Biotica e Reproduo Humana

O objetivo da reproduo a gerao de novos indivduos. Uma questo de extrema atualidade a caracterizao do momento em que o novo ser humano passa a ser reconhecido como tal. Atualmente podem ser utilizados dezenove diferentes critrios para o estabelecimento do incio da vida de um ser humano. As tentativas de realizar procedimentos de reproduo medicamente assistida foram iniciadas no final do sculo XVIII. Em 1978 estes procedimentos ganharam notoriedade com o nascimento de Louise Brown, na Inglaterra, que foi o primeiro beb gerado in vitro. O Governo Ingls, em 1981, instalou o Committee of Inquiry into Human Fertilization and Embriology, que estudou o assunto por trs anos. As suas concluses foram publicadas, em 1984, no Warnock Report. Neste mesmo ano, nascia na Austrlia um outro beb, denominado de Baby Zoe, que foi o primeiro ser humano a se desenvolver a partir de um embrio criopreservado. Em 1987 a Igreja Catlica publicou um documento - Instruo sobre o respeito vida humana nascente e a dignidade da procriao - estabelecendo a sua posio sobre estes assuntos. A partir de 1990, inmeras sociedades mdicas e pases estabeleceram diretrizes ticas e legislao, respectivamente, para as tecnologias reprodutivas. A Inglaterra, por exemplo, estabeleceu os limites legais para a reproduo assistida em 1991, com base nas proposies do Warnock Report. No Brasil, Conselho Federal de Medicina, atravs da Resoluo CFM 1358/92, instituiu as Normas ticas para a Utilizao das Tcnicas de Reproduo Assistida, em 1992. Os aspectos ticos mais importantes que envolvem questes de reproduo humana so os relativos utilizao do consentimento informado; a seleo de sexo; a doao de espermatozides, vulos, pr-embries e embries; a seleo de embries com base na evidencia de doenas ou problemas associados; a maternidade substitutiva; a reduo embrionria; a clonagem; pesquisa e criopreservao (congelamento) de embries. Um importante assunto, de crescente discusso tica, moral e legal o aborto. Independentemente da questo legal, existe nesta situao um conflito entre a autonomia, a beneficncia, a no-maleficncia e a justia da me, do feto e do mdico. Os julgamentos morais sobre a justificativa do aborto dependem mais das convices sobre a natureza e desenvolvimento do ser humano do que das regras e princpios. Outra rea bastante complexa a que envolve casais homosexuais e reproduo. Casais homosexuais femininos podem solicitar que um servio de reproduo assistida possibilite a gerao de uma criana, em uma das parceiras utilizando smen de doador. O mdico deve realizar este procedimento equiparando esta solicitao a de um casal heterosexual ? Ou deve ser dada uma abordagem totalmente diversa ? A prpria questo de adoo de crianas por casais homosexuais tem sido admitida em vrios pases. A reproduo medicamente assistida pode ser equiparada legalmente assistida (adoo) ?

Aspectos ticos da Tecnologia Mdica

Prof. Carlos F. Francisconi Os avanos da tecnologia tm propiciado o desenvolvimento de equipamentos progressivamente mais desenvolvidos que tem trazido, na sua maioria, inequvocos benefcios para os pacientes. Por outro lado freqentemente o avano tecnolgico traz consigo problemas ticos . Isto facilmente detectado em vrios campos da medicina e cito as tcnicas de fertilizao in-vitro, as alternativas de manipulao gentica e os avanos na rea dos transplantes como exemplos de reas que esto provocando grandes discusses ticas nos dias atuais. O avano da tecnologia no traz somente problemas ticos em nvel individual. Como na maioria das vezes estamos tratando de procedimentos complexos, inevitvel que eles se tornem caros. Neste sentido

