Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Thème :
enjeux et perspectives
Espace
arachnoïde
LCR
Membres de jury:
Dr: MOHAMMEDI…………….…..Présidente
Dr: AZZOUG…………………….....Examinatrice
Dr: BEDJAOUIA…………………...Examinatrice
Promotion : 2014-2017
Remerciement
Tout d’abord, je tiens à remercier le bon Dieu le tout Puissant de
m’avoir donné la force et le courage de mener à bien ce modeste
travail, également je remercie infiniment mes parents, qui mon
encouragé et aidé à arriver à ce stade de ma formation.
I
W°w|vtvx
Je dédie ce travail qui n’aura jamais pu voir le jour sans les soutiens
indéfectibles et sans limite de mes chers parents qui ne cessent de me donner
avec amour le nécessaire pour que je puisse arriver à ce que je suis aujourd’hui.
Que dieux vous protège et que la réussite soit toujours à ma portée pour que je
puisse vous combler de bonheur.
Ma future femme.
Mes grands-parents.
Mon frère, mes sœurs et leur famille.
Mes oncles, mes tantes et leur famille.
Tous mes cousins et cousines.
Tous mes amis, mes collègues et tous ceux qui m’estiment.
`ÉâÄÉâw
II
INTRODUCTION
GENERALE
Introduction générale
La majorité des actes chirurgicaux nécessitent une narcose, amnésie et une analgésie
qu’ils ne peuvent la trouvé que dans anesthésie générale, quoique pour certaine intervention
chirurgicales particulièrement en obstétrique, il est possible d’insensibilisé uniquement la
partie du corps concernée sans modification de l’état de conscience de la patiente. On parle
alors d’anesthésie locorégionale périmedullaires qui comprend l’anesthésie péridurale et la
rachianesthésie.
Problématique :
L’hypothèse :
La majorité des césariennes sont pratiquée sous rachianesthésie car elle est plus
sécurisante par rapport à l’anesthésie générale.
En cas d’urgence extrême, l’anesthésie générale reste privilégiée par rapport à
l’anesthésie locorégionale.
2
Introduction générale
Pour répondre à ces questions, j’ai scindé mon travail en deux parties :
la première étude répond à la question qui porte sur les enjeux de la rachianesthésie au
niveau du CHU de Bejaia dont j’ai réalisé une étude épidémiologique étalée sur une période
de six (06) mois allant du 01/01/2016 jusqu’au 30/06/2016 concernant des parturientes
admises et opérées pour une césarienne à la clinique « mère-enfant » AIT MOKHTAR
Nasreddine (Targa ouzemour) du CHU Khellil Amrane de Bejaïa.
3
Motivations :
Du point de vue anesthésique, ce mode d’accouchement par voie haute avec AG peut
provoquer plusieurs incidents et accidents vu les modifications physiologique liées à la
grossesse, c’est la raison pour laquelle les médecins anesthésiste préfèrent la rachianesthésie
pour césarienne en raison de sa facilité de mise en œuvre, de sa rapidité d’action, de sa
fiabilité et de la mortalité maternelle lors de l’anesthésie générale qui reste supérieure à celle
des anesthésies locorégionales.
4
Objectifs de l'étude
Objectif général
Mon étude a pour objectif de démontrer la place et d’étudier les enjeux et les perspectives de
la rachianesthésie pour césarienne au CHU de Bejaïa.
Objectifs spécifiques
2. Etudier les avis des femmes césarisés et leur satisfaction vis à vis la rachianesthésie.
5
LA TABLE DES
MATIERES
Table des matières
Liste des abréviations
Liste des tableaux
Liste des graphes et des figures
Introduction générale …………………………………….…………………………………………2
Motivations ………………………………………………………………………………………….4
Objectifs de l'étude…………………………………………………………………………………..5
La partie théorique…………………………………………………………………………………..7
Définition des concepts………………………………………………………………………………8
Chapitre 01 : rappel anatomique de la colonne vertébrale ………………………………..……10
I. Définition de la colonne vertébrale ……………………………………………..…….11
II. Principales fonctions ……………………………………………………………..……11
III. Anatomie descriptive de la colonne vertébrale humaine……………………….…...11
1. Les différentes régions du rachis …………………………………………………………11
2. Le canal vertébral …………………………………………………………………………16
2.1. Distribution des solutions dans le LCR ………………………………………….17
2.2. Foramen intervertébrale………………………………………………………….18
2.3. Espace situés entres les arcs vertébraux………………………………………….18
2.4. Articulations intervertébrales……………………………………………………..18
3. Mobilité ……………………………………………………………………………..19
4. Vascularisation …………………………………………………………….……….19
5. Nerfs spinaux……………………………………………………………….……….19
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs anesthésiques.20
I. Introduction ………………………………………………………………………..21
II. Modifications respiratoires……………………………………………………......21
Implications anesthésiques ……………………………………………………..…21
III. Modifications cardiovasculaires ………………………………………………....22
Modifications hémodynamiques ………………………………………………….22
Implications anesthésiques …………………………………………………………………23
IV. Modifications de l’hémostase ………………………………………………………23
V. Modifications digestives ……………………………………………………………23
Implications anesthésique ………………………………………………………………….24
VI. Modifications du système nerveux ………………………………………………...24
III
VII. Circulation utérine ………………………………………………………….………24
VIII. Conclusion………………………………………………………………………….. 24
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie ………………………………………………… 26
I. Introduction …………………………………………………….…………………..26
II. Définition ……………………………………………………………………….…..26
III. L’objectif de la rachianesthésie ……………………………………………………27
IV. Historique …………………………………………………………………………...27
V. Epidémiologie ……………………………………………………………………….28
1. En Algérie …………………………………………………………………..28
2. En Europe …………………………………………………………………...29
3. En Etats-Unis ……………………………………………………………….30
4. Des pays à "faible" taux ……………………………………………………30
5. Des pays à fort taux …………...……………………………………………30
VI. Réalisation de la pratique ……………………………………………………..…..31
VII. Les produits utilisés pour la rachianesthésie …………………………………..…32
1. Choix des anesthésiques locaux ………………………………………..….32
VIII. La procédure de la rachianesthésie ……………………………………………..…33
IX. Les effets de la rachianesthésie ……………………………………………..…….35
Effets cardiovasculaires ………………………………………………...….35
Effets respiratoires ……………………………………………………...…..35
Autres effets systémiques ……………………………………………...……35
X. Les paramètres influençant l’intensité du bloc ………………………………..…36
XI. Les indications de la rachianesthésie ……………………………………………...36
XII. Les contre-indications de la rachianesthésie …………………………………...…36
1. Les contre- indications relatives …………………………………….……37
2. Les contre- indications absolues sont……………………………………. 37
XIII. Les complications de la rachianesthésie ……………………………………….…38
1. Immédiates ……………………………………………………………..…..38
2. Retardées ……………………………………………………………..……39
XIV. Les types de la rachianesthésie……………………………………………………. 40
XV. La surveillance de la RA ……………………………………………………….…40
XVI. Le traitement de l’hypotension de la rachianesthésie pour césarienne ……….40
IV
1. Les sympathicomimétiques ………………………………………………...41
XVII. La conduite à tenir après le clampage du cordon ………………………………..42
XVIII. Le transfert en salle de surveillance post-interventionnelle ……………………..43
1. Surveillance en post-op immédiat ………………………………………... 43
2. Surveillance en post-op retardé ……………………………………………43
XIX. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie générale…………...………44
XX. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie péridurale…………………44
XXI. La conclusion ……………………………………………………………………….45
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie……………………………………………………46
I. Introduction……………………………………………………………….…………47
II. Interrogatoire………………………………………………………………………..47
III. Vérifier la fiche d’anesthésie et visite préanesthésique………………………… 47
1. Examen général……………………………………………………….…... 47
2. Recherche de signes prédictifs d’intubation difficile………………..……48
3. Bilan biologique……………………………………………………………...48
4. Prémédication………………………………………………………………..48
IV. Etape peropératoire…………………………………………………………………48
1. Préparation à l’anesthésie …………………………………………………..48
1.1. Préparation de la salle …………………………………..…48
1.2. Préparation de la parturiente ………...………………..…..49
2. Réalisation de la rachianesthésie …………………………………….…….50
V. Etape per opératoire ………………………………………………………………..51
1. Après incision………………………………………………………………...51
2. Après clampage du cordon ombilical ………………………………...……51
3. Déroulement de l’intervention………………………………………………51
4. Incidents liés à la rachianesthésie……………………………………...…...52
5. Fermeture…………………………………………………………………….52
VI. Etape post-opératoire………………………………………………………...............52
1. Surveillance de la patiente en post opératoire immédiat………………....52
2. prescriptions post opératoires…………………………………………...….52
3. Enregistrements de la patiente dans le registre des stupéfiants………..…52
VII. Conclusion …………………………………………………………………...............52
V
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la rachianesthésie ……53
I. Présentation du métier d'infirmier anesthésiste………………………………………..…54
1- Mission de l’infirmier anesthésiste ……………………………………………......54
2- Les qualités requises ………………………………………………........................54
3- Le rôle de l’anesthésiste ……………………………………………………………55
II.Préparation de la salle opératoire et contrôle du site et de matériel d’anesthésie ..............56
1. La préparation de la salle opératoire ………………………………………….…56
2. Le contrôle du site et du matériel d’anesthésie ……………………….……….…57
III.La préparation de la parturiente……………………………………………….…...….…58
1. Accueil de la parturiente ……………………………………….……….…58
2. La préparation psychologique de la parturiente …………….…….…….58
3. La check liste de la parturiente avant l’anesthésie ………….….……….59
3.Résultats et analyse………………………………………………………………..69
Activité semestrielle de la maternité du CHU de Bejaia et répartition des césariennes
selon la fréquence globale…………………………………………………………………………...69
Répartition des césariennes selon l'âge de la parturiente……………………….……..71
Répartition des césariennes selon la Parité……………………………………………..72
Les antécédents médicaux des parturientes césarisées ………………………………73
Répartition des indications de césarienne liées à la mère………….………………...74
Répartition des césariennes selon les indications liées au fœtus……………….…….75
VI
Les techniques d'anesthésie utilisées pour césarienne …………………………………...76
La technique d’anesthésie pour césarienne utilisée en urgence et en césariennes
programmées………………………………………………………………………………………...77
La relation entre la rachianesthésie pour césarienne et le score d’Apgar dans la
première minute……………………………………………………………………………………..78
La deuxième étude…………………………………………………………………………..79
N 1 : Quel est votre niveau scolaire ?..........................................................................................79
N 2 : selon le nombre de césariennes antérieures………………………………………………….80
N3 : le type d’accouchement Préféré par les parturientes………………………………………..81
N4 : ce que le concept d’anesthésie représente pour les parturientes……………………………81
N5 : la technique d’anesthésie préférée pour la césarienne………………………………………82
N7 : Est ce qu’ils vous ont suffisamment informé et préparé psychologiquement sur
l’anesthésie avant l’intervention ?................................................................................................83
N 8 : durant l’intervention, quels sont les effets secondaires de la rachianesthésie ?................84
N9 : Le suivi durant les 24 heures post opératoire………………………………..………………85
N 10 : points de vue des parturientes vis-à-vis la rachianesthésie………………………………..86
N11 : Quel est la note sur dix à attribué pour la rachianesthésie?..............................................87
Discussion…………………………………………………………………………………………….88
Suggestions et recommandations ……….………………………………………………………….89
Conclusion générale ………………………………………………………………………………...93
Perspectives ……………………………………………...………………………………………….94
VII
LA LISTE DES
ABRÉVIATIONS
La liste des abréviations
AG : Anesthésie générale.
