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ANOMALIAS CROMOSSMICAS Sndrome de Klinefelter So indivduos do sexo masculino que apresentam cromatina sexual e caritipo geralmente 47,XXY.

Eles constituem um dentre 700 a 800 recmnascidos do sexo masculino, tratando-se, portanto; de uma das condies intersexuais mais comuns. Outros caritipos menos comuns so 48 XXYY; 48,XXXY; 49,XXXYY e 49, XXXXY que, respectivamente, exibem 1, 2. e 3 corpsculos de Barr. Embora possam ter ereo e ejaculao. so estreis, pois seus testculos so pequenos e no produzem espermatozides devido atro fia dos canais seminferos. Outras caractersticas multas vezes presentes so: estatura elevada corpo eunucide, pnis pequeno, pouca pilosidade no pbis e ginecomastia (crescimento das mamas). Alm dessas alteraes do sexo fenotpico os pacientes com Sndrome de Klinefelter apresentam uma evidente diminuio do nvel Intelectual, sendo esta tanto mais profunda quanto maior for o grau da polissomia. Ao contrario do que ocorre na Sndrome de Turner, os pacientes Klinefelter apresentam problemas no desenvolvimento da personalidade, que Imatura e dependente, provavelmente em decorrncia de sua inteligncia verbal diminuda. As dificuldades de relacionamento interpessoal incluem, por vezes, alteraes no processo de Identificao psicossexual, envolvendo casos de transvestismo, homossexualismo e transexualismo. Fisicamente so quase indistinguveis dos homens com caritipo 46,XX, que foram mencionados no captulo 8. At 1960 a prova definitiva para o diagnstico era fornecida pelo exame histolgico dos testculos que, mesmo aps a puberdade, revela ausncia de clulas germinativas nos canais seminferos; raros so os casos de Klinefelter frteis que, evidentemente, apresentam alguns espermatozides normais. Atualmente a Identificao dos Klinefelter assegurada pelo caritipo e pela pesquisa da cromatina sexual. (fig) Hermafroditismo Hermafroditas so os indivduos que possuem simultaneamente tecidos ovarianos e testiculares. Em 75% dos casos os dois tipos de tecidos esto presentes em duas gnadas mistas que so denominadas ovotstis; em outros casos h um

testculo de um lado e um ovrio no outro lado do corpo; pode tambm haver um ovotstis de um lado e um testculo ou um ovrio do outro lado. A genitlia interna dos hermafroditas depende da gnada existente. Quando h um testculo e um ovrio desenvolve-se um vaso deferente no lado do testculo e uma trompa do lado oposto. Se houver ovotstis de ambos os lados, a genitlia interna geralmente apenas feminina, o que ocorre tambm quando h um ovotstis e uma gnada, principalmente quando esta um ovrio. Seja como for, a quase totalidade dos hermafroditas possui um tero. Os genitais externos geralmente apresentam tendncia de masculinizao; o que ocorre em 70% dos casos. Desse modo os indivduos so criados como meninos, embora geralmente apresentem anomalias como hipospadia e criptorquidismo; quando jovens, apesar de serem psicossocialmente meninos, muitas vezes apresentam menstruao e ginecomastia, o que leva sua identificao ao atingirem a puberdade. Se forem criados como meninas geralmente apresentam na puberdade crescimento excessivo do clitris e falta de menstruao. O tratamento inclui hormonioterapia e correo cirrgica dos genitais alterados, com o que os hermafroditas com predominncia masculina ou feminina podem levar vida normal e at se reproduzir. Cerca de 65% dos hermafroditas apresenta caritipo feminino, sendo os demais cromossomicamente masculinos ou, ento, mosaicos, Isto , indivduos que possuem tipos diferentes de clulas, algumas masculinas e outras femininas. Em um caso de mosaicismo vivel a hiptese de que tenha havido dispermia, ou seja, um espermatozide fecundou o vulo e outro fecundou um corpsculo polar, desenvolvendo os dois zigotos num mesmo indivduo. Na maioria dos casos, no entanto, a causa do hermafroditismo desconhecida. Pseudo-Hermafroditismo Masculino Nestes casos o caritipo masculino, havendo vrios graus de feminizao das genitlias Interna e externa. Nos casos extremos, os Indivduos afetados pela Sndrome da feminizao testicular nascem com genitlia externa feminina e so criados como meninas, tendo desenvolvimento fsico e psquico tipicamente femininos. Contudo, possuem testculos alojados seja na regio inguinal, seja no abdome ou, ainda, nos grandes lbios. Sua vagina curta e termina em fundo cego; evidentemente so estreis e no menstruam (Isto , tm amenorria primria), sendo exatamente esta caracterstica que leva o indivduo afetado ao mdico quando, ento, sua anomalia pode ser identificada. Os condutos