estes avanos nos remetem para uma discusso tambm relevante do ponto de vista coletivo: princpio da justia e sua aplicao na alocao de recursos escassos na rea da sade. Devemos diferenciar a prtica mdica da pesquisa mdica. A primeira representa as intervenes planejadas visando somente o bem estar do paciente ou cliente individual e que apresenta uma razovel expectativa de sucesso. So estas as nossas aes do dia-a-dia: tomamos decises com relao melhor estratgia de ao mdica baseadas na nossa experincia, que por sua vez est sedimentada no conhecimento adquirido atravs da leitura de material cientfico ou do que captamos na nossa educao continuada ao freqentarmos congressos, seminrios cursos e conferncias com especialistas de maior saber e experincia. Na maioria das vezes utilizamos prticas mdicas validadas, ou seja, prticas que so baseadas em procedimentos empricos prvios . Quando estes procedimentos no so realizados, estaremos nos referindo a prticas no validadas, que devero ser evitadas ao mximo, se no rejeitadas ab incio a no ser quando somos forado a improvisar uma soluo inovadora para um caso incomum que na maioria das vezes representa apenas a variao de um mtodo j estabelecido. Por outro lado, pesquisa mdica pode ser definida como qualquer atividade planejada, visando testar uma hiptese que permita que concluses sejam tiradas e desta maneira contribuir para um conhecimento mais generalizado. Para que uma pesquisa mdica seja caracterizada como tal, ela dever seguir um determinado ritual que inclui a preparao de um projeto de pesquisa, que dever ser aprovado por um Comit de tica em Pesquisa e dever seguir as normas brasileiras e internacionais de pesquisas em seres humanos. Portanto nos vedado que empreguemos em nossos pacientes novas tecnologias que no foram prvia e formalmente pesquisadas e que, por conseguinte, no podem ser rotuladas de prticas mdicas validadas. Seguidamente novas tcnicas so testadas em outros centros e nos so oferecidas para serem incorporadas na nossa atividade profissional. Neste momento deveremos questionar se: a) seguro o novo procedimento? b) ele eficaz? c) ele representa uma melhora real em relao ao tradicional? d) qual sua utilidade ( relao custo/benefcio)? e) qual a repercusso social do novo procedimento? Segurana O quesito segurana deve ser revisado examinando-se os projetos originais de pesquisa publicados em peridicos cientificamente srios. Qual o nmero de pacientes examinados, como foram eles selecionados, foram aqueles resultados j reproduzidos por outro grupo de pesquisadores, por quanto tempo foram os pacientes acompanhados para se saber dos efeitos a longo prazo da nova tcnica ( se aplicvel) ? So estas algumas das perguntas que deveremos fazer antes de introduzir e aceitar um novo procedimento como rotina. Na situao de tomarmos a iniciativa de testarmos um nova tcnica como deveremos proceder? Em primeiro lugar preparar um projeto de pesquisa de boa qualidade. Caso no exista experincia prvia com o mtodo proposto cabe primeiramente um projeto que teste o efeito da nova interveno em animais; somente aps definidos os padres de segurana de utilizao do novo procedimento poder um projeto de pesquisa que teste sua eficcia em humanos ser encaminhado para avaliao de um comit de tica em pesquisa. Eficincia e melhora em relao ao tradicional A eficincia do novo mtodo dever ser avaliada pelos estudos clnicos em que esta hiptese tenha sido testada. Freqentemente em primeiro lugar so publicados relatos de caso que evidentemente no podem ser aceitos como evidncia de que a nova tcnica eficiente. Devemos avaliar os estudos controlados que podem ser abertos ou fechados randomizados. Os primeiros se justificam em fases iniciais, quando queremos avaliar segurana e j ter uma idia da eficincia do mtodo. Para se saber da sua real eficincia essencial estudos controlados bem feitos quando a nova tcnica ser comparada com a j disponvel. Para que um novo procedimento seja incorporado no basta que diferenas estatisticamente significantes sejam os padres de referncia para a sua incorporao na nossa rotina mdica. O seu custo direto e indireto representa um valor aceitvel em relao ao tradicional? Algumas vezes uma tecnologia de custo inicial alto torna-se barata, quando analisamos os custos envolvidos com aquela doena sem se utilizar a tecnologia inovadora. Como