AL : Anesthésie locale.
ALR : Anesthésie locorégionale.
AMM : Autorisation de mise sur le marché.
ANDEM : Agence National pour le Développement de l’Evaluation Médicale.
APD : Anesthésie péridurale.
APGAR : Activité, Pulse (saturation), Grimace (reflexe irritabilité), Apparence (couleur des
…………téguments), Respiration.
APM: Anesthésie périmédullaire.
ASA: American Society of Anesthesiologists.
C : Vertèbres cervicales.
CAT : La conduite à tenir.
cc : Millilitre.
CHU : Centre hospitalo-universitaire.
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français.
CO2 : Le dioxyde de carbone.
CRF : La capacité résiduelle fonctionnelle.
DSU : Le débit sanguin utérin.
ECG : L’électrocardiographie.
FC : La fréquence cardiaque.
FiO2 : La fraction inespéré en oxygéné.
FNS : LE nombre, formule sanguine.
FR : La fréquence respiratoire.
G : Gauge.
g : Gramme.
h : L’heure.
HBPM : Les héparines à bas poids moléculaires.
IM : Intramusculaire.
IX
La liste des abréviations
X
LA LISTE DES TABLEAUX
ET DES FIGURES
La liste des tableaux
XII
La liste des figures
XI
La partie
théorique
DÉFINITION DES CONCEPTS
Définition des concepts
Est une rivation générale ou partielle de la faculté de sentir, elle peut être due à un état morbide, ou
provoquée par un médicament.
L’anesthésie générale :
Est une anesthésie visant à obtenir une narcose, l’agent anesthésique étant introduit par voie
intraveineuse, par inhalation ou par voie rectale.2
Est une suspension de l’ensemble des sensibilités de l’organisme. Elle s’obtient grâce à l’utilisation
de divers agents anesthésiants administrés par voie respiratoire, digestive ou parentérale (veineuse)
qui entraine une perte compléte de la conscience.3
L’anesthésie péridurale :
Est une technique d’anesthésie locorégionale consistant en l’injection d’une solution anesthésique
dans l’espace péridural (entre les vertèbres et la dure-mère « enveloppe méningée la plus externe »).
Elle peut être réalisée dans la région cervicale, dorsale, lombaire ou sacrée.
Est une anesthésie, surtout de la partie inferieur du corps, par injection dans l’espace sous
arachnoïdien, par ponction lombaire, d’un produit anesthésique.
1 M.GARNIER et autres. Dictionnaire illustré des termes de médecine.30e édition. MALOINE. Paris.2009 page 44.
2 Jacques Quevauvilliers et Abe Fingerhut. Dictionnaire médicale. 3eme édition .MASSON. 2001. page181.52.
3 Le petit LAROUSSE de la médecine. LAROUSSE.2010. page 57.
4 Le petit LAROUSSE de la médecine. LAROUSSE.2010. page 732.
5 A.Manuila et autres. Dictionnaire médicale mauila.10e édition.masson.2004. page 64.
6
Définition des concepts
L’antibiothérapie :
Elle est curative et destinée à combattre une infection déjà en place, apparente ou non
(antibiothérapie curative précoce).
L’antibioprophylaxie :
Est une utilisation thérapeutique d’un antibiotique pour prévenir la survenu d’une infection
considéré comme dangereuse. Elle consiste à administrer un antibiotique afin d’empêcher le
développement d’une infection, soit après contact avec l’agent infectieux, soit en prévision d’un
risque déterminé avant la contamination (antibioprophylaxie chirurgicale).
Elle s’oppose à l’antibiothérapie curative qui est destinée à traiter une infection déjà installée.7
La césarienne :
Est une opération consistant à inciser l’utérus gravide, par voie abdominale, pour extraire
artificiellement le fœtus et le placenta.
Segmentaire : l’incision porte sur le segment inférieur de l’utérus. Cette modalité est de loin la plus
fréquente.
Vaginale : le col et le segment inférieur de l’utérus sont incisés par voir vaginale. Elle n’est plus
pratiquée.9
6
Jacques Quevauvilliers et Abe Fingerhut Dictionnaire médicale. 3eme édition .MASSON. 2001. page 65.
7
Le petit LAROUSSE de la médecine. Idem. Page 72.
8
Le petit LAROUSSE de la médecine. Idem. page 117.
9
Jacques Quevauvilliers et Abe Fingerhut. Dictionnaire. Idem. page181.
7
CHAPITRE 01:
Le rappel anatomique de la
colonne vertébrale
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.
La colonne vertébrale appelé aussi le rachis est un empilement des vertèbres. Elle présente
deux courbures primaires (concaves en avant), aussi appelées cyphoses, au niveau des rachis
thoracique et sacré, ainsi que deux courbes secondaires (concaves en arrière) appelées lordoses au
niveau des rachis cervical et lombaire.
Les vertèbres sont articulées entre elles. Chaque articulation intervertébrale forme ce que
Junghans a appelé un segment mobile, qui constitue l’unité fonctionnelle élémentaire de la colonne
vertébrale. La colonne vertébrale comprend ainsi 23 segments mobiles qui permettent des
mouvements tout en assurant une résistance aux déformations et une protection de la moelle spinale
et des racines.10
10
Introduction à l’anatomie .Pierre TROUILLOUD Olivier TROST. Les cours de PAES. Page 99.
11
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.
Entre les vertèbres adjacentes, de la première (l'axis) au sacrum, se trouvent des disques
intervertébraux.
Chaque disque est fait :
• d'un anneau externe de fibrocartilage : anneau fibreux (annulus fibrosus) et d'une
structure interne molle, pulpeuse et très élastique: le noyau pulpeux, ou nucleus pulposus.
Les disques forment des articulations solides, permettant divers mouvements de la colonne
et absorbent les chocs verticaux.
Soumis à une compression, ils s'aplatissent, s'élargissent et font saillie autour de leurs
espaces intervertébraux.11
11
amar-constantine.e-monsite.com/pages/anatomie-physiologie/osteologie. Le 21/10/2016 à 20 :50.
12
http://www.casimages.com/le 25/10/2016 à 22:05.
13
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 139.
12
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.
Il se compose de sept(07) vertèbres cervicales, elles sont caractérisées par leur petite taille et
par la présence d’un foramen perforant des processus transverses. Dénommées par la lettre C : de
C1 à C7. Les deux premières vertèbres cervicales sont très particulières et avec l’os occipital, l’atlas
et l’axis forment le craniocervicum caractérisé par très grande mobilité.
