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sumario

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 443-447)

EDITORIAL

Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides, cristaloides


Las fluctuaciones del volumen circulante durante el acto anestsico-quirrgico, bien de forma absoluta o relativa, dan lugar a alteraciones de la presin arterial que precisan tratamiento. Mientras que la hemorragia es la causa ms frecuente de prdida absoluta de volumen, los factores implicados en la prdida de volumen relativa habitualmente dependen: del tipo de ciruga, de la patologa asociada, de la accin de los frmacos anestsicos, de la realizacin de anestesia regional, de una reposicin de lquidos intravenosos inadecuada, de una alteracin de la permeabilidad vascular, de la alteracin de la funcin cardaca y de estmulos del sistema nervioso autnomo1-4. La induccin y mantenimiento de la anestesia general se suelen asociar con una vasodilatacin perifrica generalizada, que puede atrapar parte del volumen circulante. De hecho, von Spieguel et al5 comprueban cmo la induccin de la anestesia general y la instauracin de la ventilacin mecnica producen una desviacin del volumen sanguneo desde el compartimento intra al extratorcico, que justifica la necesidad de restaurar la precarga mediante la administracin de lquidos intravenosos, al menos en pacientes sin afectacin de la funcin cardaca. En el caso de la anestesia regional, los tres mecanismos principales implicados en la hipotensin durante los bloqueos centrales, por dficit relativo de volumen circulante, son la disminucin del retorno venoso, la vasodilatacin y la disminucin del gasto cardaco. El bloqueo intradural y epidural son las tcnicas ms utilizadas de la anestesia regional, y las que pueden originar mayores desequilibrios cardiocirculatorios colaterales, por el bloqueo simptico asociado. El epidural es el bloqueo ms verstil y se utiliza tanto para anestesia como para analgesia, en el control del dolor agudo y crnico, debido a las ventajas que aporta durante el intra y postoperatorio inmediato6,7, como tcnica nica o asociada a la anestesia general8-10, ya que disminuye los requerimientos de analgsicos sistmicos, mejora la funcin pulmonar y gastrointestinal y acorta la estancia hospitalaria11,12. El sistema nervioso autnomo que mantiene la homeostasis corporal regula el tono del rbol vascular y los mecanismos que aumentan o disminuyen el flujo sanguneo a los distintos rganos de la economa, respondiendo rpidamente a los cambios reales o relativos del volumen circulante. Durante la anestesia la resistencia vascular sistmica, determinada por el tono vasomotor simptico y la influencia hormonal, renina, angiotensina, aldosterona y hormona antidiurtica
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(vasopresina), est sujeta a la influencia de los frmacos administrados y al tipo de anestesia efectuado, general o regional12,13. El centro vasomotor del tronco cerebral controla el grado de tono simptico a travs de la informacin que envan los barorreceptores y los quimiorreceptores, estimulados por la concentracin local de metabolitos vasoactivos, por estmulos dolorosos o el estado emocional. El resultado de esta trama de estmulos es un cambio en la autorregulacin del flujo sanguneo a nivel tisular, en la microcirculacin, para mantener un flujo sanguneo eficaz al corazn y al cerebro. Aunque las pequeas depleciones de volumen pueden pasar desapercibidas por reajuste de flujos regionales, las variaciones de volumen moderadas o grandes requieren la reposicin urgente del mismo, ya que una hipovolemia no tratada puede conducir a una respuesta inflamatoria e inmune exagerada, que se manifiesta en tejidos u rganos distantes a la zona isqumica inicial, con unos resultados similares al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica14. La distribucin del agua en el organismo (alrededor del 60-70% del peso corporal) entre los dos compartimentos mayores, intra y extracelular, del que aproximadamente un tercio supone el volumen circulante, est gobernada por la distribucin de los electrolitos y por el balance entre la presin hidrosttica y onctica capilar, por la permeabilidad de la pared capilar al agua y a los solutos y por su rpida reabsorcin del intersticio a partir de los linfticos hacia el territorio venoso. La reposicin de lquidos intravenosos durante la ciruga, mediante la infusin de cristaloides, coloides o ambos, tiene la finalidad de restaurar y mantener un volumen circulante, para evitar la aparicin de