La psicoterapia focal y breve.

Rasgos distintivos1
Eduardo Braier

Resumen
Esta tcnica, tambin conocida como psicoterapia breve o de objetivos y tiempo limitados es, a mi entender y a estas alturas de nuestros conocimientos tericos y experiencia clnica, un procedimiento si bien inspirado y basado en el psicoanlisis, factible de ser definidamente caracterizado y diferenciado del tratamiento psicoanaltico. Me referir a ella a la luz del modelo que propuse en 1981 complementado por trabajos ms recientes de los que soy autor. Aludir tambin a su posible aplicacin a la patologa contempornea. Acaso una de las perspectivas que permite distinguir mejor la tcnica focal del tratamiento psicoanaltico y de las psicoterapias psicoanalticas no focalizadas sea la procesal. Mi iniciativa se inscribe dentro de un estudio comparativo entre el psicoanlisis y las psicoterapias psicoanalticas, que inici en 1990. Es mi deseo reiniciar el debate en torno a las analogas y diferencias existentes entre los distintos procedimientos. Para ello recurrir a una vieta clnica. Palabras clave: psicoanlisis, psicoterapia, focal, breve.

Entre las psicoterapias de orientacin psicoanaltica, la terapia focal ocupa un lugar especfico, convergiendo su denominacin, al menos en gran parte, con la ms difundida y casi popular, si cabe de psicoterapia breve. En un texto que dediqu expresamente a esta tcnica (Braier, 1981), propuse un modelo personal, que he procurado ir profundizando en sus fundamentos a lo largo de los aos, precisndolos y desarrollndolos a travs de sucesivas publicaciones. (En especial, de dos artculos: Braier, 2000 y Braier, 2003.) El evento cientfico que nos convoca me proporciona la ocasin de reflexionar contando
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con poder recoger las opiniones y experiencias de los colegas interesados en el tema y en lo que espero sea un intercambio enriquecedor acerca de cul es el estado y la situacin de este procedimiento teraputico. La terapia focal, en rigor, es un procedimiento de objetivos limitados, pudiendo o no ser de tiempo limitado. Cuando, en efecto decimos que un tratamiento es de tiempo limitado, podemos querer significar: 1) que tiene un final temporalmente prefijado, siendo, adems, breve en comparacin implcita con el tratamiento psicoanaltico; o 2), que no teniendo un final establecido de antemano, su duracin total es sensiblemente menor que la de un anlisis, contndose por lo general en semanas o meses en vez de aos. Ahora bien, es concebible la aplicacin de una tcnica focal en toda regla, en un tratamiento de final abierto, capaz de alcanzar una duracin que ya no podremos considerar breve y, aun, de extenderse considerablemente. Habr de conservar, s, la condicin de tratamiento de objetivos limitados, por cuanto la misma tarea de focalizacin, esto es, de centrar la labor teraputica en una determinada problemtica instalada en la estructura psicopatolgica del sujeto, lo hace pasible de aspirar preferentemente a mejoras y cambios determinados, que entre las metas teraputicas habrn destacado por sobre otras dada su urgencia y/o importancia. La psicoterapia focal reconoce cierta especificidad, sea en sus indicaciones clnicas y objetivos teraputicos como y sobre todo en lo que atae a la tcnica misma, para ser de este modo diferenciada del anlisis que podemos seguir llamando clsico y de las psicoterapias psicoanalticas no focales. Habrn de permitirme una pequea digresin, que viene a cuento en los actuales momentos. A todo esto, cmo solemos tratar hoy por hoy a un paciente con trastornos narcisistas no psicticos, entre los que el borderline constituye un verdadero paradigma? Comenzando por lo ms obvio, mayormente lo hacemos frente a frente y con una