Il thoracique est composé de douze vertèbres (dorsales ou thoraciques), dénommées par les
lettres T ou D : de T1 à T12, ou de D1 à D12.14
14
Image de memofiche anatomie .Tronc ; Netter, John T. Hansen .3éme édition. Page 63.
15
Image de memo fiche anatomie .Tronc ; Netter, John T. Hansen .3éme édition. Page 63.
13
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.
« Corps vertébral (corpus vertébrale) s’inscrit dans un cylindre aplati d’avant en arriere.il est
volumineux avec une face postérieure échancrée élargissant le canal vertébral en avant. Et une face
supérieure apparaissant en forme de haricot échancré en arrière.
Les pédicules vertébraux (pediculus arcus vertibrae) sont épais, fixés sur la moitié supérieure du
corps vertébral. Ils délimitent avec chaque pédicule sous-jacent un foramen inter-vertébral où passe
un nerf spinal ;
Les lames vertébrales (lamina arcus vertibrae) sont épaisses, réunies en arrière au niveau d’un
processus épineux large en hauteur, qui entre en contact parfois avec celui de la vertèbre sous-
jacente, rendant difficile la ponction lombaire.
Les processus articulaires (processus articularis) ont une surface articulaire dans les sagittal. Les
facettes articulaires supérieures regardent en dedans, les facettes articulaires inférieures regardent en
dehors. La colonne des articulaires présente un rétrécissement entre le processus articulaire
supérieur et le processus articulaire inferieur : l’isthme
Le canal vertébral (canalis vertebralis) s’inscrit dans un triangle équilatéral. Il est défini par la face
postérieure du corps vertébrale, la face interne des pédicules et des lames. Il peut être rétréci par la
proéminence des processus articulaires qui forme un canal radiculaire ou des remaniements
arthrosiques à ce niveau (canal lombaire étroit). »16
1.4 Sacrum
• Le rachis sacré ou sacrum ou également appelé rachis sacral est constitué de la fusion de
cinq vertèbres sacrales qui sont soudées à l'âge adulte, et ne forment plus qu'un seul bloc
osseux appelé sacrum. Ces vertèbres ont une forme triangulaire.
• Son apex pointe vers le bas. Il est concave en avant et sa surface postérieure est convexe. Il
s’articule au-dessus avec la 5e vertébré lombaire et au –dessous avec le coccyx.
16
Introduction à l’anatomie .Pierre TROUILLOUD Olivier TROST. Les cours de PAES. Page101.
14
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.
• Il présente deux larges facettes en forme de L, une sur chaque face latérale, qui s’articule
avec les os coxaux.17
• Il se compose donc de cinq vertèbres sacrées, dénommées par la lettre S : de S1 à S5.
• Il est incliné d'environ 45 degrés en arrière.
• Il forme la partie postérieure du pelvis et en assure ainsi la solidité.
1.5 Coccyx
• Le coccyx est un petit os triangulaire composé de trois à quatre vertèbres coccygiennes et qui
s’articule avec l’extrémité inférieure du sacrum.
• Il est caractérisé par sa petite taille et l’absence d’arc vertébrale sur les pièces qui le composent ;
ainsi, il ne comporte pas de canal vertébral.18
2. Le canal vertébral
17
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 160.
18
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 161.
15
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.
-La pie-mère est la membrane la plus profonde ; elle est intimement liée à la surface de la moelle
spinale ;
-La deuxième membrane, l’arachnoïde, est séparée de la pie-mère par l’espace subrachnoidien qui
est rempli de liquide cérébrospinal ;
-La troisième membrane, la plus épaisse et la plus superficielle, est la dure-mère spinale. Elle repose
directement contre l’arachnoïde, sans y être attachée.
Au sein du canal vertébral, la dure-mère spinale est séparée des parois du canal vertibral osseux par
l’espace épidural ou extradural. Cet espace virtuel comprend du tissu graisseux, un tissu conjonctif
lache et le plexus veineux epidural.
De la moelle épinière naissent des racines : antérieures motrices et postérieures sensitives, baignées
par le LCR jusqu’aux ganglions rachidiens.
Les plus grosses racines sont en L4, L5, S1, les plus fines sont en S4 et S5 (facteur de toxicité).19
19
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 292.
16
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.
Les anesthésiques locaux agissent au niveau de la moelle épinière et sur les racines nerveuses. Le
volume de LCR dans le canal rachidien est d’environ 100 à 150 ml. Il est plus faible chez la femme
enceinte et le patient âgé, ce qui augmente l’extension du bloc (réduire le volume injecté de 30% à
40%)20
mur osseux postérieur presque continu protégeant le canal vertébral. Néanmoins, dans la région
lombale, des interstices persistent entre les structures postérieures des arcs vertébraux adjacents.
Ces espaces entre lames et processus épineux s’élargissent progressivement de la vertèbre L1 à la
vertèbre L5. Ces espaces s’agrandissent encore lors de la flexion de la colonne.
Ces espaces permettent un accès aisé au canal vertébral lors de geste thérapeutique.22
2.4.Articulations intervertébrales
Trois articulations dont chaque vertèbre s’articule avec la vertèbre sus et sous-jacent (sauf l’atlas
qui s’articule avec les condyles occipitaux). La solidité est assuré par :
17
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.
Les mouvements du rachis sont possibles grâce à l’existence d’un système articulaire complexe,
le segment articulaire rachidien, unité fonctionnelle constituée par :
4. Vascularisation
Les vertèbres reçoivent des branches périostées et équatoriales des principales artères cervicales et
des artères segmentaires par leurs branches spinales. Les artères souches des branches périostées,
équatoriales et spinales naissent à tous les niveaux de la colonne vertébrale
Les plexus veineux vertébraux externe et interne rassemblent le sang des vertèbres et le drainent
dans les veines vertébrales du cou et dans les veines segmentaires du tronc.23
5. Nerfs spinaux
Les 31 paires de nerfs spinaux (ou nerfs rachidiens) ont une distribution segmentaire. Ils sortent du
canal vertébral entre les pédicules de deux vertèbres adjacentes. On compte huit paires de nerfs
spinaux cervicaux C1 à C8, douze paires de nerfs thoraciques T1 à T12, cinq paires lombales L1 à
L5, cinq paires sacrales S1 à S5 et une paire de nerfs spinaux coccygiens Co. Chaque nerf spinal est
attaché à la moelle spinale par une racine antérieure et une racine postérieure.24
La colonne vertébrale est innervée par les branches méningées (récurrentes) des nerfs spinaux (nerfs
sinu-vertébraux).25
23
http://www.vertebresfr.net/categorie-vascularisation-de-la-colonne-vertebrale.html
24
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 142-143.
25
http://www.vertebresfr.net/categorie-vascularisation-de-la-colonne-vertebrale.html
18
CHAPITRE 02:
Les modifications physiologiques
de la grossesse et les impératifs
anesthésiques
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
anesthésiques
I. Introduction
L’organisme maternel subit au cours de la grossesse des modifications souvent importantes
qui lui permettent de s’adapter à l’augmentation des différents métabolismes liés à la croissance
utero-fœto placentaire et de se préparer à l’accouchement.
Pour un bon développement et une bonne croissance du fœtus, des multiples modifications
physiologiques surviennent pendant la grossesse qu’elles sont importantes à connaitre afin de
différencier les états pathologiques de ceux normaux.
Modifications anatomiques :
• Modifications musculaires importantes : élévation du diaphragme, augmentation des
diamètres transverse et antéropostérieur du thorax, diminution de la force des
muscles respiratoires (imprégnation hormonale).
• Modification pharyngolaryngées, engorgement capillaire, fragilité tissulaire
(saignement, œdème pharyngolaryngé pouvant rendre difficile l’intubation). 26
• une augmentation d’eau interstitiel pulmonaire d’où vulnérabilité accrue aux
agressions chimiques et infectieuses (syndrome de Mendelson).
Modifications fonctionnelles :
• Augmentation de la consommation en l’oxygène.
• Augmentation de la fréquence respiratoire, de la ventilation alvéolaire minute
(hypocapnie, meilleur relargage de l’oxygène), du volume courant, de la réserve
inspiratoire, de la compliance pulmonaire.
• Diminution de la réserve expiratoire, du volume résiduel.
• Pas de modification de la capacité vitale ni du volume de fermeture
• Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle et d’où diminution de la réserve
en O2 par augmentation du métabolisme basal.27
• hypoxie plus rapide lors de l’apnée.28
Modifications pouvant induire une difficulté d’intubation :
• Augmentation du volume des seins
• Œdème pharyngé
• Prise de poids affectant les tissus mous du cou : risque d’intubation difficile
multiplié par 8.29
26
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 164.
27
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 164.
28
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 83.
29
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 83.
19
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
anesthésiques
Implications anesthésiques :
*En cas de rachianesthésie, ventilation avec lunette à oxygène de la parturiente avec un débit de 04-
05 litres par minute.
*Tous les gestes sur la filière respiratoire doivent chez la femme enceinte, se faire avec la plus
grande douceur.
