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DIU USIC - vendredi 17 octobre 2014

Dr Jean Michel ROBERT


Centre Hospitalier Annecy-Genevois
Felker et al.

Insuffisance cardiaque aigue:


• 2010 en France: 210 000 hospitalisations
chez 160 000 patients
13 jours d’hospitalisation / an
Coût estimé à 1 milliard d’euros

• La congestion est présente dans la grande majorité des cas d’ICA


• 90% des patients reçoivent un traitement diurétique (ADHERE)

• Grande disparité des pratiques


• Recommandations fortes ?
Pour quoi ?
Pour qui ?
1. La congestion, cible du traitement diurétique
Classification de FORRESTER
7%

17%

27%
Insuffisance cardiaque congestive
Mécanismes

CONGESTION
Rétention NA+ et H2O
ALTERATION DE LA Vasoconstriction rénale
FONCTION RENALE Vasoconstriction systémique
Atteinte myocardique …

H.ANTI-DIURÉTIQUE
SYSTEME
S. RENINE
NERVEUX
ANGIOTENSINE
AUTONOME
ALDOSTERONE
La congestion: cible du traitement diurétique

Rétention hydro-sodée
• Congestion: diagnostic clinique (crépitants, OMI, dyspnée)
• Intérêt des scores de dyspnée
• Signes peu spécifiques
• Importance de l’évaluation de la congestion +++
Potential Effect of Aggressive Decongestion During Tratement of deconpensated
Heart Failure on Renal Function and survival. Testani et al. Circulation 2010 .

Relation entre une déplétion agressive (hémoconcentration et perte de poids) et la mortalité (HR = 0,16)
Freedom From Congestion Predicts Good Survival Despite Previous Class IV
Symptoms of Heart Failure. Lucas et al. Am Heart J 2000

87%
Survie à 2 ans des patients en fonction de
67% la persistance des symptômes congestifs
à la sortie de l’hôpital
41%

• Cohorte ADHERE: 21 à 35% de réadmission à 3 mois en cas de persistance des


symptômes congestifs ou en l’absence de perte de poids
• Relation entre le retour au « poids sec » (euvolémie) et le risque de réadmission précoce
pour ICA
2. Gestion des diurétiques dans l’Insuffisance Cardiaque Aigue
Diurétiques de l’anse
Diuretics and ultrafiltration in acute renal failure; Felker JACC 2012.

- Doses + importantes
- Moins efficaces
ESC 2012 : recommandations

Evidence / consensus sur le bénéfice, Données d’UNE RCT ou de


l’efficacité ou l ’utilité de… plusieurs études non randomisées
-> recommandé / indiqué

2008 : IVSE préférée en cas de fortes doses de diurétiques dans le traitements de


base, d’insuffisance rénale ou de symptômes congestifs sévères
Etudes anciennes et
hétérogènes:
En faveur d’une utilisation
continue
592 vs 480 mg furosémide 258 vs 773 mg furosémide
21% vs 11% d’augmentation des doses à 31% vs 17% de passage per os
48h 24 vs 9 %d’augmentation des doses à 48h

Pas de différence critères principal et Pas de différence critères principal et


secondaire secondaire
3. Limites des diurétiques de l’anse
Résistance aux diurétiques
Limites des diurétiques de l’anse
Diuretics and ultrafiltration in acute renal failure; Felker JACC 2012.

Altération de la fonction rénale

Produits néphrotoxiques
Bas débit cardiaque
PVC élevée
Vasoconstriction excessive
Ins Rénale chronique

SNS
 SRAA
DFG

HYPOVOLEMIE

Altération de la
fonction rénale

Resistance aux
 SRAA SNS

HYPOVOLEMIE:
Depletion volémique
et sodée
Impact de l’aggravation de la fonction rénale

MAIS amélioration du pronostic !

Impact du traitement insuffisant de la congestion >> hémoconcentration


sur l’aggravation fonction rénale
Resistance aux diurétiques
Définition

Persistance des symptômes congestifs malgré


l’augmentation des doses de diurétiques de l’anse

= Diminution progressive de l’efficacité des diurétiques


de l’anse
Resistance aux diurétiques
Mécanismes

Conditions prédisposantes

Dans le cas de l’insuffisance cardiaque comme de l’insuffisance rénale chronique


Resistance aux diurétiques
Mécanismes

1) Effet de rebond :
Effet anti-natriurèse en fin de dose
Déplétion volémique et sodique => diminution du DFG /
activation des systèmes neuro-hormonaux (rénine ++) /
diminution de la concentration du diurétiques dans l’anse de
Henlé

2) Adaptation rénale:
Augmentation [Na+] dans le TCD => hypertrophie du TCD
et augmentation de l’activité des R, Na/k sensibles aux
thiazides

