicidaddedosaos.Paralocualsedebetenerenconsideracinlossiguientes aspectos: Evaluarlainclusindenuevaevidencia Revisarlaprcticamdicaactualjuntoalaexperienciayevidencia Resultadosdelmonitoreo, supervisinyevaluacindelaaplicacindelasGPC 2.5.Supervisin,MonitoreoyEvaluacinporDepartamentosyServicios Se realizarla Supervisin, monitoreo y evaluacin del cumplimiento dela presente directiva. Todas las GPCs deben incluir medidas de evaluacin de su cumplimiento porejemploindicadoresdeprocesoyderesultado. 2.5.1.Supervisin:Estardirigidoatodoelpersonalmdicoquedebecumplirconal aplicacindelasGPCensuactividadasistencial.LosJefesdeDepartamentosern los responsables de supervisar al personal a su cargo. La Oficina de Gestin de la Calidadrealizaresteprocesodemanerainopinada. La supervisin estructurada y programada, y la evaluacin externa por medio de la acreditacin,handemostradoserinstrumentostilesparamedirelniveldecalidadde laatencinenloshospitales. Se realizar la supervisin de forma mensual. Capacitando en servicio en el cumplimientodeobligatoriodelasGPC. 2.5.2.Monitoreo:Estardirigidoalcumplimientodelasprocesosylasactividadesde lasGPC.LosJefesdeServiciossonlosresponsablesdemonitorearlosprocesosy lasactividadesparaelcumplimientodelasGPC. SeaplicaruninstrumentodechequeodecumplimientodeloestipuladoenlasGPC pararealizarmedidascorrectivas. 2.5.3. Evaluacin: Las GPC deben ser necesariamente evaluadas con el fin de determinar en forma objetiva si sus recomendaciones han sido seguidas en los trminos planteados, o si se deben realizar intervenciones para mejorar su cumplimiento. La evaluacin de una GPC debe realizarse a travs de mtodos cuantitativos, ya sea internamente, por medio de auditoras, uso de indicadores de medicin o programas de supervisin, o externamente, a travs de sistemas de

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acreditacin. Los Jefes de Departamento y de Servicio sern los responsables de evaluar. Seevaluarmediantelaaplicacindeindicadoresdeprocesoyresultado: Aplicacin de Indicadores en el Departamento de Ginecologa y Obstetricia: SernplanteadosporelEquipodeTrabajoqueelaborarnlasGPC. Aplicacin de indicadores en el Departamento de Pediatra: Sern planteados porelEquipodeTrabajoqueelaborarnlasGPC. Aplicacin de indicadores en el Departamento de Ciruga Peditrica: Sern planteadosporelEquipodeTrabajoqueelaborarnlasGPC. Aplicacin de indicadores en el Departamento de Apoyo al Tratamiento: Sern planteadosporelEquipodeTrabajoqueelaborarnlasGPC. 2.5.4Seleccinyconstruccindeindicadores: Un indicador corresponde a una medida cuantitativa de estructuras, procesosoresultadosdelaatencin,quepermiterealizarinferenciassobre lo que est ocurriendo. En otras palabras, son seales que dan una idea (indican)delniveldecalidaddeunasituacinenparticular. Existendiferentescriteriosparaseleccionarlosindicadores,quetienenque vercon: Relevancia del fenmeno a medir (gravedad, frecuencia, costo, complejidad) Facilidaddeobtencindelosdatos(registrosdisponibles) Aceptacindelindicador Sensibilidadyespecificidad Reversibilidaddelproblema Los indicadores se traducen en tasas, razones o proporciones, y se construyendeacuerdoaloquesequieremedir. Por ejemplo, si se quiere evaluar el cumplimiento de una gua clnica de manejodelaatonauterinaenelserviciodeCentroObsttrico,elindicador podra corresponder a una proporcin donde el numerador sern las pacientes con atona uterina en las que se haya cumplido una recomendacin esencial de la gua, y en el denominador, el total de pacientes con atona uterina que se atendieron en el hospital, lo que corresponderaaunindicadordeProceso:
NdepacientesconatonauterinamanejadosenCentro Obsttricoduranteel2009enelHONADOMANISB,enlosquesecumplilaGPC X100 NTotaldepacientesconatonauterinamanejadosenCentroObsttrico duranteel2009enelHONADOMANISB