*L’intubation orotrachéale en cas d’AG peut s’avérer difficile avec risque d’hémorragie accrue en
cas de traumatisme, l’intubation orotrachéale doit donc être la plus atraumatique possible avec une
sonde de plus faible calibre.
*La nécessité impérative d’une excellente préoxygénation de 3 à 5 minutes vu la diminution des
réserves maternelles en O2 ce qui majore le risque d’hypoxémie au moment d’induction et
d’intubation.
*La MAC des halogénés est réduite de 25 à 40% fait qui, associé à l’hyperventilation et à la
diminution de la CRF, explique l’augmentation rapide de la concentration alvéolaire et l’induction
anesthésique accélérée.
Modifications hémodynamiques :
• Hypervolémie :(augmentation de la résorption
hydrosodée tubulaire rénale).
• Diminution de la pression artérielle (par diminution des résistances vasculaires
systémiques due à des substances vasodilatatrices sécrétées par le placenta et
augmentation du lit vasculaire).
• Peu de modifications de pression si grossesse normale
• Syndrome de compression aortocave « retentissement artériel et veineux ».
Implications anesthésiques :
* toute diminution de la pression dans l’artère utérine (hypotension artérielle) et toute augmentation
de la pression dans la veine utérine (compression cave, contraction utérine) et toute vasoconstriction
des artères utérines, peuvent entrainer une souffrance fœtale et une hypocinésie utérine.
30
Alexandra Benachi et autres. Pathologies maternelles et grossesse. ELSEVIER MASSON, page 25.
20
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
anesthésiques
* la compression aortocave doit être prévenu avant tout anesthésie obstétricale, il faut déplacer
l’utérus vers la gauche, soit mettant la patiente en décubitus latérale gauche, soit en inclinant sur le
côté gauche en sur levant la hanche droite, soit encore faisant incliner la table obstétricale de 15
degrés.
* au cours d’une anesthésie locorégionale, il faut assurer une expansion volumique et/ou
administrer un vasoconstricteur, dans le but de prévenir ou minimiser l’hypotension due au bloc
sympathique.
* lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale, l’espace de diffusion de l’anesthésie locale
est diminué imposant une réduction des doses.
V. Modifications digestives :
• Diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage.
• Ouverture de l’angle de His.
• Sécrétion de gastrine placentaire.33
• Risque important de régurgitations ; augmentation de la pression intragastrique et
diminution de la motilité gastrique.
• Femme enceinte du début du 2éme trimestre à plusieurs jours après l’accouchement =
estomac plein (risque de syndrome de Mendelson).34
Implications anesthésique :
Toutes femmes enceinte devant bénéficier d’une anesthésie générale ou locorégionale doit
être considérée comme ‘un estomac plein’ à partir de la 18e semaine d’aménorrhée présentant en
anesthésie un risque d’inhalation du contenu gastrique. Pour cela une règle du jeûne préopératoire
s’applique aussi en salle d’accouchement, son but étant de prévenir la survenue d’une inhalation
31
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 84.
32
Alexandra Benachi et autres. Pathologies maternelles et grossesse. ELSEVIER MASSON, page 26.
33
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 83.
34
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 164.
21
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
anesthésiques
VIII. Conclusion :
Les modifications physiologiques de la grossesse permettent le développement et la
croissance du fœtus, l’adaptation de la mère à l’état gravidique et la préparation de la mère à
l’accouchement. En anesthésie, ces dernières peuvent être lourdes de conséquences c’est pour
cela qu’il est important de connaître ces modifications physiologiques de la femme enceinte et
les précautions anesthésiques afin de prévenir les différents risques.
35
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page 7.
36
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 84.
22
CHAPITRE 03:
La technique de la
rachianesthésie
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
I. Introduction :
La rachianesthésie (RA) est l’une des plus anciennes techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) à
avoir été décrite plus de cent ans par l’Allemand August Bier (1861-1949). Avec l’anesthésie
péridurale (APD), elle constitue l’anesthésie locorégionale périmédullaire (APM). Celle-ci fait
pleinement partie de l’arsenal des techniques anesthésiques à la disposition des médecins
anesthésistes-réanimateurs pour permettre notamment la chirurgie des membres inférieurs, de
l’abdomen ou l’anesthésie obstétricale. En effet, la RA est l’une des techniques d’ALR les plus
pratiquées comme le montre une enquête réalisée en France en 1992. La simplicité de cette
technique explique sans aucun doute son immense succès : 40 à 70 essais sous la supervision d’un
sénior permettent aux plus jeunes d’acquérir une méthode sure et responsable. Biensûr, beaucoup
reste à faire pour comprendre les mécanismes d’action et de diffusion des solutions anesthésiques et
des adjuvants, les risques de neurotoxicité, et pour améliorer la pratique clinique de l’anesthésie
périmédullaire (APM). En effet, elle comporte des effets secondaires et des risques qu’il faut
pouvoir éviter, prévenir ou traiter précocement.37
II. Définition :
L’anesthésie locorégionale (ALR) : elle consiste à appliquer au contact des fibres nerveuses des
agents qui bloquent la conduction de l’influx nerveux de façon réversible et temporaire. La
technique sera nommée selon le site d’administration de l’anesthésique local.38
La rachianesthésie (RA) : c’est une anesthésie locorégionale de conduction réalisée par l’injection
d’un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien, entrainant un blocage des racines
sensitives (analgésie de bonne qualité), des racines motrices (bloc moteur) et du système nerveux
autonome (bloc sympathique).39
C’est une technique d’anesthésie locorégionale simple et fiable particulièrement indiquée dans
beaucoup de situation en chirurgie programmée et d’urgence.
37 Olivier Fourcade et autres, traité d’anesthésie et de réanimation, Lavoisier, médecine-sciences Flammarion, 4éme
édition, paris, 2014. Page 292.
38 Joanne Guay et autres, Abrégé d’anesthésie et de réanimation, les presses de l’Université de Montréal, 2011. Page 87
39Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 99.
40 E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 161.
26
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
IV. Historique :
Au cours de l’année qui suit, Halstead utilise la cocaïne pour faire des blocs périphériques. Bier, en
utilisant le même agent, décrit la rachianesthésie en 1898. Etant donné le lien ester de la cocaïne, ce
sont d’abord les anesthésiques locaux basés sur ce type de liens chimiques qui ont été développés.
Toujours à la recherche des produits moins toxiques et sans effets de dépendance psychologique
reliée à la cocaïne, on a vu apparaitre la benzocaine en 1890, la procaïne en1905, la tétracaїne en
1930 et la chloroprocaїne en 1952.
Le développement des anesthésiques locaux de type amide est plus récent. Il est entre autre motivé
par la recherche d’anesthésiques locaux ne possédant pas les propriétés allergisantes des esters.
Lofgren synthétise la lidocaïne en 1943. Cette découverte majeure et son utilisation clinique l’année
suivante mènent au développement de cette classe d’anesthésiques locaux et à leur première
utilisation clinique : la mépivacaïne en 1957, la prilocaïne en 1960, la bupivacaïne en 1963,
l’étidocaïne en 1972 et la ropivacaïne en 1989.41
La première intervention sous rachianesthésie a été pratiquée par Auguste Bier (1861-1949) à
l’Hôpital Royal Chirurgical de l’université de Kiel, le 16 août 1898. Bier était un jeune chirurgien,
dans le même hôpital qu’Henri Iréné Quincke (1842-1922). Le patient, un solide paysan de 34 ans,
avait présenté des effets secondaires sévères lors de précédentes anesthésies générales. Après
41 Joanne Guay et autres, Abrégé d’anesthésie et de réanimation, les presses de l’Université de Montréal, 2011. Page 97
27
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
V. Epidémiologie :
Depuis une trentaine d’années, on assisterait à des demandes croissantes de césarienne par les
femmes elles-mêmes, ou décidées par des professionnels de santé. Une enquête transversale réalisée
dans 24 pays répartis sur 3 continents (Asie, Afrique et Amérique latine) a rendu des conclusions
des plus effarantes. En se basant sur des données émanant de 373 établissements de santé recueillies
entre 2004 et 2008, pour 286 565 parturientes, le taux de césariennes réalisées est de 25,7% dont
1% sans indication médicale.
La palme revient à la Chine pour laquelle les données révèlent un taux de césariennes de 46,2%
dont 11,6% sans indication médicale.
1. En Algérie :
Au CHU de Béjaia, 3038 césariennes ont eu lieu en 2016 soit un pourcentage de 33.36% des taux
d’accouchements.44
42
http://www.algerie-focus.com/2014/05/presque-une-femme-sur-deux-en-algerie-accouche-par-cesarienne/
43
http://www.algerie-focus.com/2015/11/sante-24-des-algeriennes-accouchent-par-cesarienne/
44
CHU de Béjaia, administration de la clinique mère et enfant.
