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République Algérienne démocratique et populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique

Université Abderrahmane MIRA, wilaya Bejaia


Faculté de Médecine
Département des Sciences Infirmières

Mémoire de fin du deuxième cycle pour l’obtention


du diplôme de Master en Sciences Infirmières option : Anesthésiologie

Thème :

enjeux et perspectives

Espace
arachnoïde

LCR

Elaboré par : Encadré par :


Mr: BARDACHE Mouloud Dr: BOUDJENAH Farid

Membres de jury:
Dr: MOHAMMEDI…………….…..Présidente
Dr: AZZOUG…………………….....Examinatrice
Dr: BEDJAOUIA…………………...Examinatrice

Promotion : 2014-2017
Remerciement
Tout d’abord, je tiens à remercier le bon Dieu le tout Puissant de
m’avoir donné la force et le courage de mener à bien ce modeste
travail, également je remercie infiniment mes parents, qui mon
encouragé et aidé à arriver à ce stade de ma formation.

Je tiens à remercier tous ceux et celle qui ont contribué à


finaliser ce modeste travail.

Mes remerciements vont à docteur BOUDJENAH Farid mon


encadreur pour m’avoir guidé pour la réalisation de ce projet.

Mes plus grands remerciements vont à docteur Bédjaouia,


docteur Azzoug, docteur Mohammedi, docteur Ferkane et docteur
Hadjadj qui m’ont appris l’anesthésie et soutenu lors de mes stages
au niveau du CHU de Bejaïa.

Je remercie vivement les étudiants Master Sciences Infirmières


pour leur aide morale durant toute la période de préparation.

Je ne saurais oublier mes remerciements à tous les AMAR qui


m’ont appris la pratique des protocoles anesthésiques, ainsi que
l’ensemble de personnels du bloc opératoire du CHU de Bejaïa.

Enfin, je tiens à remercier tous ceux qui m’ont aidé et assisté


durant mes études et j’exprimons toute ma gratitude à Pr Tliba, Dr
Boudjit, Pr Boubzari et tous les hospitalo-universitaires qui nous ont
formé .

I
W°w|vtvx

Je dédie ce travail qui n’aura jamais pu voir le jour sans les soutiens
indéfectibles et sans limite de mes chers parents qui ne cessent de me donner
avec amour le nécessaire pour que je puisse arriver à ce que je suis aujourd’hui.
Que dieux vous protège et que la réussite soit toujours à ma portée pour que je
puisse vous combler de bonheur.

Je dédie aussi ce travail à :

Ma future femme.
Mes grands-parents.
Mon frère, mes sœurs et leur famille.
Mes oncles, mes tantes et leur famille.
Tous mes cousins et cousines.
Tous mes amis, mes collègues et tous ceux qui m’estiment.

`ÉâÄÉâw

II
INTRODUCTION
GENERALE
Introduction générale

La majorité des actes chirurgicaux nécessitent une narcose, amnésie et une analgésie
qu’ils ne peuvent la trouvé que dans anesthésie générale, quoique pour certaine intervention
chirurgicales particulièrement en obstétrique, il est possible d’insensibilisé uniquement la
partie du corps concernée sans modification de l’état de conscience de la patiente. On parle
alors d’anesthésie locorégionale périmedullaires qui comprend l’anesthésie péridurale et la
rachianesthésie.

Les techniques d’anesthésie locorégionale (L’ALR) connaissent un essor très


important depuis ces vingt dernières années. D’ailleurs elle est de plus en plus utilisée, soit
pour assurer l’anesthésie durant la chirurgie soit pour assurer l’analgésie post opératoire, ainsi
que pour le traitement des douleurs traumatiques et chroniques.

La rachianesthésie est une anesthésie locorégionales péri-médullaire qui est réalisée


en introduisant une aiguille au niveau lombaire à travers l'espace inter épineux injectant par la
suite un anesthésiant local qui se diffuse dans le liquide céphalo-rachidien (LCR).

Problématique :

• Quelle est la place actuelle de la rachianesthésie pour césarienne au niveau du CHU de


Bejaïa ?

L’hypothèse :

La majorité des césariennes sont pratiquée sous rachianesthésie car elle est plus
sécurisante par rapport à l’anesthésie générale.
En cas d’urgence extrême, l’anesthésie générale reste privilégiée par rapport à
l’anesthésie locorégionale.

A travers ce sujet intitulé « la rachianesthésie pour césarienne, enjeux et perspectives », il


est impératif de répondre aux questions subsidiaires suivantes :

1- Qu’est-ce que la rachianesthésie ?


2- Quels sont ses indications et contre-indications ?
3- Comment pouvons-nous prévenir et/ou diminuer les complications de la
rachianesthésie pour césarienne ?

2
Introduction générale

4- Quel est le rôle de l’anesthésiste infirmier dans le protocole de la rachianesthésie ?


5- Quelles sont les perspectives qu’on peut proposer ?
6- Que pensent les femmes enceintes de la rachianesthésie ?
7- Quelle est l’anesthésie la plus pratiquée pour césarienne au niveau du CHU de
Bejaïa ?

Pour répondre à ces questions, j’ai scindé mon travail en deux parties :

La partie théorique contient cinq chapitres ;

- Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.


- Les modifications physiologiques de la femme enceinte.
- La technique de la rachianesthésie.
- Le protocole de la rachianesthésie pour césarienne.
- Le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la rachianesthésie pour
césarienne.
- La partie pratique contient deux études ;

la première étude répond à la question qui porte sur les enjeux de la rachianesthésie au
niveau du CHU de Bejaia dont j’ai réalisé une étude épidémiologique étalée sur une période
de six (06) mois allant du 01/01/2016 jusqu’au 30/06/2016 concernant des parturientes
admises et opérées pour une césarienne à la clinique « mère-enfant » AIT MOKHTAR
Nasreddine (Targa ouzemour) du CHU Khellil Amrane de Bejaïa.

La deuxième étude va essayer de définir les perspectives de la rachianesthésie pour


césarienne, en se basant sur un suivi et un questionnaire pour 100 parturientes admises,
opérées et prises en charge dans cette même structure hospitalière qui ont déjà subi dans le
passé d’une césarienne avec anesthésie générale et une césarienne avec rachianesthésie
(étude comparative).

3
Motivations :

Depuis mes stages pratiques au niveau de l’annexe Targa ouzemour du centre


hospitalo-universitaire Khellil Amrane de Bejaia, j’ai constaté que le taux des césariennes ne
cesse d’augmenter. Ce mode d’accouchement par voie haute peut être pratiqué par plusieurs
protocoles d’anesthésie : anesthésie générale, anesthésie péridurale ou la rachianesthésie.

Du point de vue anesthésique, ce mode d’accouchement par voie haute avec AG peut
provoquer plusieurs incidents et accidents vu les modifications physiologique liées à la
grossesse, c’est la raison pour laquelle les médecins anesthésiste préfèrent la rachianesthésie
pour césarienne en raison de sa facilité de mise en œuvre, de sa rapidité d’action, de sa
fiabilité et de la mortalité maternelle lors de l’anesthésie générale qui reste supérieure à celle
des anesthésies locorégionales.

Enfin, la rachianesthésie permet à la parturiente de sauvegarder sa consciente au


moment d’intervention et d’entendre le premier cri de son bébé favorisant ainsi
l’établissement d’un contact immédiat entre le nouveau-né et sa mère.

4
Objectifs de l'étude

Objectif général

Mon étude a pour objectif de démontrer la place et d’étudier les enjeux et les perspectives de
la rachianesthésie pour césarienne au CHU de Bejaïa.

Objectifs spécifiques

1. Décrire le profil épidémiologique des patientes césarisées à la clinique « mère-enfant » de


Targa ouzemour du CHU Khellil Amrane de Bejaïa du 01 janvier 2016 au 30juin 2016.

2. Etudier les avis des femmes césarisés et leur satisfaction vis à vis la rachianesthésie.

3. Formuler des suggestions/ perspectives en vue d'améliorer la pratique de la rachianesthésie


pour césarienne à la clinique mère et enfant Targa ouzemour du CHU de Bejaïa.

Les limites de l’étude :

• Une période limitée de stage pratique à la clinique « mère-enfant » Targa ouzemour


du CHU Khellil Amrane.

5
LA TABLE DES
MATIERES
Table des matières
Liste des abréviations
Liste des tableaux
Liste des graphes et des figures
Introduction générale …………………………………….…………………………………………2
Motivations ………………………………………………………………………………………….4
Objectifs de l'étude…………………………………………………………………………………..5
La partie théorique…………………………………………………………………………………..7
Définition des concepts………………………………………………………………………………8
Chapitre 01 : rappel anatomique de la colonne vertébrale ………………………………..……10
I. Définition de la colonne vertébrale ……………………………………………..…….11
II. Principales fonctions ……………………………………………………………..……11
III. Anatomie descriptive de la colonne vertébrale humaine……………………….…...11
1. Les différentes régions du rachis …………………………………………………………11
2. Le canal vertébral …………………………………………………………………………16
2.1. Distribution des solutions dans le LCR ………………………………………….17
2.2. Foramen intervertébrale………………………………………………………….18
2.3. Espace situés entres les arcs vertébraux………………………………………….18
2.4. Articulations intervertébrales……………………………………………………..18
3. Mobilité ……………………………………………………………………………..19
4. Vascularisation …………………………………………………………….……….19
5. Nerfs spinaux……………………………………………………………….……….19
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs anesthésiques.20
I. Introduction ………………………………………………………………………..21
II. Modifications respiratoires……………………………………………………......21
Implications anesthésiques ……………………………………………………..…21
III. Modifications cardiovasculaires ………………………………………………....22
Modifications hémodynamiques ………………………………………………….22
Implications anesthésiques …………………………………………………………………23
IV. Modifications de l’hémostase ………………………………………………………23
V. Modifications digestives ……………………………………………………………23
Implications anesthésique ………………………………………………………………….24
VI. Modifications du système nerveux ………………………………………………...24

III
VII. Circulation utérine ………………………………………………………….………24
VIII. Conclusion………………………………………………………………………….. 24
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie ………………………………………………… 26
I. Introduction …………………………………………………….…………………..26
II. Définition ……………………………………………………………………….…..26
III. L’objectif de la rachianesthésie ……………………………………………………27
IV. Historique …………………………………………………………………………...27
V. Epidémiologie ……………………………………………………………………….28
1. En Algérie …………………………………………………………………..28
2. En Europe …………………………………………………………………...29
3. En Etats-Unis ……………………………………………………………….30
4. Des pays à "faible" taux ……………………………………………………30
5. Des pays à fort taux …………...……………………………………………30
VI. Réalisation de la pratique ……………………………………………………..…..31
VII. Les produits utilisés pour la rachianesthésie …………………………………..…32
1. Choix des anesthésiques locaux ………………………………………..….32
VIII. La procédure de la rachianesthésie ……………………………………………..…33
IX. Les effets de la rachianesthésie ……………………………………………..…….35
Effets cardiovasculaires ………………………………………………...….35
Effets respiratoires ……………………………………………………...…..35
Autres effets systémiques ……………………………………………...……35
X. Les paramètres influençant l’intensité du bloc ………………………………..…36
XI. Les indications de la rachianesthésie ……………………………………………...36
XII. Les contre-indications de la rachianesthésie …………………………………...…36
1. Les contre- indications relatives …………………………………….……37
2. Les contre- indications absolues sont……………………………………. 37
XIII. Les complications de la rachianesthésie ……………………………………….…38
1. Immédiates ……………………………………………………………..…..38
2. Retardées ……………………………………………………………..……39
XIV. Les types de la rachianesthésie……………………………………………………. 40
XV. La surveillance de la RA ……………………………………………………….…40
XVI. Le traitement de l’hypotension de la rachianesthésie pour césarienne ……….40

IV
1. Les sympathicomimétiques ………………………………………………...41
XVII. La conduite à tenir après le clampage du cordon ………………………………..42
XVIII. Le transfert en salle de surveillance post-interventionnelle ……………………..43
1. Surveillance en post-op immédiat ………………………………………... 43
2. Surveillance en post-op retardé ……………………………………………43
XIX. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie générale…………...………44
XX. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie péridurale…………………44
XXI. La conclusion ……………………………………………………………………….45
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie……………………………………………………46
I. Introduction……………………………………………………………….…………47
II. Interrogatoire………………………………………………………………………..47
III. Vérifier la fiche d’anesthésie et visite préanesthésique………………………… 47
1. Examen général……………………………………………………….…... 47
2. Recherche de signes prédictifs d’intubation difficile………………..……48
3. Bilan biologique……………………………………………………………...48
4. Prémédication………………………………………………………………..48
IV. Etape peropératoire…………………………………………………………………48
1. Préparation à l’anesthésie …………………………………………………..48
1.1. Préparation de la salle …………………………………..…48
1.2. Préparation de la parturiente ………...………………..…..49
2. Réalisation de la rachianesthésie …………………………………….…….50
V. Etape per opératoire ………………………………………………………………..51
1. Après incision………………………………………………………………...51
2. Après clampage du cordon ombilical ………………………………...……51
3. Déroulement de l’intervention………………………………………………51
4. Incidents liés à la rachianesthésie……………………………………...…...52
5. Fermeture…………………………………………………………………….52
VI. Etape post-opératoire………………………………………………………...............52
1. Surveillance de la patiente en post opératoire immédiat………………....52
2. prescriptions post opératoires…………………………………………...….52
3. Enregistrements de la patiente dans le registre des stupéfiants………..…52
VII. Conclusion …………………………………………………………………...............52

V
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la rachianesthésie ……53
I. Présentation du métier d'infirmier anesthésiste………………………………………..…54
1- Mission de l’infirmier anesthésiste ……………………………………………......54
2- Les qualités requises ………………………………………………........................54
3- Le rôle de l’anesthésiste ……………………………………………………………55
II.Préparation de la salle opératoire et contrôle du site et de matériel d’anesthésie ..............56
1. La préparation de la salle opératoire ………………………………………….…56
2. Le contrôle du site et du matériel d’anesthésie ……………………….……….…57
III.La préparation de la parturiente……………………………………………….…...….…58
1. Accueil de la parturiente ……………………………………….……….…58
2. La préparation psychologique de la parturiente …………….…….…….58
3. La check liste de la parturiente avant l’anesthésie ………….….……….59

La partie pratique ………………………………………………………….....…………………60


1.Introduction ………………………………………………………………………62
1.1. Objectifs de l'étude…………………………………………………….62
1.2. Cadre de l'étude………………………………………………………..62
2. Matériel et méthodes……………………………...…………………………64
2.1. Matériel d’étude……………………………………………………...64
2.2. Type d’étude …………………………………………………………64
2.3. Méthode d’étude……………………………………………………..64
Critéres d’inclusion et d’exclusion …………………………65
2.4.Fiche d’exploitation……………………………………………………….66

3.Résultats et analyse………………………………………………………………..69
Activité semestrielle de la maternité du CHU de Bejaia et répartition des césariennes
selon la fréquence globale…………………………………………………………………………...69
Répartition des césariennes selon l'âge de la parturiente……………………….……..71
Répartition des césariennes selon la Parité……………………………………………..72
Les antécédents médicaux des parturientes césarisées ………………………………73
Répartition des indications de césarienne liées à la mère………….………………...74
Répartition des césariennes selon les indications liées au fœtus……………….…….75

VI
Les techniques d'anesthésie utilisées pour césarienne …………………………………...76
La technique d’anesthésie pour césarienne utilisée en urgence et en césariennes
programmées………………………………………………………………………………………...77
La relation entre la rachianesthésie pour césarienne et le score d’Apgar dans la
première minute……………………………………………………………………………………..78
La deuxième étude…………………………………………………………………………..79
N 1 : Quel est votre niveau scolaire ?..........................................................................................79
N 2 : selon le nombre de césariennes antérieures………………………………………………….80
N3 : le type d’accouchement Préféré par les parturientes………………………………………..81
N4 : ce que le concept d’anesthésie représente pour les parturientes……………………………81
N5 : la technique d’anesthésie préférée pour la césarienne………………………………………82
N7 : Est ce qu’ils vous ont suffisamment informé et préparé psychologiquement sur
l’anesthésie avant l’intervention ?................................................................................................83
N 8 : durant l’intervention, quels sont les effets secondaires de la rachianesthésie ?................84
N9 : Le suivi durant les 24 heures post opératoire………………………………..………………85
N 10 : points de vue des parturientes vis-à-vis la rachianesthésie………………………………..86
N11 : Quel est la note sur dix à attribué pour la rachianesthésie?..............................................87
Discussion…………………………………………………………………………………………….88
Suggestions et recommandations ……….………………………………………………………….89
Conclusion générale ………………………………………………………………………………...93
Perspectives ……………………………………………...………………………………………….94

VII
LA LISTE DES
ABRÉVIATIONS
La liste des abréviations

AG : Anesthésie générale.
AL : Anesthésie locale.
ALR : Anesthésie locorégionale.
AMM : Autorisation de mise sur le marché.
ANDEM : Agence National pour le Développement de l’Evaluation Médicale.
APD : Anesthésie péridurale.

APGAR : Activité, Pulse (saturation), Grimace (reflexe irritabilité), Apparence (couleur des
…………téguments), Respiration.
APM: Anesthésie périmédullaire.
ASA: American Society of Anesthesiologists.
C : Vertèbres cervicales.
CAT : La conduite à tenir.
cc : Millilitre.
CHU : Centre hospitalo-universitaire.
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français.
CO2 : Le dioxyde de carbone.
CRF : La capacité résiduelle fonctionnelle.
DSU : Le débit sanguin utérin.
ECG : L’électrocardiographie.
FC : La fréquence cardiaque.
FiO2 : La fraction inespéré en oxygéné.
FNS : LE nombre, formule sanguine.
FR : La fréquence respiratoire.
G : Gauge.
g : Gramme.
h : L’heure.
HBPM : Les héparines à bas poids moléculaires.
IM : Intramusculaire.

IX
La liste des abréviations

IMRAD : Introduction, matériel/méthode et discussion.


