TIP NuevoEnfoqueMotivacion

UN NUEVO ENFOQUE DE LA MOTIVACIN
Un Nuevo Enfoque de la Motivacin

En el tratamiento de abuso de sustancias, la motivacin del usuario para cambiar ha sido con frecuencia el enfoque de inters clnico y adems fuente de frustracin. La motivacin ha sido descrita como un prerrequisito para el tratamiento, sin la cual se puede hacer poco (Beckman, 1980). Del mismo modo, la falta de motivacin se ha usado para explicar el fracaso de los individuos para empezar, continuar, cumplir con, y tener xito en el tratamiento (Appelbaum, 1972; Miller, 1985b). Hasta hace poco, la motivacin se consideraba como un rasgo o disposicin esttica que una persona o bien tena o careca. Si una persona no estaba motivada para el cambio, esto se vea como una falla. De hecho, la motivacin para el tratamiento denotaba un acuerdo o deseabilidad de estar de acuerdo con el tratante o con las caractersticas particulares de recuperacin del programa. Una persona que pareca ser condescendiente con la consejera clnica o aceptaba la etiqueta de "alcohlico" o drogadicto, se consideraba motivado, mientras que al que resista un diagnstico o se negaba a comprometerse con el tratamiento propuesto, se catalogaba de desmotivado. Es ms, la motivacin con frecuencia se vea como responsabilidad de la persona, no del tratante (Miller y Rollnick, 1991). A pesar de que hay razones de porqu se desarroll este punto de vista que se discutir ms adelante, esta gua ve la motivacin desde una perspectiva considerablemente diferente.
1. Una nueva definicin

Los acercamientos motivacionales que se describen en esta gua estn basados en las siguientes suposiciones sobre la naturaleza de la motivacin: a) b) c) d) e) f) g) La motivacin es una clave para el cambio. La motivacin es multidimensional. La motivacin es dinmica y fluctuante. La motivacin es influenciada por las interacciones sociales. La motivacin se puede modificar. La motivacin es influenciada por el estilo del tratante. La tarea del tratante es hacer surgir y aumentar la motivacin.
a) La motivacin es una clave para el cambio El estudio de la motivacin inevitablemente est vinculado con un entendimiento del cambio personal; un concepto que ha estado bajo el escrutinio de los psiclogos y tericos modernos que es el foco de atencin del tratamiento de abuso de sustancias. La naturaleza del cambio y sus causas, como la motivacin, es una interpretacin con definiciones que evolucionan. Pocos de nosotros, por ejemplo, asumimos un punto de vista completamente determinante del cambio como un resultado inevitable de fuerzas biolgicas, y sin embargo, muchos de nosotros aceptamos la realidad de que el crecimiento fsico y madurar producen cambios; el beb comienza a caminar y el adolescente parece ser impulsado por cambios hormonales. Reconocemos, tambin, que las normas sociales y los papeles pueden cambiar las respuestas, influenciando comportamientos tan diversos como elegir ropa, a pesar de que pocos de nosotros queremos pensar que simplemente nos conformamos con lo que otros esperan. Ciertamente, creemos que el razonamiento y la solucin de problemas as como el compromiso emocional pueden promover el cambio.
AREA TRATAMIENTO CONACE REGION METROPOLITANA
La estructura para vincular el cambio individual con una nueva visin de la motivacin, surge de lo que se ha llamado una teora fenomenolgica de psicologa, expresada con mayor familiaridad en los escritos de Carl Rogers. Dentro de este punto de vista humanstico, la experiencia de un individuo del centro de s mismo, es el elemento ms importante para el cambio personal y el crecimiento; un proceso de auto-realizacin que impulsa el comportamiento dirigido a las metas para aumentar esa misma individualidad (Davidson, 1994). En este contexto, la motivacin se redefine como con propsito, intencional y positiva; dirigida hacia los mejores intereses de uno mismo. Todava ms, la motivacin es la probabilidad de que una persona entrar, continuar y se comprometer con una estrategia especfica de cambio (Miller y Rollnick, 1991). b) La motivacin es multidimensional La motivacin, dentro de este nuevo significado, tiene una serie de componentes complejos que se discutirn en las siguientes pginas de esta gua. Abarca todas las urgencias y deseos internos que sienten los consumidores, las presiones externas y las metas que influencian a la persona, las percepciones sobre los riesgos y los beneficios de comportamientos para consigo mismos y las apreciaciones cognoscitivas de la situacin. c) La motivacin es dinmica y fluctuante La experiencia e investigacin sugieren que la motivacin es un estado dinmico que puede fluctuar con el tiempo y en relacin con distintas situaciones, en lugar de ser un atributo personal esttico. La motivacin puede vacilar entre objetivos conflictivos. La motivacin tambin vara en intensidad, vacilando entre las respuestas a las dudas y aumentando mientras stas se resuelven y se ven las metas con mayor claridad. En este sentido, la motivacin puede ser un estado ambivalente, equvoco o una preparacin resuelta para actuar, o no actuar. d) La motivacin es influenciada por las interacciones sociales La motivacin pertenece a una persona, pero an se puede entender como el resultado de las interacciones entre el individuo y otras personas o factores ambientales (Miller, 1995b). A pesar de que los factores internos son la base para el cambio, los factores externos son las condiciones del cambio. La motivacin del individuo para el cambio puede estar influenciada fuertemente por la familia, amigos, emociones y apoyo comunitario. La falta de apoyo comunitario, como las barreras para el cuidado de salud, empleo y percepcin pblica del abuso de sustancias, tambin pueden afectar la motivacin de un individuo. e) La motivacin se puede modificar La motivacin penetra en todas las actividades, operando en distintos contextos y en todo momento. En consecuencia, la motivacin es asequible y se puede modificar y aumentar en muchos de los puntos del proceso de cambio. Las personas puede que no tengan que "tocar fondo" o experimentar consecuencias terribles o irreparables por sus comportamientos para volverse conscientes de su necesidad de cambiar. Los tratantes y otros profesionales pueden tener acceso a, y aumentar la motivacin de cambio en una persona bastante antes de que se haya perjudicado la salud, las relaciones, la reputacin, o la imagen personal. (Miller, 1985; Miller et al, 1993). A pesar de que existen diferencias considerables en cuanto a qu factores influencian la motivacin de las personas, distintas clases de experiencias pueden tener efectos dramticos, ya sea aumentando o disminuyendo la motivacin. Las experiencias como la siguiente, con frecuencia impulsan a la gente a comenzar a considerar hacer cambios y qu pasos son necesarios: Los niveles de angustia pueden jugar un papel en el aumento de la motivacin para cambiar o buscar una estrategia de cambio (Leventhal, 1971; Rogers et al, 1978). Por
ejemplo, a muchos individuos les impulsa cambiar o buscar ayuda durante o despus de episodios de mucha ansiedad o depresin. Los sucesos crticos en la vida a menudo estimulan la motivacin para cambiar. Los acontecimientos importantes que impulsan cambios van desde la inspiracin espiritual o la conversin religiosa hasta accidentes traumticos, enfermedades serias o la muerte de seres queridos, ser despedidos, quedar embarazada, o casarse. (Sobell et al., 1993b;Tuckeretal., 1994). La evaluacin cognoscitiva o valoracin, con la cual un individuo evala el impacto de las sustancias en su vida, puede llevar al cambio. Este sopesar de las ventajas y desventajas del uso de sustancias, es responsable del 30 al 60 por ciento de los cambios que se registran en estudios de recuperacin natural (Sobell et al., 1993b). El reconocimiento de las consecuencias negativas y el mal o dao que uno pueda estar hacindole a otros o a uno mismo, ayuda a algunas personas a motivarse a cambiar (Varney et al., 1995). Ayudarlos a ver la conexin entre el uso de sustancias y las consecuencias adversas para ellos mismos o los dems, es una estrategia motivacional importante. Los incentivos externos positivos y negativos tambin pueden influir en la motivacin. Los amigos que apoyan y sienten empata, las recompensas o la coercin de muchas clases, pueden estimular la motivacin para el cambio. f) La motivacin es influenciada por el estilo del entrevistador La forma en que usted, el entrevistador interacta con los usuarios tiene un impacto crucial en cmo responden al tratamiento y de si ste resulta exitoso. Los investigadores han encontrado diferencias dramticas en las tasas de abandono o cumplimiento entre consejeros de un mismo programa que aparentemente estn usando las mismas tcnicas (Luborsky et al., 1985). El estilo del consejero puede ser una de las variables, a menudo la ms importante, y con ms frecuencia la ms ignorada, para predecir la respuesta del usuario a una intervencin, explicando ms la variacin que las caractersticas del usuario (Miller y Baca, 1983; Miller et al., 1993). En una publicacin sobre las caractersticas del consejero relacionadas con la efectividad del tratamiento para usuarios de sustancias, los investigadores encontraron que establecer una alianza de ayuda y buenas destrezas interpersonales, era ms importante que el adiestramiento personal o la experiencia (Najavatis y Weiss, 1994). Los atributos ms deseables en un consejero concuerdan con los recomendados en la literatura psicolgica general e incluyen la calidez noposesiva, amigabilidad, genuinidad, respeto, afirmacin y empata. Una comparacin directa de estilos de consejeros sugiri que un acercamiento confrontativo y directivo, poda suscitar una resistencia y, en consecuencia, resultados ms pobres que con un estilo centrado en la persona, de apoyo y emptico que usa escuchar con atencin y la persuasin amable (Miller et al., 1993). En este estudio, cuanto ms se confrontaba a una persona, ms alcohol beba ste. La consejera de confrontacin en el estudio, inclua retos, discutir, refutar y hacer uso de sarcasmos. g) La tarea del tratante es hacer surgir y aumentar la motivacin A pesar de que el cambio es la responsabilidad de la persona, y de que mucha gente cambia su comportamiento de uso excesivo de sustancias por su cuenta sin intervencin teraputica (Sobell et al., 1993b), se puede aumentar la motivacin de la persona en cada una de las etapas del proceso de cambio. El entrevistador ayuda y estimula a los usuarios a reconocer un comportamiento problemtico (por ej., al estimular el desacuerdo cognoscitivo), para considerar un cambio positivo como lo que ms le conviene, sentirse competente para cambiar, desarrollar un plan de cambio, comenzar a actuar, y continuar usando estrategias que hagan desistir de un regreso al comportamiento problemtico (Miller y Rollnick, 1991). Se debe ser sensible a las influencias como, por ejemplo, el trasfondo cultural de la persona; el conocimiento o desconocimiento del mismo pueden influenciar en la motivacin del usuario.
2. Por qu Aumentar la Motivacin?

