ISSN

1405-8871

rgano de difusin cientfica del Departamento de Medicina Familiar

Iatrogenia y Biotica en Medicina Familiar

Carranza Bucio Octavio

Aten. Fam. Vol. 14(5) septiembre - octubre, 2007

Registrada en: LATINDEX, http://www.latindex.org PERIDICA, http://www.dgbiblio.unam.mx/ directorio.html IRESIE, http:/www.iisue.unam.mx/iresie

http://www.facmed.unam.mx

Mdico familiar. Profesor titular del curso de especializacin en Medicina Familiar para mdicos generales. Correspondencia: Carranza Bucio Octavio drocarra@hotmail.com Aten. Fam. 2007;14(5):109-110.

La iatrogenia se refiere a cualquier contingencia indeseable que resulte de la intervencin del mdico que atiende a un enfermo o su familia. La experiencia clnica muestra que muchas situaciones potencialmente iatrgenas son percibidas por los pacientes como irrelevantes y suelen resolverse de inmediato, o bien, generan quejas verbales en forma de reclamos e inconformidades diversas. En algn momento se ha credo que atender las quejas es suficiente. Pero en realidad se pasa por alto el hecho de que la queja es resultado del acto mdico y ste pocas veces es revisado con un marco terico referencial que permita juzgar cundo y porqu los pacientes consideran lesiva una accin iatrognica. Por tanto, no toda la iatrogenia est legislada y menos an es objeto de consideraciones bioticas. Sin embargo, cualquiera que sea el grado de dao ocasionado plantea un problema tico. Los cdigos legales tipifican como delito culposo aquel que se comete sin intencin, por imprudencia, imprevisin, negligencia, impericia, falta de reflexin o de cuidado, causando igual dao que con un delito intencional.1 En tanto que el Cdigo de Biotica en Medicina Familiar propone atender de manera integral al trinomio individuo-familia-comunidad, al considerar el contexto sociocultural en todo lo referente al proceso salud-enfermedad, en aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales, con nfasis en la atencin a la salud familiar.2 Aunque el mdico familiar enfrenta dilemas bioticos de naturaleza distinta a los que viven quienes atienden una terapia intensiva, en ambos casos aplican los mismos principios, as como las consideraciones filosficas y sociolgicas.3 Los principios de: beneficencia, equidad, autonoma, confidencialidad, respeto a la dignidad, solidaridad, honestidad y justicia se aplican por igual en cualquier mbito de la Medicina Clnica.

CASO CLNICO 07-145

Echevarra Len Fabiola

CONTENIDO
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DEL

REVISIN TCNICA CASO CLNICO 07-145

Quiroz Prez Jos R. y cols.

ARTCULO DE REVISIN Depresin

Urbina Mndez Ricardo

ARTCULO ORIGINAL 122 Rotacin de mdicos residentes de Medicina Familiar por el servicio de Medicina Familiar de So Paulo, Brasil
Pinheiro RP Thais y cols.

DESDE LA RADIOTECA 125 Seleccin congruente de estudio radiolgico con la hiptesis o diagnstico clnico
Santn Garca Guillermo

IDENTIFIQUE EL CASO A TRAVS

DE LA IMAGEN

128

Fernndez Ortega Miguel A. y col.

TERAPUTICA FARMACOLGICA 129 Medicamentos antihemorroidales

Valds Ruiz Juan E. y col.

ABORDAJE CLNICO
Valencia Islas Yolanda E. y cols.

133

TEMAS DE INTERS 135 Las pruebas prenatales: cuando confluyen la Medicina, la religin y el futuro familiar
Hamui Sutton Alicia y cols.

Por ejemplo, en Terapia Intensiva el principio de autonoma, salvo excepciones, puede ser ejercido por el propio paciente, mientras que en Medicina Familiar rara vez se involucran cuestiones crticas de soporte vital que pongan en riesgo la vida. En el primer caso es probable que la familia sea quien decida, en tanto que en el segundo, el paciente ser quien ejerza su derecho a decidir.4 La iatrogenia en Medicina Familiar tiene que ver con tres elementos bsicos de la prctica cotidiana: la construccin del diagnstico, las decisiones teraputicas y el control continuado de los problemas del paciente y su familia. Para algunos autores la actuacin del mdico familiar debera comprender el reconocimiento de factores de riesgo e indicios clnicos, la integracin diagnstica, la seleccin de pruebas diagnsticas, el uso de recursos teraputicos, el reconocimiento de factores pronsticos y de gravedad, las medidas de seguimiento, preventivas y de interconsulta.5 En cualquier caso, el mdico familiar puede incurrir en Iatropatogenia por comisin o por omisin. Podemos hablar de error mdico cuando es evidente, que se hizo un juicio falso o se realiz una accin equivocada. En general esperamos que el dao propiciado por la accin mdica manifieste sntomas, una mala evolucin, complicaciones y hasta la misma muerte. Raras veces reparamos en una iatrogenia invisible y silenciosa, porque no hemos reconocido que iatrgenos son tambin: mirada, silencio, palabra, manos y cara. Las palabras y gestos que minan la seguridad provocan humillacin o ridculo,

atentan la autoestima o crean desconfianza. Formas de comunicacin en las que el mdico muestra impulsos libidinales o agresivos, palabras y expresiones con matices mgicos que surgen del propio narcisismo mdico. Formulacin de consejos que van ms all de los lmites de lo teraputico o inducen dependencia del paciente. El diagnstico involucra, al menos, la deteccin temprana de riesgos y la evidencia oportuna de certeza. Los principios de beneficencia y no maleficencia se pasan por alto si no se detecta un padecimiento a tiempo, se identifican los riesgos y se ofrece educacin para modificar los estilos de vida. El retrazo en la solicitud de pruebas diagnsticas o una inadecuada interpretacin de los resultados puede significar daos y complicaciones en los pacientes. En relacin con el tratamiento, ste debe ser integral, continuo, informado, consentido y basado en evidencias cientficas. La integralidad implica consideraciones biopsico-sociales de la persona y su familia. La continuidad, adems de ser un elemento sustantivo de la Medicina Familiar, significa la oportunidad para los pacientes de ser observados peridicamente por el mismo mdico durante largo tiempo. El consentimiento con informacin sobre la toxicidad, efectos indeseables y riesgos secundarios por la ingesta de medicamentos genera iatrogenia si no se observa la autonoma, y se valora el beneficio contra el riesgo. En los ltimos aos varias instituciones colegiadas han contribuido a crear un marco biotico de referencia para la

prctica de la Medicina Familiar.2 El propsito ha sido que el profesional desempee su actividad con calidad y eficiencia, al realizar tareas educativas y de investigacin bajo la observancia de actitudes morales como el respeto, tolerancia, comprensin y responsabilidad moral, que se sustentan en los principios bioticos de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, as como en valores fundamentales de vida digna, salud, libertad, responsabilidad y equidad.

Referencias
1. Cdigo de procedimientos penales del estado de Michoacn. Cajica. Morelia. 1998. 2. Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar, AC. (Junta Directiva 2001 2003). Cdigo de Biotica en Medicina Familia. Arch Med Fam 2005;7 supl.1:21-23. 3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 4th ed. Oxford. Oxford University Press. 1994. 4. Lynn J,Teno JM, Phillips RS, et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients: SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Ann Intern Med 1997;126:97106. 5. Garca-Mangas J, Viniegra-Velzquez L, Arellano-Lpez J, Garca-Moreno J. Evaluacin de la aptitud clnica en mdicos de primer nivel de atencin. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43(6):465-472.

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Caso clnico 07-145

Echevarra Len Fabiola

Ficha de identificacin
Nombre de la familia: HR Fecha de inicio del estudio: 15 de diciembre de 2005 Fecha de presentacin del estudio: 28 de febrero de 2006 Nmero de sesiones: 10 Religin: catlica Integrantes de la familia Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupacin Edo. Civil Juan 58 Esposo Secundaria Obrero Casado Esperanza 56 Esposa Secundaria Hogar Casada Isidra 28 Hija Licenciatura Empleada Soltera Ana 25 Hija Licenciatura Empleada Soltera

Motivo de Consulta
Juan acude al servicio de Urgencias por descompensacin metablicaa secundaria a trasgresin diettica e inadecuado seguimiento de tratamiento mdico.

Justificacin
Juan acude al hospital por presentar descompensacin metablica secundaria a trasgresin alimenticia, y por no seguir la medicacin establecida por el mdico familiar, refiere adems haber discutido con sus familiares.b Se inicia el estudio de salud familiar con el objetivo de identificar las causas del incumplimiento del manejo mdico, para ofrecer orientacin y ayuda a los integrantes de la familia, y realizar acciones preventivas.c

Antecedentes familiares de importancia

Biolgicos, psicolgicos, y sociales. Heredo familiares. Juan. Padres finados por complicaciones de Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) as como hipertensin arterial (HTA); un hermano finado por pancreatitis y DM2, otro hermano con DM2 y tabaquismo. Esperanza. Padres finados por complicaciones de HTA. Patologas de importancia. Juan con DM2 e HTA de 11 y 8 aos de evolucin respectivamente, tratado mdicamente, con retinopata diabtica en control por Oftalmologa. Alcoholismo de tres aos de evolucin, cada 15 das ingiere vino hasta llegar a la embriaguez.ch Esperanza. Tabaquismo, una cajetilla diaria desde hace varios aos. Enfermedades agudas y crnicas actuales. Adems de lo referido en patologas de importancia Juan se encuentra deprimido, los problemas con Esperanza hacen que l no tome en forma adecuada su tratamiento,d ha requerido hospitalizacin en tres ocasiones. Defunciones. No se han presentado. Actividades mdico preventivas realizadas por la familia. Juan acude a control mensual de DM 2, HTA, as como evaluacin de triglicridos, lpidos, colesterol, cido rico, funcin renal, y aplicacin de vacunas correspondientes. En su UMF Esperanza se realiz estudios
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UMF

Mdico familiar, adscrita a la No.66, IMSS. Estado de Mxico. Correspondencia: Echevarra Len Fabiola iola200223@hotmail.com

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de deteccin para DOC y DOCMA , hiperlipidemia e hiperuricemia, se le aplic su dosis de toxoide tetnico. lsidra y Ana se han realizado detecciones de DM, HTA, DOCMA. Psicosociales. Historia de la familia. De acuerdo con la clasificacin de Huerta (1999). Etapa constitutiva. Fase de noviazgo. Juan conoci a Esperanza cuando l tena 18 aos, durante las actividades religiosas de la parroquia de su colonia. Juan trabajaba de empleado en una tienda y Esperanza le ayudaba a su mam en las labores del hogar, ella tena novio por lo cual no le haca caso a Juan quien estaba muy atrado por la belleza de Esperanza,e iniciaron una amistad, despus de un ao se hicieron noviosf a escondidas de la familia de Esperanza pues Juan no tena un futuro claro,g sin embargo quera compartir el resto de su vida con ella, as que reuni dinero y rent un departamento, eso sorprendi a Esperanza,h se lo coment a sus padres y reconoci que lo vea desde haca dos aos; dijo que quera casarse con l, como ambos eran muy religiosos no iniciaron vida sexual hasta despus del matrimonio.i Los padres de Esperanza aceptaron la relacin. Fase de matrimonio (sin hijos). Juan y Esperanza se casaron por la iglesia, l tena 21 aos y Esperanza 19, iniciaron sus relaciones sexuales sin problema alguno y refieren que eran satisfactorias,j Juan estaba ansioso por encontrar un mejor trabajo por que quera tener familia hasta que estuvieran mejor las condiciones econmicas, sin embargo a los ocho meses Esperanza se embaraza, eso causa gusto a los dos, sin embargo no lo esperaban.k Juan estaba an ms angustiado por el futuro de su familia.l Etapa procreativa.m Durante el primer embarazo todo transcurre sin complicaciones no fue planeado, pero lo reciben con amor, sin embargo aumenta la ansiedad de Juan por mejorar sus condiciones econmicas, al cabo de un ao Esperanza se embaraza por segunda vez, sin planearlo. Durante este embarazo Esperanza presenta varias in-

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fecciones de vas urinarias, esto caus estrs en Juan, pero lleg a trmino. Despus de dos aos naci Ana, tampoco fue planeado el embarazo, sin embargo el beb es esperado con amor, para entonces Juan habla con Esperanza y le comenta su preocupacin por el dinero y que era mejor que buscaran un mtodo de planificacin familiar,n optaron por el DIU. Eso le caus molestia a Esperanza, quien se torn irritable, ya que pens que Juan ya no la quera. En ese momento Juan acudi con su hermano quien le prest dinero para solventar las deudas pendientes de la familia.o Fase de expansin. Esta fase inicia con la entrada de lsidra y Alejandro al jardn de nios, lo cual ayuda a Esperanza, ya que tendra ms tiempo para realizar sus actividades diarias, adems de que fue rpida la adaptacin a la escuela por parte de los tres nios.p En este momento Juan encuentra otro trabajo en una fbrica de plsticos, lo cual mejora las condiciones econmicas.q Fase de consolidacin y apertura. lsidra ingresa a la primaria a los seis aos, as como el resto de sus hermanos, con adecuada adaptacin y socializacin de los tres, con aprovechamiento satisfactorio. Juan y Esperanza ayudan a sus hijos en las tareas, porque ambos compartan el deseo de que estuvieran en mejores condiciones. No obstante, Juan sigue angustiado por el aspecto econmico. lsidra como sus hermanos continuaron estudiando en sus respectivos grados escolares, con el apoyo de sus padres. En ese tiempo empez la separacin entre Juan y Esperanza, pues l ya no tena ganas de tener relaciones sexuales, ya que ella slo le exiga ms dinero para sus gastos personales, inicia tabaquismo y se torna ms irritable, Juan comenz a llegar tarde de su trabajo y se encerraba en su habitacin por unas horas en lo que se tranquilizaba Esperanza, sala a platicar con sus hijos, que eran su orgullo.r Esperanza empez a investigar el motivo de esta separacin y not que las camisas de su esposo olan a perfume de mujer y en ocasiones tenan labial. As que decidi ir a espiar a Juan cuando ste finalizara su tra-

bajo y lo vio salir con una mujer, tomaron un taxi y se alejaron.s Esa noche Esperanza lo esper despierta y le reclam, Juan dijo que era una amiga, sin embargo Juan ya llevaba un ao de relacin con una secretaria de su trabajo ya que ella lo escuchaba y no le exiga nada,t as continu su relacin y Esperanza permaneci con l por que no quera que sus hijos se quedaran sin padre, porque argumentaba que era un buen padre.u Pero su relacin estaba llena de discusiones, y Juan se senta angustiado por el dinero, las peleas y reproches de Esperanza. Lo que caus ms deterioro en su estado de nimo fue cuando se dio cuenta que la secretaria le era infiel con un compaero de trabajo, para entonces Juan estaba de supervisor, la mujer decide dejarlo cuando llevaban dos aos de relacin, y eso produjo tristeza y culpa en Juan ya que Esperanza siempre le haba sido fiel; un da en su trabajo se le nubla la vista y es llevado al mdico, ste diagnostica DM2 lo cual le causa desconsuelo, empeora su estado de nimo y su condicin fsica, lo que propici preocupacin en Esperanza y la puso an mas irritable que antes; ella se angustia ya que l es el nico sustento de su familia, y ella sigue sintiendo amor por Juan. Mantenan vida sexual espordica ya que Juan se senta muy cansado, probablemente afectado por el problema emocional y fsico que presentaba.V Etapa de dispersin. Fase de desprendimiento. Inicia cuando Alejandro decide casarse con su novia y por lo tanto interrumpe su carrera tcnica de Contadura. Sin embargo es un joven muy emprendedor y contina sus estudios, concluyndolos en forma satisfactoria, aportaba dinero a su hogar de origen.w lsidra contina con sus estudios de Psicologa, consigue un empleo adecuado y aporta dinero, un poco menos que Alejandro, sin embargo tiene gran amor por su familia. Ana sigue sus estudios de Contadura satisfactoriamente. Aporta gasto a su hogar. Sin embargo, Juan se mantiene muy triste ya que no se perdona haberle sido infiel a EspeATEN. FAM. 2007;14(5)

ranza, motivo por el cual tiene eventos de transgresiones alimenticias, lo que incluye bebidas alcohlicas, lo cual ocasiona hospitalizaciones contnuas.x Alejandro se hace cargo de la familia cuando Juan est hospitalizado, o alcoholizado.y Crisis familiares. Etapa constitutiva. Crisis normativa. Fase preliminar (noviazgo) fue el galanteo, y el rechazo de la familia de Esperanza hacia Juan. En la fase de recin casados fueron el ajuste sexual, el de roles (esposo y esposa), la adopcin a nuevas costumbres, separacin de las familias de origen. Crisis no normativas. La falta de expectativas a futuro por parte de la pareja. Etapa procreativa. Fase de expansin (crianza inicial de sus hijos). Crisis normativas. Nacimiento de su primer hijo. Apoyo emocional y econmico de las familias de origen, ajuste sexual y de roles (esposos y padres). Crisis no normativas. Los embarazos no planeados, las infecciones urinarias en el segundo embarazo, no utilizar mtodo de planificacin familiar, ajuste econmico. Familia con hijos preescolares. Crisis normativas. Adecuada adaptacin por parte de los hijos hacia la escuela. Crisis no normativas. Ajuste econmico, cambio de empleo de Juan, mejora de condiciones econmicas. Fase de consolidacin y apertura. Familia con hijos escolares. Crisis normativas. Adecuada adaptacin y socializacin de los nios en la escuela, apoyo adecuado de Juan y Esperanza hacia sus hijos y colaboracin hacia el trabajo escolar. Familia con hijos adolescentes.z Los hijos continan su adecuado aprovechamiento escolar. Crisis no normativas. Infidelidad de Juan durante dos aos con desajuste econmico para la familia, el diagnstico de DM2, retinopata diabtica, disfuncin conyugal, alteracin en las relaciones sexuales, ya que no reinician. De Esperanza el tabaquismo e irritabilidad. Etapa de dispersin. Fase de desprendimiento. Crisis normativas. El casamiento

