Pr. E. KAFANDO.

Université JKZ, UFR/SDS – Laboratoire d’Hématologie

Anémies macrocytaires
TDD : Anémie macrocytaire par carence en vitamine B12 et / ou en folates

Prérequis : érythropoïèse, métabolisme de la vitamine B12 et de l’acide folique,

physiologie du globule rouge

Objectifs :
1°/ Définir l’anémie macrocytaire par carence en vitamine B12 et / ou en Acide
folique
2°/ Décrire le mécanisme physiopathologique de l’anémie macrocytaire par carence
en vitamine B12 et / ou en acide folique
3°/ Décrire les résultats de l’hémogramme de l’anémie macrocytaire par carence en
vitamine B12 et / ou en Folates
4°/ Citer trois diagnostics différentiels de l’anémie macrocytaire par carence en
vitamine B12 et / ou en Folates
5°/ Enumérer trois étiologies de carence en vitamine B12 et ou en acide folique
6°/ Décrire la démarche étiologique devant une anémie macrocytaire

1°/ Généralités
1.1. Définition
Les anémies macrocytaires par carence en vitamine B12 et / ou en Folates se
définissent comme une diminution de la quantité d’hémoglobine s’accompagnant
d’une augmentation du VGM au dessus de 100fl chez l’adulte liée à un déficit en
vitamine B12 et / ou en acide folique. Cette carence va entrainer à un trouble de la
synthèse de l’ADN responsable d'une réduction des divisions cellulaires.
Une macrocytose sans anémie a la même valeur sémiologique qu’une macrocytose
avec anémie.

1.2. Intérêt
 Diagnostique : si l’anémie microcytaire est la plus fréquente, l’anémie
macrocytaire est parfois observée et se pose alors le problème de son étiologie.
 étiologique: recherche étiologique doit être minutieuse. L’étiologie est dominée
par les carences vitaminiques. Si la carence en B12 est rare celle en acide folique
est souvent rencontrée chez les femmes enceintes et les enfants. Dans notre

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contexte il existe des pathologies entrainant une hyperhémolyse chronique comme

c’est le cas de la drépanocytose

1.3. Rappels
 Erythropoïèse
 Métabolisme B12 et folates
 Hémolyse physiologique

2°/ Physiopathologie
Les folates et la vitamine B12 encore appelées vitamines antimégaloblastiques sont
nécessaires à la synthèse de l'ADN dans toutes les lignées cellulaires à
renouvellement rapide : lignées hématopoïétiques, épithélium buccal, gastrique. En
cas de carence en acide folique ou en vitamine B12, la cellule ne peut pas réaliser la
synthèse de l’ADN. Par contre la synthèse de l’ARN se poursuit normalement. Il va
en résulter un défaut de mitose. Au niveau de l'érythropoïèse, le défaut de synthèse
de l'ADN se traduit par :
o Au niveau de l'érythropoïèse, le défaut de synthèse de l'ADN se traduit
par :
 Une réduction du nombre des mitoses qui est la cause de la
mégaloblastose (la taille des cellules diminue à chaque mitose). Les érythroblastes
restent anormalement grands avec une chromatine fine.
 Une érythropoïèse inefficace (hémolyse intramédullaire d'un
pourcentage élevé d'érythroblastes) responsable de l'image d'une moelle riche
contrastant avec une insuffisance de production (++)

3. Diagnostic positif
3.1. Interrogatoire
L’interrogatoire devra rechercher :
- Mode de survenue de l’anémie ; il faudra préciser si l’anémie est
d’installation lentement progressive sur plusieurs mois ou d’installation brutale.
- Les habitudes alimentaires
- une grande dénutrition, des diarrhées chroniques, un alcoolisme,
- des antécédents : chirurgie digestive tel que résection digestive, des
grossesses répétées,

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- prise médicamenteuse (antifoliques, barbituriques, sulfamides, ...)