La investigacin ha demostrado que los acercamientos para aumentar la motivacin, estn asociados con una mayor participacin en el tratamiento y resultados positivos en ste. Estos resultados incluyen disminuciones en el consumo, tasas de abstinencia mayores, ajuste social, y referidos exitosos en el tratamiento (Landry, 1996; Miller et al., 1995a). Una actitud positiva hacia el cambio y un compromiso con el cambio, tambin estn asociados con los resultados positivos del tratamiento (Miller y Tonigan, 1996; Prochaska y DiClemente, 1992). Los beneficios de emplear tcnicas para aumentar la motivacin incluyen: Inspirar la motivacin para el cambio Preparar a las personas para entrar al tratamiento Comprometer a los usuarios en el tratamiento Aumentar la participacin y la involucracin Mejorar los resultados del tratamiento Estimular un regreso rpido al tratamiento en el caso de sntomas de recada
2.1 Enfoque en Intervenciones Tempranas (Experiencia internacional)

El sistema de tratamiento formal, especialmente en los inicios de recibir fondos pblicos, estaba principalmente al servicio de un grupo de usuarios crnicos, con una dependencia severa a las sustancias (Pattison et al., 1977). Esto podra ser una razn por la que ciertas caractersticas como la negacin se asocia con la adiccin. Si estos usuarios no tenan xito en el tratamiento, o no cooperaban, se les vea como desmotivados y se soltaban de vuelta a la comunidad para que "tocaran fondo"; por ej., sufrir consecuencias negativas severas que podran motivarlos a cambiar. Ms recientemente, se han establecido una variedad de programas de tratamiento para intervenir antes con personas cuyo consumo de alcohol o de drogas sea problemtico o potencialmente riesgoso, aunque no serio todava. Estos esfuerzos de intervenciones tempranas van desde programas educacionales hasta intervenciones breves en ambientes adecuados, en los que se sealan los riesgos de consumir en exceso, se sugiere un cambio, y se refiere a programas formales de tratamiento segn sea necesario. Algunos de los programas de intervenciones tempranas ms exitosos, usan estrategias motivacionales para interceder con personas que no estn an conscientes de que tienen un problema asociado con el uso de sustancias. Este giro en el pensamiento significa no slo que los servicios de tratamiento se proporcionan cuando las personas desarrollan un problema con sustancias por primera vez, sino tambin cuando no han agotado sus recursos personales y pueden generar con mayor facilidad suficiente energa y optimismo para iniciar un cambio. Las intervenciones breves concentradas en la motivacin, se ofrecen cada vez ms en ambientes de cuidado agudo y primario (D'Onofrio et al., 1998; Ockene et al., 1997; Samuel et al., 1996).
3. Etapas de Cambio
Los tericos han desarrollado varios modelos para ilustrar cmo ocurren los cambios en comportamiento. Dentro de una perspectiva, las consecuencias externas y las restricciones son en gran medida responsables de impulsar a los individuos a cambiar sus comportamientos de uso de sustancias. En otro modelo, las motivaciones intrnsecas son responsables de iniciar o terminar los comportamientos de uso de sustancias. Algunos investigadores creen que la motivacin se describe mejor como una continuidad de la preparacin que como etapas de cambio separadas (Bandura, 997; Sutton, 1996). Esta hiptesis recibe tambin el apoyo de las investigaciones motivacionales relacionadas con un abuso de sustancias serio con drogas prohibidas (Simpson y Joe, 1993). El proceso de cambio se ha conceptualizado como una secuencia de etapas a travs de las cuales la gente progresa generalmente mientras consideran, inician y mantienen comportamientos nuevos (Prochaska y DiClemente, 1984). Este modelo surge luego de examinar 18 teoras psicolgicas y de comportamiento acerca de cmo ocurre el cambio, incluyendo los elementos que forman un marco de trabajo biopsicosocial para entender la adiccin. En este sentido, el modelo es "transterico" (IOM, 1990b). Este modelo refleja tambin cmo ocurre el cambio fuera de los ambientes teraputicos. Los autores aplicaron este patrn a individuos que modificaron comportamientos relacionados con fumar, beber, comer, ejercitarse, criar a sus hijos y comunicaciones maritales por su cuenta, sin intervencin profesional. Cuando el cambio hecho por uno mismo se compar con las intervenciones teraputicas, se notaron muchas semejanzas que llevaron a los investigadores a describir el cambio por pasos o etapas. Observaron que la gente que llevaba a cabo cambios motivacionales por su cuenta, o bajo gua profesional, primero "pasaban de estar inconscientes o reacios por hacer algo sobre el problema a considerar la posibilidad del cambio, luego estaban determinados y preparados para hacer el cambio, y finalmente actuaban y mantenan, o conservaban, ese cambio con el paso del tiempo" (DiClemente, 1991, p. 191). Como entrevistador, consejero o tratante, usted puede ayudar durante cualquier punto en el proceso de cambio al usar las estrategias motivacionales apropiadas, que sean especficas de acuerdo a la etapa de cambio del individuo. En este contexto, las etapas de cambio representan una serie de tareas para usted y sus usuarios (Miller y Heather, 1998). Las etapas de cambio se pueden visualizar como una rueda compuesta de cuatro a seis partes, dependiendo de cmo se divida el progreso especficamente (Prochaska y DiClemente, 1984). Para esta gua, la rueda (Figura 3-1) consta de cinco partes, con una salida final para la recuperacin duradera. Es importante sealar que el proceso de cambio es cclico, y los individuos generalmente se mueven de un lado a otro en las etapas y cumplen pasan a travs de las etapas a distintas velocidades. En un individuo, este movimiento a travs de las etapas puede variar en relacin a los distintos comportamientos u objetivos. Los individuos se pueden mover tan rpidamente que es difcil sealar con precisin dnde estn, puesto que el cambio es un proceso dinmico. Sin embargo, no es comn para los individuos que se demoren en las primeras etapas. Para la mayora de los individuos usuarios de sustancias, el progreso a travs de las etapas de cambio, es circular o espiral por naturaleza, no lineal. En este modelo, la recurrencia es un suceso normal puesto que muchas personas cumplen el ciclo pasando por varias etapas varias veces, antes de lograr un cambio estable. Las cinco etapas y el tema de la recurrencia se describen ms adelante.
Figura 3-1 Proceso de Estadios de Cambio
RECADA
MANTENIMIENTO CONTEMPLACIN
PRECONTEMPLACION
ACCIN PREPARACIN
Precontemplacin Durante la etapa de precontemplacin, los usuarios de sustancias no estn considerando el cambio y no tienen la intencin de cambiar su comportamiento en un futuro cercano. Pueden estar un poco o totalmente inconscientes de que existe un problema, de que tienen que hacer cambios y de que podran necesitar ayuda en este empeo. Disyuntivamente, pueden estar reacios o demasiado desanimados para cambiar su comportamiento. Los individuos en esta etapa generalmente no han experimentado consecuencias adversas o crisis debido a su uso de sustancias, y a menudo no estn convencidos de que su patrn de uso es problemtico o inclusive riesgoso. Contemplacin Mientras estos individuos toman conciencia de que existe un problema, comienzan a percibir que podra haber una razn por la que preocuparse y razones por las que cambiar. Tpicamente, son ambivalentes, ven al mismo tiempo razones para cambiar como para no hacerlo. Los individuos en esta etapa an usan sustancias, pero estn considerando la posibilidad de parar o reducir el uso en un futuro cercano. En este punto, podran buscar informacin relevante, reevaluando su comportamiento de uso de sustancias, o buscando ayuda para apoyar la posibilidad de cambiar su comportamiento. Tpicamente sopesan los aspectos positivos y negativos de hacer un cambio. No es raro para los individuos permanecer en esta etapa durante perodos largos de tiempo, a menudo aos, titubeando entre querer y no querer un cambio. Preparacin Cuando un individuo percibe que las ventajas previstas de cambio y las consecuencias adversas del uso de sustancias, sobrepasan cualesquiera caractersticas positivas de un uso continuo en el mismo nivel y de conservar el status quo, el balance decisional se balancea en favor del cambio.
La preparacin acarrea una planificacin de cambio ms especfica, como por ejemplo, elegir el tratamiento que se necesita, y de ser as, qu clase. La preparacin tambin acarrea un exmen de las aptitudes percibidas por uno mismo - o autoeficacia - para el cambio. Los individuos en la etapa de preparacin an usan sustancias, pero generalmente pretenden dejar de usarlas pronto. Puede que ya hayan intentado reducir o detener el uso por su cuenta o podran estar experimentando con formas de parar o reducir el consumo (DiClemente y Prochaska, 1998). Comienzan a fijarse metas por s mismos y a comprometerse con detener el consumo, inclusive diciendo a sus allegados o personas significativas sus planes. Accin Los individuos en la etapa de accin escogen una estrategia para el cambio y comienzan a perseguirla. Estn llevando a cabo cambios drsticos en su estilo de vida y podran tener que afrontar situaciones particularmente desafiantes y los efectos psicolgicos de la retirada. Podran empezar a reevaluar su propia imagen segn pasan del uso excesivo o daino al no-uso o uso seguro. Para muchos, la etapa de accin puede durar de 3 a 6 meses luego de haber dejado de usar la sustancia o reducir el consumo. Para algunos, es un perodo de luna de miel antes de enfrentarse a retos ms intimidantes y duraderos. Mantenimiento Durante la etapa de mantenimiento, los esfuerzos se hacen para mantener las ganancias logradas durante la etapa de accin. El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para mantener la sobriedad y evitar la recurrencia (Marlatt y Gordon, 1985). Podra ser necesario tomar medidas adicionales para evitar un retroceso a los comportamientos problemticos. Los individuos aprenden sobre cmo detectar, y protegerse de, situaciones peligrosas y de estmulos que podran provocar volver al consumo de sustancias. En la mayora de los casos, los individuos que tratan un cambio de comportamiento regresan al consumo por lo menos una vez y regresan a una de las etapas tempranas (Prochaska et al, 1992). La recurrencia de los sntomas se puede ver como parte del proceso de aprendizaje. El conocimiento sobre los indicios personales o situaciones peligrosas que contribuyen a la recurrencia, es una informacin til para los intentos de cambio futuros. El mantenimiento requiere un cambio de comportamiento prolongado (al mantenerse abstemio o con un consumo moderado a niveles aceptables y fijados) y estar constantemente atento por lo menos durante 6 meses hasta inclusive varios aos, dependiendo del comportamiento objetivo (Prochaska y DiClemente, 1992).
4. Motivacin e Intervencin
La intervencin motivacional se define en trminos generales como cualquier estrategia clnica diseada para aumentar la motivacin de la persona hacia el cambio. Puede incluir consejera, evaluacin, varias sesiones, o una intervencin breve de 30 minutos. Esta seccin examina los elementos de los acercamientos motivacionales efectivos y la investigacin que los apoya. Las estrategias motivacionales se correlacionan con el modelo de etapas de cambio para resaltar acercamientos que son apropiados en distintas etapas. Las recomendaciones se presentan para proporcionar intervenciones motivacionales que funcionan como una respuesta y que son sensibles a las distintas necesidades culturales y de diagnstico, as como a diferentes ambientes y formatos.
4.1 Elementos de Intervenciones Motivacionales Efectivas