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de Alejandro, el trmino de estudios de lsidra y Ana, as como su empleo. Crisis no normativas. Alcoholismo de Juan (al terminar su relacin extramarital), constantes discusiones entre Juan y Esperanza, frecuente descontrol metablico secundario a las transgresiones alimenticias, y ajuste econmico. La interrupcin de los estudios de Alejandro. Crisis familiares actuales. Crisis normativas. El desprendimiento de los hijos. Crisis no normativas. La descompensacin de HAS y DM en Juan, sentimiento de culpa por el abandono a su familia,a* y el alcoholismo. El tabaquismo de Esperanza. Tipologa familiar Con base en su estructura: nuclear, ya que est conformada por los padres e hijos. Con base en su desarrollo: tradicional. Con base en su demografa: urbana, ya que radican en la ciudad. Con base en su integracin: semiintegrada, ya que se cumplen parcialmente los roles.b* Etapa actual del ciclo vital de la familia. Etapa de dispersin, en la fase de desprendimiento. mbito psicolgico. Funciones familiares bsicas. Socializacin. La socializacin primaria se da principalmente por ambos

Estructura familiar
Genograma sociodinmico
Nicols DM2 1995 87 1938 65 Romaria DM2 1996 Pedro 1994
IAM

60

59

Felipe Pedro Primaria DM2 Pancreatitis Soltero Obrero 1998 Tabaquismo DM2 Juan Secundaria Obrero DM2, HTA Alcoholismo 1990 58 1978 56

Isidra Psicloga Soltera Sana

28

Alejandro Contador Casado Sano

27

Ana Contadora Soltera Sana 1998

padres, pero sobre todo por Esperanza, ya que estableci normas y valores para sus hijos, dndoles las mismas oportunidades para estudiar una carrera. La socializacin secundaria se dio adecuadamente ya que existi una adaptacin conveniente de los hijos a la escuela. Cuidado. Esta funcin es llevada a cabo por ambos padres, se dio el aporte econmico necesario para la educacin, vestido y alimentacin de los hijos. Adems de que Esperanza les brindaba seguridad y apoyo emocional.c* Afecto. Se haba dado oportunamente por ambos padres, sin embargo se vio muy afectada por la infidelidad de Juan, quien continu brindando afecto pero no de forma total.ch* Reproduccin. Esta funcin se dio en la pareja aunque sin la responsabilidad adecuada,d* ya que no fueron planeados, pero si deseados y aceptados por ambos padres. La educacin sexual se ha otorgado de forma inadecuada por que ambos son reservados en este tema por aspectos religiosos.e* Estatus. Actualmente la familia cuenta con un estatus ptimo ya que reciben apoyo econmico de sus hijos, sin embargo se ha visto afectado por el alcoholismo y la enfermedad crnica degenerativa de Juan.f* Estudio de la interaccin familiar. Se realiza con base en la evaluacin segn Minuchin, que describe las jerarquas, alianzas, lmites, roles familiares, redes de apoyo, comunicacin y flexibilidad.g* Estructura familiar segn Minuchin. Jerarqua. Por el alcoholismo de Juan no est dada en forma adecuada, ya que las intervenciones que ha tenido Alejandro en los problemas familiares demuestran que tiene ms jerarqua Ana 74 70 IC que el padre de familia, en este caso Juan es el 1995 chivo emisario ya que llama la atencin con sus ? contnuas hospitalizaciones.h* Roles familiares. Se han llevado a cabo en forma parcial por parte de Juani* por la infideli52 55 dad a Esperanza y el abandono a su familia en forma temporal.j* Actualmente su rol dentro Susana Mara Secundaria Secundaria de la familia se ve afectado por el alcoholismo Viuda Secretaria que ha mantenido desde hace dos aos, as Hogar Soltera Sana Sana como sus intervenciones hospitalarias, actualmente recibe el apoyo de sus hijos. Tiene Esperanza comunicacin inadecuada con su esposa, adeSecundaria ms de que no tiene relaciones sexuales con Hogar Tabaquismo ella.k* Esperanza mantiene su rol de forma adecuada aunque est afectado por su tabaquismo y alteracin nerviosa.l* lsidra y Ana desempean adecuadamente su rol de hijas. Alianzas. Existe una alianza entre Isidra y Julieta Alejandro con Esperanza para evitar el alcohoContadora 25 26 Sana lismo de Juan, as como el tabaquismo de Esperanza.
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Lmites. Los lmites con los familiares son claros, tienen buena relacin con las familias de origen que incluso los han apoyado econmicamente cuando lo han necesitado. Los lmites internos entre los padres e hijos son rgidos, entre Juan y su hijo Alejandro y entre Juan y Esperanza por las constantes discusiones por los descontroles metablicos secundarios a transgresiones dietticas y al alcoholismo, posteriores a los sentimientos de culpa por sus acciones.m* Los lmites individuales son rgidos en Juan ya que no acepta apoyo de grupos especiales para su alcoholismo, as como la responsabilidad de su dieta, cada mes acude a su UMF al control de su DM2 e HTA.n* Los lmites de Esperanza son claros porque convive adecuadamente con sus vecinos y familiares as como con sus hijos. Las fronteras externas son claras, ellos aceptan apoyo de instituciones y grupos sociales, tienen una adecuada relacin con vecinos y amigos, sin embargo no aceptan el problema de infidelidad y lo ocultan, la enfermedad de Juan es conocida por los vecinos. Redes de apoyo. Intrafamiliar. Reciben apoyo emocional y cuando lo necesitan tambin econmico, especialmente de la familia de origen. Tambin reciben ayuda econmica por parte de sus hijos Isidra, Alejandro y Ana. Extrafamiliar. Reciben atencin mdica en el IMSS, Juan acude a su control mensual de DM2 e HTA as como a Oftalmologa por la Retinopata. Esperanza as como el resto de la familia a las detecciones pertinentes. Comunicacin. Est afectada en el subsistema conyugal, nicamente es de tipo instrumental, indirecta, no es clara ni congruente.* Tambin es de esta forma entre Juan y Alejandro. La comunicacin entre ambos padres con lsidra y Ana es adecuada. Flexibilidad. Existe poca flexibilidad a cambios por parte de Juan ya que su jerarqua est afectada por sus enfermedades y por el alcoholismo. Esperanza acepta la flexibilidad ante los cambios, y admite la opinin y apoyo de sus hijos tanto emocional como econmico.

Resultados de la evaluacin. a)Familia socialmente marginada. Esta familia est afectada en ocupacin e ingresos, actualmente reciben apoyo econmico de sus hijos; ambos progenitores no tienen adecuada preparacin, eso no impidi que les brindaran formacin acadmica a sus hijos. Dentro de las reas no afectadas estuvieron los servicios de salud, recreacin y comunidad.o* b)Evaluacin del sistema conyugal. Existe una disfuncin conyugal de larga evolucin, no se han separado, lo que habla de una codependencia.p* c)Evaluacin sociodinmica del subsistema parental. Se realiz por separado y se encontr que Juan lleva una adecuada relacin con lsidra y Ana. Sin embargo, con Alejandro se altera la jerarqua.q* Esperanza tiene algunos problemas de comunicacin con lsidra y Ana, lo que da una evaluacin moderadamente disfuncional. d) Evaluacin del mbito psicolgico de Juan. Encontramos sentimientos de culpa, autoestima baja, personalidad depresiva, y alteracin secundaria a enfermedades crnicas degenerativas. e) Evaluacin del mbito psicolgico de Esperanza. Se ve afectado por que encontramos personalidad depresiva r* y baja autoestima. f) Evaluacin del mbito psicolgico de lsidra y Ana. A pesar de que Juan y Esperanza presentan una personalidad depresiva, y Juan problemas con el alcohol no muestran alteracin en este mbito.s* Clasificacin triaxial de la familia. Eje I aspectos del desarrollo de la familia. Disfuncin familiar primaria. Est dada cuando la pareja no logra resolver satisfactoriamente los problemas inherentes a la fase inicial de la vida en comn; en este caso existi incapacidad para establecer un compromiso marital, motivado principalmente por Juan que llev una vida de soltero, con todas las libertades y un mnimo de obligaciones, Esperanza estaba acostumbrada a lo que reciba de su familia sin esfuerzo.t*
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Eje II disfunciones en subsistemas familiares. Disfuncin en el sistema conyugal. Hay una disfuncin por falta de vinculacin. Desunidos, hay decremento de la interaccin de la pareja, sin embargo permanecen juntos por costumbres y creencias, para ellos es ms fcil, tambin porque tienen una personalidad pasiva. Eje III disfunciones de la familia como sistema. Familia desvinculada. Identificacin y jerarquizacin conjunta de problemas. Parece que en esta familia pueden existir resentimientos ocultos entre ellos, as como cierta insatisfaccin de sus miembros, cada quien tiene una vida separada. A nivel individual. Juan. En el aspecto biolgico DM2 e HTA, retinopata, alcoholismo; en el psicolgico sentimientos de culpa; en el social rechazo por ser alcohlico.u* Esperaza. En el aspecto biolgico tabaquismo; en el psicolgico el sentimiento de minusvala. lsidra y Ana. En el biolgico sanas; en el psicolgico hijas de padres depresivos y padre alcohlico; en el social rechazo al alcoholismo. A nivel familiar. De acuerdo con la clasificacin de Vctor Chvez y la clasificacin triaxial de la familia, las cuales clasifican las disfunciones que se presentan en la estructura familiar, se dan los siguientes diagnsticos: familia socialmente marginada. v* Subsistema conyugal: pareja severamente disfuncional. Subsistema parental: moderadamente disfuncional.w* Subsistema fraternal: funcional. mbito psicolgico o psicosocial de Juan y Esperanza: disfuncional. mbito psicolgico o psicosocial de lsidra y Ana: funcional. Eje 1 aspectos del desarrollo de la familia: disfuncin familiar primaria. Eje 1.1 disfuncin en el subsistema conyugal: disfuncin por falta de vinculacin desunidos.x* Eje 1.1.1 disfuncin de la familia como sistema: familia desvinculada.y*

mbito social
Ingreso familiar y su distribucin. Juan aporta $5,000.00, lsidra $700.00, Alejandro

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$1,000.00, Ana $500.00 mensuales. Con un ingreso total de $9,500.00 que es distribuido de la siguiente manera: alimentacin: $3,500.00, transporte: $1,500.00, agua: $200.00, luz: $350.00, telfono: $650.00, otros: $1,000.00.z* mbito laboral. Juan trabaja en la fbrica de plsticos como supervisor. lsidra labora en forma satisfactoria en una asociacin con un psiclogo, en un consultorio particular. Ana est como auxiliar en un despacho contable, con buen desempeo en su trabajo. Vivienda. Habitan un departamento propio, construido de material perdurable, con tres recmaras, sala-comedor, cocina y un bao, con adecuada ventilacin e iluminacin, con todos los servicios de urbanizacin: drenaje, agua potable, luz, alumbrado pblico, alcantarillado, camin recolector de basura. No hay hacinamiento ni promiscuidad, no hay convivencia con animales. Alimentacin. Consumen carne principalmente de pollo 3/7, cereales, leguminosas, verduras y frutas, as como leche, pan integral y blanco, diariamente se consume tortilla. Con frecuencia existe trasgresin diettica por parte de Juan. Recreacin. Conviven en algunas ocasiones los cuatro integrantes en salidas a museos, as como parques, fiestas familiares, pero por lo regular conviven ms lsidra y Ana, van al cine, a das de campo, actividades parroquiales. Adicciones. Alcoholismo de Juan cada 15 das hasta llegar a la embriaguez, lo que ocasiona discusiones con Esperanza e hijos. El tabaquismo de Esperanza, una cajetilla diaria, esto estresa a lsidra pues tiene miedo de que su mam se enferme de cncer. Utilizacin de servicios de salud y sociales. Juan es derechohabiente del IMSS, acude una vez al mes para control de su DM2 e HTA, as como su valoracin por Oftalmologa, Esperanza, lsidra y Ana acuden a detecciones y cuando presentan alguna enfermedad. Participacin comunitaria. Esperanza es jefa de manzana, participa frecuentemente en las reuniones de su colonia, ella brinda su

casa en las campaas de vacunacin, y en las actividades religiosas.

Factores de riesgo y proteccin para la salud familiar

A nivel individual. Juan. Antecedentes familiares de DM2, as como muerte por sus complicaciones, desconocimiento de las medidas preventivas para su salud, sedentarismo, obesidad, alcoholismo. Complicaciones: retinopata diabtica controlada en UMF y servicio de Oftalmologa, as como neuropata y nefropata diabtica. En cuanto al alcoholismo, sangrado de tubo digestivo alto y bajo, cirrosis alcohlica, gastritis erosiva, desnutricin, depresin.a** Esperanza. Antecedentes familiares de hipertensin arterial, y muerte de sus familiares por complicaciones de la misma, desconocimiento de medidas preventivas para su salud, sedentarismo, obesidad, y tabaquismo. Complicacin del hbito del tabaquismo: cncer pulmonar, hipertensin, enfermedad vascular. Esposa de alcohlico. Baja autoestima. lsidra y Ana. Antecedentes familiares de hipertensin arterial y DM, as como muertes por las complicaciones de las enfermedades, hijas de padre alcohlico y madre con tabaquismo. Riesgo de ser alcohlicas. Alteraciones en la autoestima. Actualmente son sedentarias. A nivel familiar. Juan refiere que al parecer las relaciones con sus padres no fueron muy buenas, lo que pudo originar la conducta de falta de responsabilidad moral y emocional,b** que repercute en su persona y vida familiar, al tener falta de participacin y bsqueda de escapes crea alteraciones en el patrn de comunicacin familiar como el caso de su amante y el alcoholismo.c** Esperanza. El crecer en una familia en la que la mujer debe depender del hombre en el aspecto econmico y la imposibilidad de continuar sus estudios cre en ella sentimientos de baja autoestima y dependencia con su esposo.ch**
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lsidra y Ana. Aunque ambas fueron deseadas, son hijas de una familia desvinculada, han presenciado discusiones familiares, con padre alcohlico, el cual genera rechazo de la sociedad, a pesar de que lsidra es psicloga y Ana contadora la situacin que presentan es difcil.d** Sin embargo, sus padres pusieron nfasis en la formacin profesional de ambas. A nivel social.e** Juan. Alcoholismo, lo que causa problemas familiares, la relacin extramarital que tuvo ocasion conflictos fsicos y psicolgicos con su familia. Esperanza. Referente al hecho de ser esposa de un hombre alcohlico, y ocupar el puesto de mujer ama de casa, causndole dependencia econmica y emocional. lsidra y Ana. Ser hijas de una familia desvinculada, hijas de padre alcohlico.

Diagnstico integral
Se trata de una familia nuclear, tradicional, urbana, semiintegrada y obrera, en fase de dispersin, de nivel socioeconmico medio, con inseguridad social y vulnerabilidad moral,f** afectada en el sistema conyugal, que cursa con una crisis no normativa que es la enfermedad de Juan con continuos descontroles metablicos y alcoholismo; el tabaquismo de Esperanza afecta el funcionamiento familiar con desajuste y crisis familiar. Con lmites claros a las familias de origen, los individuales son rgidos, por las discusiones secundarias al alcoholismo de Juan, su infidelidad y el tabaquismo de Esperanza; los lmites fraternales y fronteras externas son claros, con roles llevados en forma adecuada excepto el de Juan en una etapa de la vida familiar en la que dedic ms tiempo a su amante, o cuando estaba en estado alcohlico;g** se respeta el estatus y nivel socioeconmico, con cohesin semirrelacionada y flexibilidad catica,h** con adecuadas redes de apoyo.

Pronstico
Se considera que esta familia tiene un buen pronstico por el hecho de haber aceptado in-

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Revisin tcnica del Caso clnico 07-145

Quiroz Prez Jos R. , Membrillo Luna Apolinar , Hernndez Hernndez Miguel .

tegrarse a terapia,i** Juan refiere estar ms tranquiloj**con la terapia familiar.k** En cuanto a los factores de riesgo tambin se les explica en qu puede concluir si no toman el control de sus vidas, tienen la voluntad ya que an quieren seguir juntos y buscar una solucin.

de culpa y rencor que existen y mejorar su relacin sexual.

Evolucin, seguimiento e impacto de la interaccin de equipo del salud-familia

La participacin efectiva y estrecha del equipo de salud y de la familia en el desarrollo integral de Juan reanudar la adquisicin de valores positivos y hbitos, lo que permitir el manejo integral. Entrevista clnica (exploratoria). Juan acude a consulta solo, se hizo joing lo que disminuy la angustia. En la entrevista de contrato. Se platic con Juan, su esposa e hijos, y se establecieron normas, se buscaron expectativas y lmites del mdico familiar. Se fijaron objetivos. Entrevistas de desarrollo. Se obtuvo gran parte de informacin sobre las relaciones e interaccin familiar. En la octava consulta Juan y Esperanza refirieron que han vuelto a tener confianza el uno en el otro respecto a su vida sexual. En la dcima entrevista Juan agradece la influencia de esta terapia familiar,m** y refiere que Esperanza fue enviada a Psicologa para manejar sus problemas de autoestima, con mejora, as como progreso en su relacin con sus hijas; Esperanza es consciente de su enfermedad y las complicaciones de la misma si no tiene un control adecuado. Juan acude a los grupos de control de DM2 e HTA del IMSS.

