ARTCULOS DE REVISIN

Neumatosis Intestinal MED UNIV NAVARRA/VOL Proposito de un Caso REV y Gas Portomesentrico: A 51, N 2, 2007, 3-6

Neumatosis intestinal y gas portomesentrico: a propsito de un caso

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A. Alonso-Burgos2, J.J. Noguera1, O. Cosn1, A. Viudez1, J. Pueyo1, M. Elorz1, J.D. Aquerreta1 Servicio de Radiologa. Clnica Universitaria. Univesidad de Navarra 2 Departamento de Oncologa. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra

Correspondencia: A. Alonso-Burgos Servicio de Radiologa Clnica Universitaria de Navarra Avda. Pio XII 36. Pamplona (alonso@unav.es)

Resumen
La neumatosis intestinal (presencia de gas en el interior de la pared intestinal y en el complejo venoso portomesentrico) es una situacin clnica poco frecuente que ha sido caractersticamente relacionada con la isquemia intestinal y con un desenlace fatal. Existen otras causas que pueden justicar estos hallazgos y cuya repercusin para el paciente no es inevitablemente trgica. Los avances recientes en tcnicas de imagen, sobre todo en tomografa computarizada multicorte (TCMC), permiten un diagnstico preciso able y precoz de estos hallazgos. En este artculo, repasamos las manifestaciones radiolgicas de la neumatosis intestinal en TC as como las distintas causas relacionadas con esta entidad, en relacin con los hallazgos presentes en un paciente diagnosticado de carcinoma de esfago y en tratamiento quimioterpico. Palabras clave: Neumatosis intestinal, TC multicorte, neumatosis portal, isquemia intestinal

Summary
Intestinal pneumatosis (presence of gas in the intestinal wall and in the portomeseteric veins) is an infrequent clinical situation that has been associated with extended bowel necrosis and fatal outcome. However, there are other reasons that can justify these ndings without such an outcome. Recent advances in diagnostic imaging techniques, especially multislice computerized tomography (MSCT), have allowed precise and quick diagnosis of these entities. In this article, we review the MSCT radiological manifestations of intestinal pneumatosis, as well as the different diagnoses related with the ndings observed in a patient diagnosed with esophageal carcinoma under chemotherapy treatment. Key words: Intestinal pneumatosis, Multislice CT, Portal vein pneumatosis, intestinal ischemia.

Introduccin
La neumatosis intestinal (NI), denida como la presencia de gas en el interior de la pared intestinal, as como la presencia de gas en el complejo venoso portomesentrico, son situaciones clnicas poco frecuentes que han sido caractersticamente relacionadas con la isquemia intestinal y con un desenlace fatal1. Esta entidad fue descrita por primera vez en nios por Wolfe y Evans2 en 1955 y en adultos por Susman y Senturia3 en 1960. El hallazgo de gas portomesentrico, parece estar asociado con varias causas ms all de la isquemia intestinal. En algunos casos, como aquellos relacionados con enfermedades intestinales infecciosas e inamatorias, procedimientos intervencionistas, traumatismo, trasplante de rganos, el pronstico es favorable y no requieren la ciruga. Los avances recientes en tecnicas de imagen, sobre todo en lo referente a tomografa computarizada (TC) han permitido aumentar la sensibilidad en el diagnstico de estos hallazgos aun cuando son incipientes y la realizacin de radiografas convencionales no ayudara al diagnstico precoz. En este artculo, repasamos las manifestaciones radiolgicas en TC de la neumatosis intestinal, de la presencia de gas por29

tomesentrico as como las causas de esta situacin clnica en adultos en relacin a un caso.

Caso Clnico
Paciente varn de 57 aos de edad diagnosticado en septiembre de 2004 de adenocarcinoma de esfago T2N+ en programa de quimio-radioterapia (Taxotere, Oxaliplatino y Xeloda) que ingresa por cuadro de nauseas, vmitos de repeticin y 2-3 deposiciones lquidas al da y dolor clico abdominal. Dicha situacin mejor en gran medida tras reposicin hidroelectroltica e instauracin de uidoterapia hipercalrica. Dos das despus, el paciente comenz con dolor abdominal de instauracin aguda, abdomen en tabla y ausencia de peristaltismo, por lo que se procedi a la colocacin de sonda nasogstrica aspirndose 1.5 l de contenido gstrico hemtico. La radiografa abdominal simple (Fig. 1) mostr inicialmente la presencia de edema de pared intestinal as como gran distensin de asas de intestino. Se realiz entonces un estudio de TC abdominal evidencindose una importante NI que englobaba la

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Figura 2. Imgenes de TC con reconstruccion multiplanar en proyeccin coronal anteroposterior, en las que se muestran una importante neumatosis intestinal de inicio en la unin gastroesofgica (echa blanca) y que progresa a lo largo de todo el marco duodenal (cabezas de echa) e intestino delgado (echas negras). Ntese la presencia de ascitis periheptica y en gotiera paraclica derecha (echas abiertas).

