Soins Palliatifs

Soins palliatifs
A savoir
Les soins palliatifs sont prodigués aux patients pour lesquels le traitement classique d'une maladie n'est plus susceptible d'entraîner à lui seul une
amélioration de la qualité de vie, et dont l'espérance de survie est limitée.
Structure
Les soins palliatifs peuvent être administrés en ville par des libéraux, seuls ou avec l'appui de structures de type réseau, en institution ou en milieu
hospitalier. Ils doivent être délivrés par une équipe pluridisciplinaire : médecin, infirmier, aide-soignant, kinésithérapeute, diététicien, assistant social,
bénévoles, etc.
Démarche
Elle implique une prise en charge du patient dans sa globalité, le refus d'investigations et de traitements déraisonnables, le respect de la dignité et du
libre arbitre du patient, la prise en charge maximale de la souffrance, le refus de provoquer intentionnellement la mort, la préparation de la phase
terminale ou agonique, un soutien à la famille et aux proches.
Prise en charge
Globale, elle comprend une aide sociale (prise en charge d'éventuelles difficultés financières), une aide familiale (résolution de conflits), une aide
psychologique, une aide spirituelle (culpabilité, angoisse de la mort, etc.), une aide symptomatique (traitement médical).
Contexte
Les soins palliatifs, fondés par des militants de bonne volonté, sont devenus une exigence légale depuis la loi du 9 juin 1999.
L'approche palliative est centrée sur la dignité, l'autonomie du malade, le respect de sa parole et de son ressenti. Elle est une véritable exigence
éthique de justification des stratégies au service du malade.
Nous présentons dans cette Reco l'organisation générale des soins palliatifs et la prise en charge de 5 symptômes particulièrement gênants : la
dyspnée, la nausée, l'anxiété, la douleur et la constipation.
Quels patients traiter ?

Tout patient atteint d'une maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital et/ou en phase terminale doit pouvoir bénéficier de soins palliatifs.
Objectifs de la prise en charge

Amélioration de la qualité de vie dans les dernières semaines de vie.
Soulagement des symptômes gênants.
Aide à la perception de la mort comme un processus naturel.
Soutien à la famille et aux proches.
Prise en charge
organisation des soins palliatifs
1 Évaluation de l'indication des soins palliatifs
Ils sont justifiés en cas de souffrance, d'angoisse, de troubles symptomatiques ou de difficultés relationnelles liés à une maladie mettant en jeu le
pronostic vital.
2 Évaluation des soins à prodiguer

Ils comportent le traitement de différents symptômes, mais aussi des troubles psychologiques et des difficultés relationnelles.
3 Abord psychologique et communication

L'aide psychologique doit permettre au patient de surmonter son angoisse, sa vulnérabilité, ses sentiments de dépendance et de marginalisation,
réels ou imaginaires.
La communication doit être organisée : communication entre le patient et l'équipe soignante, entre le patient et ses proches, entre l'équipe
soignante et les proches.
4 Formation de l'équipe soignante

Du médecin à l'aide bénévole, chacun doit parvenir à reconnaître et à maîtriser ses émotions, à clarifier ses sentiments et à harmoniser les
informations transmises au patient et à ses proches.
5 Soins généraux
Ils impliquent une réflexion sur la pertinence de poursuivre ou non les traitements étiologiques.
6 Traitement des symptômes

Les plus fréquents sont la dyspnée, la nausée, l'anxiété, la douleur, la constipation, les troubles du sommeil et de l'hydratation. Le traitement de ces
symptômes répond aux plaintes du patient, qu'il faut écouter avec attention. Son vécu subjectif est plus important que la perception du médecin ou
les données de l'observation.
7 Accompagnement de la famille
L'information, la prise en charge psychologique, la prévention des crises individuelles et collectives, la préparation de la phase terminale et du deuil
doivent être organisées.
8 Réévaluation
Le parcours de chaque patient est unique et l'évolution psychologique parfois très rapide. Aucune attitude dogmatique ne peut répondre aux
besoins du patient, qui peuvent différer d'un jour à l'autre.
soins palliatifs : dyspnée

1 Évaluation de la dyspnée
Elle est définie par le ressenti du malade, la présence de troubles psychiques, l'existence de signes de lutte et d'une polypnée (> 30 par minute).
2 Évaluation des traitements étiologiques

La chimiothérapie, la radiothérapie, la désobstruction au laser, les aspirations répétées toujours traumatisantes, les aérosols, les ponctions ou
talquage pleuraux ne sont plus raisonnables ni efficaces dans cette situation. Diurétiques et transfusions sanguines sont souvent inefficaces.
La kinésithérapie respiratoire active est souvent inutile car le patient est trop épuisé.
3 Hiérarchisation des symptômes

En l'absence d'orientation nette sur le mécanisme de la dyspnée, les choix thérapeutiques sont fondés sur les signes d'accompagnement : anxiété,
spasme bronchique, hypersécrétion avec encombrement.
4 Cas particuliers
Certaines causes, tels un syndrome cave supérieur, une lymphangite carcinomateuse ou une pneumopathie peuvent relever de traitements
spécifiques à visée palliative.
5 Traitement anxiolytique
Il est admis qu'un traitement anxiolytique par benzodiazépines, bien qu'il soit en théorie susceptible d'entraîner une insuffisance respiratoire, peut
être efficace en diminuant l'anxiété et la difficulté ressentie de la dyspnée.
6 Oxygénothérapie
Elle doit être la moins contraignante possible, avec un matériel simple (lunettes). Un débit limité et/ou une oxygénothérapie discontinue peuvent
être la meilleure solution. Son efficacité, souvent modeste, n'est pas corrélée avec le niveau de dyspnée ressenti par le malade. Son utilité doit
être dédramatisée vis-à-vis des proches.
7 Traitement sédatif
En cas de détresse insupportable pour le malade ou d'asphyxie en pleine lucidité, la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs
(SFAP) a édité des recommandations de sédation graduée. Le midazolam est le plus souvent utilisé. Cette stratégie ne doit pas être confondue
avec une euthanasie active, démarche bien distincte qui n'est pas traitée ici.
soins palliatifs : nausée
1 Recherche du mécanisme de la nausée

Elle peut être déclenchée par l'évolutivité tumorale, une odeur, un repas inadapté ou, très souvent, par une situation d'angoisse.
Les causes identifiées doivent être si possible évitées.
2 Traitement symptomatique
En cas d'échec ou d'impossibilité du traitement étiologique, un traitement symptomatique est seul envisagé. Les médicaments utilisés en 1re
intention sont les antiémétiques. Il s'agit d'antagonistes de la dopamine, comme le métoclopramide, la dompéridone et les phénothiaziniques
(métopimazine, alizapride et chlorpromazine).
3 Choix d'un traitement étiologique

À efficacité égale, on privilégiera le traitement le moins contraignant, le plus simple, le plus rapidement efficace, et doté d'un rapport
bénéfice/risque acceptable.
4 Nausée liée à l'anxiété AE

Les benzodiazépines peuvent être utilisées lorsque l'anxiété est majeure.
5 Nausée d'origine centrale ou postchimiothérapie

Les traitements classiques des nausées et vomissements de la chimiothérapie sont ici possibles : neuroleptiques, antagonistes sérotoninergiques
5HT3.
6 Nausée en rapport avec une atteinte vestibulaire

En cas d'atteinte vestibulaire suspectée sur des vertiges rotatoires et/ou un nystagmus, les neuroleptiques ou la scopolamine peuvent être utiles.
7 Traitement par octréotide

L'octréotide, tarissant les sécrétions digestives, peut diminuer la pression dans le tube digestif et ainsi atténuer certaines nausées. Il s'agit d'un
traitement de 3e intention, après les antiémétiques simples et les neuroleptiques.
soins palliatifs : anxiété
1 Anxiété
Constante dans le contexte des soins palliatifs, elle constitue un handicap majeur et une cause de souffrance. Elle peut cependant être nécessaire
à certains patients pour la prise de conscience de leur état.
2 Recherche étiologique
Certaines situations d'anxiété sont favorisées par l'existence d'une maladie organique non traitée, d'une gêne viscérale, d'un syndrome
confusionnel associé, de différentes douleurs ou symptômes insuffisamment contrôlés.
3 L'empathie
La prise en charge de l'anxiété repose avant tout sur une relation authentique qui engage profondément le soignant. Il doit exprimer le fait qu'il
partage le sentiment du patient, permettre à la sensation de perte de s'exprimer sans laisser se développer une angoisse destructrice. Il convient
de rester à l'écoute du malade, de l'aider et de l'accompagner dans le cheminement de sa pensée.
4 Techniques corporelles
Il peut s'agir de relaxation ou de kinésithérapie avec des massages si l'état du patient le permet.
5 Anxiolytiques
Ils sont un appoint à la relation thérapeutique et n'ont qu'un intérêt modeste en l'absence de dialogue et d'écoute. L'utilisation de benzodiazépines
est possible : lorazépam, alprazolam, bromazépam, clobazam. Ils peuvent toutefois entraîner, dans certaines situations, des effets dits
paradoxaux : insomnie, cauchemars, agressivité, délire onirique.
6 Prise en charge psychologique ou psychiatrique