hipotensin e hipoperfusin orgnica regional, ms frecuente en pacientes deshidratados o hipovolmicos. La vasodilatacin perifrica durante la anestesia da lugar a un aumento de la capacitancia venosa, que atrapa gran cantidad de volumen circulante, y obliga a la administracin de lquidos intravenosos. y, a veces, de frmacos vasoactivos, para evitar dicha hipoperfusin orgnica15,16. La hipotensin durante el bloqueo central, secundaria al bloqueo de las fibras preganglinicas simpticas, est en relacin directa con el nivel del bloqueo obtenido, teniendo en cuenta que el nivel de bloqueo simptico es superior al del bloqueo motor con la anestesia intradural y similar al somtico con la epidural. Para evitar ese efecto, de forma profilctica y previo a la realizacin de la tcnica, se administra de forma
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habitual una sobrecarga de volumen, con la concurrencia o no de frmacos vasopresores. En general, se conoce que el bloqueo entre T1 y L2 puede tener repercusin sobre la presin arterial, dado que el simptico de la mdula suprarrenal viaja entre T8-L1 y su bloqueo inhibe la liberacin de catecolaminas sistmicas. As, bloqueos centrales por encima de T1 impiden que el organismo compense los cambios circulatorios y existe mayor posibilidad de hipotensin intensa (hipovolemia relativa). El bloqueo del sistema nervioso simptico del rea esplcnica, se produce con niveles entre T6L1, y el del simptico del corazn entre T1-T4, con sobreactividad vagal secundaria. Los efectos cardiovasculares secundarios a la anestesia regional pueden estar magnificados por la absorcin sistmica del anestsico local o por un exceso de actividad vagal, que originen una hipotensin mayor a la esperada por el nivel de bloqueo anestsico. La repercusin hemodinmica de los bloqueos centrales depende del grado y la velocidad de instauracin de bloqueo simptico, mayor con la anestesia espinal que con la epidural, de la concentracin del anestsico y de la dosis total y su baricidad, que determinan el nivel del mismo. Por tanto, la seguridad de una anestesia regional exige: planificar el nivel deseado de bloqueo, establecer la concentracin y la dosis del anestsico y mantener un volumen circulante efectivo, preservando el retorno venoso. El frmaco vasopresor usado con ms frecuencia, sobre todo durante la anestesia regional, es la efedrina por su corto tiempo de latencia y por su mecanismo de accin directo e indirecto sobre los receptores alfa y beta, que aumentan el gasto cardaco, la frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica y diastlica. Sin embargo, la estabilizacin del volumen circulante efectivo a medio, largo plazo no se alcanza slo con la administracin de frmacos vasopresores y precisa la infusin de lquidos intravenosos para volver a la situacin hemodinmica normal15. Por tanto, la infusin de lquidos intravenosos, tanto cristaloides como coloides, durante la anestesia se utiliza para aumentar y estabilizar el volumen intravascular y mantener el gasto cardaco. Habitualmente, las soluciones de cristaloides son las ms empleadas y se conoce que, dada la cintica de las mismas, se requiere la administracin de mayor volumen de cristaloides que de coloides, para alcanzar el mismo volumen intravascular de forma estable. De forma orientativa podemos estimar el volumen de cristaloides que precisamos infundir para restablecer un volumen circulante determinado. As, el volumen de expansin intravascular que deseamos alcanzar (VEI), ser igual al volumen de cristaloides que tenemos que administrar (VCrist) multiplicado por el
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volumen plasmtico (VP) y dividido por su volumen de distribucin (Vd) en el organismo (200 ml/Kg, o 20% del peso corporal). Es decir, VEI = VCrist VP/Vd. Para obtener un VEI de 500 ml, en un paciente de 70 Kg de peso y un VP de 3 litros, tendremos: 500 ml = VCrist 3000 ml/(200 ml/Kg70 Kg), de lo que resulta un VCrist = 2333 ml. De manera que para expandir con cristaloides un volumen intravascular de 500 ml, necesitamos administrar ms de cuatro veces el volumen prefijado. Aplicando la misma frmula para la solucin de dextrosa 5%, cuyo volumen de distribucin es del 60% del peso corporal, resulta que necesitaremos hasta 7000 ml de solucin para alcanzar el mismo efecto, por el paso rpido del agua al espacio intersticial, de lo que se deduce su nulo efecto sobre la expansin volumen circulante, adems del peligro de hiperglucemia17. Como consecuencia de la administracin de soluciones isotnicas, salina