Figura 1. Radiografa simple de abdomen (izquierda) e imagen de detalle de la fosa iliaca izquierda (derecha) en la que se observa la presencia de edema de pared (echa) en multiples localizaciones, as como dilatacin de asas de intestino. Ntese la presencia de neumatosis intestinal de manera casi inapreciable mediante esta tcnica (echas abiertas en imagen de detalle), pudiendo pasar inadvertida inicialmente. Figura 3. Imagen de TC en la se muestra la presencia de gas en las ramas portales intrahepticas. Ntese la distribucin segmentaria en el lbulo heptico izquierdo as como la distribucin perifrica de este hallazgo (echas abiertas).

totalidad de las paredes gstricas y que se distribua a lo largo de todo el marco duodenal e intestino delgado, as como una importante presencia de gas en ramas portales y neumatosis mesentrica (Figs. 2 y 3). Se instaur entonces tratamiento antibitico de amplio espectro con Tazobactan - Piperacilina, Metronidazol, Amikacina, Fluconazol y Ganciclovir, revirtiendo paulatinamente el cuadro tras la administracin del ltimo. Doce das despus se realiz una TC abdominal de control en el que, respecto al estudio previo, se objetiv una desaparicin de la NI y del gas portal. Las asas de intestino delgado mostraban asmismo un discreto engrosamiento mural sin evidenciarse lquido libre ni signos inamatorios mesentricos. Ante la mejora clnica y analtica evidente se decidi el alta del paciente.

Discusin
Puede denirse la NI como la presencia de gas en el espesor de la pared intestinal. Esta denicin correspondera a un hallazgo radiolgico y no a un diagnstico etilogico, ya que el
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origen de esta entidad puede variar desde procesos benignos hasta situaciones intestinales fulminantes. La presencia de gas en el espesor de la pared intestinal y en el territorio portomesentrico suele relacionarse con la isquemia mesentrica, sin embargo corresponde a la manifestacin menos frecuente (pero ms especca) de la misma4-17. Otras patologas con distintos mecanismos siopatolgicos18 pueden explicar la presencia de NI y gas portomesentrico. Dichos mecanismos pueden dividirse en cuatro grupos: a) Alteraciones murales intestinales que provoquen erosin en la mucosa intestinal y que faciliten la migracin de gas endoluminal al sistema venoso portomesentrico. El principal representante de este grupo es la isquemia intestinal, pero la perforacin de una neoplasia o de una lcera, as como la enfermedad inamatoria intestinal pueden tambin ocasionar el hallazgo de gas portomesentrico. b) Distensin intestinal que ocasione soluciones de continuidad en la mucosa, con el ulterior paso de gas endoluminal al drenaje
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Figura 4. a) Imagen diagnstica de neumatosis intestinal en la que se muestra una distribucin circunferencial con localizacin en zonas declives y apicales de la pared intestinal (echa). Obsrvese la localizacin de la neumatosis en la zona ampular del duodeno, pudindose facilitar el paso de gas a la va biliar distal (coldoco intrapancretico, echa abierta). b) Imagen de baja densidad localizada en vena mesentrica superior correspondiente a gas endoluminal (echa abierta). Aumento de grosor de la pared duodenal con captacin lineal submucosa de contraste reactiva.

venoso. La distensin puede ser yatrgena (tras la realizacin de una gastrostoma, escleroterapia de varices, enema de bario, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o colonoscopia), o tambin secundaria a otras situaciones (leo paraltico o mecnico, dilatacin gstrica aguda, traumatismo abdominal cerrado). c) Algunos procesos infecciosos abdominales pueden presentarse con gas portomesentrico, como por ejemplo diverticulitis, abscesos, colangitis, apendicitis, colitis y tuberculosis. En estos casos se postula que el gas podra originarse en una pileebitis, en un exceso de fermentacin endoluminal de carbohidratos, o en abscesos mesoclicos que al romperse liberaran gas al territorio venoso mesentrico. d) Un 15% de los casos se consideran idiopticos, habindose observado su coexistencia con