Para entender qu impulsa una persona a reducir o eliminar el uso de sustancias, los investigadores han buscado los componentes crticos - los elementos ms comunes e importantes
que inspiran el cambio positivo de las intervenciones efectivas. A continuacin estn los elementos importantes de los acercamientos motivacionales actuales: a) El acercamiento MARCOS (FRAMES en ingls) b) Ejercicios de balance decisional c) Desarrollo de discrepancia d) Ritmo flexible e) Contacto personal con personas que no estn activos en el tratamiento Estos elementos se describen en las siguientes subdivisiones. a) Acercamiento de MARCOS ("FRAMES") Se han identificado seis elementos que estaban presentes en las pruebas clnicas breves, y el acrnimo "FRAMES" se acu en ingls para resumirlos (Miller y Snchez, 1994). Estos elementos se definen a continuacin: (Feedback) Retroalimentacin en cuanto al riesgo personal o al impedimento- se le da al individuo despus de una evaluacin de los patrones de uso de sustancias y los problemas asociados con el mismo. (Responsibility) Responsabilidad para el cambio- se fija firme y explcitamente con el individuo (y con respecto al derecho del usuario de tomar sus propias decisiones en cuanto a s mismo). (Advice) Consejera sobre cambiar (reducir o parar) el uso de sustancias- se la da el tratante al usuario, con claridad, sin emitir juicio. (Men) Men de opciones de cambio auto-dirigidas y alternativas al tratamiento- se le ofrece al usuario. (Empathic counseling) Consejera emptica, demostrando calidez, respeto y entendimiento - se enfatiza. (Self-efficacy) Autoeficacia o autorizacin optimista- se genera en la persona para estimular el cambio. Desde que la construccin de MARCOS se desarroll, se ha expandido la investigacin clnica y la experiencia y se han refinado elementos de este modelo motivacional. Estos componentes se han combinado en diferentes formas y se han probado en diferentes ambientes y contextos culturales. En consecuencia, en la actualidad hay distintos bloques o herramientas disponibles que se pueden disear a la medida para satisfacer las necesidades de las personas. Feedback (Retroalimentacin) La literatura que describe las intervenciones motivacionales exitosas, confirma lo persuasivo de la retroalimentacin personal, individualizada (Bien et al., 1993b; Edwards et al., 1977; Kristenson et al., 1983). Proveer retroalimentacin constructiva, no confrontativa, sobre el grado y tipo de impedimento de la persona basndose en informacin de evaluaciones estructuradas y objetivas, es particularmente valioso (Miller et al., 1988). Al proporcionar retroalimentacin a la persona, es crucial que lo haga de una forma respetuosa. Un acercamiento de confrontacin o emitiendo juicio, puede dejar al usuario irreceptivo. No presente la retroalimentacin como evidencia que pueda usarse en contra del individuo. Sino por el contrario, ofrezca la informacin en una forma directa, respetuosa, usando un lenguaje fcil de entender y culturalmente apropiado. Escuchar atentamente y con un estilo emptico, ayuda a entender la retroalimentacin, interpretar el significado, lograr una nueva perspectiva acerca del impacto personal del uso de sustancias, expresar preocupacin, y comenzar a considerar un cambio.
La retroalimentacin personalizada tambin se puede aplicar a otros aspectos del estilo de vida, y se puede usar a lo largo del tratamiento. La retroalimentacin sobre las mejoras es especialmente valiosa como mtodo para reforzar el progreso. Responsabilidad Los individuos tienen la eleccin de continuar con su comportamiento o cambiar. Un acercamiento motivacional permite estar activos en lugar de pasivos al insistir en que escojan el tratamiento y que asuman responsabilidad por el cambio. Si las personas son libres de escoger, se sentirn con menos necesidad de resistir o descartar sus ideas. Cuando entienden que son responsables del proceso del cambio, se sienten con fuerza y ms envestidos de poder, esto produce mejores resultados (Deci, 1975, 1980). Consejera El simple acto de dar un consejo amable puede promover un cambio de comportamiento positivo. Como ya se ha discutido, la investigacin demuestra que las sesiones cortas en las que usted ofrece sugerencias, pueden ser efectivas en cambiar comportamientos como fumar, beber alcohol y otros consumos de sustancias (Drummond et al., 1990; Edwards et al., 1977; Miller y Taylor, 1980; Sannibale, 1988; Wallace et al., 1988). Es mejor no decir a la gente lo que debe hacer: sugerir produce mejores resultados. Un acercamiento motivacional para ofrecer consejera puede ser no directivo (hacer una sugerencia) o educacional (explicar informacin). La consejera educacional est basada en evidencia cientfica verosmil apoyada con literatura. Plantee cuidadosamente el comportamiento del usuario diciendo: "Puedo decirle lo que he visto en el pasado en lo que se refiere a estas situaciones?" o "Djeme explicarle algo acerca de la tolerancia." Esas preguntas proporcionan una oportunidad no-directa para compartir su conocimiento acerca del uso de sustancias en una forma amable y respetuosa. Cualquier consejera que usted ofrezca debe ser simple, no abrumadora, y debe ir a la par con el nivel de entendimiento y la preparacin de la persona, la urgencia de la situacin y su cultura. (En algunas culturas, un acercamiento ms directivo es necesario para trasmitir adecuadamente la importancia de la consejera o de la situacin; en otras culturas, un estilo directivo se considera grosero e inmiscuido.) El estilo de dar consejera requiere paciencia. El momento oportuno para cualquier consejo, tambin es importante, contando con su habilidad para "or" -en todo el sentido de la palabra- lo que la persona est pidiendo y est dispuesto a recibir. Opciones El cumplimiento con las estrategias de cambio aumenta cuando las personas escogen o perciben que pueden escoger - de un men de opciones. Por tanto la motivacin para participar en el tratamiento se intensifica al darles elecciones en cuanto a tratamientos y las clases de servicios que se necesitan. Ofrecer un men de opciones ayuda a disminuir las tasas de desercin y la resistencia al tratamiento, y aumenta la efectividad general del tratamiento (Costello, 1975; Parker et al, 1979). Proporcione informacin precisa en cuanto a cada una de las opciones y una mejor conjetura en cuanto a las implicaciones de escoger un camino en particular. Su papel es aumentar la habilidad de para que puedan tomar decisiones informadas. Cuando las personas toman decisiones independientes, es mayor la probabilidad de que estn ms comprometidos con las mismas. Consejera emptica La empata no es exclusiva de las intervenciones motivacionales, sino que ms bien aplica a muchas clases de terapias (Rogers, 1959; Truax y Carkhuff, 1967). La empata durante la consejera se ha interpretado en trminos de caractersticas tales como cordialidad, respeto, atencin, compromiso e inters activo (Miller y Rollnick, 1991). La empata
generalmente acarrea escuchar atentamente cada planteamiento del usuario y repetirlo en diferentes palabras de forma que sepa que usted entiende el significado. Es su responsabilidad crear un ambiente seguro que estimule el flujo libre de informacin por parte del usuario. Su mensaje implcito es: "Veo donde est, y no estoy enjuicindole. Hacia dnde se quiere ir ahora?" La suposicin es que, con el apoyo emptico, una persona se mover naturalmente en una direccin saludable. Permita que este proceso se manifieste, en lugar de dirigirlo o manifestarlo. A pesar de que un estilo emptico parece fcil de adoptar, en realidad exige un adiestramiento cuidadoso y un esfuerzo significativo de su parte. Autoeficacia Para tener xito con el cambio, las personas deben creer que son capaces de emprender tareas especficas y tienen que poseer las destrezas necesarias y confianza (Bandura, 1989; Marlatt y Cordn, 1985). Uno de los papeles ms importantes es fomentar la esperanza y el optimismo al reforzar la confianza en sus propias habilidades y capacidades (Yahne y Miller, 1999). Este papel tiene ms posibilidad de ser exitoso si usted cree en la habilidad de cambio de la persona (Eeake y King, 1977). Usted puede ayudar a las personas a que identifiquen cmo han lidiado en el pasado con sus problemas de una forma exitosa preguntndoles: "Cmo saliste de dnde estabas para llegar hasta aqu?" Una vez identifique las fortalezas, puede ayudar a sus usuarios a construir con base en sus xitos pasados. Es importante afirmar los pasos pequeos que se estn tomando y reforzar cualquier cambio positivo. b) Ejercicios de Balance Decisional El concepto de explorar las ventajas y desventajas - o los beneficios y los inconvenientes del cambio no es nuevo y est bien documentado en la literatura (Colten y Janis, 1982; Janis y Mann, 1977). Los individuos naturalmente exploran las ventajas y desventajas de cualquier eleccin determinante en la vida como cambiar de trabajo o casarse. En el contexto de la recuperacin del abuso de sustancias, la persona sopesa las ventajas y desventajas de cambiar contra no cambiar el comportamiento de consumo. Usted puede ayudar en este proceso pidindole a la persona que articule los aspectos buenos y no tan buenos de usar sustancias y luego ponerlos en un papel a manera de listado. Este proceso generalmente se llama balance. El propsito de explorar las ventajas y desventajas de un problema de uso de sustancias, es inclinar la balanza hacia una decisin hacia un cambio positivo. La cantidad de razones que una persona puede dar para un listado de dos columnas en una hoja de balance decisional, no es tan importante como el peso -o el valor personal - de cada una. Por ejemplo, un fumador de 20 aos puede no darle tanto peso a enfermar de cncer del pulmn, pero podra estar realmente preocupado en la reduccin de su capacidad pulmonar al jugar ftbol o tenis. c) Desarrollo de Discrepancias entre las Metas y el Comportamiento Actual Una forma de aumentar la motivacin para el cambio, es ayudar a los usuarios a reconocer una discrepancia o incongruencia entre sus metas futuras y su comportamiento actual. Usted podra aclarar esta discrepancia al preguntar: "Cmo encaja su consumo actual con tener una familia feliz y un trabajo estable?" Cuando un individuo ve que sus acciones presentes estn en conflicto con metas personales importantes como la salud, el xito, o la felicidad familiar, es ms probable que ocurra un cambio (Miller y Rollnick, 1991).
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d) Ritmo Flexible Toda persona se mueve a travs de las etapas del cambio a su propio ritmo. Algunas pasarn por varias etapas una y otra vez, por ejemplo, entre la etapa de contemplacin del cambio y comprometerse a hacerlo. Otras parecern estancadas en una etapa ambivalente por mucho tiempo. Pocas estn listas para empezar y actuar inmediatamente. Por lo tanto, es importante evaluar la preparacin de la persona para el cambio. Al determinar dnde ha estado la persona y dnde est ahora dentro de las etapas del cambio, usted puede facilitar mejor el proceso de cambio. Por ejemplo, con algunos, usted puede que tenga que referir a alguien inmediatamente para iniciar un tratamiento. En otros casos, usted podra sugerir una nueva entrevista para trabajar la motivacin. e) Contacto Personal con personas que no estn Activos en el Tratamiento En un contexto de tratamiento, las intervenciones motivacionales pueden incluir actividades sencillas diseadas para aumentar la continuidad del contacto entre usted y la persona y fortalecer su relacin. Esas actividades pueden incluir que usted escriba cartas a mano o haga llamadas telefnicas. La investigacin ha demostrado que estas simples intervenciones para aumentar la motivacin, son efectivas para estimular a la gente a que vuelvan a consultar, a volver al tratamiento luego de haber perdido una sesin, y a aumentar su continuidad en el mismo (Intagliata, 1976; Koumans y Muller, 1965; Nirenberg et al., 1980; Panepinto y Higgins, 1969).
5. Intervencin Motivacional y las Etapas de Cambio

