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Firmado digitalmente por UGC Hematologia Nombre de reconocimiento (DN): CN = UGC Hematologia, C = <n, O = SAS, OU = Hospital Carlos Haya Fecha: 2005.08.10 10:51:45 +02'00'

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL PARA PROFESIONALES DE ATENCIN PRIMARIA

1. 2. 3. 4. 5.

Introduccin. Qu son los anticoagulantes orales? Indicaciones y contraindicaciones Recomendaciones prcticas. Pautas de actuacin. Complicaciones hemorrgicas Actuaciones en situaciones especiales: Intervenciones quirrgicas Procedimientos odontolgicos Gestacin Frmacos que interfieren con los anticoagulantes Protocolo de derivacin al Hospital Garanta de calidad. Control de calidad clnica.

6. 7. 8.

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1.- INTRODUCCIN. QU SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES? Los anticoagulantes orales son frmacos inhibidores de la sntesis de los factores de la coagulacin sangunea, vitamino K dependientes (II, VII, IX y X), as como de las protenas procoagulantes C y S; por lo que no actan de inmediato y poseen unas caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas peculiares.

El mecanismo de actuacin es a travs de la vitamina K, impidiendo que sta intervenga en el hgado a nivel de la gammacarboxilacin de los residuos terminales de cido glutmico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxlicos permiten la unin mediante puentes de calcio inico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolpidos de la membrana de la plaqueta o de otras clulas, sobre las que tiene lugar el proceso de la coagulacin. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso de regeneracin de la vitamina K, sintetizndose protenas carentes en residuos de cido carboxiglutmico, y por tanto incapaces de participar en el proceso coagulativo. En nuestro pas estn comercializadas la acenocumarina y la warfarina, siendo la primera la ms empleada. sta alcanza su accin teraputica a las 48-72 horas de iniciar su administracin (su vida media y sus efectos oscilan entre 1 y 156 horas) desapareciendo su efecto tambin rpidamente tras su supresin; esto es debido a la vida media de los diferentes factores: factor VII 6 horas; factor IX 24 horas; factor X 40 horas y la protrombina 60 horas.

La warfarina tiene una vida media entre 36 y 42 horas y aunque no existe gran diferencia con el anterior frmaco en lo que respecta a alcanzar su accin teraputica, si existe en lo referente a la duracin de la respuesta por la diferente metabolizacin con las consiguientes particularidades farmacocinticas.

El tratamiento con estos frmacos requiere una vigilancia y control estrecho ya que adems de las particularidades referidas de la farmacocintica; influenciada por la variabilidad individual, se ve influenciada su respuesta por la interaccin de ciertos medicamentos y la posibilidad de procesos intercurrentes; el consumo de alcohol, las variaciones en las reservas de vitamina K, hipoalbuminemia, dficit de sntesis de factores vitamino-K dependientes o incremento de la degradacin, etc.

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2.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES: CARDIOPATIA ISQUMICA Indicacin: Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistmico o TEV ( IAM con onda Q, disfuncin severa del VI (fraccin de eyeccin menor del 35%), insuficiencia cardiaca congestiva, historia de embolismo sistmico o embolismo pulmonar (EP), trombosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilacin auricular). Rango teraputico: INR entre 2-3. Duracin: 3-6 meses; tras ste periodo se realizar un ecocardiograma y si es normal se puede suspender el tratamiento. En caso de disfuncin severa del VI o FE<35% se recomienda la anticoagulacin a largo plazo.

ICTUS ISQUMICOS Indicacin: ACVA progresivo sin patologa embolgena conocida y ACVA repetidos sin patologa cardiovascular. Rango teraputico: INR entre 2-3. Duracin: En caso de ACVA repetitivos habr de mantenerse de forma indefinida y en el resto 3 meses.

FIBRILACIN AURICULAR Indicacin: a) Pacientes mayores de 75 aos y los de cualquier edad con, al menos, un factor de riesgo (disfuncin del VI, aurcula izquierda mayor de 55 mm, hipertensin arterial, cardiopata isqumica moderada o grave, valvulopata artica, hipertiroidismo, diabetes) b) Pacientes entre 65 y 75 aos, con fibrilacin auricular crnica, sin factores de riesgo emblico; se consideran adecuados la anticoagulacin o el empleo de antiagregantes. c) Fibrilacin auricular (FA) pendiente de cardioversin, tratamiento al menos 2 semanas antes y 3 semanas despus de la cardioversin. Rango teraputico: INR ente 2-3. Duracin: Indefinida.