exemplo desta situao pode-se citar os transplantes renal e heptico. Existem evidncias em outros pases que tanto o tratamento dialtico a longo prazo como o atendimento do hepatopata grave com mltiplas internaes pelas complicaes clnicas que lhe so prprias, so mais caras para o sistema de sade que o transplante. Estudos que avaliassem os impactos mdico e econmico de novas tecnologias deveriam ser prioritrios nas nossas ps-graduaes para que tenhamos dados brasileiros consistentes com relao s suas incorporaes na nossa prtica mdica. Os dias de hoje tambm trazem um outro tipo de problema gerador de custos altos no exerccio da profisso: a chamada medicina defensiva por vezes est pressionando os mdicos a utilizarem procedimentos tecnologicamente complexos, que numa situao clnica normal no seriam necessariamente empregados. Vrios servios de emergncia nos Estados Unidos foram fechados por no poderem arcar com os custos altssimos de uma medicina defensiva levada, talvez, ao seu exemplo mais dramtico. Utilidade A nossa preocupao primeira sempre deve ser o bem do paciente. Na literatura biotica esta preocupao est incorporada dentro do chamado princpio da beneficncia. claro que ao buscarmos o bem algumas vezes provocamos de maneira no intencional dano aos nossos pacientes. O termo utilidade refere-se a relao risco ou dano/ benefcio inerente ao ato mdico. Os fatores relacionados ao numerador da relao podem ser dependentes do mtodo ou do operador . Experincias em animais e estudos controlados j nos daro uma idia dos riscos relacionados com o procedimento propriamente dito. A varivel humana da relao nos preocupa sobremaneira neste momento. Observamos que tcnicas complexas esto sendo realizadas por alguns profissionais, que no investiram o seu tempo num treinamento formal que os habilite a utilizar a nova tcnica com competncia. Por outro lado existe uma presso muito forte por parte da indstria de equipamentos mdicos para que novos instrumentos, ainda no suficientemente testados, sejam incorporados rotina dos centros de diagnstico e tratamento. Nos preocupa igualmente neste momento o que est ocorrendo com os mtodos teraputicos videoendoscpicos. A colecistectomia por via videolaparoscpica por vias tortuosas, uma vez que foi incorporada prtica mdica sem maiores estudos controlados em centros cientficos universitrios srios, tornou-se o procedimento de escolha para a retirada da vescula biliar. Ser que podemos dar o mesmo voto de confiana para as outras tcnicas vdeolaparoscpicas como para correo de hrnias ou para cirurgias oncolgicas, para citar dois exemplos. Nos Estados Unidos, estudos mostram que o mtodo laparoscpico para a correo de hrnias inguinais representa um aumento de 40 a 60 % do custo em relao ao tratamento tradicional. No se sabe, por outro lado, se um retorno mais precoce ao trabalho tornaria irrelevante este aumento de custos diretos e to pouco se sabem os seus resultados a longo prazo: como se compara a recurrncia de hrnias ou a tolerncia do organismo ao corpo estranho colocado na regio inguinal? De novo, no temos informaes brasileiras com relao a estas variveis. Repercusses sociais Ao introduzir um novo procedimento mdico um outro tipo de considerao deve tambm ser feita. Quais as repercusses sociais do novo mtodo? Podemos examinar esta questo luz do princpio da justia. Ser o bem proveniente da nova tcnica empregada de maneira igualitria em toda a populao ou ser empregada uma estratgia de mercado em que somente os mais abastados, que podem por ela pagar, tero acesso ao novo bem. a meu ver eticamente incorreto usar a populao pobre para adquirir a habilidade com uma nova tcnica, distribuindo dentro deste universo um maior valor agregado de riscos e danos dentro da curva de aprendizado de uma nova tecnologia, para a partir do momento da competncia adquirida passar a oferec-la somente aos que podem por ela pagar. Tambm devemos ter em conta que os recursos para a gesto da sade de qualquer nao so finitos. Isto deve sinalizar de maneira bem clara que a prtica da medicina baseada em conhecimentos clnicos slidos e na valorizao correta dos achados de histria e exame fsico so insubstituveis para o exerccio profissional realizado de uma maneira custo-eficiente. Acredito que a preparao de profissionais competentes, com tempo para atender seus pacientes de maneira adequada e remunerados de maneira mais digna representa o melhor investimento da nao para diminuir os custos da sade. Neste contexto uma rede de atendimento primria eficiente, com alto grau de resolutividade, permitiria que somente chegasse aos centros mdicos mais avanados casos mais complexos

em que o uso da tecnologia mdica, tanto a tradicional como a mais moderna, est indicada para resolve-los da maneira mais eficiente possvel. O futuro tambm nos reserva algumas inquietudes com relao ao impacto da informtica na prtica. O uso de banco de dados e a rotina de identificar o paciente imagens radiolgicas endoscpicas e patolgicas de seus exames cria riscos potenciais com relao a confidencialidade e a privacidade da informao mdica. Devemos nos preocupar em criar senhas que controlem o acesso a este tipo informao privilegiada e, tambm, ao usarmos nosso material iconogrfico, como ilustrao cientfica, no permitir que nossos pacientes sejam identificados. Como concluso importante enfatizar que os novos tempos que vivemos j esto exigindo que os profissionais da rea mdica sejam competentes no somente nas reas cientifica e tecnolgica. A competncia tica uma necessidade atual e provavelmente tornar-se- progressivamente mais necessria a medida que os novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos evolurem. As nossas sociedades corporativas no podem se omitir desta realidade. Elas devero se preocupar tanto com a qualidade dos egressos das Faculdades de Medicina, bem como da valorizao do ttulo de especialista, mantendo um alto princpio de qualificao profissional dos mesmos como com o oferecimento de centros de treinamento qualificados e de educao continuada que contemple o avano cientfico, tecnolgico e tico da prtica mdica.

Incio da Vida Humana

A seguir so apresentados alguns dos critrios utilizados para estabelecer o incio da vida de um ser humano. Critrio Incio da Vida Celular Fecundao Cardaco Incio dos batimentos cardacos (3 a 4 semanas) Enceflico Atividade do tronco cerebral (8 semanas) Neocortical Inicio da atividade neocortical (12 semanas) Respiratrio Movimentos respiratrios (20 semanas) Neocortical Ritmo sono-viglia (28 semanas) "Moral" Comunicao (18 a 24 meses ps-parto) O critrio baseado na possibilidade de comportamento moral, extremamente controverso, mas defendido por alguns autores na rea da Biotica.