28
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
2. En Europe :
Selon une étude de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) en 2014, basée sur
les données de l'enquête nationale périnatale de 2010"environ 30 % des césariennes sont des
césariennes programmées, 50 % sont des césariennes survenant au décours d’un accouchement et le
reste sont des césariennes en urgence. Le taux de péridurales étant maintenant supérieur à 70 %,
cela explique une proportion importante de césariennes réalisées avec cette technique (40 %). Le
taux de rachianesthésies est lui proche de 60 %, il ne reste donc que moins de 5 % des césariennes
réalisées avec une anesthésie générale".46
45
www.cesarine.org consulté le 14/02/2017 à 12:31.
46
www.cesarine.org consulté le 14/02/2017 à 12:31.
29
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
Tableau : Audipog indique les données suivantes, pour tous les accouchements effectués par
césariennes enregistrés dans cette base entre 1999 et 2006 :47
3. En Etats-Unis :
La césarienne est la chirurgie la plus pratiquée aux Etats-Unis. Le taux de naissances par césarienne
a augmenté de 21% en 1996 à 33% en 2011, selon le Centre de Prévention et de Contrôle des
Maladies.48
30
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
50
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page293
51
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 100
52
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 295
53
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page 75
54
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page 75
31
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
Lidocaïne contre indiquée car elle induit des syndromes d’irritation neurologique transitoire
(paresthésie, lombalgie) et comporte un risque de syndrome de la queue de cheval 1/10000.
56
Lidocaïne-xylocaïne 5% hyperbare ne doit plus être utilisé, même diluée ou à posologie réduite.
Bupivacaïne : c’est l’AL de référence, solution iso et hyperbare (AMM). Doses comprises entre 5-
10 mg (en ambulatoire) et jusqu’à 15 mg. Ajustant si dose inférieures à 7.5 mg.
2.1. Morphiniques :
- Morphine sans conservateur (analgésie médullaire non métamérique, non modifiée par la
position, migration caudo-rostrale) : délai d’action 30 à 60 minutes, durée d’action 16 à 24
heures, doses 100 à 300 µg ;
- Sufentanyl délai d’action 3 à 12 min, durée d’action 4 à 6 heures, dose 5 à 10 µg) ;
Leurs effets secondaires : dépressions respiratoire (surtout pendent les 2 premières heures),
prurit, nausées, vomissements, rétention d’urines.
55
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page295
56
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 101
32
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
- Insérer l’aiguille entre deux apophyses épineuses en direction céphalique avec un angle de 45o-60°
Tissu sous-cutané,
Ligament supra-épineux,
Ligament interepineux,
Ligament jaune.
57
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 295
58
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 101
59
E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 163
60
http://www.jle.com/fr consulté le 12/11/2016.
33
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
• Approche paramédiane :
- Le nombre de ponctions hémorragiques est plus élevé avec cette technique parce que le plexus
veineux épidural est plus développé latéralement ;
Figure : la rachianesthésie62
61
http://campus.cerimes.fr, consulté le 12/11/2016 à 14 :23.
62
www.google.dz/search?q=rachianesthésie, consulté le 12/11/2016 à 14 :25.
34
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
Effets cardiovasculaires :
- Bloc sympathique partiel ou complet responsable d’une Veinodilatation (diminution de
20% du retour veineux, débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne) et une
vasodilatation artériel de moindre importance.
- Inhibition du nerf sympathique cardio-accélérateur (à l’origine d’une bradycardie)
- Reflexe de Bezold-jarish (produit une bradycardie et une hypotension en cas de
diminution de la précharge)
- Association du bloc sympathique, reflexe de Bezold-jarish et Inhibition de nerf cardio-
accélérateur produit une bradycardie et une hypotension (choc vagal) suivi d’un arrêt
cardiaque .dont le traitement est : administration des cristalloïdes, soulèvement des
membres inférieurs, éphédrine, atropine et adrénaline.
Effets respiratoires :
- Diminution de la capacité inspiratoire de 20% lors de la rachianesthésie haute.
- Apnée
- Conservation de la ventilation minute
- Diminution de l’expiration active
Autres effets systémiques :
- diminution de débit sanguin cérébral si la PAM < 60 mmHg
- nausées secondaires à l’hypotension et à l’hypoperfusion cérébrale relative.
- rétention urinaire
- diminution du débit sanguin hépatique proportionnelle à la diminution de la PAM.64
63
http://assistancetaysir.blogspot.com/2010/12/les-biseaux-des-aiguilles-de.html consulté le 12/11/2016 à 14 :48.
64 E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 166
65 E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 163
35
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
Les indications de la rachianesthésie sont les interventions et les chirurgies de durée limitée sur la
moitié inférieure du corps
• Chirurgie périnéale.
• Chirurgie urologique (vésico-urétro-prostatique).
• Chirurgie abdominale sous-mésocolique.
• Chirurgie gynécologique et obstétricale.
• Chirurgie proctologique.
• Chirurgie orthopédique, traumatique et vasculaire des membres inférieurs.
• Intervention en urgence pour les patients à l’estomac plein avec absence de sédation.66
36
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
- Héparine HRPM :
. En cas de dose curatif ; arrêt 24 h avant et réinjection 24h après la ponction (sinon privilégier
l’AG)
37
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
1. Immédiates :
Ponction difficile : essayer une approche latérale, s’aider de l’écho-guidage.
Douleur fulgurante à la ponction : interrompre la procédure, renoncer à l’injection,
rechercher un déficit neurologique les heures suivantes.
Ponction vasculaire : retirer et réorienter l’aiguille.
Hypotension, bradycardie avant l’injection : allonger le patient, injecter de l’atropine 0.5 mg
en IV)
Extension insuffisante ou latéralisée non souhaitée : adapter la position du patient en cas de
solution hyperbare ou hypobare pour compléter l’extension
Bloc inefficace : conversion en anesthésie générale
72 E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page160.
73
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 295.
38
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
Insuffisance respiratoire aigüe : témoigne d’une extension excessive et d’un bloc des
muscles intercostaux chez un patient ayant une pathologie respiratoire préexistante CAT :
intubation et ventilation contrôlée.
Choc vagal (hypotension-bradycardie).
Arrêt cardiaque.
Anesthésie bulbaire : l’extension accidentelle excessive du bloc conduit à une anesthésie
bulbaire avec perte de conscience, mydriase bilatérale, bradycardie, hypotension profonde,
arrêt respiratoire. CAT : intubation, ventilation contrôlée, perfusion d’adrénaline (0.5-1
mg/h). récupération de l’état de conscience, hémodynamique et respiratoire en quelque
heure.74
2. Retardées :
74 Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 296.
39
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
Complications infectieuses :
- Méningites bactériennes (Streptococcus solivaris, staphylocoques)
-
- arachnoïdite75.
Syndrome d’irritation neurologique transitoire (paresthésie, lombalgie). Ils s’observaient
surtout avec lidocaine, la position de lithotomie et en chirurgie ambulatoire mais ils peuvent
survenir avec les autres anesthésiques locaux.
Syndrome de la queue de cheval (syndrome déficitaire définitif) survenant parfois en
l’absence de toutes paresthésies.
Hématome intracrânien surtout sous-duraux) secondaire à une brèche dure-mérienne :
céphalées permanentes avec parfois souffrance des paires crâniennes (IRM+++si
suspicion).76
Le traitement de l’hypotension pour césarienne est systématique et prophylactique. Tout épisode qui
apparaitrait en dépit de cette prophylaxie doit être traité sans délai, ce qui impose une surveillance
rapprochée de la pression artérielle en particulier avant la levée de la compression cave et jusqu’à la
fixation du niveau du bloc.
40
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
Les sympathicomimétiques :
1. Ephédrine :
2. Phényléphrine :
Cet état peut imposer le recours à l’atropine. L’augmentation de la post-charge sans effet
chronotrope positif pourrait améliorer le débit coronaire. Longtemps récusée en obstétrique en
raison d’une réduction de perfusion fœtale par vasoconstriction utéroplacentaire observée chez
l’animal, la phényléphrine a été réhabilitée sur ce terrain, en raison des insuffisances de l’éphédrine
et parce que peu d’effet délétères fœtaux ont été observés en clinique humaine.
78
Pierre DIemunsch et Emmanuel Samain.anesthésie-réanimation obstétricale. Elsevier Masson, Paris, page101.
79
Pierre DIemunsch et Emmanuel Samain.anesthésie-réanimation obstétricale. Elsevier Masson, Paris,page101.
41
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
80
http://campus.cerimes.fr/chirurgie générale/enseignement/rachianesthésie /site/html/cours.pdf, consulté le 12/01/2017
à 18 :51.
42
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
1. Débuter la perfusion de Syntocinon® 5-20 UI en perfusion lente sans dépasser une unité/min.
2. Ne pas administrer Syntocinon® en IVD (risque d’hypotension sévère).
3. Débuter le Nalador si l’hypotonie persiste après 30 UI maximum de Syntocinon®
4. antibioprophylaxie selon le protocole.
5. Début de l’analgésie postopératoire selon le protocole.81
Le bloc moteur des membres inférieurs est évalué par le score de Bromage avant et après la
l’intervention :
81
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page76.
82
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page76.
83
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 100.