Plan de manejo integral

Juan. Es importante su control metablico y tensin arterial que se debe manejar en forma conjunta con el apoyo de un grupo de AA para iniciar su rehabilitacin, por los riesgos que presenta esta adiccin y con objeto de mejorar las relaciones familiares actuales, ya que alejndose del alcoholismo puede favorecer la comunicacin intrafamiliar la cual debe ser clara, directa y congruente a las expectativas de Juan y Esperanza. Tambin es importante que inicie una terapia psicolgica de apoyo para superar su sentimiento de culpabilidad, ya que de no hacerlo difcilmente se alejar del alcoholismo. Esperanza. Debe ingresar a una terapia para dejar de fumar ya que este hbito favorece el riesgo de cncer de pulmn, ella tiene autoestima baja y tristeza por el engao de Juan y el hecho de que depende de l econmicamente; por lo cual requiere apoyo psicolgico y terapia familiar para mejorar el control de sus patologas de base, aunado a su relacin de pareja. lsidra y Ana. Es importante que se integren a una terapia familiar para que su participacin familiar sea ms activa en cuanto a su pap y los problemas de su mam.l** Familiar. Se debe iniciar un cambio de actitud en cada uno de sus integrantes para mejorar la flexibilidad, la comunicacin y la interaccin, para favorecer de esta manera la dinmica familiar y evitar complicaciones de las patologas de base en los integrantes de esta familia; sin embargo requieren de apoyo psicolgico y de terapia familiar. Para el subsistema conyugal disfuncional se recomienda la terapia de pareja para que se liberen de sentimientos

Bibliografa
1. Melchor AS. Gua para el manejo integral del paciente diabtico. Manual moderno. 1994;57-69. 2. Velasco JF, Sinibaldi J. Manejo del enfermo crnico y su familia. Manual moderno. 1990;195-219. 3. Huerta GJ. PAC MF-1 Estudio de la salud familiar. Intersistemas. 1999; 5-68. 4. Monroy AG. Modelo de Evaluacin Dinmico Sistmico. Mecanograma no publicado. Mxico. 1995;1-11.

Es preferible transcribir el motivo que refieren los pacientes, o hablar de los signos y sntomas que manifiestan, ya que cuando mencionamos diagnsticos, le quitamos la posibilidad al lector de elaborar el suyo, o bien causar confusin como en el presente caso, en el que surge la duda si fue una descompensacin metablica o un descontrol metablico. La justificacin de preferencia debe evaluar magnitud, trascendencia y vulnerabilidad, el cuadro que presenta el paciente es repetitivo?, cules son los indicios en los que se basa para saber si el descontrol es originado por la familia o por el paciente? Es muy importante la participacin de la familia como apoyo en el control de enfermedades crnicas, pero la decisin de controlarse o estar lo mejor posible es de los pacientes (particularmente en los hombres). Por lo tanto sera conveniente entrevistar primero al paciente para ver qu significa para l estar enfermo y detectar si hay algn estmulo externo que agudice su padecimiento, o si es un problema personal; si se detecta que el descontrol tiene que ver con el fun-

Coordinador de evaluacin. Profesor de asignatura A TC, Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, respectivamente. Correspondencia: Quiroz Prez Jos R. joserubenquiroz@usa.net Aten. Fam. 2007;14(5):116-119.

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cionamiento de la familia, entonces se debe hacer un estudio familiar. c Orientar y hacer acciones preventivas son intervenciones que debe realizar el mdico familiar en cada una de las interacciones que tenga con la familia o los integrantes de ella. ch Vino es el nombre de una bebida de fermentacin de la uva, con poco contenido de alcohol, y que es menos daino que los destilados, sera ms entendible si se manejara el porcentaje de alcohol. d Este comentario es muy importante, ya que habla de dos situaciones relevantes: una es la tristeza, si el paciente lo refiere se debe sentir muy mal, y la segunda es que responsabiliza a su pareja de que l se descontrole, puede interpretarse que el paciente no ha asumido la responsabilidad de su propia salud. Si realmente est triste podra estar deprimido, lo que afecta de manera importante su enfermedad. e Este es un dato muy importante, ya que habla de que existi una fuerte atraccin fsica de Esperanza para Juan, pero no al revs; esto nos sirve para identificar el vnculo inicial con el que se form la relacin de pareja, en la que nicamente es l quien tiene intencin. f En este caso es muy importante saber por qu termin la otra relacin y qu fue lo que motiv a Esperanza a aceptar a Juan como novio, porque previamente eran amigos, qu fue lo que la convenci de ser algo ntimo de l? g Cules eran las expectativas de la familia para aceptar a alguien como yerno? Y cules eran las expectativas de ella para poder aceptarlo como novio a escondidas de los padres? h Qu le sorprendi a Esperanza, el que reuniera el dinero para alquilar el departamento, o que lo hubiera alquilado?, los padres cedieron tan fcilmente?, era suficiente con alquilar un departamento para disminuir las reservas que se tenan sobre Juan? i No se entiende bien la intencin al hacer esta acotacin, quiere decir que lo hicieron

bien y por eso los premiaron los padres al aceptar?, O exista mucha pasin entre ellos pero la reprimieron? Es ms importante describir cmo se fue dando la intimidad entre ellos y si disfrutaban el sentir que compartan su vida ntima; eso es ms importante que el inicio de los coitos antes o despus del matrimonio. En cualquier relacin de pareja es muy importante que se hagan explicitas las normas que regirn la relacin, qu esperaba el uno del otro?, hubo acuerdo en la fidelidad?, se dijeron qu tipo de relacin esperaban de su pareja con la familia?, etctera. Estaban llevando un mtodo anticonceptivo? O en realidad de manera subconsciente lo deseaban? Realmente Juan presentaba datos de angustia? O es un individuo ansioso?, cmo manejaba la ansiedad?, se frustraba? Si exista frustracin, se deprima? Una de las tareas importantes que tiene que realizar la familia es el crearle un espacio al nuevo miembro que llega, cmo vivi esta familia el hacerle espacio a los hijos, el darles tiempo y la atencin. Dentro de la fase de expansin refiere que al entrar sus hijos a jardn de nios Esperanza tuvo ms tiempo para desempear sus labores, esto implica que haba sobrecarga de trabajo para ella, lo cual pudo repercutir en todo el sistema familiar, pero no se manifiesta cmo se adaptaron a su nueva funcin de padres, qu miedos manejaron, y qu expectativas tena uno de otro. Con estos datos podemos suponer que la comunicacin sobre la situacin financiera de la familia era muy pobre en la pareja, esto pudiera deberse a la cultura tradicionalista de que el hombre es proveedor y es su responsabilidad mantener a la familia, aunque sta sea mayor a las posibilidades financieras. Qu le molest, el que se le pidiera que usara un mtodo anticonceptivo, o que l no fuera un buen proveedor? Quiz sta es una de las expectativas implcitas que tena Esperanza del matrimonio.
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Esto habla de la poca solvencia de Juan, o bien de su mala administracin de los recursos. Cuando los hijos tienen significado especial en los padres, se les dificulta el desprendimiento de los hijos, por lo que sera conveniente explorar cmo vivieron esta etapa, si hubo o no crisis, y de haberlas cmo las resolvieron. Durante la historia de la familia se ha planteado que para Juan los eventos importantes de la vida familiar estaban marcados por el problema econmico, pero no se menciona qu tipo de problema era, estaban a nivel de subsistencia o de pobreza extrema? O las expectativas de Juan como proveedor eran muy altas? En este relato se puede presuponer que la relacin de pareja se encuentra muy deteriorada, en la que los integrantes se hallan cansados, insatisfechos, con miedo a los enfrentamientos y con el cumplimiento de sus tareas de manera rutinaria sin la emocin que se siente al estar haciendo algo que produce mucha satisfaccin. Como no se sabe qu persona es la que hace el relato, no se puede entender bien el problema del dinero, si lo hiciera Juan tal parecera que se siente explotado y sin recompensa a su esfuerzo, y si lo hizo Esperanza, se puede interpretar que Juan es incompetente como proveedor. Sin embargo el dinero es una manifestacin del problema de la pareja en el que l se ha sentido muy presionado por ella, y Esperanza poco apoyada y atendida por l. Parece que Juan le enviaba mensajes de la infidelidad a su esposa, lo que no es muy evidente es para qu lo haca, podra ser para llamar la atencin de ella, mostrar que l es un hombre atractivo para otras mujeres. Llama la atencin que en las modificaciones del comportamiento Juan no muestre alegra o satisfaccin, a pesar de estar viviendo una situacin muy emotiva. Por lo descrito, Juan responsabiliza a su esposa por la infidelidad, la cual justifica por la falta de atencin de ella, sin tomar

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en cuenta que la infidelidad la cometi l porque quiso y porque pudo. u Tal parece que la finalidad del matrimonio fue tener hijos y educarlos, Esperanza no toma una decisin personal -la desplaza a las necesidades de los hijos- y Juan tampoco, por lo que responsabiliza a Esperanza de su comportamiento. Se puede suponer que les cuesta trabajo tomar decisiones en su vida personal. v Faltan algunos datos clnicos, pero da la impresin de que el paciente padece un cuadro de depresin ansiosa, que le impide vivir con sensacin de bienestar, y con el cuadro de DM cae en una depresin ms profunda. w Cmo vivieron los padres esta situacin?, se sintieron defraudados, frustrados, traicionados o ms deprimidos?, la situacin la vivieron juntos o por separado?, los uni o los separ ms?, cmo resolvieron la crisis?, quin los ayud? x Es importante tratar de dilucidar si la conducta autodestructiva de Juan es por la depresin, o para llamar la atencin. y Es importante saber de qu manera se hace cargo de la familia Alejandro econmicamente?, es un hijo parentalizado?, es el sostn emocional de la familia? z La adolescencia abarca hasta los 19 aos. a* No hay datos para apoyar el diagnstico de abandono familiar. b* La familia est integrada, sin embargo cuando existen deficiencias en alguna funcin familiar le llaman semi-integrada o desintegrada, pero esta clasificacin no la hace con base en el desempeo de roles. c* Falta cuidado de uno hacia otro en los integrantes de la pareja. ch* Aqu surge la duda la infidelidad modific el afecto hacia los hijos?, cmo es el afecto entre la pareja? Ya que ambos refieren amarse. d* Este es un juicio de valor de tipo mdico, ya que la Medicina y los programas de control de la poblacin mencionan que los hijos deben ser planeados, pero esto no es vlido para toda la poblacin.

La educacin sexual es adecuada de acuerdo con sus valores religiosos, quiz desde el punto de vista del mdico no sea apropiada, pero no dice porqu. f* Si Juan contina trabajando como supervisor y sus hijos en su profesin es muy difcil que el estatus disminuya, probablemente disminuira el ingreso econmico, pero no el estatus. g* El modelo estructural de Minuchn sirve para evaluar la estructura familiar, hay otros modelos como el comunicacional de Virginia Satir que habla de los estilos de comunicacin y otros que estudian los roles. h* Si Alejandro est parentalizado es un problema de lmites intergeneracionales, pero aparentemente Juan siempre ha sido reconocido como la autoridad de padre. Es difcil hacer un diagnstico ante la falta de datos, pues no se menciona cmo son las intervenciones de Alejandro, ya que l tiene otra familia y no vive con ellos, es muy complicado que una persona tenga ms jerarqua en una familia si no vive con ellos. i* En las familias hay funciones, tareas y roles, dentro de los roles estn los asignados por la sociedad como el de: padre, madre, hijo, etc. Pero hay otros roles que se dan en la interaccin de los individuos al interior de la familia como: el de mediador, facilitador, conciliador, chivo expiatorio, entre otros muchos; lo sano de estos roles es que sean flexibles e intercambiables. Las familias con trastornos graves en su funcionamiento generalmente utilizan el rol de chivo expiatorio para aminorar la tensin intrafamiliar; tal parecera que Juan es el culpable del mal funcionamiento de la pareja, ya que la familia globalmente ha sido exitosa en la procreacin y formacin de los hijos. Los roles son asignados y aceptados (aunque de manera inconsciente en la mayor parte de los casos) por los integrantes del grupo; por lo tanto no se pueden asumir de manera parcial. j* Sera conveniente saber quin hace este juicio, ya que no se puede hablar de abandoe*

no, segn los datos hasta el momento referidos, probablemente hubo menor atencin, cuidado y afecto entre la pareja, pero no se ha manifestado abandono. k* Anteriormente mencion que eran espordicas. l* Cul de todos los roles. m* Anteriormente fue referido de otra manera. n* Dentro de los servicios de salud en Mxico, el nico miembro de la familia que no puede ser obligado a acudir al mdico es el padre de familia, mismo que decide sobre su atencin, solamente conseguirn que vaya a los servicios pero no que se responsabilice y cuide su salud. Los lmites individuales se refieren a qu tanta conciencia tienen del Yo, y qu tanto permiten entrar en su individualidad. * Segn se menciona los reclamos son directos, o sea que la comunicacin de sentimientos negativos con la pareja se dan de manera adecuada. No se menciona si hablan de sus sentimientos entre ellos, si a pesar de sus diferencias y la infidelidad logran seguir siendo ntimos, es probable que no sea as, pero al parecer no se investig. o* Aunque siempre se refirieron problemas econmicos resulta que la familia siempre ha tenido ingresos propios como pareja y de familiares e hijos. p* El trmino no queda muy claro son dependientes a alguna droga?, son dependientes emocionalmente? O son una pareja interdependiente, lo cual sera sano. q* Tal parece que hay rivalidad entre padre e hijo, si esto es as probablemente sea por la atencin de Esperanza, no parece haber rivalidad de jerarqua ni poder. r* No parece una mujer deprimida, ms parece ser una mujer que lucha por su bienestar y el de sus hijos, tampoco parece que le cueste trabajo vivir. s* No queda clara la relacin entre lo que se menciona con el mbito psicolgico de las hijas. t* La forma en que fue relatado por la familia en su historia parece diferente a este juicio emitido por el mdico, sobre todo porque

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Artculo de revisin
Depresin
Urbina Mndez Ricardo

se mencion a Juan como un hombre angustiado por el bienestar de su familia, y no como un hombre inmaduro que slo busca su satisfaccin. u* Al parecer su principal problema es la depresin que lo est llevando a conductas autodestructivas, no solo tiene rasgos de personalidad depresiva, sino que probablemente est muy deprimido. v* La familia tiene muchos recursos de tipo econmico, intelectual, laboral, familiar y de trabajo por lo que no puede ser una familia marginada. w* Aparentemente esta es el rea en la que ms xito y satisfacciones ha tenido la familia. x* El vnculo existe, aunque sea por medio del pleito, pero existe y es fuerte. y* Los vnculos que presentan los integrantes de la familia entre ellos son muy fuertes, lo que hace que estn unidos, a pesar de que uno de ellos ya form su propia familia no disminuy la intensidad del vnculo, por lo tanto no puede ser desvinculada. z* Con estos ingresos la familia no puede ser marginada. a** Se omitieron los riesgos de la hipertensin arterial. b** Este es un juicio de valor que no debera hacerse, aunque se conociera muy bien el grupo cultural al que pertenece el paciente. c** El paciente fue juzgado severamente. ch** No tiene elementos para diagnosticar una baja autoestima. d** No menciona si es difcil para ellas o para el mdico que estudia a la familia. e** Estos diagnsticos tambin estn hechos con base en los valores personales del mdico. f** No queda claro cul es la vulnerabilidad moral. g** No queda claro a qu se refiere. h** No se menciona el problema de la depresin, lo que pudiera estar basado en que lo considera como un rasgo de personalidad y no como una enfermedad, que est afectando al individuo y a su familia. i** No haba mencionado que se le dio terapia ni de qu tipo. j** Tiene menos angustia, pero ya se le quit la depresin? k** Si el problema mayor de esta familia est en la pareja y los hijos son exitosos y se llevan ms o menos bien con los padres, para qu dar terapia familiar y no de pareja. Si se diera terapia familiar tendra que ser con orientacin estructural, por el problema entre Juan y Alejandro. No menciona qu tipo de terapia familiar se le dio. l** Los hijos no tienen la obligacin de resolver el problema de los padres como pareja. m** Sera muy importante que mencionara cules fueron las estrategias, las tcnicas y los movimientos aplicados para alcanzar los objetivos de la terapia familiar que se dio, ya que aunque la palabra cura y la catarsis hacen sentir mejor a las personas, la terapia es utilizar tcnicas para que las familias modifiquen sus interacciones.

Este ensayo tiene como finalidad sensibilizar a los mdicos familiares acerca de los sntomas depresivos que no son diagnosticados en el primer nivel. No esperen encontrar a todo detalle la sintomatologa, etiologa y clasificacin; para ello recurran a cualquier libro de Psiquiatra o al DSM IV. La depresin y los trastornos de ansiedad son las enfermedades psiquitricas de mayor prevalencia en la poblacin mundial. Se considera que todas las personas padecern al menos un episodio depresivo en el devenir de su vida. Las alteraciones que provoca en la funcionalidad y calidad de vida obligan a conocer ms y mejor las caractersticas clnicas, variables psicolgicas, sociales, as como sus repercusiones en el individuo, la familia y el trabajo. Durante el transcurso de la historia, la depresin fue descrita en diversos textos antiguos, se le consider por siglos como una enfermedad del alma o de los humores. Tambin ha sido definida como una tristeza vital profunda que afecta todas las esferas de la vida, as como las relaciones intra e interpersonales. Secundariamente al estado depresivo emergen respuestas emocionales como la irritabilidad, o la ansiedad. Esta enfermedad es un padecimiento muy frecuente en el primer nivel de atencin, se asegura que 10% de los pacientes que acuden al mdico familiar estn deprimidos, y desgraciadamente no son bien diagnosticados a tiempo, no se realiza una exploracin de la sintomatologa depresiva debido al desconocimiento del mdico acerca de los sntomas de la depresin, sea por la ignorancia de los padecimientos de la salud mental, o por el desinters en aquello que no es orgnico, a esto los autores lo llaman depresin ignorada. Otra hiptesis afirma que no se diagnostica porque los mdicos ven proyectada en el paciente su propia depresin. Se calcula que 50% de los casos de depresin pasan desapercibidos.

Profesor de asignatura A. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Correspondencia: Urbina Mndez Ricardo purepecha@terra.com.mx Aten. Fam. 2007;14(5):119-121.