En cas de nécessité ou de résistance au traitement psychothérapeutique des soignants, on peut faire appel au psychologue ou au psychiatre.
7 Sédatifs injectables
Neuroleptiques ou midazolam doivent être réservés aux situations extrêmes. Il y a lieu de faire une distinction claire entre leur utilisation comme
anxiolytique et comme sédatif.
soins palliatifs : douleur
1 Évaluation de l'intensité de la douleur

Elle peut être mesurée par des échelles validées (échelles visuelle analogique, numérique, verbale simple).
2 Traitement selon l'intensité de la douleur

Le traitement antalgique est choisi en fonction de l'intensité de la douleur :
légère : paracétamol (médicament de référence), AINS ;
modérée : opioïdes faibles (palier II) : codéine, dihydrocodéine, tramadol, etc. ;
modérée à forte : opioïdes forts (palier III) : morphine, hydromorphine, oxycodone, fentanyl, buprénorphine.
Lire Douleur de l'adulte.
3 Douleur rebelle
La douleur rebelle est :
souvent associée à une souffrance psychique, cette souffrance générée est à analyser et parfois à traiter par une approche
médicamenteuse ;
parfois l'expression d'une souffrance psychique qui ne se dit pas en mots, les antalgiques n'en sont évidemment pas le seul traitement ;
parfois réfractaire à toute thérapeutique.
Pour ces 3 raisons, le traitement antalgique est parfois d'efficacité limitée. La relation avec le patient ne doit pas être construite dans la seule
perspective d'un soulagement de la douleur par les médicaments.
La recommandation de bonne pratique de l'ANSM (juin 2010) précise les conditions d'utilisation, éventuellement hors AMM, des anesthésiques
locaux (voies périmédullaire, parentérale et topique), fentanyl, sufentanil, kétamine, MEOPA, méthadone, midazolam, morphine (voies
périmédullaire et intracérébroventriculaire), propofol.
Pour la plupart de ces traitements, la mise en œuvre doit toujours être hospitalière et nécessite une équipe spécialisée.
Après 72 h, si la posologie efficace est déterminée, le traitement peut être poursuivi à domicile aux conditions suivantes :
collaboration avec le médecin traitant, éventuellement dans le cadre d'une HAD ou d'un réseau de soins palliatifs ;
formation du médecin traitant et du personnel infirmier ;
protocolisation des actes et de la conduite à tenir en cas d'urgence ;
organisation d'un suivi régulier en lien étroit avec l'équipe qui a initié le traitement ;
information donnée au patient.
Un référentiel interrégional de l'Association francophone pour les soins oncologiques de support (AFSOS), publié en décembre 2014, précise les
conditions de l'antalgie intrathécale.
soins palliatifs : constipation
1 Contexte
La constipation est d'autant plus fréquente que le patient est alité, a une mobilité réduite et boit difficilement.
2 Atteinte viscérale
Il peut s'agir d'une lésion du côlon et/ou d'une carcinose péritonéale.
3 Règles hygiénodiététiques
Les conseils usuels sont souvent difficiles à mettre en œuvre dans ce contexte.
4 Traitements opioïdes
Tous les opiacés entraînent une constipation, d'intensité variable selon les sujets, qui doit être systématiquement prévenue par un traitement laxatif
adapté.
5 Fécalome
Le diagnostic est fait par le toucher rectal, parfois une radio d'abdomen sans préparation. Le fécalome peut, dans certains cas, entraîner une
fausse diarrhée avec un écoulement anal de liquide d'hypersécrétion réactionnelle.
L'extraction manuelle est souvent le seul traitement possible d'un fécalome. Celui-ci doit être, après de nombreux lavements, morcelé au doigt ou
avec une spatule. Une sédation est souvent utile avant cette extraction.
6 Dérivation et aspiration
La décision de mettre en place une dérivation et/ou une sonde d'aspiration est fondée sur l'espérance et la qualité de vie.
7 Laxatifs
Il peut être utile chez un constipé chronique de prescrire un médicament antérieurement reçu au long cours s'il a été efficace et bien toléré.
Les laxatifs osmotiques sont souvent efficaces. Leur posologie doit être adaptée à l'efficacité observée par incrémentation progressive des
doses, par paliers de 2 à 3 jours. Leur utilisation peut être limitée par la survenue de ballonnements et d'une distension abdominale parfois
pénibles.
Les laxatifs stimulants sont efficaces mais peuvent entraîner des douleurs.
8 Laxatifs péristaltogènes
Ils sont cholinergiques, donc contre-indiqués en cas d'asthme ou de maladie de Parkinson.
Cas particuliers
Difficultés de communication
Les crises sont fréquentes au cours d'une prise en charge palliative. Ces difficultés de communication doivent être prévues et leur gestion doit être
planifiée. L'équipe soignante doit être formée à accueillir comme naturelles les craintes, la souffrance, les difficultés du patient et de ses proches.
Les proches doivent pouvoir exprimer leur angoisse, leur fatigue mais également leur usure, l'ambivalence de leurs sentiments et parfois leur crise
individuelle : culpabilité, conflit, peur de l'avenir.
Préparation de la phase agonique

et de la phase de deuil
Elles doivent être anticipées et organisées. À l'approche de la phase terminale, la présence des proches doit être facilitée. Ils peuvent, s'ils le
désirent, être associés aux soins. L'intimité doit être préservée. Les soins d'hygiène doivent être poursuivis mais les traitements spécifiques
peuvent être allégés ou interrompus.
La préparation au deuil doit débuter avant la phase terminale. Les rites funéraires doivent être définis avec la famille si elle le souhaite. Il faut
repérer les facteurs de risque individuels de deuil compliqué ou pathologique (structures familiales altérées, maladie psychiatrique, etc.).
Sédation en fin de vie

Elle est réservée aux situations de détresse en phase terminale, et vise à une diminution de la vigilance (pouvant aller jusqu'à une perte de
conscience) en cas de perception par le patient d'un vécu ressenti comme insupportable alors que tous les moyens disponibles ont été mis en
œuvre. Elle est différente de l'anxiolyse et de l'analgésie. Une recommandation de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs
(SFAP, juin 2009) précise les conditions de décision et de mise en œuvre d'une telle sédation, ainsi que les difficultés éthiques (rupture de la
relation avec le patient, condition essentielle de l'accompagnement) et le risque de « dérives » qu'elle peut entraîner. Il ne s'agit en aucun cas de
masquer par cette sédation une euthanasie « clandestine ».
Diverses questions doivent être posées et résolues par l'équipe soignante avant toute décision :
pour qui la sédation est-elle discutée et mise en œuvre ?
la sédation vise-t-elle à soulager le patient, l'entourage, les professionnels ?
quelle est réellement l'intentionnalité de la décision ?
quelles en sont les finalités ?
qui en assumera la responsabilité ?
de quel droit la décision sera-t-elle prise ? etc.
La décision doit toujours être collégiale, ouverte et enrichie des avis des proches ou, mieux, de la personne de confiance (voire de l'expression
préalable de sa volonté par le patient). Elle doit donc être anticipée.
Les médicaments proposés dans la sédation sont :
le midazolam, utilisable chez l'enfant, l'adulte et la personne âgée, en institution et au domicile, délivré par une pharmacie hospitalière
(rétrocession) ou par un service d'hospitalisation à domicile (HAD) ;
en cas d'inefficacité du midazolam : propofol ou barbituriques ou gamma-OH administré sous la surveillance d'un anesthésiste-réanimateur.
Le midazolam peut être administré par voie IV ou sous-cutanée. Une titration est réalisée par l'injection successive de doses de 0,5 à 1 mg toutes
les 2 à 3 minutes jusqu'à l'obtention du résultat recherché (par exemple score de 4 sur échelle de Rudkin modifiée : patient avec les yeux fermés,
mais répondant à une stimulation tactile légère comme la traction sur le lobe de l'oreille). Chez le sujet très âgé ou fragilisé, les doses de
midazolam sont administrées toutes les 5 à 6 minutes. Chez l'enfant, des posologies adaptées et des échelles spécifiques (comme l'échelle de
COMFORT) sont proposées.
En cas d'échec, un neuroleptique sera associé au midazolam, surtout en cas d'agitation ou de confusion mentale. Le propofol est réservé au
médecin ayant l'habitude de manipuler ce médicament (accès veineux central, risque d'apnée). La morphine n'a pas de place dans la sédation.
Accompagnement d'un enfant en fin de vie

