Ostéoporose

La maladie
L'ostéoporose est une maladie diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture du
tissu osseux, responsable d'une fragilisation osseuse et d'une augmentation du risque de fracture. Elle peut atteindre tous les os mais reste
asymptomatique en l'absence de fracture. Cette Reco est centrée sur l'ostéoporose postménopausique.

Physiopathologie
L'ostéoporose postménopausique est favorisée par l'insuffisance estrogénique. L'ostéoporose peut survenir également chez les personnes âgées des
deux sexes, être d'origine médicamenteuse (corticothérapie prolongée) ou endocrinienne (hyperthyroïdie, hypogonadisme, etc.).

Epidémiologie
La perte osseuse et les altérations architecturales augmentent régulièrement avec l'âge. Les premières années de la ménopause s'accompagnent
d'une perte osseuse importante chez 30 % des femmes.

Complications
Les fractures caractéristiques de l'ostéoporose postménopausique sont celles des vertèbres, de l'extrémité supérieure du fémur et du poignet. Elles
surviennent spontanément ou à l'occasion d'un traumatisme minime (fractures de "fragilité"). Certaines sont associées à une augmentation de la
mortalité, fractures dites sévères (fémur, humérus, vertèbre, pelvis).

Diagnostic
L'ostéoporose est caractérisée par une diminution de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture.
Aucun critère simple ne permettant d'établir le diagnostic ou de mesurer la sévérité de l'ostéoporose, l'évaluation des facteurs de risque fracturaire est
essentielle.
La définition fondée sur les données de l'ostéodensitométrie (OMS) permettant de séparer l'ostéoporose (T-score ≤ − 2,5) et l'ostéopénie (T-score
entre − 2,5 et − 1) est incomplète, car elle ne prend en compte qu'un seul facteur de risque fracturaire : la densité osseuse.
Il convient d'éliminer une ostéopathie métabolique ou maligne avant de poser le diagnostic d'ostéoporose.

Quels patients traiter ?

Des conseils de prévention doivent être donnés à tous les patients.
Un traitement spécifique peut être proposé aux patients à risque fracturaire après évaluation individuelle des facteurs de risque.

Objectifs de la prise en charge

Prévention de la survenue de fractures dans un délai de 5 à 10 ans.

Prise en charge
Ostéoporose postménopausique avec fracture
1 Évaluation des facteurs de risque fracturaire
Elle est utile même en cas de fracture afin de savoir si cet événement est bien lié à la maladie ostéoporotique.
Doivent être pris en compte : l'âge (> 60 ans), les antécédents personnels (fractures de "fragilité", fractures à l'âge adulte, ménopause précoce,
immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie) et familiaux (fracture du col fémoral chez les parents de 1er degré).
Paraissent aussi jouer un rôle : l'insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), le tabagisme, la baisse de l'acuité visuelle, les troubles
neuromusculaires ou orthopédiques.
Une densité osseuse évaluée par un T-score ≤ − 2,5 est un facteur de risque fracturaire majeur.
Une échelle d'évaluation du risque fracturaire a été proposée (FRAX). Voir Évaluation et options thérapeutiques.

2 Indications et interprétation de l'ostéodensitométrie

La réalisation d'une ostéodensitométrie chez la femme ménopausée est recommandée et remboursée par les caisses d'assurance maladie dans
les cas suivants :
découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique,
antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur,
antécédents de pathologies inductrices d'ostéoporose (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme prolongé, hypercorticisme).
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence d'un ou de
plusieurs des facteurs de risque suivants :
antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent de 1er degré,
indice de masse corporelle < 19 kg/m2,
ménopause avant 40 ans, quelle qu'en soit la cause,
antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à une dose ≥ 7,5 mg par jour équivalent prednisone.
En dehors des situations précédentes, il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée ayant un
traitement hormonal substitutif à dose efficace et bien suivi pour assurer une prévention de l'ostéoporose.
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque fracturaire. AE
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un traitement
 n'a pas été mis en route après une 1re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce 3 à 5 ans après la réalisation de
la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.
Il est préconisé de réaliser l'ostéodensitométrie sur deux sites : le rachis lombaire et l'extrémité supérieure du fémur. La densité minérale osseuse
(DMO) s'exprime en T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l'adulte jeune de même sexe au même
site osseux :
T-score > − 1 : densité osseuse normale,
− 2,5 < T-score ≤ − 1 : ostéopénie,
T-score ≤ − 2,5 : ostéoporose.

3 Correction d'un déficit vitamino-D-calcique

Les besoins en calcium sont de 900 à 1 500 mg par jour.
Le bénéfice de l'association calcium-vitamine D est démontré sur la réduction des fractures du col fémoral chez les femmes de plus de 80 ans en
institution. Grade A

4 Traitement spécifique de l'ostéoporose

Il est systématique en cas d'ostéoporose Grade A ou d'ostéopénie avec fracture vertébrale Grade B ou de fracture de l'extrémité supérieure du
fémur AE . Il peut s'agir d'un bisphosphonate ayant démontré un effet préventif sur les fractures vertébrales et périphériques incluant celles du col
du fémur. Le raloxifène, le tériparatide et le dénosumab peuvent également être proposés en fonction du contexte.
En cas d'ostéopénie avec fractures périphériques, le traitement est le même si la densité minérale osseuse est basse (T-score ≤ −2), ou si le
risque fracturaire parait élevé : circonstances de survenue des fractures évoquant une fragilité osseuse (chute de sa hauteur), ou existence d'au
moins un facteur de risque associé, en particulier un antécédent familial de 1er degré et une insuffisance pondérale.