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As pues, la depresin es un padecimiento del estado de nimo que causa diversas modificaciones en las vivencias emocionales del paciente; produce alteraciones en diferentes funciones fisiolgicas: alimentacin, funcin sexual, dormir, nivel de energa; en el rea cognoscitiva desencadena fallas en la memoria y dificultad para concentrarse. En la actualidad es difcil discernir entre los sntomas producto de la ansiedad y la depresin. El motivo de consulta en el primer nivel de atencin no son las enfermedades fsicas sino las diversas quejas somticas que disfrazan a la depresin, lo que se denomina depresin enmascarada: dolor en diversas partes del cuerpo, cefalea, nuseas, gastritis, colitis, diarrea, el famoso sndrome de colon irritable; infecciones frecuentes en vas respiratorias, diferentes afecciones de la piel, perturbaciones cardiovasculares o respiratorias, alteraciones en la presin arterial. Por lo que la depresin se instala en un segundo plano; el problema es que el paciente va de mdico en mdico tras la solucin de sus molestias, se somete a estudios clnicos diversos e innecesarios con tal de encontrar la explicacin orgnica de su malestar, y al no ver mejora aparece angustia, debido a que el diagnstico es tardo o nunca se elabora. Tambin es frecuente que reciba tratamientos inapropiados y hasta peligrosos. La depresin es una enfermedad con una serie de causas y un cuadro clnico especfico. El paciente deprimido en vez de no tener hambre come en exceso para calmar la ansiedad, duerme mucho para huir de la realidad que no le ofrece ninguna esperanza de vida. Algunas de las disfunciones sexuales estn condicionadas por el cuadro depresivo. Rara vez el paciente acude a la consulta del mdico familiar por la depresin, ms bien va por los sntomas somticos que no encajan en ninguna enfermedad fsica y se omite el diagnstico de depresin. Los profesionales de la sa-

lud no consideran la elevada prevalencia de la depresin, creen que es una condicin del estado de nimo que los pacientes pueden resolver en cuanto lo deseen porque resulta de una debilidad del carcter, es necesario forzarlos a salir de esto; adems de que las instituciones de salud presionan para tratar nicamente lo somtico y la consulta institucional frena al mdico familiar para explorar los sntomas depresivos. El diagnstico acertado de la depresin realizado por el mdico familiar es todava un problema; en los trastornos psiquitricos el diagnstico se fundamenta en una historia clnica, es decir, en la sintomatologa que refiere el paciente y en la observacin de su conducta. La entrevista mdica es esencial, el mdico de familia aplica sus conocimientos y ofrece una oportunidad para que el paciente hable de sus quejas y sntomas, esto se logra con una buena relacin mdico-paciente. Hoy en da la etiologa de la depresin es desconocida y su expresin es la confluencia de factores genticos, ambientales, existenciales y neurobiolgicos. La predisposicin gentica facilita condiciones bsicas para ser afectado por factores ambientales como la prdida del objeto amoroso (pareja, un familiar que fallece, divorcio) prdida del estatus o del empleo, problemas econmicos, enfermedades (a mayor gravedad mayor intensidad en la depresin), prdida de un rgano o funcin, crisis provocadas por la edad, la andropausia, la menopausia, una ciruga, impotencia sexual, etc. La depresin es desencadenada por estrs o por enfermedades sistmicas. Adems, existen otros factores: una conciencia moral rgida, introyeccin de sentimientos de culpa, reales o fantaseados; baja autoestima, poca tolerancia a la frustracin. Se debe aclarar que no siempre existe un solo factor sino la combinacin de varios, una predisposicin a la depresin y sobre todo un aprendizaje de la misma en la convivencia con
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uno o ambos progenitores deprimidos. En ocasiones no se refiere un acontecimiento en particular ni una situacin presente que genere la enfermedad depresiva, por lo general el paciente no conoce las causas de su padecimiento. Por otra parte, nuestra cultura tiende a fomentar la depresin a travs de la educacin en el sufrimiento y en el sacrificio. Cuando el individuo empieza a percibir una disminucin o alteracin de su estado de nimo reacciona con alarma, se angustia y para evadirla inicia o incrementa el uso de alcohol, drogas y ansiolticos. Un gran nmero de mdicos prescriben tranquilizantes cuando deberan recetar antidepresivos en dosis teraputicas. Otra reaccin frecuente en el paciente es huir de la depresin a travs de una hiperactividad, del no me pasa nada (defensa manaca), de dormir en exceso y de saturarse de actividades y trabajo excesivo. La depresin se presenta a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La morbilidad indica mayor frecuencia en personas jvenes (entre los 30 y 40 aos) determinada por el estrs psicosocial que marca la edad productiva y de responsabilidades de toda ndole, y una tendencia a desarrollar formas ms graves de la enfermedad, quizs porque estn sometidos a mayor estrs. Los expertos aseveran que la depresin es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres; en ellas es ms comn la depresin estacional y la atpica. La prevalencia es ms alta en la mujer, debido a la vulnerabilidad social; experimenta mayores sntomas de ansiedad, pnico, fobia, trastornos de alimentacin y personalidad dependiente. Los hombres no aceptan padecer depresiones y es menos probable que sean diagnosticados por el mdico familiar. La depresin afecta la salud del varn porque se asocia con riesgo elevado de mortalidad por enfermedad coronaria; el cuadro depresivo se manifiesta con irrita-

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bilidad, enfado, desnimo. El motivo de consulta de un hombre deprimido es la disminucin del apetito sexual o la disfuncin erctil. En el hombre las expresiones de la depresin son disfrazadas en el alcoholismo, la adiccin a sustancias, alteraciones de conducta. As mismo, el grupo ms vulnerable es el de los ancianos debido al proceso natural de deterioro de todas sus funciones y la coparticipacin de patologas orgnicas. Se calcula que en el mundo hay entre 120 y 200 millones de personas con depresin. Adems, se presenta comorbilidad estrecha con ansiedad. Se afirma que en las prximas dcadas la depresin ser la segunda causa de discapacidad; un mnimo de casos es diagnosticado correctamente y solo de 10 a 15% de los deprimidos reciben tratamiento adecuado. Mucha gente asegura estar deprimida cuando aparece una tristeza temporal ante la prdida de un ser querido o del trabajo, etc., la referencia es esa prdida o cualquier tipo de frustracin. El trastorno depresivo es una enfermedad que requiere de tratamiento y no siempre se relaciona con prdidas o frustraciones presentes. Una gran cantidad de pacientes vienen arrastrando desde la infancia un pesado convoy de depresiones y basta una gota que derrame el vaso para la manifestacin clnica de la depresin. De un estado de tristeza temporal se pasa a una depresin permanente, prdida de la capacidad de disfrutar, el deseo sexual se esfuma, es imposible amar. Aparecen sentimientos de desesperanza, pesimismo, dolor, tristeza, desdicha. La depresin requiere de un tratamiento, porque la voluntad del enfermo no basta para salir adelante, por s mismo no puede mejorar su nimo. Cuando un paciente deprimido escucha que los dems dicen: chale ganas, reacciona con enojo pues no es cuestin de voluntad sino de una energa disminuida o ausente que le

impide cumplir hasta con las tareas bsicas. Es importante aclarar que la sintomatologa aparece en forma gradual, a veces inicia con desgano, disminucin del rendimiento escolar y/o laboral, malhumor, irritabilidad. Estos sntomas se confunden con el estrs de la vida cotidiana, as pues es posible contender con estos sntomas por mucho tiempo debido a que aparecen mecanismos de defensa para paliarlos, pero cuando se acentan y salen de control es cuando el paciente tiene la necesidad de buscar ayuda, ya que se afecta el trabajo, escuela, relaciones sociales; levantarse por la maana implica un esfuerzo titnico, dormir no siempre es reparador; descuidan su arreglo personal; se abandonan las tareas domsticas; el nio ve disminuido su rendimiento escolar; el adolescente se muestra irritable, agresivo. Si la depresin no recibe tratamiento empeora con el paso del tiempo y su pronstico no es positivo. Algunos pacientes padecen varias crisis depresivas en su vida, otros solamente una o dos. Para evitar la cronicidad del trastorno se indica un tratamiento farmacolgico unido al apoyo de una psicoterapia. Para muchas personas, lo que incluye a los mdicos, les queda clara la idea de la prescripcin de antidepresivos pero no la psicoterapia. La finalidad de sta es que el paciente se conozca a s mismo, modifique su forma de enfrentar los problemas de la vida, resuelva los conflictos que vienen de su pasado por experiencias negativas o traumticas, cambie sus conductas, sea capaz de enfrentar la depresin, adquiera mecanismos y soluciones para no deprimirse ms. Tambin en el tratamiento estn implicados aspectos socioculturales y psicolgicos: las mujeres buscan ayuda mdica ms que los hombres, y algunos pacientes no lo hacen porque las vivencias depresivas les provocan vergenza. Por otra parte es importante reconoATEN. FAM. 2007;14(5)

cer que el duelo es una reaccin normal ante cualquier prdida; en cambio el duelo patolgico evoluciona a un cuadro depresivo importante. Uno de los riesgos ms graves en la depresin profunda es el intento o la comisin de suicidio, aunque no todos los suicidios son ocasionados por depresin. Los pensamientos de muerte o de suicido estn presentes en la mayora de los pacientes con depresin, cuentan de manera importante los antecedentes familiares de intentos o suicidios consumados. Las mujeres intentan ms veces el suicidio, pero la tasa de suicidios consumados en hombres es cuatro veces mayor; la tasa aumenta despus de los 70 aos y se eleva despus de los 85.

Bibliografa
1. Manual de trastornos mentales. Asociacin Psiquitrica Mexicana. 2005.

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Artculo original

Rotacin de mdicos residentes de Medicina Familiar por el servicio de cuidados paliativos de So Paulo, Brasil Family medicine residents in a palliative care service in So Paulo, Brazil
Pinheiro RP Thais , Levites Rosenfeld Marcelo , Gonzlez Blasco Pablo , Del Giglio Auro , Irigoyen Coria Arnulfo

Resumen
Objetivo: identificar a travs de narrativas el impacto educacional y vivencial de los cuidados paliativos en la formacin de los mdicos residentes de Medicina Familiar. Diseo: estudio descriptivo y transversal con el uso de metodologa cualitativa. Material y mtodos: el perodo de rotacin por el consultorio de cuidados paliativos ambulatorios del servicio de Oncologa de la Facultad de Medicina de la Fundacin ABC, So Paulo, Brasil, comprendi los meses de marzo a noviembre del ao 2004. Se atendieron a 37 pacientes (22 hombres/ 15 mujeres) de los cuales 24 fallecieron en el transcurso del estudio. Se aplic una entrevista estructurada de cuatro preguntas a ocho residentes de Medicina Familiar. Resultados: la rotacin en el consultorio de cuidados paliativos proporciona valiosas experiencias desde el punto de vista educacional y se perfila en un escenario fundamental para el aprendizaje en los siguientes aspectos: el paciente como foco de atencin, la relacin con las familias, el contacto con la muerte y el contacto con especialistas. Conclusiones: la rotacin por cuidados paliativos es un escenario importante para la formacin de los residentes en Medicina Familiar, los fortalece en el contacto con pacientes crticos debido a que el aprendizaje traspasa la tcnica y la teora mdica. La experiencia clnica con pacientes terminales es esencial para la educacin de los mdicos, ya que stos, inevitablemente enfrentarn estas situaciones en su prctica mdica.

Introduccin
La Medicina Paliativa se encarga del manejo de pacientes con enfermedades en las que la curacin es imposible y la muerte es esperada en poco tiempo. La clave est en controlar los sntomas y potenciar la calidad de vida del paciente, al proporcionar un cuidado continuo. El objetivo complejo de aliviar el sufrimiento no puede ser unidimensional ni debe excluir alguna de las cuatro dimensiones del ser humano: la fsica (dolor, dispepsia, tos, constipacin, delirio), la emocional (ansiedad, depresin), la social (negocios inacabados, problemas financieros, hijos) y la espiritual (culpa, baja autoestima). Generalmente para esta amplia asistencia, la Medicina Paliativa presta atencin a los pacientes con un equipo multidisciplinario.1-9 La razn de escoger al mdico familiar para realizar este tipo de atencin se basa en el entendimiento de los principios de la Medicina Familiar: atencin primaria, educacin mdica, humanismo y formacin de liderazgos; por estas razones se trata de una especialidad centrada en el individuo. El mdico familiar es un especialista en personas.9 Morales de Irigoyen explica que la incorporacin del mdico familiar en los cuidados paliativos se debe al hecho de que ambas disciplinas poseen como elementos fundamentales la continuidad en el cuidado mdico, la prevencin y el estudio de la familia. La filosofa de la Medicina Familiar entiende que la actuacin de los profesionales debe tener como objetivo mejorar el nivel de salud y bienestar de las personas. En la visin de la Medicina Familiar la relacin entre el mdico y el paciente no termina con la aparicin de una enfermedad incurable y mortal ni con la muerte del paciente, pues la relacin con la familia se mantiene despus de este evento.10 Con el objetivo de proporcionar este tipo de atencin a los pacientes con cncer, la rotacin en el consultorio de cuidados paliativos ambulatorios tuvo inicio en marzo de 2004 por un acuerdo entre el Departamento

Palabras clave: Medicina Paliativa, Medicina Familiar, Educacin mdica Key words: Palliative Medicine, Family Medicine, Medical education Residente de segundo ao del Programa FITNESS de Residencia de Medicina Familiar en la Sociedad Brasilea de Medicina Familiar (SOBRAMFA). Mdico Familiar, director del Programa FITNESS, SOBRAMFA. Doctor en Medicina, director cientfico de SOBRAMFA. Profesor titular de Hematologa y Oncologa de la Facultad de Medicina del ABC, So Paulo, Brasil. Profesor Asociado C del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Correspondencia: Gonzlez Blasco Pablo pablogb@sobramfa.om.br Aten. Fam. 2007;14(5):122-125.

Summary
Objective: to identify, using narratives, the educational and life learning impact of palliative care in Family Medicine residents. Design: crosssectional study using qualitative methodology. Materials and methods: the rotation period was from March to November 2004 in the palliative care ambulatory set within the Oncology Department, in ABC Medical School, 37 patients were followed (22 men/ 15 women) and 24 of them died during this period. A semi-structured interview, based on four questions was applied to eight residents of the Family Medicine residency program. Results: the ambulatory palliative care promotes, in an educational way, a unique setting to continuum learning, in the following aspects: to be focus on the patient, relationship with the family, dealing with death and how to integrate knowledge and collaboration with other specialists. Conclusions: palliative care service emerge as an important setting for Family Medicine training, because the residents learn how to deal with very critical patients and the learned issues go beyond technique and the usual medical knowledge they have in theoretical lectures. The clinical experience with terminal ill patients is important in doctors education because they will face this situation in their practice.

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de Oncologa de la Facultad del ABC (de la Fundao do ABC de la Ciudad de Santo Andr- So Paulo, Brasil) y la Sociedad Brasilea de Medicina Familiar (SOBRAMFA). Este consultorio provee asistencia mdica a los pacientes que los onclogos consideran fuera de sus posibilidades teraputicas convencionales y tiene como objetivo entrenar a los mdicos con el perfil adecuado para realizar este tipo de asistencia. El objetivo del estudio fue identificar el impacto educativo y de vivencia humana que tiene la rotacin por el servicio de cuidados paliativos en residentes de Medicina.

vos ambulatorios, responda: Cul es el aspecto ms importante que usted destacara?, en qu aspectos este rotatorio increment su conocimiento para su proceso de formacin como mdico familiar? Relate una historia de algn paciente que haya sido relevante para usted. Refiera otras experiencias positivas o negativas. Finalmente fueron recabados puntos para la reflexin de los mdicos en entrenamiento a travs de los prontuarios y de las discusiones en cada consulta mdica.

dimos al Sr. C de 60 aos, portador de cncer de laringe, HAS e hipotiroidismo posradioterapia. El paciente trajo una bolsa de medicamentos a la consulta y descubrimos que no saba leer. Esto dificultaba el uso de las medicinas y, algunas veces, lo haca usar dosis erradas. Una tabla colorida de medicacin e identificacin de los medicamentos fue suficiente para que l pudiese entonces manejar su propia medicacin. 2. Aprendizajes peculiares en el mbito familiar: especficamente en este consultorio las familias participan relatando cmo estaban los pacientes: el cuidado de ellos en casa, acudir a las consultas y sealar si estos ya no podan asistir. Las familias tenan una participacin muy activa en el cuidado del paciente en esta situacin extrema y necesitaban de orientacin en diversos aspectos como nutricin, prescripcin farmacolgica, higiene, tristeza, sufrimiento y muerte. Es interesante destacar que el paciente no asista a la consulta por estar muy debilitado, no obstante, la familia siempre asista. Recibiendo noticias Es claro que nuestra relacin con las familias y los pacientes es muy variable, principalmente porque algunos nos vemos apenas una o dos veces. Sin embargo, es interesante notar que los familiares, tal vez por esta intensa participacin con la dolencia y con el enfermo, sienten la libertad de buscarnos despus de los fallecimientos. En estos meses tuvimos la oportunidad de recibir llamadas telefnicas, cartas o incluso visitas al consultorio en el que el familiar expresaba gratificacin por los cuidados y nos informaba de datos sobre el fallecimiento del paciente. Fueron momentos difciles en los cuales pudimos percibir nuestra falta de entrenamiento y que durante los seis aos de pregrado no fuimos capaces de manejar adecuadamente nuestras emociones y las de las familias. Qu le puedo dar de comer doctor? Las familias tienen muchas dudas en cuanto a la alimentacin y no slo en pacientes con sonda

