EOSINOFILIA PULMONAR

Carlos Eduardo Sandoval Benetti, Csar Luis Snchez, Mara del Carmen Baleirn, Celeste Mara Adela Bogado. Dr. Jorge Gustavo Romero Valdez

RESUMEN El eosinfilo es un granulosito pequeo derivado de la mdula sea que se halla presente en la sangre perifrica y en los tejidos. La elevacin de los niveles de eosinfilos puede ocurrir en una amplia variedad de procesos, y aunque son componentes normales de los pulmones, puede hallarse eosinofilia pulmonar como consecuencia de diversas afecciones con etiopatogenia diferente. El diagnstico incluye el estudio de las diversas causas de eosinofilia, en general se basa en el hallazgo de eosinofilia en sangre perifrica y/o en pulmn. La realizacin de otros estudios depender de la sospecha diagnstica. El tratamiento especfico corregir la eosinofilia. SUMMARY The eosinophil is a small granulocyte derived from bone marrow that is present in peripheral blood and tissues. The elevations of the levels of eosinophils can occur in a wide variety of processes, and although they are normal components of the lungs, pulmonary eosinophilia can be found as a result of various conditions whit different etiology. The diagnostic includes the study of the various causes of eosinophilia, is generally based on the finding of eosinophilia in peripheral blood and / or lung. The other studies will depend on the diagnosis suspicion. Specific treatment will correct the eosinophilia. INTRODUCCION Los eosinfilos representan el 1 al 3 % de (1) los leucocitos en sangre perifrica , si bien el recuento de los mismos no es exacto, normalmente se encuentra entre 50 a 250 clulas/ml. Normalmente se miden en muestras de sangre perifrica y debido a que diversas enfermedades pueden elevar el nmero total de leucocitos, interesa considerar el nmero abso(2) luto ms que el porcentaje de los mismos . En el adulto son elaborados exclusivamente en la mdula sea y una vez maduros se los puede encontrar como constituyentes normales en diversos tejidos, particularmente en aquellos que tienen una interfaz de mucosa hacia el medio ambiente, en sitios prximos al contacto con diferentes estmulos antignicos, ya sea en piel, aparato respiratorio, aparato gastrointesti(3, 4,5) nal y tracto genitourinario . En estos sitios permanecen entre 2 a 5 das y se considera que por cada eosinfilo presente en circulacin (5) hay 300- 500 en los tejidos . Histricamente estaban implicados en la proteccin del husped contra los parsitos, sin embargo, nuevas evidencias aseguran su rol en la iniciacin y en la propagacin de diversas respuestas inflamatorias, en la remodelacin de tejidos, as como su intervencin como moduladores de la inmunidad adaptativa, (6, 7) activando directamente a las clulas T . Cuando los eosinfilos son activados, comienza a aumentar la proliferacin a nivel medular, con pasaje a la circulacin sangunea, adhesin a clulas endoteliales y llegada a los tejidos; el proceso determina una maduracin en la cual el eosinfilo cambia la cantidad y las caractersticas de los grnulos citoplasmticos con intervencin de mltiples citoquinas y potentes mediadores, y los efectos en los tejidos pueden ser transitorios o irreversibles produ(1,2, 3) ciendo dao celular . Se definen tres grados de eosinofilia perif3 rica: leve (351 a 1.500 cl/mm ), moderada (> 3 1.500 a 5.000 cl/mm ), y severa (> 5.000 3 (1) cl/mm ) . Cuando se encuentra eosinofilia en la prctica clnica hay que tener presente que existen factores fisiolgicos que pueden modificar el (4,8) nmero de eosinfilos circulantes . Entre ellos se ha citado: la hora en que se realiza la extraccin de sangre, la edad, el sexo y el embarazo. Influye tambin el uso de ciertos frmacos. Asimismo las causas patolgicas son mltiples, y pueden ser de origen alrgicas, inmunolgicas no alrgicas, neoplasias, alteraciones endcrinas y metablicas, parasitarias, (8, 9) y los trastornos idiopticos . Adems existe un grupo heterogneo de enfermedades que tienen en comn la presencia de infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangre perifrica y/ o parnquima pulmonar, y que se denomina (1, 2,10) . Toda esta Eosinofilia pulmonar (EP) gama de posibilidades exigen al mdico una exhaustiva investigacin para arribar al diagnstico y realizar el tratamiento oportuno. El objetivo de este trabajo es realizar una revisin bibliogrfica de las principales causas de eosinofilia, as mismo de la eosinofila pulmonar, su diagnstico y manejo teraputico. MATERIAL Y METODOS La bsqueda de material cientfico se realiz consultando revistas publicadas en la web, utilizando los buscadores Google, Yahoo, Scielo, en la Biblioteca Virtual de Salud y en las siguientes bases de datos: LILACS, Ebsco y Medline. Las palabras claves utilizadas fueron: Eosinfilos. Eosinofilia. Eosinofilia pulmonar.
17

