ECOLE REGIONALE DE SECURITE INCENDIE (ERSI)

1690 Boulevard de l’Aviation, BP 13095 Douala (Cameroun) Photo

d’Identité

FICHE DE RENSEIGNEMENT

INTITULE DE LA FORMATION : FEUX MINEURS D’AVION

Noms : ………………………………………………………………………………………………
Prénoms : ………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : ………………………………………………………………………………………
Lieu de Naissance : ………………………………………………………………………………………
Situation de Famille : ………………………………………………………………………………………
Nationalité : ………………………………………………………………………………………
Sexe Masculin Féminin
Téléphone : ……………………………… E-MAIL : ……………………………………………...…….....
Taille : ………………………………………. Poids : …………………………………………………….
Niveau d’étude : ……………………………………………………………………………...……………...
Article (si ASECNA) 02 10
Avez-vous déjà séjourné à l’ERSI ? OUI NON
Si non, précisez le type de stage(s) effectué(s) pour la 1ère fois & l’année : ……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...

Expériences professionnelles
- Fonction actuelle : ……………………………………………………………………
- Ancienneté dans la profession (année) : …………………………………………….
- Poste d’Affectation (Aéroport/Site) : ……………………………………………….
- N° Matricule (si ASECNA) : ………………………………………………………….

Adresse
- Compagnie : ………………………………………………………………………
- Adresse : ……………………………………………………………………….
- Téléphone : ……………………………………………………………………….
- Ville : …………………………… Pays : …………………………….

NB : A soumettre avec une Photo d’Identité, une copie de votre pièce d’identité officielle et une copie de votre
permis de conduire

Fait à ……….……..…. , le ……….……..….

Signature du Stagiaire/Elève

ERSI-FR5-FOR-11-A