Las personas necesitan y usan diferentes clases de apoyo motivacional de acuerdo a la etapa de cambio en la que se encuentran y hacia la que se mueven. Si trata de usar estrategias adecuadas de una etapa distinta a la que est atravesando la persona, el resultado podra ser una resistencia al tratamiento o no cumplir con el mismo. Por ejemplo, si est en la etapa de contemplacin, sopesando las ventajas y desventajas del cambio contra el uso continuo de la sustancias, y usted emplea estrategias adecuadas para la etapa de accin, el usuario se resistir con toda probabilidad. La simple razn para esta reaccin es que usted ha tomado el lado positivo (cambio) del argumento, dejando al usuario el otro lado (no cambio) para argumentar; esto da como resultado un retraimiento.
5.1 Estrategias Motivacionales para cada etapa de cambio

Para considerar el cambio, los individuos en la etapa de precontemplacin, tienen que haber aumentado su estado de alerta. Para resolver su ambivalencia, en la etapa de contemplacin necesitan ayuda para escoger el cambio positivo por encima de su situacin actual. Las personas en la etapa de preparacin necesitan ayuda para identificar las estrategias de cambio potenciales y escoger la ms adecuada de acuerdo a sus circunstancias. En la etapa de accin (la etapa en la cual ocurre la mayor parte del tratamiento formal), necesitan ayuda para poder llevar a cabo las estrategias de cambio y para cumplir con stas. Durante la etapa de mantenimiento, ms ligada al final o trmino de un tratamiento, las personas necesitan desarrollar nuevas destrezas para mantener la recuperacin y un estilo de vida sin consumo de sustancias. La Figura 5-1 proporciona ejemplos de estrategias motivacionales apropiadas que usted puede usar en cada una de las etapas del cambio. Por supuesto, no son las nicas para aumentar la motivacin y lograr un cambio beneficioso.
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Figura 5-1 Estrategias Motivacionales para cada Etapa de Cambio

Etapa de Cambio de la Persona Estrategias Motivacionales Adecuadas para el Entrevistador o Tratante
Establecer afinidad, pedir permiso y establecer confianza Plantear dudas o preocupaciones en la persona acerca de los patrones de uso de sustancias al: 1. Explicar el significado de los sucesos que llevaron a la persona al tratamiento o los resultados de tratamientos anteriores 2. Extraer las percepciones de las personas sobre tratamientos anteriores 3. Ofrecer informacin objetiva acerca de los riesgos del uso de sustancias 4. Proporcionar retroalimentacin personalizada sobre los hallazgos de la evaluacin 5. Explorar las ventajas y desventajas del uso de sustancias 6. Ayudar a intervenir a otras personas significativas 7. Examinar las discrepancias entre las percepciones del usuario y los dems en cuanto al uso de sustancias Expresar inters y dejar la puerta abierta
Precontemplacin
La persona an no est considerando o no est dispuesto o capacitado para cambiar
Contemplacin
La persona reconoce preocupaciones y est considerando la posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e inseguro
Normalizar la ambivalencia Ayudar a la persona a sopesar el balance decisional hacia el cambio al: 1. Extraer y poner en una balanza las ventajas y desventajas del uso de sustancias y el cambio 2. Cambiar la motivacin extrnseca por intrnseca 3. Examinar los valores personales de la persona en relacin a un cambio 4. Enfatizar la libre eleccin, responsabilidad y autoeficacia del usuario para el cambio Extraer planteamientos automotivacionales en cuanto a la intencin y el compromiso de la persona Extraer ideas acerca de la autoeficacia que percibe la persona y las expectativas en cuanto al tratamiento Resumir los planteamientos de automotivacion
Preparacin
La persona se compromete con el cambio y su planificacin en un futuro cercano, pero an est considerando qu hacer
Aclarar las metas y estrategias de la persona para el cambio Ofrecer un men de opciones para el cambio o el tratamiento Ofrecer la pericia y la consejera Negociar un plan de cambio o tratamiento- y contrato de comportamiento Considerar y reducir las barreras del cambio Ayudar a la persona a conseguir apoyo social Explorar expectativas del tratamiento y el papel del usuario Sacar de la persona lo que ha funcionado en el pasado para l o para otros que conoce Ayudar a la persona a negociar finanzas, cuidado de nios, trabajo, movilizacin u otras barreras potenciales Hacer que la persona anuncie pblicamente sus planes de cambio
Accin
La persona est tomando activamente medidas para cambiar, pero an no ha alcanzado una etapa estable
Comprometer a la persona con el tratamiento y reforzar la importancia de mantener la recuperacin Apoyar un punto de vista realista de cambio a travs de pasos pequeos Reconocer las dificultades para la persona en las etapas iniciales del cambio Ayudar a la persona a identificar las situaciones de alto riesgo por medio de lidiar adecuadamente con las estrategias para vencerlas Ayudar a la persona a encontrar nuevos refuerzos de cambio positivo Ayudar a la persona a evaluar cuando tiene un apoyo familiar y social fuerte
Mantenimiento
La persona ha alcanzado las metas iniciales como la abstinencia y ahora est trabajando para mantener lo ganado
Ayudar a la persona a identificar y examinar fuentes de placer libres de drogas (por ej. nuevos refuerzos) Apoyar los cambios en el estilo de vida Afirmar la resolucin de la persona y la autoeficacia Ayudar a la persona a practicar y usar nuevas estrategias para lidiar con el consumo Mantener un contacto de apoyo Desarrollar un plan de escape si la persona vuelve al consumo Repasar las metas a largo plazo
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Recurrencia
La persona ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que lidiar ahora con las consecuencias y decidir qu hacer
Ayudar a la persona reentrar al ciclo de cambio y apoyar cualquier disposicin para reconsiderar un cambio positivo Explorar el significado y la realidad de la recurrencia como una oportunidad de aprendizaje Ayudar a la persona a encontrar alternativas a las estrategias de manejo Mantener un contacto de apoyo
5.2 Catalticos para el Cambio

En la bsqueda por procesos comunes - modelos integrativos - de crecimiento personal y cambio entre las psicoterapias y los acercamientos de comportamiento, Prochaska (1979) inicialmente aisl los acercamientos centrales de muchos sistemas teraputicos y despus los desarroll en un estudio analtico de factores (Davidson, 1994; Prochaska y DiClemente, 1983). Estos procesos fundamentales representan factores cognoscitivos, afectivos, de comportamiento y ambientales, que influencian el cambio a medida que surgen en los sistemas principales de terapias (DiClemente y Scott, 1997). Estos catalticos del cambio se derivan de estudios al examinar el dejar de fumar, la abstinencia al alcohol, problemas psicoteraputicos generales, prdida de peso, y comienzo de rgimen de ejercicios (Prochaska et al., 1992b). Para cada uno de los 10 catalticos, se pueden usar diferentes intervenciones para estimular el cambio. La Figura 5-2 describe estos catalticos para el cambio e ilustra unas cuantas intervenciones que se usan con frecuencia para cada uno. Generalmente, los procesos cognoscitivo-experimentales se usan en el ciclo temprano (por ejemplo, contemplacin, preparacin), y los procesos de comportamientos son crticos para las etapas tardas (por ej., accin, mantenimiento) (Prochaska y Goldstein, 1991). La Figura 5-3 sugiere que los catalticos son sumamente beneficiosos en cada una de las etapas de cambio. Para evitar la confusin tanto para la persona como para el entrevistador, slo los catalticos que tengan ms apoyo o sean ms lgicos, se recomiendan en una etapa en particular; sin embargo, esto no implica que el resto de los catalticos no sean relevantes.
Figura 5-2 Diez Catalticos para el Cambio

1. Elevacin de la conciencia es aumentar la informacin sobre el problema. Las intervenciones podran incluir observaciones hasta informacin escrita del tema. 2. Auto-reevaluacin implica evaluar cmo se siente y piensa uno sobre s mismo en lo que se refiere a los comportamientos problemticos. Las intervenciones podran incluir aclarar valores y retar las creencias o expectativas. 3. Autoliberacin significa escoger y comprometerse a actuar o creer en la habilidad para cambiar. Las intervenciones podran incluir tcnicas para aumentar el compromiso, terapia sobre toma de decisiones, y resoluciones de Ao Nuevo. 4. Contra-acondicionamiento implica substituir las alternativas para lidear con la ansiedad provocada por comportamientos asociados con el uso de sustancias. Las intervenciones podran incluir adiestramiento en relajacin, desensibilizar, afirmar y auto-planteamientos positivos. 5. Control de estmulo significa evitar o contrarrestar los estmulos que hacen surgir los problemas de comportamiento. Las intervenciones podran incluir evitar aspectos de alto riesgo y eliminar las sustancias del medio ambiente de uno. 6. Manejo de refuerzos es recompensarse a uno mismo o ser recompensado por los dems al hacer cambio. Las intervenciones podran incluir contratos de contingencia y refuerzos evidentes y discretos. 7. Relaciones de ayuda creadas al manifestar y confiar los problemas a la gente que siente inters. Las
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intervenciones podran incluir grupos de autoayuda, apoyo social o relaciones teraputicas. 8. Despertar emocional y alivio dramtico implica experimentar y expresar sentimientos acerca de los problemas de uno y soluciones para los mismo. Las intervenciones podran incluir desempear papeles y el psicodrama. 9. Reevaluacim ambiental es el proceso de evaluar cmo el problema de uno afecta el ambiente personal y fsico. Las intervenciones podran incluir adiestramiento en empatia y documentales. 10. Liberacin social implica aumentar las alternativas para comportamientos no-problemticos. Las intervenciones podran incluir abogar por los derechos de los oprimidos e intervenciones polticas. Fuente: Adaptada de DiClemete y Scott, 1997
Figura 5-3 Catalticos y Etapas de Cambio

Estadio de Cambio Precontemplacin Catalticos Elevacin de la conciencia Reevaluacin ambiental Despertar emocional y alivio dramtico Auto-reevaluacin Despertar emocional y alivio dramtico Reevaluacin ambiental Autoliberacin Contra-acondicionamiento Relaciones de ayuda Contra-acondicionamiento Control de estmulo Manejo de refuerzos Relaciones de ayuda Autoliberacin Relaciones de ayuda Reevaluacin ambiental Autoliberacin Manejo de refuerzos
Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantenimiento
5.3 Usos especiales de las Intervenciones Motivacionales

