Confusion aiguë

La maladie
La confusion aiguë est une perturbation aiguë et réversible de l'état de vigilance, à début brutal, d'évolution parfois fluctuante, associant altération
globale des fonctions cognitives, diminution du niveau de conscience, troubles de l'attention et perturbation du rythme nycthéméral.

Physiopathologie
Ce trouble psychique est le plus souvent dû à une cause organique modifiant l'équilibre de neuromédiateurs centraux : acétylcholine, sérotonine et
dopamine. Les situations pouvant y aboutir sont variées : intoxications, lésions neurologiques, affections générales (infections) et anomalies
métaboliques. L'origine de la confusion est souvent multifactorielle, notamment chez la personne âgée.

Epidémiologie
La confusion aiguë est une pathologie fréquente, notamment chez le sujet âgé. Sa prévalence à l'admission hospitalière varie entre 11 et 33 % et son
incidence en cours d'hospitalisation entre 3 et 42 % en fonction de l'âge des patients, des comorbidités et des services hospitaliers considérés.

Complications
La confusion aiguë est une urgence médicale, par son étiologie mais aussi parce qu'elle peut aboutir à un état d'épuisement physique avec altération
de l'état général, troubles végétatifs (fièvre, déshydratation, oligurie, tachycardie, etc). Elle peut se compliquer de dénutrition, de déshydratation, et
des conséquences d'un alitement prolongé. La survenue d'une confusion aiguë est un marqueur de mauvais pronostic en termes de longueur de
séjour, de survie et d'institutionnalisation.

Diagnostic
Les critères diagnostiques de la confusion aiguë sont ceux du DSM-5(1), associant les critères A, B, C, D et E :
A. Diminution de la capacité à maintenir l'attention envers les stimulations externes et à s'intéresser de façon appropriée à de nouvelles
stimulations externes.
B. Désorganisation de la pensée se traduisant par des propos décousus, inappropriés ou incohérents.
C. Au moins 2 des manifestations suivantes :
1. obnubilation de la conscience ;
2. anomalie de la perception : erreurs d'interprétation, illusions ou hallucinations ;
3. perturbation du rythme veille-sommeil ;
4. augmentation ou diminution de l'activité psychomotrice ;
5. désorientation temporospatiale, non-reconnaissance des personnes de l'entourage ;
6. troubles mnésiques.
D. Évolution de cette symptomatologie sur une courte période (de quelques heures à quelques jours), et tendance à des fluctuations tout au long
de la journée.
E. Soit 1, soit 2 :
1. Mise en évidence (histoire de la maladie, examens clinique ou complémentaires) d'un ou plusieurs facteur(s) organique(s) spécifique(s) de
l'étiologie de la confusion aiguë.
2. En l'absence de 1, on peut présumer de l'existence d'un facteur organique si les symptômes ne sont pas expliqués par un trouble
psychiatrique (par ex. un épisode maniaque).
(1) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, édité par l'American Psychiatric Association.

Quels patients traiter ?

Tout patient doit être pris en charge avec recherche d'une étiologie dont seul le traitement permet d'espérer une récupération rapide.

Objectifs de la prise en charge

Guérison de la confusion aiguë par le traitement étiologique, avec retour à la normale des fonctions cognitives et des perturbations du comportement.
Prévention des complications.

Prise en charge
Confusion aiguë
1 Interrogatoire
La confusion aiguë, désordre psychique, est habituellement déclenchée par un événement organique (maladie, intoxication, stress) ou une
modification brutale de l'environnement (changement de résidence pour une personne âgée), mis en évidence par l'interrogatoire de l'entourage.

2 Examens biologiques
Certains sont systématiques. D'autres sont demandés selon le contexte : saturation en O2, recherche sanguine ou urinaire de toxiques, dosages
hormonaux, etc.

3 Explorations neurologiques
Le scanner cérébral est nécessaire en cas de signes focaux, de notion de traumatisme ou de chute, notamment si le patient est âgé ou sous
anticoagulant/antiagrégant, ou en cas de persistance de la confusion. Grade C
La ponction lombaire doit être pratiquée en cas de signes méningés, de fièvre inexpliquée, de céphalées.
L'électroencéphalogramme n'est pas indiqué chez tous les patients. Grade B Il est utile en cas de suspicion d'épilepsie, notamment temporale.

4 Traitement symptomatique
Rassurer le patient par une communication verbale fréquente, sans brusquerie, en évitant la contention physique Grade A . Limiter l'anxiété,
faciliter la communication, le sommeil Grade B et l'orientation dans l'espace (éclairage) et le temps (calendrier, horloge) Grade B . Veiller à une
alimentation correcte.
Corriger les anomalies hydroélectrolytiques et prévenir la déshydratation.