Resultados
La rotacin por el consultorio de cuidados paliativos ambulatorios proporciona un aprendizaje en Medicina Familiar diferente de otros locales de entrenamiento. Al reflexionar sobre la atencin en este periodo, y con los datos de la entrevista semi-estructurada, podemos dividirla en cuatro categoras: 1. El paciente como foco de atencin: los pacientes de cuidados paliativos normalmente poseen varios sntomas, desde los relacionados con el cncer, como dolor, hasta otras quejas comunes como cefalea o Hipertensin Arterial Sistmica (HAS). Con los pacientes se pudo aprender cmo controlar los sntomas ms frecuentes en los estadios terminales de las enfermedades (dolor, nusea, constipacin, fatiga, etctera) sin ignorar la dificultad en la administracin de los medicamentos, las interacciones medicamentosas y el difcil apego de los pacientes al tratamiento. Se tuvo, adems, la oportunidad de diagnosticar y/o tratar sntomas y/o patologas que hasta entonces estaban en segundo plano. Es conveniente recordar que a todo mdico familiar podr requerrsele para apoyar y dar soporte a pacientes que acompa durante mucho tiempo, los cuales generalmente terminan en servicios de cuidados paliativos. Y cmo me tomo todo esto doctora? En nuestra primera consulta de esta rotacin atenATEN. FAM. 2007;14(5)

Material y mtodos
Estudio descriptivo y transversal en el que se utiliz metodologa cualitativa. El perodo de rotacin por el consultorio de cuidados paliativos ambulatorios del servicio de Oncologa de la Facultad de Medicina del ABC comprendi los meses de marzo a noviembre del ao 2004. Se atendieron a 37 pacientes (22 hombres/15 mujeres) de los cuales 24 fallecieron en el transcurso del estudio. Se aplic una entrevista estructurada a ocho residentes de Medicina Familiar. El consultorio de cuidados paliativos ambulatorios funciona una vez por semana, en el predio de Oncologa de la Facultad de Medicina del ABC; se atienden en promedio cuatro pacientes en un perodo de cuatro horas. Quienes atienden en este consultorio son mdicos familiares en entrenamiento (ocho mdicos) y son supervisados al menos por un tutor mdico familiar. El paciente es atendido por uno de los mdicos que, despus de la atencin inicial, discute el caso con todo el equipo y entonces se decide un determinado plan de accin. A continuacin el mdico vuelve al consultorio con el paciente y le explica la conducta tomada. Se realiz una entrevista semiestructurada despus de nueve meses de atencin para exponer de forma ms precisa las reflexiones de estos mdicos. En relacin con la rotacin en la consulta de cuidados paliati-

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nasogstrica. Encontramos hijos que no dejan a la mam tomar helado porque podra adquirir un sndrome gripal, o bien las esposas que no permiten que sus maridos coman frijoles con carne seca durante dos das seguidos porque consideran este alimento como fuerte. Percibimos con el pasar de los meses, cuan importante es orientar a la familia sobre lo que se puede dar de comer a los pacientes, lo que se debe dar y cmo hacerlo. Los pacientes, por otro lado, se sienten ms tranquilos por tener una liberacin mdica en cuanto a la dieta. sta no debe ser ms una prohibicin o un problema en estos momentos. 3. Contacto con la muerte: el contacto con estos pacientes invariablemente lleva a abordar aspectos de sufrimiento y muerte. Los propios pacientes cuestionan sobre su expectativa de vida, la gravedad de la enfermedad y el miedo a la muerte. El mdico en formacin tiene la oportunidad de confrontarse con la muerte ms de cerca, y as aprende a dirigir mejor las cuestiones relacionadas con la vida y la muerte sin banalizar estos temas. Los residentes comentaron: acabamos explorando aspectos filosficos para que pudieran ser puestos en prctica en la bsqueda de soluciones creativas para cada situacin. Certificado de defuncin Los pacientes frecuentemente fallecen en casa, y genera una necesidad burocrtica y mdica de certificar el deceso. En estos meses, algunas veces fuimos cuestionados sobre la posibilidad de estar realizando esta tarea, pero debido a la naturaleza del proyecto no tuvimos la posibilidad de prestar este tipo de servicio a los pacientes. Este hecho genera, innegablemente, una frustracin, pues desde el primer contacto ofrecemos un acompaamiento mdico con continuidad que buscaba confortar a la familia y al paciente; en el momento en que ste fallece, no pudimos estar al lado de la familia y ofrecer esta asistencia integral. 4. Contacto con especialistas: los pacientes son enviados por onclogos

con una nota de referencia. Los mdicos del consultorio pueden discutir los casos con los onclogos del servicio, lo que facilita el acompaamiento de los pacientes y posibilita su reevaluacin, ya que algunos regresan al tratamiento oncolgico (radioterapia/quimioterapia). Uno de nuestros pacientes fue enviado por el onclogo y tras seguirlo durante algunos meses hubo una discusin con el colega que lo refiri. Al inicio el paciente estaba muy debilitado para nuevas tentativas teraputicas, pero ahora estabilizado, se abra la posibilidad de realizar una biopsia heptica y dar continuidad al tratamiento oncolgico.

Discusin
La experiencia clnica con pacientes terminales es esencial para la educacin de los mdicos, ya que estos podrn enfrentar situaciones como stas en el futuro.5 La muerte en la actualidad se ha visto como un evento poco comn, prcticamente una aberracin. Los mdicos poseen el conocimiento y el arte para evitarla, lo que lleva a la mayora de estudiantes y residentes a sentirse incmodos con los pacientes terminales y a evitar el contacto con la Medicina Paliativa.2,5,6 Normalmente cuando los recursos teraputicos fueron agotados, la sensacin que permanece es de una total impotencia para ayudar al paciente. En realidad, la presencia del mdico junto al paciente y a la familia tiene una gran vala en ese momento, ms por no ser cuantificable, parece no ser til. Urge descubrir la misin del mdico cuando la tcnica es insuficiente; una misin vital que trasciende la tcnica y que al momento de la muerte del paciente asume proporciones gigantescas; una misin que requiere estructuras humansticas para ser desempeada. Muchos mdicos familiares no reciben entrenamiento formal en comunicacin y otros aspectos esenciales en el trato con pacientes terminales, como tratamiento del dolor o dar malas noticias, por lo que no se sienten adecuadamente preparados para este cuidado. En general no hemos aprendido a
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manejar satisfactoriamente ese profundo sentimiento de impotencia y de fracaso que experimentamos. En la mayor parte de las escuelas de Medicina nos aconsejan mantener una prudente distancia con el paciente, casi nunca nos recomiendan sentarnos en la cama de un paciente, abrasarlo o besarlo fraternalmente, y en cambio en la mayora de los casos nos conformamos con el uso de los gestos tcnicos.11 Afortunadamente existen intentos por revertir esta tendencia hacia la deshumanizacin del ejercicio mdico. Un ejemplo de ello son los esfuerzo de SOBRAMFA, como el que se describe en este trabajo, as como la subespecialidad en Orientacin Familiar que tiene como objetivo principal Capacitar a mdicos familiares a travs de una formacin tutelar de alto grado de especializacin en el rea de Orientacin Familiar y de amplio sentido humanista y tico en las intervenciones teraputicas realizadas a las familias, que desde hace tres aos realiza el Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.12 Las barreras para un cuidado adecuado son fundamentalmente de tres tipos: falta de formacin especfica, actitudes personales de repulsin hacia la muerte y desinters por el dolor humano. Los educadores mdicos han notado la creciente necesidad de dar importancia al aprendizaje en el cuidado de los pacientes terminales y estn haciendo intentos para mejorar las actitudes hacia este tipo de pacientes. Existen evidencias de que el dficit en la educacin y entrenamiento en cuidados paliativos causan consecuencias negativas para los mdicos y los pacientes. Agradecimientos. Expresamos nuestra gratitud a la Doctora Nashielly Corts Hernndez -mdica cirujana egresada de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, estudiante de la Maestra en Medicina Social, Universidad Autnoma Metropolitana- quien realiz la traduccin de este artculo del portugus al espaol.

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Desde la radioteca
Santn Garca Guillermo

Seleccin congruente de estudio radiolgico con la hiptesis o diagnstico clnico Selected radiological procedure congruent with the hypothesis or clinical diagnosis

Referencias
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Introduccin
Cuando la hiptesis y diagnstico clnico del mdico que atiende una consulta no es suficiente para administrar el tratamiento, requerir de exmenes para aclarar, ratificar o modificar su diagnstico clnico y otorgar cuanto antes el tratamiento apropiado. El examen que se solicite debe ser congruente, es decir conveniente y oportuno. Como consecuencia de la existencia de procedimientos radiolgicos de imagen de los que se han escuchado sus alcances y belleza, parece que se descarta la bondad de la informacin proporcionada por los procedimientos radiolgicos simples o clsicos. Los mdicos tratantes actualmente ordenan sin orientacin fundamentada la resonancia magntica, la tomografa computada, y, a veces la tomografa realizada con istopos, y an, al haber escuchado de la belleza y alcance del diagnstico molecular de la Tomografa realizada con istopos emisores de Positrones (PET). Se aade a esto el saber que es posible lograr imgenes en diversos planos, y reconstrucciones tridimensionales, las que inclusive pueden lograrse con ultrasonografa, y frecuentemente se ordenan sin justificacin. Se olvida que para el esqueleto, articulaciones, trax y abdomen que incluye los aparatos digestivo y urinario, las radiografas simples o con medio de contraste se pueden hacer a veces de inmediato con costo considerablemente menor que cualquiera de los procedimientos antes aludidos. Lo fundamental para el paciente -y para el mdico- es acortar el tiempo entre el diagnstico tentativo (llmese hiptesis, diagnstico provisional o clnico), la corroboracin o modificacin, y el tratamiento. El espejismo que representa el usar procedimientos sofisticados en lugar de procedimientos simples es lo que con mayor frecuencia afecta a los mdicos de Medicina Familiar, General o an en otras especialidades, y que ocurre -aunque con menor frecuencia- entre residentes de Radiologa en los hospitales. Por ello es obligado Fig. 1. En accidente de trabajo. Radiografa simple de la mano insistir en reglas prcticas derecha, PA y ligeramente oblicua. supuestamente olvidadas Dedos triturados y fracturas de las o excluidas por poca inforcabezas metacarpianas con luxacin. macin, de lo que le conArriba se separan las imgenes de la viene a nuestros pacientes.
porcin inferior por la delgadez que impide su ilustracin uniforme.
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Palabras clave: congruencia en procedimientos radiolgicos Key words: congruency in radiological procedures Profesor titular C MT. Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, maestro en ciencias radiolgicas. Correspondencia: Santn Garca Guillermo santin@servidor.unam.mx Aten. Fam. 2007;14(5):125-127.

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Fig. 2. Oclusin intestinal con duracin de muchas horas. A) Paciente de pie, placa simple de abdomen. Examinada con cuidado sugiere un enorme sigmoide elevado hasta el diafragma, distencin enorme tanto de asas delgadas como de colon, con niveles lquidos. B) Enema baritado (clsico) ratifica el dolicosigmoide en volvulus. C) Una vez vaciado y en doble contraste, se ratifica la correccin del volvulus desdoblado ahora; procedimiento que resolvi la oclusin.

Qu exploracin es la congruente?
En primer lugar, el diagnstico (como hiptesis o diagnstico clnico). Cualquier estudio de imagen en proyecto debe ser determinado, ya que lo que se busca tiene representacin en el procedimiento radiolgico, el cual puede modificar lo que aqueja al paciente y establecer el diagnstico adecuado. En segundo lugar, el estudio que se demande tiene que ser preciso para adicionar informacin a la hiptesis o diagnstico provisional clnico. Si ste no es til no se requiere una exploracin o prueba radiolgica. En tercer lugar, de entre los procedimientos de imagen se solicitar y realizar el ms sencillo o el suficiente para emprender el tratamiento. Debe descartarse desde luego su indicacin por lucro, o por una supuesta proteccin que no aada algo a esa informacin suficiente. En cuarto lugar, si hay duda, tras la recepcin de la informacin fundamental, el siguiente paso es plantear al mdico radilogo la informacin adicional que se desea Cul es el estudio idneo? En la

seleccin siempre habr que sopesar el costo -econmico o de otra ndole- con el beneficio. Estos pasos han hecho recordar al autor: que muchos servicios de consulta no tienen radilogo ni aparatos de imagen, y si los tienen no hay accesibilidad ni costumbre ni deseo ni tiempo para interconsultarse! Precisamente se propone en este artculo -como en otros del autor- la ayuda para solucionar estos defectos. En quinto lugar, debe pedirse el reporte escrito del especialista radilogo. No se puede dejar de enfatizar suficientemente este requisito, porque es un hecho cotidiano desafortunado que en nuestras instituciones se entregan los estudios de imagen sin el reporte perito. Esto ocurre prcticamente siempre con los procedimientos simples o clsicos: del trax, de los estudios de aparato digestivo, y del esqueleto, y se deja que las deducciones de estos exmenes las hagan mdicos tratantes que no han tenido una capacitacin formal en la lectura. El Dr. Scally1 -en su texto dedicado a mdicos generales- hace hincapi en cmo en ocasiones declarar un estudio
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normal es ms difcil para el radilogo responsable, manifestarlo como tal y firmarlo, que reportar hallazgos patolgicos relativamente obvios. A veces no se ha dado el tiempo para que la patologa est en la imagen. Con stas cinco reglas se puede aconsejar las que corresponden a las indicaciones en forma general. En el Vademcum Radiolgico: lo que importa en la clnica mdica general2 se proporcionan tanto las caractersticas de los procedimientos diversos (que supuestamente deberan ser conocidos por los mdicos) as como la recomendacin para seleccionar mtodos simples, armados o sofisticados para cada aparato o sistema. 1. Cuando la informacin que se requiere abarca rganos o estructuras que tienen o en las que pueden aparecer las densidades desde aire hasta hueso o metal, los procedimientos simples fundamentalmente trax, abdomen o esqueleto sern suficientes. Si la informacin que se espera requiere contrastar rganos huecos con material hidrosoluble o con bario, los procedimientos clsicos de contraste, co-

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nocidos para cada aparato tienen desde el inicio la indicacin. 2. Cuando la informacin requiere especficamente exponer diferencias en las densidades de tejidos blandos, la ultrasonografa en rganos en los que no se interpone hueso (ejemplo: vescula biliar, tero) o tomografa computada para el sistema nervioso central tienen la indicacin electiva y primera. 3. Cuando la informacin se refiere a dao en una funcin de glndulas u rganos, los estudios de gammagrafa lineal o tomogrfica y muy selectivamente los estudios con Emisin de Positrones ( PET) (todos ellos muy costosos y prcticamente nunca de primer aborde imagenolgico) deben realizarse como consecuencia de recomendaciones peritas. 4. La regla general para estas tres recomendaciones es detenerse en y a la recepcin del resultado e informacin del procedimiento suficiente.

Resulta obvio que todas estas decisiones sern las correctas si el mdico tratante que requiere una exploracin de imagen tiene un conocimiento suficiente de los caracteres y alcances de los procedimientos radiolgicos de imagen. No se puede aventurar a escoger cualquier procedimiento sin ese conocimiento elemental, y el saber: que su diagnstico tentativo, su hiptesis, o la lesin que supone tiene representacin radiolgica. Estos conocimientos se supone se adquieren en cursos de patologa durante la carrera o en textos,1,2 cursos o publicaciones experimentados en Educacin Continua. Damos a continuacin ejemplos de tres grupos: Ratificacin o hallazgo de patologa del trax. Traumatologa o patologa esqueltica. Patologa abdominal o digestiva.

Comentarios finales
Tal parece que esta indecisin o requisiciones incongruentes o superfluas en la Medicina diaria y de los mdicos, no es slo problema de Mxico sino de muchos pases, segn se deriva de la reunin internacional en Singapur.3 En septiembre la Academia Mexicana de Ciruga llev a cabo en Veracruz, Mxico, un curso sobre congruencia de la clnica con la imagenologa en trauma. El autor tiene la esperanza de que despierte cuestionamientos y consultas referidas a esta Radioteca en la cual adems se pueden consultar las lecturas y referencias bibliogrficas anotadas. A la vez, la congruencia requiere de la implementacin del equipo adecuado o su accesibilidad, as como de la organizacin de la referencia o requisicin y respuestas en el nivel o escaln ms idneo, inclusive que se puedan saltar escalones, hasta el tercer nivel si es necesario.

Referencias
1. Scally Peter. Medical Imaging. 1a ed. Oxford University Press. 1999. 2. Santn G. Vademcum Radiolgico: Lo que importa en la clnica mdica general. 2 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2001. 3. Husband Janet; Lakhani, Mayur y Cols. Right Test, Right Time, Right Place: Framework for Primary Care Access to Imaging. The Royal College of Radiology. London. 2006.

Fig. 3. En sospecha de patologa congnita cardiaca, una radiografa simple del trax en PA. A) Muestra pequeez del cayado artico, abombamiento importante del tronco de la pulmonar e hipertrofia ventricular, cambios de una persistencia del conducto arterioso. B) Placa posoperatoria de la correccin de la comunicacin anormal congnita aorto-pulmonar. Buen resultado, la va de aborde que quit la quinta costilla izquierda. La sonda pleural asegura tanto la reexpansin del pulmn como la extraccin del lquido pleural residual.
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Identifique el caso a travs de la imagen

Fernndez Ortega Miguel A , Hamui Sutton Alicia

Mujer de 71 aos sin algn antecedente de importancia. Campesina que se expone al sol cotidiano. Desde hace tres meses presenta la lesin que se observa en el labio superior, la cual ha aumentado lentamente de tamao, no refiere prurito.

Epidemiologa
Corresponde a 10% de la consulta dermatolgica en Mxico y 50% de las dermatosis ocupacionales. En Estados Unidos, donde la prevencin de enfermedades de orden laboral son altamente vigiladas, tiene una incidencia de 24 a 170/100,000 habitantes. En algunos grupos de individuos trabajadores se ha reportado en 33 a 81 por ciento.