Los principios fundamentales del aumento motivacional se han aplicado en diferentes culturas, a distintas clases de problemas, en varios ambientes de tratamiento, y con muchas poblaciones diferentes. La literatura de investigacin sugiere que las intervenciones motivacionales estn asociadas con una gama de resultados exitosos, incluyendo la facilitacin de referidos para el tratamiento, disminucin o terminacin del uso de sustancias, y una participacin y cumplimiento en aumento para el tratamiento especializado (Bien et al., 1993b; Noonan y Moyers, 1997). Las intervenciones motivacionales han sido probadas en por lo menos 15 pases, incluyendo Canad, Inglaterra, Escocia, Gales, los Pases Bajos, Australia, Suecia, Bulgaria, Costa Rica, Kenia, Zimbaue, Mxico, Noruega, la antigua Unin Sovitica y los Estados Unidos (Bien et al., 1993; Miller y Rollnick, 1991). Las estrategias motivacionales se han usado principalmente con bebedores de alto consumo y fumadores de cigarrillos, pero tambin ha producido resultados estimulantes en usuarios de marihuana y derivados del opio con serios problemas asociados al consumo de las sustancias (Bernstein et al, 1997a; Miller y Rollnick, 1991; Noonan y Moyers, 1997; Sobell et al., 1995). Los usos especiales de los acercamientos motivacionales han sido y son explorados en la actualidad con pacientes diabticos, para el manejo del dolor, en la rehabilitacin de
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enfermedades coronarias, para reducir el riesgo del HIV, con transgresores sexuales, con bebedoras de alcohol embarazadas, con veteranos con un consumo de alcohol severo e incapacitante, con personas con trastornos alimenticios, y con individuos con trastornos coexistentes de uso de sustancias y psiquitricos (Carey, 1996; Noonan y Moyers, 1997; Ziedonis y Fisher, 1996). Las poblaciones que han respondido a las intervenciones motivacionales incluyen personas arrestadas por conducir en estado de embriaguez y otros ofensores no-violentos, adolescentes (Colby et al., 1998), adultos de edad avanzada, empleados, parejas casadas, personas dependientes de derivados de opio que reciben mantenimiento con metadona y trasgresores de violencia domstica (Bernstein et al., 1997a; Miller y Rollnick, 1991; Noonan y Moyers, 1997). La literatura tambin describe un uso exitoso de estas tcnicas motivacionales en facilidades de cuidado primario (Daley et al., 1998), salas de emergencia en hospitales (Bernstein et al., 1997a; D'Onofrio et al., 1998), ambientes de tratamiento tradicionales ambulatorios y con pacientes internados, cortes de drogas y esfuerzos de prevencin comunitarios. Estas intervenciones han sido usadas con individuos, parejas, grupos y en sesiones cara a cara o por medio de materiales enviados por correo (Miller y Rollnick, 1991; Sobell y Sobell, 1998). La simplicidad y universalidad de los conceptos de las intervenciones motivacionales implcitas, permiten una aplicacin abarcadura y ofrecen un gran potencial de llegar a las personas con varias clases de problemas y en diferentes culturas o ambientes.
5.4 Respondiendo a Distintas Necesidades

Las personas que acceden a un tratamiento por abuso de sustancias, tienen diferentes trasfondos culturales y tnicos, posicin socioeconmica, educacin, gnero, edad, orientacin sexual y salud psicolgica. Como se ha sealado anteriormente, la investigacin y la experiencia sugieren que el proceso de cambio es el mismo o parecido a lo largo de distintas poblaciones. Por tanto, los principios y los mecanismos para aumentar la motivacin para cambiar, parecen ser ampliamente aplicables. Sin embargo, podra haber diferencias importantes entre las poblaciones y contextos culturales en cuanto a la expresin de la motivacin para el cambio y la importancia de los sucesos crticos en la vida. Puesto que las estrategias motivacionales enfatizan la responsabilidad de la persona para manifestar las metas y valores personales, as como seleccionar entre las opciones para el cambio, un tratante sensible entender e, idealmente, responder sin emitir juicios a las diferencias culturales. Las diferencias culturales podran reflejarse en el valor de la salud, el significado del tiempo, el estigma de consumir alcohol en exceso, o las responsabilidades hacia la comunidad y la familia. Esto exige conocimiento de las influencias que promueven o sostienen el uso de sustancias en las distintas poblaciones. Las estrategias de aumento de motivacin, deberan ser congruentes con los principios sociales y culturales, los estndares y las perspectivas de la persona. Por ejemplo, los adultos de edad avanzada a menudo luchan contra la prdida de estatus y de identidad personal cuando se retiran, y podran no saber cmo ocupar su tiempo libre. Ayude a los usuarios retirados a entender su necesidad de tener actividades nuevas y cmo su uso de sustancias es un mecanismo de defensa. Del mismo modo, cuando trate de aumentar la motivacin para el cambio en adolescentes, considere de qu forma sus compaeros de la misma edad influyen en su comportamiento y valores, y cmo las familias pueden limitar su autonoma naciente. Adems de entender y usar los valores de una poblacin en especfico para estimular el cambio, identifique cmo esos valores pueden presentar potenciales barreras para el cambio. Es un reto afirmar la autoeficacia y estimular la esperanza y el optimismo en personas a las que les faltan recursos materiales y que hayan sufrido los efectos de la discriminacin. Los hechos de la situacin se deberan reconocer firmemente.
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6. Ambivalencia
Los individuos con trastornos por uso de sustancias, generalmente estn conscientes de su comportamiento como consumidores, pero an as continan usndolas. Podran querer dejar de usarlas, pero a la vez no saben que lo quieren hacer. Entran a programas de tratamiento, pero alegan que los problemas no son tan serios. Estos sentimientos desiguales se pueden caracterizar como ambivalencia, y son naturales, independientemente del estado de preparacin del usuario. Es importante entender y aceptar la ambivalencia pues sta es a menudo el problema central; y la falta de motivacin puede ser una manifestacin de esa ambivalencia (Miller y Rollnick, 1991). Si interpreta la ambivalencia como una negacin o resistencia, habr una tendencia a que surja friccin entre usted y el usuario. El estilo de entrevista motivacional facilita la exploracin de los conflictos motivacionales especficos a cada etapa, los cuales posiblemente puedan evitar el progreso. Sin embargo, todo dilema tambin ofrece una oportunidad para usar el estilo motivacional para ayudar a la persona a explorar y resolver actitudes contradictorias. Los ejemplos de cmo estos conflictos podran expresarse en diferentes etapas de cambio, se proporcionan en la Figura 6-1
Figura 6-1 Conflictos Motivacionales Especficos a cada etapa

Estado de Cambio Precontemplacin Conflicto de la persona No veo cmo mi uso de cocana justifica preocupacin, pero espero que al estar de acuerdo de hablar sobre ste, mi esposa se sienta ms tranquila Puedo visualizar cmo dejar la marihuana mejorar mi autoestima, pero no me puedo imaginar sin consumir nunca ms Me siento bien con fijar una fecha para dejar el consumo, pero me pregunto si tendr el valor de cumplirla Mantenerme limpio durante las ltimas 3 semanas me hace sentir realmente bien, pero una parte de m quiere celebrar Estos meses que he pasado en abstinencia me han hecho sentir que estoy progresando hacia la recuperacin, pero todava me estoy preguntando si la abstinencia es necesaria.
Contemplacin
Preparacin Accin Mantenimiento
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7. Cinco Principios de la Entrevista Motivacional

En su libro, "Motivational Interviewing: Preparing People To Change Addictive Behavior" (Entrevista motivacional: preparando la gente a cambiar su comportamiento adictivo) Miller y Rollnick escribieron: Las estrategias de la entrevista motivacional, son ms persuasivas que obligatorias, ms de apoyo que de argumentacin. El entrevistador motivacional tiene que actuar con un fuerte sentido del propsito, con estrategias y destrezas claras para lograr su propsito, y un sentido de lo oportuno para intervenir de formas particulares en momentos decisivos (Miller y Rollnick, pgs. 51-52). El tratante practica la entrevista motivacional con los cinco principios generales en mente: 7.1 Expresar empata por medio de escuchar atentamente. 7.2 Desarrollar discrepancia entre las metas o valores del usuario y su comportamiento actual. 7.3 Evitar el argumento y la confrontacin directa. 7.4 Adaptarse a la resistencia del usuario en lugar de oponrsele directamente. 7.5 Apoyar la autoeficacia y el optimismo.
7.1 Expresar empata

La empata "es una destreza especificable y aprendible para entender la intencin de otro al escuchar con atencin... Exige escuchar con atencin cada uno de los planteamientos del usuario, y la creacin continua de hiptesis en cuanto a la intencin implcita" (Miller y Rollnick, 1991, p. 20). Un estilo emptico: Comunica respeto y aceptacin a las personas y sus sentimientos Estimula una relacin sin juicios, colaborativa Le permite a usted ser un consultor que apoya y est bien informado Felicita sinceramente en lugar de denigrar Escucha en lugar de hablar Persuade amablemente, con el entendimiento de que la decisin de cambiar le pertenece a la persona La entrevista motivacional emptica establece un ambiente seguro y abierto que conduce a examinar problemas y conseguir razones personales y mtodos para cambiar. Un componente fundamental de la entrevista motivacional, es comprender la perspectiva especial, los sentimientos y valores de cada persona. Su actitud debe ser de aceptacin, pero no necesariamente de aprobacin o acuerdo, reconociendo que la ambivalencia en cuanto al cambio es de esperarse. La entrevista motivacional es sumamente exitosa cuando se establece una relacin de confianza. A pesar de que la empata es la base de un estilo de consejera, "no se debe confundir con el significado de la empata como identificacin o el compartir experiencias pasadas en comn. De hecho, una historia personal reciente del mismo tipo de problema podra comprometer la habilidad del consejero para proporcionar condiciones de cambio crticas" (Miller y Rollnick, 1991, p.5). El componente clave para expresar empata, es escuchar atentamente. Si usted no est escuchando reflexivamente, sino que est imponiendo direccin y juicio, usted estar creando barreras que impiden la relacin teraputica (Miller y Rollnick, 1991). La persona con toda probabilidad reaccionar detenindose, desvindose o cambiando de direccin.
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7.2 Desarrollo de Discrepancia

La motivacin para el cambio se aumenta cuando las personas perciben discrepancias entre su situacin actual y sus esperanzas futuras. Su tarea es ayudar a concentrar la atencin en cmo los comportamientos actuales difieren del comportamiento ideal o deseado. La discrepancia inicialmente se resalta al hacer conscientes las consecuencias negativas personales, familiares o de la comunidad, debido a un problema de comportamiento, y ayudndolos a enfrentar el uso de sustancias que contribuye a estas consecuencias. A pesar de que ayudar a percibir la discrepancia puede ser difcil, escoger hacerlo cuidadosamente y reflejando una estrategia puede acentuar las incongruencias. Separe el comportamiento de la persona y aydele a explorar de qu forma las metas personales importantes (por ej., buena salud, felicidad marital, xito financiero) se estn afectando por los patrones actuales de uso de sustancias. Esto exige que escuche atentamente a los planteamientos de la persona en cuanto a sus valores y relacin con la comunidad, familia e iglesia. Si la persona demuestra preocupacin acerca de los efectos del comportamiento personal, resalte esta preocupacin para aumentar la percepcin y reconocer la discrepancia. Una vez que el usuario comienza a entender de qu forma las consecuencias o las posibles consecuencias de su comportamiento actual en entran en conflicto con los valores personales significativos, expanda y concntrese en este desacuerdo, hasta que la persona pueda articular preocupacin consistente y compromiso hacia el cambio. Usted puede ayudar a su usuario a percibir la discrepancia en distintos niveles, desde fsico hasta espiritual, y en diferentes terrenos, desde la actitud hasta el comportamiento. Para hacerlo, es til entender no slo lo que un individuo valora sino tambin lo que valora la comunidad. Por ejemplo, el uso de sustancias podra ser conflictivo con la identidad y los valores personales y los valores de la comunidad; podra confligir con las creencias espirituales o religiosas; o podra confligir con los valores de los miembros de la familia del usuario. Por tanto, la discrepancia se puede aclarar al contrastar el comportamiento por uso de sustancias con la importancia que las personas dan a sus relaciones con la familia, los grupos religiosos y la comunidad. El trasfondo cultural del usuario puede afectar las percepciones de la discrepancia.
7.3 Evitando la Argumentacin