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Al evaluar cumplimiento,lo que se pretendees conocer en qu medidala GPCesaplicadaatravsdeindicadoresdeproceso. Un segundo paso es construir indicadores de resultados, dirigidos a conocer el impacto del uso de la GPC sobre los pacientes. Siguiendo el ejemplo,unindicadorderesultadossera:
NdepacientesconatoniauterinaenlosquesecumplilaGPC, enlosqueseprodujouncontroleficazdelahemorragia duranteel2009enelHONADOMANISB NdepacientesconatoniauterinaenlosquesecumplilaGPC duranteel2009enelHONADOMANISB X100

Los indicadores se utilizan para evaluar tendencias, y se comparan con estndares.Lacomparacinpermitedetectarbrechasentreloobservadoy lo esperado, y constituir una base para la formulacin de programas de intervencin(rediseos,normativas,capacitacin,etc.). A continuacin se muestra una tabla con algunos ejemplos tericos de indicadoresextradosdeGPCdeusohospitalario. Ejemplos de Indicadores para la evaluacin de recomendaciones contenidasenGuasdePrcticaClnica
INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FUENTE DEDATOS Profilaxis Quirrgica Ncirugasc/ indicacinde profilaxisque efectivamentela recibieron Uso innecesariode ECGpre operatoriode rutina Ndepacientes ASA1<40aos sometidosa cirugaelectivaa losqueseindic ECG Estudio anatmicoen pacientes peditricos conITU Ndepacientes conindicacinde estudioalosque selesefectu conformeala GPC Ntotalde pacientescon indicacinde estudioconformea laGPC Sistemade registro especfico Permanente 100%deloscasosdebe encontrarseestudiadoo conindicacinencurso Ntotalde pacientesASA1< 40aossometidos acirugaelectiva Historia clnica Muestreo aleatorio mensual Nomsde10%,ydebe encontrarse fundamentado Ntotalcirugas conindicacinde profilaxis Historia clnica PERIODICIDAD MONITOREO Cada6meses Alomenos90%.Casos deincumplimiento fundamentadosenla Historiaclnica. ESTNDAR

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Indicacinde Scanneren pacientescon TECy Glasgow<15

Ndepacientes conGlasgow<15 alosquese efectuTAC conformeala GPC

Ntotalde pacientescon Glasgow<15 atendidosenel perodo

Historia clnicade emergencia

Cada3meses

95%deloscasos Excepcionespor indicacin neuroquirrgica

VIII. RESPONSABILIDADES SonresponsablesdedarcumplimientoalapresenteDirectivaSanitaria: ResponsabilidadGeneral El cumplimiento de la presente Directiva es de responsabilidad del Director General, de los Directores, de los Jefes de Departamentos y Jefes de Servicios. ResponsabilidadEspecfica La Oficina de Gestin de la Calidad, es responsable de Brindar Asesoria y proponer las acciones necesarias para la implementacin de la Directiva Sanitaria.

IX.DISPOSICIONESFINALES La presente Directiva Sanitaria es de fiel cumplimiento y ser de aplicacin dentro de los servicios de hospitalizacin, Unidades Crticas, Centro Quirrgico, CentroObsttricoyApoyoaltratamientodelHONADOMANISan Bartolom. X.ANEXOS VerAnexo1 XI.REFERENCIASBIBLIOGRFICAS 1. InstitutoMexicanodelSeguroSocial,FascculosdeApoyoalaGestinClnica GuasdePracticaClnicaN2Junio2004. 2. EsSalud, Metodologa para la Elaboracin de Guas de Prcticas Clnicas (Junio2004) 3. MINSALRequisitosBsicosparalaelaboracindeGuasClnicasyProtocolos

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4.