5 Traitement non médicamenteux

Pour prévenir les chutes, prendre en compte les difficultés de vision et réorganiser l'espace (levers nocturnes).
La prescription de protecteurs de hanche et le contrôle de leur utilisation sont recommandés en cas de risque de chute. Grade B
Les protecteurs de hanche sont des coques rigides ou semi-rigides, garnies de mousse antichoc et maintenues en place par des sous-vêtements
spécialement adaptés. Leur utilisation réduit le risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur, à condition qu'ils soient portés non
seulement lors des déplacements, mais également à domicile et si possible la nuit (risque de chutes nocturnes). En pratique, le caractère
encombrant, inesthétique et inconfortable de ces protecteurs en limite toutefois l'utilisation, et par conséquent l'efficacité. Certains de ces
dispositifs sont pris en charge par l'assurance maladie dans la prévention des fractures du col du fémur, chez les personnes âgées séjournant
en institution (maisons de retraite et service de soins de longue durée).

Ostéoporose postménopausique sans fracture

1 Évaluation des facteurs de risque fracturaire
Doivent être pris en compte : l'âge (> 60 ans), les antécédents personnels (fractures de "fragilité", fractures à l'âge adulte, ménopause précoce,
immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie) et familiaux (fracture du col fémoral chez les parents de 1er degré).
Paraissent aussi jouer un rôle : insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), tabagisme, baisse de l'acuité visuelle, troubles
neuromusculaires ou orthopédiques.
Une densité osseuse évaluée par un T-score ≤ − 2,5 est un facteur de risque fracturaire majeur.
Une échelle d'évaluation du risque fracturaire a été proposée (FRAX). Voir Évaluation et options thérapeutiques.

2 Correction d'un déficit vitamino-D-calcique

Les besoins en calcium sont de 900 à 1 500 mg par jour.
Le bénéfice de l'association calcium-vitamine D est démontré par la réduction des fractures du col fémoral chez les femmes de plus de 80 ans en
institution Grade A .

3 Traitement spécifique de l'ostéoporose

Il n'est pas recommandé en cas d'ostéopénie. AE Il peut être indiqué avec un T-score < − 2 en présence de plusieurs facteurs de risque.
Il est indiqué chez la femme de 50 à 60 ans avec un T-score < − 3, un antécédent de fracture chez un parent de 1er degré et d'autres facteurs de
risque associés, ainsi que chez la femme de 60 à 80 ans avec un T-score < − 3, ou ≤ − 2,5 avec un âge > 65 ans et d'autres facteurs de risque.
Il peut s'agir d'un bisphosphonate ayant démontré un effet préventif sur les fractures vertébrales et périphériques incluant celles du col du fémur.
Le raloxifène, le tériparatide et le dénosumab peuvent également être proposés en fonction du contexte.
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est indiqué en cas de troubles climatériques et peut être discuté en cas de contre-indication au
raloxifène ou aux bisphosphonates. Lire Ménopause : traitement hormonal.

4 Traitement non médicamenteux

Pour prévenir les chutes, prendre en compte les difficultés de vision et réorganiser l'espace (levers nocturnes).
La prescription de protecteurs de hanche et le contrôle de leur utilisation sont recommandés en cas de risque de chute. Grade B
Les protecteurs de hanche sont des coques rigides ou semi-rigides, garnies de mousse antichoc et maintenues en place par des sous-vêtements
spécialement adaptés. Leur utilisation réduit le risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur, à condition qu'ils soient portés non
 seulement lors des déplacements, mais également à domicile et si possible la nuit (risque de chutes nocturnes). En pratique, le caractère
encombrant, inesthétique et inconfortable de ces protecteurs en limite toutefois l'utilisation, et par conséquent l'efficacité. Certains de ces
dispositifs sont pris en charge par l'assurance maladie dans la prévention des fractures du col du fémur, chez les personnes âgées séjournant
en institution (maisons de retraite et service de soins de longue durée).

Cas particuliers
Femmes > 80 ans en l'absence de fracture AE
À cet âge, la carence vitamino-D-calcique est un facteur de risque essentiel de fracture, en particulier de l'extrémité supérieure du fémur : correction
de cette carence par calcium et vitamine D, prévention des chutes, utilisation de protecteurs de hanche sont recommandées. En prévention, un
traitement par un bisphosphonate ayant l'AMM en prévention à la fois des fractures de hanche et des fractures périphériques peut être prescrit si
l'ostéoporose est certaine.