84
EMC, Anesthésie-Réanimation, Volume 1, 2014. Page 268.
43
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
85
E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page167
44
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie
XX. La conclusion :
Pour éviter les échecs et les complications de la rachianesthésie, une maitrise précise de
l’anatomie, le respect d’une asepsie rigoureuse la connaissance des indications et des contre-
indications de cette technique sont indispensables.
45
CHAPITRE 04:
Protocole de la rachianesthésie pour
césarienne
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne
I. Introduction
La rachianesthésie pour césarienne procure une bonne analgésie post opératoire et permet
d’avoir une excellente qualité d’anesthésie tout en autorisant l'usage d'une petite dose de
l’anesthésique locale. Avant sa réalisation, le médecin anesthésiste et l’anesthésiste infirmier
doivent suivre un ensemble d’étapes d’évaluation, de contrôle et de préparation constituant le
protocole de rachianesthésie pour césarienne.
II.Interrogatoire
A l’aide de questions simples, l’anesthésiste doit rechercher les antécédents médicaux et
chirurgicaux de la parturiente, en mentionnant leur date de survenue, leur évolution et leur
retentissement fonctionnel, mais également les éventuels incidents survenus après différentes
anesthésie subies antérieurement.
Après la lecture attentive de la fiche d’anesthésie élaboré lors de la consultation d’anesthésie
pour les césariennes programmées, l’anesthésiste doit aussi poser une question sur les médicaments
en cours qui sont pris régulièrement par la parturiente, et sur existence d’allergie vis-à-vis des
antibiotiques (à la pénicilline) ; sans oublier le port de prothèse dentaire, lentilles de contact ou
prothèses auditives.
1. Examen général :
45
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne
3. Bilan biologique
5. Prémédication :
Primpéran 01 ampoule en IVD
20 à 40 min avant la ponction de rachianesthésie
Ranitidine 01 ampoule en IVL
Citrate de sodium, cimétidine ou Tagamet R (400 mg) effervescent en préopératoire (dès la
décision de la césarienne).88
87
E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 219.
88
Pierre Diemunsch ET Emmanuel Samain.anesthsie-réanimation obsttricale.Elsevier Masson.paris .2009.107
46
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne
6. Plateau d’induction :
- Drogues d’anesthésie générale pour césarienne : narcotique, analgésique, curare.
7. Plateau d’intubation
• pour la parturiente avec matériel de différentes techniques d’intubation difficile:
- Laryngoscope avec ses différentes lames.
- Sondes d’intubation no 6.5 et 07 et mandrin.
- Seringue de 10 cc.
- Cordon et sparadrap.
- Un double jeu de piles neuves.
- Ampoule de rechange.
- Pince de Magill.
- Bougie de boussignac.
- Canule de Guedel.
89
Francis Godde et Karine Norbert. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance, societe francaise de
Néonatologie. 2010 .53
47
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne
2. Préparation de la parturiente :
• Installation sur table opératoire :
- Prévention de la compression aortocave (table inclinée d’environs 15o vers la gauche)
• Mise en place de deux abords veineux de bon calibre avec une G 18 et G16 (pour permettre
un bon remplissage durant la ponction de la rachianesthésie.
• Perfusion de sérum physiologique SSI à 0.9% (20 cc/Kg)
• Scoper la parturiente et surveiller ses constantes
- La tension artérielle
- monitorage ECG.
- SpO2
- Fréquence cardiaque
- Surveillance de la conscience
3. Réalisation de la rachianesthésie :
• Vérification du bon fonctionnement de l’abord veineux ;
• Un bon remplissage vasculaire ;
• Positionnement de la patiente en décubitus latéral gauche ou en position assise ;
• Demander une tension artérielle et vérifier les constantes de la patiente ;
• Réexpliquer à la patiente le geste anesthésique et la position ;
• Mesures d’asepsie chirurgicale usuelles ;
• Désinfection de la région lombaire avec la Bétadine (asepsie rigoureuse) ;
• Prélèvement dans une seringue 7.5 à 9 mg du Marcaine et 2.5δ de Sufentanyl ou 25 δ
de fentanyl ;
• Anesthésie locale de la peau : lidocaine 1% sans adrénaline ;
• Ponction à l’aiguille sprotte G≥ 25 avec ou sans introducteur dans L2-L3 ou L3-L4 ;
• Contrôle du reflux de LCR ;
• Injecter lentement l’anesthésique locale (Bupivacaïne hyperbare 0.5% 10 mg (2 ml)
+ 2.5δ de Sufentanyl ou 25 δ de fentanyl ;
• Enlever l’aiguille et comprimer le lieu de ponction à l’aide d’une compresse stérile et
fixer avec sparadrap ;
90
Francis Godde et Karine Norbert. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance, societe francaise de
Néonatologie. 2010 .48
91
http://infirmieranesthesiste.blogspot.com/2014/04/intubation-tracheale.html
48
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne
92
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page 49
49
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne
3. Déroulement de l’intervention
• Stabilité hémodynamique,
• Saignement dans les limites des valeurs normales,
• L’extraction du nouveau-né facile et rapide,
• Délai d’incision-extraction 8 min,
• Remise de la table à plat.
Hypotension artérielle
Dyspnée
Nausée vomissement
Sueur
Sècheresse des muqueuses
Démangeaisons
Urticaire, prurit
bradycardie
5. Fermeture :
• Après fermeture de la paroi abdominale, informer la patiente sur la fin de l’intervention.
• Transfert de la parturiente à la salle SSPI.
- Apport de SG à 5% : 4 flacon SGI (2g NaCl+ 1 g Kcl) dans chaque flacon à faire passer en 24 h.
- Maintien d’ocytocine : 12 heures après l’intervention et FNS de contrôle.
- Antibioprophylaxie : cefacidale 1 g toutes les 08 heures pendant 48 heures puis arrêt.
- Analgésie post-opératoire : Perfalgan 1 g en IV en 20 min toutes le 6 heures
- Prévention thromboembolique lovenox 40 mg en sous cutané 1/jour à débuter 12 h post-op.
VII. Conclusion
Dans la pratique anesthésique, des examens biologiques et radiologiques sont nécessaire
avant l’intervention pour la réalisation d’une consultation d’anesthésie et la visite préanesthésique
qui sont indispensables.
50
Chapitre 05:
Le rôle de l’infirmier anesthésiste
dans le protocole de la rachianesthésie
pour césarienne
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.
I. Introduction
L’anesthésiste est un professionnel de santé qui se spécialise afin d’acquérir des
compétences supplémentaires dans les domaines de l’anesthésie, de la réanimation, des soins
d’urgence ainsi que de la prise en charge de la douleur. Dans ce cadre, il va réaliser l’ensemble des
gestes qui concernent la prise en charge anesthésique des patients à sa charge. Avec le médecin
anesthésiste, ils sont les seuls autorisés à exercer cette discipline et ils se partagent le travail et la
surveillance afin d'assurer la sécurité au bloc opératoire. .
Au sein d’une équipe pluridisciplinaire, l'anesthésiste exerce principalement dans les blocs
opératoires et obstétricaux mais aussi en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et en
service mobile d’urgence et de réanimation.
9292
93
http://etudiant.aujourdhui.fr/etudiant/metiers/fiche-metier/infirmier-anesthesiste.html consulté le 12/11/2016 à12:10
54
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.
• Les infirmiers anesthésistes devront également être équilibrés, matures et solides pour
pouvoir soutenir les patients et les familles.
• De plus, les infirmiers anesthésistes doivent être physiquement résistants, car le stress et les
veilles continues sont fréquents.
• Enfin, les infirmiers anesthésistes doivent être de bons gestionnaires capables d'organisation
et consciencieux. Ils doivent aussi faire preuve de vigilance afin d'être réactifs et de savoir
comment se comporter dans toutes les situations.94
3- Le rôle de l’anesthésiste :
Il s'assure de l’identité du patient, sa date de naissance et confirme son consentement éclairé vis-
à-vis de l’intervention.
Il vérifie toutes les questions d'usage (respect du jeûne, absence de prothèse dentaire, de lentille
de contact, de l’existence ou non de terrain d’allergie …etc.)
94
http://etudiant.aujourdhui.fr/etudiant/metiers/fiche-metier/infirmier-anesthesiste.html consulté le 12/11/2016 à12:10
55
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.
95
https://infirmiers.anesthesistes.com/anesthesie/qui-sont-les-anesthesistes consulté le 12/11/2016 à12:10
96
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 113.
56
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.
M: machine d’anesthésie
A: airway (tous les dispositifs assurant P: pulse oxymètre
, le contrôle des voies aériennes) L: laryngoscope
S: succion (aspiration) A: agent anesthésique
T:tube (sonde d’intubation) N: note (dossier du patient)
E: ECG (scope)
R: Ringer (solutes)
57
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.
Elle réalise une surveillance fiable, continue et non invasive de la saturation artérielle en
oxygène (SaO2), elle permet aussi un monitorage cardiovasculaire. Pour s’assurer du bon
fonctionnement du capteur de SpO2. , on le tester sur soi-même.