IV : Intraveineuse.
IVD : Intraveineuse directe.
IVL : Intraveineuse lente.
KCl : Le chlorure de potassium.
L : vertèbres lombaires.
LCR : Le liquide céphalo-rachidien.
MAC : La concentration alvéolaire minimale.
mg : Le milligramme.
min : La minute.
NaCl : Le chlorure de sodium.
O2 : L’Oxygène.
PA : La pression artérielle.
PaCO2 : La pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel.
Per-op : Pendant l’intervention.
Pré-op : Prés opératoire.
Pst-op : Post opératoire.
RA : La rachianesthésie.
RAI : Recherche d’agglutinine irrégulière.
RAS : Rien à signaler.
S : vertèbres sacrées.
SaO2 : La saturation artérielle en oxygène.
SFAR : La Société Française d'Anesthésie et de Réanimation.
SG : Le sérum glycosé.
SSI : Le sérum salé isotonique.
SSPI : La salle de surveillance post interventionnelle.
T ou D : vertèbres thoraciques ou dorsales.
TP : Le taux de prothrombine.
UI : L’unité internationale.

X
LA LISTE DES TABLEAUX
ET DES FIGURES
La liste des tableaux

Tableau : pourcentage des césariennes en Europe………………………………………………27


Tableau : Audipog indique les données suivantes, pour tous les accouchements effectués par
césariennes enregistrés dans cette base entre 1999 et 2006 ………………………………….….28
Tableau : incidents et accidents :prévention et prise en charge thérapeutique……………...….40
Tableau : Score de Bromage ……………………………………………………………………49
Tableau : la fréquence et la répartition des cas de césariennes en fonction des mois……..…..67
Tableau : répartition des césariennes selon l’âge……………………………………………….69
Tableau : répartition des césariennes en fonction de la parité……………………………….....70
Tableau : Les antécédents médicaux des parturientes césarisées…………………………..…..71
Tableau: répartition des indications de césarienne liées à la mère…………………………..…72
Tableau : répartition des césariennes selon les indications liées au fœtus…………………..…73
Tableau : les souffrances fœtales aigues………………………………………………………..73
Tableau : les techniques d’anesthésie utilisées pour césarienne……………………….……....74
Tableau : La technique d’anesthésie pour césarienne utilisée en urgence et en césariennes
programmées………………………………………………………………………………….…75
Tableau : score d’Apgar des nouveau-nés…………………………………………………...…76
Tableau : score d’Apgar des nouveau-nés en cas de souffrance fœtale aigue (la première minute
d’extraction…………………………………………………………………………...………....76
Tableau : la répartition des parturientes par rapport au niveau scolaire………………….…....77
Tableau : le nombre des césariennes subies antérieurement…………………………………...78
Tableau : es type d’accouchement que les parturientes préfèrent………………………….….79
Tableau : la représentation du concept d’anesthésie par rapport aux parturientes…………....79
Tableau : le choix des parturientes…………………………………………………………...…80
Tableau : la préparation psychologique des parturientes avant l’anesthésie…………….……..81
Tableau : les effets secondaires de la rachianesthésie……………………………………..…..82
Tableau : les effets secondaires durant les 24 heures post opératoire…………………….…...82
Tableau : évaluation des parturientes de la rachianesthésie pour césarienne……………….…84
Tableau : évaluation des parturientes de la rachianesthésie pour césarienne……………….…85

XII
La liste des figures

Figures : les différentes régions du rachis………………………………………………………..................….11


Figure : corps vertébral des vertèbres lombaires………………………………………………….……………..12
Figure : coupe de la moelle à l’intérieur du canal vertébral……………………………….………………..15
Figure : modifications cardiaques………………………………………………………………………….………….…20
Figure : modification hématologique………………………………………………………………….…………….…21
Figure : Fixation pour maintien de la sonde trachéale « moustache »………………………..….…. 47
Figure : Répartition des césariennes selon la fréquence globale…………………….…..…………….…68
Figure : Activité semestrielle de la maternité du CHU de Bejaïa………………………….……………….68
Figure : Répartition des césariennes selon l’âge………………………………………………….……............69
Figure : Réparation des césariennes selon la parité……………………………………………….………….…70
Figure: Les antécédents médicaux des parturientes césarisées………………………….......……….…71
Figure : répartition des indications de césarienne liées à la mère………………………….…………...72
Figure : répartition des césariennes selon les indications liées au fœtus………………….………….73
Figure : les techniques d’anesthésie utilisées pour césarienne……………………………….…………...74
Figure : La technique d’anesthésie pour césarienne utilisée en urgence et en programme...75
Figure : score d’Apgar des nouveau-nés…………………………………………………………………..……..…..76
Figure : score d’Apgar des nouveau-nés en cas souffrance fœtale aigue…………………..….….....76
Figure : la répartition des parturientes par rapport au niveau scolaire………………………..……...77
Figure: le nombre des césariennes subies antérieurement…………………………………………...…….78
Figure : le type d’accouchement que les parturientes préfèrent…………………………………..…….79
Figure : la représentation du concept d’anesthésie chez les parturientes……………..……….……79
Figure : le choix des parturientes……………………………………………………………………………….……….80
Figure : la préparation psychologique des parturientes……………………………………………..…….…81
Figure : les effets secondaires de la rachianesthésie…………………………………………………………..82
Figure : les effets secondaires durant les 24 heures post opératoire………………………….…..…..83
Figure : évaluation des parturientes de la rachianesthésie pour césarienne………………..……..84
Figure : évaluation des parturientes de la rachianesthésie pour césarienne……………….….…..85

XI
La partie
théorique
DÉFINITION DES CONCEPTS
Définition des concepts

L’anesthésie: s.f. (gr. an-priv. ; aїsthêsis, sensibilité)

Est une rivation générale ou partielle de la faculté de sentir, elle peut être due à un état morbide, ou
provoquée par un médicament.

L’anesthésie artificielle peut être limité à une région du corps ou générale.1

L’anesthésie générale :

Est une anesthésie visant à obtenir une narcose, l’agent anesthésique étant introduit par voie
intraveineuse, par inhalation ou par voie rectale.2

Est une suspension de l’ensemble des sensibilités de l’organisme. Elle s’obtient grâce à l’utilisation
de divers agents anesthésiants administrés par voie respiratoire, digestive ou parentérale (veineuse)
qui entraine une perte compléte de la conscience.3

L’anesthésie péridurale :

Est une technique d’anesthésie locorégionale consistant en l’injection d’une solution anesthésique
dans l’espace péridural (entre les vertèbres et la dure-mère « enveloppe méningée la plus externe »).

Elle peut être réalisée dans la région cervicale, dorsale, lombaire ou sacrée.

Synonyme : anesthésie épidurale.4

L’anesthésie spinale (la rachianesthésie) :

Est une anesthésie, surtout de la partie inferieur du corps, par injection dans l’espace sous
arachnoïdien, par ponction lombaire, d’un produit anesthésique.

Synonyme d’anesthésie sous arachnoïdienne, anesthésie rachidienne ou spinale.5

1 M.GARNIER et autres. Dictionnaire illustré des termes de médecine.30e édition. MALOINE. Paris.2009 page 44.
2 Jacques Quevauvilliers et Abe Fingerhut. Dictionnaire médicale. 3eme édition .MASSON. 2001. page181.52.
3 Le petit LAROUSSE de la médecine. LAROUSSE.2010. page 57.
4 Le petit LAROUSSE de la médecine. LAROUSSE.2010. page 732.
5 A.Manuila et autres. Dictionnaire médicale mauila.10e édition.masson.2004. page 64.

6
Définition des concepts

L’antibiothérapie :

Est un emploi thérapeutique des antibiotiques.6

Est une Thérapeutique utilisant un ou plusieurs médicaments anti-infectieux de la classe des


antibiotiques, dont l’activité s’exerce contre les bactéries.

Elle est curative et destinée à combattre une infection déjà en place, apparente ou non
(antibiothérapie curative précoce).

L’antibioprophylaxie :

Est une utilisation thérapeutique d’un antibiotique pour prévenir la survenu d’une infection
considéré comme dangereuse. Elle consiste à administrer un antibiotique afin d’empêcher le
développement d’une infection, soit après contact avec l’agent infectieux, soit en prévision d’un
risque déterminé avant la contamination (antibioprophylaxie chirurgicale).

Elle s’oppose à l’antibiothérapie curative qui est destinée à traiter une infection déjà installée.7

La césarienne :

Est une incision chirurgicale permettant d’extraire un nouveau-né de l’utérus maternel.8

Est une opération consistant à inciser l’utérus gravide, par voie abdominale, pour extraire
artificiellement le fœtus et le placenta.

La césarienne peut être :

Corporéale : l’incision porte sur le corps de l’utérus synonyme de césarienne haute

Segmentaire : l’incision porte sur le segment inférieur de l’utérus. Cette modalité est de loin la plus
fréquente.

Vaginale : le col et le segment inférieur de l’utérus sont incisés par voir vaginale. Elle n’est plus
pratiquée.9

6
Jacques Quevauvilliers et Abe Fingerhut Dictionnaire médicale. 3eme édition .MASSON. 2001. page 65.
7
Le petit LAROUSSE de la médecine. Idem. Page 72.
8
Le petit LAROUSSE de la médecine. Idem. page 117.
9
Jacques Quevauvilliers et Abe Fingerhut. Dictionnaire. Idem. page181.

7
CHAPITRE 01:
Le rappel anatomique de la
colonne vertébrale
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

I. Définition de la colonne vertébrale :

La colonne vertébrale appelé aussi le rachis est un empilement des vertèbres. Elle présente
deux courbures primaires (concaves en avant), aussi appelées cyphoses, au niveau des rachis
thoracique et sacré, ainsi que deux courbes secondaires (concaves en arrière) appelées lordoses au
niveau des rachis cervical et lombaire.

Les vertèbres sont articulées entre elles. Chaque articulation intervertébrale forme ce que
Junghans a appelé un segment mobile, qui constitue l’unité fonctionnelle élémentaire de la colonne
vertébrale. La colonne vertébrale comprend ainsi 23 segments mobiles qui permettent des
mouvements tout en assurant une résistance aux déformations et une protection de la moelle spinale
et des racines.10

II. Principales fonctions sont :


• Assurer la mobilité du dos en ayant 24 vertèbres mobiles les unes sur les autres.
• Soutenir la tête et sert de point d'attache aux côtes et aux muscles du dos.
• Abriter et protéger la moelle spinale (ou moelle épinière).

III. Anatomie descriptive de la colonne vertébrale humaine

1. Les différentes régions du rachis


Les vertèbres sont au nombre de 33, si l'on ne tient pas compte de la fusion des vertèbres
sacrées et coccygiennes :
• 7 vertèbres cervicales dans la région du cou,
• 12 vertèbres thoraciques ou dorsales situées derrière la cavité thoracique,
• 5 vertèbres lombaires qui soutiennent le bas du dos,
• 5 vertèbres sacrées réunies en un seul os appelé sacrum,
• 4 vertèbres coccygiennes réunies en un ou deux os qui forment le coccyx.
Alors que les vertèbres cervicales, thoraciques et lombaires sont mobiles, celles du sacrum et
du coccyx sont fixes.

10
Introduction à l’anatomie .Pierre TROUILLOUD Olivier TROST. Les cours de PAES. Page 99.

11
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

Entre les vertèbres adjacentes, de la première (l'axis) au sacrum, se trouvent des disques
intervertébraux.
Chaque disque est fait :
• d'un anneau externe de fibrocartilage : anneau fibreux (annulus fibrosus) et d'une
structure interne molle, pulpeuse et très élastique: le noyau pulpeux, ou nucleus pulposus.
Les disques forment des articulations solides, permettant divers mouvements de la colonne
et absorbent les chocs verticaux.
Soumis à une compression, ils s'aplatissent, s'élargissent et font saillie autour de leurs
espaces intervertébraux.11

Figures qui déterminent les différentes régions du rachis12,13

11
amar-constantine.e-monsite.com/pages/anatomie-physiologie/osteologie. Le 21/10/2016 à 20 :50.
12
http://www.casimages.com/le 25/10/2016 à 22:05.
13
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 139.

12
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

1.1 rachis cervical

Il se compose de sept(07) vertèbres cervicales, elles sont caractérisées par leur petite taille et
par la présence d’un foramen perforant des processus transverses. Dénommées par la lettre C : de
C1 à C7. Les deux premières vertèbres cervicales sont très particulières et avec l’os occipital, l’atlas
et l’axis forment le craniocervicum caractérisé par très grande mobilité.

1.2 rachis thoracique

Il thoracique est composé de douze vertèbres (dorsales ou thoraciques), dénommées par les
lettres T ou D : de T1 à T12, ou de D1 à D12.14

• Il fait suite au rachis cervical et précède le rachis lombaire.


• Le rachis dorsal forme une courbure postérieure physiologique convexe appelée cyphose dorsale.

1.3 rachis lombaire

Il se compose de cinq vertèbres lombaires , dénommées par la lettre L : de L1 à L5.

• Le rachis lombaire forme une courbure antérieure appelée lordose.


• Il fait suite au rachis dorsal et précède le rachis sacré.

Figure : corps vertébral des vertèbres lombaires15

14
Image de memofiche anatomie .Tronc ; Netter, John T. Hansen .3éme édition. Page 63.
15
Image de memo fiche anatomie .Tronc ; Netter, John T. Hansen .3éme édition. Page 63.

13
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

« Corps vertébral (corpus vertébrale) s’inscrit dans un cylindre aplati d’avant en arriere.il est
volumineux avec une face postérieure échancrée élargissant le canal vertébral en avant. Et une face
supérieure apparaissant en forme de haricot échancré en arrière.

Arc vertébral des vertèbres lombaires

Les pédicules vertébraux (pediculus arcus vertibrae) sont épais, fixés sur la moitié supérieure du
corps vertébral. Ils délimitent avec chaque pédicule sous-jacent un foramen inter-vertébral où passe
un nerf spinal ;

Les lames vertébrales (lamina arcus vertibrae) sont épaisses, réunies en arrière au niveau d’un
processus épineux large en hauteur, qui entre en contact parfois avec celui de la vertèbre sous-
jacente, rendant difficile la ponction lombaire.

Les processus articulaires (processus articularis) ont une surface articulaire dans les sagittal. Les
facettes articulaires supérieures regardent en dedans, les facettes articulaires inférieures regardent en
dehors. La colonne des articulaires présente un rétrécissement entre le processus articulaire
supérieur et le processus articulaire inferieur : l’isthme

Le canal vertébral (canalis vertebralis) s’inscrit dans un triangle équilatéral. Il est défini par la face
postérieure du corps vertébrale, la face interne des pédicules et des lames. Il peut être rétréci par la
proéminence des processus articulaires qui forme un canal radiculaire ou des remaniements
arthrosiques à ce niveau (canal lombaire étroit). »16

1.4 Sacrum
• Le rachis sacré ou sacrum ou également appelé rachis sacral est constitué de la fusion de
cinq vertèbres sacrales qui sont soudées à l'âge adulte, et ne forment plus qu'un seul bloc
osseux appelé sacrum. Ces vertèbres ont une forme triangulaire.
• Son apex pointe vers le bas. Il est concave en avant et sa surface postérieure est convexe. Il
s’articule au-dessus avec la 5e vertébré lombaire et au –dessous avec le coccyx.

16
Introduction à l’anatomie .Pierre TROUILLOUD Olivier TROST. Les cours de PAES. Page101.

14
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

• Il présente deux larges facettes en forme de L, une sur chaque face latérale, qui s’articule
avec les os coxaux.17
• Il se compose donc de cinq vertèbres sacrées, dénommées par la lettre S : de S1 à S5.
• Il est incliné d'environ 45 degrés en arrière.
• Il forme la partie postérieure du pelvis et en assure ainsi la solidité.

1.5 Coccyx

• Le coccyx est un petit os triangulaire composé de trois à quatre vertèbres coccygiennes et qui
s’articule avec l’extrémité inférieure du sacrum.
• Il est caractérisé par sa petite taille et l’absence d’arc vertébrale sur les pièces qui le composent ;
ainsi, il ne comporte pas de canal vertébral.18

2. Le canal vertébral

La moelle spinale est contenue dans un canal


osseux formé par l’empilement des vertèbres
adjacentes et par les parties molles environnantes

Le corps vertébral de chaque vertèbre, les disques


intervertébraux et les ligaments qui sont associés
constitues le mur antérieur du canal vertébral ;

Les arcs vertébraux et leurs ligaments associés


constituent les parois latérales et le toit du canal
vertébral.

Au sein du canal vertébral la moelle spinale est


entourée de trois membranes conjonctives appelées
les méninges spinales et qui sont :
Figure : le canal vertébral

17
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 160.
18
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 161.

15
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

-La pie-mère est la membrane la plus profonde ; elle est intimement liée à la surface de la moelle
spinale ;

-La deuxième membrane, l’arachnoïde, est séparée de la pie-mère par l’espace subrachnoidien qui
est rempli de liquide cérébrospinal ;

-La troisième membrane, la plus épaisse et la plus superficielle, est la dure-mère spinale. Elle repose
directement contre l’arachnoïde, sans y être attachée.

Au sein du canal vertébral, la dure-mère spinale est séparée des parois du canal vertibral osseux par
l’espace épidural ou extradural. Cet espace virtuel comprend du tissu graisseux, un tissu conjonctif
lache et le plexus veineux epidural.
De la moelle épinière naissent des racines : antérieures motrices et postérieures sensitives, baignées
par le LCR jusqu’aux ganglions rachidiens.

Les plus grosses racines sont en L4, L5, S1, les plus fines sont en S4 et S5 (facteur de toxicité).19

• La moelle se termine au niveau L2 L3

Figure : coupe de la moelle à l’intérieur du canal vertébral 1

19
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 292.

16
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

2.1. Distribution des solutions dans le LCR :

Les anesthésiques locaux agissent au niveau de la moelle épinière et sur les racines nerveuses. Le
volume de LCR dans le canal rachidien est d’environ 100 à 150 ml. Il est plus faible chez la femme
enceinte et le patient âgé, ce qui augmente l’extension du bloc (réduire le volume injecté de 30% à
40%)20

2.2. Foramen intervertébrale

Les foramen intervertébraux sont constitués de chaque côté


par la réunion de deux vertèbres adjacentes et du disque
intervertébral. Ils permettent aux nerfs spinaux et aux
vaisseaux d’entrer ou de sortir du canal vertébral.

Chaque foramen intervertébral représente un espace entouré


de structures osseuses, ligamentaires et articulaires.21

2.3.Espace situés entres les arcs vertébraux

Habituellement, les lames et processus épineux des vertèbres


adjacentes se superposent partiellement pour constituer un Figure : le foramen intervertébrale

mur osseux postérieur presque continu protégeant le canal vertébral. Néanmoins, dans la région
lombale, des interstices persistent entre les structures postérieures des arcs vertébraux adjacents.
Ces espaces entre lames et processus épineux s’élargissent progressivement de la vertèbre L1 à la
vertèbre L5. Ces espaces s’agrandissent encore lors de la flexion de la colonne.