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Indicacin: Trombosis venosa tromboembolismo pulmonar. profunda, proximal o distal y todo

Rango teraputico: INR entre 2-3, excepto en pacientes con sndrome antifosfolpido, que ser de 2.5-3.5. Duracin: - Casos secundarios y sin factores de riesgo persistentes mnimo de 3 meses - Pacientes con factores de riesgo persistente lo mantendremos de forma indefinida o hasta que desaparezca la causa - Pacientes con trombofilia conocida o si se trata de ETEV idioptica no hay nivel de evidencia claro; 6-24 meses - Recidivas tratamiento indefinido - Pacientes con dficit de antitrombina o sndrome antifosfolpido primario, tratamiento indefinido CARDIOPATIAS VALVULARES Indicacin: - Valvulopata mitral en caso de fibrilacin auricular crnica o paroxstica, embolismo sistmico previo, aurcula mayor de 55 mm en ecocardiograma. - Prolapso de la valvula mitral si TIA a pesar de tratamiento con cido acetil saliclico (AAS), embolismo sistmico documentado o FA crnica o paroxstica. - Valvulopatia artica si embolismo sistmico previo o FA crnica. - Fibrilacin auricular no valvular crnica o paroxstica. - Prtesis valvulares cardiacas mecnicas toda prtesis valvular mecnica - Bioprtesis valvulares cardiacas si FA crnica o paroxstica, embolismo previo, trombos en AI y AI>55mm Rango teraputico: INR entre 2-3 a excepcin de las prtesis valvulares mecnicas que se recomiendan niveles entre 2.5-3.5. Duracin: Indefinida a excepcin de las bioprtesis valvulares sin factor de riesgo aadido en que se mantendr durante 3 meses. En general, si a pesar del tratamiento anticoagulante con niveles adecuados se produce embolismo sistmico, se aadir AAS o bien se aumentarn los niveles recomendados de INR a 2.5-3.5 de forma indefinida.

MIOCARDIOPATIA DILATADA Aunque la evidencia es dbil, debera considerarse en ciertas situaciones.

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CONTRAINDICACIONES:

ABSOLUTAS 1. 2. 3. 4. 5. Hemorragia subaracnoidea o cerebral Hemorragia activa grave (post-operatoria, espontnea, traumatismos, etc) Cirugia ocular o del SNC reciente HTA no controlada (crisis hipertensiva) Trombocitopenia inducida por heparina

RELATIVAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hemorragia gastrointestinal crnica Ditesis hemorrgica Cirugia mayor reciente (<4-5 dias) Hipertensin crnica mal controlada Endocarditis bacteriana Insuficiencia renal grave Insuficiencia heptica grave Edad muy avanzada Embarazo (contraindicados durante el primer trimestre y el ltimo mes)

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3.- RECOMENDACIONES PRCTICAS. PAUTAS DE ACTUACIN

El inicio del tratamiento anticoagulante oral suele realizarlo el hematlogo a propuesta de otros mdicos tanto del nivel de atencin primaria como de especializada. Tal como se viene haciendo en algunos centros de salud autonmicos y nacionales, los mdicos de familia habituados al manejo de los anticoagulantes podran iniciarlo directamente sin necesidad de derivar a Hematologa, siguiendo los criterios de coordinacin interniveles.

Evaluacin inicial: Antecedentes personales (con especial detalle los antecedentes de sangrado previos y fenmenos tromboemblicos) Tratamiento habitual en especial de AAS u otros antiiflamatorios no esteroideos Analtica bsica: Hemograma (plaquetas) Pruebas plasmticas de coagulacin (TP, TPTa) Funcin renal y heptica A todos los pacientes se les deber ofrecer el consentimiento informado como prctica habitual. Pauta de inicio: Se recomienda, segn el frmaco empleado, iniciar con una dosis de 2 mg diarios de forma nica en el caso del acenocumarol, y de 5 mg en el caso de la warfarina, En pacientes con patologa asociada como insuficiencia heptica severa, enfermedades concomitantes graves, desnutricin, o en caso de pacientes ancianos se puede comenzar con dosis ms bajas. Puede administrarse simultneamente durante al menos 4 das si se necesita un efecto rpido heparina; este tratamiento se suspende generalmente cuando el INR ha llegado al rango teraputico en dos determinaciones tomadas con una separacin de al menos 24 horas. Una vez iniciado el tratamiento se citar al paciente a la primera consulta el tercer o cuarto da y durante una o dos semanas se recomienda controlarlo cada tres o cuatro das para despus irlo espaciando segn los resultados hasta conseguir el INR adecuado. La estabilizacin se suele alcanzar un mes despus del inicio del tratamiento; las modificaciones y muy especialmente en esta fase deben hacerse en pequea cantidad y de forma progresiva, segn la dosis total semanal. Una vez el paciente est estabilizado se le recomendar ser derivado para seguimiento en el centro de Atencin Primaria, con su consentimiento previo; en caso necesario se