- L’interrogatoire va rechercher de la fièvre, des infections à répétition,
rechercher des signes d’hémorragie.
3.2. Examen clinique
Au cours de l’examen clinique les syndromes suivants devront être recherchés :
 Syndrome anémique
o Pâleur cutanéew et muqueuse
o Manifestations fonctionnelles anoxiques
 Cardiovasculaire : tachycardie, douleur angineuse
 Respiratoire : dyspnée d’effort/ repos
 Neurologique : céphalées, vertiges
Rechercher des signes de gravité de l’anémie (facteur de co-
morbidité+++, en plus des signes grave anémie)
 Rechercher à l’examen clinique
o Syndrome infectieux : fièvre
o Syndrome hémorragique : pétéchies, purpura….
o Syndrome hémolytique : anémie, ictère/ subictère,
splénomégalie
o Syndrome tumoral : splénomégalie, adénopathies,
hépatomégalie

3.3. Signes biologiques

3.3.1. Hémogramme
a) Hématies
La NFS met en évidence une anémie d’intensité variable (modérée à sévère) avec
un volume globulaire moyen à 100 et pouvait atteindre 130 fl avec une teneur
corpusculaire moyenne en hémoglobine normale et une CCMH normale. Il s’agit
d’une anémie macrocytaire normochrome.
b) Leucocytes : leuconeutropénie
c) Plaquettes : On observe le plus souvent une et une
thrombopénie.
Anémie + thrombopénie + leuconeutropénie = Pancypopénie
d) Frottis sanguin : le frottis sanguin peut orienter le diagnostic.
• Morphologie des hématies: rechercher

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o Anisopoïkilocytose
o macrocytes
o schizocytes (reflet d’une anémie mégaloblastique),
• Morphologie des granulocytes
o Polynucléaires de grande taille
o hypersegmentation du noyau (anémies mégaloblastiques et certains
traitements médicamenteux) des PNN
• Morphologie des Plaquettes
o Présence de plaquettes géantes
3.3.2. Numération des réticulocytes
La numération des réticulocytes est le plus souvent inférieur à 150 G /l. Il s’agit d’une
anémie arégénérative.

3.3.3. Myélogramme
Toute anémie macrocytaire arégénérative impose la réalisation du
myélogramme

N.B. Il doit être impérativement réalisé avant toute transfusion et tout

traitement (supplémentation vitaminique)

Le tableau est celui d’une anémie mégaloblastique

La moelle est souvent riche, hyperplasique. Elle montre une mégaloblastose
médullaire constante sur les trois lignées. Plus de 50 % des érythroblastes sont des
mégaloblastes.
Le mégaloblaste est un érythroblaste de grande taille, à cytoplasme très
abondant, basophile avec un noyau nucléolé qui se différentie mal. Ces
éléments donnent à la moelle un aspect bleuté : c’est la classique moelle bleue de
VEIL. La lignée érythroblastique est anormale, avec un asynchronisme de maturation
nucléo-cytoplasmique. Les noyaux ont une chromatine immature (chromatine perlée)
alors que le cytoplasme est celui des stades bien différenciés. On note une
fragmentation nucléaire due des mitoses anormales,
La lignée granulocytaire : présence de myélocytes et de métamyélocytes de grande
taille au noyau rubanné.

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Les mégacaryocytes sont géants à noyau hypersegmenté.

La mégaloblastose est spécifique de la carence en vitamine. Il faut alors faire un
dosage des vitamines B12 et folates qui va montrer le déficit vitaminique.
3.3.4. Dosages vitaminiques
Ces dosages effectués avant toute supplémentation vitaminique
• Dosage de la vitamine B12
C'est l'examen de base pour objectiver une carence quel que soit sa cause. Les
valeurs sériques normales sont de 200 à 1000 pg/ml. La méthode d'exploration la
plus utilisée est le dosage radioimmunologique sanguin.
• Dosage des folates sériques
C’est un dosage radioimmunologique par technique de compétition. Les valeurs
physiologiques des Folates sériques : 5 à 20 ng/ml
• Dosage des folates érythrocytaires
La valeur érythrocytaire serait un meilleur reflet d'une carence que le dosage
plasmatique: Folates érythrocytaires : 160 à 640 ng/ml.