genitais internos so, na maioria dos casos, masculinos, visto que os testculos produzem o hormnio antimlleriano. Essa sndrome decorre da falta de resposta dos tecidos aos hormnios masculinos. A insensibilidade das clulas se deve falta de receptores celulares tanto testosterona como sua forma ativa que a 5-alfadiidrotestosterona; assim, apesar desses hormnios serem produzidos normalmente eles no se unem s clulas onde deveriam agir Sendo incapazes de responder aos andrgenos em qualquer poca da vida, esses Indivduos se desenvolvem como mulheres custa dos estrgenos que so produzidos pelos testculos e pelas supra-renais. Como a testosterona no atua neles, mesmo que a anomalia seja percebida na infncia, a aplicao deste hormnio no traz nenhum resultado e nem mesmo uma cirurgia pode conferir o sexo masculino a eles. Esse tipo de intersexualidade corresponde ao caso 4 no quadro da pgina 91. A eliminao dos testculos de um jovem afetado no recomendvel, pois eles so uma fonte de estrgenos para essas pessoas; contudo, os testculos tm a tendncia de desenvolver tumores na idade adulta, pelo que recomendvel extirp-los aps os 20 anos quando o desenvolvimento sexual j se completou. Da mesma forma como no pseudo-Hermafroditismo feminino, h formas atenuadas de pseudo-hermafroditismo masculino, com os Indivduos apresentando na puberdade caractersticas masculinas incompletas, tais como falta de barba, pnis pequeno e ginecomastia (crescimento das mamas). Podem, nesses casos, apresentar desejo sexual e espermatognese normais; admite-se que neles os receptores celulares aos hormnios tenham alguma atividade, de modo que para eles indicado tratamento hormonal (visto que respondem testosterona) e correo cirrgica dos defeitos congnitos. Ha dvidas quanto forma de herana, pois se algumas evidncias indicam herana autossmica dominante com expresso apenas em indivduos XY, outras sugerem que a anomalia seja determinada por um gene situado no cromossomo X. (fig) Pseudo-Hermafroditismo Feminino Tipicamente, esses casos correspondem aos indivduos que cromossmica e internamente so femininos, mas que exibem graus variados de masculinizao da genitlia externa.

A masculinizao pode ter vrias causas: produo excessiva de andrgenos pelas supra-renais; o que se denomina sndrome adrenogenital; andrgenos provenientes da placenta ou da me; andrgenos ingeridos pela gestante para evitar aborto. A sndrome adrenogenital decorre da produo excessiva de andrgenos pelas supra-renais, os quais tm um efeito virilizante sobre o feto, seja ele masculino ou feminino. O problema deriva da inibio de qualquer uma das enzimas relacionadas com a sntese dos hormnios glicocorticides das suprarenais, denominados cortisol e corticosterona, que se formam a partir do colesterol, como ilustrado abaixo. Em todos os casos, no entanto, a secreo dos glicocorticides diminuda, de modo que a hipfise estimulada a secretar continuamente altas quantidades do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), que age sobre as supra-renais estimulando-as a metabolizar mais colesterol. A causa da virilizao que derivados do colesterol formados antes do bloqueio transformam-se em andrgenos, que so responsveis pela masculinizao do embrio. Aps o nascimento, estes hormnios so responsveis por uma sexualidade precoce que se manifesta atravs de crescimento fsico acelerado na primeira infncia (que, contudo, logo interrompido pela soldadura dos ossos), pelo crescimento do clitris nas meninas e do pnis nos meninos, pelo aparecimento em ambos de pilosidade pubiana e axilar, por interesses sexuais incluindo ereo e ejaculao nos meninos e fantasias erticas nos dois sexos. Tais desenvolvimentos fsico e sexual prematuros freqentemente causam sentimentos de inferioridade e desajustamento em virtude da incoerncia entre a idade cronolgica e a fsica. Assim, os adultos aguardam daquela criana fsica e sexualmente desenvolvida um comportamento amadurecido, enquanto que entre os demais componentes da sua faixa etria os interesses sexuais prematuros causam desconfiana. Visando normalizar o desenvolvimento anatmico indicado o tratamento com glicocorticides que compensam a deficincia destes hormnios e inibem a secreo de ACTH; desta forma, impede-se a produo anormal de andrgenos, evitando, assim, as alteraes fsicas. O atendimento psicossexual envolve o aconselhamento psicolgico que visa integrar as pessoas afetadas em grupos de idade social superior ao de sua idade cronolgica. No costumam ocorrer, no entanto, desordens no comportamento sexual, tal como maior inclinao para a homossexualidade.