trasplantes de rganos, enfermedades pulmonares, convulsiones y tratamientos con esteroides o citostticos. La isquemia intestinal, como entidad caractersticamente relacionada con la neumatosis intestinal, representa una situacin cuyas manifestaciones tanto clnicas como analticas y radiolgicas tienen un amplio espectro de presentacin. De manera tambin variable, la isquemia intestinal puede afectar al intestino delgado o al intestino grueso, de manera segmentaria o de manera difusa. Frecuentemente, la isquemia intestinal se ha relacionado etio-patolgicamente con la oclusin arterial de las principales ramas de aporte sanguneo del intestino (tronco celiaco, arteria mesentrica superior y arteria mesentrica inferior). Sin embargo, otras muchas entidades (tabla 1) pueden ser causa tanto de isquemia intestinal como de colitis isqumica19. Los hallazgos en TC de la isquemia intestinal incluyen el engrosamiento de la pared intestinal con presencia de reas de disminucin o aumento de la densidad de manera homognea o heterognea. Pueden encontrarse otros signos asociados como distensin intestinal, estriacin de la grasa mesentrica, ingurgitacin vascular mesentrica, ascitis y presencia de NI y gas en ramas venosas portomesentricas. Dos tercios de los casos de NI son diagnosticados inicialmente en la radiografa convencional. Como hallazgo ms caracterstico se encuentra la presencia de reas de baja densidad, correspondientes a gas, de disposicin lineal o circunferencial en la pared intestinal. As mismo, este gas puede aparecer en forma de pequeas burbujas (aisladas o conuentes) en la pared del intestino, sobre todo en colon20. Sin embargo, un tercio de los pacientes, tan slo cursa con hallazgos inespeccos de edema de pared y distensin intestinal, o bien ser el gas muy difcilmente objetivable (Fig. 1). La NI es entonces fcilmente reconocible en los estudios de TC, aun cuando la cantidad de gas sea pequea. Asmismo, la TC puede orientar a la etiologa del proceso, e incluso mostrar posibles complicaciones existentes. La NI se caracteriza en los estudios de TC por reas de baja atenuacin en el espesor de la pared intestinal. En este sentido, este hallazgo es ms fcilmente reconocible cuando el gas se localiza en la regin ms declive de la pared intestinal (Fig. 4a), ya que de encontrarse exclusivamente en las zonas ms apicales de la pared podra confundirse con gas endoluminal. Cuando el

Tabla 1. Causas de isquemia intestinal aguda y colitis isqumica Oclusin Arterial Mesentrica (Proximal o Distal) Oclusin Venosa Mesentrica (Proximal o Distal) Mecnica Inamacin Bajo Gasto o Vasoespasmo Trombosis, tromboembolismo, aterosclerosis, diseccin, mbolos de colesterol, Ciruga artica, colocacin de endoprtesis vasculares, embolizacin de hemorragias viscerales, displasia bromuscular (raro), vasculitis, microangiopata trombtica. Trombosis venosa (primaria o secundaria, ebitis intramural (rara). Estrangulacin de asa intestinal con/sin trombosis mesentrica, dilacin intestinal severa, colitis isqumica relacionada con enemas o endoscopias (raro). Pancreatitis, apendicitis, diverticulitis, peritonitis, etc Hemorragia, shock cardiognico, shock sptico, insuciencia cardaca, arritmia cardaco, deshidratacin, stress fsico, insuciencia renal crnica, farmacos, estupefacientes, feocromocitoma disautonomia familiar (raro). Radiacin, trauma, heridas corrosiva inmunosupresin, quimioterapia, tumores intestinales (carcinoides, carcinomas, leiomiomas)

Otras Causas

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gas se extiende por el territorio venoso mesentrico se dispone en forma de estructuras tubulares de baja atenuacin (Fig. 4b), correspondiente a venas con gas en su interior. El gas alojado en territorio portal intraheptico tiende a distribuirse de manera antigravitatoria, es decir, en el lbulo heptico izquierdo (de situacin ms anterior) cuando el paciente se encuentra en decbito supino. Es importante diferenciar el gas portal de la aerobilia, que tambin muestra predileccin por el lbulo heptico izquierdo por la misma razn. Clsicamente se describe que el gas portal puede encontrarse en los dos centmetros ms perifricos del hgado (Fig. 2), mientras que la aerobilia respeta la regin perifrica del parnquima heptico, siendo ms central que el gas portal21. A este respecto, es importante conocer los antecedentes del paciente relacionados con procedimientos previos en la va biliar como: colangiografas retrgradas, papilotomas o realizacin de drenajes biliares. Cabe resaltar entonces en este punto que, dada la NI localizada en el rea ampular del duodeno, las reas de gas intraheptico sugieren un doble componente del mismo. Si bien la presencia de gas portomesentrico fue objetivada correctamente en este paciente (Fig. 4b), la proximidad del gas localizado en la pared duodenal adyacente al rea ampular (Fig. 4a) podra haber facilitado el paso de ste a la va biliar distal y una migracin posterior intraheptica. Las alteraciones intestinales as como los hallazgos de NI y gas en ramas portales parecen tener un origen multicausal en este paciente. Por una parte, se han descrito fenmenos de dao en la mucosa intestinal (en forma de gastroduodenitis, colitis isqumica y perforacin) derivados del tratamiento con algunos de los citostticos usados en el tratamiento de este caso22. En segundo lugar, la imunosupresin derivada del tratamiento, conllev una infeccin por citovegalovirus (CMV). Se ha descrito tambin la relacin de esta situacin con la isquemia intestinal en algunos pacientes23-24. Puede plantearse la hiptesis de que las alteraciones mucosas derivadas de la administracin de citostticos gastroenterolesivos y de la infeccin por CMV se vieron complicadas por un episodio de hipotensin que, aunque breve y leve, provoc un dao isqumico sobre una mucosa daada previamente. Esta hiptesis se ve reforzada por el hecho de que el cuadro se resolviera tras la reposicin de volemia y la administracin de frmacos antivirales (ganciclovir) y antibiticos de amplio espectro. Podra pensarse entonces que la NI no se debi exclusivamente a una isquemia intestinal, ya que la NI asociada a isquemia suele observarse en estadios muy avanzados de necrosis de la pared y normalmente asocia una elevada mortalidad19, 25.

