UNIVERSIDAD AUSTRAL Facultad de Ciencias Biomdicas

Maestra en Mecnica Vascular e Hipertensin Arterial

Clnica de la hipertensin arterial

Sndrome de Cushing
Edicin: Sebastin Obregn

impotencia, hiperpigmentacin, y en los nios retardo del crecimiento. Ante la sospecha por los hallazgos clnicos, el diagnstico se confirma por determinaciones bioqumicas, que consisten en demostrar la alteracin de los tres mecanismos involucrados en la fisiopatologa de la hipersecrecin de glucocorticoides. Se puede realizar un test (Test de Nugent) que consiste en medir la cantidad de cortisol luego de recibir glucocorticoides. Habitualmente, con una dosis de un miligramo de dexametasona se inhibe la produccin de cortisol a la maana siguiente (a las 12 hs). Para demostrar la cantidad de cortisol producida se puede determinar su concentracin en orina de 24 hs, y para determinar el ritmo circadiano se puede determinar el cortisol en orina durante una hora a la noche (de 22 a 23 hs). Con dos de las tres alteraciones presentes, se considera el diagnstico de sndrome de Cushing. El paso siguiente en el diagnstico refiere a la determinacin de la causa de la produccin aumentada, mediante un algoritmo establecido. El tratamiento consiste en remover la fuente productora con tratamiento quirrgico, o de su control con tratamiento mdico. Para inhibir la esteroideognesis se puede utilizar ketoconazol o derivados. La causa de la hipertensin arterial, en el sndrome de Cushing, depende de un incremento de la produccin heptica del angiotensingeno, de un aumento de la sensibilidad vascular a la accin presora de la angiotensina II y de la noradrenalina, de la supresin de los mecanismos de vasodilatacin (kalicrena, prostaglandinas, xido ntrico), y de la sobresaturacin de la enzima 11 hidroxiesteroidedeshidrogensa del receptor para mineralocorticoides de la clula tubular de los colectores renales (mecanismo de exceso aparente de mineralocorticoides - AME). Una vez resuelto el sndrome de Cushing, luego del tratamiento definitivo, la hipertensin resuelve en un 60 al 70 % de los casos, dentro de los dos aos de seguimiento. En el caso de la Enfermedad de Cushing (dependiente de ACTH), la evolucin de la

En el sndrome de Cushing, la razn de la patologa est en el aumento de los glucocorticoides, que depende de tres mecanismos que concurren simultneamente: el exceso de la produccin, en estrecha relacin con la autonoma funcional, y con la abolicin del ritmo circadiano. El propsito del ritmo circadiano es el de generar reservas durante el reposo para luego utilizarlas al despertar y comenzar con la actividad. Las causas ms frecuentes (70-75 %) del sndrome de Cushing son hipofisarias, o dependientes de ACTH, salvo en algunos casos de produccin de ACTH ectpica. El restante 25-30 % de las causas, ACTH independientes, se relacionan con la produccin independiente de cortisol en la corteza suprarrenal, siendo la entidad principal el adenoma productor de cortisol. Otra causa ms rara es la hiperplasia macronodular, que se relaciona con la expresin no programada de receptores, en la membrana celular, para diferentes estmulos que aumentan de esta forma la produccin de cortisol con patrones distintos a los fisiolgicos. Estos receptores ilegales han sido ya demostrados para seales como el GIP, el VIP, estmulo adrenrgico, y gonadotrofinas como LH y hCG. Las manifestaciones clnicas de sndrome de Cushing dependen de cada paciente, pero en general se caracterizan por la presencia de obesidad centrpeta, giba y borramiento del hueco supraclavicular (aspecto de bfalo), cara de luna llena con eritrosis malar, equimosis (por mayor fragilidad capilar), acn (por exceso de hormonas esteroides), alopeca e hirsutismo (cuando adems hay exceso de andrgenos), estras violceas, atrofia cutnea y osteoporosis, hipertensin arterial, hipokalemia, alcalosis metablica, debilidad muscular predominantemente de los msculos proximales, algunos trastornos psiquitricos, intolerancia a la glucosa, mayor susceptibilidad a infecciones, alteraciones del ciclo menstrual,

UNIVERSIDAD AUSTRAL Facultad de Ciencias Biomdicas

Maestra en Mecnica Vascular e Hipertensin Arterial

hipertensin es similar a la de los pacientes con produccin independiente de cortisol. Los pacientes que permanecen hipertensos a largo plazo, en comparacin con los que resuelven su hipertensin arterial luego de la curacin del sndrome de Cushing, suelen tener mayor edad y mayor tiempo de evolucin de la hipertensin arterial, adems de menor concentracin de cortisol en orina de 24 horas (p=0.05). En una serie de pacientes, individuos tratados slo con tratamiento mdico (ketoconazol) como preparacin para el tratamiento definitivo, una vez logrados los niveles normales de cortisol en orina, 13 de 19 pacientes lograron controlar la presin arterial (normotensin); y adems, el tiempo requerido para la normalizacin de la presin arterial guard relacin (p<0.01) con el tiempo requerido para normalizar los niveles de cortisol urinario.