Ostéoporose cortisonique
C'est la plus fréquente des ostéoporoses secondaires. Sa prévention doit être systématiquement envisagée lors de l'instauration d'une
corticothérapie pour plus de 3 mois, quelle que soit la dose. AE Elle comprend des mesures générales telles que l'utilisation des corticoïdes à la
dose la plus faible possible pendant la durée la plus courte possible, l'utilisation préférentielle de voies d'administration locales (infiltrations,
inhalations), la recherche et le traitement des facteurs de risque d'ostéoporose, notamment d'une éventuelle carence vitamino-D-calcique (apports
calciques de 1 500 mg par jour et en vitamine D de 800 UI par jour), la préconisation d'une activité physique, de l'arrêt du tabac et de l'alcool, et la
prévention des chutes.
Il est recommandé d'envisager la prise en charge médicamenteuse de l'ostéoporose cortisonique en cas de dose ≥ 7,5 mg par jour d'équivalent
prednisone prévue pour plus de 3 mois ou en cours depuis plus de 3 mois :
Chez la femme ménopausée avec antécédent de fracture par fragilité osseuse, les bisphosphonates sont recommandés en 1re intention :
risédronate 5 mg par jour, ou acide zolédronique 5 mg en perfusion IV 1 fois par an (femme ménopausée à risque élevé de fracture).
Chez la femme ménopausée sans antécédent de fracture, la femme non ménopausée et l'homme, le résultat de la densitométrie guide
l'indication :
si T-score ≤ − 1,5 : bisphosphonates (risédronate 5 mg par jour). Un traitement contraceptif efficace doit être mis en place chez la femme non
ménopausée ;
si T-score > − 1,5 : pas de traitement, mesures générales seules, refaire densitométrie 1 an plus tard si poursuite de la corticothérapie.
Chez la femme ou l'homme à risque élevé de fracture recevant une corticothérapie au long cours par voie générale : l'acide zolédronique (chez la
femme, uniquement si ménopausée) 5 mg en perfusion IV 1 fois par an, ou le tériparatide 1 injection de 20 µg par voie sous-cutanée 1 fois par
jour, pour une durée de 18 mois maximum (si existence d'au moins 2 fractures vertébrales) peuvent être proposés.

Ostéoporose et VIH
Bien que les observations cliniques aient rapporté des cas d'ostéoporose chez des patients atteints d'infection à VIH, cette maladie n'est pas
considérée comme pathologie inductrice d'ostéoporose à elle seule. Le traitement anti-ostéoporotique systématique n'est donc pas préconisé.

Évaluation et options thérapeutiques

Indications et interprétation de l'ostéodensitométrie

La réalisation d'une ostéodensitométrie chez la femme ménopausée est recommandée et remboursée par les caisses d'assurance maladie dans
les cas suivants :
découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique,
antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur,
antécédents de pathologies inductrices d'ostéoporose (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme prolongé, hypercorticisme).
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence d'un ou de
plusieurs des facteurs de risque suivants :
antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent de 1er degré,
indice de masse corporelle < 19 kg/m2,
ménopause avant 40 ans, quelle qu'en soit la cause,
antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à une dose ≥ 7,5 mg par jour équivalent prednisone.
En dehors des situations précédentes, il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée ayant un
traitement hormonal substitutif à dose efficace et bien suivi pour assurer une prévention de l'ostéoporose.
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque fracturaire. AE
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un traitement
n'a pas été mis en route après une 1re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce 3 à 5 ans après la réalisation de
la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.
Il est préconisé de réaliser l'ostéodensitométrie sur deux sites : le rachis lombaire et l'extrémité supérieure du fémur. La densité minérale osseuse
(DMO) s'exprime en T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l'adulte jeune de même sexe au même
site osseux :
T-score > − 1 : densité osseuse normale,
− 2,5 < T-score ≤ − 1 : ostéopénie,
T-score ≤ − 2,5 : ostéoporose.

Estimation du risque fracturaire

Elle est essentielle car elle conditionne la décision thérapeutique. Les antécédents personnels et familiaux doivent être recherchés avec soin (voir
notes 1 des deux arbres décisionnels). Un antécédent personnel de fracture survenue pour un faible traumatisme est le facteur de risque le plus
important, notamment lorsque l'événement est survenu dans un délai inférieur à 2 ou 3 ans. Les facteurs de risque de chute doivent également
 être pris en compte : âge, antécédents de chute dans l'année précédente, troubles locomoteurs, neuropsychiques et musculaires, altérations de la
vision, de l'audition, de l'attention, prise de psychotropes, polymédication, maladies neurologiques. L'environnement doit être pris en compte :
habitat, escalier, tapis, surfaces glissantes, modalités d'utilisation de canne, ainsi que l'intégration sociale.
Une échelle d'évaluation du risque fracturaire a été proposée : le FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp). Il donne une estimation de la
probabilité de survenue à 10 ans d'une fracture du col du fémur et d'une fracture dite majeure (regroupant celles du col du fémur, de l'humérus, du
poignet, et les fractures vertébrales à manifestation clinique). La mesure de cette échelle n'est qu'un élément d'orientation thérapeutique. Les
seuils de décision d'une stratégie thérapeutique ne sont pas aujourd'hui considérés comme validés.