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podr remitir de nuevo al Servicio de Hematologa correspondiente (vase ms adelante protocolo de derivacin al Hospital)

Seguimiento: CONTROL DE PACIENTES ESTABLES EN ATENCIN PRIMARIA Una vez que el paciente ha conseguido la dosis de mantenimiento estable, el seguimiento del tratamiento puede hacerse en los centros de atencin primaria, si es que no se inici ya en ese centro. En general los controles deben ser cada 4-6 semanas o con anterioridad si hay que realizar modificaciones en la dosificacin. En cada paciente es recomendable indicar una nica forma de presentacin del frmaco. Es importante manejar bien el concepto de Dosis Total Semanal (DTS) que viene a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de la semana; si el paciente toma 4 mg de acenocumarol tres das a la semana y 2 mg los otros cuatro das, la DTS es de 20 mg. Un descenso del 5% en la DTS supone 1 mg menos a la semana, que se puede realizar disminuyendo 1 mg en la dosis de un da determinado.

Pautas generales de actuacin: 1. Mantener INR dentro de los limites marcados (habitualmente entre 2 y 3), salvo en aquellas patologas en que se consigne distinto INR, como en las prtesis valvulares no biolgicas que debe estar entre 2.5 y 3.5. 2. Si el INR se desva de los limites por encima o debajo de dos puntos, ej: INR 3.2 o INR 1.8, dejar igual dosis y citar en 15 das. 3. Si persiste la situacin, aumentar o disminuir Sintrom a la escala inmediatamente inferior o superior segn la tabla de ajuste y citar a los 15 das. 4. Si el Sintrom es de 1 mg, situacin no infrecuente, calcular las dosis en miligramos a la semana y repartir las pastillas en razn a la dosis semanal deseada. 5. Si el INR se desva por encima o debajo de 2 a 4 puntos ej: INR 1.6 o 3.4 aumentar o disminuir la dosis a dos escalas inmediatamente inferiores o superiores siguiendo, como en las situaciones anteriores, con el clculo en dosis semanales y citar en 15 das. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones en su ritmo de vida, alimentacin, medicaciones aadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido, dejar igual dosis y citar en una semana. 6. Si el paciente no presentara ajuste despus de dos cambios de dosis sucesivos, puede enviarse a la Consulta de Tratamiento Anticoagulante de su Centro de Referencia, o bien seguir insistiendo en cambio de dosis, segn el criterio del medico responsable.

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7. Como norma general es ms preocupante un INR <1.5 que >4 ya que el riesgo trombtico es ms elevado que el hemorrgico, y adems ante INR elevado puede hacerse tratamiento antihemorrgico preventivo. 8. Si INR >4 y <5 suspender Sintrom ese da y comenzar al da siguiente con dosis semanal inmediatamente inferior. Es recomendable citar al paciente en 10 das. 9. Si INR es >5 suspender el Sintrom ese da, y realizar control al da siguiente en su Centro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas) aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrgicas menores; en este caso el paciente ser valorado por su mdico de familia y si presenta complicaciones hemorrgicas mayores, conviene enviarlo al Servicio de Urgencias del Hospital

Cambios en la dosificacin: Los cambios en la dosificacin no se reflejarn en el tiempo de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas. En general, las modificaciones que se hacen en los pacientes que estn fuera de rango se evalan a los 7-8 das. Dada la elevada incidencia de interacciones medicamentosas, se recomienda manejar el menor nmero posible de frmacos durante el tratamiento anticoagulante. En caso de introducir un nuevo frmaco, deber realizarse 4-6 das antes del control de INR para as valorar la repercusin en el control.