Usted podra verse tentado de vez en cuando a discutir con el consultante que no est seguro o reacio a cambiar, especialmente si es hostil, desafiante o provocativo. Sin embargo, tratar de convencer a una persona de que el problema existe o de que se necesita un cambio, podra desatar an ms resistencia. Si usted trata de probar su punto de vista, predeciblemente la persona tomar el bando contrario. La argumentacin puede caer rpidamente en una lucha de poder y no aumenta la motivacin por un cambio beneficioso. Cuando es el individuo, y no usted, el que manifiesta argumentos para el cambio, se puede progresar. La meta es "caminar" con las personas (por ej., acompaarlos hasta que ingresen a un tratamiento), no "arrastrarlos". Una rea comn de la argumentacin, es la falta de disposicin del usuario para aceptar una etiqueta como "alcohlico", "consumidor" o vicioso. Miller y Rollnick sealaron que
No existe una razn en particular por la que el terapista deba fastidiar a las personas para que acepten una etiqueta, o ejercer un gran esfuerzo de persuasin en esa direccin. Acusar a los usuarios de estar en negacin o reacios o adictos lo ms probable aumente su resistencia en lugar de inculcar motivacin para el cambio. Abogamos por empezar con los usuarios donde se encuentren, y cambiar sus auto-percepciones, sin discutir de etiquetas, sino por medios considerablemente ms eficaces. (Miller y Rollnick, 1991, p.5).
7.4 Muvase con la Resistencia

La resistencia es una preocupacin legtima para el entrevistado o el tratante puesto que predice resultados pobres para el tratamiento y falta de involucracin en el proceso. Un punto de
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vista de la resistencia, es que el individuo se est comportando a la defensiva. Otro punto de vista, quizs ms constructivo, es que la resistencia es una seal de que ve la situacin de forma diferente. Esto exige de usted que entienda la perspectiva de la persona y parta desde ese punto. La resistencia es la seal para que usted cambie la direccin o escuche con ms atencin. La resistencia realmente le ofrece una oportunidad para responder en una forma nueva, quizs sorprendente, y tomar ventaja de la situacin sin confrontar. Ajustarse a la resistencia, se parece a evitar la argumentacin en que ofrece otra oportunidad para expresar empata al permanecer sin emitir juicio y siendo respetuoso, estimulando al usuario a hablar y mantenerse involucrado. Trate de evitar evocar resistencia siempre que sea posible, y desve o transforme la energa que el individuo est invirtiendo en la resistencia en un cambio positivo. Cmo reconoce la resistencia? La Figura 7-1 ilustra cuatro comportamientos comunes que indican que una persona se resiste al tratamiento. Cmo evita argumentar y, a cambio, adaptarse a la resistencia? Miller y sus colegas han identificado y proporcionando ejemplos de al menos siete formas de reaccionar adecuadamente a la resistencia de los usuarios (Miller y Rollnick, 1991; Miller et al., 1992). Estos se describen ms adelante. a. Reflejo simple El ms sencillo de todos los acercamientos para responder a la resistencia es con la noresistencia, al repetir el planteamiento de la persona en una forma neutral. Esto reconoce y valida lo que el usuario ha dicho y puede hacer surgir una respuesta opuesta.
Consultante Consejero : No planeo dejar de beber por ahora. : Entonces no cree que la abstinencia funcione para usted en este momento.
b. Reflejo ampliado Otra estrategia es reflejar el planteamiento del usuario de una forma exagerada - sealar de una manera ms extrema, pero sin sarcasmo. Esto puede hacer pasar a la persona hacia un cambio positivo en lugar de a la resistencia.
Consultante amigos. Consejero : No s por qu mi esposa est preocupada con esto. Yo no bebo ms que el resto de mis : As que su esposa se est preocupando innecesariamente.
c. Reflejo desde dos ngulos Una tercera estrategia implica reconocer lo que la persona ha dicho, pero tambin sealar despus las contradicciones del pasado. Esto exige el uso de informacin que el consultante ha ofrecido anteriormente, a pesar de que quizs no en la misma entrevista.
Consultante : Yo s que usted quiere que deje de beber completamente, pero yo no voy a hacer eso! Consejero : Puede ver que esto trae problemas, pero no est dispuesto a pensar en dejar de beber de una vez por todas.
d. Cambio de enfoque Usted puede difuminar la resistencia ayudando a la persona a desviar el enfoque de los obstculos y barreras. El mtodo ofrece una oportunidad para afirmar la eleccin personal del individuo en cuanto a cmo manejar su propia vida.
Consultante : No puedo dejar de fumar pitos cuando todos mis amigos lo estn haciendo. Consejero : Se me est adelantando. Todava estamos explorando sus preocupaciones en cuanto a si puede acceder o no a un tratamiento. An no estamos listos para decidir en qu forma encaja la marihuana con sus planes.
e. Acuerdos con un giro Una estrategia sutil es estar de acuerdo con la persona, pero con un ligero giro o cambio de direccin que impulsa la discusin futura.
Consultante : Por qu usted y mi esposa estn tan obsesionados con lo que consumo? Qu pasa con todos los problemas de ella? Usted consumira tambin si su familia estuviese molestndolo todo el tiempo.
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Consejero : Tiene un buen punto, y es importante. Hay algo ms grande que poner en perspectiva, y quizs no le haya estado dando suficiente atencin. Estoy de acuerdo en que no deberamos estar buscando a quin culpar. Los problemas de consumo como stos involucran a toda la familia.
f. Reformular Una buena estrategia para usarse cuando una persona niega los problemas personales es reformular- ofrecer una interpretacin nueva y positiva de la informacin negativa que ha proporcionado. Reformular "reconoce la validez de las observaciones crudas de la persona, pero ofrece un nuevo significado a las mismas" (Miller y Rollnick, 1991, p. 107).
Consultante : Mi esposo siempre est molestndome con lo que tomo dicindome alcohlica siempre. Consejero : Realmente me molesta. Parecera que realmente se interesa por usted y que est preocupado, a pesar de que lo exprese de una forma en que la hace enojar. Quizs podamos ayudarle a aprender cmo decirle que la ama y que se preocupa por usted en una forma ms positiva y aceptable.
En otro ejemplo, el concepto de la tolerancia relativa al alcohol proporciona una buena oportunidad para reformular la informacin con los bebedores problemticos (Miller y Rollnick, 1991). Muchos bebedores fuertes creen que no son alcohlicos pues pueden "resistir el alcohol." Cuando usted explica que la tolerancia es un factor de riesgo y una seal de advertencia, no una fuente de orgullo, usted puede cambiar la perspectiva de la persona acerca de la significacin de no sentir los efectos. Por tanto, reformular no es slo educativo sino que imparte nuevas luces a la experiencia del individuo con el alcohol. g. Tomado el bando de lo negativo Otra estrategia para adaptarse a la resistencia es "tomar el bando de lo negativo": asumir la voz negativa en la discusin. Esto no es "psicologa inversa", ni tampoco implica dilemas ticos por establecer ms el sntoma, como en una "paradoja teraputica". Generalmente, tomar el bando de la negativo es sealar lo que la persona ya ha dicho mientras argumentaba en contra del cambio. Si su usuario es ambivalente, al usted tomar el bando negativo del argumento, evoca un "S, pero..." por parte del usuario, quien entonces expresa el otro lado (el opuesto). Sin embargo, sea cauteloso, al usar esto demasiado pronto en la motivacin o con personas deprimidas.
Consultante : Bueno, yo s que alguna gente piensa que tomo demasiado, y que puedo estar hacindole dao a mi hgado, pero an as no creo que sea alcohlico o que necesite tratamiento. Consejero : Hemos pasado un buen rato repasando sus sentimientos positivos y sus preocupaciones sobre el consumo de alcohol, pero an as usted no cree que est listo o que quiera cambiar sus patrones de consumo. Quizs cambiar sera muy difcil para usted, especialmente si se quiere quedar igual. De todas formas, no estoy seguro que podra cambiar an si quisiera.
Figura 7-1 Cuatro clases de Resistencia del usuario

Argumentar La persona cuestiona la precisin, experiencia, o integridad del entrevistador. Retar. La persona reta directamente la precisin de lo que entrevistador est diciendo. Menosprecio. La persona cuestiona la autoridad personal y la experiencia del entrevistador. Hostilidad. La persona expresa hostilidad directa hacia el entrevistador. Interrumpir La persona interrumpe al entrevistador de una manera defensiva. Hablar por encima. La persona habla mientras el entrevistador an est hablando, sin esperar por una pausa adecuada o silencio. Corlar el discurso. La persona interrumpe con palabras con la intencin obvia de hacer callar al entrevistador (por ej.: "Espere un momento. Ya he odo suficiente.") Negar
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La persona manifiesta renuencia a reconocer los problemas, cooperar, aceptar la responsabilidad, o aceptar consejo. Culpabilizar. La persona culpa a otra gente de sus problemas. Diferir. La persona difiere con una sugerencia que ha hecho el entrevistador, sin ofrecer ninguna alternativa constructiva. Esto incluye el familiar: "S, pero ...," lo cual explica qu esta mal con las sugerencias hechas. Excusarse. La persona se excusa por su comportamiento. Clamar impunidad. La persona clama que ella no corre ningn peligro. Minimizar. La persona sugiere que el entrevistador est exagerando los riesgos o peligros y que en realidad no es tan malo. Pesimismo. La persona hace planteamientos sobre s mismo o los dems que son de tono pesimistas, derrotistas o negativos. Renuencia. La persona expresa reservas y renuencia acerca de la informacin o consejo que se le da. Desgano hacia el cambio. La persona expresa una falta de deseos o una renuencia hacia el cambio. Ignorar La persona demuestra evidencia de ignorar o no seguir al entrevistador. Desatencin. La respuesta de la dienta indica que no ha estado prestando atencin al entrevistador. Sin contestar. Al contestar una pregunta del entrevistador, la persona da una respuesta que no es una contestacin a la pregunta. Sin reaccin. La persona no da respuesta verbal ni no verbal a la pregunta del entrevistador. Desviar. La persona cambia la direccin de la conversacin que el entrevistador estaba presentando.
Fuente: Miller y Rollnick, 1991. Adaptado de un sistema de cdigo de comportamiento de Chamberlain et al.,1984. Reimpreso con autorizacin.
7.5 Apoyo de la Autoeficacia