Clasificacin
Desde el punto de vista fisiopatolgico se pueden clasificar en: Irritativa. Producida por irritantes primarios que lesionan las capas superficiales y aun las profundas de la piel. No interviene fenmeno inmunolgico alguno y la accin del irritante depende de su concentracin y tiempo de exposicin. Por sensibilizacin o alrgica. Es un ejemplo clsico de hipersensibilidad tipo IV mediado por clulas. La sensibilizacin requiere un tiempo de exposicin previo y luego una exposicin desencadenante. Fototxica. Es debida al contacto de sustancias fotoactivas y exposicin lumnica. No es mediada inmunolgicamente. Fotoalrgicas. Es mediada por contacto con sustancias fotosensibilizantes y exposicin a radiacin lumnica. Su mecanismo es inmunolgico y exige una sensibilizacin. En el caso de dermatitis por contacto irritativa los agentes primarios ms comunes son los jabones, detergentes, cidos, alcalis, solventes orgnicos, formaldehdo, alquitranes, violeta de genciana, animales, plantas, cosmticos, telas, perfumes, etctera. Para la DXC por sensibilizacin los agentes causales ms frecuentes son los medicamentos cosmticos, metales (cromo, nquel, cobalto), zapatos y ropa, plsticos y remedios caseros (ajo, limn, yerbas). Se han reportado estudios en los que 71% de los casos estudiados de pacientes con insuficiencia venosa perifrica presentan DXC a lanolina, neomicina, amerchol, etctera.

Respuesta del diagnstico de la imagen pasada Aten Fam 2007;14(4):96.

Profesor y jefe del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM. Profesora del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM. Investigador Nacional nivel II. Correspondencia: Fernndez Ortega Miguel A miguelaf@servidor.unam.mx Hamui Sutton Alicia lizhamui@gmail.com Aten. Fam. 2006;14(5):128-129.

Dermatitis de contacto por calzado

Dermatitis por contacto (DXC) Sinnimo: eccema de contacto

Cuadro clnico
DXC aguda. Podemos encontrar piel llorosa con eritema,

Definicin
Es la dermatosis reaccional ms frecuente en la poblacin general, causada por el contacto directo con sustancias que desencadenan la aparicin de reacciones irritativas o alrgicas de la piel y que pueden variar segn sea su evolucin en agudas, subagudas o crnicas; en el caso de las primeras suelen ser ms eccematosas o exudativas y de las ltimas sus caractersticas sobresalientes son de liquenificacin.
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edema, ulceraciones, costras mielicricas y/o hemticas. DXC crnica. Se pueden apreciar zonas de liquenificacin, escamas y costras hemticas secundarias al prurito agudo y crnico.

Diagnstico
Son fundamentales la edad y el sexo, ocupacin, hbitos personales y profesionales, cultura, procedencia, caractersti-

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Teraputica farmacolgica
Medicamentos antihemorroidales
Valds Ruiz Juan E. , Lizcano Espern Francisco J.

cas de la vivienda, etc. De igual forma es fundamental conocer el tiempo de evolucin, forma de diseminacin, evolucin en brotes anteriores, los tratamientos recibidos previamente y su evolucin. Son fundamentales las pruebas epicutneas (pruebas del parche).

Tratamiento
Suspender el contacto con el irritante o alergeno, evitar la aplicacin de sustancia alguna en la piel, jabones y detergentes, exposicin al sol, manejo especfico de la piel de acuerdo con el tipo de dermatitis, por ejemplo en la piel eczematosa se puede secar con fomentos con agua de manzanilla o agua de vegeto a 50%, fros o a temperatura ambiente cada tres o cuatro hs. Posteriormente al secado es posible aplicar pastas inertes con base en xido de zinc y calamina. Si hay liquenificacin es posible indicar fomentos con agua de sal o almidn y la aplicacin de las pastas ya mencionadas. Para el prurito puede funcionar el alquitrn de hulla y antihistamnicos como la hidroxicina. Si el paciente no mejora debe ser canalizado al servicio de Dermatologa.

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Los medicamentos antihemorroidales se utilizan ampliamente en el primer nivel de atencin. Son frecuentes los padecimientos anorectales que requieren de un manejo integral por parte del mdico familiar, por eso es importante que incluya frmacos antihemorroidales, medidas higinico-dietticas y cambios en los hbitos al defecar y las medidas de reblandecimiento del excremento o de las heces darn las condiciones necesarias para el pronto restablecimiento del paciente. Los padecimientos anorectales ms frecuentes son: las vrices hemorroidales internas y externas, las fisuras anales y las fstulas perianales con o sin absceso. Las condiciones necesarias para mejorar mdicamente el padecimiento hemorroidal deben incluir agentes astringentes como protectores cutneos, anestsicos locales, antiinflamatorios, antispticos y laxantes o fibras dietticas. El tejido hemorroidal normalmente se encuentra en el extremo distal del recto dentro del conducto anal. Las hemorroides internas se ubican arriba de la lnea pectnea; las externas son los complejos vasculares subyacentes del conducto anal. Las heces duras, el esfuerzo prolongado, el aumento de la presin abdominal y la presin prolongada al piso plvico desarrollan el tejido hemorroidal anormal. La fisiopatologa de los sntomas depende de la ingurgitacin de los pedculos vasculares en los complejos hemorroidales que a continuacin se dilatan, estiran y causan el crecimiento de los cojines vasculares y de tejido conjuntivo. Los complejos vasculares se ingurgitan conforme se aplica presin al piso plvico durante esfuerzos, levantamientos o al ponerse de pie. Las hemorragias ocurren por trauma local al defecar. Casi todas las vrices hemorroidales ocurren por malos hbitos de defecacin. Es importante insistir en la fibra de la dieta y evitar esfuerzos y sentarse en el sanitario durante mucho tiempo. Las

Cirujano general, endoscopista de la clnica de Especialidades Balbuena, ISSSTE. Profesor de asignatura A MT. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Director de la clnica de Especialidades Balbuena, ISSSTE. Correspondencia: Lizcano Espern Francisco J. flizcano@issste.gob.mx Aten. Fam. 2007;14(5):129-133.

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hemorroides sintomticas pueden recurrir a pesar del tratamiento quirrgico si no se siguen estas recomendaciones. Las hemorroides internas recubiertas por mucosa, sangran o se prolapsan, pero no duelen; producen plenitud rectal, exudado mucoso y goteo de sangre roja rutilante. Si se encarceran pueden sufrir trombosis y necrosis. Las hemorroides externas bajo la piel anal pueden crecer con el tiempo por dilatacin o trombosis repetida. Es posible que la piel que las recubre se estire hasta desarrollar un apndice cutneo que evite la higiene adecuada. En ocasiones cursan con dolor intenso y pueden originar hemorragia y prurito intensos. La defecografa es til cuando existen sntomas de prolapso. La sigmoidoscopia y la colonoscopia son tiles para el diagnstico diferencial. Las hemorroides se clasifican segn el grado de prolapso, y el grado orienta al mdico para determinar el mtodo ms apropiado de tratamiento. El primer grado son venas apenas visibles; el segundo, venas que se prolapsan con la defecacin pero que regresan espontneamente; el tercero, se prolapsan pero requieren manipulacin para introducirlas en el canal rectal, y en el cuarto grado se mantienen prolapsadas por afuera del canal rectal a pesar de los intentos de reduccin manual. Casi todas las hemorroides de primero y segundo grados respondern a la adicin de fibra en la dieta y medidas higinico-dietticas. El fracaso es indicacin para intervencin mecnica, como ligadura elstica, excisin quirrgica, fotocoagulacin o esclerosis. Actualmente el tratamiento mdico exclusivo se limita a aquellas de primero y segundo grados. Las renuentes a tratamiento, de tercero y cuarto grado, debern ser manejadas con ligadura elstica, esclerosis y/o ciruga.

El mtodo ms barato y posiblemente el ms utilizado en pases desarrollados es la ligadura con bandas elsticas. Se utiliza para los grados del primero al tercero. Las bandas elsticas o ligas son procedimientos sencillos realizados tanto por el cirujano como por el endoscopista. La hemorroidectoma excisional debe limitarse a las grandes de tercero y cuarto grados y que no son factibles de ligar, hemorroides incarceradas con trombosis aguda, dolor intenso y gangrena inminente. Dentro del arsenal mdico existen diferentes preparados que contienen anestsicos locales, astringentes y/o esteroides. Estos agentes se utilizan para lograr mejora rpida en el corto plazo, pero no afectan directamente la patologa de los cojines vasculares. La aplicacin continua de estos agentes farmacolgicos pueden causar eczema; la absorcin rectal puede conducir a efectos secundarios sistmicos. A continuacin se desriben los principales frmacos disponibles en el mercado.

7. Bayer I, Myslovaty B, Picovsky BM. Rubber band ligation of hemorrhoids. Convenient and economic treatment. J Clin Gastroenterol 1996;23:50-52. 8. Jensen SL, Harling H, Tange G, ShokouhAmiri MH, Nielsen OV. Maintenance bran therapy for prevention of symptoms after rubber band ligation of third-degree haemorrhoids. Acta Chir Scand 1988;154: 395-398. 9. Goodman y Gilman A. Las Bases farmacolgicas de la Teraputica. 10 edicin, McGraw Hill. 2001.

Bibliografa
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FRMACO/ PRESEN- INDICACIONES NOMBRE

COMERCIAL TACIN

MECANISMO DE ACCIN/
EFECTO

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS
SECUNDARIOS

INTERACCIN
MEDICAMENTOSA

TOXICIDAD Sin reportes hasta la fecha

VA DE ADMINISTRACIN Y DOSIS
VO, en crisis

VIDA MEDIA/
EXCRECIN

Diosmina, Grag Esperidina (Dafln, Elatec, Varitn, Fabroven) Troxerutina Grag (Tebovn)

Hemorroides Aumento de resistencia entre otras capilar y tono venoso por accin directa sobre tnica muscular. Acciones antihemorrgica, antiedematosa y antiestasis venosa Hemorroides Inhibicin de biosintsis entre otras de prostaglandina E2. Disminuye permeabilidad y filtracin capilar, al inhibir agregacin eritrocitaria y disminuye viscosidad de sangre Hemorroides Aumento de capacidad entre otras fagocitaria del macrfago y de plasticicidad del eritrocito, y genera la posterior remocin de protenas

No hay contraindicacin hasta la fecha

Molestias gastrointestinales (epigastralgia, nusea) en menos de 2% No se conocen a la fecha

Sin evidencia de interaccin, pero con anticidos y alimentos alcalinos disminuye su absorcin No se conocen a la fecha

hemorroidal hasta 6 grag/da 3 tomas. Dosis de sostn: 2 grag/da 2 tomas. Menores de 8 aos 1 grag/da
VO,

90% de la dosis administrada se elimina despus del segundo da por va urinaria y heces

No hay contraindicacin hasta la fecha

Sin reportes hasta la fecha

1 grag de 300 mg 30-40 min en plasma y 24 hs en c/8 hs tejido/ principalmente por bilis y en menor proporcin por orina
VO,

Troxerutina/ Cumarina (Venalot Depot)

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Grag de LP

Pacientes con enfermedad heptica e hipersensibilidad a la frmula, embarazo

Hiperacidez, rubor, cefalea. Nusea acompaada de urticaria, coluria, ictericia secundario a hepatitis Dolor epigstrico, nuseas, mareos, cefalea, rash y prurito

Hidrosamina (Sies)

Cps

Hemorroides No esclarecido, pero se entre otras relaciona con inhibicin de degradacin de catecolaminas a travs de inhibicin de catecol-Ometiltransferasa, y reduce permeabilidad y fragilidad capilar; aumenta deformidad de hemates y disminuye viscosidad sangunea

Tribencido/ Clorhidrato de lidocana (Proctoglyvenol)

Crema Hemorroides Tribencido: no entre otras esclarecido pero reduce y permeabilidad capilar y suposiaumenta tono muscular. torios Lidocana: impide movimiento de iones de sodio a travs de membrana del nervio y ocasiona bloqueo reversible de la propagacin del impulso

Hipersensibilidad conocida a la frmula. No hay estudios que comprueben el uso en nios. Se puede usar durante la lactancia Hipersensibilidad a la frmula. En pacientes con dao heptico severo, se recomienda uso con precaucin

La administracin simultnea con medicamentos que alteren la funcin heptica, puede aumentar probabilidad de reacciones hepticas. Puede administrarse con anticoagulantes Sin datos hasta la fecha

Sin reportes hasta la fecha

1-2 grag 3/da

Entre 3.2 y 18.3 hs/ principalmente por bilis y en menor proporcin por orina

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Sin reportes hasta la fecha

1 cp de 200 mg 48 hs/ heces 80% y de 163/da. En crisis se recomienda el doble 18% orina de la dosis
VO,

Excepcional- Sin datos hasta la mente ardor fecha leve o dolor y aumento de la motilidad intestinal

Sin reportes hasta la fecha

En crisis administrar 1.5 a 2 hs/ por orina 1 aplicacin de crema o supositorio por la maana y por la tarde y despus de c/evacuacin. Posteriormente se reducir a 1 aplicacin/da

FRMACO/ PRESEN- INDICACIONES NOMBRE

COMERCIAL TACIN

MECANISMO DE ACCIN/
EFECTO

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS
SECUNDARIOS

INTERACCIN
MEDICAMENTOSA

TOXICIDAD Sntomas de excitacin de SNC y en casos severos por depresin del sistema nervioso y cardiovascular

VA DE ADMINISTRACIN Y DOSIS Uso externo: aplicar 1 capa 2/da y despus de c/ evacuacin. Uso intrarrectal: 2-3/da en crisis. Continuar en la noche por 10 das

VIDA MEDIA/
EXCRECIN

Lidocana/ Hidrocortisona/ xido de zinc/ Subacetato de aluminio (Xyloproct Plus)

Hipersensibilidad conocida, anestsicos locales de tipo amida. No emplear glucocorticoides tpicos en infecciones causadas por virus, bacterias, hongos patgenos o parsitos sin utilizar terapia etiolgica concomitante. No aplicar sobre piel atrfica HiperDobesilato Pomada Hemorroides Lidocana: impide sensibilidad a los entre otras movimiento de iones de clcico/ sodio a travs de membrana componentes de Lidocana/ la frmula, del nervio y ocasiona Dexametaembarazo bloqueo reversible de la sona propagacin del impulso. (Doxiproct Dexametasona: acta sobre Plus) gluconeognesis, de posicin de glicgeno, metabolismo de protenas y calcio junto con inhibicin de secrecin corticotropina y actividad antiinflamatoria. Dobesilato clcico: reduce tiempo de sangrado en conejos Suposi- Hemorroides Lidocana: impide torios entre otras movimiento de iones de sodio a travs de y membrana del nervio y ungenocasiona bloqueo to reversible de la propagacin del impulso. Hidrocortisona: acta sobre gluconeognesis, de posicin de glicgeno, metabolismo de protenas y calcio junto con inhibicin de secrecin corticotropina y actividad antiinflamatoria

Raro: reacciones alrgicas a los anestsicos locales tipo amida. Corticoesteroides: atrofia de la piel, telangiectasia, prpura y estras, dermatitis tipo rosceo y perioral con o sin atrofia drmica, efecto de rebote, retardo en cicatrizacin, despigmentacin e hipertricosis Cambios en motilidad intestinal. Reacciones de hipersensibilidad acompaado de alteraciones cutneas y/o fiebre. Raro: reacciones alrgicas a los anestsicos locales tipo amida. Corticoesteroides: atrofia de piel, telangiectasia, prpura y estras, dermatitis tipo rosceo y perioral con o sin atrofia drmica, efecto de rebote, retardo en cicatrizacin, despigmentacin e hipertricosis

Riesgo de toxicidad sistmica con grandes dosis de lidocana

1.5 a 2 hs/ por orina

No se conocen, como precaucin las interacciones con dexametasona incluyen: fenobarbital, efedrina, rifanpicina y aceleran la eliminacin metablica de corticoesteroides. El uso con diurticos puede presentar hipopotasemia Sin datos hasta la fecha

No se han observado casos de toxicidad

Rectal, 2/da y despus de c/evacuacin, por 2 semanas

No se encontr informacin al respecto

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Policresuleno/ Clorhidrato de cincocana (Proctoacid)

Pomada y supositorios

Hemorroides entre otras. Debido a que no se absorbe no contiene esteroides y su accin se limita al canal anorectal, puede utilizarse libremente durante embarazo y lactancia

No se conoce, sin embargo coagula y elimina protenas de tejidos necrosados y permite una nueva epitelizacin. La acidez del compuesto lo sita como agente antimicrobiano y hemosttico

Hipersensibilidad Malestar local en 16% de casos, irritacin, a la frmula prurito o sensacin de quemadura

Este producto es atxico por lo que hasta el momento no se han reportado casos

No tiene Pomada con aplicador anatmico. Introducir a travs del ano: aplicar 3/da y despus de c/ evacuacin. Supositorios: en fase aguda 2/da y mantenimiento 1 por la noche

Abordaje clnico
Valencia Islas Yolanda E. , Herndez Vargas Clara I. , Hernndez Torres Isaas
VIDA MEDIA/ Debido a su baja absorcin no hay datos No se encontr informacin al respecto
EXCRECIN

Pomada Hemorroides No esclarecido pero entre otras ejerce efecto y antiinflamatorio, suposiantialrgico y torios antipruriginoso. Revierte dilatacin capilar, edema intracelular e infiltracin tisular. La proliferacin capilar es suprimida

FRMACO/ PRESEN- INDICACIONES NOMBRE

Hemorroides Agonista adrenrgico Ungento, entre otras Beta2, vasoconstrictor local. Retarda absorcin crema de anestsicos locales. y Emoliente y lubricante supositorios

Paciente masculino de cinco aos es trado por su madre debido a que desde hace tres meses se orina en la cama cuando est dormido, aproximadamente dos ocasiones a la semana. Existe el antecedente de ser hijo nico, y de ingresar al kinder en este ciclo escolar. La madre lo regaa y lo castiga, no le da dulces, ha restringido su ingesta de lquidos, y ha comentado con sus familiares esta conducta, tambin ha recibido burlas. 1. Los criterios que marca el DSM IV para establecer el diagnstico de enuresis nocturna son: a. El gnero. b. Ser hijo nico. c. Los castigos de la madre. d. La frecuencia y evolucin. e. Su ingreso al kinder. 2. Son datos de la fisiopatologa de este padecimiento: a. Distensin de la vejiga por obstruccin mecnica que puede ser congnita. b. Alteraciones en los mecanismos madurativos corticales que regulan la miccin. c. Elevacin de la hormona antidiurtica. d. Alteraciones del sueo con latencia disminuida para despertar. e. Inmadurez del sistema simptico que repercute en el msculo detrusor de la vejiga. 3. El tratamiento conductual incluye: a. Participacin muy dirigida a la familia. b. Disminucin de lquidos diurnos y no ingesta de lquidos por la noche. c. Premios para reforzar la conducta enurtica. d. Despertarlo por un familiar cada tres horas para que acuda al bao. e. Explicar al nio y a su familia el porqu se presenta la enuresis. Respuestas 1. d, 2. b, 3. e La enuresis nocturna se define como la emisin involuntaria de orina por las noches en nios mayores de cinco aos en ausencia de alteraciones orgnicas congnitas o adquiridas.1,2

2/da en crisis. Mantenimiento: 1/da por la noche

VA DE ADMINISTRACIN Y DOSIS

Sntomas cardiovasculares graves y sntomas del SNC (convulsiones). Paro cardiorespiratorio En uso prolongado Procesos atrofia cutnea y/o tuberculosos, reacciones alrgicas luticos en la zona de tratamiento, afecciones virales (ej. varicela), micosis local
EFECTO

TOXICIDAD

MECANISMO DE ACCIN/

Padecimientos cardiacos, hipertensin, enfermedades de tiroides, diabetes descontrolada o hipertrofia prosttica

INDICACIONES

CONTRA-

Hipersensibilidad, acn e irritacin local

SECUNDARIOS

EFECTOS

No se administre con medicamentos antidepresivos o hipertensivos

MEDICAMENTOSA

INTERACCIN

Ninguna conocida

Sin reportes hasta la fecha pero no deber usarse por ms de 7 das

Ungento y crema: tpico e intrarectal 4/da y despus de c/ evacuacin. Supositorios: 1 c/6 hs

TACIN

Tcnico acadmico A TC. Profesor asociado C TC, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, respectivamente.