Ante un paciente fuera de rango se intentar conocer los factores desencadenantes: olvidos, duplicacin de dosis, variaciones en el tratamiento habitual, descompensacin de su enfermedad de base, infecciones intercurrentes, etc. Se modificar la dosis segn la pauta habitual y se adelantar el prximo control para valorar posibles efectos. Variaciones de dosis segn INR: INR entre 1.1-1.4: aumentaremos la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a la semana INR entre 1.5-1.9: aumentaremos la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas INR entre 3.1-3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas INR entre 4.0-5.0: no tomar la dosis el primer da y reducir la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control en una semana INR >5, suspender Sintrom ese da, y realizar el control al da siguiente en su Centro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas), aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrgicas menores. Enviar al Servicio de Urgencia del Hospital si presenta complicaciones hemorrgicas mayores.

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4.- COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

La medida de las complicaciones es la que mide realmente la eficacia del tratamiento, ya que la intencin primaria del TAO es evitar los tromboembolismos, aunque ello implique un riesgo de hemorragia. Las complicaciones suelen clasificarse en mayores y menores. Las complicaciones mayores incluyen sangrados, trombosis y/o tromboembolismos. Los accidentes hemorrgicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusin y los accidentes emblicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la categora de accidente isqumico transitorio reversible. La actitud ante cualquier complicacin hemorrgica depender de la importancia y localizacin del sangrado, as como del nivel de anticoagulacin. Hemorragias con riesgo vital inminente: hemorragias intracraneales (postraumticas o espontneas), sangrado digestivo severo, etc. Se derivar al hospital y se corregir de inmediato el defecto coagulativo mediante transfusin de plasma fresco congelado, se administrar asimismo vitamina K por va endovenosa 10 mg y se repetir si es necesario 6 horas despus, segn controles de INR. Cuando haya pasado el riesgo hemorrgico, se suspender la anticoagulacin y lo antes posible se sustituir por heparina a dosis profilcticas Hemorragias importantes no peligrosas para la vida: hemorragias digestivas controlables, hematuria intensa, equmosis grandes espontneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Administraremos vitamina K 10 mg en inyeccin lenta, junto con plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia. Hemorragias de menor importancia: epistaxis no severa, subconjuntival, equimosis grandes espontneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Segn la intensidad y localizacin, si se requiere se reducir o suspender la anticoagulacin 1 o 2 das, continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, segn el INR previo. Si se realiza supresin de anticoagulacin ms de un da habr de considerar la posibilidad de administrar heparina. En caso de prolongacin excesiva del INR o si se considera necesario se puede administrar vitamina K 3-5 mg va oral.

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5.- ACTUACIN EN SITUACIONES ESPECIALES 5.1. INTERVENCIONES QUIRURGICAS CIRUGIA MENOR Se incluye la fotocoagulacin con lser y el cateterismo cardiaco Se valorar en cada caso la necesidad de suspender el TAO, por lo que es recomendable derivar estos pacientes al hospital La pauta ms habitual es la supresin del TAO durante los dos das (acenocumarol) o cuatro (warfarina) previos al procedimiento, reinicindolo la misma noche del da de la intervencin. Se administrar heparina a dosis profilcticas (HBPM o no fraccionada; sta ltima en situaciones especiales) o teraputica, segn el riesgo de tromboembolismo, desde el segundo da de la supresin del TAO hasta el da siguiente de la intervencin. o Bajo riesgo trombtico: profilaxis con HBPM o Alto riesgo trombtico: HBPM a dosis teraputicas cada 12 horas; el da de la intervencin no se administrar la dosis de la maana en que se hace la ciruga. En las exploraciones endoscpicas, con probable toma de biopsia se recomienda la pauta anterior.