Muchos personas no tienen un sentido de autoeficacia bien desarrollado y encuentran difcil creer que pueden comenzar un cambio de comportamiento o mantenerlo. Mejorar la autoeficacia requiere hacer surgir y mantener la esperanza, el optimismo y la viabilidad al cambio. Esto exige de usted que reconozca las fortalezas de la persona y que las saque a flote cada vez que sea posible. A no ser que una persona crea que el cambio es posible, la discrepancia percibida entre el deseo por el cambio y los sentimientos de desesperanza sobre lograr el cambio, posiblemente resulten en racionalizaciones o negacin para poder reducir la incomodidad. Puesto que la autoeficacia es un elemento crtico del cambio del comportamiento, es crucial que usted como entrevistador o tratante tambin crea en la capacidad de la persona para alcanzar sus metas. Discutir las opciones de tratamiento o de cambio que podran seguir siendo atractivas para la persona generalmente es til, an cuando hayan abandonado otros programas de tratamiento o regresado al uso de sustancias despus de un perodo de no haberlas consumido. Tambin es beneficioso hablar de cmo personas en la misma situacin han cambiado exitosamente su comportamiento. Otros casos pueden servir como modelos a seguir y ofrecer estmulo. Sin embargo, las personas deben finalmente llegar a la conclusin de que el cambio es su responsabilidad y de que el xito a largo plazo comienza con un simple paso hacia adelante. La educacin puede aumentar el sentido de autoeficacia. La informacin verosmil, comprensible y precisa, ayuda a las personas a entender cmo el uso de sustancias progresa del abuso a la dependencia. Exponer la biologa de la adiccin y los efectos mdicos del uso de sustancias puede aliviar la vergenza y la culpa, e inculcar la esperanza de que la recuperacin se puede lograr al usar mtodos y herramientas que sean adecuados. Un proceso que inicialmente se sienta abrumador y desesperante, se puede eliminar para transformarlo en pasos pequeos logrables para lograr la recuperacin.
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8. Cinco Estrategias de Apertura

Los entrevistadores o tratantes que adoptan la entrevista motivacional como un estilo preferido, han encontrado que las cinco estrategias que se discuten a continuacin, son particularmente tiles en las etapas iniciales previo al tratamiento o ya estando en l. Estn basadas en los cinco principios que se describen en la seccin anterior: expresar empata, desarrollar discrepancia, evitar la argumentacin, ajustarse a la resistencia del usuario en lugar de oponerse, y apoyar la autoeficacia. Ayudar a las personas a lidiar con su ambivalencia natural, es un buen punto para comenzar. Estas estrategias de apertura aseguran su apoyo al individuo y ayudan a ste a explorar la ambivalencia en un ambiente seguro. Las primeras cuatro estrategias, las cuales se derivan de una consejera centrada en la persona, ayudan a explorar su ambivalencia y las razones para el cambio. La quinta estrategia es especfica para la entrevista motivacional e integra y gua a las otras cuatro. En las entrevistas o primeras sesiones del tratamiento, es til determinar la preparacin del individuo para cambiar o su etapa en el cambio. Tenga cuidado de evitar concentrase prematuramente en una etapa de cambio en particular o asumir que est en una etapa especfica debido al ambiente en que se renen. Como ya habr notado, usar estrategias inadecuadas para una etapa en particular de cambio o formar una percepcin inadecuada en cuanto a los deseos o necesidades del individuo, podra ser perjudicial.
8.1 Formule Preguntas Abiertas

Formular preguntas abiertas, le ayuda a entender los puntos de vista de las personas y hace manifestar sentimientos en cuanto a un tema o situacin especfica. Las preguntas abiertas facilitan el dilogo; no se pueden contestar con una sola palabra o frase y no necesitan ninguna respuesta en particular. Son una forma de solicitar informacin adicional de una forma neutral. Las preguntas abiertas estimulan al usuario a hablar prcticamente todo el tiempo, le ayudan a evitar emitir juicios prematuros y mantienen la comunicacin fluyendo (vase la Figura 8-1). Figura 8-1 Cmo formular Preguntas Abiertas
Preguntas Cerradas As que est aqu porque le preocupa su uso de alcohol, correcto? Cuntos hijos tiene? Esta de acuerdo en que sera una buena idea pasar por una desintoxicacin? En primer lugar, me gustara que me hablara de su consumo de marihuana. En un da tpico, cunto fuma? Le gusta fumar? Cmo ha sido su consumo de drogas durante esta Cmo ha sido su consumo de drogas esta semana, comparada ltima semana? a la pasada: ms, menos o casi lo mismo? De qu formas est preocupado por su consumo de anfetaminas? Cree que use anfetaminas con demasiada frecuencia? Cunteme de la ltima vez que bebi. Cunto hace que bebi por ltima vez? Est seguro de que su oficial de probatoria le dijo que lo nico que le preocupa de sus anlisis de orina es la cocana? Cules son exactamente las condiciones que su oficial de probatoria quiere que usted siga? Preguntas Abiertas Dgame, qu le trae hoy por aqu?
Hbleme de su familia. Qu cree usted sobre la posibilidad de desintoxicarse?
Hbleme de su consumo de marihuana en una semana tpica.
Cules son las cosas que le gustan de fumar?
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Cundo planea dejar de beber?
Entonces qu cree que le gustara hacer en cuanto a su consumo de bebida?
8.2 Escuche atentamente

Escuchar atentamente, un componente fundamental de la entrevista motivacional, es una destreza con la cual usted demuestra que ha escuchado con precisin y entendido lo que la persona le ha comunicado, al volver a plantear su significado. "Escuchar atentamente es una forma de revisar en lugar de una forma de asumir lo que usted sabe que se quiere decir" (Miller y Rollnick, 1991,p. 75). El siguiente dilogo proporciona algunos ejemplos de las respuestas del tratante que ilustran escuchar atentamente de forma efectiva. Esencialmente, escuchar con atencin, de verdad, exige un seguimiento alerta y continuo de las respuestas verbales y no-verbales y sus posibles significados, la formulacin o las proyecciones de su nivel de complejidad adecuado, y un ajuste de las hiptesis sobre la marcha.
Consejero: Qu ms le preocupa sobre el consumo de alcohol? Consultante: Bueno, no estoy seguro de que est preocupado, sino que a veces me pregunto, sino estoy bebiendo demasiado. Consejero: Demasiado para...? Consultante: Para m mismo, creo. O sea no es que sea nada serio, pero alguna veces me levanto por las maanas y me siento terrible, y no puedo pensar con claridad la mayor parte del da. Consejero: Le afecta su claridad, su concentracin Consultante: S, y algunas veces tengo problemas para recordar cosas. Consejero: Y se pregunta si ser porque est bebiendo demasiado? Consultante: Bueno, yo s que a veces s. Consejero: Est bien seguro de eso. Pero quizs hay ms... Consultante: Si inclusive cuando no estoy bebiendo, algunas veces enredo las cosas y me pregunto por qu. Consejero: Se pregunta si...? Consultante: Si el alcohol me est consumiendo el cerebro, creo. Consejero: Cree que eso le puede pasar a la gente, quizs a usted. Consultante: Bueno, puede o no? He odo que el alcohol destruye las clulas cerebrales. Consejero: Ya veo. Puedo entender lo que le preocupa. Consultante: Pero no creo que sea alcohlico o algo parecido. Consejero: No cree que est tan mal, pero se pregunta si quizs se est pasando o lastimndose en el proceso. Consultante: Pues s. Consejero: Un pensamiento que mete bastante miedo Qu ms le preocupa?
8.3 Resumir
La mayora de los consejeros, encuentran til resumir peridicamente lo que ha ocurrido en una sesin de consejera, sacar la esencia de lo que ha expresado la persona y repetrselo. "Los resmenes refuerzan lo que se ha dicho, demostrando que ha estado escuchando atentamente, y preparan al individuo para seguir adelante" (Miller y Rollnick, 1991, p. 78). Un resumen que vincula los sentimientos positivos y negativos sobre el consumo de sustancias, puede facilitar un entendimiento de la ambivalencia inicial y promover la aceptacin de la discrepancia. Resumir tambin es una buena forma de empezar y terminar una entrevista o las sesiones de consejera y proporcionar un puente natural cuando el individuo est en transicin entre etapas de cambio. Resumir tambin sirve para propsitos estratgicos. Al presentar un resumen, puede seleccionar qu informacin se debe incluir y qu se debe minimizar o dejar fuera. Se debe invitar a la correccin de un resumen por parte de la persona, y esto lleva con
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frecuencia a ms comentarios y discusin. Resumir ayuda a las personas a considerar sus propias respuestas y a contemplar su propia experiencia. Tambin da una oportunidad para sealar qu se pueda haber pasado por alto, as como qu se haya sealado incorrectamente.
8.4.Afirmar
Cuando se hace sinceramente, afirmar apoya y promueve la autoeficacia. Ms an, su afirmacin reconoce las dificultades que ha experimentado su entrevistado. Al afirmar, est diciendo, "Oigo, entiendo", y validando las experiencias y sentimientos del usuario. Afirmar ayuda a las personas a que se sientan seguros de clasificar sus recursos internos para tomar accin y cambiar su comportamiento. Enfatizar sus experiencias pasadas que demuestren fortaleza, xito o poder, pueden evitar la desesperanza. A continuacin hay varios ejemplos de planteamientos de afirmacin (Miller y Rollnick): Aprecio lo duro que debe haber sido para usted decidirse a venir. Dio un gran paso. Creo que es grandioso que usted haga algo acerca de su problema. Debe haber sido muy difcil para usted. Usted es ciertamente una persona de muchos recursos para haber sido capaz de vivir con este problema por tanto tiempo y sin haberse desmoronado. Eso es una buena sugerencia. Debe ser difcil para usted aceptar un da a da tan tenso. Tengo que decirle, si yo estuviera en su lugar, tambin lo encontrara bien difcil.
8.5. Extraer Pensamientos Automotivacionales

Hacer partcipe al usuario del proceso de cambio, es la tarea fundamental de la entrevista motivacional. En lugar de identificar el problema y promover formas de solucionarlo, su tarea es ayudar a la persona a reconocer cmo podra ser mejor la vida y a escoger mtodos para lograrlo. Recuerde que su papel es impulsar al consultante para que exprese sus preocupaciones e intenciones, no convencerlo de que es necesaria una transformacin. La entrevista motivacional exitosa exige que las personas, no el entrevistador o el tratante, sean los que en ltima instancia argumenten a favor del cambio y se persuadan de que quieren y pueden mejorar. Una seal de que la ambivalencia y resistencia del usuario estn disminuyendo, es el planteamiento automotivacional. Se pueden identificar cuatro clases de planteamientos motivacionales (Miller y Rollnick, 1991): Reconocimiento cognoscitivo del problema (por ej.: "creo que esto es ms serio de lo que pensaba.") Expresin afectiva de la preocupacin acerca del problema percibido (por ej.: "Estoy realmente preocupado acerca de lo que me est pasando.") Intencin directa o implcita para cambiar el comportamiento (por ej.: "Tengo que hacer algo".) Optimismo acerca de la habilidad de uno para cambiar (por ej.: "s que si trato, realmente puedo hacerlo.") La figura 8-2 ilustra cmo puede usted diferenciar un planteamiento automotivacional de una afirmacin antimotivacional. Puede reforzar los planteamientos
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auto-motivacionales de su entrevistado al reflejarlos, asintiendo con la cabeza, o haciendo expresiones faciales de aprobacin. Estimule a las personas a continuar explorando la posibilidad del cambio. Esto se puede hacer pidindoles que elaboren, den ejemplos explcitos, o ms detalles acerca de las preocupaciones que sigan teniendo. Las preguntas que empiezan con: "Qu ms", son efectivas para invitar a detallar ms. Algunas veces, pedirles que identifiquen los extremos de sus problemas (por ej.: Qu es lo que ms le preocupa?"), ayuda a aumentar su motivacin. Otro acercamiento efectivo es pedir a las personas que vislumbren qu les gustara para su futuro. Desde ese punto, podran ser capaces de establecer metas especficas. La Figura 8-3 proporciona una lista de preguntas tiles que puede hacer para extraer planteamientos automotivacionales.
Figura 8-2 Cmo reconocer los planteamientos automotivacionales