Ces espaces permettent un accès aisé au canal vertébral lors de geste thérapeutique.22

2.4.Articulations intervertébrales

Trois articulations dont chaque vertèbre s’articule avec la vertèbre sus et sous-jacent (sauf l’atlas
qui s’articule avec les condyles occipitaux). La solidité est assuré par :

• Les ligaments vertébraux communs antérieur et postérieur,


• les ligaments inter épineux,
• les ligaments jaunes,
20
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 293
21
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 161
22
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 162.

17
Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

• les ligaments interapophysaires,


• les muscles rachidiens antagonistes des mouvements,
• les capsules des articulations apophysaires postérieures.
3. Mobilité

Les mouvements du rachis sont possibles grâce à l’existence d’un système articulaire complexe,
le segment articulaire rachidien, unité fonctionnelle constituée par :

• le complexe disco-corporéal ou disco-somatique,


• les articulations inter apophysaires postérieures,
• les ligaments intervertébraux et les muscles vertébraux.

4. Vascularisation

Les vertèbres reçoivent des branches périostées et équatoriales des principales artères cervicales et
des artères segmentaires par leurs branches spinales. Les artères souches des branches périostées,
équatoriales et spinales naissent à tous les niveaux de la colonne vertébrale

Les plexus veineux vertébraux externe et interne rassemblent le sang des vertèbres et le drainent
dans les veines vertébrales du cou et dans les veines segmentaires du tronc.23

5. Nerfs spinaux

Les 31 paires de nerfs spinaux (ou nerfs rachidiens) ont une distribution segmentaire. Ils sortent du
canal vertébral entre les pédicules de deux vertèbres adjacentes. On compte huit paires de nerfs
spinaux cervicaux C1 à C8, douze paires de nerfs thoraciques T1 à T12, cinq paires lombales L1 à
L5, cinq paires sacrales S1 à S5 et une paire de nerfs spinaux coccygiens Co. Chaque nerf spinal est
attaché à la moelle spinale par une racine antérieure et une racine postérieure.24

La colonne vertébrale est innervée par les branches méningées (récurrentes) des nerfs spinaux (nerfs
sinu-vertébraux).25

23
http://www.vertebresfr.net/categorie-vascularisation-de-la-colonne-vertebrale.html
24
Richard L. Drake et autres. Gray’s anatomie pour étudiant .2eme Edition. Page 142-143.
25
http://www.vertebresfr.net/categorie-vascularisation-de-la-colonne-vertebrale.html

18
CHAPITRE 02:
Les modifications physiologiques
de la grossesse et les impératifs
anesthésiques
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
anesthésiques

I. Introduction
L’organisme maternel subit au cours de la grossesse des modifications souvent importantes
qui lui permettent de s’adapter à l’augmentation des différents métabolismes liés à la croissance
utero-fœto placentaire et de se préparer à l’accouchement.
Pour un bon développement et une bonne croissance du fœtus, des multiples modifications
physiologiques surviennent pendant la grossesse qu’elles sont importantes à connaitre afin de
différencier les états pathologiques de ceux normaux.

II. Modifications respiratoires :

Modifications anatomiques :
• Modifications musculaires importantes : élévation du diaphragme, augmentation des
diamètres transverse et antéropostérieur du thorax, diminution de la force des
muscles respiratoires (imprégnation hormonale).
• Modification pharyngolaryngées, engorgement capillaire, fragilité tissulaire
(saignement, œdème pharyngolaryngé pouvant rendre difficile l’intubation). 26
• une augmentation d’eau interstitiel pulmonaire d’où vulnérabilité accrue aux
agressions chimiques et infectieuses (syndrome de Mendelson).

Modifications fonctionnelles :
• Augmentation de la consommation en l’oxygène.
• Augmentation de la fréquence respiratoire, de la ventilation alvéolaire minute
(hypocapnie, meilleur relargage de l’oxygène), du volume courant, de la réserve
inspiratoire, de la compliance pulmonaire.
• Diminution de la réserve expiratoire, du volume résiduel.
• Pas de modification de la capacité vitale ni du volume de fermeture
• Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle et d’où diminution de la réserve
en O2 par augmentation du métabolisme basal.27
• hypoxie plus rapide lors de l’apnée.28
Modifications pouvant induire une difficulté d’intubation :
• Augmentation du volume des seins
• Œdème pharyngé
• Prise de poids affectant les tissus mous du cou : risque d’intubation difficile
multiplié par 8.29

26
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 164.
27
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 164.
28
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 83.
29
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 83.

19
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
anesthésiques

Implications anesthésiques :
*En cas de rachianesthésie, ventilation avec lunette à oxygène de la parturiente avec un débit de 04-
05 litres par minute.
*Tous les gestes sur la filière respiratoire doivent chez la femme enceinte, se faire avec la plus
grande douceur.
*L’intubation orotrachéale en cas d’AG peut s’avérer difficile avec risque d’hémorragie accrue en
cas de traumatisme, l’intubation orotrachéale doit donc être la plus atraumatique possible avec une
sonde de plus faible calibre.
*La nécessité impérative d’une excellente préoxygénation de 3 à 5 minutes vu la diminution des
réserves maternelles en O2 ce qui majore le risque d’hypoxémie au moment d’induction et
d’intubation.
*La MAC des halogénés est réduite de 25 à 40% fait qui, associé à l’hyperventilation et à la
diminution de la CRF, explique l’augmentation rapide de la concentration alvéolaire et l’induction
anesthésique accélérée.

III. Modifications cardiovasculaires :


Modifications cardiaques :
• Augmentation du débit cardiaque : augmentation de la fréquence cardiaque +
augmentation du volume d’éjection systolique (par diminution des résistances
périphériques, puis augmentation de la volémie et du retour veineux).
• Augmentation du volume cardiaque
• Déviation de l’axe électrique
Figure : modifications cardiaques30

Modifications hémodynamiques :
• Hypervolémie :(augmentation de la résorption
hydrosodée tubulaire rénale).
• Diminution de la pression artérielle (par diminution des résistances vasculaires
systémiques due à des substances vasodilatatrices sécrétées par le placenta et
augmentation du lit vasculaire).
• Peu de modifications de pression si grossesse normale
• Syndrome de compression aortocave « retentissement artériel et veineux ».

Implications anesthésiques :
* toute diminution de la pression dans l’artère utérine (hypotension artérielle) et toute augmentation
de la pression dans la veine utérine (compression cave, contraction utérine) et toute vasoconstriction
des artères utérines, peuvent entrainer une souffrance fœtale et une hypocinésie utérine.

30
Alexandra Benachi et autres. Pathologies maternelles et grossesse. ELSEVIER MASSON, page 25.

20
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
anesthésiques

* la compression aortocave doit être prévenu avant tout anesthésie obstétricale, il faut déplacer
l’utérus vers la gauche, soit mettant la patiente en décubitus latérale gauche, soit en inclinant sur le
côté gauche en sur levant la hanche droite, soit encore faisant incliner la table obstétricale de 15
degrés.
* au cours d’une anesthésie locorégionale, il faut assurer une expansion volumique et/ou
administrer un vasoconstricteur, dans le but de prévenir ou minimiser l’hypotension due au bloc
sympathique.
* lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale, l’espace de diffusion de l’anesthésie locale
est diminué imposant une réduction des doses.

IV. Modifications de l’hémostase :


• Hypercoagulabilité.
• Diminution de l’activité fibrinolytique plasmatique.
• Gêne au retour veineux par l’utérus gravide : augmentation des risques thromboembolique.31

Figure : modification hématologique32

V. Modifications digestives :
• Diminution du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage.
• Ouverture de l’angle de His.
• Sécrétion de gastrine placentaire.33
• Risque important de régurgitations ; augmentation de la pression intragastrique et
diminution de la motilité gastrique.
• Femme enceinte du début du 2éme trimestre à plusieurs jours après l’accouchement =
estomac plein (risque de syndrome de Mendelson).34

Implications anesthésique :
Toutes femmes enceinte devant bénéficier d’une anesthésie générale ou locorégionale doit
être considérée comme ‘un estomac plein’ à partir de la 18e semaine d’aménorrhée présentant en
anesthésie un risque d’inhalation du contenu gastrique. Pour cela une règle du jeûne préopératoire
s’applique aussi en salle d’accouchement, son but étant de prévenir la survenue d’une inhalation
31
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 84.
32
Alexandra Benachi et autres. Pathologies maternelles et grossesse. ELSEVIER MASSON, page 26.
33
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 83.
34
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 164.

21
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
anesthésiques

pulmonaire au décours d’une anesthésie générale, la fréquence du syndrome de Mendelson étant


proche de 1/2000 en anesthésie obstétricale. La durée de l’accouchement étant longue, son
application est plus souple vis-à-vis des liquides.35
En anesthésie, il est nécessaire de laisser des consignes de jeûne la veille à partir de minuit
pour toutes les césariennes programmées. Une prise des anti-H2 est systématique (ranitidine et
cimétidine effervescent).
Pour les césariennes programmées et prévues pour l’après-midi, les parturientes doivent
appliquer le même protocole, c’est-à-dire que seuls les liquides clairs (eau non gazeuse, thé, café
sucré ou non, boissons sucrés, jus sans pulpe ‘raisin et pomme’) sont autorisés au plus tard 2 heures
avant le début de la césarienne. Tout en tenant compte de l’estomac plein pour la réalisation de
l’anesthésie, une organisation de la chirurgie sans tenir compte du dernier repas en cas de
césarienne en urgence.

VI. Modifications du système nerveux :


• Sédation, hypersomnie.
• Modification psychologique (multiples, imprévisible et multifactorielles)
• Diminution des besoins en halogénés (30%)
• Augmentation du seuil de la douleur (sécrétion de béta-endorphines)
• Diminution des besoins en anesthésiques locaux (augmentation de la sensibilité à ceux-ci).

VII. Circulation utérine :


• Augmentation du débit sanguin utérin (DSU) qui représente 10 % du débit cardiaque à
terme et qui n’est pas autorégulé ;
• Le DSU est sensible aux drogues vasoactives et aux variations de la PaCO2 ;
• le syndrome de compression aortocave (compression par l’utérus gravide de l’aorte
diminuant la pression artérielle et de la veine cave diminuant le retour veineux) entraine une
diminution du débit sanguin utérin qui peut conduire à une souffrance fœtale aigue.36

VIII. Conclusion :
Les modifications physiologiques de la grossesse permettent le développement et la
croissance du fœtus, l’adaptation de la mère à l’état gravidique et la préparation de la mère à
l’accouchement. En anesthésie, ces dernières peuvent être lourdes de conséquences c’est pour
cela qu’il est important de connaître ces modifications physiologiques de la femme enceinte et
les précautions anesthésiques afin de prévenir les différents risques.

35
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page 7.
36
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 84.

22
CHAPITRE 03:
La technique de la
rachianesthésie
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

I. Introduction :

La rachianesthésie (RA) est l’une des plus anciennes techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) à
avoir été décrite plus de cent ans par l’Allemand August Bier (1861-1949). Avec l’anesthésie
péridurale (APD), elle constitue l’anesthésie locorégionale périmédullaire (APM). Celle-ci fait
pleinement partie de l’arsenal des techniques anesthésiques à la disposition des médecins
anesthésistes-réanimateurs pour permettre notamment la chirurgie des membres inférieurs, de
l’abdomen ou l’anesthésie obstétricale. En effet, la RA est l’une des techniques d’ALR les plus
pratiquées comme le montre une enquête réalisée en France en 1992. La simplicité de cette
technique explique sans aucun doute son immense succès : 40 à 70 essais sous la supervision d’un
sénior permettent aux plus jeunes d’acquérir une méthode sure et responsable. Biensûr, beaucoup
reste à faire pour comprendre les mécanismes d’action et de diffusion des solutions anesthésiques et
des adjuvants, les risques de neurotoxicité, et pour améliorer la pratique clinique de l’anesthésie
périmédullaire (APM). En effet, elle comporte des effets secondaires et des risques qu’il faut
pouvoir éviter, prévenir ou traiter précocement.37

II. Définition :

L’anesthésie locorégionale (ALR) : elle consiste à appliquer au contact des fibres nerveuses des
agents qui bloquent la conduction de l’influx nerveux de façon réversible et temporaire. La
technique sera nommée selon le site d’administration de l’anesthésique local.38

La rachianesthésie (RA) : c’est une anesthésie locorégionale de conduction réalisée par l’injection
d’un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien, entrainant un blocage des racines
sensitives (analgésie de bonne qualité), des racines motrices (bloc moteur) et du système nerveux
autonome (bloc sympathique).39

La rachianesthésie ou l’anesthésie spinale consiste à ponctionner l’espace intrathécal et à injecter un


anesthésique local afin d’obtenir une anesthésie de la partie inférieure du corps.40

C’est une technique d’anesthésie locorégionale simple et fiable particulièrement indiquée dans
beaucoup de situation en chirurgie programmée et d’urgence.

37 Olivier Fourcade et autres, traité d’anesthésie et de réanimation, Lavoisier, médecine-sciences Flammarion, 4éme
édition, paris, 2014. Page 292.
38 Joanne Guay et autres, Abrégé d’anesthésie et de réanimation, les presses de l’Université de Montréal, 2011. Page 87
39Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 99.
40 E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 161.

26
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

III. L’objectif de la rachianesthésie :

L’objectif de la RA est de réaliser un bloc sensitif et moteur des membres inférieurs et de


l’abdomen afin de permettre la chirurgie dans cette région1

IV. Historique :

La pratique de l’anesthésie locorégionale est devenue possible grâce à la découverte des


anesthésique locaux et à la mise au point du matériel requis. C’est Niemann en 1860 qui ,le premier,
isole la cocaïne, principe actif contenu dans les feuilles que mâchaient les indiens du Pérou. Un peu
plus tôt, la Fargue invente un trocart pour injecter la pâte de morphine (1836), Rynd décrit une
injection hypodermique à l’aide d’une aiguille métallique (1836) et Pravaz invente la seringue
(1851). Ce n’est toutefois qu’en 1884 qu’on retrouve la première vraie description de l’anesthésie
locale avec Killer, qui s’instille de la cocaïne dans le sac conjonctival et constate que son œil est
insensible au toucher.

Au cours de l’année qui suit, Halstead utilise la cocaïne pour faire des blocs périphériques. Bier, en
utilisant le même agent, décrit la rachianesthésie en 1898. Etant donné le lien ester de la cocaïne, ce
sont d’abord les anesthésiques locaux basés sur ce type de liens chimiques qui ont été développés.
Toujours à la recherche des produits moins toxiques et sans effets de dépendance psychologique
reliée à la cocaïne, on a vu apparaitre la benzocaine en 1890, la procaïne en1905, la tétracaїne en
1930 et la chloroprocaїne en 1952.

Le développement des anesthésiques locaux de type amide est plus récent. Il est entre autre motivé
par la recherche d’anesthésiques locaux ne possédant pas les propriétés allergisantes des esters.
Lofgren synthétise la lidocaïne en 1943. Cette découverte majeure et son utilisation clinique l’année
suivante mènent au développement de cette classe d’anesthésiques locaux et à leur première
utilisation clinique : la mépivacaïne en 1957, la prilocaïne en 1960, la bupivacaïne en 1963,
l’étidocaïne en 1972 et la ropivacaïne en 1989.41

La première intervention sous rachianesthésie a été pratiquée par Auguste Bier (1861-1949) à
l’Hôpital Royal Chirurgical de l’université de Kiel, le 16 août 1898. Bier était un jeune chirurgien,
dans le même hôpital qu’Henri Iréné Quincke (1842-1922). Le patient, un solide paysan de 34 ans,
avait présenté des effets secondaires sévères lors de précédentes anesthésies générales. Après

41 Joanne Guay et autres, Abrégé d’anesthésie et de réanimation, les presses de l’Université de Montréal, 2011. Page 97

27
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

infiltration de la peau, selon la technique de Carl Ludwig Schleich (1859-1922), il réalisa la


ponction selon la technique de Quincke avec une aiguille « longue et fine », à mandrin et injecta
3cc de cocaïne à 0,5 % (15 mg) avec une seringue de Charles Gabriel Pravaz (1791-1863), ce qui
permit la résection d’une arthrite tuberculeuse de la cheville. Le patient ne ressentit aucune douleur
en per opératoire, mais présenta des vomissements et des maux de tête en post opératoire, ce qui lui
parut un moindre mal par rapport à ses anesthésies générales précédentes.

V. Epidémiologie :

Depuis une trentaine d’années, on assisterait à des demandes croissantes de césarienne par les
femmes elles-mêmes, ou décidées par des professionnels de santé. Une enquête transversale réalisée
dans 24 pays répartis sur 3 continents (Asie, Afrique et Amérique latine) a rendu des conclusions
des plus effarantes. En se basant sur des données émanant de 373 établissements de santé recueillies
entre 2004 et 2008, pour 286 565 parturientes, le taux de césariennes réalisées est de 25,7% dont
1% sans indication médicale.

La palme revient à la Chine pour laquelle les données révèlent un taux de césariennes de 46,2%
dont 11,6% sans indication médicale.

1. En Algérie :

Selon le président de l’Association des gynécologues obstétriciens d’Oran, le docteur Ghaouti


Benabadji, que 38 à 40 % des accouchements en Algérie se font par césarienne en 2014.42

Selon le secrétaire général de la société nationale de gynécologie obstétrique, le professeur


M.Oukid, près de 24 % des accouchements dans les structures sanitaires en Algérie sont effectués
par césarienne en 2015.43

Au CHU de Béjaia, 3038 césariennes ont eu lieu en 2016 soit un pourcentage de 33.36% des taux
d’accouchements.44

42
http://www.algerie-focus.com/2014/05/presque-une-femme-sur-deux-en-algerie-accouche-par-cesarienne/
43
http://www.algerie-focus.com/2015/11/sante-24-des-algeriennes-accouchent-par-cesarienne/
44
CHU de Béjaia, administration de la clinique mère et enfant.