5 Réévaluation du diagnostic
Un avis de neurologue ou de psychiatre peut être nécessaire. Les principaux diagnostics à éliminer sont l'aphasie de Wernicke, l'ictus amnésique,
le syndrome de Korsakoff, mais aussi l'hystérie, certaines formes de psychose et un syndrome démentiel débutant.
 6 Psychotropes
Ils ne sont indiqués qu'en cas d'agitation associée. Ils ne sont pas un traitement du syndrome confusionnel et peuvent au contraire l'augmenter.
La prescription doit toujours être courte, en débutant par une posologie faible et réévaluée quotidiennement. Le but du traitement psychotrope est
que le patient soit calme, mais encore réactif à la stimulation. Les neuroleptiques (halopéridol Grade B , rispéridone ou olanzapine Grade C ) et les
benzodiazépines Grade C sont parfois proposés.

Cas particuliers
Confusion aiguë d'étiologie organique
La plupart des confusions aiguës sont dues à une cause organique qu'il convient évidemment de dépister et traiter rapidement.
Les principales causes organiques sont les suivantes :
troubles métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie, déshydratation, hypercalcémie, déficit vitaminique B1, etc.,
intoxication à l'oxyde de carbone (chauffage défaillant),
alcoolisme,
syndrome infectieux : fièvre, etc.,
foyers infectieux : pneumopathies, etc.,
rétention urinaire, plus rarement fécalome,
insuffisance hépatique,
affections neurologiques : accident vasculaire cérébral, épilepsie, tumeur cérébrale, méningite, hématome intracrânien, hémorragie cérébrale,
etc.
D'autres étiologies sont plus rarement en cause : insuffisance rénale, hypothyroïdie, acidocétose diabétique, hyperosmolarité chez le diabétique,
infarctus du myocarde, stress douloureux, traumatique, chirurgical, etc.

Confusions aiguës d'origine médicamenteuse

La prise de divers médicaments peut déclencher un état confusionnel. Il peut s'agir d'une prise de médicament à posologie élevée, ou bien d'une
prise à une posologie « usuelle » chez certains patients prédisposés ou à fonction rénale altérée (sujet âgé). Certains médicaments peuvent
entraîner une confusion via une hyponatrémie (IRS, diurétique) ou une hypoglycémie (antipaludiques).
Les médicaments suivants doivent être plus particulièrement recherchés, par l'interrogatoire de la famille et l'examen des ordonnances :
psychotropes, notamment benzodiazépines hypnotiques ou anxiolytiques (durant le traitement ou lors du sevrage), neuroleptiques,
antidépresseurs et sels de lithium ;
antalgiques tels codéine ou morphiniques ;
divers antiparkinsoniens : anticholinergiques (bipéridène, trihexyphénidyle, tropatépine), agonistes dopaminergiques (bromocriptine,
ropinirole), L-dopa, sélégiline ;
divers antiépileptiques : phénytoïne, barbituriques, carbamazépine ;
antidiabétiques hypoglycémiants ;
corticoïdes ;
certains AINS ;
certains antipaludiques : chloroquine et surtout méfloquine ;
les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont plus rarement en cause.
Les médicaments incriminés doivent être si possible arrêtés.

Confusions aiguës d'origine psychologique

Certains épisodes de confusion sont déclenchés par des stress psychologiques. Cela se produit parfois à l'occasion de modifications de
l'environnement chez les personnes âgées : hospitalisation, institutionnalisation en maison de retraite, déménagement, etc.
Il faut bien entendu avoir éliminé toute cause organique ou médicamenteuse avant de retenir ce diagnostic.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Neuroleptiques
Les neuroleptiques ou antipsychotiques sont les médicaments les plus utilisés lors des périodes d'agitation. La prescription doit toujours être
courte car ces médicaments peuvent aggraver la confusion. Un électrocardiogramme doit être effectué du fait du risque de torsades de pointes
variable d'un médicament à l'autre.
halopéridol
L'halopéridol est un neuroleptique polyvalent de la famille des butyrophénones, qui bloque les récepteurs dopaminergiques centraux de type
D1 et D2.
poso La dose initiale recommandée est de 1 mg. Grade C Elle pourra être augmentée après 4 à 6 heures si aucune réponse clinique n'est
enregistrée. La dose quotidienne est en moyenne de 5 à 10 mg par jour, sans excéder 20 mg par jour.
En cas d'agitation importante ou d'incapacité de prise orale, l'administration est possible par voie IM et la posologie peut être adaptée jusqu'au
contrôle de l'agitation.
L'halopéridol peut provoquer des effets extrapyramidaux importants.