L'accompagnement d'un enfant en fin de vie s'inscrit dans la continuité des soins qui lui ont été prodigués dans le cadre de sa maladie. L'équipe
qui l'a pris en charge depuis le diagnostic y prend une part active, appuyée si possible par une équipe mobile douleur/soins palliatifs pédiatriques
ou un réseau de soins palliatifs.
Si la famille et l'enfant le désirent et s'il paraît techniquement réalisable, le retour de l'enfant à son domicile est préparé et coordonné par l'équipe
hospitalière et libérale, en concertation avec les réseaux de proximité, s'ils existent.
Les équipes doivent être particulièrement attentives à toute forme de communication verbale et non verbale, identifier les particularités de chaque
âge et s'adapter au développement cognitif et psychoaffectif de l'enfant.
Quel que soit son âge, l'accompagnement de l'enfant ne peut être dissocié de celui de ses parents. Un dispositif spécifique d'accompagnement
des parents et de la fratrie doit être mis en place dès le diagnostic d'une maladie chronique à fort risque létal.
À l'approche du décès, l'équipe soignante doit être particulièrement attentive aux besoins et aux désirs des parents, en respectant leurs
mécanismes de défense. Après le décès, l'équipe doit les recontacter et prendre régulièrement des nouvelles de la famille à distance du décès.
Autres symptômes
D'autres symptômes, non détaillés dans cette stratégie thérapeutique, sont fréquemment rencontrés lors des soins palliatifs : troubles du sommeil,
escarres, plaies et œdèmes, toux, hoquet, dysphagie, anorexie, déshydratation, diarrhée, troubles urinaires. Leur prise en charge fait appel aux
traitements symptomatiques classiques.
Lire Insomnie de l'adulte.
Lire Diarrhée aiguë de l'adulte.
Choix des médicaments

De nombreux médicaments utilisés n'ont pas une indication d'AMM spécifique dans le cadre des soins palliatifs. Leur choix relève de consensus
professionnels (spécialistes des soins palliatifs).
Conseils aux patients

Les conseils aux patients font partie intégrante de la prise en charge palliative et doivent être inspirés par les mêmes principes éthiques : dignité,
autonomie du malade, respect de son ressenti et de sa parole.
Des informations peuvent être obtenues auprès de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (www.sfap.org).
Traitements
Médicaments cités dans les références
Antalgiques et sédatifs
Les antalgiques et sédatifs ont un rôle majeur dans les soins palliatifs. Leur utilisation doit être large. Les règles d'utilisation des antalgiques de
paliers I, II et III par voies orale, injectable ou transcutanée, ne sont pas différentes de celles de la prise en charge usuelle de la douleur.
Les antalgiques des douleurs rebelles proposés dans la recommandation de l'ANSM (juin 2010) sont les anesthésiques locaux (dans la prise
en charge des douleurs au cours des soins palliatifs, ils peuvent être administrés par voie topique, par voie périmédullaire ou par voie parentale),
le fentanyl et le sufentanil, la kétamine, le MEOPA, la méthadone, la morphine par voies médullaire et centrale, le propofol, le midazolam. Leur
utilisation dans ce contexte est souvent hors AMM. Ils sont présentés ci-dessous.
anesthésiques locaux par voie topique
Parmi les anesthésiques locaux par voie topique, la crème lidocaïne-prilocaïne est utilisée dans l'analgésie des plaies ulcérées et dans les
douleurs liées à des nodules de perméation ou des métastases cutanées nécrosées. Le schéma thérapeutique n'est pas défini et doit être
adapté à chaque cas. AE À titre indicatif, dans les ulcères de jambe exigeant une détersion longue et douloureuse, la posologie est de 1 à 2 g
pour 10 cm2 de surface, sans dépasser la quantité maximale de 10 g.
La lidocaïne-emplâtre est également à considérer dans ces situations. AE
lidocaïne
VERSATIS 5 % emplâtre médicamenteux
lidocaïne + prilocaïne
EMLA 5 % crème
EMLAPATCH 5 % pans médic
LIDOCAINE/PRILOCAINE 2,5 %/2,5 % crème
LIDOCAINE/PRILOCAINE 2,5 %/2,5 % pansement
lidocaïne + tétracaïne
PLIAGLIS 70 mg/70 mg crème
anesthésiques locaux par voie périmédullaire

Les anesthésiques locaux par voie périmédullaire peuvent s'administrer par voie péridurale ou intrathécale. La bupivacaïne, la
lévobupivacaïne et la ropivacaïne sont recommandées en cas de douleurs rebelles aux morphiniques seuls utilisés par voie périmédullaire et/ou
en cas d'intolérance aux morphiniques. Grade B Ils sont administrés par voie péridurale, éventuellement en association aux morphiniques. La
voie intrathécale est possible pour la ropivacaïne 5 mg/ml et la bupivacaine (2,5 et 5 mg/ml). AE
L'administration peut être prolongée avec l'utilisation d'un cathéter intrathécal (CIT) relié à une pompe, pompe intrathécale (PIT), ou à un site
d'administration avec pompe externe.
La surveillance doit dépister les effets indésirables, notamment l'apparition d'un bloc moteur (risque de chute) et/ou d'un blocage sympathique
(hypotension, rétention d'urine), devant conduire à l'arrêt de l'injection afin d'éviter le risque de bradycardie et d'arrêt cardiorespiratoire.
La mise en place de cathéters est source de risque d'hémorragie, de fuite de liquide céphalorachidien ou d'infections.
bupivacaïne
BUPIVACAINE 100 mg/20 ml sol inj (fl 20 ml)
BUPIVACAINE 50 mg/20 ml sol inj (fl 20 ml)
BUPIVACAINE MYLAN 2,5 mg/ml sol inj en flacon
BUPIVACAINE MYLAN 5 mg/ml sol inj en flacon
lévobupivacaïne
CHIROCAINE 0,625 mg/ml sol p perf
CHIROCAINE 1,25 mg/ml sol p perf
CHIROCAINE 2,5 mg/ml sol inj ou sol diluer p perf
CHIROCAINE 5 mg/ml sol inj ou sol diluer p perf
ropivacaïne
NAROPEINE 10 mg/ml sol inj
NAROPEINE 2 mg/ml sol inj en ampoule
NAROPEINE 2 mg/ml sol inj en poche
NAROPEINE 7,5 mg/ml sol inj
ROPIVACAINE 10 mg/ml sol inj amp
ROPIVACAINE 2 mg/ml sol inj amp
ROPIVACAINE 2 mg/ml sol inj poche
ROPIVACAINE 7,5 mg/ml sol inj amp
anesthésiques locaux par voie parentérale