Durée du traitement
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par alendronate, risédronate ou raloxifène doit être d'au moins 4 ans. Le tériparatide a
fait la preuve de son efficacité antifracturaire avec une durée de traitement de 24 mois. Au-delà, la décision de poursuivre le traitement repose sur
une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
Dans tous les cas, la décision de poursuivre ou d'interrompre le traitement doit tenir compte des paramètres suivants AE  :
évaluation individuelle du risque de fracture : la durée du traitement sera d'autant plus longue que le risque initial est élevé ;
efficacité clinique : la survenue d'une fracture après la 1re année de traitement peut être interprétée comme un échec de celui-ci ;
tolérance du traitement.
L'observance du traitement doit être évaluée par un suivi clinique régulier. AE

Suivi du traitement
Les marqueurs biologiques de la formation et de la résorption osseuse (bilan phosphocalcique notamment) peuvent avoir un intérêt dans le suivi
du traitement.
Les autres méthodes de suivi du traitement sont :
la taille : elle doit être mesurée annuellement ;
la radiographie standard : des clichés du rachis peuvent être pratiqués chez une femme ménopausée traitée pour ostéoporose en cas de
rachialgies et/ou d'une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille mesurée en début de traitement. AE

Conseils aux patients

Le respect de règles hygiénodiététiques simples tient une place importante dans la prise en charge de l'ostéoporose et dans la prévention du risque
fracturaire :
une activité physique régulière, adaptée à l'âge et à la condition physique, permet d'augmenter la densité minérale osseuse : 30 minutes de
marche par jour ou 1 heure d'activité physique 3 fois par semaine ;
une exposition solaire suffisante prévient une éventuelle carence en vitamine D ;
des apports alimentaires de calcium (produits laitiers notamment) participent à la prévention de l'ostéoporose ;
l'arrêt du tabac et de l'alcool est souhaitable.
La mesure de la densité minérale osseuse par l'ostéodensitométrie n'est qu'un des paramètres permettant d'évaluer le risque fracturaire.
La prévention des chutes, notamment chez les personnes âgées, est fondamentale.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Calcium
Les besoins journaliers en calcium sont de l'ordre de 900 à 1 500 mg de calcium élément. L'apport insuffisant de calcium diminue la quantité de
calcium absorbé, augmente le taux de parathormone sérique et peut aggraver la perte osseuse. Le bénéfice de l'association calcium-vitamine D
comme traitement de l'ostéoporose n'a pu être montré qu'au sein de populations âgées de plus de 80 ans, en particulier chez les femmes âgées
en institution et carencées. Cette association réduit le risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur dans cette population. Les principaux
effets indésirables sont des réactions cutanées bénignes, des troubles digestifs (diarrhée, constipation, nausées, flatulences), et une
hypercalcémie en cas de traitement prolongé à fortes doses.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par l'association calcium-osséine était insuffisant pour justifier sa prise en charge par la
solidarité nationale.

calcium + osséine
OSSOPAN 600 mg cp pellic
calcium + saccharomyces cerevisiae
CALCIFORTE 500 mg sol buv
calcium carbonate
CACIT 1000 mg cp efferv
CACIT 500 mg cp efferv
CALCIDOSE 500 pdre p susp buv
CALCIPRAT 1000 mg cp à sucer
CALCIPRAT 500 mg cp à sucer
CALCIUM MYLAN 500 mg cp à croquer/sucer
CALCIUM TEVA 500 mg cp à sucer
CALPEROS 500 mg cp à sucer séc
CALPRIMUM 500 mg cp enr croquer
CALTRATE 600 mg cp pellic
DENSICAL 600 mg cp à sucer
FIXICAL 500 mg cp à croquer/sucer
OROCAL 500 mg cp à sucer
 calcium carbonate + calcium gluconolactate
CALCIUM SANDOZ 500 mg cp efferv
CALCIUM SANDOZ 500 mg pdre p susp buv en sachet-dose

Vitamine D3
La vitamine D3 est synthétisée par la peau sous l'effet des rayons UV. Elle augmente l'absorption du calcium et du phosphore, et favorise la
minéralisation du squelette. L'apport journalier de vitamine D3 doit être de 800 UI. Elle est administrée soit quotidiennement à la dose adaptée,
soit en dose plus élevée plusieurs fois par an. Elle doit être associée à un apport de calcium.

colécalciférol
ADRIGYL 10 000 UI/ml sol buv en gte
UVEDOSE 100 000 UI sol buv 
VITAMINE D3 BON 200 000 UI/ml sol inj IM
ZYMAD 10 000 UI/ml sol buv en gte
ZYMAD 200 000 UI sol buv
ZYMAD 80 000 UI sol buv
ergocalciférol
STEROGYL 15A 600 000 UI/1,5 ml sol buv
STEROGYL 2 000 000 UI/100 ml sol buv en gouttes
UVESTEROL D 5000 UI/ml sol buv

Associations calcium et vitamine D3

Les associations calcium et vitamine D3 permettent d'associer la supplémentation calcique à l'apport vitaminique, et favorisent l'observance du
traitement. La durée de ce traitement dépendra de la carence initiale en calcium et en vitamine D3.