frecuencia semanal de sesiones relativamente baja, lo que presenta semejanzas con el encuadre de una terapia focal; pero adems, y muy en especial, siendo consecuentes con una serie de hiptesis que se han ido desarrollando en torno al funcionamiento psquico de este tipo de organizaciones (o hay que decir, ms bien, de des-organizaciones?). stas han dado lugar al empleo de diferentes herramientas y estrategias teraputicas, cuya descripcin se halla fuera de los lmites de esta presentacin. Ahora bien, un aspecto significativo a acotar es que, sorpresivamente, dira, en muchos de estos pacientes de hoy no se puede decir que en todos ellos, desde luego encontramos que, en el trasfondo de sus ansiedades de separacin y de desamparo, de los diversos sntomas y trastornos de la conducta, late una estructura constituida, por un lado, por un trauma temprano, no evocable aunque susceptible de ser activado en distintas circunstancias del diario vivir y, por otro, por las defensas que se erigen para evitar que el trauma sea revivido, defensas primitivas entre las cuales reconocemos la desmentida, la transformacin en lo contrario, la identificacin con el agresor y la identificacin proyectiva. Entiendo que este modelo terico, dentro de los trastornos narcisistas no psicticos, es en parte el equivalente del que estamos habituados a reconocer en las psiconeurosis, este ltimo dado por los deseos (las pulsiones) y las defensas, con la represin como mecanismo defensivo principal; en el anlisis de lo irrepresentable y la patologa narcisista el trauma precoz se sita, pues, en el lugar que en la conflictiva neurtica ocupa el deseo. Qu quiero decir con esto? Que en la llamada patologa contempornea tal estructura, trauma precoz/defensas prerrepresivas, surge de manera espontnea como candidata a configurar de por s un foco teraputico, pudiendo convertir eventualmente la psicoterapia psicoanaltica al menos en forma temporal en un abordaje focalizado. Foco natural, diramos, nada forzado, que recuerda al proporcionado por el modelo de las neurosis traumticas. Claro que aqu un abordaje tal involucra directamente a la estructura mental, a las races acaso ms profundas de la organizacin psquica, lo cual en realidad, cabe sealarlo, no suele formar parte de los aspiraciones teraputicas habituales cuando de instrumentar procedimientos focalizados se trata. Lo que sigue siendo ms clsico y se presta menos para la polmica es considerar como indicada una psicoterapia focal en diversas situaciones de la existencia que plantean
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necesidades teraputicas ms bien puntuales y con un grado suficiente de focalidad, esto es, el mayor o menor grado en que una problemtica a ser encarada teraputicamente admite un recorte que fundamente y facilite el empleo de tal terapia. A propsito de la tcnica en s misma, ya me he referido a ella en las distintas publicaciones antes mencionadas. En todo caso, he de enfatizar que tal vez una de las perspectivas que permite distinguirla mejor de otras tcnicas sea la procesal, en una suerte de corte longitudinal de este modelo de procedimiento teraputico en vez de transversal, tal que permita considerar el devenir de los fenmenos que se van sucediendo en el seno de la relacin paciente-terapeuta. Cmo progresa, entonces, una terapia focal, en lneas generales y al menos segn mi propia concepcin de la misma? Vamos a referirnos a ello aunque slo podamos hacerlo muy sucintamente en esta ocasin, acudiendo a una vieta clnica. Carlota es una mujer de 37 aos que me consult por padecer trastornos del sueo y un estado de ansiedad que rozaba por momentos el desasosiego, con tendencia al sollozo y el llanto fciles. No es la misma de siempre, acot el marido, algunos aos mayor que ella, que la acompaaba. Centrados en el motivo de consulta, la causa inmediata de su estado surgi con cierta facilidad. Carlota estaba de baja laboral y se hallaba muy afligida por no poder decidir an si, una vez restablecida, volvera a su empleo o bien renunciara a ste. El matrimonio tiene dos hijas, que en ese momento tenan once y seis aos. La vida familiar transcurra satisfactoriamente, hasta que un par de meses atrs estall la crisis emocional de Carlota. Al comenzar a explorar su situacin, Carlota me refiri prontamente que el ambiente laboral se le haba tornado insoportable. Me dice entonces que se trata de una empresa familiar de productos alimenticios, en la que ella trabaja hace varios aos. Describe a la duea de la tienda, y con la que tena un trato diario, como una mujer muy manipuladora y retorcida, que engaa al marido en lo que respecta al dinero de la caja y se lo guarda con misteriosos propsitos. Ha tomado desde hace aos a Carlota como confidente de sus desavenencias conyugales y, sin proponrselo, con el paso del tiempo esta ltima se ha visto envuelta en una complicada trama, soportando situaciones de una tensin que se ha ido tornando insostenible. Carlota siente que se ha convertido en cmplice de su jefa, traicionando a su patrn, un hombre