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 200 Abril 2010

DESARROLLO Al considerar la etiologa de la eosinofilia se incluyen las siguientes causas: -Farmacolgicas -Reacciones de hipersensibilidad mediadas por inmunoglobulina E -Enfermedades inmunolgicas no alrgicas: -Neoplasias -Enfermedades endcrinas- metablicas -Parasitosis -Procesos de causa desconocida Farmacolgicas: son mltiples, por lo tanto es esencial conocer la medicacin que recibe un paciente con eosinofilia. Los frmacos ms importantes son: Penicilinas, sulfamidas, cefalosporinas, glucopptidos, tetraciclinas, quinolonas, antituberculosos, nitrofurantona, antimalricos, Inhibidores de la ECA, espironolactona, diltiazem, quinidina, alfametil-dopa, antipsicticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, antiinflamatorios no esteroideos, sales de oro, antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones, aminosalicilatos, entre otros. Reacciones de hipersensibilidad mediadas por inmunoglobulina E: son una causa muy frecuente de eosinofilia. Rinitis y algunas formas de asma son las ms habituales, tambin se incluye en este grupo la aspergilosis bron(8) co- pulmonar alrgica . Enfermedades inmunolgicas no alrgicas: a. Enfermedades autoinmunes sistmicas: Enfermedad de Churg- Strauss, Fascitis eosinoflica (Sndrome de Shulman). b. Enfermedades autoinmunes localizadas: - Pulmonares: Neumona eosinoflica aguda y crnica. - Cutneas: Algunas formas de eccema, Drematitis herpetiforme, Pnfigo, Penfigoide bulloso, Enfermedad de Kimura, Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, Sindrome de Well, Sindrome de Gleich, Sindrome NERDS. - Hematolgico: Anemia perniciosa. - Digestivas: Enteritis eosinoflica, Enfermedad inflamatoria crnica intestinal. - Neurolgicas: Meningitis eosinoflica idioptica. - Urolgicas: Cistitis eosinoflica, inicio de hemodilisis, Inicio de dilisis peritoneal. c. Inmunodeficiencias: Sndrome de Job, Enfermedad de Omenn. Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin, leucemias y linfomas, y otros tumores slidos. Enfermedades endcrinas- metablicas: Insuficiencia suprarrenal aguda y crnica, Embo(8) lismo por cristales de colesterol . Parasitosis: Cestodos: Echinococus (formas larvarias); trematodos: Schistosoma y Parago-