28
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

2. En Europe :

Albanie 19,8% 2009


Allemagne 30,8% 2014
Autriche 29% 2014
Belgique 20,7% 2013
Bulgarie 36% 2013
Croatie 20% 2014
Danemark 21,5% 2014
Espagne 25% 2014
Estonie 19,98% 2014
France 20.8% 2013
Finlande 15,77% 2014
Hongrie 35,67 2014
Irlande 29,12% 2014
Islande 15,3% 2014
Italie 35,7% 2014
Luxembourg 28,83% 2014
Monténégro 20% 2013
Norvège 16,5 2014
Pays-Bas 15,6% 2010
Pologne 35,65% 2014
Portugal 32,95 2014
République slovaque 30,7% 2013
République tchèque 25,44% 2014
Roumanie 19% 2004
Royaume-Uni 25% 2014
Serbie 29% 2014
Slovénie 20,16% 2013
Suède 16,97% 2014
Suisse 32,5% 2008

Figure : pourcentage des césariennes en Europe45

Selon une étude de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) en 2014, basée sur
les données de l'enquête nationale périnatale de 2010"environ 30 % des césariennes sont des
césariennes programmées, 50 % sont des césariennes survenant au décours d’un accouchement et le
reste sont des césariennes en urgence. Le taux de péridurales étant maintenant supérieur à 70 %,
cela explique une proportion importante de césariennes réalisées avec cette technique (40 %). Le
taux de rachianesthésies est lui proche de 60 %, il ne reste donc que moins de 5 % des césariennes
réalisées avec une anesthésie générale".46

45
www.cesarine.org consulté le 14/02/2017 à 12:31.
46
www.cesarine.org consulté le 14/02/2017 à 12:31.

29
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

Tableau : Audipog indique les données suivantes, pour tous les accouchements effectués par
césariennes enregistrés dans cette base entre 1999 et 2006 :47

3. En Etats-Unis :

La césarienne est la chirurgie la plus pratiquée aux Etats-Unis. Le taux de naissances par césarienne
a augmenté de 21% en 1996 à 33% en 2011, selon le Centre de Prévention et de Contrôle des
Maladies.48

4. Des pays à "faible" taux :


• Islande : 15,31% en 2014
• Pays-Bas : 15,6% en 2010
• Finlande : 15,77% en 2014
• Suède : 16,97% en 2014
• Norvège : 16,5% en 2014

5. Des pays à fort taux :


• Mexique : 46% en 2014
• Colombie : 46% en 2013
• Chili : 47,06% en 2013
• Turquie : 51,13% en 2014
• Egypte : 52% en 2014
• Chine : 54,9% en 2011 (47% en zone urbaine, 33% en zone rurale)
• Brésil : 56% en 2012
• République Dominicaine : 58% en 201449

47 www.cesarine.org consulté le 14/02/2017 à 12:31.


48 www.magicmaman.com/,epidemie-de-cesarienne-aux-etats-unis, consulté le 16/11/2016 à 19:31.
49
www.cesarine.org consulté le 14/02/2017 à 12:31.

30
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

VI. Réalisation de la pratique :

Consultation préanesthésique (anatomie, état cutané, hémostase, hémodynamique).


Respect des contre-indications : (refus de la patiente, infection locale, anticoagulation
efficace, utilisation d’agents antiplaquettaires, maladie neurologique en évolution)
Ponction le plus souvent entre le 3e et 4e ou 4e et 5e espace intervertébral lombaire
Repérer les épines iliaques postérosuperieures et tracer la ligne les reliant qui passe au
niveau du 4e et 5e espace intervertébral.50
Monitorage (pression artérielle PA, la saturation en oxygéneSaO2, ECG).
• Voie veineuse périphérique de gros calibres 16 ou 18 Gauge avec solution cristalloïde
(correction, déshydratation, ou déplacement de l’utérus chez la femme gravide) afin de
limiter le retentissement du bloc sympathique.51
Médicaments d’urgence (atropine, éphédrine, adrénaline), plateau pour anesthésie générale
et matériel d’intubation prêt.
Matériel de réanimation cardiorespiratoire à disposition et prêt à l’emploi.52
Cimétidine effervescent 600 mg à administrer si la dernière administration remonte à plus de
6 heures53
Masque et bonnet protecteur pour l’opérateur et ses aides
Installation de la table en décubitus latéral gauche 10 à 15°54
Lavage chirurgical des mains et gants stériles
Désinfection cutanée large, installation d’un champ stérile.
Aiguilles à bout conique et œillet latéral type Sprottr ou Witacre 25 ou 27 Gauge pour les
sujets jeunes et 22 à 25 Gauge chez le patient âgé vue l’arthrose et ligament jaune calcifié.
Longueur de 12 à 15 cm selon la morphologie.
Solutions anesthésiques et adjuvants stériles.55

50
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page293
51
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 100
52
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 295
53
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page 75
54
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page 75

31
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

VII. Les produits utilisés pour la rachianesthésie :

1. Choix des anesthésiques locaux :

Ce choix dépend de l’habitude du médecin et de la durée d’anesthésie souhaitée.

Lidocaïne contre indiquée car elle induit des syndromes d’irritation neurologique transitoire
(paresthésie, lombalgie) et comporte un risque de syndrome de la queue de cheval 1/10000.
56
Lidocaïne-xylocaïne 5% hyperbare ne doit plus être utilisé, même diluée ou à posologie réduite.

Bupivacaïne : c’est l’AL de référence, solution iso et hyperbare (AMM). Doses comprises entre 5-
10 mg (en ambulatoire) et jusqu’à 15 mg. Ajustant si dose inférieures à 7.5 mg.

Ropivacaïne : 15mg=10mg de Bupivacaïne, degré de bloc moteur inférieur.

Lévobupivacaïne : aucune différence par rapport à la Bupivacaïne

2. Le choix d’adjuvants : majorent les effets des agents analgésiques :

2.1. Morphiniques :
- Morphine sans conservateur (analgésie médullaire non métamérique, non modifiée par la
position, migration caudo-rostrale) : délai d’action 30 à 60 minutes, durée d’action 16 à 24
heures, doses 100 à 300 µg ;
- Sufentanyl délai d’action 3 à 12 min, durée d’action 4 à 6 heures, dose 5 à 10 µg) ;
Leurs effets secondaires : dépressions respiratoire (surtout pendent les 2 premières heures),
prurit, nausées, vomissements, rétention d’urines.

2.2. Agoniste alpha-adrénergique :


R
La clonidine-catapressan : agit sur les récepteurs médullaires alpha2-adrénergiques, allonge
la durée du bloc sensitif et moteur et augmente sa qualité, prolonge la durée du bloc sensitif 50%
et du bloc moteur 30% ; dose de 1 à 3 µg/kg ; effets secondaires, sédation modérée ;
prolongation d’une hypotension artérielle éventuelle sans en augmenter l’intensité ;

55
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page295
56
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 101

32
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

L’adrénaline 100ug, agit sur les récepteurs alpha2-adrénergiques de la corne postérieure de la


moelle.57l’adrénaline est peu utilisée (attention au risque de vasoconstriction accidentelle de
l’artère spinale antérieure).
- L’association morphiniques et/ou clonidine et/ou AL est additive et synergique.58

VIII. La procédure de la rachianesthésie:59


Rassurer et informer le patient sur l’acte de ponction lombaire.
Installer le patient en décubitus latéral (mieux pour celui-ci) ou en position assise (idéale
pour l’anesthésiste) ;
Le dos du patient doit être le plus arrondi possible pour dégager l’espace interepineux.
Repérer le niveau de ponction :
• La ligne qui relie les deux crêtes iliaques est appelée ligne de tuffier et coupe l’espace L3-L4
(4%), l’épineuse L4(48%), l’espace L4-L5(30%), l’épineuse L5(13%) ou l’espace L5-S1
(5%).
Asepsie rigoureuse (gant, chapeau, bavette, champs…etc)
Désinfecter la peau largement « une asepsie rigoureuse » et dresser un champ stérile :
• Eviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le reste de matériel en raison de
méningite aseptique chimique ;
Effectuer une anesthésie locale au point de ponction (papule sous cutanée) ;
La ponction s’effectue selon deux approches :
• Approche médiane :

- Insérer l’aiguille entre deux apophyses épineuses en direction céphalique avec un angle de 45o-60°

- Reconnaitre les différentes structures franchies :60

Tissu sous-cutané,
Ligament supra-épineux,
Ligament interepineux,
Ligament jaune.

57
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 295
58
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 101
59
E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 163
60
http://www.jle.com/fr consulté le 12/11/2016.

33
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

• Approche paramédiane :

- Insérer l’aiguille à 1 cm latéralement à l’apophyse épineuse, et perpendiculairement à la peau


jusqu’au contact osseux avec la lame vertébrale ; ensuite, orienter l’aiguille en direction médiane
avec un angle de 15° dans la plan sagittal et un angle de 45° à 60°en direction céphalique ; 61

- Le nombre de ponctions hémorragiques est plus élevé avec cette technique parce que le plexus
veineux épidural est plus développé latéralement ;

Observer le reflux de liquide céphalorachidien ;


Injecter l’agent anesthésique lentement :
• Une douleur lors de l’injection doit fait suspecter une injection intraneurale et impose un
arrêt immédiat. Cela nécessite de reprendre la procédure au début ;
Tester le niveau sensitif du bloc, avec de l’eau fraiche par exemple.

Figure : la rachianesthésie62

Figure : les diffèrent bisous d’aiguille de la rachianesthésie63

61
http://campus.cerimes.fr, consulté le 12/11/2016 à 14 :23.
62
www.google.dz/search?q=rachianesthésie, consulté le 12/11/2016 à 14 :25.

34
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

IX. Les effets de la rachianesthésie :

Effets cardiovasculaires :
- Bloc sympathique partiel ou complet responsable d’une Veinodilatation (diminution de
20% du retour veineux, débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne) et une
vasodilatation artériel de moindre importance.
- Inhibition du nerf sympathique cardio-accélérateur (à l’origine d’une bradycardie)
- Reflexe de Bezold-jarish (produit une bradycardie et une hypotension en cas de
diminution de la précharge)
- Association du bloc sympathique, reflexe de Bezold-jarish et Inhibition de nerf cardio-
accélérateur produit une bradycardie et une hypotension (choc vagal) suivi d’un arrêt
cardiaque .dont le traitement est : administration des cristalloïdes, soulèvement des
membres inférieurs, éphédrine, atropine et adrénaline.

Effets respiratoires :
- Diminution de la capacité inspiratoire de 20% lors de la rachianesthésie haute.
- Apnée
- Conservation de la ventilation minute
- Diminution de l’expiration active
Autres effets systémiques :
- diminution de débit sanguin cérébral si la PAM < 60 mmHg
- nausées secondaires à l’hypotension et à l’hypoperfusion cérébrale relative.
- rétention urinaire
- diminution du débit sanguin hépatique proportionnelle à la diminution de la PAM.64

X. Les paramètres influençant l’intensité du bloc : ils dépendent de ;


• Les propriétés chimiques du produit anesthésique (plus particulièrement sa puissance).
• La concentration du produit anesthésique.65

63
http://assistancetaysir.blogspot.com/2010/12/les-biseaux-des-aiguilles-de.html consulté le 12/11/2016 à 14 :48.
64 E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 166
65 E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 163

35
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

XI. Les indications de la rachianesthésie :

Les indications de la rachianesthésie sont les interventions et les chirurgies de durée limitée sur la
moitié inférieure du corps

• Chirurgie périnéale.
• Chirurgie urologique (vésico-urétro-prostatique).
• Chirurgie abdominale sous-mésocolique.
• Chirurgie gynécologique et obstétricale.
• Chirurgie proctologique.
• Chirurgie orthopédique, traumatique et vasculaire des membres inférieurs.
• Intervention en urgence pour les patients à l’estomac plein avec absence de sédation.66

XII. Les contre-indications de la rachianesthésie :

L’entrevue et l’examen clinique préanesthésique permettent de dépister les contre-indications de la


rachianesthésie; certaines sont relatives: pathologie psychiatrique et neuropathie diabétique ; dans
ces cas, le ratio bénéfice/risque du bloc nerveux périphérique doit être évalué et comparé à celui des
autres types d’anesthésie envisagés (les contre-indications spécifiques en fonction du site
anatomique sont aussi respectées.).67

1. Les contre- indications relatives sont :


• Absence de coopération prévisible avec le patient
• existence d’un trouble patent de l’hémostase de type hémorragique
• Aspégic

2. Les contre- indications absolues sont :


• refus ferme et motivé d’un patient informé.
• Allergie aux anesthésiques locaux.
• Troubles spontanés ou induits de la crase sanguine :
- Anti vitamine K : arrêt de 3 à5 jours avec INR‹ 1,4.

66 EMC, Anesthésie-Réanimation, Volume 1, 2014. Page 269


67 Joanne Guay et autres, Abrégé d’anesthésie et de réanimation, les presses de l’Université de Montréal, 2011. Page 91

36
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

- Héparine HRPM :

. En cas de dose préventif ; arrêt 12 h avant la ponction et réinjection 12 h après la ponction.

. En cas de dose curatif ; arrêt 24 h avant et réinjection 24h après la ponction (sinon privilégier
l’AG)

- La ticlopidine et clopidogerel (risque hémorragique) et le respect du délai de 7 à 10 jours


pour le clopidogerel et 14 jours pour la ticlopidine entre l’arrêt et la possibilité de pratiquer
une RA est indispensable.68

• Affections neurologiques évolutives en poussée.


• Hypovolémie aigue ou chronique.
• Trouble de conduction.
• Infection systémique.
• Infection cutanée de la zone de ponction.
• Déformations et pathologie rachidiennes ; lombalgie (contre-indications relatives).
• Pathologie respiratoire sévère69et insuffisance respiratoire chronique.
• Instabilité hémodynamique, Etats de choc, hypovolémie grave, insuffisance cardiaque.
• Cardiopathie valvulaires sténosantes serrées (RA, RM)
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et de l’angiotensine II : interrompre le traitement 48 h
avant.70
• Hypertension intracrânienne.
• Des antécédents de chirurgie du rachis avec ouverture de la dure-mère
• Un état septique, des métastases vertébrales, une épidurite.71
• Une chirurgie a risque hémorragique élevée.
• Epilepsie non équilibrée.

68 EMC, Anesthésie-Réanimation, Volume 1, 2014. Page 269.


69A Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page102.
70 Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 295-296.
71 Joanne Guay et autres, Abrégé d’anesthésie et de réanimation, les presses de l’Université de Montréal, 2011. Page 91

37
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

XIII. Les types de la rachianesthésie :


• La rachianesthésie haute ; le niveau est à T4
• La rachianesthésie moyenne ; le niveau est à T6.
• La rachianesthésie en selle; la rachianesthésie basse et sacrée.72
• La rachianesthésie continue
• La rachianesthésie unilatérale
• La péri-rachi combinées
• La rachi-analgésie
• La rachianesthésie sigle shoot

XIV. La surveillance de la RA:

La surveillance de la rachianesthésie porte sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la


SPO2, la ventilation (dont la fréquence peut être mesurée avec un capnométre relié à un masque
facial), le niveau de conscience (la rachianesthésie a un effet sédatif), la température (la
rachianesthésie diminue la température centrale : réchauffer la patiente avec un matelas à air
pulsé).73

XV. Les complications de la rachianesthésie :

1. Immédiates :
Ponction difficile : essayer une approche latérale, s’aider de l’écho-guidage.
Douleur fulgurante à la ponction : interrompre la procédure, renoncer à l’injection,
rechercher un déficit neurologique les heures suivantes.
Ponction vasculaire : retirer et réorienter l’aiguille.
Hypotension, bradycardie avant l’injection : allonger le patient, injecter de l’atropine 0.5 mg
en IV)
Extension insuffisante ou latéralisée non souhaitée : adapter la position du patient en cas de
solution hyperbare ou hypobare pour compléter l’extension
Bloc inefficace : conversion en anesthésie générale

72 E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page160.
73
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 295.

38
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

Insuffisance respiratoire aigüe : témoigne d’une extension excessive et d’un bloc des
muscles intercostaux chez un patient ayant une pathologie respiratoire préexistante CAT :
intubation et ventilation contrôlée.
Choc vagal (hypotension-bradycardie).
Arrêt cardiaque.
Anesthésie bulbaire : l’extension accidentelle excessive du bloc conduit à une anesthésie
bulbaire avec perte de conscience, mydriase bilatérale, bradycardie, hypotension profonde,
arrêt respiratoire. CAT : intubation, ventilation contrôlée, perfusion d’adrénaline (0.5-1
mg/h). récupération de l’état de conscience, hémodynamique et respiratoire en quelque
heure.74

2. Retardées :

Complications de la brèche durale :


- Céphalée post rachianesthésie.
- Atteintes des paires crâniennes.
- Hématomes intracrâniens.
Complications du bloc nerveux sympathique :
- Hypotension artérielle.
- Bradycardie.
- Arrêt cardiaque.
- Rétention aigue des urines
Nausées et vomissements.
Extensions inappropriées : rachianesthésie totale, anesthésie sous-durale.
Hématome périmédullaire compressif
Douleur lombaire.
Trouble de la respiration, voire l’apnée.
Toxicité systémique des anesthésiques locaux :
- Convulsion
- Trouble du rythme grave.
- Arrêt cardiaque.
Complications neurologiques

74 Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 296.

39
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

Complications infectieuses :
- Méningites bactériennes (Streptococcus solivaris, staphylocoques)
-
- arachnoïdite75.
Syndrome d’irritation neurologique transitoire (paresthésie, lombalgie). Ils s’observaient
surtout avec lidocaine, la position de lithotomie et en chirurgie ambulatoire mais ils peuvent
survenir avec les autres anesthésiques locaux.
Syndrome de la queue de cheval (syndrome déficitaire définitif) survenant parfois en
l’absence de toutes paresthésies.
Hématome intracrânien surtout sous-duraux) secondaire à une brèche dure-mérienne :
céphalées permanentes avec parfois souffrance des paires crâniennes (IRM+++si
suspicion).76

XVI. La prise en charge de complications pour la RA pour césarienne :

a. Le traitement de l’hypotension de la rachianesthésie pour césarienne :

Le traitement de l’hypotension pour césarienne est systématique et prophylactique. Tout épisode qui
apparaitrait en dépit de cette prophylaxie doit être traité sans délai, ce qui impose une surveillance
rapprochée de la pression artérielle en particulier avant la levée de la compression cave et jusqu’à la
fixation du niveau du bloc.

01- Remplissage par des cristalloïdes


02- Remplissage par des colloïdes (la femme enceinte est un terrain allergique)
03- Administration d’éphédrine
04- La compression des membres inférieurs77

75 EMC, Anesthésie-Réanimation, Volume 1, 2014. Page 270


76 Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 298.
77
Pierre DIemunsch et Emmanuel Samain.anesthésie-réanimation obstétricale. Elsevier Masson, paris,100.