Planteamientos Auto-motivacionales Afirmaciones Anti-motivacionales
Creo que me ha estado afectando ms de lo que me No tengo ningn problema con la marihuana. haba dado cuenta. Algunas veces cuando he estado usando sustancias, Cuando tengo una nota, me siento ms relajado y simplemente no puedo ni pensar ni concentrarme. creativo. Creo que me pregunto si he estado quemndome el Puedo beber toda la noche sin emborracharme. cerebro. Me siento fatal en cuanto a como mi consumo de Yo no soy el que tiene el problema. bebida ha afectado a mi familia. No s qu hacer, pero algo tiene que cambiar. De ninguna forma voy a dejar la coca.
Dgame que tendra que hacer si entrara en Yo no voy al hospital. tratamiento. Creo que podra limpiarme y estar sobrio si lo Intentara. Si realmente me propongo hacer algo, lo puedo lograr. He tratado de dejarlo, pero simplemente no puedo.
Tengo tantas cosas a la vez en este momento que no puedo pensar en dejar el consumo.
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Figura 8-3 Preguntas sencillas para evocar planteamientos automotivacionales

Reconocimiento del Problema Qu cosas le hacen pensar que esto es un problema? Qu dificultades ha tenido que estn relacionadas con su consumo de sustancias? De qu formas cree que usted u otras personas han sufrido debido a su consumo de bebida? De qu forma esto ha sido un problema para usted? Cmo su uso de tranquilizantes ha impedido que usted haga lo que ha querido? Preocupacin Qu presenta su consumo de bebida que pueda representar razones de preocupacin para usted u otras personas? Qu le preocupa acerca del consumo de drogas? Qu se imagina que podra pasarle? Cunto le preocupa esto? De qu forma le preocupa esto? Qu cree que podra pasarle si esto no cambia? Intencin de Cambiar El hecho de que usted est aqu es indicativo de que al menos una parte de usted cree que es hora de hacer algo. Cules son las razones que ve usted para hacer algo? Qu le hace creer que usted podra necesitar hacer un cambio? Si usted fuese exitoso en un 100 por ciento y las cosas salieran exactamente como usted quiere, qu sera diferente? Qu cosas le hacen creer que debera seguir bebiendo en la forma en que lo ha hecho? Y qu hay de la otra parte? Qu le hace pensar que hay tiempo para cambiar? Veo que se siente atrapado en este momento. Qu es lo que va a tener que cambiar? Optimismo Qu le hace pensar que si decidiera hacer un cambio, podra hacerlo? Qu lo estimula a que si quisiera cambiar podra hacerlo? Qu cree que podra trabajar para usted, si necesitara cambiarlo? Fuente: Miller y Rollnick, 1991. Reimpreso con autorizacin.
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9. Efectividad de la Entrevista Motivacional

Una revisin reciente de 11 experimentos clnicos sobre entrevista motivacional, concluy que es una "intervencin clnica til.. .[y] parece ser un estilo teraputico efectivo, eficiente y adaptable, del que vale la pena seguir su desarrollo, aplicacin e investigacin" (Noonan y Moyers, 1997, p.8). La entrevista motivacional es un acercamiento de consejera que afecta ms de cerca a los principios del aumento motivacional que a la variedad de intervenciones breves y tambin vincula los preceptos bsicos del modelo de las etapas de cambio. De los 11 estudios que se examinaron, 9 encontraron la entrevista motivacional ms efectiva que ningn tratamiento, cuidado estndar, cuidado extendido, o estar en una lista de espera antes de recibir la intervencin. Dos de los 11 estudios, no apoyaron la efectividad de la entrevista motivacional, a pesar de que los examinadores de campo sugirieron que el espritu de este acercamiento podra no haberse seguido, pues los proveedores proporcionaron consejera de una forma autoritaria y podran no haber sido adiestrados adecuadamente (Noonan y Moyers, 1997). Es ms, un estudio present una tasa de deserciones alta. Dos estudios apoyaron la eficacia de la entrevista motivacional como una intervencin por s sola para los bebedores preocupados con su autoidentificacin y que recibieron retroalimentacin en cuanto a sus patrones de consumo de bebidas, pero que no recibieron ninguna otra atencin clnica. Tres experimentos confirmaron la utilidad de la entrevista motivacional para aumentar el tratamiento tradicional, cinco apoyaron la efectividad de la entrevista motivacional para reducir los patrones de uso de sustancias en pacientes que llegaban a los ambientes mdicos para otras condiciones mdicas relacionadas con sustancias, y un experimento compar favorablemente una entrevista motivacional breve con una alternativa de tratamiento ms intensa para usuarios de marihuana.
Texto tomado y adaptado de SERIE DE PROTOCOLO PARA MEJORAR EL TRATAMIENTO TIP- por sus siglas en ingls (TREATMENT IMPROVEMENT PROTOCOL) Mejorando la Motivacin para el Cambio en el Tratamiento de Abuso de Sustancias William R. Miller, Ph.D. Director del Panel de Consenso DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS EEUU Servicio de Salud Pblica Administracin de Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental Centro de Tratamiento de Abuso de Sustancias Rockwall II, 5600 Fishers Lane Rockville, MD 2085
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CONSIDERACIONES DE LA ENTREVISTA
Del Entrevistador (actitudes, idoneidad) Es indispensable que quien realiza la entrevista, est realmente motivado y sensibilizado frente a la problemtica en cuestin; que tenga una actitud autntica y genuina en la labor que desempea. La actitud del entrevistador, desde el primer instante, debe ser de acogida (ejemplo: dar la mano, sentarse sin escritorio de por medio, preguntarle cmo est, breve presentacin del entrevistador, etc.). Es importante valorar y dar importancia los aspectos emocionales durante la entrevista, para que las personas se sientan tomadas en cuenta. Durante toda la entrevista la actitud permanente debe ser de escucha atenta, interesada y de compromiso con respecto a lo que la persona est contando dando tiempo y atencin, no interrumpir y seguir el ritmo que ellos imponen a la entrevista. Mire a los ojos, asintiendo con lenguaje verbal o gestos que as lo indiquen a lo que le estn relatando El entrevistador debe estar en la capacidad de entregar informacin clara, objetiva y veraz a la comunidad en general, a los consultantes desde el primer contacto. Dar una real posibilidad de conversar del tema que les preocupa, utilizando preguntas aclaratorias tanto para reunir antecedentes como para devolver informacin bsica, prctica y no terica, Mantener una actitud de serenidad, activa y consciente, ante el relato del consultante, proveyendo, al mismo tiempo, atencin, calidez y simpata. Evitar demostrarse alarmado(a), inseguro(a), sobreprotector (a), aunque la situacin as lo sea. Ms bien, darse tiempo para buscar ayuda o consejo en otros miembros del equipo, para resolver una indicacin de urgencia o una intervencin especial, etc. Del Espacio (Condiciones fsicas) Debe ser un lugar tranquilo, en lo posible, aislado de ruidos e interrupciones. De la Obtencin de Datos. Con respecto al registro y considerando la primera entrevista como el momento de "enganche", la prioridad debe estar centrada en la persona, no en la informacin que se debe llenar para un instrumento. Con los datos obtenidos, se proceder fuera de la entrevista a completar el formulario. Del Entrevistado Se debe considerar que en el momento de la entrevista, la persona deber estar libre de la influencia de drogas y/o alcohol, en forma evidente y manifiesta. En caso de asistir bajo los efectos de las drogas y/o alcohol, se debe citar para una nueva entrevista, se le debe sugerir que se abstenga.
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De los Objetivos de la Primera Entrevista El principal objetivo considera el "enganche" y la acogida de la persona, lo que garantizar una buena adherencia. En resumen la entrevista de acogida debe considerar los siguientes aspectos: Presentacin mutua Mostrar inters y empata Mantener una actitud de escucha El foco debe estar puesto en la persona, sus recursos y potencialidades Entregar informacin concreta y real acerca del funcionamiento del programa. Situaciones de Riesgo para reiniciar el consumo y estrategias conductuales para su prevencin y manejo. Algunas recomendaciones respecto al manejo del deseo en las personas con problemas por el consumo de drogas, son: Estar alerta respecto a las caractersticas de los deseos e imgenes relacionadas con el consumo. Una vez que se identifica el deseo se debe actuar sobre ella. Una vez que se presenta el deseo, se debe imaginar un gran disco pare luminoso. Al ser identificado el deseo de consumo, se debe cambiar de pensamiento. Se debe hacer con la persona una lista de pensamientos agradables o placenteros y que considere los ms apropiados. Se debe cambiar la actividad que se est realizando, esta debe ser una actividad intensa y placentera. Si no se puede cambiar de actividad - por ejemplo se est en el trabajo- se puede diversificar la tarea. Esto se puede realizar haciendo variaciones de la velocidad en los procesos en curso o cambiando el orden de los mismos. No quedarse disfrutando de los pensamientos de drogas, este proceso de disfrutar los recuerdos aumenta el deseo por la droga. Conversarlo con alguien. El objetivo es tener una persona de confianza con la que se pueda comentar los deseos de consumo, lo cual, por lo general, produce una disminucin de la ansiedad en el consumidor. Esta funcin la puede asumir el tutor a un amigo, a un familiar o llamar a otra parte (radio o lneas amigas). Decir en voz alta lo que se est haciendo, o al menos expresarlo verbalmente.
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1. Una nueva definicin

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2. Por qu Aumentar la Motivacin?

2.1 Enfoque en Intervenciones Tempranas (Experiencia internacional)

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Figura 3-1 Proceso de Estadios de Cambio

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4.1 Elementos de Intervenciones Motivacionales Efectivas

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5. Intervencin Motivacional y las Etapas de Cambio

5.1 Estrategias Motivacionales para cada etapa de cambio

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Figura 5-1 Estrategias Motivacionales para cada Etapa de Cambio

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5.2 Catalticos para el Cambio

Figura 5-2 Diez Catalticos para el Cambio

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Figura 5-3 Catalticos y Etapas de Cambio

5.3 Usos especiales de las Intervenciones Motivacionales

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5.4 Respondiendo a Distintas Necesidades

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Figura 6-1 Conflictos Motivacionales Especficos a cada etapa

Preparacin Accin Mantenimiento

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7. Cinco Principios de la Entrevista Motivacional

7.1 Expresar empata

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7.2 Desarrollo de Discrepancia

7.3 Evitando la Argumentacin

7.4 Muvase con la Resistencia

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Figura 7-1 Cuatro clases de Resistencia del usuario

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7.5 Apoyo de la Autoeficacia

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8. Cinco Estrategias de Apertura

8.1 Formule Preguntas Abiertas