3) Braking phenomenon:
Augmentation des capacités de réabsorption de Na liée à
l’administration répétée de diurétiques de l’anse
Groupes diurétique haute dose (175±3 mg/j) vs faible dose (53±1 mg/j)
hypovolémie
Pression de Perfusion rénale
• Gradient de Perfusion rénale:
P d’entrée – P de sortie
• Déterminant principal: la Pression Artérielle Moyenne

• P de sortie: Pression Veineuse Centrale, Pression intra abdominale

• A PAM constante, toute augmentation de la PVC ou de la PIA entraine une diminution de la


PP rénale  baisse du débit sanguin rénal
• Décompensation cardiaque droite / globale, anasarque…
• Place de la Noradrénaline
Prise en charge
ESC 2012 : recommandations

« En cas d’oedèmes réfractaires, la combinaison d’un diurétique de


l’anse avec un thiazidique peut être nécessaire pour permettre une
diurèse adéquate. »

« Cette association n’est requise habituellement que pour une durée de


quelques jours et nécessite une surveillance afin de prévenir les
hypokaliémies, l’aggravation de la fonction rénale et l’hypovolémie. »
Blocage séquentiel du néphron
Bloqueur des récepteurs à la vassopressine

Efficacy and safety of tolvaptan in heart failure


patients with volume overload.
Kinugawa K1, Circ J. 2014;78(4):844-52.

Loop diuretics are commonly used in heart failure (HF) patients, but they are sometimes associated with insufficient response as
well as adverse events. In such diuretics-resistant cases, tolvaptan, a vasopressin type 2 receptor antagonist, shows the
improvement of volume overload without electrolyte imbalance. Tolvaptan was launched in Japan in 2010, and a post -marketing
surveillance has been performed to evaluate the safety and efficacy of tolvaptan in real-world clinical settings.

METHODS AND RESULTS:


HF patients with insufficient response to loop diuretics were enrolled: 1,053 to evaluate for efficacy and 1,057 patients for the
safety assessment. Decreases in body weight from baseline were 1.0±1.6kg at day 2 and increases in urine volume were
631±1,179ml at day 1 (both P<0.0001 vs. baseline). Congestive symptoms were significantly improved within 14 days. Adverse
drug reactions (ADR) were observed in 18.7%, with thirst being the most frequent ADR (10%). Hypernatremia was a complication
in 40 patients (3.8%). Predictive factors for the occurrence of hypernatremia were the starting dosage of tolvaptan (15mg/day ),
baseline serum sodium level (≥142mEq/L) and serum potassium level (<3.8mEq/L) at baseline.

CONCLUSIONS:
In the real-world clinical setting, tolvaptan demonstrated aquaretic efficacy in HF patients with diuretic-resistant volume overload.
We recommend a lower dose of tolvaptan in Japanese patients with normonatremia and hypokalemia to prevent hypernatremia.
Prise en charge
Sérum salé hypertonique

Apport de SSH (1,4% jusqu’à 7,5%) dans 150ml


Associé à une restriction des apports oraux de sel

Effets théoriques : amélioration du volume artériolaire et annulation de l’activation


neurohormonale / SRAA lors de l’utilisation des diurétiques de l’anse
Confirmé dans une étude sur 1771 patients hospitaliés pour ICA : augmentatiion de
la réponse aux diurétiques / diminution de la durée d’hospitalisation, moins de
réhospitalisation….
Hypertonic saline + i.v. furosemide improve renal safety
profile and clinical outcomes in acute decompensated
heart failure : A meta-analysis of the literature.
De Vecchis R, Herz. 2014 Mar 30

• 1,032 patients treated with i.v. HSS plus furosemide vs.


1,032 patients treated with i.v. furosemide
• decrease in all-cause mortality [RR = 0.57]
• reduced risk of ADHF-related re-hospitalization [RR
= 0.51]
• reduced length of hospital stay (p = 0.0002), greater
weight loss (p < 0.00001), and better preservation of
renal function (p < 0.00001).
Prise en charge
Logique !
Gobin et al : Rev Med Suisse 2010;6:438-442
Exemple de prise en charge
Protocole de CARRESS-HF
- Patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aigue
- Dégradation récente de la fonction rénale : dans les 6 semaines précédant
l’hospitalisation, dans un contexte d’ augmentation des diurétiques de l’anse
ou après 7 jours d’hospitalisation
- Persistance de symptômes de congestion
En conclusion

• Les diurétiques sont incontournables dans le traitement de l’insuffisance


cardiaque, aigue comme chronique.
• Leur efficacité est associé au pronostic de la maladie
• Les vrais échecs des Diurétiques de l’Anse sont rares

• Il existe peu d’alternatives aux diurétiques pour le contrôle de la


rétention hydro-sodée dans l’insuffisance cardiaque, d’ou l’intérêt
d’optimiser leur utilisation

• Bon usage des diurétiques de l’anse


• Blocage séquentiel du néphron

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