calcium carbonate + colécalciférol

CACIT VITAMINE D3 1000 mg/880 UI glé efferv en sachet
CACIT VITAMINE D3 500 mg/440 UI cp à croquer/sucer
CALCIDOSE VITAMINE D3 500 mg/400 UI pdre p sol buv en sachet
CALCIPRAT VITAMINE D3 1000 mg/800 UI cp à sucer
CALCIPRAT VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à sucer
CALCIUM VITAMINE D3 BIOGARAN 500 mg/400 UI cp à sucer
CALCIUM VITAMINE D3 EG 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 MYLAN 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 SANDOZ 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 TEVA 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 ZYDUS 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCOS VITAMINE D3 cp à croquer/sucer
CALPEROS D3 cp à sucer
CALTRATE VITAMINE D3 600 mg/400 UI cp pellic
DENSICAL VITAMINE D3 cp à croquer/sucer
EPTAVIT 1000 mg/880 UI cp efferv
FIXICAL VITAMINE D3 1000 mg/800 UI cp à sucer
FIXICAL VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
IDEOS 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
METOCALCIUM cp à croquer
NATECAL VITAMINE D3 600 mg/400 UI cp orodispers
OROCAL VITAMINE D3 500 mg/200 UI cp à sucer
OROCAL VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à sucer
OSSEANS VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
STRUCTOCAL VITAMINE D3 1000 mg/880 UI cp à croquer
calcium carbonate + colécalciférol + levure + saccharomyces cerevisiae
CALCIFORTE VITAMINE D3 cp à croquer/sucer/dispers

Estrogènes
Les estrogènes sont administrés pour corriger les troubles climatériques liés à la carence estrogénique de la femme ménopausée. Leur
administration limite ou supprime la perte osseuse importante survenant souvent en début de ménopause. Ils sont antiostéoclastiques et
ralentissent donc le turn-over osseux. En l'absence d'hystérectomie, ils doivent être associés à un traitement par progestatif pour prévenir
l'hyperplasie endométriale. Ils sont indiqués dans la prévention de l'ostéoporose postménopausique chez la femme ayant un risque accru de
fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de
l'ostéoporose. Ils provoquent une augmentation de la densité osseuse de 2 à 4 % au cours des 12-24 premiers mois, qui se maintient ensuite en
plateau. À l'arrêt du traitement, la densité diminue de nouveau. Ils peuvent être à l'origine de maladies thromboemboliques, de céphalées, de
nausées, de tension mammaire, d'irritabilité ou de mastopathies bénignes ou malignes. Un suivi gynécologique est recommandé au moins 1 fois
par an : le rapport bénéfice/risque doit être réévalué régulièrement de façon individuelle en raison des risques de cancers du sein et de
l'endomètre. Les doses permettant de bloquer la perte osseuse varient selon les femmes.
poso Les doses habituellement recommandées pour la protection osseuse sont : pour le 17-bêta estradiol transdermique : de 37,5 à 75 μg par
jour ; pour le 17-bêta estradiol en gel : 1,5 mg par jour ; pour le 17-bêta estradiol et le valérate d'estradiol par voie orale : 1 à 2 mg par jour.
Des doses inférieures peuvent avoir un effet bénéfique rachidien, mais ce bénéfice densitométrique reste incertain au niveau du col
fémoral.
Seuls sont listés ci-dessous les estrogènes ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention de l'ostéoporose postménopausique.

estradiol oral
ESTREVA 1,5 mg cp séc
 ESTROFEM 2 mg cp pellic 
OROMONE 2 mg cp pellic
PROGYNOVA 2 mg cp enr
PROVAMES 2 mg cp pellic
estradiol percutané
OESTRODOSE 0,06 % gel p appl cut en flacon
OESTROGEL 0,06 % gel p appl cut en tube
VIVELLEDOT 100 µg/24 h disp transderm
VIVELLEDOT 50 µg/24 h disp transderm
VIVELLEDOT 75 µg/24 h disp transderm

Associations estroprogestatives
Les associations estroprogestatives ont une AMM dans la prévention de la perte osseuse par carence estrogénique. Les progestatifs
protégent l'endomètre du risque d'hyperplasie et, éventuellement, de cancer de l'endomètre induit par une estrogénothérapie isolée.
L'augmentation du risque potentiel de cancer du sein pour certaines associations estroprogestatives doit être prise en compte. Lire Ménopause :
traitement hormonal.
Seules sont listées ci-dessous les associations estroprogestatives ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention de l'ostéoporose
postménopausique.

estradiol + cyprotérone
CLIMENE cp enr
estradiol + drospirénone
ANGELIQ 1 mg/2 mg cp pellic
estradiol + dydrogestérone
CLIMASTON 1 mg/10 mg cp pellic
CLIMASTON 1 mg/5 mg cp pellic
CLIMASTON 2 mg/10 mg cp pellic
estradiol + médroxyprogestérone
DIVINA cp
DUOVA 1 mg/2,5 mg cp
DUOVA 1 mg/5 mg cp
DUOVA 2 mg/5 mg cp
estradiol + noréthistérone
ACTIVELLE cp pellic
KLIOGEST cp pellic
NOVOFEMME cp pellic
TRISEQUENS cp pellic