fisiolgica y Ringer lactato, que no alteran la osmolaridad extracelular, pero tienen un volumen de distribucin alrededor de dos veces el volumen plasmtico, y una permanencia intravascular muy corta, se producir inevitablemente un aumento de volumen del espacio intersticial18. Algunos estudios han demostrado esta cintica con modelos matemticos19 y aunque estas soluciones se utilizan habitualmente en la profilaxis de la hipotensin arterial aguda, por hipovolemia absoluta o relativa, su poder expansor es pequeo y se requiere una infusin mantenida para conseguir una estabilidad cardiovascular20. Dado que la calidad y cantidad de los lquidos administrados durante la anestesia se programan de acuerdo con la hidratacin del paciente, la agresividad de la ciruga y la funcin cardiovascular del paciente, las caractersticas de los cristaloides implican la necesidad de administrar grandes volmenes y se ha argumentado que esta sobrecarga de lquidos intravenosos podra desembocar en una mayor posibilidad de complicaciones pulmonares en pacientes de alto riesgo16. Grandes volmenes de lquidos no son deseables en pacientes con una reserva cardaca disminuida, incluyendo pacientes de edad avanzada, ya que su corazn no los maneja a la velocidad necesaria para compensar los cambios hemodinmicos, ni tampoco es capaz de realizar una movilizacin posterior adecuada, una vez recuperado el tono vascular perifrico, hasta su eliminacin por el rin21. Por otro lado, tambin existe evidencia de que tras la realizacin de un bloqueo central no siempre es necesaria la sobrecarga de volumen intravenosos, ni su utilizacin sistemtica garantiza la estabilidad hemodinmica, a menos que el paciente est deshidratado22. Existen diferentes pautas sobre el volumen de reposicin inicial de cristaloides programado en la
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primera hora de la anestesia general y regional, segn las caractersticas del paciente y la ciruga. Se ha descrito desde 0,6-0,8 ml/Kg de peso, en pacientes mayores, hasta 15-20 ml/Kg en los ms jvenes. El volumen y el momento idneo para la administracin de esa sobrehidratacin, para conseguir la estabilidad del volumen circulante la han estudiado Ewaldsson et al23, durante la induccin de la anestesia general y la realizacin de un bloqueo espinal, teniendo en cuenta la cintica de la solucin Ringer. Encontraron que la administracin rpida de 350 ml de Ringer, justo dos minutos despus de la induccin anestsica o la puncin intradural, es ms efectiva que otro tipo de hidratacin previa y podra posiblemente prevenir la hipotensin arterial debida a la hipovolemia central. Otro importante hallazgo de este estudio es el dbil efecto diurtico obtenido tras la sobrecarga de volumen, teniendo en cuenta una vida media intravascular del Ringer de 15 min en voluntarios sanos, lo que implica su acmulo en el espacio intersticial. Existen diferencias fisiolgicas entre las soluciones de cristaloides isotnicas ms utilizadas en la reposicin de volumen durante la anestesia, por la diferente concentracin de electrolitos (Plasmalyte, salino fisolgico, solucin de Hartmann o Ringer lactato). De hecho, est descrito que la reposicin rpida y mantenida de la volemia con cristaloides, especialmente con la solucin de salino 0,9%, produce una sobrecarga aguda de iones con repercusin sobre el equilibrio cido-base. Como esta solucin contiene una concentracin de cloro que no es fisiolgica, se ha estudiado su influencia sobre dicho equilibrio cido-base, demostrndose la aparicin de una hipoproteinemia dilucional y de una acidosis hiperclormica transitoria, "acidosis dilucional", que no parece ocurrir con las soluciones Ringer, aunque tambin pueden producirse cambios en la concentracin de sodio24-26. An ms, estudios experimentales y en voluntarios humanos han demostrado que soluciones con concentraciones elevadas de cloro pueden causar vasoconstriccin renal y disminuir el filtrado glomerular27,28, por lo que la acidosis hiperclormica puede tener alguna transcendencia clnica sobre la diuresis del paciente. A pesar de lo descrito anteriormente, los cristaloides siguen siendo las soluciones de primera eleccin en el reemplazamiento de volumen circulante, pero en base a las caractersticas mencionadas, podemos optar por administrar tambin soluciones coloidales y frmacos vasoactivos, con el fin de disminuir el volumen total de lquidos intravenosos necesario para conseguir estabilidad hemodinmica durante la anestesia, tanto general como regional, y aprovechar las ventajas que cada solucin ofrece.