Anesthésique local par voie parentérale, la lidocaïne par voie IV peut être utilisée en milieu hospitalier dans les douleurs rebelles aux
traitements opioïdes et adjuvants adaptés. AE Un avis cardiologique préalable est recommandé. AE
La surveillance doit dépister les premiers signes de toxicité : goût métallique dans la bouche, engourdissement des lèvres et de la langue,
sensations de chaud et froid, céphalées, précurseurs de toxicité neurologique : crise convulsive, ou cardiaque : bradycardie, voire arrêt
cardiaque.
lidocaïne
LIDOCAINE 10 mg sol inj
LIDOCAINE 2 % sol inj
LIDOCAINE 5 mg/ml sol inj
LIDOCAINE AGUETTANT 10 mg/ml sol inj en ampoule
MESOCAINE 25 mg/5 ml sol inj
MESOCAINE 50 mg/5 ml sol inj
XYLOCAINE 10 mg/ml sans conservateur sol inj
fentanyl et sufentanil
Le fentanyl et le sufentanil, opioïdes, ont un effet analgésique rapide et une courte durée d'action. Dans le cadre des douleurs rebelles ou
réfractaires chez les patients en soins palliatifs, le fentanyl et le sufentanil peuvent être administrés par voie IV ou SC ou, mieux, en perfusion
continue IV ou SC, dans les douleurs réfractaires, en cas d'échec ou d'intolérance à la morphine et à l'oxycodone. Grade C Le fentanyl est
100 fois plus puissant que la morphine ; le sufentanil 10 fois plus encore que le fentanyl. AE L'existence d'une fixation adipeuse et d'un
relargage pour le fentanyl peuvent faire préférer le sufentanil. AE
Ces médicaments peuvent être utilisés dans le cadre d'une PCA (Patient Control Analgesia) dans laquelle le patient, relié à une pompe,
s'administre lui-même les bolus d'antalgiques.
La surveillance doit évaluer la vigilance et mesurer la fréquence respiratoire : risque de dépression, comme avec tous les opioïdes.
Les présentations transdermiques du fentanyl sont listées dans la Reco Douleur de l'adulte. Lire Douleur de l'adulte. Seules les présentations
injectables sont citées ci-dessous.
fentanyl
FENTANYL 100 µg/2 ml sol inj (amp 2 ml)
FENTANYL 500 µg/10 ml sol inj (amp 10 ml)
FENTANYL JANSSEN 100 µg/2 ml sol inj
FENTANYL JANSSEN 500 µg/10 ml sol inj
FENTANYL MYLAN 100 µg/2 ml sol inj en ampoule
FENTANYL MYLAN 500 µg sol inj en ampoule
sufentanil
SUFENTA 10 µg/2 ml sol inj IV et péridurale
SUFENTANIL 10 µg/2 ml sol inj IV/péridurale (amp 2 ml)
kétamine
La kétamine est un agent anesthésique à forte dose et un antalgique à faible dose. Dans le traitement des douleurs rebelles, elle peut être
utilisée en association à un traitement opioïde lorsque celui-ci est insuffisant ou mal toléré (l'ajout de kétamine permettant de réduire les doses
d'opioïdes). Grade C La kétamine peut être administrée par voie intraveineuse, de façon discontinue en raison d'un possible effet rémanant.
Une surveillance horaire pendant 2 heures à chaque changement de posologie, puis toutes les 4 heures, devra être réalisée, afin de détecter
une efficacité (la survenue d'un effet antalgique pouvant survenir au bout de 2 heures) ou une intolérance à la kétamine et/ou aux opioïdes
(recherche d'effets psychodysleptiques, somnolence, surveillance de la tension artérielle et mesure de la fréquence respiratoire).
Si l'antalgie obtenue est satisfaisante, les doses d'opioïdes peuvent être diminuées. Devant la survenue de somnolence et de diminution de la
fréquence respiratoire, les doses d'opioïdes devront être adaptées. Devant la survenue d'effets psychodysleptiques (perturbations des
sensations visuelles, auditives, de l'humeur) et en cas d'efficacité de la kétamine, une association avec des benzodiazépines peut être
envisagée. La kétamine devra être arrêtée en cas de persistance des effets indésirables malgré les réductions des doses d'opioïdes ou
l'instauration de correcteurs concernant l'effet psychodysleptique du traitement.
En l'absence d'accès IV, la voie SC pourra être utilisée aux mêmes doses. AE Les voies intrathécale et péridurale ne sont pas
recommandées. AE
L'utilisation de la kétamine comme antalgique pour la réalisation de soins douloureux peut être envisagée après échec des thérapeutiques
habituelles (opioïdes, MEOPA), et si une anesthésie générale dans un bloc opératoire ne peut être organisée. AE Dans le cadre de la
réalisation de soins douloureux, la kétamine peut être administrée à l'hôpital après avis d'un anesthésiste-réanimateur. Ceci ne peut s'envisager
que dans un contexte adapté de surveillance hémodynamique et oxymétrique, avec un matériel de réanimation à disposition. Il s'agit de réaliser
une anesthésie au lit du patient.
Les effets indésirables sont dépendants de la dose, de la durée d'administration et des traitements associés (opioïde et benzodiazépine). Les
plus fréquents sont :
des troubles psychodysleptiques (l'incidence des hallucinations varie de 5 à 30 %), ces effets sont négligeables lorsque la posologie est
faible ;
une dépression respiratoire par potentialisation des effets des opioïdes.
Les autres effets indésirables survenant pour des doses élevées sont : hypertension artérielle, hypertension intracrânienne, hypertonie
musculaire modérée, hypertension oculaire, hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique, hépatotoxicité après administration de fortes doses par
voie orale.
kétamine
KETAMINE 250 mg/5 ml sol inj
KETAMINE 50 mg/5 ml sol inj
KETAMINE PANPHARMA 250 mg/5 ml sol inj
KETAMINE PANPHARMA 50 mg/5 ml sol inj IV IM
MEOPA
Le MEOPA, mélange équimoléculaire de protoxyde d'azote et d'oxygène, est un gaz indiqué dans l'analgésie dans le cadre de l'aide médicale
en urgence, et dans la préparation analgésique des actes douloureux. Il est inscrit sur la liste I des substances vénéneuses et est réservé à
l'usage professionnel. Le MEOPA se présente sous forme de gaz incolore et inodore administré par inhalation au masque. La mise à disposition
de ce médicament en dehors des établissements de santé rend possible l'utilisation en ville. Cette mise à disposition s'est accompagnée d'un
plan de gestion des risques (PGR) national commun.
Dans le cadre des soins palliatifs, l'utilisation du MEOPA pour la réalisation de soins douloureux se fait selon les modalités d'utilisation
précisées dans l'AMM. L'analgésie des actes de courte durée chez l'adulte en soins palliatifs comporte les soins d'escarres, de plaies, mais
aussi les toilettes avec mobilisation douloureuse, notamment en cas de localisations métastatiques osseuses, et tout autre soin douloureux
(pose de sonde nasogastrique, etc.). Cependant, alors que l'AMM précise qu'en cas d'administration répétée celle-ci ne devra pas dépasser
15 jours, l'utilisation pourra s'envisager au-delà en fonction de l'efficacité observée et de l'état du patient. Grade C
Le MEOPA n'est pas adapté dans la gestion des accès douloureux hors soins. AE
Le MEOPA ne doit pas être utilisé comme anxiolytique ni à la demande répétée des patients. AE Un mésusage dans ce contexte peut donner
lieu à la survenue d'abus et de dépendance.
À défaut de matériel spécifique d'évacuation des gaz, une aération régulière des locaux et l'utilisation d'une bouteille mobile permettant des
administrations au lit du patient ou dans des locaux différents représentent 2 mesures simples qui permettent de contrôler les problèmes liés à
l'exposition professionnelle au N2O. En cas d'administrations prolongées dans un lieu fixe, un système d'évacuation des gaz à l'extérieur doit
être néanmoins mis en place.
oxygène + protoxyde d'azote

ANTASOL 135 gaz p inhal
ANTASOL 180 gaz p inhal en bouteille
ENTONOX 135 bar gaz p inhal en bouteille
ENTONOX 170 bar gaz p inhal en bouteille
KALINOX 50 %/50 % gaz médic comp
OXYNOX 135 Gaz inh
méthadone
La méthadone est un opioïde et répond aux règles de prescription et de délivrance des stupéfiants. Sa prescription est limitée à 14 jours pour
la forme sirop et 28 jours pour la forme gélule (ANSM, octobre 2014), et sa délivrance à 7 jours. Dans le cadre de douleurs rebelles, la
méthadone peut être envisagée après une évaluation effectuée par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). Elle ne doit être
prescrite qu'en dernier recours après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits. Grade C N'ayant pas de métabolites actifs, la
méthadone peut être utilisée en cas d'insuffisance rénale et de dialyse chronique.
La forme sirop sera prescrite en première intention, et la forme gélule sera réservée à des situations d'exception (notamment à des doses
élevées qui nécessiteraient des volumes trop importants à absorber, ou en cas d'intolérance).
Il n'existe pas de consensus concernant les protocoles de conversion d'un traitement opioïde vers la méthadone pour traiter la douleur due au
cancer. Actuellement, 2 protocoles sont principalement utilisés en France : l'un avec autocontrôle de la dose par le patient lui-même sans
utilisation concomitante de l'opioïde utilisé antérieurement ; l'autre à dose fixe avec chevauchement avec le traitement opioïde antérieur. Le
maniement de la méthadone, notamment la titration, est complexe. Le traitement pourra être renouvelé par un médecin généraliste dans le
cadre d'une rétrocession hospitalière. En cas de nécessité, le passage de la méthadone aux autres opioïdes est possible avec un ratio de
conversion de 1/1 de la dose des 24 heures pour passer à la morphine IV ou SC. Comme pour la morphine, il n'existe pas de doses maximales
avec la méthadone. Seule l'apparition d'effets indésirables conduit à cesser l'augmentation des doses. Pendant la première semaine, une
évaluation de la douleur et des effets indésirables (somnolence et fréquence respiratoire) devra être réalisée tous les jours. Il faudra également
réaliser une surveillance cardiovasculaire (pouls, tension artérielle, ECG). La surveillance et l'évaluation des patients pendant la première
semaine sont primordiales. En effet, lors de l'administration de méthadone, l'état d'équilibre est obtenu tardivement, avec en particulier un risque
de relargage des tissus entre le 4e et le 6e jour, d'où une vigilance accrue pendant cette période. Si les effets indésirables sont trop importants
(somnolence en particulier), la dose doit être réduite de 50 %. Des cas d'allongement de l'intervalle QT et des torsades de pointes ont été
rapportés au cours de traitements par la méthadone, principalement pour des posologies supérieures à 120 mg par jour. Elle doit donc être
administrée avec prudence, sous surveillance clinique, électrolytique et ECG, pour les patients présentant un risque d'allongement de l'intervalle
QT, une hypokaliémie, ou une association à des médicaments connus pour allonger le QT. La méthadone entraîne les mêmes effets que tous
les opioïdes, mais également des risques cardiovasculaires (flush facial, bradycardie, palpitation, hypotension artérielle symptomatique, rares
cas d'allongement de l'intervalle QT et de torsades de pointes). Il est nécessaire d'informer l'entourage du risque lié à l'utilisation de la
méthadone. Il est recommandé d'être extrêmement vigilant, notamment vis-à-vis des enfants, car une dose de 1 mg/kg peut être létale chez
toute personne non dépendante aux opioïdes. Les flacons de sirop disposent d'un bouchon de sécurité rendant leur ouverture plus difficile par
les enfants. Les gélules sont conditionnées dans des blisters sécurisés.
méthadone
METHADONE AP-HP 1,33 mg/ml sirop
METHADONE AP-HP 1 mg gél
METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 10 mg/7,5 ml sirop
METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 20 mg/15 ml sirop
METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 5 mg/3,75 ml sirop
morphine par voie intrathécale, péridurale ou intracérébroventriculaire

