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Attestation bancaire incapacité de travail

Attestation à joindre obligatoirement

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CRÉDIT

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❏ OUI ❏ NON

Dans tous les cas, joindre le tableau d'amortissement actualisé au jour du sinistre.

(merci de ne pas remplir les parties tramées)

N° de sinistre Franchise : 15 jours 30 jours 90 jours

Pourcentage de de garantie %

GARANTIE INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE

Remboursement : ❏ Mensuel ❏ Trimestriel ❏ Semestriel ❏ Annuel


Montant de l’échéance : __________________________________________________________ €

PIÈCES TRANSMISES À L’ASSUREUR

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ENVOI DES RÈGLEMENTS
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Cachet de l’organisme prêteur


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ACIT 3455 - 0/208

La Médicale de France
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Predica - S.A. au capital entièrement libéré de 915 874 005 euros
Entreprise régie par le Code des assurances
Siège social : 50-56, rue de la Procession - 75015 Paris - 334 028 123 R.C.S. Paris

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