CIRUGIA MAYOR PROGRAMADA Se suspender el TAO 3 a 5 das antes de la intervencin, dependiendo del anticoagulante empleado. A partir del segundo da, si el INR est por debajo del nivel teraputico, recibir heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis teraputicas cuando el INR se halla normalizado. Se sustituirn las dosis teraputicas por profilcticas de heparina, estndar o elevadas segn el riesgo trombtico, con la suficiente antelacin para permitir la intervencin. o Riesgo de troboembolismo elevado (TEV en los tres meses anteriores, historia de TEV, prtesis mecnicas en posicin mitral, vlvulas cardiacas de modelo antiguo. o Riesgo de tromboembolismo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin historia de ictus, vlvula cardiaca mecnica de doble hemidisco en posicin artica. Se mantendrn las dosis profilcticas durante un mnimo de 24 horas, siempre que no existan complicaciones hemorrgicas significativas; en caso de ciruga neurolgica y algunos tipos de ciruga oftlmica o si se considera alto riesgo hemorrgico se mantendrn dichas dosis durante un mnimo de 72 horas. Tras el tiempo considerado oportuno iniciaremos tratamiento con dosis teraputicas de heparina y comenzaremos el inicio del TAO, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor del INR se halle en margen teraputico. UCG Hematologa 2003 10

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CIRUGIA MAYOR DE URGENCIAS Si la ciruga puede esperar 8-12 horas: o Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo o Solicitar PFC en previsin (10-15ml/Kg) por si fuese necesario o Repetir INR antes de la intervencin; si <1.7 no es preciso administrar plasma Si la ciruga no puede esperar ms de 6 horas y el INR demuestra la anticoagulacin correcta: o Administrar PFC a las dosis descritas o Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo Ciruga de extrema urgencia: o Administrar complejo protrombnico: 500UI en dosis nica (Hemofactor) o Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

5.2. PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS A los pacientes con alto riesgo de hemorragia se les suspender el TAO, en el resto no es necesario suspender ni siquiera reducir la administracin del TAO antes de la prctica de exodoncias. Pauta a seguir en caso de exodoncias: o Acudir a control en el da para comprobar que el nivel de anticoagulacin es correcto. o Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de cido tranexmico y a continuacin aplicar los puntos de sutura. Tras ello el paciente realizar compresin activa de la zona con una gasa empapada en otra ampolla de cido tranexmico durante 20 minutos. o Posteriormente se continuar con enjuages de dos minutos de duracin, cada 6 horas, durante 2 das con cido tranexmico. No comer ni beber durante 1 hora tras ellos y evitar alimentos duros o calientes. o Se recomienda asimismo enjuages con cido tranexmico durante el procedimiento y tras ste mientras persista el sangrado.

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PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA La extraccin dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conlleve manipulacin y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibitica de la endocarditis en los pacientes de riesgo. Diagnsticos en los que est indicada la profilaxis Prtesis valvulares cardacas mecnicas. Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia mitral. Valvulopatas cardacas adquiridas Endocarditis previa. Cardiopatas congnitas cianticas. Shunts quirrgicos sistmico-pulmonares. Cardiopatas congnitas no cianticas, excepto comunicacin nter auricular. Miocardiopata hipertrfica. Marcapasos

Procedimientos odontolgicos en los que est indicada la profilaxis

Extraccin dentaria. Manipulaciones para el diagnstico y tratamiento de la periodontitis. Colocacin de implantes dentales. Endodoncia y ciruga apical. Limpieza bucal. Colocacin de bandas ortodncicas. Inyecciones de anestsico local intra ligamentosas. Pautas para la proteccin antibitica

A) No alrgicos a la penicilina: Amoxicilina 2 gramos, por va oral, una hora antes del procedimiento. B) Alrgicos a la penicilina: Azitromicina o claritromicina 500 mg, por va oral, o clindamicina 600 mg, por va oral, una hora antes del procedimiento.

Otros procedimientos que requieren profilaxis:

Procedimientos del tracto respiratorio o esofgicos: amidalectoma y adenoidectoma; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria. Utilizad la misma pauta de proteccin antibitica sealada para los procedimientos dentales. En pacientes alrgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g endovenosa, ms gentamicina 1,5 mg/Kg (mximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento.

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5.3. GESTACIN Durante el TAO se desaconseja el embarazo. El embarazo y el parto favorecen la trombosis. Por otra parte los cumarnicos pueden dar lugar a malformaciones seas y alteraciones neurolgicas, muy especialmente si se administran durante el primer trimestre del embarazo y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el parto; motivos por los cuales ha de sustituirse el TAO por inyecciones subcutneas diarias de heparina; sta no atraviesa la barrera placentaria y puede ser utilizada durante todo el embarazo. La pauta recomendada es la administracin de heparina subcutnea (no fraccionada o de bajo peso molecular) a dosis teraputicas durante todo el embarazo, importante sobre todo al inicio del tratamiento; el control de la cifra de plaquetas ya que pueden aparecer trombopenias secundarias al tratamiento con heparinas. Otra alternativa teraputica es la administracin de cumarnicos durante el segundo trimestre y los dos primeros meses del tercer trimestre del embarazo. El parto la cesrea se tratarn como ciruga mayor. No existe contraindicacin para la lactancia materna con el acenocumarol o la warfarina.