40
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

Les sympathicomimétiques :

1. Ephédrine :

Le vasopresseur de référence en obstétrique est l’éphédrine. L’avantage principal de cet


agent est une moindre réduction du débit utéroplacentaire que dans le modèle expérimental de
la brebis gravide. Cependant, l’efficacité de l’éphédrine n’est pas absolue et des alternatives
ont été recherchées pour optimiser le résultat hémodynamique tout en tenant compte des effets
secondaires cardiovasculaire maternels, des effets sur la perfusion utéroplacentaire, et des
conséquences fœtales et néonatales.

L’éphédrine appartient au groupe des sympathicomimétiques de synthèse non


catécholamines. C’est un agoniste surtout indirect qui agit en provoquant la libération de
noradrénaline depuis les terminaisons des neurones post-ganglionnaires du système
orthosympathique. Son action est principalement alpha et béta 1 mais elle exerce aussi des effets
directs béta 2 et peut en particulier lever un bronchospasme.78

2. Phényléphrine :

Autrement appelée néosynéphrine, elle appartient comme l’éphédrine au groupe des


sympathicomimétiques de synthèse non catécholamines, mais est avant tout un agoniste
alpha 1 direct provoquant une constriction du réseau vasculaire périphérique. Elle est
dépourvue d’effet psychostimulant. Elle provoque une augmentation de la pression
artérielle systolique et diastolique qui entraine une bradycardie reflexe et s’accompagne
d’une réduction du débit cardiaque.

Cet état peut imposer le recours à l’atropine. L’augmentation de la post-charge sans effet
chronotrope positif pourrait améliorer le débit coronaire. Longtemps récusée en obstétrique en
raison d’une réduction de perfusion fœtale par vasoconstriction utéroplacentaire observée chez
l’animal, la phényléphrine a été réhabilitée sur ce terrain, en raison des insuffisances de l’éphédrine
et parce que peu d’effet délétères fœtaux ont été observés en clinique humaine.

En comparaison à l’éphédrine, la phényléphrine n’entraine pas de tachycardie maternelle et moins


d’acidose néonatale.79

78
Pierre DIemunsch et Emmanuel Samain.anesthésie-réanimation obstétricale. Elsevier Masson, Paris, page101.
79
Pierre DIemunsch et Emmanuel Samain.anesthésie-réanimation obstétricale. Elsevier Masson, Paris,page101.

41
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

b. Le traitement d’autre incidents liée à la RA :

Complications Traitement Prévention


Lors de la ponction Malaise vagal Ephédrine Décubitus latéral
atropine
Hypotension Ephédrine Remplissage
Remplissage Niveau supérieur bas
Bradycardie Atropine atropine
Somnolence Ephédrine Niveau supérieur bas
A l’installation du Confusion Remplissage
bloc Convulsion
Nausées Atropine Atropine
Vomissements
Dyspnée Oxygène Niveau supérieur bas
apnée Ventilation sédation Niveau < C4

Rétention urinaire Sonde urinaire Remplissage modéré


Céphalées Décubitus dorsal Aiguille fine
antalgique

Paralysie paires Aiguille fine


crâniennes
Complications
tardives Atteinte traumatique Technique non
racine nerveuse Orientation à traumatique
……..un neurologue
Autres
complications Respect technique
neurologique :
Hématome, sepsis
Tableau : incidents et accidents :prévention et prise en charge thérapeutique80

80
http://campus.cerimes.fr/chirurgie générale/enseignement/rachianesthésie /site/html/cours.pdf, consulté le 12/01/2017
à 18 :51.

42
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

XVI. La conduite à tenir après le clampage du cordon :

1. Débuter la perfusion de Syntocinon® 5-20 UI en perfusion lente sans dépasser une unité/min.
2. Ne pas administrer Syntocinon® en IVD (risque d’hypotension sévère).
3. Débuter le Nalador si l’hypotonie persiste après 30 UI maximum de Syntocinon®
4. antibioprophylaxie selon le protocole.
5. Début de l’analgésie postopératoire selon le protocole.81

XVII. Le transfert en salle de surveillance post-interventionnelle :

1. Surveillance en post-op immédiat :


• surveillance hémodynamique et de la récupération motrice.
• surveillance des pertes et du globe utérin par la sage-femme.
• Prescriptions des traitements postopératoires sur la feuille prévue à cet effet.82

2. Surveillance en post-op retardé :


• Surveillance habituelle et récupération sensitivomotrice
• Attention au risque de rétention urinaire, de céphalées
• Assurer une hydratation correcte et une alimentation précoce
• Lever si absence du bloc moteur et hypotension orthostatique
• Possibilité de démarrer une prophylaxie thromboembolique 6 à8 heures après la ponction83

Le bloc moteur des membres inférieurs est évalué par le score de Bromage avant et après la
l’intervention :

Grade 0 (bloc nul) : flexion compléte du genou et de la cheville.


Grade 1 (bloc partiel) : flexion partielle du genou et compléte de la cheville
Grade 2(bloc presque total) : flexion nulle de genou, partielle de la cheville ;
Grade 3(bloc complet) : flexion impossible du genou et de la cheville.84

81
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page76.
82
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page76.
83
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 100.
84
EMC, Anesthésie-Réanimation, Volume 1, 2014. Page 268.

43
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

XVIII. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie générale :

Diminution du risque d’inhalation bronchique et d’intubation difficile chez la femme


enceinte.
Diminution des nausées et vomissement postopératoire par rapport à une anesthésie générale
au halogénés
L’installation d’un bloc anesthésique avant l’incision semble diminuer la libération des
médiateurs de l’inflammation responsables du phénomène d’hyperalgie secondaire.85
la rachianesthésie permet à la patiente d'être consciente au moment de la naissance (contact
mère-enfant).
Minimise les risques de poussée hypertensive lors de l’intubation ‘ pré éclampsie’
Si temps ‘incision – extraction ‘ se prolonge, le score d’Apgar des nouveau nés sera
supérieur par rapport à l’AG.
Reprise du transit intestinal plus précoce (alimentation et traitement orale)
Le lever plus rapide
Bonne analgésie post-opératoire
Satisfaction de la femme enceinte
Délai d’installation bref (inférieur à 10 minutes)
Le bloc moteur est total et parfait
Sa réalisation est simple ‘ technique simple ‘

XIX. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie péridurale :

Dose d’anesthésiques locaux inférieurs par rapport à la voie épidurale


Délai d’installation bref (inférieur à 10 minutes)
Le bloc moteur est total et parfait
Sa réalisation est plus simple.
Le coût moins cher.

85
E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page167

44
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

XX. La conclusion :

Depuis la mise au point de la technique de ponction lombaire par Quincke, la


rachianesthésie connait de multiples développements. Ceux-ci ont été possibles grâce à de multiples
facteurs comme la meilleure connaissance de la rachianesthésie, de la physiologie et de la
pharmacologie ainsi que la mise au point d’aiguilles et de cathéters adaptés ainsi que la
reconnaissance des risques liés à l’anesthésie générale.

Pour éviter les échecs et les complications de la rachianesthésie, une maitrise précise de
l’anatomie, le respect d’une asepsie rigoureuse la connaissance des indications et des contre-
indications de cette technique sont indispensables.

La mortalité maternelle liée à l’anesthésie a beaucoup diminué depuis l’utilisation de plus


en plus fréquente de l’anesthésie locorégionale. Celle-ci est donc privilégiée, l’anesthésie générale
étant réservée aux contre-indications de l’ALR. Toute patiente devant être opérée pour une
césarienne programmée doit être vue en consultation d’anesthésie afin de dépister d’éventuelles
situations à risque comme l’intubation difficile, les risque hémorragique, de chercher des contre-
indications à l’ALR et de prévoir certains examens complémentaires ou consultations spécialisées.

45
CHAPITRE 04:
Protocole de la rachianesthésie pour
césarienne
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne

I. Introduction
La rachianesthésie pour césarienne procure une bonne analgésie post opératoire et permet
d’avoir une excellente qualité d’anesthésie tout en autorisant l'usage d'une petite dose de
l’anesthésique locale. Avant sa réalisation, le médecin anesthésiste et l’anesthésiste infirmier
doivent suivre un ensemble d’étapes d’évaluation, de contrôle et de préparation constituant le
protocole de rachianesthésie pour césarienne.

II.Interrogatoire
A l’aide de questions simples, l’anesthésiste doit rechercher les antécédents médicaux et
chirurgicaux de la parturiente, en mentionnant leur date de survenue, leur évolution et leur
retentissement fonctionnel, mais également les éventuels incidents survenus après différentes
anesthésie subies antérieurement.
Après la lecture attentive de la fiche d’anesthésie élaboré lors de la consultation d’anesthésie
pour les césariennes programmées, l’anesthésiste doit aussi poser une question sur les médicaments
en cours qui sont pris régulièrement par la parturiente, et sur existence d’allergie vis-à-vis des
antibiotiques (à la pénicilline) ; sans oublier le port de prothèse dentaire, lentilles de contact ou
prothèses auditives.

III. Vérifier la fiche d’anesthésie et visite préanesthésique :

1. Examen général :

• Etat général ; patiente consciente et coopérant


• Poids, Température, Tension artérielle et Pouls
• Evaluation cardiovasculaire ;
• Auscultation : bruit du cœur bien frappés ; le rythme cardiaque, souffle
• l’ECG si nécessaire.
• Evaluation respiratoire : apprécier le risque de complications respiratoires en recherchant :
les facteurs de risque : tabac, toux, dyspnée, asthme, infections…
• A l’auscultation : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles
• Observer l’amplitude thoracique
• Calculer la fréquence respiratoire
• Evaluation neuromusculaire : épilepsie, parkinson, accident vasculaire cérébral,
myasthénie.
• Hémostase antécédents thrombotiques ou hémorragiques.
• Antécédents endocrânien : diabète, goitre..
• Rénal : insuffisance rénale chronique …

45
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne

2. Recherche de signes prédictifs d’intubation difficile


Bonne ouverture de la bouche (trois doigts).
Distance cartilage thyroïde-menton<6.5 cm.
Pas de déformation maxillo-faciale.
Mallampathi I, II, III ou IV.
Pas de prothèse dentaire.
Pas de macroglossie.
Cou long avec bonne mobilité du rachis cervical.
La retrognatie.
Dents de lièvre.

3. Bilan biologique

NFS, TP, TCK, hémoglobine, Glycémie, urée et créatinine.


Groupe sanguin, Rhésus et recherche d’agglutinine irrégulière (RAI).

4. Déterminer l’ASA de la parturiente

• ASA 1 : absence de maladie,


• ASA 2 : présence d’une maladie sana attente systématique ni percussion fonctionnelle,
• ASA 3 : présence d’une maladie avec attente systématique ou répercussion fonctionnelle,
• ASA 4 : présence d’une maladie mettant en jeux le pronostic vital,
• ASA 5 : état moribond avec décès prévisible dans les 24 heures avec ou sans intervention
chirurgicale,
• ASA 6 : patiente en état de mort cérébrale pour un prélèvement d’organe,
• U : cette lettre est ajoutée à la classe considérée lorsque l’intervention est pratiquée en
urgence87

5. Prémédication :
Primpéran 01 ampoule en IVD
20 à 40 min avant la ponction de rachianesthésie
Ranitidine 01 ampoule en IVL
Citrate de sodium, cimétidine ou Tagamet R (400 mg) effervescent en préopératoire (dès la
décision de la césarienne).88

87
E. Albrecht et autres, manuel pratique d’anesthésie, Elsevier-Masson, 2éme édition, 2009. Page 219.
88
Pierre Diemunsch ET Emmanuel Samain.anesthsie-réanimation obsttricale.Elsevier Masson.paris .2009.107

46
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne

IV. Etape préopératoire

1. Vérifier le bon fonctionnement de l’aspiration.


2. Calibrer le respirateur et vérifier les circuits d’anesthésie.
3. Vérifier la mobilité de la table opératoire.
4. Préparation de la table (plateau) pour une rachianesthésie :
- Seringue de 5 cc
- Une aiguille de rachianesthésie 27 G en pointe de crayon
- Compresses stériles
- Bétadine
- Sparadrap
- Marcaine
- Sufentanyl
- Champs stérile
- Gants stériles
5. Préparation des drogues d’urgence :

Drogues d’urgences : adrénaline, atropine, éphédrine, loxen, corticoïde


• Produits d’urgence pour le nouveau-né: Adrénaline, SG5% , SG10% et si nécessité
d’expansion volémique: sérum physiologique avec seringues de 20 et 50 ml.89

6. Plateau d’induction :
- Drogues d’anesthésie générale pour césarienne : narcotique, analgésique, curare.
7. Plateau d’intubation
• pour la parturiente avec matériel de différentes techniques d’intubation difficile:
- Laryngoscope avec ses différentes lames.
- Sondes d’intubation no 6.5 et 07 et mandrin.
- Seringue de 10 cc.
- Cordon et sparadrap.
- Un double jeu de piles neuves.
- Ampoule de rechange.
- Pince de Magill.
- Bougie de boussignac.
- Canule de Guedel.

• Préparer le matériel et le plateau d’intubation pour le nouveau-né:


- Sondes d’intubation trachéale, sans ballonnet, de différents diamètres intérieurs (en mm)
2.5, 3, 3.5.
- Manche du laryngoscope (piles et ampoule neuves de rechange).
- Lames de laryngoscope droites (et plates) adaptées à la néonatologie (stériles)
- Pince de Magill néonatale (stérile)
- Canules oro-pharyngées

89
Francis Godde et Karine Norbert. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance, societe francaise de
Néonatologie. 2010 .53

47
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne

- Fixation pour maintien de la sonde trachéale « moustache ».90

Figure : Fixation pour maintien de la sonde trachéale « moustache ».91

2. Préparation de la parturiente :
• Installation sur table opératoire :
- Prévention de la compression aortocave (table inclinée d’environs 15o vers la gauche)
• Mise en place de deux abords veineux de bon calibre avec une G 18 et G16 (pour permettre
un bon remplissage durant la ponction de la rachianesthésie.
• Perfusion de sérum physiologique SSI à 0.9% (20 cc/Kg)
• Scoper la parturiente et surveiller ses constantes
- La tension artérielle
- monitorage ECG.
- SpO2
- Fréquence cardiaque
- Surveillance de la conscience

3. Réalisation de la rachianesthésie :
• Vérification du bon fonctionnement de l’abord veineux ;
• Un bon remplissage vasculaire ;
• Positionnement de la patiente en décubitus latéral gauche ou en position assise ;
• Demander une tension artérielle et vérifier les constantes de la patiente ;
• Réexpliquer à la patiente le geste anesthésique et la position ;
• Mesures d’asepsie chirurgicale usuelles ;
• Désinfection de la région lombaire avec la Bétadine (asepsie rigoureuse) ;
• Prélèvement dans une seringue 7.5 à 9 mg du Marcaine et 2.5δ de Sufentanyl ou 25 δ
de fentanyl ;
• Anesthésie locale de la peau : lidocaine 1% sans adrénaline ;
• Ponction à l’aiguille sprotte G≥ 25 avec ou sans introducteur dans L2-L3 ou L3-L4 ;
• Contrôle du reflux de LCR ;
• Injecter lentement l’anesthésique locale (Bupivacaïne hyperbare 0.5% 10 mg (2 ml)
+ 2.5δ de Sufentanyl ou 25 δ de fentanyl ;
• Enlever l’aiguille et comprimer le lieu de ponction à l’aide d’une compresse stérile et
fixer avec sparadrap ;

90
Francis Godde et Karine Norbert. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance, societe francaise de
Néonatologie. 2010 .48
91
http://infirmieranesthesiste.blogspot.com/2014/04/intubation-tracheale.html

48
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne

• installer la patiente en décubitus dorsale légèrement déclinée à gauche 10 à 15O ou installer


la parturiente sur la table d’opération en décubitus dorsal avec un coussin sous sa hanche
droite ; cette position permet d’éviter la compression de la veine cave inférieure responsable
d’hypotension de la mère par diminution du retour veineux ;
• Ventilation avec lunette à oxygène 4 litres par minute ;
• Surveillance des paramètres hémodynamiques chaque minute pendant 20 premières minutes
puis chaque 5 minutes ;

• Evaluation du bloc moteur par le score de Bromage :92

Stade Critères Degré du bloc


I Mouvement libre des jambes et des pieds Nul (0%)
II Possibilité de plier les genoux avec mouvement possible des Partiel (33%)
pieds
III Incapacité à plier les genoux mais mouvement possible des Presque complet (66%)
pieds
IV Impossibilité de bouger les jambes ou les genoux Complet (100%)

Tableau : Score de Bromage.


• Test au froid/ chaud ou à la douleur (pincement).
• Après test, autoriser le chirurgien d’inciser

V. Etape per opératoire :


1. Après incision :

4. Surveillance de l’état de conscience


5. Surveillance et évaluation de la douleur
6. Surveillance de TA ++
7. Surveillance de la fréquence cardiaque
8. Surveillance de la SPO2
9. Surveillance de la diurèse
10. Surveillance de la fréquence respiratoire et coloration des téguments

2. Après clampage du cordon ombilical :


Céfacidal 2 g en IVD après test si allergie clindamycine (lincosamide) 600 mg en par voie orale
(per os) une heure avant l’intervention chirurgicale.
Ocytocine : Syntocinon : 5 UI en IVD+ 10 UI en perfusion dans le sérum glucosé à 5%.
Métergin 01 ampoule en IM (n’est pas systématique).

92
CARO, protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, ELSEVIER MASSON, 2010. Page 49

49
Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne

3. Déroulement de l’intervention
• Stabilité hémodynamique,
• Saignement dans les limites des valeurs normales,
• L’extraction du nouveau-né facile et rapide,
• Délai d’incision-extraction 8 min,
• Remise de la table à plat.

4. Incidents liés à la rachianesthésie :

Hypotension artérielle
Dyspnée
Nausée vomissement
Sueur
Sècheresse des muqueuses
Démangeaisons
Urticaire, prurit
bradycardie

5. Fermeture :
• Après fermeture de la paroi abdominale, informer la patiente sur la fin de l’intervention.
• Transfert de la parturiente à la salle SSPI.

VI. Etape post-opératoire :


1. Surveillance de la patiente en post opératoire immédiat :

• Surveillance de l’état de conscience,


• Surveillance de TA, FC, FR, To, SPO2, de la coloration des téguments et la diurèse,
• Surveillance du globe utérin et saignement,
• Compléter la fiche d’anesthésie

2. prescriptions post opératoires :

- Apport de SG à 5% : 4 flacon SGI (2g NaCl+ 1 g Kcl) dans chaque flacon à faire passer en 24 h.
- Maintien d’ocytocine : 12 heures après l’intervention et FNS de contrôle.
- Antibioprophylaxie : cefacidale 1 g toutes les 08 heures pendant 48 heures puis arrêt.
- Analgésie post-opératoire : Perfalgan 1 g en IV en 20 min toutes le 6 heures
- Prévention thromboembolique lovenox 40 mg en sous cutané 1/jour à débuter 12 h post-op.