8. Laryngoscope et plateau d’intubation :
o Il faut disposer d’un ou deux manche de laryngoscope dont un sera court
o Disposer d’un double jeu de pile
o Disposer d’une lampe de rechange
o Lames et canules de Guedel de différentes tailles
o Pince de Magill, cordon et mandrin
9. Plateau d’induction pour adulte : et cela dans un plateau stérile et à usage unique qui
contient différentes seringues étiquetées (différentes couleurs), identifiées et individualisées
o Agents d’anesthésie : ils sont adaptés selon le terrain et la procédure adaptée, ils
comportent des hypnotiques, morphiniques et myorelaxants destinés à induir une
anesthésie générale en urgence
o Agents de réanimation : éphédrine, adrénaline, atropine, dopamine, dobutamine et
noradrénaline.
10. Dossier : enregistrer les constantes affichées et les actes réalisés sur la fiche d’anesthésie et
les dossiers du patient
11. monitorage neuromusculaire : vérifier la présence et le bon fonctionnement d’un moniteur
de curarisation avec son cordon et ses piles.
1. Accueil de la parturiente
L’accueil de la parturiente au bloc opératoire doit se faire dans un climat calme et sécurisant, à
l’aide de paroles rassurantes et un comportement serein de l’anesthésiste, offrant ainsi la meilleure
prémédication pour la parturiente.
Le transfert de la parturiente du service au bloc opératoire est effectué dans le respect de la
pudeur et du confort ; elle doit être habillée et couverte avec casaque, et ne doit avoir ni froid ni très
chaud.
A son arrivé au bloc opératoire, l’anesthésiste doit se présenter à elle avec son nom et sa
fonction et doit la rassurer avec un comportement adéquat, calme et des mots réconfortants.
Son installation sur la table d’opération fait partie intégrante de la responsabilité de
l’anesthésiste et une négligence de cette étape opératoire peut avoir des conséquences néfastes.
58
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.
la réconforter et apaiser sa peur et son angoisse. Exemple : parler sur le nouveau-né, son prénom,
son éducation, les bons conseils.
L’anesthésiste doit expliquer la technique de la rachianesthésie pour la parturiente, qui doit en
connaitre toutes les étapes : position, la désinfection, la ponction et le pansement.
Si la parturiente se stress d’avantage, l’anesthésiste doit la rassurer tout en débilisant le calibre
de l’aiguille, la douleur et l’acte. Exemple : madame, ne vous inquiétez pas, vous ne risquez
absolument rien avec cette fine aiguille. Pas de décharges électriques, c’est promis.
98
Jacques Lansac.la pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique.3e Edition. Elsevier-Masson, 2011.XII
59
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.
Conclusion
Lors Toutes interventions chirurgicales, toutes ces informations doivent être consignées dans
le dossier médical anesthésique qui est un document médicolégal.101et cela dans le but
d’améliorer la traçabilité dans la pratique anesthésique et la sécurité des parturientes.
99
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 14
100
Jacques Lansac.la pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique.3e Edition. Elsevier-Masson, 2011.XII
101
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 19
60
LA PARTIE II :
La partie pratique
La partie pratique
1. Introduction :
Ma partie pratique concerne deux études ; la première répond à la question qui porte sur les
enjeux de la rachianesthésie au niveau du CHU de Bejaia dont j’ai réalisé une étude
épidémiologique étalée sur une période de six (06) mois du 01/01/2016 au 30/06/2016 concernant
des parturientes admises et opérées pour une césarienne à la maternité AIT MOKHTAR
Nasreddine du CHU Khellil Amrane de Bejaïa.
Mon étude a pour objectif de démontrer la place et d’étudier les enjeux et les perspectives de la
rachianesthésie pour césarienne au CHU de Bejaïa.
2. Etudier les avis des femmes césarisés et leur satisfaction vis à vis la rachianesthésie.
Mon étude s’est déroulée dans les archives et au bloc opératoire de la clinique « mère-enfant »Targa
ouzemour du CHU de Bejaïa.
62
La partie pratique
Situé à Targa-Ouzemour auprès du stade, suivant la route de Tala Merkha de la ville de Bejaia,
cette clinique comprend les unités suivantes : un bloc opératoire, un service de gynécologie (45
lits), un service de maternité (45 lits), un service de néonatologie (19 lits), une salle de consultation,
un pôle d’urgence obstétricale (04 lits), un pôle d’urgence gynécologique, un laboratoire d’analyses
sanguines, une administration, un bureau des archives et un bureau des entrées et des sorties, un
dépôt pharmaceutique, une cuisine, une buanderie, une morgue.
La clinique « mère-enfant » de Targa ouzemour du CHU Khellil Amrane de Bejaïa accueille les
parturientes des 19 daïras de la wilaya de Bejaia (Adekar, Akbou, Amizour, Aokas, Barbacha,
Bejaïa, Beni Maouche, Chemini, Darguina, El kseur, Ighil Ali, Kherrata, Ouzellaguen, seddouk,
Aidi-Aich, Souk El-Ténine, Tazmalt, Tichy et Timezrit.).
Le mode d'admission des parturientes est varié : consultation, programme, orientation, urgence
et/ou évacuation.
63
La partie pratique
Le personnel du bloc opératoire comprend huit (08) gynécologues, Quatre (04) médecins
anesthésistes réanimateurs, Sept (07) infirmiers anesthésistes, 11 infirmiers(es) du bloc, 06
infirmières de la SSPI et des agents de service.
64
La partie pratique
2. Matériel et méthodes
Mon travail est une étude rétrospective portant sur 1704 cas de césariennes effectuées dans la
clinique Targa ouzemour, sur une période de 06 mois allant du 01 janvier 2016 jusqu’au 30 juin
2016. Et une étude descriptive de 100 questionnaires des parturientes admises, opérés et prise en
charge dans cette même structure.
- Micro-ordinateur.
- Le logiciel Excel office 2013, qui a servi à la construction des tableaux et des graphiques.
La première étude : il s'agit d'une étude rétrospective de type descriptif, basée sur l'analyse et
l’étude des dossiers cliniques des cas de césariennes enregistrées par la clinique « mère-enfant »
de Targa ouzemour du CHU Khellil Amrane de Bejaïa.
La deuxième étude : il s’agit d’un suivi et d’une étude descriptive de 100 questionnaires des
parturientes admises et opérées dans cette même clinique.
65
La partie pratique
Afin d’atteindre mes objectifs, une étude minutieuse du dossier de chaque patient a été réalisée
grâce à une fiche d’exploitation incluant :
- Age ;
- parité ;
- Antécédents médicaux ;
- Indication de césarienne ;
- Technique d’anesthésie ;
- Score d’Apgar des nouveau-nés.
Critéres d’inclusion :
Toutes les parturientes ayant subi une césarienne à la clinique mère enfant de Targa ouzemour du
CHU Khellil Amrane de Bejaïa, au cours de ces six (06) mois allant du 01 janvier 2016 jusqu’au
30 juin 2016, et dont le dossier a été retrouvé.
Critéres d’exclusion :
Critéres d’inclusion :
Critéres d’exclusion :
66
La partie pratique
- Nom et prénom :
- Age :
- No d’hospitalisation :
- Date d’entrée : ../../2016
- Date de sortie : ../../2016
- Urgent
- Programme
3. Antécédents :
- Médicaux :…...…………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………..
- Chirurgicaux :………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………..
- Anesthésiques :…………………………………………………………………………….…
…………………………………..………………………………………………..
4. Antécédents obstétricaux :
- Grossesse 1 2 3 4 5 6
- Accouchement par voie basse 0 1 2 3 4 5
- Avortement 0 1 2 3 4 5
- césarienne 0 1 2 3 4 5
5. Indication de la césarienne :
- Anesthésie générale
- Rachianesthésie
- Péridurale
67
Questionnaire
La partie pratique
Dans le cadre d’une recherche scientifique sur mon mémoire intitulé « la rachianesthésie
pour césarienne enjeux et perspectives » et afin de l’obtention d’un diplôme de Master en Sciences
Infirmières option Anesthésiologie, je compte sur votre précieuse collaboration pour répondre à ce
présent questionnaire.
68
La partie pratique
N 9 : Après une journée d’intervention, quels sont les effets secondaires de la rachianesthésie ?
................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
N 10 : Quel sont vos avis sur la rachianesthésie?
- Bonne technique d’anesthésie pour césarienne.
- mauvaise technique d’anesthésie pour césarienne.
- argumentez :……………………………………
N 11 : Quel est la note sur dix a attribué pour la rachianesthésie, toute en sachant que 0 : correspond
à une anesthésie nulle et 10 correspond à une excellente anesthésie ?
- 0 -6
- 1 -7
- 2 -8
- 4 -9
- 5 -10
69
La partie pratique
3. Résultats et analyse
3.1.Epidémiologie
39.53%
70
La partie pratique
553
453
428
405
397
243
235
234
234
221
218
20
14
13
12
12
12
11
11
11
8
5
JANVIER FEVRIER MARS AVRIL MAI JUIN
• Durant la période de mon étude, c`est-à-dire le premier semestre de l'année 2016, 4310
patientes ont été reçues à la maternité de la clinique mère et enfant de Targa-Ouzemour dont
1704 ont bénéficié d'une césarienne, soit une fréquence de césarienne de 39.53% par rapport au
nombre total d’accouchement.