La morphine dispose d'une AMM dans les douleurs sévères par voie intrathécale, péridurale ou intracérébroventriculaire. Elle est
recommandée dans les situations suivantes :
douleurs rebelles à de fortes doses d'opioïdes administrés par les autres voies d'administration (orale, parentérale, transdermique) ou
escalade thérapeutique rapide ;
effets indésirables non contrôlés des opioïdes administrés par les autres voies d'administration (orale, parentérale, transdermique). Grade A
L'administration de morphine par voie intrathécale est à privilégier par rapport à la voie péridurale en cas d'administration prolongée (voir aussi
« Prise en charge de la douleur cancéreuse : antalgie intrathécale », AFSOS, décembre 2014). La voie intracérébroventriculaire est une
alternative, notamment dans les douleurs de la tête et du cou.
Le score de Rudkin permet de définir le niveau de sédation obtenu. 1 = patient complètement éveillé, 2 = patient somnolent, 3 = patient avec
les yeux fermés mais répondant à l'appel, 4 = patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe
de l'oreille), 5 = patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère.
poso Les doses efficaces pour la morphine varient en fonction du mode d'administration. En moyenne pour un adulte de 70 kg, les
correspondances suivantes sont admises :
10 mg de morphine voie IV ;
1 mg par voie péridurale ;
0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale ;
0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire.
L'administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue avec un
dispositif adapté.
Il est recommandé de surveiller :
le point de ponction et la peau en regard de la chambre implantable en raison du risque infectieux lié à la technique,
la vigilance et la fréquence respiratoire en raison du risque de dépression respiratoire qui peut survenir en cas de surdosage ou de facteur
associé (par exemple pneumopathie). Compte tenu d'une diffusion lente de la morphine, ce risque peut être retardé jusqu'à 24 heures. La
conduite à tenir est la même qu'en cas de surdosage oral ou parentéral (arrêt de la morphine et administration de naloxone).
Les présentations orales de la morphine sont listées dans la Reco Douleur de l'adulte. Lire Douleur de l'adulte. Seules les présentations
injectables sont citées ci-dessous.
morphine
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj
propofol
Le propofol ne doit pas être utilisé à domicile, et son utilisation est réservée à l'usage hospitalier. La sédation pour douleurs rebelles entre dans
le cadre des recommandations élaborées par la SFAP en 2009 : « La sédation en phase terminale pour détresse et dans des situations
spécifiques et complexes ». La pratique de la sédation en phase terminale pour détresse fait appel au midazolam en première intention ; le
propofol est indiqué en dernier recours, en cas d'échec du midazolam, après avis d'un anesthésiste. Grade C Le traitement antalgique devra
être maintenu, le propofol n'ayant aucune action antalgique.
poso Pour la sédation en soins palliatifs, l'administration par voie IV devant se faire de préférence par un accès veineux central, les doses de
propofol préconisées sont, selon l'ANSM, juin 2010 :
0,5 mg/kg par heure en perfusion IV,
adaptées par palier de 0,5 mg/kg par heure, l'objectif étant d'obtenir le niveau de sédation souhaité sans dépasser un score de
Rudkin de 4. AE
Une évaluation clinique régulière doit être réalisée. En cas de nécessité d'augmentation importante et/ou rapide des doses, il est
nécessaire qu'un anesthésiste réévalue la situation.
L'utilisation de propofol pour la réalisation de soins douloureux n'est étayée par aucune donnée de la littérature. Cependant, son
utilisation peut s'envisager en dernier recours après échec des autres traitements recommandés (kétamine, MEOPA, midazolam). Il s'agit
alors de réaliser une anesthésie.
propofol
DIPRIVAN 10 mg/ml émuls inj seringue préremplie
DIPRIVAN 20 mg/ml émuls inj seringue préremplie
PROPOFOL 10 mg/ml émuls inj
PROPOFOL FRESENIUS 10 mg/ml émuls inj ou perfusion
PROPOFOL LIPURO 1 % (10 mg/ml) émuls inj pour perfusion
PROPOFOL LIPURO 2 % (20 mg/ml) émuls inj pour perfusion
PROPOFOL LIPURO 5 mg/ml émuls inj ou perfusion
PROPOFOL MYLAN 20 mg/ml émuls inj IV
Midazolam
Le midazolam est une benzodiazépine qui peut être utilisée à l'occasion de soins douloureux, en complément d'un traitement antalgique, en
raison de l'anxiolyse qu'elle entraîne et de son effet amnésiant. AE
poso Le midazolam est utilisé en bolus initial par voie sous-cutanée : 0,01 à 0,05 mg/kg, en moyenne, à adapter en fonction du poids du patient,
de l'état de dénutrition et de l'effet recherché. Le bolus peut être éventuellement répété en cas de besoin. AE L'utilisation par voie
intraveineuse est possible aux mêmes doses. L'utilisation par voie orale est également possible, par voie sublinguale, avec le contenu de
l'ampoule injectable aux mêmes doses. AE
En cas de survenue d'une dépression respiratoire profonde ou d'apnée, le flumazénil (antagoniste des benzodiazépines) peut être utilisé en
administration IV, IM ou SC avec une excellente tolérance locale, sachant qu'il peut toutefois favoriser l'apparition de troubles neurologiques
(convulsions).
Le midazolam est une benzodiazépine injectable indiquée en 1re intention dans le traitement en urgence de l'angoisse avec agitation. Il est
également recommandé par voie SC en prémédication d'actes médicaux douloureux ou dans les situations associées à un stress, en alternative
aux benzodiazépines orales, notamment en phase avancée ou terminale d'une maladie chronique grave.
poso Les modalités d'utilisation sont les suivantes :
Par voie sous-cutanée : bolus initial de 0,05 mg/kg à adapter à l'état du patient, puis perfusion continue SC de 0,5 mg par heure à
adapter selon l'effet recherché. La surveillance doit être attentive et la posologie moyenne d'environ 2 mg.
La voie IV est possible mais doit conduire à une prise en charge des effets indésirables potentiels : apnée, dépression respiratoire.
Le midazolam peut être utilisé pour son effet sédatif dans les dyspnées réfractaires ou les épisodes de suffocation.
La sédation par midazolam en phase terminale a, en outre, fait l'objet de recommandations élaborées par l'ANSM en 2002 et la SFAP en
2009. La pratique de la sédation en phase terminale pour détresse fait appel au midazolam en première intention, compte tenu de son délai
d'action rapide et de sa courte durée d'action (demi-vie de 2 à 4 heures). Grade C Le traitement antalgique devra être maintenu et adapté, le
midazolam n'ayant aucune action antalgique. Les doses sont variables et doivent toujours faire l'objet d'une adaptation individuelle. On fera une
titration individuelle des doses nécessaires à l'induction et au maintien de la sédation en phase terminale. Le score de Rudkin permet de définir le
niveau de sédation obtenu. 1 = patient complètement éveillé, 2 = patient somnolent, 3 = patient avec les yeux fermés mais répondant à l'appel,
4 = patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l'oreille), 5 = patient avec les yeux fermés
et ne répondant pas à une stimulation tactile légère.
poso Par voie intraveineuse ou sous-cutanée (choisie indifféremment), la titration est la suivante :
midazolam administré à la concentration de 0,5 mg par ml ;
injecter 1 ml soit 0,5 mg toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à obtention d'un score de 4 à l'échelle de Rudkin ;
noter le nombre de mg nécessaire à l'induction ;
2 possibilités : laisser le malade se réveiller et faire alors une nouvelle induction si nécessaire, ou entretenir la sédation jusqu'au
moment du réveil, en prescrivant une dose horaire égale à 50 % de la dose nécessaire à l'induction, en perfusion continue.
Dans le cadre de la sédation en phase terminale dans un contexte de symptômes réfractaires, le traitement par midazolam peut être initié au
domicile par une équipe spécialisée dans la prise en charge de la douleur ou des soins palliatifs.
Dans cette situation, l'administration de midazolam à domicile nécessite les conditions suivantes :
personnel référent, compétent en soins palliatifs, prévenu et joignable ;
disponibilité du médicament ou accessibilité d'une pharmacie hospitalière autorisée à la rétrocession de médicaments ;
disponibilité du médecin pour faire des visites régulières ;
possibilité d'un suivi infirmier régulier ;
possibilité de contacter un médecin ou un infirmier à tout moment ;
assentiment de l'entourage (famille, proches, auxiliaires de vie, etc.) et une présence continue pour que la sédation ait lieu à domicile.
Les consignes doivent être laissées par écrit au domicile du patient : protocolisation de l'administration et de la surveillance du traitement et
conduite à tenir en cas d'urgence.
Une surveillance toutes les 15 minutes pendant la première heure, puis au minimum 2 fois par jour, devra être réalisée, afin d'évaluer l'efficacité
(degré de soulagement du patient par une hétéroévaluation), la profondeur de la sédation (échelle de Rudkin) et de détecter la survenue d'effets
indésirables ou de signes de surdosage, notamment de dépression respiratoire. La survenue d'une dépression respiratoire peut également être le
signe d'un surdosage en opioïdes.
Le midazolam reste stable au moins 1 mois lorsqu'il est seul dans une seringue en propylène. En revanche, mélangé à de la morphine ou du
fentanyl, le midazolam n'est pas stable au-delà de 4 jours.
Des cas d'hypoxie, bradypnée, apnée, arrêt respiratoire et/ou cardiaque ont été rapportés avec un risque majoré lors de l'augmentation de la
dose et pour la voie IV, en fonction de la rapidité de l'injection. Ces effets sont majorés lors de l'association avec les morphiniques et les autres
médicaments dépresseurs du système nerveux central. Ils ont été rapportés plus fréquemment chez les sujets âgés ou à risque, notamment
l'insuffisant respiratoire et l'insuffisant cardiaque.
midazolam
MIDAZOLAM 1 mg/1 ml sol inj IM/IV/rectale
MIDAZOLAM 5 mg/1 ml sol inj IM/IV/rectale
Benzodiazépines orales
Certaines benzodiazépines orales disposent d'une AMM dans le traitement symptomatique de l'anxiété aux posologies usuelles de l'AMM et, à
ce titre, sont utilisées en soins palliatifs. La posologie doit être adaptée à la symptomatologie et est donc variable selon les moments. Les
benzodiazépines sont également utiles dans le traitement de la composante anxieuse d'une dyspnée ou d'une nausée. AE Le risque à prendre
en compte dans ces situations est l'insuffisance respiratoire aiguë en cas de trouble chronique de ventilation, alors que les autres effets
secondaires, comme la sédation, peuvent être bénéfiques.
alprazolam
ALPRAZOLAM 0,25 mg cp séc
ALPRAZOLAM 0,50 mg cp séc
ALPRAZOLAM 1 mg cp séc
XANAX 0,25 mg cp séc
XANAX 0,5 mg cp séc
XANAX 1 mg cp séc
bromazépam
BROMAZEPAM 6 mg cp séc
BROMAZEPAM ARROW 1,5 mg cp
LEXOMIL ROCHE comprimé baguette comprimé quadrisécable
clobazam
URBANYL 10 mg cp séc
URBANYL 20 mg cp
URBANYL 5 mg gél
clorazépate dipotassique
TRANXENE 10 mg gél
TRANXENE 20 mg gél
TRANXENE 5 mg gél
clotiazépam
VERATRAN 10 mg cp séc
VERATRAN 5 mg cp
diazépam
DIAZEPAM 10 mg cp
DIAZEPAM 2 mg cp
DIAZEPAM 5 mg cp
VALIUM ROCHE 1 % sol buv en gouttes
VALIUM ROCHE 10 mg cp séc
loflazépate d'éthyle
VICTAN 2 mg cp pellic séc
lorazépam
LORAZEPAM 1 mg cp séc
LORAZEPAM 2,5 mg cp
TEMESTA 1 mg cp séc
TEMESTA 2,5 mg cp séc
nordazépam
NORDAZ 15 mg cp quadriséc
NORDAZ 7,5 mg cp séc
oxazépam
SERESTA 10 mg cp
SERESTA 50 mg cp séc
prazépam
LYSANXIA 10 mg cp
LYSANXIA 15 mg/ml sol buv
LYSANXIA 40 mg cp séc
PRAZEPAM 10 mg cp
Corticoïdes
Les corticoïdes oraux sont utilisés dans le cadre de soins palliatifs avec divers objectifs thérapeutiques auxquels répondent différents schémas
posologiques.
poso Posologies selon les objectifs :
Lutte contre l'anorexie (à la posologie de 0,25 à 0,50 mg/kg par jour en équivalent prednisolone). Grade A
Lutte contre l'asthénie et dans les compressions abdominopelviennes responsables des troubles du transit, de la diurèse et du retour
veineux et lymphatique (dose d'attaque de 1 à 4 mg/kg par jour de méthylprednisolone).
En cas de dyspnée : administration de 2 à 4 mg/kg de méthylprednisolone répartis en 2 à 4 doses quotidiennes puis réduction
progressive de la posologie. AE
En cas d'occlusion intestinale, l'utilisation de corticoïdes est proposée Grade B à une dose de l'ordre de 1 à 4 mg/kg par jour de
méthylprednisolone. En l'absence d'amélioration, la corticothérapie ne devra pas être poursuivie plus de 1 semaine.
D'une manière générale, 1 prise unique quotidienne le matin doit être privilégiée. En cas de nécessité de prises multiples à posologie
élevée (> 100 mg de méthylprednisolone), la dernière prise devra être administrée avant 16 heures pour éviter l'insomnie. L'administration
se fait préférentiellement par voie orale ou IV, mais la voie SC est possible.
Il est recommandé de réduire rapidement les doses de corticoïdes jusqu'à la dose minimale efficace et de ne pas poursuivre un traitement
inefficace. Les effets indésirables les plus notables sont les troubles neuropsychiques (souvent dose-dépendants) et les candidoses buccales
et/ou œsophagiennes. L'adjonction de protecteurs gastriques n'est pas systématique.
La survenue de diabète sous corticoïdes n'impose pas de surveillance étroite de la glycémie dans le cadre des soins palliatifs ni la mise
systématique sous traitement antidiabétique. AE Il n'y a pas lieu de prescrire un régime sans sel dans ce contexte, d'autant que les malades sont
souvent anorexiques en fin de vie. Des diurétiques peuvent être associés en cas d'œdèmes importants. AE
bétaméthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc
BETNESOL 0,50 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv en gte
CELESTENE 2 mg cp dispers séc
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 100 mg cp
MEDROL 16 mg cp séc
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp séc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp séc
PREDNISONE 5 mg cp
Antiémétiques
Les antiémétiques sont le traitement usuel des nausées et vomissements. Ils sont antagonistes de la dopamine. Les dérivés des benzamides et
de la phénothiazine ont également des propriétés neuroleptiques.
En cas de prescription de dompéridone, il est recommandé de limiter la prescription à la durée de traitement la plus courte et à la dose la plus
faible. Du fait d'effets indésirables cardiaques graves (allongement de l'intervalle QT, torsades de pointes, arythmie ventriculaire grave, voire mort
subite), la dompéridone ne devrait être administrée que lorsqu'elle paraît indispensable (avis de commission de la transparence, HAS,
juillet 2015). Elle est désormais contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère, en cas d'affections
qui allongent ou qui pourraient affecter la conduction cardiaque, en cas d'affections cardiaques sous-jacentes telles qu'une insuffisance cardiaque
congestive, ainsi qu'en cas de prise concomitante de médicaments qui allongent l'intervalle QT ou d'inhibiteurs puissants du cytochrome P450
3A4. Les spécialités les plus fortement dosées ont été retirées du marché (ANSM, septembre 2014).
En cas de prescription de métoclopramide, il faut prendre en compte le risque d'effets indésirables neurologiques (tels que syndrome
extrapyramidal parfois précoce, dès les premières prises, et dyskinésie tardive irréversible) et cardiovasculaires. Les AMM des médicaments à
base de métoclopramide ont été révisées en février 2014, en vue de limiter le risque de survenue de ces effets indésirables (limitation de la dose
journalière et de la durée maximale de traitement). Les présentations les plus fortement dosées en métoclopramide ont été retirées du marché
(point d'information, ANSM, février 2014).
alizapride
PLITICAN cp séc
PLITICAN sol inj
dompéridone
DOMPERIDONE 10 mg cp pellic
DOMPERIDONE 10 mg lyoph oral
MOTILIUM 1 mg/ml susp buv
MOTILIUM 10 mg cp pellic
OROPERIDYS 10 mg cp orodispers
PERIDYS 10 mg cp pellic
métoclopramide
ANAUSIN METOCLOPRAMIDE 15 mg cp LP
METOCLOPRAMIDE 0,1 % sol buv sans sucre
METOCLOPRAMIDE 10 mg cp séc
METOCLOPRAMIDE 10 mg/2 ml sol inj amp
PRIMPERAN 0,1 % sol buv édulcorée au cyclamate sod et saccharine sod
PRIMPERAN 10 mg cp séc
PRIMPERAN 10 mg suppos séc
PRIMPERAN 10 mg/2 ml sol inj en ampoule
PROKINYL LP 15 mg gél LP
métopimazine
VOGALENE 0,1 % sol buv
VOGALENE 10 mg/1 ml sol inj en ampoule
VOGALENE 15 mg gél
VOGALENE 5 mg suppos séc
VOGALENE LYOC 7,5 mg lyoph oral
VOGALIB 7,5 mg lyoph oral sans sucre
Antagonistes des récepteurs 5HT3