3. Enregistrements de la patiente dans le registre des stupéfiants

VII. Conclusion
Dans la pratique anesthésique, des examens biologiques et radiologiques sont nécessaire
avant l’intervention pour la réalisation d’une consultation d’anesthésie et la visite préanesthésique
qui sont indispensables.

50
Chapitre 05:
Le rôle de l’infirmier anesthésiste
dans le protocole de la rachianesthésie
pour césarienne
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.

I. Introduction
L’anesthésiste est un professionnel de santé qui se spécialise afin d’acquérir des
compétences supplémentaires dans les domaines de l’anesthésie, de la réanimation, des soins
d’urgence ainsi que de la prise en charge de la douleur. Dans ce cadre, il va réaliser l’ensemble des
gestes qui concernent la prise en charge anesthésique des patients à sa charge. Avec le médecin
anesthésiste, ils sont les seuls autorisés à exercer cette discipline et ils se partagent le travail et la
surveillance afin d'assurer la sécurité au bloc opératoire. .
Au sein d’une équipe pluridisciplinaire, l'anesthésiste exerce principalement dans les blocs
opératoires et obstétricaux mais aussi en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et en
service mobile d’urgence et de réanimation.

II. Présentation du métier d'infirmier anesthésiste:

1- Mission de l’infirmier anesthésiste


L'infirmier anesthésiste, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur
puisse intervenir à tout moment, et après que celui-ci a examiné le patient et établi le protocole à
appliquer les techniques suivantes : .
• Anesthésie générale ; .
• Anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un
médecin anesthésiste-réanimateur ; .
• Réanimation peropératoire. .
L'infirmier anesthésiste endort, surveille et réveille donc ses patients avec ou sans médecin
anesthésiste présent dans la salle, si celui-ci est présent au bloc et qu'il peut intervenir à tout
moment. Ses prescriptions ou protocoles sont notés sur la fiche de consultation pré anesthésie que le
médecin a rempli. 9293

2- Les qualités requises :


• Les infirmiers anesthésistes doivent avoir un excellent relationnel avec les patients.
• La capacité à travailler en équipe et sous l'autorité d'un supérieur est donc nécessaire.
• Les infirmiers anesthésistes sauront être suffisamment à l'écoute et pédagogues pour rassurer
les patients les plus stressés.

9292
93
http://etudiant.aujourdhui.fr/etudiant/metiers/fiche-metier/infirmier-anesthesiste.html consulté le 12/11/2016 à12:10

54
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.

• Les infirmiers anesthésistes devront également être équilibrés, matures et solides pour
pouvoir soutenir les patients et les familles.
• De plus, les infirmiers anesthésistes doivent être physiquement résistants, car le stress et les
veilles continues sont fréquents.
• Enfin, les infirmiers anesthésistes doivent être de bons gestionnaires capables d'organisation
et consciencieux. Ils doivent aussi faire preuve de vigilance afin d'être réactifs et de savoir
comment se comporter dans toutes les situations.94

3- Le rôle de l’anesthésiste :

Après l’accueil, il assure l’entretien de l’anesthésie et ses adaptations aux impératifs de


l'intervention chirurgicale, l'état de santé et les caractéristiques propres à chaque patient ainsi
que la stabilité hémodynamique et ce, jusqu'au réveil du patient et son transfert en salle de
surveillance post-interventionnelle (SSPI) ou en service de réanimation (où ses compétences
sont également recommandées).

Il est le garant de la sécurité et du bon fonctionnement de tout le matériel d'anesthésie sur le


plan médicolégal en le vérifiant quotidiennement.

Il valide dans ce sens "l'ouverture de la salle d'intervention" en concertation avec l'équipe


chirurgicale.

Il s'assure de l’identité du patient, sa date de naissance et confirme son consentement éclairé vis-
à-vis de l’intervention.

Il vérifie toutes les questions d'usage (respect du jeûne, absence de prothèse dentaire, de lentille
de contact, de l’existence ou non de terrain d’allergie …etc.)

Il contribue l’installation ou positionnement du patient en coopération avec l'équipe chirurgicale


en salle d’intervention

94
http://etudiant.aujourdhui.fr/etudiant/metiers/fiche-metier/infirmier-anesthesiste.html consulté le 12/11/2016 à12:10

55
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.

Il procède à l'induction de l'anesthésie générale avec l'aide d'un second spécialiste de


l'anesthésie (médecin anesthésiste, interne en anesthésie).95

III. Préparation de la salle opératoire et contrôle du site et de matériel d’anesthésie

La préparation et la vérification de la salle opératoire et du matériel d’anesthésie est une étape


très importante dans la pratique d’anesthésie. C’est pour ça que chaque anesthésiste est tenu de faire
la check-list anesthésique avant même l’arrivée du patient au bloc opératoire.
Cette étape préventive et en même temps protectrice permet un déroulement dans les meilleures
conditions de sécurité et de sérénité de l’acte anesthésique et du geste opératoire offrant ainsi un
bien-être et un maximum de confort et de sécurité aux patients, et de bonnes conditions de travail
aux personnels soignants.

1. La préparation de la salle opératoire :


En anesthésie la sécurité prime, d’ailleurs la préparation, la vérification et le contrôle de la salle
opératoire se fait avant l’arrivée du patient au bloc opératoire. La société européenne pour la
qualité des soins a défini la culture de sécurité comme un ensemble cohérant et intégré de
comportement partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients,
lesquels peuvent être liés aux soins. Il est fait référence à des façons d’agir, des pratiques
communes, mais aussi à des façons de ressentir et de penser partagées en matière de sécurité des
soins. Le contrôle du site d’anesthésie en début de journée et avant tout acte d’anesthésie fait partie
intégrante de cette culture de sécurité. »96
Même si la technique d’anesthésie retenue est une ALR, l’anesthésiste doit préparer tout le
matériel de l’anesthésie générale, calibrer le respirateur, l’aspiration, plateau d’intubation, plateau
d’induction, drogues d’urgence, soluté de perfusion, matériel de surveillance et la mobilité de la
table (position inclinée à gauche de 10o à 15o)
Ce sont des gestes simples à réaliser mais leur importance est capitale dans la diminution de
survenu de complications per et post-opératoire, et donc pour assurer la sécurité du patient au bloc
opératoire.

95
https://infirmiers.anesthesistes.com/anesthesie/qui-sont-les-anesthesistes consulté le 12/11/2016 à12:10
96
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 113.

56
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.

2. Le contrôle du site et du matériel d’anesthésie :


Le principe de la check-list est d’effectuer une vérification systématique des équipements
biomédicaux et du matériel avant la mise en route d’une procédure et avant de faire rentrer le
patient au bloc opératoire. L’objectif de cette étape est de ne pas se retrouver en cours d’anesthésie
dans une situation difficile, préjudiciable au patient à la suite d’une défaillance de matériel.
Les vérifications doivent être réalisées minutieusement chaque jour avant la première anesthésie
de la journée ainsi qu’avant chacune des anesthésies suivantes ; avant de pratiquer une anesthésie
je vérifie le « MASTER PLAN »97

M: machine d’anesthésie
A: airway (tous les dispositifs assurant P: pulse oxymètre
, le contrôle des voies aériennes) L: laryngoscope
S: succion (aspiration) A: agent anesthésique
T:tube (sonde d’intubation) N: note (dossier du patient)
E: ECG (scope)
R: Ringer (solutes)

1. Vérification du circuit d’anesthésie et calibrer le respirateur:


o Alimentation en gaz
o Evaporateurs
o Circuit patient
o piège à eau du circuit de prélèvement
o préparation de l’autotest
2. AIRWAY (contrôle des voies aériennes) : vérifier la présence et le bon fonctionnement de
l’insufflateur manuel auto-remplissant à usage unique avec filtre antibactérien
3. Succion-aspiration : il faut s’assurer du bon fonctionnement de l’aspiration
4. Tube, sonde d’intubation : il faut disposer de différentes sondes d’intubation de différents
calibres et vérifier l’étanchéité des ballonnets des sondes
5. ECG- monitorage cardiovasculaire
6. RINGER- voie veineuse, solutés
7. Pulse oxymètre : c’est un monitorage respiratoire utilisé pour surveiller la saturation
artérielle en oxygène en per et post-opératoire lors d’une anesthésie générale ou
locorégionale.
97
Nadège lembert et autres. Anesthésiologie, le livre de l’interne, Lavoisier ; 3éme édition, 2012, Paris. Médecine
Sciences Publications. Page 114.

57
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.

Elle réalise une surveillance fiable, continue et non invasive de la saturation artérielle en
oxygène (SaO2), elle permet aussi un monitorage cardiovasculaire. Pour s’assurer du bon
fonctionnement du capteur de SpO2. , on le tester sur soi-même.
8. Laryngoscope et plateau d’intubation :
o Il faut disposer d’un ou deux manche de laryngoscope dont un sera court
o Disposer d’un double jeu de pile
o Disposer d’une lampe de rechange
o Lames et canules de Guedel de différentes tailles
o Pince de Magill, cordon et mandrin
9. Plateau d’induction pour adulte : et cela dans un plateau stérile et à usage unique qui
contient différentes seringues étiquetées (différentes couleurs), identifiées et individualisées
o Agents d’anesthésie : ils sont adaptés selon le terrain et la procédure adaptée, ils
comportent des hypnotiques, morphiniques et myorelaxants destinés à induir une
anesthésie générale en urgence
o Agents de réanimation : éphédrine, adrénaline, atropine, dopamine, dobutamine et
noradrénaline.
10. Dossier : enregistrer les constantes affichées et les actes réalisés sur la fiche d’anesthésie et
les dossiers du patient
11. monitorage neuromusculaire : vérifier la présence et le bon fonctionnement d’un moniteur
de curarisation avec son cordon et ses piles.

IV. La préparation de la parturiente

1. Accueil de la parturiente
L’accueil de la parturiente au bloc opératoire doit se faire dans un climat calme et sécurisant, à
l’aide de paroles rassurantes et un comportement serein de l’anesthésiste, offrant ainsi la meilleure
prémédication pour la parturiente.
Le transfert de la parturiente du service au bloc opératoire est effectué dans le respect de la
pudeur et du confort ; elle doit être habillée et couverte avec casaque, et ne doit avoir ni froid ni très
chaud.
A son arrivé au bloc opératoire, l’anesthésiste doit se présenter à elle avec son nom et sa
fonction et doit la rassurer avec un comportement adéquat, calme et des mots réconfortants.
Son installation sur la table d’opération fait partie intégrante de la responsabilité de
l’anesthésiste et une négligence de cette étape opératoire peut avoir des conséquences néfastes.

2. La préparation psychologique de la parturiente


Voir la date de la césarienne s'approcher peut créer une certaine angoisse pour la parturiente.
L’anesthésiste doit donc préparer celle-ci avec des mots simples et des paroles rassurantes, afin de

58
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.

la réconforter et apaiser sa peur et son angoisse. Exemple : parler sur le nouveau-né, son prénom,
son éducation, les bons conseils.
L’anesthésiste doit expliquer la technique de la rachianesthésie pour la parturiente, qui doit en
connaitre toutes les étapes : position, la désinfection, la ponction et le pansement.
Si la parturiente se stress d’avantage, l’anesthésiste doit la rassurer tout en débilisant le calibre
de l’aiguille, la douleur et l’acte. Exemple : madame, ne vous inquiétez pas, vous ne risquez
absolument rien avec cette fine aiguille. Pas de décharges électriques, c’est promis.

Et pour encourager la parturiente, on la met en concurrence avec les parturientes précédentes.


Exemple : madame, pourquoi les autres femmes ont eu le courage lors de la ponction, ne me dites
pas qu’elles sont plus courageuses que vous ?!

3. La check liste de la parturiente avant l’anesthésie :

A l’aide de questions simples, l’anesthésiste doit rechercher les antécédents médicaux et


chirurgicaux de la patiente, en mentionnant leur date de survenu, leur évolution et leur
retentissement fonctionnel. Il recherche exactement les incidents éventuels lors des différentes
anesthésies subies antérieurement. L’anesthésiste doit aussi poser une question sur les médicaments
pris régulièrement par le patient, et sur l’allergie vis-à-vis des antibiotiques.
Différentes études ont bien démontré que l’utilisation d’une check-list au bloc opératoire fait
baisser la mortalité et la morbidité liées à l’acte d’anesthésie et de chirurgie. La Haute Autorité de la
Santé avec les différents collèges de chirurgie dont le CNGOF et la SEGP ont émis donc des
recommandations et proposé une fiche de contrôle.
Cette liste doit être utilisée par toute l’équipe du bloc : infirmiers de bloc, infirmières
anesthésistes, médecins anesthésistes et chirurgiens, et cela avant, pendant et après l’intervention.
Avant l’intervention elle concerne l’identité du malade, le type d’intervention et le coté à opérer.
La vérification de ces éléments doit être répétée régulièrement par les personnels de bloc.
En postopératoire, s’il appartient aux infirmières de bloc de vérifier le nombre de champs, de
compresses, de pinces et d’aiguilles, c’est au chirurgien et à l’anesthésiste qu’il revient de faire les
consignes postopératoires écrites : anticoagulants, sondes….etc.
Bien entendu, cette check-list dûment remplie restera dans le dossier et sera demandée en cas de
litige.98
• Identité de la parturiente.
• Consultation d’anesthésie (antécédents, bilan préopératoire éventuel, stratégie
transfusionnelle) pour évaluer correctement les risques anesthésiques et minimiser
l’incidence des complications.

98
Jacques Lansac.la pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique.3e Edition. Elsevier-Masson, 2011.XII

59
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.

• Visite préanesthésique (arrêt éventuel de certains traitements).


• Vérification du respect et de jeûne pré-op.
• Prémédication
• Préparation des agents anesthésiques pour AG, dilution, étiquetage et plateau d’ALR.
• Monitorage : pression artérielle, ECG, FC, FR, saturométre en O2, capnographe.
• Préparation de perfusion : tubulure avec robinets à 03 voies.
• Mise en place de voies veineuses (périphérique ou centrale si nécessaire)
• Réaliser la rachianesthésie et surveillance de l’installation du bloc (score de Bromage)
• Si induction pour anesthésie générale (conversion) :
- Pré oxygénation (3 minutes au moins)
- injection des agents choisis sous contrôle du pouls, de la pression artérielle, du scope et
du saturométre.
- Intubation dans le cas d’anesthésie générale.
- Vérification d’une bonne position par branchement du capnographe (présence de CO2
expiré) et première auscultation
- Fixation de la sonde, puis deuxième auscultation
- Début d’intervention.99
• Antibioprophylaxie : L’efficacité de l’antibioprophylaxie chirurgicale est bien démontrée
et a fait l’objet de recommandations de l’ANDEM, de l’AGOG et de la SFAR. En
gynecologie-obstetrique, l’antibioprophylaxie est recommandée dans les césariennes.100

Conclusion
Lors Toutes interventions chirurgicales, toutes ces informations doivent être consignées dans
le dossier médical anesthésique qui est un document médicolégal.101et cela dans le but
d’améliorer la traçabilité dans la pratique anesthésique et la sécurité des parturientes.

99
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 14
100
Jacques Lansac.la pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique.3e Edition. Elsevier-Masson, 2011.XII
101
Claude ecoffey, aide-mémoire d’anesthésiologie, médecine-sciences Flammarion, 2000, Paris. Page 19

60
LA PARTIE II :
La partie pratique
La partie pratique

1. Introduction :
Ma partie pratique concerne deux études ; la première répond à la question qui porte sur les
enjeux de la rachianesthésie au niveau du CHU de Bejaia dont j’ai réalisé une étude
épidémiologique étalée sur une période de six (06) mois du 01/01/2016 au 30/06/2016 concernant
des parturientes admises et opérées pour une césarienne à la maternité AIT MOKHTAR
Nasreddine du CHU Khellil Amrane de Bejaïa.

La deuxième va essayer de définir les perspectives de la rachianesthésie pour césarienne, en se


basant sur un suivi et un questionnaire pour 100 parturientes admises, opérés et prises en charge
dans la même structure des parturientes qui ont déjà subi dans le passé (étude comparative) d’une
césarienne avec anesthésie générale et une césarienne avec rachianesthésie.

1.1. Objectifs de l'étude

1.1.1. Objectif général

Mon étude a pour objectif de démontrer la place et d’étudier les enjeux et les perspectives de la
rachianesthésie pour césarienne au CHU de Bejaïa.

1.1.2. Objectifs spécifiques

1. Décrire le profil épidémiologique des patientes césarisées à la clinique « mère-enfant » de Targa


ouzemour du CHU Khellil Amrane de Bejaïa du 01 janvier 2016 au 30juin 2016.

2. Etudier les avis des femmes césarisés et leur satisfaction vis à vis la rachianesthésie.

3. Formuler des recommandations /suggestions en vue d'améliorer la pratique de la rachianesthésie


pour césarienne à la clinique mère et enfant Targa ouzemour du CHU de Bejaïa.

1.2. Cadre de l'étude

Mon étude s’est déroulée dans les archives et au bloc opératoire de la clinique « mère-enfant »Targa
ouzemour du CHU de Bejaïa.

62
La partie pratique

1.2.1. La maternité AIT MOKHTAR Nasreddine du CHU Khellil Amrane de Bejaïa :

Situé à Targa-Ouzemour auprès du stade, suivant la route de Tala Merkha de la ville de Bejaia,
cette clinique comprend les unités suivantes : un bloc opératoire, un service de gynécologie (45
lits), un service de maternité (45 lits), un service de néonatologie (19 lits), une salle de consultation,
un pôle d’urgence obstétricale (04 lits), un pôle d’urgence gynécologique, un laboratoire d’analyses
sanguines, une administration, un bureau des archives et un bureau des entrées et des sorties, un
dépôt pharmaceutique, une cuisine, une buanderie, une morgue.

La clinique « mère-enfant » de Targa ouzemour du CHU Khellil Amrane de Bejaïa accueille les
parturientes des 19 daïras de la wilaya de Bejaia (Adekar, Akbou, Amizour, Aokas, Barbacha,
Bejaïa, Beni Maouche, Chemini, Darguina, El kseur, Ighil Ali, Kherrata, Ouzellaguen, seddouk,
Aidi-Aich, Souk El-Ténine, Tazmalt, Tichy et Timezrit.).