halopéridol
HALDOL 1 mg cp
HALDOL 2 mg/ml sol buv
HALDOL 5 mg cp
HALDOL 5 mg/ml sol inj
 rispéridone
La rispéridone, antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2 et dopaminergiques D2, est un antipsychotique atypique. Les effets
indésirables extrapyramidaux sont moins fréquents qu'avec l'halopéridol.
poso La dose initiale est de 1 mg par jour augmentée à 2 mg par jour si besoin. Grade C

rispéridone
RISPERDAL 1 mg cp pellic séc 
RISPERDAL 1 mg/ml sol buv 
RISPERDAL 2 mg cp pellic séc 
RISPERDAL 4 mg cp pellic séc 
RISPERIDONE 0,5 mg cp orodisp 
RISPERIDONE 1 mg cp orodisp 
RISPERIDONE 1 mg cp pellic séc 
RISPERIDONE 1 mg/ml sol buv 
RISPERIDONE 2 mg cp orodisp 
RISPERIDONE 2 mg cp pellic séc 
RISPERIDONE 3 mg cp orodisp 
RISPERIDONE 4 mg cp orodisp 
RISPERIDONE 4 mg cp pellic séc 

olanzapine
L'olanzapine est un antipsychotique atypique.
poso La dose initiale est de 5 mg en 1 ou 2 prises et peut être augmentée jusqu'à 10 mg par jour en fonction de la réponse clinique. Grade C

olanzapine
OLANZAPINE 10 mg cp enr 
OLANZAPINE 10 mg cp orodispers 
OLANZAPINE 15 mg cp orodispers 
OLANZAPINE 20 mg cp orodispers 
OLANZAPINE 5 mg cp enr 
OLANZAPINE 5 mg cp orodispers 
OLANZAPINE 7,5 mg cp enr 
ZYPREXA 10 mg cp enr 
ZYPREXA 10 mg pdre p sol inj
ZYPREXA 5 mg cp enr 
ZYPREXA 7,5 mg cp enr 
ZYPREXA VELOTAB 10 mg cp orodispers 
ZYPREXA VELOTAB 15 mg cp orodispers 
ZYPREXA VELOTAB 20 mg cp orodispers 
ZYPREXA VELOTAB 5 mg cp orodispers 

Loxapine
La loxapine, neuroleptique classique, de bonne sécurité d'emploi, peut également être utilisée.
poso La posologie usuelle est comprise, par voie orale, entre 75 et 200 mg par jour, et par voie IM entre 50 et 100 mg par jour (en 2 ou
3 injections). La dose doit être diminuée de moitié chez les patients âgés.

loxapine
ADASUVE 9,1 mg pdre p inhal en récipient unidose
LOXAPAC 100 mg cp pellic
LOXAPAC 25 mg cp pellic
LOXAPAC 25 mg/ml sol buv
LOXAPAC 50 mg cp pellic
LOXAPAC 50 mg/2 ml sol inj en ampoule

Benzodiazépines
Les benzodiazépines sont également proposées en cas d'épisode d'agitation.
lorazépam
Le lorazépam a une demi-vie dite intermédiaire, de 15 heures environ. Son utilisation est possible chez l'adulte de 18 à 65 ans.
poso La dose est de 1 à 2 mg par voie orale, si celle-ci est possible.

lorazépam
LORAZEPAM 1 mg cp séc 
LORAZEPAM 2,5 mg cp 
TEMESTA 1 mg cp séc 
TEMESTA 2,5 mg cp séc 

diazépam
Le diazépam a une demi-vie plus longue. Il peut être administré, de façon exceptionnelle, en cas de nécessité d'effet très rapide (agitation
intense), par voie intraveineuse lente sous surveillance attentive.
poso L'injection de 5 à 10 mg doit s'effectuer en 1 à 3 minutes du fait du risque d'apnée en cas d'injection trop rapide. Elle sera renouvelée si
nécessaire.
 La voie intramusculaire n'est pas adaptée à cette situation en raison d'une résorption très variable.

diazépam
DIAZEPAM RENAUDIN 10 mg/2 ml sol inj
VALIUM ROCHE 10 mg/2 ml sol inj

Références
« Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation », HAS, 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/confusion_ai...
« Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences », 10e conférence de consensus, Société francophone de médecine
d'urgence, 2003.
http://www.sfmu.org/upload/consensus/pa_urgs_long.pdf
« Screening for Delirium in the Emergency Department : a Systematic Review », Annals of Emergency Medicine, 2014, vol. 63, n° 5, pp. 551-560.

Mise à jour de la Reco : 17/06/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015