Les antagonistes des récepteurs 5HT3 sont spécifiquement efficaces dans le traitement et la prévention des nausées et des vomissements
induits par la chimiothérapie.
granisétron
GRANISETRON 3 mg/3 ml sol inj IV
KYTRIL 1 mg cp pellic
KYTRIL 2 mg cp pellic
KYTRIL 3 mg/3 ml sol inj
ondansétron
ONDANSETRON 2 mg/ml sol inj
ONDANSETRON 4 mg lyoph oral
ONDANSETRON 8 mg cp
ONDANSETRON 8 mg lyoph oral
ZOPHREN 16 mg suppos
ZOPHREN 2 mg/ml sol inj IV
ZOPHREN 4 mg cp pellic
ZOPHREN 4 mg lyoph oral
ZOPHREN 4 mg/5 ml sirop
ZOPHREN 8 mg cp pellic
ZOPHREN 8 mg lyoph oral
palonosétron
ALOXI 250 µg sol inj
Neuroleptiques
Les neuroleptiques sont utilisés dans les nausées et vomissements. L'halopéridol est le seul neuroleptique ayant une AMM dans le traitement
des vomissements postradiothérapiques. Mais dans le cadre des soins palliatifs, l'alizapride et le métoclopramide sont plus volontiers utilisés. Ils
ont été listés avec les antiémétiques. Les neuroleptiques peuvent également être proposés dans l'anxiété ou en cas d'épisodes hallucinatoires.
Les voies utilisées sont les voies orale et injectable.
chlorpromazine
LARGACTIL 100 mg cp pellic séc
LARGACTIL 25 mg cp pellic séc
LARGACTIL 25 mg/5 ml sol inj en ampoule
LARGACTIL 4 % sol buv
halopéridol
HALDOL 1 mg cp
HALDOL 2 mg/ml sol buv
HALDOL 5 mg cp
HALDOL 5 mg/ml sol inj
HALDOL DECANOAS sol inj
lévomépromazine
NOZINAN 100 mg cp pellic séc
NOZINAN 25 mg cp pellic séc
NOZINAN 25 mg/ml sol inj en ampoule IM
NOZINAN 4 % sol buv
Octréotide
L'octréotide est un puissant inhibiteur des sécrétions digestives et notamment des sécrétions intestinales. Il peut être utilisé en cas d'occlusion
afin de réduire la distension liquidienne intestinale. Grade C
poso
La posologie initiale de 300 μg par jour par voie SC peut être augmentée jusqu'à 600 μg par jour.
Dans ce cas, ce médicament est utilisé hors indication d'AMM ; la surveillance de la glycémie est nécessaire.
octréotide
OCTREOTIDE 100 µg/1 ml sol inj
OCTREOTIDE ACTAVIS 200 µg/ml sol inj flacon multidose
SANDOSTATINE 100 µg/1 ml sol inj
SANDOSTATINE LP 10 mg pdre/solv p susp inj en seringue préremplie IM
SIROCTID 0,05 mg/ml sol inj ou sol diluer p perf seringue préremplie
Scopolamine
La scopolamine est un parasympatholytique utilisé dans les encombrements des voies aériennes par accumulation de sécrétions salivaires ou
bronchiques et dans l'hypersécrétion salivaire. Son intérêt est majeur lorsqu'il n'y a plus de possibilité de traitement étiologique et que les
aspirations buccopharyngées et trachéobronchiques itératives sont inefficaces ou trop agressives. AE
poso La posologie initiale est de 0,25 à 0,50 mg par voie SC ou IV toutes les 4 heures, ou de 0,75 à 2,5 mg par perfusion SC ou IV sur
24 heures.
Le bromhydrate de scopolamine peut être utilisé sous forme de patch dans les hypersialorrhées. AE La scopolamine peut être utilisée dans les
occlusions digestives douloureuses où les effets antisécrétoires, antispasmodiques et antiémétiques sont utiles. Grade C Le risque de rétention
urinaire lié à l'activité parasympatholytique doit conduire à surveiller l'apparition éventuelle d'un globe vésical. L'apparition d'une agitation en cours
de traitement doit d'ailleurs faire rechercher un globe vésical ou un glaucome aigu.
scopolamine
BROMHYDRATE DE SCOPOLAMINE RENAUDIN 0,025 % sol inj
SCOBUREN 20 mg/ml sol inj en ampoule
SCOPODERM TTS 1 mg/72 h disp transderm
SCOPOLAMINE COOPER 0,5 mg/2 ml sol inj
Morphine prescrite dans le cadre des soins palliatifs