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3.3.5. Groupe ABO, phénotype Rhésus et Kell, RAI

En vue d’une éventuelle transfusion car l’anémie peut se décompenser.

4°/ Diagnostic différentiel

4.1. Anémie macrocytaire régénérative
Le diagnostic est celui d’une anémie régénérative, et la démarche est globalement la
même que pour une anémie régénérative normocytaire normochrome. Les
principales étiologies sont :
• Recherche d'une hyperhémolyse : LDH augmentée, haptoglobine diminuée,
bilirubine libre augmentée, test de Coombs (AHAI) et frottis sanguin à la recherche
d’anomalie morphologique de hématies
• Hémorragie aiguë : examen clinique rigoureux
• Régénération médullaire (post chimiothérapie, début de traitement des
carences en vitamine B12 et folates,) mis en évidence par un tableau d’hyper
régénération (présence d’une polychromasie sur le frottis sanguin)
• Interférences analytiques pouvant réaliser une pseudomacrocytose du fait
d’agglutinines froides (plusieurs hématies accolées mesurées comme un seul globule
rouge). On observe une fausse diminution de la numération globulaire et une
augmentation de la CCMH au-delà de 36% (jusqu’à 45-50%). L’incubation du tube
une heure à 37°C puis le repassage rapide fait disparaître toutes les anomalies.
• Présence d’hématies en rouleau en cas de myélome
• Macrocytose physiologique du nouveau-né (105-125 fl), avec baisse
progressive du VGM pour atteindre 100 fl après 3 à 6 semaines.

4.2. Anémie macrocytaire arégénérative

• Ethylisme chronique : l’éthylisme chronique est associé à une
macrocytose dans au moins la moitié des cas, avec ou sans anémie et peut
constituer le premier test anormal avant élévation de la gamma-GT. La macrocytose
peut atteindre 120 fl sans anémie. Il faut doser les yGT, de la Carbohydrate deficient
transferrin (cdt)
• Hypothyroïdie : faire doser les hormones thyroïdiennes (rapport T3/T4
abaissé, TSH élevé)
• Affections hépatiques chroniques (ictères obstructifs, cirrhose, hépatite

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chronique) faire un bilan adapté (enzymes hépatiques, sérologies virales, …).

• Médicaments
De nombreux médicaments interfèrent avec la métabolisme de la vitamine B12e de
l’acide folique
o Chimiothérapies anticancéreuses : cyclophosphamide, hydroxyurée,
méthotréxate, …
o Traitement du SIDA : AZT (zidovudine) il existe par ailleurs une
malabsorption B 12 chez les patients HIV+)
o Sulfamides (effet antifolique)
o Colchicine, néomycine, anti-acides (effets anti FI)
o Contraceptifs oraux
o Anticonvulsivants, barbituriques
• Syndromes myélodysplasiques (SMD)
o sujets âgés,
o tableau de bi ou pancytopénie à l’hémogramme. Il existe des anomalies
morphologiques des polynucléaires neutrophiles à type de dégranulation
o Au myélogramme la moelle est riche, il faut rechercher des signes de
dysmyélopoïèse, la présence éventuelle de blastes, de mégaloblastes intermédiaires
(mégaloblastose moins franche que dans les carences vitaminiques). .
o La coloration de Perls complète le myélogramme. On recherchera en
particulier des sidéroblastes en couronnes (supérieur à 15%) ce qui permettra de
faire le classement des diverses formes de SMD (voir classification OMS)
o Caryotype pour l’établissement du score IPSS (notamment chez le
sujet âgé)
• Hémopathies malignes : splénomégalie myéloïde, AREB en acutisation
(LAM),
• Aplasies médullaires : une biopsie ostéomédullaire est nécessaire car la
moelle est pauvre et non contributive au diagnostic
• Myélofibroses (tricholeucocytoses, splénomégalie myéloïde).
myélodysplasies avec myélofibrose). La recherche de cellules anormales sur le frottis
sanguin aide à orienter le diagnostic. Il peut s’agir de : tricholeucocytes, blastes,
dacryocytes, présence d’érythromyélémie, signes de myélodysplasie. L’aspiration du
myélogramme est difficile et la moelle est pauvre. Indication à la BOM.