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Actualmente, los coloides que se utilizan con mayor frecuencia para la reposicin de volumen intravascular durante la anestesia son fundamentalmente las gelatinas y los almidones, los dextranos cayeron en desuso, y la administracin de albmina tiene indicaciones restringidas, muy concretas29. Los coloides artificiales, soluciones polidispersas (las molculas de la solucin tienen distintos pesos moleculares), influyen en el volumen circulante porque modifican la presin osmtica intravascular y el equilibrio de lquido transvascular, que determina la formacin de edema. Entre sus propiedades ms importantes estn la viscosidad (se conoce la nefropata, por obstruccin del tbulo renal proximal en pacientes deshidratados, tras la administracin de molculas hiperoncticas) y el tamao de la molcula30. Los diferentes tamaos de las molculas en la solucin coloidal determinan, adems del patrn de polidispersin, su viscosidad y su permanencia intravascular. Las molculas con peso molecular ms pequeo se filtrarn por el rin rpidamente (dintel de filtracin renal alrededor de 50.000 Dalton), y el tiempo de efecto expansor de volumen ser corto (el ejemplo son las gelatinas), mientras que las molculas de peso molecular mayor permanecern ms tiempo dentro del vaso, y su metabolismo determinar el tiempo de expansin del volumen circulante (el ejemplo son los almidones, hidroxietilalmidn). El volumen de expansin vara del 70-80% para las gelatinas al 100-140% para los almidones. Por sus caractersticas, de molcula pequea, las gelatinas tienen un buen efecto expansor inmediato, pero como en la primera hora se elimina por rin casi el 60% de la solucin inyectada, se produce una diuresis osmtica, que junto a un tiempo de permanencia intravascular de unas 3 horas, obliga a repetir su infusin para mantener el efecto deseado. Respecto a la farmacocintica de los almidones, en solucin al 6%, sabemos que su peso molecular y el grado de sustitucin C2/C6 condicionan su diferente vida media, haciendo que la molcula sea ms o menos sensible al metabolismo por la amilasa plasmtica. En funcin de estas caractersticas si el almidn tiene una relacin peso molecular/ndice de sustitucin de 70/0,5 (Expafusin), la vida media es de 3 horas, de 4-6 horas si es de 200/0,5 (Hesteril), de unas 6 horas para 130/0,4 (Voluven) y de 12-18 horas en el caso de 200/0,62 (Elo-Hes), aunque a las 24 horas todava puede permanecer en plasma casi el 10-20% de la dosis administrada31-33. Mientras que los almidones de peso molecular elevado e ndice de sustitucin alto tienen un lmite de dosificacin, habitualmente 20 ml/Kg de peso, por la
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posibilidad de acmulo en el sistema retculoendotelial, el ltimo almidn introducido en el mercado (130/0,4) tiene un mejor comportamiento, manteniendo su poder expansor, con un nivel de acumulacin en tejidos despreciable34, lo que hace innecesario limitar su dosificacin, si se desea mantener la expansin de volumen ms tiempo del determinado por su vida media (est admitido un volumen de infusin de hasta 50 ml/Kg)35. La repercusin sobre la coagulacin, con disminucin del complejo VIII/vonWillebrand, ms pronunciada con las molculas de almidn de muy alto peso molecular (450/0,7), que se dejaron de utilizar, y posiblemente sobre la polimerizacin del fibringeno con soluciones 200/0,536,37, es mucho menos patente con las nuevas molculas, 130/0,438. La frecuencia de reacciones anafilcticas o anafilactoides de las modernas soluciones de almidn es baja (0,058%) y parece menor que la de las gelatinas (0,035%), segn los estudios publicados39,40. Dado que las soluciones coloidales van vehiculadas en soluciones salinas, es necesario tener en cuenta la posibilidad de sobrecarga de cloruro sdico. Para tratar de evitar la acidosis hiperclormica se est investigando el uso de una nueva solucin de almidn 6%, en solucin balanceada de electrolitos (Hextend)41, con una concentracin de Na de 143 mEq/l, Cl de 124 mEq/l, lactato de 28 mEq/l, pequeas cantidades de calcio, y magnesio y 0,99 g/l de dextrosa. Sin embargo, la molcula de almidn tiene un peso molecular de 550 kD, con un volumen de expansin plasmtico de 140% y una permanencia intravascular entre 18-24 horas, lo que obliga a limitar su volumen de administracin y presenta efectos colaterales similares a los otros almidones de alto peso molecular. En resumen, aunque continua la controversia sobre la reposicin masiva de la volemia a expensas, fundamentalmente, de cristaloides o de coloides, en situaciones agudas crticas42, parece razonable que para procurar una estabilidad hemodinmica a lo largo de una anestesia, se deberan compartir las dos soluciones y obtener las ventajas de ambas, evitando la infusin grandes cantidades de cristaloides, con sus posibles efectos deletreos43-45. Parece que el nuevo almidn (130/0,4) posee un perfil ms idneo que los anteriores, ya que mantiene su poder expansor sin haberse demostrado acumulacin llamativa en el organismo y, adems, recientes investigaciones sugieren que la administracin de soluciones balanceadas de cristaloides y coloides, para mantener la expansin del volumen plasmtico, puede mejorar los resultados clnicos cuando se compara con la utilizacin de soluciones salinas de forma aislada46. Por otro lado, aunque es difcil de analizar la repercusin econmica que puede
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suponer esta prctica sobre cada proceso, parece que con la aplicacin de una estrategia racional, la utilizacin de soluciones balanceadas de cristaloides y coloides en la reposicin de volumen, concretamente durante la ciruga mayor abdominal, no supone una desviacin econmica significativa respecto a otros regmenes de hidratacin perioperatoria47.

M. S. Asuero de Lis Jefe de Servicio de Anestesiologa-Reanimacin. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.
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