nimus; Nematodos: Ascaris, Ancylostoma, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Toxocara, Trichinella spiralis; Filarias: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Protozoo: Entamoeba histoltica. Todos ellos tambin causan (2,11,12) eosinofilia pulmonar . Procesos de causa desconocida: Sndrome hipereosinoflico idioptico, Eosinofilia heredita(8) ria, Eosinofilia idioptica adquirida . En relacin a la EP, la primera descripcin lo realiz Lefller en 1936, considerando una serie de casos caracterizados por fiebre, tos, infiltrados radiolgicos y eosinofilia perifrica. En 1952, Reeder y Goodrich sugieren la denominacin de infiltrados pulmonares con eosinofilia, y Crofton y col. propusieron otra clasificacin basada en que las diferentes alteraciones representaban una misma afeccin con gravedad clnicapatolgica variable. En 1969 Liebow y Carrington sugirieron el trmino Neumona eosinoflica sustituyendo a las ante(1,2) riores denominaciones . Con la introduccin del lavado broncoalveolar (LBA) y otras tcnicas para obtener tejido pulmonar se ha demostrado la existencia de muchos casos en que la eosinofilia en sangre no se correlaciona en forma constante con la presencia de los mismos en el pulmn, y paralelamente, el aumento de los eosinfilos en el tejido ocurre sin aumento concomitante de los niveles de los mismos en sangre, lo cual ha ampliado la lista de las posibles causas, constituyndose as un grupo muy heterogneo de enfermedades que vara desde formas benignas a malignas. Existen varias clasificaciones de la EP propuestas por diferentes autores, pero como an no se conoce exactamente el rol de los eosinfilos en cada una de las entidades, resulta difcil una clasificacin con una adecuada base (3) cientfica . La primera clasificacin realizada por Crofton en 1952 dividi a las EP en 5 grupos: EP simple (Sindrome de Loefller), EP con asma, Eosinofilia tropical, Periarteritis nodosa, EP prolongada, posteriormente denominada Neumona eosinfila crnica (NEC). Luego, en 1996 Allen defini dos grupos de enfermedades: 1.Aquellas en las que los eosinfilos son una parte integral y fundamental de la inflamacin y adems son parte de la definicin de las mismas (Eosinofilias pulmonares), y 2.un grupo de enfermedades que asocian en forma variable eosinfilos aumentados (3,10) . En el primer grupo se incluyen a los sndromes pulmonares eosinofilicos: Desrdenes eosinoflicos pulmonares primarios, Neumona

18

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 200 Abril 2010

eosinofilica aguda y crnica, Sndrome de Chug- Strauss, Sndromes hipereosinofilicos. En el segundo grupo se encuentran: Los desrdenes pulmonares asociados con eosinofilia (Asma y bronquitis eosinofilica, Aspergilosis broncopulmonar alrgica, Granulomatosis broncocntrica, Frmacos o reaccin a toxinas, Infeccin parasitaria y no parasitaria); Enfermedades pulmonares asociadas con eosinofilia (Neumonitis por sensibilidad, Fibrosis pulmonar idioptica, Granulomatosis pulmonar de clulas de Langerhans); Neoplasias malignas asociadas con eosinofilia (Leucemia, Linfoma, Cncer pulmonar, Adenocarcinoma y Carcinoma de clulas escamosas en diferentes rganos); Enfermedades sistmicas asociadas con eosinofilia (Neumona postradiacin, Artritis reumatoi(1) de, Sarcoidosis, Sndrome de Sjogren) . Tambin se ha relacionado la aparicin del sndrome pulmonar eosinoflico en pacientes luego de un trasplante de clulas madre hema(13) topoyticas . Diagnstico: La historia clnica y la exploracin fsica son imprescindibles para determinar (10) las posibles causas de eosinofilia . La realizacin de un hemograma permitir identificar la (8) eosinofilia y conocer el grado de la misma . Aunque la eosinofilia sangunea no asegura una afectacin pulmonar, al igual que la afectacin pulmonar no siempre se acompaa de eosinofilia, la determinacin de los eosinfilos en sangre es fundamental y es preferible medirlas en valores absolutos. Es til tener presente que los eosinfilos perifricos y tisulares de los pacientes que poseen patologas que cursan con eosinofilia, presentan ciertas diferencias si se comparan con los de los sujetos (5) sanos . Otras determinaciones sricas que incluya evaluacin heptica, renal y muscular, como tambin una radiografa de trax, sedimento de orina y un estudio coproparasitolgico depen(8,10) dern de la sospecha diagnstica . Evidentemente al investigar la causa de la eosinofilia debe contemplarse la zona geogrfica de la cual procede el paciente, saneamiento ambiental de la zona de residencia, caractersticas climticas, hbitos alimentarios, costumbres, existencia de animales domsticos, todo ello orientar a la posibilidad de una cau(3) sa parasitaria . La migracin de larvas de nematodos por el organismo desencadena habitualmente eosinofilias muy elevadas debido a que el parsito guarda una estrecha rela(3) cin con los tejidos del husped . Las infecciones parasitarias son mucho ms frecuentes en pacientes procedentes de regiones tropicales o que hayan viajado a las mismas, en este contexto es casi exclusivo de las (8) infecciones por helmintos . La eosinofilia est asociada especficamente a la invasin y mi-