Fenilefrina/ Aceite de hgado de tiburn/ Petrolato amarillo/ Aceite mineral (Preparation H)

Papilato de fluocortolona/ Caproato de fluocortolona/ Clorhidrato de cincocana (Ultraproct)

COMERCIAL

Correspondencia: Valencia Islas Yolanda E. yolaevi@yahoo.com.mx Aten. Fam. 2007;14(5):133-135. ATEN. FAM. 2007;14(5)

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El manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales indica los siguientes criterios: Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada). El comportamiento en cuestin es clnicamente representativo, se manifiesta con una frecuencia de dos episodios semanales, por lo menos tres meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La edad cronolgica es por lo menos de cinco aos (o el nivel de desarrollo correspondiente). El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (por ejemplo diurtico) ni a una enfermedad mdica (diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). La enuresis se clasifica en: a. Nocturna, emisin de orina slo durante el sueo nocturno, b. diurna emisin de orina slo durante horas de vigilia, c. nocturna y diurna: combinacin de los dos tipos anteriores.3 Es un trastorno frecuente en la infancia, ms comn en los varones de todas las edades, con prevalencia de 15% a los cinco aos, y desciende a 7% a los 10 y a 1% a los 15 aos. Se ha demostrado que existe un riesgo de presentarla de 7.1 veces ms en hijos con un padre enurtico y 5.2 veces si la madre lo fue. En 40% de estos nios por lo menos uno de los padres tambin padeci este trastorno, y en 70% por lo menos uno de los miembros de la familia es o lo era.2,4 No se conoce el mecanismo exacto por el cual se produce dicho estado, pero algunos estudios reportan la existencia de una base gentica con una herencia autosmica dominante, con ms de 90% de penetrancia. Se ha propuesto la existencia de dos loci ligados a algunas formas familiares de enuresis denominadas ENUR1 situado en el cromosoma 13q; y ENUR2 localizado en el cromosoma 12 q.5

La enuresis nocturna se clasifica en primaria cuando el paciente nunca control la miccin durante la noche y secundaria cuando existi control por un periodo mayor a seis meses. La primera corresponde a 80% de los casos.6 En la fisiopatologa de esta entidad se menciona que existen alteraciones en los mecanismos madurativos corticales que permiten el control de la miccin. Algunos estudios reportan relacin con trastornos del sueo, y han encontrado que los nios que presentan esta entidad tienen un problema de latencia significativamente mayor para despertarse, que los que no lo hacen, y otros reportan disminucin de la capacidad vesical sin que exista una lesin anatmica.1,2,4 Hay muchos nios que presentan enuresis con un volumen urinario elevado, en comparacin con los nios que no la padecen, estos casos se denominan como poliuria nocturna relativa, se explica por una disminucin de la secrecin de hormona antidiurtica, con alteracin del ruido cardiaco, de resolucin espontnea que se repite con frecuencia en una misma familia.7 En otros nios se han encontrado afectaciones psicolgicas, aunque algunos de ellos pueden tener trastornos de la conducta y conflictos transitorios con efecto sobre la miccin, como pueden ser separacin de los padres, nacimiento de un hermano. Tambin se han encontrado alteraciones en la autoestima. El diagnstico se realiza con una buena anamnesis, con nfasis en la edad de inicio de control de esfnteres, cantidad de orina en cada miccin, la frecuencia de las micciones por las noches, si se moja en el da o slo en las noches, caractersticas del chorro, urgencia urinaria, incontinencia urinaria, disuria, dolor lumbar. Para este proceso patolgico hay que tomar en cuenta antecedentes de tipo familiar, escolar, social, as como solicitar un examen general de orina y urocultivo. Respeto a la evolucin clnica se ha visto remisin de este trastorno en 15% en un ao sin tratamiento, ste se inicia con medidas de tipo conductual que se deben seguir,
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aun cuando se inicie el tratamiento farmacolgico. En relacin con el primero se describen nueve puntos: 1. Explicar al nio y a su acompaante de forma sencilla el funcionamiento del rin y de la vejiga, y los mecanismos bsicos por los que se produce la enuresis nocturna. 2. Exponer al propio nio y a sus progenitores que el primero no tiene ninguna culpa de la situacin, sino que se trata de un retraso en esta rea madurativa, ajeno tambin a la voluntad del nio. 3. Insistir a los familiares en que no deben reprender al nio ni avergonzarlo. Al contrario, es necesario reforzar la idea de que es simplemente un retraso madurativo que se resolver. 4. Solicitar a la familia que tenga una actitud positiva durante el tratamiento, pero que no tome parte activa en el mismo. As pues, no deben despertar al nio por la noche para orinar ni preparar el despertador ni impedir beber lquidos, ya que el paciente es el que debe tomar la iniciativa para lograr su curacin. 5. Ensear al nio que no beba lquidos en forma excesiva despus de las 7:00 p.m. y que, por el contrario, aumente su ingesta lquida durante el da. 6. Aconsejar al propio nio que prepare el despertador para que suene a las dos horas de haberse acostado o antes, si la miccin involuntaria nocturna suele producirse antes de ese periodo. 7. Escribir un diario en el que el nio delimite las noches secas y las noches hmedas, as como la ingesta de lquidos nocturnos. 8. Pedir a los familiares que alaben los xitos conseguidos. 9. Citar para revisin cada 15 das durante tres meses.8,9 Si en un mes no presenta mejora se inicia el tratamiento farmacolgico con imipramina, con una dosis inicial de 1 mg/kg, aumentarlo hasta 3 mg/kg sin sobrepasar los 75 mg/da durante cuatro a seis meses y discontinuar gradualmente. Hay que recordar que existen efec-

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Temas de inters

Las pruebas prenatales: cuando confluyen la Medicina, la religin y el futuro familiar

Hamui Sutton Alicia ,Vzquez Alberto Fernndez Ortega Miguel A. ,

Prenatal tests: the confluence of Medicine, religion and family future

tos colaterales como sequedad de mucosas, decaimiento, trastornos del sueo, cefaleas, constipacin, dificultad de concentracin.10 Otro medicamento utilizado es la oxibutina, con accin directa espasmoltica y un efecto anticolinrgico, reduce la polaquiuria, mejora la urgencia miccional y aumenta el volumen vesical, su dosis es de 0,2 a 0,4 mg/kg/da. Actualmente se utiliza en este cuadro la desmopresina o vasopresina indicada en pacientes mayores de 10 aos, en los que el volumen urinario es alto, la va de administracin de este frmaco es intranasal u oral, se inicia con 20 ug/da que se aumenta gradualmente hasta 40, se puede usar por periodos cortos, por ejemplo cuando el nio asista a un campamento fuera de casa. Se han reportado cifras entre 18 y 55% de nios secos en un mes, las complicaciones son poco frecuentes con este medicamento, como la presencia de hiponatremia (por retencin hdrica) y convulsiones, y si el tratamiento es exitoso se contina por cuatro a seis meses, retirarlo en forma gradual. Si no hay respuesta en las dos primeras semanas se suspende.11 Existen tratamientos con acupuntura e hipnosis an en experimentacin. La participacin de la familia es fundamental respecto al conocimiento de que al nio no se le debe castigar ya que esto repercute en su autoestima.

Referencias
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Los avances cientficos y tecnolgicos en el diagnstico prenatal y las tcnicas de reproduccin asistida han abierto la posibilidad de controlar y elegir asuntos relacionados con la reproduccin humana. La realizacin de pruebas prenatales se han vuelto una prctica comn y se ofrecen como parte del cuidado rutinario antes del nacimiento del beb. La mayora de las veces se realizan a travs de pruebas sanguneas y ultrasonidos, sin embargo, con los avances tecnolgicos tambin se pueden hacer anlisis cromosmicos para identificar anormalidades genticas y congnitas en el feto. La informacin obtenida puede ser un factor determinante en la decisin de los padres de llevar o no el embarazo a trmino. Para los futuros padres, la oportunidad de las pruebas prenatales despierta preguntas como qu tan conveniente es realizarlas?, qu significado puede tener el diagnstico obtenido? y cundo es moralmente aceptable poner fin a un embarazo?1 Estas decisiones pueden desafiar los valores morales de la familia, las creencias religiosas y las fuentes mismas de los significados espirituales. En este artculo presentamos dos casos de familias religiosas presbiterianas que ante la noticia de que el nio que esperaban tena defectos de nacimiento, tomaron decisiones distintas. La idea es mostrar la forma en que las narrativas de la salud adquieren sentido en estructuras de significado ms amplias, como las religiosas, y permiten que la vida familiar se desarrolle con base en las justificaciones ideolgicas que sostienen a las decisiones cotidianas. Las historias de Mnica y Ana Mara, ambas mujeres religiosas y fieles de la iglesia presbiteriana, nos acercan a la experiencia penosa que confrontaron ante el mismo angustioso dilema. Estaban embarazadas de fetos con importantes defectos, y cada una de ellas junto con su pareja deba decidir si llevaba su embarazo a trmino o lo interrumpa. Mnica originaria de Virginia y Ana Mara de Nueva Jersey, en Estados Unidos, tenan mucho en comn, ambas estaban en sus treintas, asistan a la iglesia presbiteriana con regularidad, tambin estaban casadas y se alegraron al saber que estaban embarazadas. A las dos

Palabras clave: pruebas prenatales, Medicina, religin, familia Key words: prenatal tests, medicine, religion and family Profesora titular A TC del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM. Investigadora Nacional nivel II. Residente de segundo ao de la especialidad de Medicina Familiar. Profesor y jefe del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, respectivamente. Correspondencia: Hamui Sutton Alicia lizhamui@gmail.com Aten. Fam. 2007;14(5):135-138.

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mujeres se les practicaron ultrasonidos de rutina durante sus embarazos y para las dos mujeres la noticia fue impactante. Mnica cuenta todo iba muy bien hasta ms o menos el quinto mes, cuando tuvimos un ultrasonido que detect un severo problema del corazn en el beb. Encontraron tres grandes defectos y uno menor, cada unos de ellos por separado podra haber sido reparado, pero juntos presentaban un panorama desolador. Por su parte Ana Mara refiere el doctor entr y nos dijo que no poda encontrar la nariz del beb, y eso fue todo lo que nos pudo decir en ese momento. A la siguiente semana me hicieron otro ultrasonido, que result en ms malas noticias para mi esposo John y para m, nos dijeron que al beb le faltaba una gran parte de la estructura de la parte superior de la cara, no haba nariz, no haba prpados y tena un agujero en la parte superior de su cabeza, adems de que sus pies estaban girados hacia adentro. Nos explic que no saban si haba dao cerebral, pero pensaban que s por el defecto en los pies.2 Los doctores de ambas parejas les explicaron inmediatamente que no era muy tarde para abortar, y fue ah que sus historias tomaron caminos distintos. Para Ana Mara y su esposo Roberto tomar la decisin fue una lucha agonizante, por un lado deshacerse de un beb de cinco meses cuya vida ella senta adentro era difcil, pero por el otro la vida frgil que le esperaba al beb, estancias frecuentes en los hospitales, operaciones y la incertidumbre, le causaron una profunda confusin y desesperacin. Por su parte cuando a Mnica y John les dieron la opcin de abortar, su decisin fue inmediata, ellos tendran al beb, ella comenta quera tenerlo entre mis brazos. John refiere mi nica pregunta era si la vida de Mnica estaba en peligro, y si era as, entonces si hubiramos considerado seriamente las opciones en ese sentido. Pero cuando eso fue descartado, no hubo ms preguntas. Mnica explica pensamos que era un maravilloso regalo de Dios

y no queramos renunciar a l, sin importar nada. Es como si alguien te da un regalo, no lo rechazas, no dices no gracias. John contina as es como vemos que Dios hace las cosas que no siempre entendemos, pueden ser dolorosas, pero l tiene algn propsito superior con ellas. La Biblia dice que cuando creemos en Dios hay una promesa hecha a nosotros y a nuestros hijos; la Biblia no habla del cielo como el lugar al que habremos de llegar al final; habla de que Jess regresar y re-crear esta tierra y estos cuerpos, perfectamente, sin problema. As que no habr ms enfermedades ni ms conflictos, yo creo en eso, y eso es lo que nos sostiene. En cambio, Ana Mara y Roberto platican que despus de cinco semanas de tortura, agona, enojo, lgrimas y de hablar todo el tiempo de esto, decidimos ponerle fin al sufrimiento del beb antes de que resultara insoportable para l y para nosotros. Acabamos concluyendo que Dios nos dio la inteligencia para pensar en lo que debamos hacer, nos dio los procedimientos mdicos para ayudarnos cuando lo necesitramos, nos dio la posibilidad de investigar y toda clase de herramientas para mejorar nuestras vidas. Sentimos que Dios nos da su fuerza para hacer lo que se necesita y para tomar decisiones por nosotros mismos. El hijo de Mnica y John naci y a sus tres aos y medio ya haba pasado por cinco cirugas y todos los das deba soportar rutinas dolorosas que su mam le practicaba. Al reflexionar sobre su hijo John refiere l est vivo, tiene vida, quin soy yo para determinar qu es la calidad de la vida, eso no quiere decir que no sintamos tristeza al verlo sufrir. Pero sabemos que Dios sabe exactamente por lo que estamos pasando y qu l est ah para sostenernos, para sobrepasar cada momento, y que va a ayudar a nuestro hijo a ser fuerte. Dos aos despus tuvieron otro hijo sano. Por su parte Ana Mara y Roberto tuvieron dos hijas sanas despus del aborto, aunque siguen recordando a ese beb como parte de la familia, piensan que tomaron la
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decisin correcta, pues estuvo basada en el amor a ese ser. En un diario que Ana Mara llevaba en esos das, ella le escribi a su beb: espero que nos perdones por la angustiante eleccin que consideramos fue la mejor. Estar en esta situacin es algo que no le deseo a ningn padre. Quise protegerte. Cuando veo las estrellas, s que ah ests conmigo. Te amo, mi pequeo querido ngel. Tu mam. Tal vez no hay nada tan devastador en la experiencia de ser padres como el descubrimiento de que el hijo deseado tenga defectos de nacimiento. Las reacciones ante la primera impresin, la incredulidad y el dolor frecuentemente se acompaan por sentimientos de culpa y responsabilidad. Algunos se culpan a s mismos por comportamientos como beber o fumar durante el embarazo, otros pueden culpar a sus padres por haber heredado genes indeseados, y se sienten responsables de alguna manera. Junto con estos cuestionamientos aparecen, como vimos en los ejemplos anteriores, dudas religiosas qu he hecho para que Dios me castigue de esta manera? O porqu Dios permite que les pasen estas cosas a bebs inocentes? Los argumentos religiosos tambin se formulan de acuerdo con los valores espirituales de los padres que les dan fuerza y los ayudan a comprometerse, respuestas como las de Mnica y John son de este tipo. Como explica ColeTurner, al intentar comprender las respuestas basadas en la doctrina religiosa cristiana, no se trata de que busquen el dolor para s mismos o para sus hijos, sino que respeten el desarrollo de la vida en sus propios trminos, al confiar en Dios y enfatizar, no la salud perfecta, sino en el amor perfecto.3 Sin embargo otras parejas creyentes, como Ana Mara y Roberto, tambin pueden sentir una profunda motivacin religiosa de proteger a la nueva vida del dolor y el sufrimiento. Como vemos an en el marco de la misma tradicin religiosa, las respuestas son plurales. Aunque los ejemplos presentados estn inscritos en el marco de la pluralidad reli-