La morphine, prescrite dans le cadre des soins palliatifs, peut réduire la dyspnée des patients atteints de cancer à un stade avancé. Grade A
poso En cas d'accès de dyspnée, les doses initiales préconisées sont de 10 mg de morphine per os chez les patients ne recevant pas
préalablement de morphine et de 1/6 de la dose quotidienne chez les patients déjà traités par morphine. AE
En cas de dyspnée permanente, les doses initiales préconisées sont respectivement de 60 mg de morphine per os en absence de
traitement préalable par morphine et de 25 % de la dose quotidienne chez les patients déjà traités par morphine. Ensuite, la dose de
morphine est adaptée en fonction de la fréquence respiratoire. Chez les sujets âgés ou chez les insuffisants rénaux, l'initiation du
traitement s'effectue à mi-dose.
morphine
ACTISKENAN 10 mg gél
MOSCONTIN 10 mg cp enr LP
MOSCONTIN LP 200 mg cp pellic LP
ORAMORPH 10 mg/5 ml sol buv en récipient unidose
ORAMORPH 20 mg/1 ml sol buv
SEVREDOL 10 mg cp pellic séc
SEVREDOL 20 mg cp pellic séc
SKENAN LP 10 mg gél (µgle LP)
Bronchodilatateurs bêta-2 agonistes

Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes peuvent être utilisés pour les traitements de certaines dyspnées.
salbutamol
SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf en ampoule
SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose
SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose
SALBUTAMOL 5 mg sol p perf IV amp
SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
VENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC
VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
terbutaline
BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj en ampoule
BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose
Antisécrétoires gastriques
Les antisécrétoires gastriques regroupent les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons.
antihistaminiques H2
Les antihistaminiques H2 peuvent être utilisés pour le traitement de symptômes digestifs douloureux. Leur effet antisécrétoire est rapide mais
relativement bref. Ils couvrent difficilement le nycthémère.
cimétidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
STOMEDINE 200 mg cp efferv
famotidine
FAMOTIDINE 20 mg cp pellic
FAMOTIDINE 40 mg cp pellic
nizatidine
NIZAXID 150 mg gél
ranitidine
AZANTAC 150 mg cp efferv
AZANTAC 150 mg cp pellic
AZANTAC 300 mg cp efferv
AZANTAC 300 mg cp pellic
AZANTAC 50 mg/2 ml sol inj
RANIPLEX 150 mg cp efferv
RANIPLEX 300 mg cp efferv
RANITIDINE 150 mg cp
RANITIDINE 150 mg cp efferv
RANITIDINE 300 mg cp
inhibiteurs de la pompe à protons

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont utiles en cas de douleur gastroduodénale ou œsophagienne lorsqu'un reflux ou une maladie
ulcéreuse sont suspectés. Ils ont une action antisécrétoire puissante, dose-dépendante, mais le plateau n'est atteint qu'entre le 3e et le 5e jour
de traitement. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par les inhibiteurs de la pompe à protons, la prise de clopidogrel doit
être évitée chez un patient traité par un IPP, sauf en cas de nécessité absolue.
ésoméprazole
ESOMEPRAZOLE 20 mg cp gastrorés
ESOMEPRAZOLE 40 mg cp gastrorés
ESOMEPRAZOLE 40 mg pdr p sol inj ou perf
INEXIUM 10 mg glé p susp buv en sachet
INEXIUM 20 mg cp gastrorésis
INEXIUM 40 mg cp gastrorésis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj ou perf
NEXIUM CONTROL 20 mg cp gastrorésis
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gél gastrorés
LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 30 mg gél gastrorés
LANZOR 15 mg gél gastrorésis
LANZOR 30 mg gél gastrorésis
OGAST 15 mg gél gastrorésis
OGAST 30 mg gél gastrorésis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
OGASTORO 30 mg cp orodispers
oméprazole
MOPRAL 10 mg gél gastrorésis
MOPRAL 20 mg gél gastrorésis
OMEPRAZOLE 10 mg gél (µgle gastrorés)
OMEPRAZOLE 20 mg gél (µgle gastrorés)
OMEPRAZOLE 40 mg lyoph perf IV
ZOLTUM 10 mg gél gastrorésis
ZOLTUM 20 mg gél gastrorésis
pantoprazole
EUPANTOL 20 mg cp gastrorésis
EUPANTOL 40 mg cp gastrorésis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 20 mg cp enr gastrorésis
INIPOMP 40 mg cp gastrorésis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOLOC Control 20 mg cp gastrorésis
PANTOPRAZOLE 20 mg cp gastrorés
PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrorés
PANTOPRAZOLE 40 mg pdre p sol inj IV
rabéprazole
PARIET 10 mg cp gastrorésis
PARIET 20 mg cp gastrorésis
RABEPRAZOLE 10 mg cp gastrorésis
RABEPRAZOLE 20 mg cp gastrorésis
Laxatifs
Les laxatifs regroupent plusieurs types de médicaments classés selon leur mécanisme d'action.
laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Ils ne sont efficaces dans le cadre des
soins palliatifs que s'il est possible de monter par paliers à la posologie nécessaire, et si les boissons reçues sont suffisantes. Le traitement peut
être entravé par la survenue de météorisme et de douleurs.
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv en sachet
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv jeune enfant
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv en sachet jeunes enfants
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv en sachet
lactulose + paraffine liquide
MELAXOSE 3,50 g/4,29 g/2,14 g pour 10 g pâte oral en sachet
MELAXOSE pâte oral en pot
TRANSULOSE 1,75 g/2,15 g/1,07 g pour 5 g pâte oral en sachet
TRANSULOSE gelée orale en pot
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv en sachet
FORLAX 4 g pdre p sol buv en sachet
MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose
TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv en sachet
TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv en sachet
macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure
MOVICOL pdre p sol buv
MOVICOL pdre p sol buv chocolat en sachet
MOVICOL pdre p sol buv en sachet sans arôme
MOVICOL pdre p sol buv en sachet-dose enfant
pentaérythritol
AUXITRANS 5 g pdre p sol buv sachet-dose
sorbitol
SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv en sachet-dose
SORBITOL RICHARD 5 g pdre p sol buv en sachet
sorbitol + acide citrique + arginine + sodium sulfate
HEPARGITOL pdre p sol buv
laxatifs salins et stimulants

