FILIACION

Nombre: Luis Alberto delgado Edad: 62 aos Sexo: Masculino Raza: mestizo Lugar de nacimiento: Guayaquil Domicilio actual: 45 N. Domicilio anterior: novena y brasil Estado civil:soltero Ocupacin actual:interprete y gua en el puerto martimo Ocupacin anterior: trabaja en hoteles y restaurantes en Estados Unidos Fecha de ingreso:27/05/2011 Sala: san juan, LEA

MOTIVO DE CONSULTA:
Ahogo, tos con abundante expectoracin.

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD:
Paciente de sexo masculino de 62 aos de edad, el cual fue ingresado por sufrir disnea restrictivacrnica en reposo,ortopnea, empeorando con el habla, refiere que no puede estar sin el respirador por ms de cinco minutos, disminuye al estar en posicin sentado, refiere que en las noches no puede dormir, disnea paroxstica nocturna. Presenta tos hmeda con expectoracin, la expectoracin es de color amarillo verdoso, viscoso y escaso. Presenta episodios febriles de cuatro das los cuales fueron disminuyendo hasta presentarse ocasionalmente en las noches. Refiere que cada maana presenta cefaleas intensas acompaado de fatiga a lo largo del da eindica anuria, alrededor de medio litro por da. Presenta dolor torcico el cual aumenta al momento de toser.

ANAMNESISI SINTMICA:
y y General:disnea, esputo, fatiga Piel y Faneras:piel elstica de acuerdo a su edad, reseca con varices en las extremidades inferiores y esteroris. Cabello normal de acuerdo a su edad. Hipocrotismo digital, con dedos en palillos de tambor y uas en reloj en los pies. Tejido Celular Subcutneo: equimosisa nivel de las extremidades superiores en la parte anterior del antebrazo, cicatriz en la regin frontal Soma:presenta edema a nivel del malar Aparato Cardiovascular: trastornos de la circulacin (hipercoagulabilidad), ingurgitacin yugular Aparato Respiratorio:tos, expectoracin, dolor torcico Aparato Digestivo:no presenta anormalidades Aparato Genitourinario:aniuria Sistema Nervioso: cefalea

y y y y y y y

ANTECEDENTES PERSONALES: y y y y y y Fisiolgicos:alimentacin balanceada Inmunizaciones:todas Vivienda y medio ambiente:vivienda de cemento, medio ambiente con polucin Socioeconmicos:clase baja Patolgicos:a los 50 aos tubo tuberculosis la cual se trat por ao y medio, permaneci en como durante 9 das en el mes de Diciembre Toxico-Medicamentosos:fum desde los 14 aos un promedio de 5 cajetillas diarias. Desde los 15 aos comenz a ingerir alcohol hasta los 33 aos. Bebe caf cada maana Epidemiolgicos:no refiere Heredo-Familiares:padre muri con cncer de prstata, madre muri con diabetes y con ceguera.

y y

EXAMEN FSICO:
1. Inspeccin General: y Estado de conciencia:lcido y Actitud:activa y Decbito:obligado y Marcha:disnea al marchar, pasos lentos y Facie:normosmico

2. Signos vitales: y Frecuencia cardiaca:80 y Ritmo: arrtmica y Intensidad: conservada y Amplitud: conservada y Tensin: conservada y Frecuencia respiratorio:20rpm y Temperatura:37 C y Presin arterial:140/90mmHg

APARATO AFECTO:
Aparato Respiratorio

Examen Fsico Funcional Respiratorio:

Al ingreso Si Si No Si si No No Si no Si Momento de Historia Clnica no ocasionalmente No Si si No No No no Si

Dolor Disnea Cianosis Tos Expectoracin Vmica Hemoptisis Fiebre Anorexia Astenia

Examen Fsico del Aparato Respiratorio:

Inspeccin esttica de la pared del trax: y Trax simtrico Inspeccin dinmica: y Tipo de respiracin:costoabdominal y Frecuencia Respiratoria: 20 rpm y Simetra de la respiracin: Tiraje intercostal Palpacin: y Puntos dolorosos: a nivel dela tercera y quinta costillas

y y y

Movimientos respiratorios: disminucin de la expansin de las bases. Elasticidad: disminucin Frmito: vibracin aumentada

Percusin: disminucin de la sonoridad Auscultacin: y Focos auscultatorios de Guttmann: No y Zona de alarma de Chauvet: Estertores subcrepitantes a nivel laringo traqueal y Punto hiliar: No y Punto de alarma basilar: No y Punto cisural: No y Punto axilar: No