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giosa de la cultura moderna norteamericana, en un pas como Mxico, donde slo 3.51% de la poblacin se refiere como sin religin,4 es importante para el mdico familiar y el personal de salud conocer los aspectos generales de las principales religiones que se practican y la importancia de las creencias en torno a una enfermedad, tanto para prevenirla, aceptarla, tratarla y en el ltimo de los casos enfrentar la muerte como su ltima consecuencia. Histricamente la Medicina y religin han estado vinculadas desde el origen del hombre, en nuestro pas esta evolucin ha ido muy de la mano de las etapas histricas, hasta llegar a la poca actual, en la cual tenemos leyes que regulan la prctica mdica y religiosa y en la que el mdico recibe una preparacin cientfica. En la prctica del mdico familiar se realza la importancia del manejo integral del paciente con el enfoque bio-psicosocial, de la tica y la moral del mdico en su prctica diaria. Los casos que presentamos en el artculo son de reflexin no slo por el papel del paciente, si no tambin para pensar en la actitud del mdico y la importancia que tendra el conocer y entender las dos justificaciones de carcter religioso del paciente, pero tambin trasladarlo al pensamiento del mdico. En nuestra prctica diaria encontramos casos cada vez ms frecuentes, en los que el aceptar o rechazar un procedimiento por parte del paciente puede tener una base religiosa que es utilizada en un procedimiento legal. El desconocimiento por parte del mdico de ambos aspectos lo deja desarmado ante su funcin y con incgnitas sobre la decisin del enfermo y/o de la familia, y surge en algunos casos la incertidumbre del porqu no puede lograr uno de sus objetivos primordiales, restablecer la salud o dar la mejor opcin para su prevencin o tratamiento. Independientemente de la perspectiva religiosa, los mdicos tienen el deber moral, basado en la tica profesional, de diagnosticar correctamente las posibles enfermedades

e informar a los padres. El mdico debe involucrarse con los padres para que tomen la decisin correcta y respetar su punto de vista. En ocasiones lo difcil es dar pronsticos certeros cuando muchas veces no se sabe cmo se va a desarrollar la enfermedad.5 A pesar de los avances cientficos y tecnolgicos contemporneos, para los muchos de estos casos relacionados con la preservacin de la vida, la calidad de sta, o incluso el respeto a la muerte, los dilemas ticos y morales siguen y seguirn siendo motivo de crisis familiar. La dimensin espiritual en la relacin mdico-paciente es entendida por Balducci y Meyer6 como el tejido conectivo que permite que las actividades de los seres humanos sean coordinadas y significativas. En el mundo de la Medicina en el que el dolor fsico, la angustia y la bsqueda del significado son expresiones humanas comunes, la perspectiva espiritual no debe marginarse, pues aun cuando la cura de las enfermedades no sea posible, el manejo de los padecimientos puede ser abordado con modalidades distintas. Cuando la dimensin religiosa es compartida por el mdico y el paciente puede incluirse como coadyuvante en el tratamiento, pues la perspectiva trascendente ayuda a situar la experiencia fsica de la enfermedad y el sufrimiento en contextos simblicos ms amplios, dndoles significados distintos a los eventos mundanos.5 La espiritualidad del paciente puede jugar un papel importante para aminorar las secuelas o expectativas de los padecimientos severos, o incluso en las decisiones difciles.6 Sin embargo, la religiosidad no debe ser inducida artificialmente al orientar al paciente a hacerse religioso o a acoger creencias espirituales especficas en momentos de crisis, pues esto podra interpretarse como un atentado contra su autonoma. La religiosidad debe ser un rasgo de la persona, ya sea del paciente o del mdico, una caracterstica adquirida en la formacin familiar a travs de la historia de vida autnticamente experimentada. No se
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pretende que el mdico tome el lugar del ministro de culto en la relacin con su paciente, los lmites profesionales deben permanecer a pesar de las peticiones de los pacientes de que se acte en otro sentido, sin embargo, la dimensin espiritual puede actuar como un canal de comunicacin e incidir en acciones efectivas durante el tratamiento mdico prescrito. En el contexto de la Medicina, la espiritualidad debe ser respetada como una expresin de la identidad del paciente, que puede llegar a enriquecer la relacin mdico-paciente cuando existen coincidencias. El mdico, por un lado, debe buscar el entendimiento de los significados de las historias de sus pacientes en el contexto de las creencias, as como de los valores familiares y culturales. Por otro lado, debe evitar los juicios morales cuando sus creencias sean distintas a las de sus pacientes y entren en conflicto con las suyas, apegndose a la tica mdica laica. Los mdicos familiares, y en general los prestadores de servicios de salud deben dar apoyo emocional y espiritual a los pacientes cuando se enfrentan a problemas de salud, al igual que cuando toman decisiones. La manera en que los mdicos respondan a las creencias religiosas y a los valores espirituales de sus pacientes puede contribuir en su recuperacin ante las prdidas, ya sean de salud, de familiares, o de cualquier tipo. Frente a las cuestiones espirituales de los pacientes, los mdicos deben estar alertas a sus propias creencias y a la manera en que sus respuestas pueden influenciar a otros. Tambin deben ser sensibles a la complejidad de los factores psicolgicos o espirituales que acompaan a la prdida de la salud o de un ser querido o esperado, como lo descrito. No importa cul sea la tradicin religiosa, lo importante es comprender la manera en que se interpreta la realidad de acuerdo con los esquemas ideolgicos de las personas, pues estos esquemas son las estructuras en los que se organiza el sentido de los acontecimientos.

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Instrucciones para los autores

Por ejemplo, el mdico debe estar alerta para evitar que las explicaciones religiosas de la tragedia experimentada aumenten el sentimiento de culpa de los familiares. Nociones del pecado original y la retribucin divina apelan a la voluntad de Dios o a cualquier otra fuerza intencional en el universo y no slo provocan malestar, sino que llevan a la pregunta que formulbamos antes qu clase de Dios busca imponer el sufrimiento? En lugar de resolver el misterio de porqu las cosas malas les suceden a las personas buenas, los mdicos familiares podran aliviar la culpa al mostrar empata y respeto por las creencias de sus pacientes. El profesional de la salud debe enfocarse en los hechos mdicos al tomar en cuenta la interpretacin que el paciente y su familia hacen del padecimiento, y dejar a los ministros de culto las preguntas teolgicas. La tensin entre la innovacin tecnolgica y la tradicin, entre el cambio y la estabilidad crea situaciones estresantes para los individuos, las familias y la sociedad en su conjunto. Las narrativas que aluden a la trascendencia para explicar la vida y la muerte, as como la aparicin de las enfermedades, son respuestas que buscan otorgar sentido y significado a los acontecimientos en momentos en que el caos irrumpe y no se sabe cmo lidiar con l. Los casos aqu presentados provocan reflexiones profundas sobre cuestiones ticas que no tienen respuestas unvocas en las cuales las creencias, las actitudes y las prcticas culturales adquieren un papel relevante y deben ser consideradas en los escenarios en los que se practica la Medicina.

Atencin Familiar publica (en espaol) trabajos originales, artculos de revisin, estudios de salud familiar, teraputica farmacolgica y cartas al editor relacionados con la atencin primaria y la Medicina Familiar. Los manuscritos deben prepararse de acuerdo con los Requerimientos Uniformes para el Envo de Manuscritos a Revistas Biomdicas desarrollados por el Comit Internacional de Editores de Revista Mdicas (N Engl J Med 1997; 336: 309-315). El envo del manuscrito implica que este es un trabajo que no ha sido publicado (excepto en forma de resumen) y que no ser enviado a ninguna otra revista. Los manuscritos aceptados sern propiedad de Atencin Familiar y no podrn ser publicados (ni completos ni parcialmente) en ninguna otra revista o libro sin consentimiento escrito del editor. Los artculos sern sometidos a revisin de rbitros experimentados. Los manuscritos originales recibidos no sern devueltos. El autor principal debe guardar una copia completa.

Gua para la estructuracin de manuscritos

Enve una copia completa escrita a doble espacio con mrgenes de 2.5 cm en papel tamao carta (28 x 21.5cm). El texto tambin deber ser enviado en formato electrnico a: arevalor@servidor.unam.mx Manuscrito en hojas separadas: cartula, resmenes y palabras clave, texto del artculo, referencias, cuadros, figuras y sus leyendas. Numeracin consecutiva, en la esquina superior derecha, de cada una de las pginas, comenzando por la cartula. Citar las referencias, cuadros y figuras consecutivamente y conforme aparezcan en el texto. Carta del Primer autor de transferencia de derechos a Atencin Familiar. Tambin deber confirmar que tienen el permiso escrito de todas las personas a las que se ofrezca reconocimiento y sean mencionadas en el artculo. Extensin de los manuscritos: artculos originales hasta 3,000 palabras en total.

Referencias
1. Terrel White M. Prenatal Diagnosis. Spiritual Challenge in genetic Testing and Counseling. Genetic and Faith. The Park Ridge Center for Health, Faith and Ethics. 2000;13:9-10. 2. Religin and Ethics. Imposible Choice. April 15, 2005. Episode No. 833. Disponible en URL: http://www.pbs.org/wnet/religionandethics/ week833/p-cover.html 3. Cole-Turner R. Genes and Genesis. Religion and Genetic Testing. Genetic and Faith. The Park Ridge Center for Health, Faith and Ethics. 2000;13:5-7. 4. INEGI. Censo Nacional de Poblacin 2000. 5. Geertz C. La religin como sistema simblico. La Interpretacin de las Culturas. Gedisa. Barcelona. 1991. 6. Post SG, Puchalski CM, y Larson DB. Physicians and Patient Spirituality: Professional Boundaries. Annals Internal Medicine. Ann Int Med 2000;132(76):578-583.

Cartula
Ttulo. lmite: 15 palabras. No utilice abreviaturas. Ttulo corto: lmite ocho palabras. Autores: incluya apellido paterno, materno, nombre, iniciales de siguiente nombre de todos los autores, as como el nombre y la localizacin del departamento o institucin donde se efectu el trabajo. Correspondencia: incluya direccin, telfono, nmero de fax y correo electrnico del autor responsable.

En el caso de Artculo original

Resmenes
Extensin aproximada: 200 palabras. En espaol e ingls. Organcelo de acuerdo con objetivo, diseo, material y mtodos, resultados y conATEN. FAM. 2007;14(5)

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FACULTAD

DE

MEDICINA

clusiones. Al elaborar el resumen, no utilice abreviaturas ni cite referencias. Palabras clave en espaol e ingls. Los trminos debern corresponder a las palabras publicadas en el Medical Subject Headings de Index Medicus.

Figuras
Estn consideradas como tales las fotografas, dibujos, grficas y esquemas. La informacin que contienen no se repite en el texto o en cuadros.

Texto
Describa las guas ticas seguidas para los estudios realizados en humanos o animales. Cite la aprobacin de los comits institucionales de investigacin y tica. Describa los mtodos estadsticos utilizados. Omitir nombres, iniciales o nmeros de los pacientes estudiados. Identifique drogras y qumico utilizados por su nombre genrico.

Fotografas
De excelente calidad, en blanco y negro, en papel brillante tamao postal (12.5x8.5 cm), evitando contrastes excesivos. Cada una llevar adherida en el reverso una etiqueta con la marca de orientacin que tendr la fotografa en el artculo. Identificar en cada figura el apellido del primer autor, nmero de la figura y una flecha indicando la parte superior. Escriba estos datos sobre etiquetas autoadheribles y pguelas despus en la parte posterior de cada figura.

Dr. Jos Narro Robles Director Dr. Joaqun J. Lpez Barcena Secretario General Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado Dr. Isidro vila Martnez Secretario de Servicios Escolares Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Secretario de Educacin Mdica Dr. Malaquas Lpez Cervantes Secretario de Ens. Cln., Inter. y Serv. Soc. Dr. Luis Felipe Abreu Hernndez Srio. de Planeacin y Desarrollo Institucional Lic. Alejandro Fernndez Varela Jimnez Secretario Jurdico y de Control Administrativo Dra. Ma. Eugenia Ponce de Len Castaeda Secretaria del Consejo Tcnico Dra. Rosalinda Guevara Guzmn Coordinadora de Investigacin Dra. Sara Morales Lpez Coordinadora de Ciencia Bsicas Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Coordinadora de Educacin Mdica Continua Dr. Arturo Ruiz Ruisnchez Coordinador de Servicios a la Comunidad Lic. Guadalupe Len Villanueva Secretaria Administrativa Departamento de Medicina Familiar Dr. Miguel ngel Fernndez Ortega Jefe del Departamento Dr. Isaas Hernndez Torres Coordinador de Docencia Dr. Felipe de Jess Garca Pedroza Coordinador de Investigacin Dr. Jos Rubn Quiroz Prez Coordinador de Evaluacin Dra. Claudia Teresa Monobe Hernndez Coordinadora de Educacin Continua Dr. Guillermo Santn Jefe de la Radioteca Lic. Henriette D. Ros Orlandi Jefa de la Unidad Administrativa Editor Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Coeditores Dr. Francisco Javier Gmez Clavelina Dr. Arnulfo Irigoyen Coria Comit Editorial Dr. Pablo Bonal Pitz (Espaa) Dr. Vctor Chvez Aguilar Dr. Javier Domnguez del Olmo Dr. Miguel ngel Fernndez Ortega Dra. Lilia Gonzlez Crdenas (Cuba) Dra. Celia J. Prez Fernndez Dr. Rubn Quiroz Prez

Referencias
Cite las referencias de acuerdo con el orden de aparicin en el texto, utilizando nmeros arbigos en forma consecutiva segn su aparicin en el cuerpo del texto. Los apellidos paterno y materno debern aparecer enlazados con un guin corto. Las abreviaturas de las publicaciones deben ser las oficiales y estar de acuerdo con las utilizadas en el Index Medicus. Artculos, ejemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solidorgan transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002;347:284-7. Libro, ejemplo: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis. Mosby; 2002.

Dirija todos los manuscritos a:

Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Editor Atencin Familiar. arevalor@servidor.unam.mx

Cuadros
La informacin que contienen no se repite en el texto o en las figuras. Numerarios de acuerdo con su orden de aparicin en el texto. El ttulo de cada cuadro por s solo explica su contenido y permite correlacionarlo con el texto acotado.

Coordinacin Editorial Lic. Lilia A. Arvalo Ramrez Asistente Editorial Lic. Karina M. Aguilar Lelo de Larrea Diseo DG. David Corts lvarez

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XXI CONGRESO NACIONAL Y CONGRESO ESTATAL DE MEDICINA FAMILIAR GUADALAJARA 2008

II CONGRESO NACIONAL DE MDICOS RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR

La Medicina Familiar, eje central en el desarrollo de las sociedades

Fecha: 1, 2 y 3 de mayo de 2008 Sede: Hotel Presidente Intercontinental, Guadalajara, Jalisco Dirigido a: mdicos familiares, generales y residentes Informes: Dra. Ma. De Jess De Santiago Flores Dra. Evelia Margarita Becerra Barba Tel: 01 (3) 36 28 03 11 Cel: 044 333 721 97 04 Periodo Hasta el 28 de febrero de 2008 Del 01 de marzo al 15 de abril de 2008 Despus del 15 de abril de 2008 Costos para socios del Colegio (miembros de asociaciones constitutivas) $1,000.00 $1,200.00 $1,500.00 Costos para mdicos residentes y personal no mdico $800.00 $1,000.00 $1,200.00 Costo para no socios $1,300.00 $1,500.00 $1,700.00

La Medicina Familiar como eje integrador de la Atencin Mdica

Del 14 al 16 de noviembre de 2007 Sede: Hotel Misin Carlton, saln: Arandas, Guadalajara, Jalisco Dirigido a: mdicos familiares y residentes de Medicina Familiar Informes: CMF No. 1 Dr. Arturo Gonzlez Guzmn, ISSSTE, Guadalajara, Jalisco Jefatura de Enseanza. Lic. Adolfo Romo Tel: (01 33) 36 17 30 81 Extensin: 231 Fax: (01 33) 36 17 84 59 Dra. Anglica Guadalupe Tovar Bauelos Tel. 044 33 38 14 82 88 Correo electrnico: resmedfam@hotmail.com

Se otorgar 1 beca por inscripcin grupal (10 personas)

Inscripciones: 1. Registro en lnea: www.ecodsa.com.mx/ 2. Pagar en el Banco de acuerdo con el nmero de referencia que le d el registro ECODSA. 3. Conservar el boucher. Reservaciones de hotel: www.ecodsa.com.mx/

ATENCIN FAMILIAR
vol. 14, no. 5, sept.-oct. de 2007
ISSN 1405-8871 Publicacin bimestral del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM, circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, delegacin Coyoacn, 04511, Mxico, D.F. Editor responsable: Dr. Juan Jos Mazn Ramrez. Nmero de certificado de reserva de derechos al uso exclusivo del ttulo: 042002-061717431700-102. Certificado de licitud de ttulo: 11938; Certificado de licitud de contenido: 8342. Se distribuye entre las Instituciones del Sector Salud y Educativas; y los mdicos familiares de la Repblica Mexicana. Tiraje 5000 ejemplares. Impreso en los talleres de la Facultad de Medicina, UNAM, Facultad de Medicina, edificio B (stano) circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, delegacin Coyoacn, 04510, Mxico, D. F. Para consultarse en internet: www.facmed.unam.mx Cualquier comentario o informacin se agradecer a: arevalor@servidor.unam.mx (0155) 56 22 00 68 Las opiniones expresadas en los artculos firmados, que se publican en Atencin Familiar, son responsabilidad de sus autores. Los artculos contenidos en esta publicacin pueden reproducirse citando la fuente. El Comit Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a los artculos.

Trabajos libres Convocatoria:

http://www.facmed.unam/mx/deptos/familiar/ Fecha lmite de recepcin de trabajos libres: 31 de marzo de 2008.

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Departamento de Medicina Familiar
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