gracin de los parsitos por los tejidos, siendo el grado de eosinofilia perifrica proporcional a (14) la extensin de la invasin tisular . Pueden originar infiltracin pulmonar, con marcada dificultad respiratoria debido al espasmo broncoalveolar como respuesta a la invasin parasitaria, el cuadro pulmonar inflamatorio es transitorio, con respuesta alrgica local que explica y exige para su diagnstico, una intensa eosino(11) filia perifrica . La eosinofilia de causa farmacolgica es probablemente la causa ms frecuente en lugares donde la exposicin a los parsitos es poco comn. La presencia de infiltrados pulmonares y eosinofilia perifrica han sido asociados a los AINE, sulfamidas y nitrofurantona (4,15) . La presencia de datos localizadores orientar a la realizacin de los estudios complemen(7) tarios pertinentes , la realizacin del lavado broncoalveolar (LBA) mediante broncoscopa (10) ser de gran utilidad para confirmar la EP debido a que no siempre se hallar en forma (16) concomitante una eosinofilia perifrica . La eosinofilia en el LBA est definida por el hallazgo de ms del 5 % y se considera eosinofilia severa cuando supera el 25 %. La biopsia de pulmn se realizar en aquellos casos en que se deba descartar la presencia de infeccin o de neoplasia, o bien para hacer el diagnstico diferencial con otras enfermedades intersticiales, para confirmar el (17) Sndrome de Chug- Strauss , y en los casos (16) de neumona donde no se conoce la causa . Tratamiento: La mejor forma de corregir una eosinofilia es el tratamiento etiolgico. En la eosinofilia ocasionada por frmacos la supre(8, 10) . sin del mismo corrige la eosinofilia En el caso de las parasitosis es preferible remitirlos a centros de referencia con mayor experiencia y capacidad diagnstica antes de (14) iniciar un tratamiento emprico . En las eosinofilias relacionadas con fenmenos inmunes los corticosteriodes constituyen el frmaco habitual. El manejo de la eosinofilia idioptica depender de la presencia o (8) no de compromiso visceral . CONCLUSION Las causas de eosinofilia perifrica como de la eosinofilia pulmonar son muy diversas y comprenden una amplia gama de enfermedades. Investigar la causa es un desafo para el mdico y debe ser realizado en forma ordenada. Una historia clnica que incluya el estudio de los factores epidemiolgicos, la exposicin a txicos (frmacos, drogas, tabaquismo), la historia de asma y atopa acompaada de las pruebas diagnsticas pertinentes permitirn efectuar el diagnstico correcto y el tratamiento apropiado.
19

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 200 Abril 2010

BIBLIOGRAFIA 1. Reyes Jimnez AE, Gonzlez Gutirrez J, Landgrave Gmez I, Castro DFranchis LJ, Prez Galvn AC, Espinosa Lpez FR. Sndromes pulmonares eosinoflicos. Med Int Mex. Nieto Editores. [en lnea] 2009 [fecha de acceso 14 de Enero de 2010]; 25(6): URL disponible en: http://www.nietoeditores.com.mx/download/med%20int erna/noviembre-diciembre2009/MI%2069%20SINDROMES.pdf 2. Contrera M, Curbelo P, Meerovich E, Pieyro L. Eosinofilias pulmonares. Neumologa y Ciruga de Trax. Medigraphic [en lnea] 2006 [fecha de acceso 14 de Enero de 2010]; 65 (S3): URL disponible en: http://medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nts063f.pdf 3. Noem HI. Eosinofilia y parasitosis. Rev. Chil. Pediatr. Scielo. [en lnea] 1999 [fecha de acceso 21 de Enero de 2010]; 70 (5): URL disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041061999000500013&script=sci_arttext 4. Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Immunol Allergy Clin North Am. PubMed Central. [en lnea] 2007 [fecha de acceso 6 de Febrero de 2010]; 27(3): URL disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2099264/ ?tool=pmcentrez 5. Kouris E, Calebotta A, Gonzlez F. Eosinfilos: su rol en la patologa dermatolgica severa Primera parte. Dermatologa Venezolana. [en lnea] 2005 [fecha de acceso 08 de Febrero de 2010]; 43 (2): URL. Disponible en: http://svdcd.org.ve/revista/2005/43/2/DV-2-05Rev2-Eosino.pdf 6. Hogan SP, Rosenberg HF, Moqbel R, Phipps S, Foster PS, Lacy P, Kay AB, Rothenberg ME. Eosinophils: Biological Properties and Role in Health and Disease. Clin and Exp Allergy PubMed. [en lnea] 2008 [fecha de acceso 08 de Febrero de 2010]; 38:(5): URL Disponible en: http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/fulltext/119410154/PDFSTART 7. Williams TJ. The eosinophil enigma. J Clin Invest. PubMed. [en lnea] 2004 [fecha de acceso 08 de Febrero de 2010]; 113 (4): URL. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC338272/? tool=pubmed 8. Prez Arellano JL, Pardo J, Hernndez Cabrera M, Carranza C, Moreno A, Muro A. Manejo prctico de una eosinofilia. An. Med. Interna. Scielo [en lnea] 2004 [fecha de acceso 19 de Enero de 2010]; 21 (5): URL disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v21n5/revision.pdf 9. Shin MH, Lee YA, Min DY. Eosinophil-Mediated Tissue Inflammatory Responses in Helminth Infection. Korean J Parasitol. [en lnea] 2009 [fecha de acceso 08 de Febrero de 2010]; 47: URL. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2769221/ ?tool=pubmed 10. Hechavarra Miyares JH, Rodrguez Garca R, Azze Pavn MA. Eosinofilia pulmonar. Consideraciones ge-