Bisphosphonates
Les bisphosphonates disposent d'une AMM dans le traitement de l'ostéoporose et dans la prévention de la survenue des fractures
ostéoporotiques. Ils inhibent l'activité des ostéoclastes, responsables de la résorption osseuse. La présence d'aliments ou de minéraux (en
particulier le calcium) réduit l'absorption des bisphosphonates.
Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale aiguë sévère, d'hypocalcémie, de grossesse et d'allaitement, et, pour l'acide alendronique,
en cas de maladie de l'œsophage (risque d'œsophagite, d'ulcération ou de sténose) ou d'impossibilité de se tenir assis ou en position verticale
pendant 30 minutes.
Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs (diarrhée, nausées, gastralgie, flatulences, etc.) et les réactions cutanées (prurit,
urticaire, etc.). Des cas d'ostéonécrose de la mandibule et/ou du maxillaire (ONM) ont été observés chez des patients traités par bisphosphonates
(le plus souvent par voie intraveineuse, mais également par voie orale). L'ONM, dont le diagnostic est souvent retardé, est d'intensité douloureuse
variable, difficile à traiter et peut entraîner des séquelles. Les médecins et les spécialistes dentaires ont été informés de ces risques de
complications buccodentaires et osseuses graves qui existent pendant et après un traitement par bisphosphonates (ANSM, décembre 2007). Ils
doivent en informer les patients. D'autre part, en avril 2011, l'EMA (Agence européenne du médicament) a réexaminé le risque de fractures
atypiques du fémur identifié dès 2008 pour l'alendronate, et a conclu que la survenue de fractures atypiques rares du fémur était un effet de
classe des bisphosphonates. L'ANSM recommande donc aux prescripteurs d'en informer les patients et de réévaluer régulièrement la nécessité
de poursuivre le traitement, particulièrement après 5 ans ou plus d'utilisation (ANSM, décembre 2011).
Du fait de leur longue durée d'effet, les bisphosphonates peuvent être administrés à des intervalles prolongés de 15 jours, 3 mois ou 1 an, mais
les exigences de surveillance restent identiques et la gestion des effets indésirables (ostéonécrose du maxillaire, par exemple) peut être difficile.
La HAS recommande d'utiliser les bisphosphonates qui ont démontré un effet préventif pour réduire à la fois les fractures vertébrales et
périphériques incluant celles du col du fémur. Il s'agit de l'alendronate, du risédronate et de l'acide zolédronique.
alendronate
L'alendronate entraîne une augmentation significative de densité osseuse au niveau du rachis. Il réduit significativement l'incidence des
fractures vertébrales et de la hanche chez les femmes ostéoporotiques. Ce médicament ne doit pas être administré chez les patientes
présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 35 ml/min).
poso Il s'administre à la posologie de 10 mg par jour (dosage à 10 mg), ou de 70 mg 1 fois par semaine (dosage à 70 mg). La prise doit
s'effectuer chaque jour au lever, à jeun, 30 minutes avant le premier repas, avec un grand verre d'eau, en position debout ou assise.
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par alendronate devrait être d'au moins 4 ans. Au-delà, la décision de prolonger le
traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
L'alendronate est, dans certains médicaments, associé à du colécalciférol.

alendronate
ACIDE ALENDRONIQUE 10 mg cp 
 ACIDE ALENDRONIQUE 70 mg cp 
FOSAMAX 10 mg cp 
FOSAMAX 70 mg cp 
STEOVESS 70 mg cp efferv
alendronate + colécalciférol
ADROVANCE 70 mg/2800 UI cp
ADROVANCE 70 mg/5600 UI cp
FOSAVANCE 70 mg/2800 UI cp
FOSAVANCE 70 mg/5600 UI cp

risédronate
Le risédronate augmente la densité osseuse au niveau du rachis lombaire et de l'extrémité supérieure du fémur et du poignet. Il réduit de
manière significative l'incidence des fractures vertébrales chez les femmes ayant eu une fracture vertébrale. Il est indiqué dans le traitement de
l'ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale, et dans l'ostéoporose postménopausique avérée pour réduire le
risque de fracture de la hanche. Le risédronate ne doit pas être administré chez les patientes présentant une insuffisance rénale sévère
(clairance de la créatinine < 30 ml/min).
poso Le risédronate peut s'administrer en 1 prise quotidienne (dosage à 5 mg) ou en 1 prise hebdomadaire (dosage à 35 mg). Il peut
également s'administrer à raison d'un comprimé à 75 mg par voie orale, 2 jours consécutifs par mois (dosage à 75 mg). La prise doit
s'effectuer avec un grand verre d'eau, en position debout ou assise, soit le matin à jeun, 30 minutes avant le premier repas, soit à un
autre moment de la journée, en l'espaçant d'au moins 2 heures de toute prise alimentaire, et d'au moins 30 minutes du coucher.
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par risédronate devrait être d'au moins 4 ans. Au-delà, la décision de prolonger le
traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
Dans certains médicaments, le risédronate est associé à du calcium et du colécalciférol.

risédronate
ACTONEL 35 mg cp pellic 
ACTONEL 5 mg cp pellic 
ACTONEL 75 mg cp pellic 
RISEDRONATE 35 mg cp pellic 
RISEDRONATE 5 mg cp pellic 
RISEDRONATE 75 mg cp pellic 
risédronate + calcium carbonate + colécalciférol
ACTONELCOMBI 35 mg + 1000 mg/880 UI cp pellic/glé efferv

acide zolédronique
L'acide zolédronique dispose d'une AMM dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les patientes à risque élevé de
fracture. Il a également une AMM dans le traitement de l'ostéoporose masculine chez l'homme à haut risque de fracture.
poso Il s'administre à raison de 1 perfusion intraveineuse lente de 5 mg, 1 fois par an.