• Le bloc opératoire a réalisé en moyenne 09 césariennes par jours et 230 par mois.
• Au mois de juin, Les interventions de césariennes sont très fréquentes avec 553 cas.
71
La partie pratique
36-40
24%
26-30
26%
31-35
33%
72
La partie pratique
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
73
La partie pratique
Diabète Diabète
Hypothyroïdi Hyperthyroïdi
Antécédent RAS géstationn chroniqu Anémie HTA
e e
s médicaux el e
Fréquence 1038 45 53 43 58 273 119
Antécédents
Cardiopathie Néphropathie Epilepsie Tuberculose Pneumopathie Autres
Médicaux
Fréquence 19 6 3 1 14 32
Pneumopathie
Tuberculose
Epilepsie
Néphropathie
Cardiopathie
hypertension arterielle
Anémie
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Diabète chronique
Diabète géstationnel
autres
aucun antécédent
74
La partie pratique
300
250
200
150
100
50
0
75
La partie pratique
Grossesse gémellaire
Position front
Position siège
Position transverse
Souffrance
Souffrancefœtale
fœtal aigue
procidence du cordon
circulaire du cordon
• Les indications liées au fœtus représentent 296 cas soit 18 % des indications de césarienne.
• Les diagnostics opératoires les plus fréquemment rencontrés chez les parturientes avant
l'intervention sont les souffrances fœtales aigues qui représentent 53% des césariennes.
76
La partie pratique
77
La partie pratique
Urgence
Anesthésie
générale
Programme
Rachianesthésie
Urgence
Programme
78
La partie pratique
Apgar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anesthésie générale 4 2 2 9 16 123 428 12
Rachianesthésie 3 7 15 29 267 753 50
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anesthésie générale Racianésthésie
Apgar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anesthésie générale 0 4 0 2 2 7 13 34 7 0
Rachianesthésie 0 0 3 0 7 13 17 19 26 3
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anesthésie générale Racianésthésie
Figure 13: score d’Apgar des nouveau-nés en cas souffrance fœtale aigue.
79
La partie pratique
La deuxième étude :
niveau
scolaire analphabète primaire moyen secondaire universitaire
fréquence 0 4 24 43 29
80
La partie pratique
04 césariennes
5%
02 cesariennes
38%
03 césariennes
57%
Remarque :
Les parturientes ayant subi une seule césarienne sont exclu dans mon questionnaire.
81
La partie pratique
césarienne
0 10 20 30 40 50 60 70 80
80
60
40
20
0
peur et angoisse mauvaise expérience rien
82
La partie pratique
• Le concept d’anesthésie évoque pour 64% des parturientes questionnées un état de peur et
d’angoisse.
• 23% des parturientes trouvent que l’épreuve d’anesthésie présente une mauvaise expérience.
choix 3 81 16
16% 3%
81%
AG RA Péridurale
83
La partie pratique
fréquence 98 2
2%
98%
préparée psychologiquement n'est pas préparée psychologiquement
• La majorité des parturientes interrogées témoignent qu’elles ont reçu des informations sur
quelque effet secondaire et complications de la rachianesthésie.
84
La partie pratique
Effets aucun démangeaisons nausées vomissements Eruption céphalée hypotension frisson Sueur
secondaires cutanée
fréquence 29 2 21 14 3 5 24 8 6
Sueur
frisson
hypotension
céphalée
Eruption cutanée
vomissements
nausées
démangeaisons
aucun
0 5 10 15 20 25 30 35
• Lors de la rachianesthésie pour césarienne, 29% des femmes césarisées n’ont aucun effet
secondaire.
• Les effets secondaires les plus fréquemment retrouvés lors de la rachianesthésie pour
césarienne sont l’hypotension 25% et les nausées 21%.
85
La partie pratique
3%
8%
RAS 89%
86
La partie pratique
Fréquence 63 32 05
mauvaise
Mauvaise théchnique
technique d'anesthésie
d'anesthésie
Bonnebonne technique
technique d'anesthésie
d'anesthésie
Excellente technique
exellente d'anesthésie
technique d'anesthésie
0 10 20 30 40 50 60 70 80
• Contrairement à 5% des parturientes césarisés qui trouvent que la rachianesthésie est une
mauvaise technique d’anesthésie pour césarienne, 63% des parturientes césarisés trouvent
que la RA pour césarienne est une excellente technique d’anesthésie.
87
La partie pratique
Note 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10
RA 1 3 4 17 75
AG 1 3 7 39 19 9 22
80
70
60
50
40
30
20
10
0
00/10 01/10, 02/10, 03/10, 04/10, 05/10, 06/10, 07/10, 08/10, 09/10, 10/10,
RA AG
88
La partie pratique
Discussion
Durant le premier semestre de l'année 2016, 4310 patientes ont été enregistrées et obtenu à
travers des documents médico-légaux de la clinique « mère-enfant » de Targa-Ouzemour du CHU
Khellil Amrane de Bejaïa.
1704 ont bénéficié d'une césarienne, soit une fréquence de 39.53%. L'âge moyen de ces
parturientes est de 32 ans avec des extrêmes de 19 et 47ans.
1372 femmes soit 80% des patientes ont été césarisées pour diverses indications liées à la mère.
L’utérus bicicatriciel est l’indication de césarienne liée à la mère la plus prédominante, elle
représente 16.19%, tandis que les indications liées au fœtus représentent 296 cas soit 18 % des
indications de césarienne avec une prédominance des souffrances fœtales aigues qui représentent
9.21% des césariennes.
La rachianesthésie pour césarienne est de loin la technique la plus utilisée : 1122 patientes sur
les 1704 césarisées soit un taux de 65.86% suivie de l'anesthésie générale 32,6% et aucune
anesthésie péridurale n’a été réalisé selon cette étude.
89
La partie pratique
1. Suggestions
• réaliser un bilan de la performance de nos équipes concernant la bonne mise en œuvre des
protocoles de rachianesthésie pour césariennes et améliorer la prise en charge des
parturientes césarisées.
• Développer une réflexion multidisciplinaire au sein du CHU de Bejaia qui devra faire
intervenir les sages-femmes, les anesthésistes, les gynécologues, ainsi que les responsables
administratifs pour une prise en charge optimale des parturientes.
• Des audits devront être tenus régulièrement. Ils permettront de faire le point sur les dossiers
présentant des problèmes, d'identifier les accidents et les complications rencontrées lors de
la rachianesthésie pour césarienne.
• L'amélioration de la prise en charge des césariennes doit passer par une meilleure formation
du personnel à reconnaitre et à agir face aux situations d'urgence.
• Toutefois, je suis conscient que mon étude n'apportera pas toutes les solutions, mais elle
pourrait être une base qui sera éventuellement enrichie par d'autres études abordant des
thèmes similaires.
90
La partie pratique
2. Recommandations
- Faire régulièrement le bilan pré opératoire avant l'entrée de la parturiente au bloc opératoire et le
bilan de suivi post opératoire des césarisées.
- Assurer des consultations préanesthésiques des parturientes à l'arrivée à la maternité et noter les
renseignements dans le programme et le dossier médical
- Supervision des médecins anesthésistes de tout acte d’anesthésie effectué par le personnel
anesthésiste infirmier.
- Afficher la feuille de surveillance des constantes au lit des patientes et la remplir correctement
pendant tout le séjour de la patiente
- Sensibiliser et assurer les formations continues pour tous les professionnels de la maternité pour la
...prise en charge des césarisées.
91
La partie pratique
2.4.Domaine de l’organisation :
92
LA CONCLUSION
GENERALE
Conclusion générale
93
Les perspectives
Pour une césarienne semi urgence, lorsque l’extraction fœtale peut temporiser
plus de 10 min :
Pour une césarienne extrême urgence, lorsque l’extraction fœtale doit être
rapide et moins de 5 à 10 min :
• Indication d’anesthésie générale car elle assure un temps d'action "maximum" de quelques
minutes.
• Mais si la situation est grave et urgente, l'anesthésie générale pourra être choisie car elle
assure un temps d'action "maximum" de quelques minutes (nécessite d’extraction en moins
de 5 minutes).
94
Le résumé
The summary
The history of spinal anesthesia begins in 1898 and the interest of this technique
hasn’t been denied since. Currently this technique of locoregional anesthesia has imposed
itself against general anesthesia in obstetrics. The spinal anesthesia has become the preferred
anesthetic technique for caesarean sections, given its simplicity and fast completion. This
technique provides good analgesia postoperatively and avoids any complications incurred by
general anesthesia. The use of spinal anesthesia resulted in excellent anesthesia quality while
using a moderate dose (quantity) of local anesthetic. However, the major problem with this
technique remains its hemodynamic repercussion, which is less with epidural anesthesia than
with spinal anesthesia.