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

nerales. Rev. Cubana Med. Scielo. [en lnea] 2001 [fecha de acceso 14 de Enero de 2010]; 40 (4): URL disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/med/v40n4/med04401.pdf Alparo Herrera I, Tamayo Meneses L. Sndrome de Loeffler: Presentacin de un caso. Cuadernos del Hospital de Clnicas. Salud Pblica [en lnea] 2005 [fecha de acceso 14 de Enero de 2010]; 50 (2): URL disponible en: http://saludpublica.bvsp.org.bo/textocompleto/facmed/c hc2005500211.pdf Prez Arellano JL, Andrade MA, Lpez Abn J, Carranza C, Muro A. Helmintos y aparato respiratorio. Arch Bronconeumol. Archivos de bronconeumologa on line. [en lnea] 2006 [fecha de acceso 21 de Enero de 2010]; 42 (2): URL disponible en: http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f =40&ident=13084399 Akhtari M, Langston AA, Waller EK, Gal AA. Eosinophilic pulmonary syndrome as a manifestation of GVHD following hematopoietic stem cell transplantation in three patients. Bone Marrow Transplantation. [en lnea] 2009 [fecha de acceso 22 de Enero de 2010]; 43: URL disponible en: http://www.nature.com/bmt/journal/v43/n2/full/bmt2008 302a.html Vzquez Villegas J. Eosinofilia en un inmigrante recin llegado. MedicLatina. AMF [en lnea] 2009 [fecha de acceso 08 de Febrero de 2010]; 5(7): URL disponible en: http://web.ebscohost.com/ehost/pdf?vid=5&hid=104&si d=0df84894-2264-401a-8f6b7d8e010cec50%40sessionmgr111 Rodrigues Martins R, Marchiori E, Lopes Viana S, Pereira Grillo Jnior LS, Capelozzi VL, Moreira Valena L. Pneumonia eosinoflica crnica secundria ao uso prolongado de nitrofurantona: achados da tomografia computadorizada de alta resoluo do trax J. bras. pneumol. Scielo Brasil. [en lnea] 2008 [fecha de acceso 08 de Febrero de 2010]; 34 (3): URL disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S1806-37132008000300009&lng=en&nrm=iso Reyna O, Caballero V, Hermoza M, Quiroz R, Gonzaga R, Muro G. Neumona eosinoflica: presentacin de dos casos, agudo y crnico. Rev Med Hered. MedicLatina. [en lnea] 2007 [fecha de acceso 08 de Febrero de 2010]; 18(1): URL disponible en: http://web.ebscohost.com/ehost/pdf?vid=4&hid=111&si d=9b38eac0-26b3-4301-b3a25d71e78d30ad%40sessionmgr111 Mendes Campos LE, Ferreira Pereira LF. Pulmonary eosinophilia. J. bras. pneumol. Scielo Brasil. [en lnea] 2009 [fecha de acceso 22 de Enero de 2010]; 35 (6): URL disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S1806-37132009000600010&lng=en&nrm=iso&tlng=en

20

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 200 Abril 2010