Les patientes doivent être correctement hydratées avant l'administration de ce médicament. Des cas d'insuffisance rénale nécessitant une
dialyse, dont certains d'issue fatale, ont été rapportés (ANSM, avril 2010). L'acide zolédronique ne doit pas être administré chez les patientes
dont la clairance de la créatinine est inférieure à 35 ml/min. La surveillance de la créatininémie doit être envisagée pour les patientes présentant
une altération de la fonction rénale préexistante, ou d'autres facteurs de risque : âge avancé, prise concomitante de médicaments
néphrotoxiques ou de diurétiques, ou déshydratation survenue après l'administration du médicament.
En raison du risque de fibrillation auriculaire, une surveillance particulière est nécessaire. Il y a lieu de tenir compte de la longue durée d'action
du médicament (fiche de Bon Usage du Médicament, HAS, avril 2008).

acide zolédronique
ACIDE ZOLEDRONIQUE 5 mg sol p perf 
ACLASTA 5 mg sol p perf 

Raloxifène
Le raloxifène est un modulateur sélectif de l'activation des récepteurs aux estrogènes. Il diminue la perte osseuse car il agit comme agoniste des
estrogènes au niveau de l'os. Son effet à long terme sur le cancer du sein n'est pas connu. Il n'a pas été montré d'effet néfaste du raloxifène sur
l'endomètre. Il réduit l'incidence des fractures vertébrales (mais ne réduit pas le risque de fractures périphériques). Il a une AMM dans le
traitement et la prévention de l'ostéoporose chez la femme ménopausée.
poso La posologie est de 1 comprimé par jour, par voie orale.

Le traitement est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique, d'insuffisance rénale sévère, de cancer de l'endomètre, d'antécédents de
maladies thromboemboliques ou d'accident thromboembolique veineux en évolution. Les principaux effets indésirables sont les bouffées de
chaleur, les crampes des membres inférieurs et l'augmentation du risque thromboembolique veineux. Le raloxifène doit être utilisé avec
précaution chez les femmes ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou des facteurs de risque importants d'AVC (accident
ischémique transitoire, fibrillation auriculaire, etc.). Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par raloxifène devrait être d'au
moins 4 ans. Au-delà, la décision de prolonger le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.

raloxifène
EVISTA 60 mg cp pellic 
OPTRUMA 60 mg cp pellic 
RALOXIFENE 60 mg cp pellic (Grpe EVISTA) 

Tériparatide
Le tériparatide représente la séquence active (1-34) de la parathormone humaine endogène, principal régulateur du métabolisme
phosphocalcique aux niveaux osseux et rénal. L'administration de tériparatide stimule préférentiellement l'activité ostéoblastique par rapport à
 l'activité ostéoclastique. Ce médicament d'exception (prescription sur une ordonnance particulière) a une AMM dans l'ostéoporose
postménopausique avérée (T-score < − 2,5 et une ou plusieurs fractures), mais la prise en charge par la Sécurité sociale est limitée au traitement
de l'ostéoporose avérée avec au moins 2 fractures vertébrales chez la femme ménopausée et pour une durée de 18 mois. Il a également une
AMM dans le traitement de l'ostéoporose chez l'homme à risque élevé de fracture, mais n'est remboursé que chez les hommes ayant déjà eu au
moins 2 fractures vertébrales et pour une durée de 18 mois.
poso Il s'administre en 1 injection sous-cutanée quotidienne à la dose de 20 μg par jour. La durée maximale de traitement est de 24 mois.

Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère ou d'hypercalcémie.

tériparatide
FORSTEO 20 µg/80 µl sol inj en stylo prérempli

Dénosumab
Le dénosumab, anticorps monoclonal (IgG2) humain, a une AMM dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les femmes à
risque élevé de fractures. Il a également l'AMM dans l'ostéoporose chez les hommes à risque élevé de fractures mais n'est pas remboursable
dans cette indication.
Son efficacité en prévention des fractures vertébrales, non vertébrales et de hanche a été démontrée par rapport au placebo. Son effet sur la
densité minérale osseuse a été supérieur à celui de l'alendronate chez des patientes précédemment traitées pendant au moins 6 mois par ce
bisphosphonate. Selon la HAS, la place du dénosumab se situe donc en 2e intention, en relais des bisphosphonates, en cas d'impossibilité de
poursuivre le traitement par bisphosphonates (synthèse d'avis de la commission de la transparence, décembre 2011). Les principaux risques
sont : ostéonécrose de la mâchoire (ONM), qui conduit à recommander avant le début du traitement un examen dentaire et d'éventuels soins
préventifs ; hypocalcémie, qui justifie la recherche et la correction d'une hypocalcémie (avant le début du traitement, dans les 2 semaines suivant
la 1re injection et avant chaque injection), ainsi qu'une supplémentation en calcium et vitamine D (ANSM, septembre 2014). De rares fractures
fémorales atypiques, des réactions d'hypersensibilité et des douleurs musculosquelettiques sont possibles (ANSM, mars 2013).
poso La posologie du dénosumab est de 60 mg administrés en dose unique une fois tous les 6 mois, par injection sous-cutanée dans la cuisse,
l'abdomen ou le haut du bras.