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• Causes inconnues : représentent 3 - 8% selon les séries (moins rares chez le

sujet âgé)
• Intrication de plusieurs étiologies : 5 % des cas environ
• Carences mixtes : dans ce cas on observe deux types de population et l’IDR
est augmenté.

5°/ Diagnostic étiologique

5.1. Carence en folates : (besoins 50µg /j réserves pour 2 mois)

• Carence d'apport : Prématurés, femmes enceintes, personnes âgées
dénutries, régimes pauvres en légumes frais, alimentation parentérale prolongée.
• Carence d'absorption : résection digestive, alcoolisme, entéropathie
• Besoins accrus : grossesses multiples, Cancers, tuberculose...
• Hyperactivité médullaire continue (hémolyse).
• Pullulation microbienne ou parasitaire (ankylostomiase)
• Interférence médicamenteuse (traitement par les antagonistes de l’acide
folique)

5.2. Carence en vitamine B12 : (besoins 3 µg / j réserves pour 4 ans)

Elles sont plus rares
o Carence d’apport : Rare car cela nécessite un régime prolongé et
strict sans alimentation d’origine animale (végétaliens).
o Les autres troubles de l’absorption liés au FI :
 Maladie de Biermer
 Les gastrectomies totales
o Les troubles de l’absorption non liés au FI :
 insuffisance pancréatique,
 Botriochéphale,
 Pullulations microbiennes (syndrome des anses borgnes,
diverticulose …)
 Résections du grêle, atteinte post-radiothérapie, maladie
coeliaque …
 Maladie d’Imerslund, déficit congénitaux en transcobalamine …

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o Le syndrome de non-dissociation de la vit. B12 de ses molécules

transporteuses : C’est une pathologie fréquente, encore discutée
nosologiquement, qui associe :
 Une diminution de la vitamine B12 sérique,
 Un test de Schilling standard normal,
 L’absence de carence nutritionnelle en B12,
 Un facteur prédisposant à la carence en B12 :
• gastrite atrophique,
• infection chronique à Helicobacter Pylori,
• insuffisance pancréatique,
• éthylisme,
• prise d’anti-acides,
• VIH,
• âge …
o une anomalie d’utilisation
Les carences aigues en vitamine B12 observées au décours des
anesthésies utilisant le NO. Elles se traduisent par des anémies
macrocytaires avec moelle mégaloblastique aux décours d’interventions

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Tableau d’orientation diagnostique devant une macrocytose

Anémie macrocytaire

Numération des réticulocytes

Régénérative Arégénérative
- Agglutinines froides
- Régénération médullaire
Toute anémie macrocytaire arégénérative impose la réalisation du myélogramme,
cependant, il faut éliminer avant le myélogramme :
- Alcoolisme
- Hypothyroïdie
- Déficit en vitamine B12 /folates
Affections hépatiques chroniques

Réaliser ensuite myélogramme

-Syndromes myélodysplasiques
- Aplasie médullaire
- Myélofibrose
Conclusion
La démarche du diagnostic étiologique d’une anémie macrocytaire repose sur un
interrogatoire et un examen clinique minutieux puis la réalisation de l’hémogramme
et la numération des réticulocytes. A l’hémogramme le tableau est celui d’une
anémie arégénérative et d’une pancytopénie. La carence en folates est la cause la
plus fréquente. Le dosage vitaminique confirme la carence, la réalisation du
myélogramme met en évidence la présence d’une mégaloblastose.
Le bilan biologique devra être réalisé avant tout supplémentation vitaminique

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