Les laxatifs salins et stimulants déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. Ils sont efficaces, mais ils peuvent
entraîner des douleurs.
aloès + séné
IDEOLAXYL cp pellic
bisacodyl
CONTALAX cp gastrorésis
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorésis
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + séné
YERBALAXA plante p tis en sachet-dose
cascara + anis + boldo + séné
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
magnésium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO 44,9 % pdre efferv p susp buv anisée
MAGNESIE SAN PELLEGRINO 90 % pdre p susp buv anisée
MAGNESIE SAN PELLEGRINO 90 % pdre p susp buv sans anis
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp à sucer
séné
ARKOGELULES Séné gél
GRAINS DE VALS 12,5 mg cp enr
HERBESAN tis sachet-dose
MEDIFLOR N°7 mélange plantes p tisane en sachet-dose contre la constipation passagère
TISANE PROVENCALE N°1 plante p tis en sachet
séné + calcium pantothénate
MODANE cp enr
séné + ispaghul
AGIOLAX glé
sennosides calciques
PURSENNIDE 20 mg cp enr
laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Bien qu'ils soient non irritants, ils sont
d'utilisation parfois difficile chez les patients alités et de faible mobilité (ils nécessitent des boissons abondantes et si l'exonération rectale est
difficile, ils peuvent s'accumuler dans le rectosigmoïde). Ils ne sont pas indiqués en cas de fécalome.
ispaghul
SPAGULAX MUCILAGE PUR glé
SPAGULAX MUCILAGE PUR glé en sachet-dose
SPAGULAX pdre efferv p susp buv en sachet-dose
SPAGULAX pdre efferv p susp buv en sachet-dose sans sucre
TRANSILANE pdre p susp buv en sachet
TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv
psyllium
PSYLIA pdre efferv p susp buv
PSYLLIUM LANGLEBERT graine
sterculia gomme
NORMACOL 62 g/100 g glé enr
NORMACOL 62 g/100 g glé enr en vrac
sterculia gomme + kaolin + magnésium sulfate + oxyde de magnésium
KARAYAL glé
laxatifs utilisables par voie rectale

Les laxatifs utilisables par voie rectale agissent en stimulant la muqueuse par leur effet osmotique ou par dégagement de gaz. Ils sont utiles
dans les constipations du rectosigmoïde.
bicarbonate de sodium + potassium tartrate

EDUCTYL suppos effervescent adulte
EDUCTYL suppos enf
bile de boeuf
RECTOPANBILINE gel rectal
RECTOPANBILINE suppos adulte
bisacodyl
DULCOLAX 10 mg suppos
dihydrogénophosphate et hydrogénophosphate de sodium
NORMACOL LAVEMENT sol rect en récipient unidose adulte
NORMACOL LAVEMENT sol rect en récipient unidose enfant
docusate sodique
NORGALAX gel rect en récipient unidose
glycérol
BEBEGEL gel rectal
CRISTAL suppos adulte
CRISTAL suppos enfant
CRISTAL suppos nourrisson
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE CENTRAPHARM suppos enfant
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER suppos adulte
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER suppos enfant
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER suppos nourrisson
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE MAYOLY SPINDLER suppos adulte
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE MAYOLY SPINDLER suppos enfant
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE MAYOLY SPINDLER suppos nourrisson
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM suppos adulte
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM suppos en vrac adulte
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM suppos en vrac enfant
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM suppos en vrac nourrisson
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM suppos nourrisson
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE COOPER suppos en récipient multidose adulte
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE EVOLUPHARM suppos adulte
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT suppos adulte
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT suppos enfant
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT suppos nourrisson
sodium citrate + sodium laurylsulfoacétate + sorbitol
MICROLAX BEBE SORBITOL CITRATE ET LAURILSULFOACETATE DE SODIUM sol rect en récipient unidose
MICROLAX SORBITOL CITRATE ET LAURILSULFOACETATE DE SODIUM sol rect en récipient unidose
laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants doivent être utilisés lorsque les selles sont très dures et que l'exonération est douloureuse ou entraîne des lésions
anales et/ou des rectorragies.
cire + paraffine liquide + paraffine solide

LUBENTYL gelée orale en pot
paraffine + magnésium hydroxyde
LUBENTYL A LA MAGNESIE gelée oral
paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv en flacon
HUILE DE PARAFFINE GIFRER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT sol buv en flacon
LANSOYL 78,23 g % gel oral sans sucre en pot
LANSOYL gel oral en pot framboise
LANSOYL gel oral en récipient unidose framboise
RESTRICAL sol buv estragon
RESTRICAL sol buv noisette
paraffine liquide + ispaghul
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en flacon
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sachet
paraffine liquide + lactulose + vaseline
MELAXOSE 3,50 g/4,29 g/2,14 g pour 10 g pâte oral en sachet
MELAXOSE pâte oral en pot
TRANSULOSE gelée orale en pot
paraffine liquide + vaseline
TRANSITOL gelée orale en pot
laxatifs péristaltogènes
Les laxatifs péristaltogènes déclenchent la selle par action sur la musculature intestinale. Ils sont utiles dans les situations d'atonies
intestinales. La pyridostigmine et la néostigmine (hors AMM) sont d'utilisation fréquente.
pyridostigmine bromure
MESTINON 60 mg cp enr
Méthylnaltrexone
La méthylnaltrexone est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes périphériques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal sans franchir
la barrière hémato-encéphalique. Elle est indiquée dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une
pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante. Des cas de perforation
gastro-intestinale ont été rapportés notamment chez des patients souffrant de lésions du tractus gastro-intestinal. Une surveillance attentive est
nécessaire chez ces patients (ANSM, 2010).
poso Elle est administrée par voie sous-cutanée habituellement 1 jour sur 2, à la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38 à 61 kg et de
12 mg pour ceux pesant de 62 à 114 kg. Le traitement par méthylnaltrexone n'a pas été étudié au-delà de 4 mois et doit donc être utilisé
uniquement pendant une période limitée.
méthylnaltrexone
RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj
Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Ziconotide
Le ziconotide, modifiant la libération de neurotransmetteurs impliqués dans la douleur, est proposé par voie intrarachidienne en cas de douleur
intense, chronique et rebelle. Il est le plus souvent utilisé par voie intrathécale avec cathéter et pompe. Il serait utile dans les douleurs
neuropathiques.
ziconotide
PRIALT 100 µg/ml sol p perf
Références
« Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches », HAS, janvier 2004.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267818
« Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs », HAS, décembre 2002.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/txt_soins_palliatifs...
« Recommandations pour l'accompagnement d'un enfant en fin de vie et de sa famille », Société française de pédiatrie, juillet 2006.
« Soins palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques », ANSM, octobre 2002.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/a7335ff84e05050e...
« Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l'adulte », ANSM, juin 2010.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/0f8ed3dd2a116934...
Mise à jour de la Reco : 05/10/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015

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Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

2 Évaluation des soins à prodiguer

3 Abord psychologique et communication

4 Formation de l'équipe soignante

6 Traitement des symptômes

soins palliatifs : dyspnée

2 Évaluation des traitements étiologiques

3 Hiérarchisation des symptômes

soins palliatifs : nausée

1 Recherche du mécanisme de la nausée

3 Choix d'un traitement étiologique

4 Nausée liée à l'anxiété AE

5 Nausée d'origine centrale ou postchimiothérapie

6 Nausée en rapport avec une atteinte vestibulaire

7 Traitement par octréotide

soins palliatifs : anxiété

6 Prise en charge psychologique ou psychiatrique

soins palliatifs : douleur

1 Évaluation de l'intensité de la douleur

2 Traitement selon l'intensité de la douleur

soins palliatifs : constipation

Préparation de la phase agonique

Sédation en fin de vie

Accompagnement d'un enfant en fin de vie

Choix des médicaments

Conseils aux patients

anesthésiques locaux par voie périmédullaire

anesthésiques locaux par voie parentérale

oxygène + protoxyde d'azote

morphine par voie intrathécale, péridurale ou intracérébroventriculaire

Antagonistes des récepteurs 5HT3

Morphine prescrite dans le cadre des soins palliatifs

Bronchodilatateurs bêta-2 agonistes

inhibiteurs de la pompe à protons

laxatifs salins et stimulants

laxatifs utilisables par voie rectale

bicarbonate de sodium + potassium tartrate

cire + paraffine liquide + paraffine solide

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Mise à jour de la Reco : 05/10/2015

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