dénosumab
PROLIA 60 mg sol inj en seringue préremplie

Médicaments non cités dans les références

Ibandronate
L'ibandronate dispose d'une AMM en cas de fracture si le risque de fracture périphérique est faible, et en l'absence de fracture chez les femmes
ayant une ostéoporose à prédominance rachidienne et un faible risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur. L'efficacité sur la réduction
de fracture périphérique, notamment fracture du col du fémur, n'a pas été établie. La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) était
insuffisant dans le cadre de la prévention des fractures du col fémoral pour justifier sa prise en charge par la solidarité nationale (synthèse d'avis
de la commission de la transparence, décembre 2010).
poso L'ibandronate par voie orale doit être pris à la dose de 150 mg 1 fois par mois à date fixe, le matin à jeun, à distance des repas, avec un
grand verre d'eau et en position assise ou debout. L'ibandronate injectable est administré à raison de 3 mg en 1 injection intraveineuse, en
15 à 30 secondes, tous les 3 mois.

ibandronate
BONVIVA 150 mg cp pellic 
BONVIVA 3 mg sol inj 

Ranélate de strontium
Le ranélate de strontium, ostéoformateur et inhibiteur des ostéoclastes, dispose d'une AMM dans le traitement de l'ostéoporose sévère chez la
femme ménopausée à risque élevé de fracture et chez l'homme à risque élevé de fracture lorsque les alternatives médicamenteuses ne peuvent
être utilisées (par exemple en cas de contre-indication ou d'intolérance) et en l'absence d'antécédents d'accident thromboembolique et de facteurs
de risque thromboembolique. Il ne doit donc pas être utilisé chez les sujets de plus de 80 ans. Il réduit le risque de fractures vertébrales et de la
hanche.
poso La posologie est de 1 sachet de 2 g en 1 prise quotidienne, par voie orale.

La durée maximale de suivi du traitement par ranélate de strontium dans les essais publiés est à ce jour de 5 ans.
La prise concomitante de tétracyclines ou de quinolones orales réduit la biodisponibilité de ce médicament et n'est donc pas recommandée.
La survenue de syndromes de DRESS (éruption cutanée, fièvre, hyperéosinophilie, avec atteintes systémiques comme adénopathies, hépatite,
néphropathie interstitielle, pneumopathie), d'évolution parfois fatale, ainsi que de thromboses veineuses (événement thromboembolique, ETV) et
des infarctus du myocarde rapportés chez des patients traités par ranélate de strontium ont conduit l'Agence européenne des médicaments (point
d'information ANSM, mai 2013) à restreindre l'indication de ce médicament. La réévaluation par la HAS a conclu à un service médical rendu par le
ranélate de strontium insuffisant pour justifier une prise en charge par la solidarité nationale dans l'ostéoporose sévère chez la femme
ménopausée avec risque élevé de fracture (synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, juillet 2014).

strontium ranélate
PROTELOS 2 g glé p susp buv

Calcitonine
La calcitonine dispose d'une AMM dans la prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les patients
avec des fractures ostéoporotiques récentes. Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales,
diarrhées, etc.) et les bouffées vasomotrices. La réévaluation par l'EMA (Agence européenne du médicament) a conclu à un sur-risque de
survenue de cancer par rapport au placebo en cas de traitement prolongé par des présentations orales et intranasales de calcitonine (formes non
commercialisées en France). En conséquence, l'ANSM a recommandé de limiter l'utilisation de la calcitonine injectable aux traitements de courte
durée : 2 semaines, et 4 semaines au maximum, dans la prévention de la perte osseuse aiguë et à la dose la plus faible possible (ANSM, juillet
2012).
 calcitonine
CADENS 100 UI/1 ml sol inj
CALCITONINE 50 UI/ml sol inj 
CALCITONINE PHARMY II 100 UI/1 ml sol inj
CALSYN 100 UI/1 ml sol inj
CALSYN 50 UI/0,5 ml sol inj
MIACALCIC 50 UI/1 ml sol inj p perf 

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Protecteurs de hanche
Les protecteurs de hanche sont des coques rigides ou semi-rigides, garnies de mousse antichoc et maintenues en place par des sous-vêtements
spécialement adaptés. Leur utilisation réduit le risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur, à condition qu'ils soient portés non seulement
lors des déplacements, mais également à domicile et si possible la nuit (risque de chutes nocturnes). En pratique, le caractère encombrant,
inesthétique et inconfortable de ces protecteurs en limite toutefois l'utilisation, et par conséquent l'efficacité. Certains de ces dispositifs sont pris en
charge par l'assurance maladie dans la prévention des fractures du col du fémur, chez les personnes âgées séjournant en institution (maisons de
retraite et service de soins de longue durée).

Références
« Les médicaments de l'ostéoporose », Fiche de bon usage du médicament, HAS, juillet 2014.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1751307/fr/les-medicaments-de-losteoporos...
« Actualisation 2012 des recommandations françaises de l'ostéoporose post-ménopausique », Société Française de Rhumatologie (SFR) et Groupe
de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses (GRIO), mai 2012.
http://www.grio.org/documents/rcd-9-1352803804.pdf
« Traitement médicamenteux de l'ostéoporose cortisonique », ANSM, février 2003.
http://www.grio.org/documents/rcd-8-1263310140.pdf
« Mise au point sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause », ANSM, juin 2006.
http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-Communiques-Points-presse/Traitement-horm...
« Traitement médicamenteux de l'ostéoporose postménopausique », ANSM, actualisation janvier 2006.
« L'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications », HAS, avril 2001.

Mise à jour de la Reco : 11/03/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015