Le mode d'admission des parturientes est varié : consultation, programme, orientation, urgence
et/ou évacuation.

Les interventions effectuées sont :

Urgences Gynécologiques et Obstétricales.


Césariennes programmées et d’urgence : indications maternelles ou fœtales.
Accouchement.
Chirurgie Gynécologique programmée : pathologie bénigne des ovaires et de l'utérus.
Chirurgie Cancérologique : Sein, utérus et annexes.
Les cerclages et les réparations des déchirures du périnée et du col de l'utérus

1.2.2. Le bloc opératoire

À la clinique « mère-enfant » de Targa ouzemour du CHU de Bejaïa, le bloc opératoire est


situé au premier étage, entre le service de gynécologie et le service de maternité. Il comprend 03
salles opératoires (une salle opératoire pour les curetages, une salle opératoire pour les chirurgies
programmées et une salle opératoire les chirurgies d’urgence), une salle de surveillance post
interventionnelle (08 lits), on y retrouve aussi une pharmacie du bloc opératoire.

63
La partie pratique

Le personnel du bloc opératoire comprend huit (08) gynécologues, Quatre (04) médecins
anesthésistes réanimateurs, Sept (07) infirmiers anesthésistes, 11 infirmiers(es) du bloc, 06
infirmières de la SSPI et des agents de service.

64
La partie pratique

2. Matériel et méthodes

2.1. Matériel d’étude

Mon travail est une étude rétrospective portant sur 1704 cas de césariennes effectuées dans la
clinique Targa ouzemour, sur une période de 06 mois allant du 01 janvier 2016 jusqu’au 30 juin
2016. Et une étude descriptive de 100 questionnaires des parturientes admises, opérés et prise en
charge dans cette même structure.

Le matériel de l'étude se compose de :

- Registres du bloc opératoire (protocoles d'anesthésie et de chirurgie).

- Dossiers cliniques des patientes césarisées.

- Fiches de collectes de données.

- Micro-ordinateur.

- Le logiciel Excel office 2013, qui a servi à la construction des tableaux et des graphiques.

- Le logiciel Microsoft Word office 2013, qui a servi au traitement de texte.

2.2. Type d’étude :

La première étude : il s'agit d'une étude rétrospective de type descriptif, basée sur l'analyse et
l’étude des dossiers cliniques des cas de césariennes enregistrées par la clinique « mère-enfant »
de Targa ouzemour du CHU Khellil Amrane de Bejaïa.

La deuxième étude : il s’agit d’un suivi et d’une étude descriptive de 100 questionnaires des
parturientes admises et opérées dans cette même clinique.

65
La partie pratique

2.3. Méthode d’étude

Afin d’atteindre mes objectifs, une étude minutieuse du dossier de chaque patient a été réalisée
grâce à une fiche d’exploitation incluant :

- Age ;
- parité ;
- Antécédents médicaux ;
- Indication de césarienne ;
- Technique d’anesthésie ;
- Score d’Apgar des nouveau-nés.

• Critéres d’inclusion et d’exclusion de la première étude:

Critéres d’inclusion :

Toutes les parturientes ayant subi une césarienne à la clinique mère enfant de Targa ouzemour du
CHU Khellil Amrane de Bejaïa, au cours de ces six (06) mois allant du 01 janvier 2016 jusqu’au
30 juin 2016, et dont le dossier a été retrouvé.

Critéres d’exclusion :

- Parturiente césarisée avant le 01/01/2016 et/ou après 30/06/2016.


- Parturiente césarisée dont le dossiers sont inexploitables ou introuvables.
- Parturientes opérées dans d'autres structures et reçues pour le suivi.

• Critéres d’inclusion et d’exclusion de la deuxième étude :

Critéres d’inclusion :

- Toutes les parturientes ayant subi deux césariennes et plus.


- Toutes les parturientes ayant subi une césarienne avec la rachianesthésie et avec
l’anesthésie générale.

Critéres d’exclusion :

- Toutes les parturientes ayant subi moins de deux césariennes.


- Toutes les parturientes ayant subi deux césariennes et plus avec que la rachianesthésie.
- Toutes les parturientes ayant subi deux césariennes et plus avec que l’anesthésie générale.

66
La partie pratique

2.4. Fiche d’exploitation :


1. Identité :

- Nom et prénom :
- Age :
- No d’hospitalisation :
- Date d’entrée : ../../2016
- Date de sortie : ../../2016

2. Mode d’admission au bloc opératoire :

- Urgent
- Programme

3. Antécédents :

- Médicaux :…...…………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………..
- Chirurgicaux :………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………..
- Anesthésiques :…………………………………………………………………………….…
…………………………………..………………………………………………..

4. Antécédents obstétricaux :

- Grossesse 1 2 3 4 5 6
- Accouchement par voie basse 0 1 2 3 4 5
- Avortement 0 1 2 3 4 5
- césarienne 0 1 2 3 4 5

5. Indication de la césarienne :

- Indication liées à la parturiente :


…………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………..

- Indication liées au fœtus :


………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………
6. Technique d’anesthésie :

- Anesthésie générale
- Rachianesthésie
- Péridurale

7. Score d’Apgar des nouveau-nés: .. /10

67
Questionnaire
La partie pratique

Dans le cadre d’une recherche scientifique sur mon mémoire intitulé « la rachianesthésie
pour césarienne enjeux et perspectives » et afin de l’obtention d’un diplôme de Master en Sciences
Infirmières option Anesthésiologie, je compte sur votre précieuse collaboration pour répondre à ce
présent questionnaire.

N1 : Quel est votre niveau scolaire ?


- analphabète
- primaire
- moyen profession :………………………………………
- Secondaire
- universitaire

N 2 : Quels sont vos antécédents obstétricaux ?


- nombre de grossesses 1 2 3 4 5 6
- Avortements 0 1 2 3 4 5
- Accouchements par voie basse 0 1 2 3 4 5
- césariennes 0 1 2 3 4 5

N3 : Quel est le type d’accouchement que vous préférez ?


- l’accouchement par voie basse
- césarienne
- Pourquoi ?.....................................................................................................................

N4 : Que représente le concept d’anesthésie pour vous ?


- Une peur et une angoisse
- Une mauvaise expérience
- Rien
- Autre

N5 : Quelle anesthésie pour césarienne choisiriez-vous ?


- Anesthésie générale
- Rachianesthésie
- Péridurale
- Pourquoi ?.....................................................................................................................

68
La partie pratique

N 6 : Si le réanimateur vous propose une rachianesthésie, est-ce que vous accepteriez ?


- Oui
- Non

N 7 : Es ce qu’ils t’ont suffisamment informé et préparé psychologiquement sur l’anesthésie avant


l’intervention ?
- Oui
- Non

N 8 : durant l’intervention, quels sont les effets secondaires de la rachianesthésie ?


................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

N 9 : Après une journée d’intervention, quels sont les effets secondaires de la rachianesthésie ?
................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
N 10 : Quel sont vos avis sur la rachianesthésie?
- Bonne technique d’anesthésie pour césarienne.
- mauvaise technique d’anesthésie pour césarienne.
- argumentez :……………………………………

N 11 : Quel est la note sur dix a attribué pour la rachianesthésie, toute en sachant que 0 : correspond
à une anesthésie nulle et 10 correspond à une excellente anesthésie ?
- 0 -6
- 1 -7
- 2 -8
- 4 -9
- 5 -10

69
La partie pratique

3. Résultats et analyse

3.1.Epidémiologie

3.1.1. Activité semestrielle de la maternité du CHU de Bejaia et répartition


des césariennes selon la fréquence globale
Tableau 1 : la fréquence et la répartition des cas de césariennes en fonction des mois

Mois Nombre d'accouchements par Nombre d'accouchements par Fréquence


Césarienne voie basse %
Janvier 243 576 29.67
Février 235 445 34.55
Mars 218 421 34.11
Avril 221 422 34.37
Mai 234 485 32.54
Juin 553 257 68.27
Total 1704 2606 39.53%

Répartition des césariennes selon la fréquence globale

39.53%

accouchement par voie basse césarienne

Figure 1: Répartition des césariennes selon la fréquence globale

70
La partie pratique

césarienne normaux forceps dystocique


555

553
453
428

405

397
243

235

234

234
221
218

20
14
13

12

12

12
11

11

11
8

5
JANVIER FEVRIER MARS AVRIL MAI JUIN

Figure 2: Activité semestrielle de la maternité du CHU de Bejaïa

Interprétation des résultats :

• Durant la période de mon étude, c`est-à-dire le premier semestre de l'année 2016, 4310
patientes ont été reçues à la maternité de la clinique mère et enfant de Targa-Ouzemour dont
1704 ont bénéficié d'une césarienne, soit une fréquence de césarienne de 39.53% par rapport au
nombre total d’accouchement.
• Le bloc opératoire a réalisé en moyenne 09 césariennes par jours et 230 par mois.
• Au mois de juin, Les interventions de césariennes sont très fréquentes avec 553 cas.

71
La partie pratique

3.1.2. Répartition des césariennes selon l'âge de la parturiente


Tableau 2: répartition des césariennes selon l’âge.

Age Fréquence Pourcentage


16-20 19 1.11%
21-25 156 9.15%
26-30 442 25.93%
31-35 561 32.92%
36-40 405 23.77%
41-45 121 7.1%

41-45 16-20 21-25


7% 1% 9%

36-40
24%
26-30
26%

31-35
33%

Figure 3 : Répartition des césariennes selon l’âge

Interprétation des résultats :


• L'âge moyen des césarisées est de 32 ans avec extrêmes de 19 ans et 47ans.
• Les femmes âgées entre 31à 35 ans prédominent dans mon étude, elles représentent un tiers
des femmes césarisées soit 33% des cas.

72
La partie pratique

3.1.3. Répartition des césariennes selon la Parité

Tableau 3 : répartition des césariennes en fonction de la parité.

primipare parité2 parité3 parité4 parité5 parité6 parité7 parité 8 pariété9


Janvier 82 69 49 29 7 3 4 2 1
Février 83 61 42 31 8 5 4 1
Mars 79 63 44 19 8 2 2 0 1
Avril 83 79 28 19 5 3 3 1 0
Mai 82 63 44 28 7 6 3 0 1
Juin 189 159 112 63 15 7 5 2 1
Le
pourcentage 35,09% 28,99% 18,77% 11,09% 2,93% 1,52% 1,23% 0,35% 0,23%

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

primipare parité2 parité3


parité4 parité5 parité6
janvier février mars avril mai juin parité7 parité 8 pariété9

Figure 4 et 5 : Réparation des césariennes selon la parité

Interprétation des résultats :

• la parité varie de 1 à 9 dans notre étude.


• Les primipares sont prédominantes avec un taux de 35.09% suivie des femmes à 2 parités
2qui occupent 28.99%.
• Le taux de césariennes décroit en fonction de la parité.

73
La partie pratique

3.1.4. Les antécédents médicaux des parturientes césarisées :

Tableau 4 : Les antécédents médicaux des parturientes césarisées

Diabète Diabète
Hypothyroïdi Hyperthyroïdi
Antécédent RAS géstationn chroniqu Anémie HTA
e e
s médicaux el e
Fréquence 1038 45 53 43 58 273 119

Antécédents
Cardiopathie Néphropathie Epilepsie Tuberculose Pneumopathie Autres
Médicaux
Fréquence 19 6 3 1 14 32

Pneumopathie
Tuberculose
Epilepsie
Néphropathie
Cardiopathie
hypertension arterielle
Anémie
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Diabète chronique
Diabète géstationnel
autres
aucun antécédent

0 200 400 600 800 1000 1200

Figure 6: Les antécédents médicaux des parturientes césarisées

Interprétation des résultats :


• La majorité des parturientes n’ont aucun antécédent médical ou chirurgical.
• Selon mon étude, 16% des parturientes ont une anémie, 7% des ont une hypertension
artérielle et 6% sont diabétiques.
• Les antécédents médicaux des parturientes césarisées augmente en fonction d’âge.

74
La partie pratique

3.1.5. Répartition des indications de césarienne liées à la mère

Tableau 5: répartition des indications de césarienne liées à la mère

Diagnostic Nombre Fréquence


Prééclampsie 114 6,74%
Utérus cicatriciel 148 8,68%
Utérus bicicatriciel 276 16,19%
Utérus tri cicatriciel 59 3,46%
Utérus quadricicatriciel 36 2,17%
Fécondation in vitro 25 1,46%
Hématome rétroplacentaire 27 1,58%
Primipare âgée 67 3,93%
Oligoamnios 143 8,39%
Anamnios 23 1,34%
Hydramnios 36 2,11%
Retard de croissance intra-utérine 31 1,81%
Dépassement de terme 156 9,15%
Infertilité 48 2,81%
Myome prævia 16 0,93%
Placenta prævia IV 38 2,23%
Placenta calcifié 19 1,11%
Rupture prématurée des membranes 97 5,70%
Bassin étroit 34 2%

300
250
200
150
100
50
0

figure7 : répartition des indications de césarienne liées à la mère

Interprétation des résultats :


• Durant mon étude, 1372 femmes soit 80% ont été césarisées pour diverses indications liées à
la parturiente.
• L’utérus bicicatriciel est l’indication de césarienne liée à la mère la plus prédominante, elle
représente 16.19%,

75
La partie pratique

3.1.6. Répartition des césariennes selon les indications liées au fœtus

Tableau 6 : répartition des césariennes selon les indications liées au fœtus

Diagnostic nombre fréquence


circulaire du cordon 7 2.36%
double circulaire du cordon 3 1.01%
procidence du cordon 4 1.35%
Souffrance fœtale aigue 157 53.04%
Position transverse 16 5.56%
Position siège 74 25%
Position front 8 2.78%
Grossesse gémellaire 24 8.1%
Mort intra utéro 3 1,01%
total 296 100%

Mort intra utéro

Grossesse gémellaire

Position front

Position siège

Position transverse

Souffrance
Souffrancefœtale
fœtal aigue

procidence du cordon

double circulaire du cordon

circulaire du cordon

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Figure 8 : répartition des césariennes selon les indications liées au fœtus

• Les indications liées au fœtus représentent 296 cas soit 18 % des indications de césarienne.
• Les diagnostics opératoires les plus fréquemment rencontrés chez les parturientes avant
l'intervention sont les souffrances fœtales aigues qui représentent 53% des césariennes.

Tableau 7 : les souffrances fœtales aigues.

les souffrances fœtales aigues « SFA » Nombre Fréquence %


Liquide amniotique verdâtre fluide 73 46.49%
Liquide amniotique verdâtre épais 29 18.47%
Liquide amniotique jaunâtre 16 10.19%
Liquide amniotique en purée de poids 6 3.82%
Enregistrement du rythme cardiaque fœtale « ERCF » 7pathologique 33 21.02%

76
La partie pratique

3.1.7. Les techniques d'anesthésie utilisées pour césarienne

Tableau8 : les techniques d’anesthésie utilisées pour césarienne.

La technique Rachianesthésie Anesthésie Conversion de L’anesthésie


d'anesthésie générale RA en AG péridurale
La fréquence 1122 556 26 0
Le pourcentage 65.86% 32.62% 1.52% 0%

Rachianesthésie Anesthésie générale Conversion de RA en AG L’anesthésie péridurale

Figure 9 : les techniques d’anesthésie utilisées pour césarienne.

Interprétation des résultats :


• La rachianesthésie est de loin la technique la plus utilisée : 1122 patientes sur les 1704
césarisées soit un taux de 65.86% suivie de l'anesthésie générale 32,62%.
• Certaines femmes ont eu un échec de la rachianesthésie et ont nécessité une conversion en
anesthésie générale, ce groupe représente 1.52%.
• Pendant la période de mon étude, l'anesthésie péridurale pour césarienne n’a pas été utilisée.

77
La partie pratique

3.1.8. La technique d’anesthésie pour césarienne utilisée en urgence et en


césariennes programmées

Tableau 9 : La technique d’anesthésie pour césarienne utilisée en urgence et en césariennes


programmées

La technique Rachianesthésie Anesthésie générale


d'anesthésie
Circonstance Programme Urgence Programme Urgence
La fréquence 743 379 87 495
Total 1122 582

Urgence
Anesthésie
générale

Programme
Rachianesthésie

Urgence

Programme

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Figure 10 : La technique d’anesthésie pour césarienne utilisée en urgence et en programme

Interprétation des résultats :


• La fréquence de la rachianesthésie pour césarienne est de 1122 soit 65.84% des césariennes.
• La fréquence de l’anesthésie générale pour césarienne est de 582 soit 34.15% des
césariennes.
• En programme, la rachianesthésie pour césarienne est la technique d’anesthésie la plus
dominante avec un pourcentage de 89.58% « ma première hypothèse est confirmée ».
• En urgence, l’anesthésie générale est la plus utilisée avec un pourcentage de 56.63%
« ma deuxième hypothèse est confirmée ».

78
La partie pratique

3.1.10. La relation entre la rachianesthésie pour césarienne et le score


d’Apgar dans la première minute.
Tableau 11 : score d’Apgar des nouveau-nés.

Apgar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anesthésie générale 4 2 2 9 16 123 428 12
Rachianesthésie 3 7 15 29 267 753 50

800
700
600
500
400
300
200
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anesthésie générale Racianésthésie

Figure 12 : score d’Apgar des nouveau-nés.


Tableau 12: score d’Apgar des nouveau-nés en cas de souffrance fœtale aigue (la première minute
d’extraction).

Apgar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anesthésie générale 0 4 0 2 2 7 13 34 7 0
Rachianesthésie 0 0 3 0 7 13 17 19 26 3

800
700
600
500
400
300
200
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anesthésie générale Racianésthésie

Figure 13: score d’Apgar des nouveau-nés en cas souffrance fœtale aigue.

Interprétation des résultats :


• En dehors de souffrance fœtale aigue, le score d’Apgar des nouveau-nés dans la première
minute avec la rachianesthésie pour césarienne est d’une moyenne 8.98/10.
• En dehors de souffrance fœtale aigue, le score d’Apgar des nouveau-nés dans la première
minute avec l’anesthésie générale pour césarienne est d’une moyenne 8.72/10
• En cas de souffrance fœtale aigue, le score d’Apgar est plus élevé avec la rachianesthésie
qu’avec l’anesthésie générale.

79
La partie pratique

La deuxième étude :

N 1 : Quel est votre niveau scolaire ?