6.- FARMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS ANTICOAGULANTES POTENCIADORES (aumentan su efecto) 1. Analgsicos y antiinflamatorios: Acido acetilsaliclico Fenilbutazona Indometacina Naproxen Metamizol Piroxicam 2. Antimicrobianos y antiparasitarios Sulfamidas Tetraciclina Neomicina Eritromicina Azitromicina Ciprofloxacino Clindamicina Isoniacida Ketoconazol Metronidazol

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3. Hipolipemiantes Bezafibrato Fenofibrato Pravastatina Lovastatina Simvastatina 4. Psicofrmacos Antidepresivos tricclicos Paroxetina Clorpromacina

5. Otros Amiodarona Clorpropamida Cimetidina Omeprazol Ranitidina Tiroxina Tamoxifeno

INHIBIDORES Rifampicina Barbitricos Fenitoina Colestiramina Colestipol Poliestireno sulfonato clcico Carbamazepina Aminoglutetimida Ciclosporina A Frmacos o suplementos dietticos que aporten vitamina K

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7.- PROTOCOLO DE DERIVACIN AL HOSPITAL

El programa de descentralizacin pretende que el paciente estable sea controlado en el Centro de Salud, en coordinacin y estrecha colaboracin con el Servicio de hematologa. Ante cualquier duda en el manejo del tratamiento anticoagulante oral, pueden contactar con dicho servicio de cada Hospital de referencia.

La derivacin para estabilizacin del paciente a la Unidad de Hematologa de referencia se har en las siguientes situaciones: Si el paciente ha presentado un ingreso hospitalario, deber efectuar, al menos, el primer control en el hospital. Ante la aparicin de factores de riesgo individual permanentes o transitorios, siempre que se considere necesario: o Ciruga mayor o menor. No toda la ciruga menor es derivable. o Embarazos o Extracciones dentarias. En general no ser necesario derivar o INR elevados y hemorragias. En general no ser necesario derivar INR elevados y muchas hemorragias menores tampoco precisan derivacin o INR>8

8.- GARANTA DE CALIDAD. CONTROL DE LA CALIDAD CLINICA Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clnica del tratamiento anticoagulante oral: a) Evaluacin del porcentaje de resultados analticos que se hallan dentro del margen teraputico, dentro de un perodo determinado. Este mtodo, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar los controles insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que se hallan en la fase inicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a control. Este problema se puede minimizar realizando la evaluacin solamente sobre pacientes que lleven ya cierto tiempo (tres meses) en tratamiento. b) Evaluacin del porcentaje del tiempo que cada paciente est dentro del rango teraputico. Existe ms de una versin en cuanto a la interpretacin del nivel teraputico entre dos controles. En la propuesta de Copplestone y Roath en 1984 se supone que el INR se mantiene estable entre dos visitas, y corresponde a la hallada en la segunda visita. Este mtodo, probablemente, infravalora el tiempo en que se mantiene el paciente dentro del margen teraputico.

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c) La llamada seccin transversal de los ficheros, en la que se valora si cada uno de los pacientes estaba o no dentro del margen teraputico en el ltimo control, mtodo propuesto por Loeliger en 1985, que se considera el ms recomendable. Habitualmente se hace un corte al ao en la fecha que se decida (en Distritos y Hospitales) y se anota el INR del ltimo control de cada paciente y el rango de referencia de cada paciente y se saca el % de pacientes que est dentro y fuera de rango ( contabilizando el +/- 0,2).

EVALUACION DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Es recomendable que, como complemento del control de calidad clnico, se realice peridicamente (por ejemplo, una vez al ao) un estudio de la incidencia de accidentes emblicos y hemorrgicos, diferenciando los graves de los leves. En principio se pueden considerar como accidentes hemorrgicos graves los que han precisado ingreso hospitalario o transfusin. Seran accidentes emblicos graves los que dejan secuela, es decir los que no entran en las categoras de accidente isqumico transitorio reversible en menos de 24 horas (AIT) o despus de este plazo (RIND).

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