A anomalia devida a um gene autossmico recessivo e sua incidncia de 1:25.000 nascimentos. (fig) Superfmea Mulheres com caritipo 47,XXX ocorrem numa freqncia relativamente alta: 1 caso em 700 nascimentos aproximadamente. Elas apresentam fentipo normal, so frteis, mas muitas possuem um leve retardamento mental. Os casos de mulheres 48,XXXX e 49,XXXXX so raros e se caracterizam por graus crescentes de retardamento mental. Supermacho Indivduos com caritipo 47,XYY ocorrem com a freqncia de um caso por 1.000 nascimentos masculinos. Embora sejam, na maioria, homens normais, os primeiros estudos sugeriam que entre eles ocorria uma freqncia extremamente alta de pacientes retardados mentalmente e com antecedentes criminais; tais estudos revelaram que cerca de 2% dos pacientes Internados em instituies penais e hospcios tinha este caritipo, o que mostrava serem os indivduos XYY internados 20 vezes mais numerosos (em lugar de 1 por mil, 2% corresponde a 20 por mil) do que na populao livre. No entanto, os mesmos dados revelaram que 96% dos indivduos XYY so normais. Deste modo, tornam-se necessrias pesquisas mais amplas antes de se relacionar essa constituio cromossmica particular com determinados traos anormais de comportamento; especialmente importante evitar uma interpretao Ingnua relacionada com um "cromossomo do crime Uma caracterstica fsica bem evidente dos XYY a estatura elevada, pois eles geralmente tm mais de 180 cm, ou seja. so 15cm mais altos do que a mdia dos indivduos masculinos cromossomicamente normais. Podemos sugerir que genes localizados no cromossomo Y elevam a estatura e predispem seus portadores para comportamentos inesperados; de fato, o perfil psicolgico do indivduo XYY inclui imaturidade no desenvolvimento emocional e menor inteligncia verbal, fatos que podem dificultar seu relacionamento interpessoal. Um fato digno de nota que os pacientes institucionalizados, tanto XY como XYY, exibem uma taxa de testoterona aumentada, o que pode ser um fator contribuinte para a inclinao anti-social e aumento de agressividade. Sndrome de Turner

uma monossomia na qual os indivduos afetados exibem sexo feminino mas geralmente no possuem cromatina sexual. O exame de seu caritipo revela comumente 45 cromossomos, sendo que do par dos sexuais h apenas um X; dizemos que esses indivduos so XO (xis-zero), sendo seu caritipo representado por 45,X. Muitas dessas concepes terminam em aborto; provvel que 97% desses conceptos sejam eliminados chegando a termo apenas 3%, de modo que essa monossomia constitui uma das causas mais comuns de morte Intra-uterina. Por isso uma anomalia cromossmica rara, atingindo apenas uma dentre trs mil mulheres normais. Trata-se, fundamentalmente, de mulheres com disgenes!a gonadal, isto , cujos ovrios so atrofiados e desprovidos de folculos; portanto, essas mulheres no procriam, exceto em poucos casos relatados de Turner frteis, em cujos ovrios certamente h alguns folculos. Devido a deficincia de estrgenos elas no desenvolvem as caractersticas sexuais secundrias ao atingir a puberdade, sendo, portanto, identificadas facilmente pela falta desses caracteres; assim, por exemplo, elas no menstruam (isto , tm amenorria primria). Quando adultas apresentam geralmente baixa estatura, no mais que 150 cm; infantilismo genital clitris pequeno, grandes lbios despigmentados, escassez de plos pubianos ; pelve andride, isto , masculinizada; pele frouxa devido escassez de tecidos subcutneos, o que lhe d aparncia senil; unhas estreitas; trax largo e em forma de barril; alteraes cardacas e sseas. No recm-nascido freqentemente h edemas nas mos e nos ps, o que leva a suspeitar da anomalia. As primeiras observaes realizadas com indivduos severamente afetados associavam a sndrome de Turner algum grau de deficincia mental. Posteriormente ficou evidente que estas pacientes tm um desenvolvimento cognitivo alterado apenas qualitativamente, pois elas possuem uma inteligncia verbal superior das mulheres normais, compensando, assim, as suas deficincias quanto a percepo formaespao. Disto resulta que o nvel intelectual global das Turner igual ou, mesmo, levemente superior ao da populao feminina normal. Por outro lado, no exibem desvios de personalidade, o que significa, inclusive, que sua identificao psicossexual no afetada. Em decorrncia da disgenesia ovariana, a nica fonte de estrgenos para essas pessoas so as supra-renais; como a taxa desses hormnios baixa, as pacientes devem receber aplicaes de estrgenos para estimular o

desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e o aparecimento da menstruao. Usualmente esse tratamento tem incio aos 16 anos para evitar que os estrgenos aplicados retardem ainda mais o crescimento. Sumrio para Sndrome de Turner (fig) incidncia: aproximadamente 1 caso em 3.000 nascimentos
terapia: hormonal, visando induzir a menstruao e o desenvolvimento

dos caracteres sexuais secundrios caritipos: 45,X 46,XX / 45,X 46,X iXq 46,XXp

Observao: os trs ltimos casos apresentam cromatina sexual; para uma explicao mais ampla, veja adiante os itens Deficincia em Cromossomo X e Mosaicismo. Sndrome de Down (Mongolismo) devida trissomia do cromossomo 21 e ocorre com a freqncia de 1 caso para 500 a 600 nascimentos normais. Causa, seguramente, mais deficientes mentais do que qualquer outra doena. A sndrome de Down constituiu a primeira anormalidade cromossmica descrita para o homem, pois Lejeune, j em 1959, demonstrou que os indivduos com sndrome de Down apresentam excesso de um pequeno cromossomo acrocntrico. De acordo com a classificao de Denver, trata-se de um cromossomo do grupo G; porm, impossvel saber com certeza se se trata do cromossomo 21 ou do 22, pois ambos so morfologicamente Idnticos. Em todo caso, deve tratar-se sempre do mesmo cromossomo que se encontra triplicado em todos os mongolides; por conveno, este cromossomo considerado como sendo o 21. A identificao dos mongolides, principalmente dos brancos, fcil pois a aparncia dos pacientes tpica. A 'caracterstica mais marcante o retardamento mental, pois seu QI varia entre 15 e 50. Outras caractersticas so a face achatada, a existncia de uma prega tpica no canto dos olhos, a lngua saliente e sulcada, a dentio irregular, as orelhas pequenas e deformadas.

O abdmen costuma ser saliente e o tecido adiposo abundante. A genitlia pouco desenvolvida; nos homens o pnis pequeno e h criptorquidismo e nas mulheres os lbios e o clitris so pouco desenvolvidos; embora no se conhea nenhum caso de homem afetado que tenha se reproduzido, as mulheres mongolides so frteis. Os dedos so, freqentemente, curtos e grossos com falta de uma falange no dedo mnimo; nas palmas das mos comum a existncia de uma prega transversal denominada prega simiesca. A pele flcida determinando o aparecimento de rugas nas frontes e os ligamentos so frouxos causando uma marcha insegura; defeitos do corao so freqentes. Em conseqncia das anomalias cardacas e de uma baixa resistncia a infeces, a longevidade dos mongolides costumava ser reduzida; hoje os cuidados mdicos aumentam sensivelmente as probabilidades de sobrevivncia dos mongolides. No recm-nascido no se nota o principal sintoma de mongolismo, ou seja, o retardamento mental. Peso inferior ao normal, orelha disforme, prega simiesca e outros achados na mo dos recm-nascidos so algumas indicaes que recomendam a realizao do exame citogentico. (fig)