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17. 18.

19. 20. 21. 22. 23.

Bibliografa
1. Liebman PR, Patten MT, Manny J, Beneld JR, Hechtman HB. Hepatic-portal venous gas in adults: etiology, pathophysiology and clinical signicance. Ann Surg 1978; 187:2817. Wolf JN, Evans WA. Gas in the portal vein of the liver in infants:

24.

25.

2.

a roentgenographic demonstration with postmortem anatomical correlation. Am J Roentgenol 1955: 74:4869. Susman N, Senturia HR. Gas embolization of the portal venous system. Am J Roentgenol 1960; 83: 84750. Alpern MB, Glazer G, Francis IR. Ischemic or infarcted bowel: CT ndings. Radiology 1988; 166:14952. Lund EC, Han SY, Holley HC, Berland LL. Intestinal ischemia: comparison of plain radiographic and computed tomographic ndings. RadioGraphics 1988; 8:1083108. Perez C, Llauger J, Puig J, Paler J. Computed tomographic ndings in bowel ischemia. Gastrointest Radiol 1989; 14: 2415. Smerud MJ, Johnson CD, Stephens DH. Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain lms and CT scans in 23 cases. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 99103. Klein HM, Lensing R, Klosterhalfen B, Toens C, Guenther RW. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. Radiology 1995; 197:7982. Salzano A, De Rosa A, Carbone M, et al. Computerized tomography features of intestinal infarction: 56 surgically treated patients of which 5 with reversible mesenteric ischemia. Radiol Med (Torino) 1999; 97:24650. Bartnicke BJ, Balfe DM. CT appearance of intestinal ischemia and intramural hemorrhage. Radiol Clin North Am 1994; 32:845 60. Ha HK, Rha SE, Kim AY, Auh YH. CT and MR diagnosis of intestinal ischemia. Semin Ultrasound CT MR 2000; 21:4055. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT of nonneoplastic diseases of the small bowel: spectrum of disease. J Comput Assist Tomogr 1999; 23:41728. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon: inammatory disease. RadioGraphics 2000; 20:399 418. Simon AM, Birnbaum BA, Jacobs JE. Isolated infarction of the cecum: CT ndings in two patients. Radiology 2000; 214:5136. Bharucha AE, Tremaine WJ, Johnson CD, Batts KP Ischemic . proctosigmoiditis. Am J Gastroenterol 1996; 91:23059. Yamada K, Saeki M, Yamaguchi T, et al. Acute mesenteric ischemia: CT and plain radiographic analysis of 26 cases. Clin Imaging 1998; 22:3441. Balthazar EJ, Yen BC, Gordon RB. Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology 1999; 211:3818. Carmen Sebasti, Sergi Quiroga, Eloy Espin, Rosa Boy, Agust Alvarez-Castells, Manel Armengol. Portomesenteric Vein Gas: Pathologic Mechanisms, CT Findings, and Prognosis. RadioGraphics 2000; 20:121324 Walter Wiesner, Bharti Khurana, Hoon Ji, Pablo R. Ros. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology 2003; 226:63550 Gore RM, Levine MS: Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Philadelphia; WB Saunders Co; 2000. Joseph K. T., M.D. Lee: Computed Body Tomography With MRI Correlation Williams & Wilkins; 4th edition; 2005. En URL www. faced.unam.mx/bmnd/plm/mex/productos/ Siegal DS, Hamid N, Cunha BA. Cytomegalovirus colitis mimicking ischemic colitis in an immunocompetent host. Heart Lung. 2005;34:291-4. Keates J, Lagahee S, Crilley P Haber M, Kowalski T. CMV enteritis , causing segmental ischemia and massive intestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2001;53:355-9. Brandt LJ, Boley SJ. Ischemic and vascular lesions of the bowel. In: Sleisenger M, Fordtran J, eds. Gastrointestinal disease. 5th ed. Vol 2. Philadelphia, Pa: Saunders, 1993; 192761.

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