honesto al decir de la paciente, y la abruma la culpa que por ello experimenta conscientemente. Tambin tiene sentimientos de culpa ante la sola idea de no regresar a su trabajo, en este caso por abandonar supuestamente a la jefa, para quien ella, dice Carlota, es como una hija predilecta. Al parecer Josefa, la duea, pretende comprar su complicidad y su silencio regalndole productos de la tienda, como ha hecho en ocasiones en que, sin xito, ha intentado manipular a otros empleados para sus fines. En realidad, Carlota se siente una especie de hija de Josefa, pero con ms deberes que derechos; ya querra a estas alturas ser una empleada ms de la tienda y que la dejaran tranquila, sin envolverla en intrigas palaciegas ni servir para el desahogo permanente de Josefa. En una ocasin la situacin haba pasado a mayores y pudo haber sido ms grave de lo que en realidad fue: aquel lunes Carlota amaneci con muchos deseos de vomitar. Iba de mala gana a trabajar, lo que se haca ms cuesta arriba despus del fin de semana. Conduciendo su coche, cuando se diriga a su trabajo, Carlota tuvo un accidente. Para llegar al lugar deba cruzar, como siempre, una carretera. Lo hizo de tal manera que no estuvo suficientemente atenta al trfico, de modo que, al cruzar, fue embestida por un vehculo que choc con el lateral de su automvil. A raz de ello Carlota sufri el denominado latigazo cervical y a punto estuvo de tener una seria lesin medular que hubiera trado graves consecuencias en su motricidad, debiendo permanecer con el collarn en el cuello durante algn tiempo. El coche qued destrozado. Felizmente, ella pudo recuperarse de modo satisfactorio y sin mayores secuelas, salvo unas rebeldes, cuanto dolorosas, contracturas en la zona cervical. El accidente, por cierto, distaba de ser casual, y constitua una dramtica, al tiempo que simblica, expresin de sus vacilaciones en cuanto a concurrir a su trabajo. De hecho su trnsito hacia el mismo haba quedado bruscamente interrumpido en ese cruce, lo que al mismo tiempo era un aviso de la dimensin que el conflicto haba alcanzado en su mundo interior. Dado que, fuera de lo hasta aqu reseado no se presentaban en la paciente otras dificultades que destacaran por su urgencia y/o importancia, su problemtica actual se presentaba con un alto grado de focalidad, haciendo propicia la indicacin de una terapia de enfoque, destinada a desentraar los motivos de la situacin-problema (Braier, 1981) imperante y a aliviarla emocionalmente, sobre todo (aunque no exclusivamente, ni mucho menos) a travs del insight. Esto constitua propiamente, en
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mi criterio, una psicoterapia focal de orientacin psicoanaltica, de objetivos limitados y con un final abierto, el que estara en funcin de la evolucin clnica de la paciente. Convenimos en realizar dos sesiones semanales, con la consigna de que ella, que tena plena libertad para referirse a lo que quisiera y expresarse como deseara, no obstante le diera prioridad a todo aquello que directa o indirectamente considerara que se hallaba relacionado con su problemtica actual. La indagacin en el seno de una labor focalizada permiti rpidamente conectar su conflicto con sus patrones con el que la paciente an arrastraba en su relacin con sus padres. As me enter que Carlota haba marchado del hogar paterno a los 20 aos, para, poco despus, casarse con Jess, su actual marido. Nunca haba podido elaborar adecuadamente esta partida, la cual fue vivida como el haber abandonado a sus padres, en especial a su progenitora, temiendo que entonces, al quedarse solos, se incrementaran las desavenencias conyugales. Carlota se defini en su momento como una mujer sensible y sufridora. Por ende, se senta especialmente culpable en relacin con su madre, a la que, en su fantasa, imaginaba se convertira en una mujer desdichada y desvalida al quedar librada a la voluntad de su marido, y a la cual (pese a tener Carlota, hermanos y hermanas, aunque ya ellos no vivan con sus padres) crea haber abandonado. Sin embargo, sus padres siguieron llevndose aceptablemente bien, y sus diferencias no se incrementaron ni mucho menos a partir de la ausencia de Carlota. Hasta en el momento de efectuarse la terapia todo este conflicto en ella se evidenciaba en llamadas frecuentes e innecesarias a su madre y en que indefectiblemente con su marido y las nias deban ir cada fin de semana a visitar a sus padres, sin poder disponer de otras alternativas. La evolucin del tratamiento fue muy favorable. Es cierto que no se trataba de una paciente con alteraciones psquicas graves, como estamos habituados a ver en estos tiempos. Carlota sali de su crisis y emergi enriquecida de sta. Ella y yo pudimos ir conectando su conflicto actual con su conflictiva adolescente de separacin y exogamia, su transferencia en la jefa de la figura materna, su lealtad casi incondicional hacia esta mujer (ante su sentimiento de culpa no resuelto con su madre), lo que tantas complicaciones le haba trado hasta convertir su ambiente laboral en irrespirable. Finalmente, al cabo de varios meses de psicoterapia, coincidentes con los de su baja laboral por su estado ansioso-depresivo, recuperado adems su equilibrio emocional, logr tomar la decisin de