6. 7. 8.

delMinisteriodeSalud,RepublicadeChile. Consejo Interaccin al Sistema Nacional de Salud, Guas de Practica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada. Espaa2004. Richard N. Shlffman, MD, MCIS: Paul Shekelle. MD. PhD: J. Marc Overhage, MD. PhD Jean Slutsky. PA, MSPHJeremy Grimshaw, MB, ChB, PhD: and Aniruddha M. Deshpande, MD: Standardized Reporting of Clinical Practice Guidelines: A Proposal from the Conference on Guiaeline Standardization AnnalsofInternalMedicine,139(6)Septiembre2003,493500. Council of Europe Publishing. Develop:ng a Methodology for Drawing Up GuidelinesonBestMedicalPracticesAbril2002 The AGREE Collaboration, Appraisal ofGuidelines for Research & Evaluation (AGREEInstrument),Septiembre2001 HarrisRP,HelfandM,WoolfSH,Loh.,KN,MulrowCD,TeutschSM.AtkinsD. for the Methods Work Group, Third U.S. Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process.Am.J.Prev.Med.200120(3S):2135

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ANEXO1 ESTRUCTURADELASGUASDEPRCTICACLINICA

I. NOMBREYCDIGO Nombre de la patologa o grupos de patologas a la que se refierela gua, adems deberdecolocarseenloposibleelcdigoCIE10 II. DEFINICIN 1. Definicindelapatologaogruposdepatologasaabordar. 2. Poblacinobjetivo 3. Etiologa, establecer la etiologa o etiologas probables dependiendo del problema. 4. Fisiopatologadelproblema 5. Aspectosepidemiolgicosimportantes. III. FACTORESDERIESGOASOCIADOS 1. Medioambiente. 2. Estilosdevida. 3. Factoreshereditarios(consejogentico). IV. CUADROCLNICO 1. Gruposdesignosysntomasrelacionadosconlapatologa 2. Indicarsuinteraccincronolgicaycaractersticasasociadas 3. Puedecomplementarsecongrficosdiagramasofotografas V. DIAGNSTICO 1. Criteriosdediagnstico 2. Diagnsticodiferencial VI. EXMENESAUXILIARES 1. DePatologaClnica. 2. DeImgenes:Rx.Ecografa,Tomografa,etc. 3. DeExmenesespecializadoscomplementarios. VII. MANEJOSEGNNIVELDECOMPLEJIDADYCAPACIDADRESOLUTIVA 1. Medidasgeneralesypreventivas(cuandocorresponda) 2. Teraputica,establecermetasaalcanzarconeltratamiento 3. Efectosadversosocolateralesdeltratamientoysumanejo 4. Signosdealarmaasertomadosencuenta 5. CriteriosdeAlta:Definelosaspectosclnicosydeexmenesauxiliaresque permitengarantizarlaresolucindelaenfermedaddelpaciente. 6. Pronstico

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VIII. COMPLICACIONES Establecer acciones a tomar con las complicaciones ms importantes o ms frecuentes. IX. CRITERIOSDEREFERENCIAYCONTRAREFERENCIA Especificar claramente cuando el problema debe ser solucionado en otro nivel de atencin. X. FLUXOGRAMA/ALGORITMO Diagrama de flujo que establezca grficamente los pasos a seguir desde el diagnostico,eltratamientohastaelaltadelpaciente. XI. INDICADORESDEEVALUACION Especificar claramente los indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de las GuasdePrcticaClnica. XII. REFERENCIASBIBLIOGRFICAS Informacincientficamayormentesustentadaenmedicinabasadaenevidenciasque permite confirmar y ratificar los conceptos y definiciones mencionadas en el desarrollo de la Guas de Prctica Clnica. Toda bibliografa debe encontrarse vinculada con el texto del informe, mediante los correspondientes numerales en formatosuperndice. XIII. ANEXO