Tableau 13 : la répartition des parturientes par rapport au niveau scolaire.

niveau
scolaire analphabète primaire moyen secondaire universitaire
fréquence 0 4 24 43 29

analphabète primaire moyen secondaire universitaire

Figure 14 : la répartition des parturientes par rapport au niveau scolaire.

Interprétation des résultats :


• la majorité des parturientes de mon échantillon ont un niveau d’étude secondaire.
• Aucune parturiente dans mon échantillon n’est analphabète.

80
La partie pratique

N 2 : selon le nombre de césariennes antérieures :

Tableau 14 : le nombre des césariennes subies antérieurement.

nombre de césarienne 02 césariennes 03 césariennes 04 césariennes


fréquence 38 57 5

04 césariennes
5%

02 cesariennes
38%

03 césariennes
57%

Figure 15: le nombre des césariennes subies antérieurement.

Interprétation des résultats :


• dans mon échantillon d’étude :
- les femmes ayant subi 03 césariennes sont les prédominantes avec un pourcentage de 57%
- les femmes ayant subi 02 césariennes représentent 38%.
- les femmes ayant subi 04 césariennes représentent 5 %.

Remarque :
Les parturientes ayant subi une seule césarienne sont exclu dans mon questionnaire.

81
La partie pratique

N3 : le type d’accouchement Préféré par les parturientes


Tableau 15 : es type d’accouchement que les parturientes préfèrent

Type d’accouchement par voie basse césarienne


fréquence 71 29

césarienne

par voie basse

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Figure 16 : le type d’accouchement que les parturientes préfèrent.

Interprétation des résultats :


• selon mon échantillon, 71% des femmes préfèrent d’accoucher par voie basse.

N4 : ce que le concept d’anesthésie représente pour les parturientes :


Tableau 16 : la représentation du concept d’anesthésie par rapport aux parturientes.
anesthésie peur et angoisse mauvaise expérience rien
fréquence 64 23 13

80

60

40

20

0
peur et angoisse mauvaise expérience rien

Tableau 17 : la représentation du concept d’anesthésie chez les parturientes.

Interprétation des résultats :

82
La partie pratique

• Le concept d’anesthésie évoque pour 64% des parturientes questionnées un état de peur et
d’angoisse.
• 23% des parturientes trouvent que l’épreuve d’anesthésie présente une mauvaise expérience.

N5 : la technique d’anesthésie préférée pour la césarienne :

Tableau 17 : le choix des parturientes.

type d'anesthésie AG RA Péridurale

choix 3 81 16

16% 3%

81%

AG RA Péridurale

Figure 18 : le choix des parturientes.

Interprétation des résultats :


• La rachianesthésie pour césarienne est de loin la technique d’anesthésie que les parturientes
préfèrent avec un pourcentage de 81%.
• La majorité de femmes interrogées ont de la confiance vis à vis la technique d’anesthésie
choisie par le médecin anesthésiste.

83
La partie pratique

N7 : Est ce qu’ils vous ont suffisamment informé et préparé


psychologiquement sur l’anesthésie avant l’intervention ?

Tableau 18 : la préparation psychologique des parturientes avant l’anesthésie.

Préparation psychologique oui non

fréquence 98 2

2%

98%
préparée psychologiquement n'est pas préparée psychologiquement

Figure 19 : la préparation psychologique des parturientes.

Interprétation des résultats :


• 98% des parturientes interrogés trouvent qu’elles ont bien été informé et préparer
psychologiquement sur l’acte anesthésique et chirurgicale.

• La majorité des parturientes interrogées témoignent qu’elles ont reçu des informations sur
quelque effet secondaire et complications de la rachianesthésie.

• Cette préparation psychologique est assurée par l’équipe du bloc opératoire.

84
La partie pratique

N 8 : durant l’intervention, quels sont les effets secondaires de la


rachianesthésie ?

Tableau 19 : les effets secondaires de la rachianesthésie

Effets aucun démangeaisons nausées vomissements Eruption céphalée hypotension frisson Sueur
secondaires cutanée

fréquence 29 2 21 14 3 5 24 8 6

Sueur

frisson

hypotension

céphalée

Eruption cutanée

vomissements

nausées

démangeaisons

aucun

0 5 10 15 20 25 30 35

Figure 20 : les effets secondaires de la rachianesthésie

Interprétation des résultats :

• Lors de la rachianesthésie pour césarienne, 29% des femmes césarisées n’ont aucun effet
secondaire.
• Les effets secondaires les plus fréquemment retrouvés lors de la rachianesthésie pour
césarienne sont l’hypotension 25% et les nausées 21%.

85
La partie pratique

N9 : Le suivi durant les 24 heures post opératoire


Tableau 20 : les effets secondaires durant les 24 heures post opératoire.

effets secondaires RAS céphalée lombalgie


fréquence 89 8 3

3%

8%

RAS 89%

RAS céphalée lombalgie

Figure 20 : les effets secondaires durant les 24 heures post opératoire.

Interprétation des résultats :


• Après 24 heures post-opératoire, 89% des parturientes n’ont eu aucun effet secondaire sur la
rachianesthésie.
• 8% des parturientes se plaignent sur des céphalées en post –opératoire.
• 3% des parturientes se plaignent des lombalgies après la rachianesthésie.

86
La partie pratique

N 10 : points de vue des parturientes vis-à-vis la rachianesthésie

Tableau 20 : évaluation des parturientes de la rachianesthésie pour césarienne.

Excellente technique Bonne technique Mauvaise technique


Evaluation d'anesthésie d'anesthésie d'anesthésie

Fréquence 63 32 05

mauvaise
Mauvaise théchnique
technique d'anesthésie
d'anesthésie

Bonnebonne technique
technique d'anesthésie
d'anesthésie

Excellente technique
exellente d'anesthésie
technique d'anesthésie

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Figure 21 : évaluation des parturientes de la rachianesthésie pour césarienne.

Interprétation des résultats :

• Contrairement à 5% des parturientes césarisés qui trouvent que la rachianesthésie est une
mauvaise technique d’anesthésie pour césarienne, 63% des parturientes césarisés trouvent
que la RA pour césarienne est une excellente technique d’anesthésie.

87
La partie pratique

N11 : La note attribuée pour la RA et pour l’AG.

Tableau 21 : évaluation des parturientes de la rachianesthésie pour césarienne.

Note 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10
RA 1 3 4 17 75
AG 1 3 7 39 19 9 22

80

70

60

50

40

30

20

10

0
00/10 01/10, 02/10, 03/10, 04/10, 05/10, 06/10, 07/10, 08/10, 09/10, 10/10,

RA AG

Figure 22 : évaluation des parturientes de la rachianesthésie pour césarienne.

Interprétation des résultats :


• 75% des parturientes donnent une note de 10/10 pour la rachianesthésie pour césarienne.
• La moyenne des notes données par les parturientes pour la rachianesthésie pour césarienne
est de 9.66/10.
• La moyenne des notes données par les parturientes pour l’anesthésie générale pour
césarienne est de 7.87/10.

88
La partie pratique

Discussion
Durant le premier semestre de l'année 2016, 4310 patientes ont été enregistrées et obtenu à
travers des documents médico-légaux de la clinique « mère-enfant » de Targa-Ouzemour du CHU
Khellil Amrane de Bejaïa.

1704 ont bénéficié d'une césarienne, soit une fréquence de 39.53%. L'âge moyen de ces
parturientes est de 32 ans avec des extrêmes de 19 et 47ans.

1372 femmes soit 80% des patientes ont été césarisées pour diverses indications liées à la mère.
L’utérus bicicatriciel est l’indication de césarienne liée à la mère la plus prédominante, elle
représente 16.19%, tandis que les indications liées au fœtus représentent 296 cas soit 18 % des
indications de césarienne avec une prédominance des souffrances fœtales aigues qui représentent
9.21% des césariennes.

La rachianesthésie pour césarienne est de loin la technique la plus utilisée : 1122 patientes sur
les 1704 césarisées soit un taux de 65.86% suivie de l'anesthésie générale 32,6% et aucune
anesthésie péridurale n’a été réalisé selon cette étude.

En programme, la rachianesthésie pour césarienne est la technique d’anesthésie la plus utilisée


avec un pourcentage de 89.58%. Cette technique est privilégiée d’une part par les médecins
anesthésistes et préférée d’autre part par les parturientes vue sa simplicité et sa réalisation rapide.
Cette technique procure une bonne analgésie post opératoire et permet d’éviter les éventuelles
complications encourues par l’anesthésie générale. En urgence, l’anesthésie générale est la plus
utilisée avec un pourcentage de 56.63% (confirmation de mes hypothèses)
D’après mon étude, je n’ai trouvé aucune relation entre le niveau scolaire et le choix de la
rachianesthésie pour césarienne. Contrairement à la majorité des parturientes qui préfèrent la
rachianesthésie pour césarienne, certaines femmes du domaine médical préfèrent l’anesthésie
générale malgré tous ses risques et ses complications.
Dans mon échantillon d’étude, Le concept d’anesthésie représente pour la majorité des
parturientes un état de peur et d’angoisse et 23% des parturientes trouvent que l’anesthésie subie
leur évoque plutôt une mauvaise expérience.
98% des parturientes interrogées trouvent qu’elles ont été bien informé et préparées
psychologiquement sur l’acte anesthésique. Dont 68% de ces femmes césarisés trouvent que la
rachianesthésie pour césarienne est une excellente technique.
Les effets secondaires les plus fréquemment observés lors de la rachianesthésie pour
césarienne sont l’hypotension artérielle et les nausées. Après 24 heures post-opératoire, 89% des
parturientes n’ont présenté aucun effet secondaire.

89
La partie pratique

VIII. Suggestions et recommandations

1. Suggestions

• Intégrer le score de Bromage dans les fiches d’anesthésie.

• réaliser un bilan de la performance de nos équipes concernant la bonne mise en œuvre des
protocoles de rachianesthésie pour césariennes et améliorer la prise en charge des
parturientes césarisées.

• Développer une réflexion multidisciplinaire au sein du CHU de Bejaia qui devra faire
intervenir les sages-femmes, les anesthésistes, les gynécologues, ainsi que les responsables
administratifs pour une prise en charge optimale des parturientes.

• Des audits devront être tenus régulièrement. Ils permettront de faire le point sur les dossiers
présentant des problèmes, d'identifier les accidents et les complications rencontrées lors de
la rachianesthésie pour césarienne.

• L'amélioration de la prise en charge des césariennes doit passer par une meilleure formation
du personnel à reconnaitre et à agir face aux situations d'urgence.

• améliorer la communication et la transmission d’informations entre les différents services et


au sein de l’équipe soignante permettrait de synchroniser les actions de chacun et d'assurer
une meilleure continuité des soins entre la maternité et le bloc opératoire.

• Toutefois, je suis conscient que mon étude n'apportera pas toutes les solutions, mais elle
pourrait être une base qui sera éventuellement enrichie par d'autres études abordant des
thèmes similaires.

90
La partie pratique

2. Recommandations

2.1. L’endroit des prestataires

- Faire les check List anesthésiques de la salle opératoire

- Faire régulièrement le bilan pré opératoire avant l'entrée de la parturiente au bloc opératoire et le
bilan de suivi post opératoire des césarisées.

- Assurer des consultations préanesthésiques des parturientes à l'arrivée à la maternité et noter les
renseignements dans le programme et le dossier médical

- Supervision des médecins anesthésistes de tout acte d’anesthésie effectué par le personnel
anesthésiste infirmier.

- Surveillance post opératoire avec matériel de monitorage et de ventilation efficace.

- Afficher la feuille de surveillance des constantes au lit des patientes et la remplir correctement
pendant tout le séjour de la patiente

- appliquer correctement les protocoles de suivi post opératoire

2.2. Au responsable du service

- Afficher les procédures de soins.

- Approvisionner régulièrement le service en matériel médicaments et consommable.

- Instaurer la visite régulière des patientes opérées.

- Sensibiliser et assurer les formations continues pour tous les professionnels de la maternité pour la
...prise en charge des césarisées.

- Superviser régulièrement les activités du service de la maternité.

- Evaluer et améliorer la qualité des soins pour les femmes césarisées.

- Motiver les anesthésistes en améliorant les conditions du travail.

91
La partie pratique

2.3.Au responsable du CHU :

- Faire régulièrement les audits de décès/ accidents maternels.

- fournir un bon matériel d’anesthésie.

- améliorer les conditions de travail

- Doter le service de post opératoire en personnel compètent.

- Instituer des recherches scientifiques sur des thèmes dans le service.

- Equiper le service de Post opératoire en matériel de réanimation.

- Créer une salle de réanimation du nouveau-né.

2.4.Domaine de l’organisation :

• Programmation du bloc et consultation préanesthésique.


• Améliorer les conditions d’hospitalisation
• Avoir les dispositifs de vigilance (pharmacovigilance, hémovigilance et matériovigilance)
ressources nécessaire (plateau technique, SSPI)

92
LA CONCLUSION
GENERALE
Conclusion générale

Au cours de ces dernières années, l’activité anesthésique en obstétrique s’est beaucoup


développée. Les techniques d’anesthésie locorégionale, et notamment la rachianesthésie (RA),
se sont imposées face à l’anesthésie générale. La rachianesthésie est devenue la technique
anesthésique de choix pour les césariennes, vue sa simplicité et sa réalisation rapide en plus
elle procure une bonne analgésie post opératoire et permet d’éviter les éventuelles
complications encourues par l’anesthésie générale.

La rachianesthésie peut être la technique de choix lorsque la césarienne est


programmée ou lorsque la césarienne se pratique en urgence sans souffrance fœtale. Tandis
qu’en cas d’urgence extrême en relation avec une souffrance fœtale ou un terrain contre
indiquant la rachianesthésie, la technique de choix sera l’anesthésie générale.

Pour répondre à notre problématique sur la place actuelle de la rachianesthésie pour


césarienne au niveau du CHU de Bejaïa, j’ai réalisé une étude rétrospective portant sur
1704 cas de césariennes opérées et pris en charge dans la clinique Targa ouzemour, sur une
période de 06 mois allant du 01 janvier 2016 jusqu’au 30 juin 2016. Et une étude descriptive
de 100 questionnaires des parturientes admises, opérées et prise en charge à la clinique
mère enfant de Targa ouzemour du CHU Khellil Amrane de Bejaïa.

La rachianesthésie pour césarienne est de loin la technique la plus utilisée : 1122


patientes sur les 1704 césarisées soit un taux de 65.86% suivie de l'anesthésie générale avec
un taux de 32,6% et aucune anesthésie péridurale pour césarienne n’a été utilisée.

En programme, la rachianesthésie pour césarienne est la technique d’anesthésie la plus


dominante avec un pourcentage de 89.58%. Cette technique est privilégiée d’une part par les
médecins anesthésistes et préférée d’autre part par les parturientes vue sa simplicité et sa
réalisation rapide. Cette technique garantit une bonne analgésie post opératoire et permet
d’éviter les éventuelles complications encourues par l’anesthésie générale et surtout diminue
le taux de mortalité maternelle au cours (16 fois moins). En urgence, l’anesthésie générale est
la plus utilisé avec un pourcentage de 56.63%.

Finalement, l’anesthésie pour césarienne est de pratique de plus en plus fréquente,


l’indication pouvant être maternelle ou fœtale. Le médecin anesthésiste détermine souvent
seule la technique de son choix selon les circonstances et le terrain de la parturiente, en
privilégiant l’anesthésie générale, la rachianesthésie ou anesthésie péridurale, selon le cas.

93
Les perspectives

Pour une césarienne programmée


Si la parturiente ne présente aucune des contre-indications pour l’anesthésie locorégionale:
• La rachianesthésie-épidurale combinées, offre une bonne stabilité hémodynamique.
• la rachianesthésie, qui est la technique d'anesthésie préférée par les médecins anesthésistes,
pour sa simplicité et la rapidité de réalisation et d’installation.

Pour une césarienne en cours de travail


En cas d’absence des contre-indications pour l’anesthésie locorégionale, le degré de rapidité auquel
doit être effectuée la césarienne (extraction fœtale) sera le critère décisif.
De manière générale :
• Si la parturiente est sous péridurale, on se contentera d'augmenter la dose et surtout
concentration de produit dans le cathéter déjà en place ;
• La rachianesthésie-épidurale combinées peut être posée (si on dispose de trente minutes
(temps nécessaire à la mise en place du cathéter et l’installation du bloc).
• Si une rachianesthésie peut être posée (si on dispose d'une quinzaine (15) de minutes -
marge de sécurité au cas où la pose du cathéter serait difficile), elle sera préférée.

Pour une césarienne semi urgence, lorsque l’extraction fœtale peut temporiser
plus de 10 min :

• Favoriser au maximum la rachianesthésie vue le risque du décès maternels, d’intubation


difficile et syndrome de Mendelson.

Pour une césarienne extrême urgence, lorsque l’extraction fœtale doit être
rapide et moins de 5 à 10 min :

• Indication d’anesthésie générale car elle assure un temps d'action "maximum" de quelques
minutes.
• Mais si la situation est grave et urgente, l'anesthésie générale pourra être choisie car elle
assure un temps d'action "maximum" de quelques minutes (nécessite d’extraction en moins
de 5 minutes).

94
Le résumé

L’histoire de la rachianesthésie débute en 1898 et l’intérêt de cette technique n’a pas


été démenti depuis. Actuellement cette technique d’anesthésie locorégionale s’est imposée
face à l’anesthésie générale en obstétrique. L’anesthésie médullaire est devenue la technique
anesthésique de choix pour les césariennes, vue sa simplicité et sa réalisation rapide. Cette
technique procure une bonne analgésie post opératoire et permet d’éviter les éventuelles
complications encourues par l’anesthésie générale. L’usage de l’anesthésie spinale a permis
d’avoir une excellente qualité d’anesthésie tout en utilisant une dose modérée d’anesthésique
local. Cependant, le problème majeur de cette technique reste son retentissement
hémodynamique, celui étant moindre avec l’anesthésie épidurale qu’avec la rachianesthésie.

The summary

The history of spinal anesthesia begins in 1898 and the interest of this technique
hasn’t been denied since. Currently this technique of locoregional anesthesia has imposed
itself against general anesthesia in obstetrics. The spinal anesthesia has become the preferred
anesthetic technique for caesarean sections, given its simplicity and fast completion. This
technique provides good analgesia postoperatively and avoids any complications incurred by
general anesthesia. The use of spinal anesthesia resulted in excellent anesthesia quality while
using a moderate dose (quantity) of local anesthetic. However, the major problem with this
technique remains its hemodynamic repercussion, which is less with epidural anesthesia than
with spinal anesthesia.

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