no reintegrarse a su trabajo; se sinti muy aliviada por ello. Le cost mucho (su jefe le haba pedido especialmente que regresara, puesto que la consideraba imprescindible), pero pudo enfrentar a sus patrones y formularles alguna explicacin de que tena otros planes. En efecto, se dara un ao sabtico ya que el sueldo de su marido se lo permita (el presente historial es bastante anterior a la actual crisis econmica que nos afecta), ao en el que tendra oportunidad de estar ms con sus pequeas hijas (esta cuestin era otra fuente de culpas para Carlota) y tal vez podra realizar algunos estudios vinculados con el arte, lo que siempre le haba atrado y haba tenido que posponer, permaneciendo como una asignatura pendiente. Ulteriormente, Jess tendra posibilidades de conseguirle otro trabajo. Vale decir, ella haba recuperado su capacidad de decisin, siendo ahora capaz de reacciones apropiadas como dira Malan (1963) ante sus patrones, en lugar de sus conductas neurticas anteriores, que le provocaban reacciones inapropiadas de sumisin o inhibicin. Tambin cambi llamativamente desde entonces la relacin con sus progenitores. La tcnica focal implic trabajar con un rico material suministrado por la paciente, inherente a la problemtica focal. Mi atencin y desatencin selectivas me permitieron alentar el surgimiento en ella de asociaciones, deliberadamente orientadas hacia dicha problemtica, lo que permiti la profundizacin en la conflictiva focal inconsciente. Aqu se parti de un conflicto derivado del conflicto bsico. En efecto, la relacin con sus patrones nos remitira a la pareja parental, con el complejo de Edipo y la relacin materno-filial. Menciono a esta ltima porque, como era de prever, la relacin conflictiva entre madre e hija hunda en parte sus races en estadios preedpicos, propios del narcisismo primitivo, aunque su anlisis escapaba a las metas y limitaciones de esta terapia, de objetivos limitados y entendida por ella y por m desde el principio como de una duracin de pocos meses. No obstante, considero que los resultados fueron satisfactorios. Recadas, nuevas manifestaciones de un mismo conflicto reactivado podran o no presentarse en un futuro, pero en ese caso Carlota ya sabra dnde acudir para recibir ayuda. Por otra parte, lo de las recadas estaba por verse y nunca debe darse por descontado que las habr; al fin y al cabo es una cuestin de series complementarias, y a veces el factor desencadenante no se hace presente y la vida transcurre sin mayores sobresaltos pese a la presencia de conflictos latentes.
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Volviendo al proceso psicoteraputico focal: mis principales intervenciones verbales fueron focalizadas (preguntas, sealamientos, interpretaciones), es decir, referidas a la situacinproblema a la que subyace la estructura focal, esencialmente inconsciente. Tales intervenciones produjeron un efecto focalizador sobre la mente de la paciente, con respuestas asociativas que realimentan el propsito de profundizacin en el foco, exploracin conducente a un insight, que en este caso, y como a menudo sucede en las terapias focales, no est centrado en un amplio despliegue del conflicto bsico (edpico) ni en el anlisis de la transferencia con el terapeuta. sta se mantuvo de modo prcticamente estable como transferencia positiva moderada y sublimada, al tiempo que poco regresiva, lo que hizo de este modo factible cierto anlisis de las transferencias laterales, en especial la clara transferencia materna con la jefa, habiendo la paciente trasladado a sta buena parte de sus remordimientos por sentir que haba abandonado a su madre a su suerte. Vencidas algunas resistencias fue posible una cierta elaboracin gil de la conflictiva focal, que permiti arribar a resultados teraputicos atribuibles en buena medida a un cambio psquico por el insight, favorecido por una funcin teraputica al mismo tiempo receptiva y contenedora, que pudo haber coadyuvado adems a la reafirmacin de las capacidades yoicas de la paciente, la recuperacin de cierto grado de autoestima y la catarsis; a ello cabe tambin agregar el efecto de la medicacin (en dosis moderadas), a la que temporalmente hubo que recurrir. Las diferencias con un proceso psicoanaltico clsico que preserva los recursos freudianos (asociacin libre, atencin flotante, anlisis exhaustivo de la transferencia y de las resistencias, regresin en la transferencia, etc.) y que, desde luego, no opera con un modelo de foco, saltan a la vista en estos casos. Sin embargo, acaso pocos diran a estas alturas que una tal tcnica focal carezca de eficacia teraputica, siendo, por el contrario, de valorable ayuda, adems de partir de las bases tericas del psicoanlisis y de emplear algunas de las herramientas esenciales de su tcnica.

Eduardo Braier Guisen Salvador Espriu, 69-71. 6 2 08005 Barcelona. Tf. 932213094 eabraier@telefonica.net

Nota
1. Trabajo presentado en el Simposio Bianual de la Seccin de Psicoterapia Psicoanaltica de la FEAP, Nuevos abordajes en psicoterapia psicoanaltica. Barcelona, 9 de mayo de 2009.

Bibliografa
BRAIER, E. (1981). Psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. Buenos Aires: Nueva Visin, 1981. (1990). Psicoanlisis. Tabes en teora de la tcnica. Buenos Aires: Nueva Visin, 1990.

(2000). De la psicoterapia de la histeria (Freud, 1895) a la psicoterapia focal psicoanaltica. Barcelona: Revista Intercambios. Papeles de psicoanlisis-Intercanvis. Papers de psicoanlisi. N 4. Mayo 2000. (2003). La psicoterapia focal, Revista de Psicoterapia y Psicosomtica, Madrid: IEPPM, Ao XXIII, n 53, mayo 2003. MALAN, D. H. (1963). La psicoterapia breve. Buenos Aires: CEAL, 1974.

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