Epicondilalgia Lateral: Una perspectiva de fisioterapia musculoesqueltica.

Introduccion Dolor en el epicndilo lateral que se manifiesta durante actividades que involucren agarrar o manipular con las manos, tomar una taza, dar la mano, la mayora de los profesionales musculoesquelticos lo denominan codo de tenista o ms correctamente Epicondilalgia Lateral (EL). El signo fsico cardinal de la LE sobre el epicondilo lateral, reproduccin de dolor en pruebas de prensin. Comnmente pruebas de contraccin de msculos extensores del antebrazo. En particular extensores radial brevis del carpo, es doloroso. No es necesario una imagen para confirmar el diagnstico, aunque las tcnicas de diagnostico por imagen pueden ser radiografias o TAC. Las que pueden ser usadas para descartar otras lesiones ms bajas como por ejemplo en el hueso. La evidencia epidemiolgica seala que la EL es muy frecuente (3% de la sociedad), representando 7,5 por cada 1000 visitas a mdicos generales. Muchos de los afectados de esta condicin refieren no jugar tenis, por lo que el concepto de codo de tenista no es el mejor. Poblacin de riesgo tales como tenistas, trabajadores de procesamiento de pescado requieren actividades manuales a repeticin, manifestan en una proporcin tan alta como el 15%. La epicondilalgia lateral es una condicin intrigante, se presenta con una etiologa subyancente no muy fcil de comprender. Tambin se considera una lesin por sobre uso difcil de tratar propensa a reapariciones y puede durar hasta 48 meses. Perspectiva Etiolgica La etiologa de la EL no esta bien dilucidada por la evidencia, pero parece ser una condicin crnica y no una inflamacin aguda. Estudios hechos con biopsia al momento de la ciruga la EL a demostrado falta de marcadores inflamatorios, cambios degenerativos ni tendinopatas crnicas. Recientes microdialisis en el extensor comn en cuatro pacientes con EL crnica, aumentan los niveles de glutamato y aminoacidos excitatorios, cuando son comparados con sujetos control. Estos estudios confirman la falta de PG E2 y marcadores bioqumicos de inflamacin en el sitio estudiado. Este estudio siguiere que los desordenes del sistema nociceptivo esta deacerudo con los hallazgos previos con los test cualitativos utilizados para caracterizar el dolor de epicondilo lateral. En resumen, estudios con pruebas cualitativas sensoriales indican que el mecanismo de dolor de la EL puede ser el de una hiperalgesia secundaria. El mecanismo de hiperalgesia secundaria representa un proceso de desorden neural, caracterizado por sensibilizacin central. Una de las caractersticas de la hiperalgesia secundaria es que se encuentra en un rea relacionada neurolgicamente pero no en el sitio lesionado. Existe evidencia que apoya la participacin de la columna cervical y tejido neural de los miembros superiores como fuente de EL crnica. Todos los pacientes con EL reportan un dolor clsico siempre presente con deficiencia del sistema muscular. Debilidad al agarre con dinammetro e isocintica son caractersticos a la evaluacin.

Recientemente, se han estudiando cambios en la condicin del sistema sensorio motor, evaluando la condicin del sistema en 32 personas con EL unilateral crnica demostrando que en la extremidad afectada haba una disminucin del rendimiento, tiempo de reaccin, velocidad de movimiento y coordinacin. Intersantemente en el lado no afectado aparecen dficits comparados con la edad y sexo, implicando posiblemente problemas con el control motor central. Patrones anormales de activacin muscular de los msculos extensores del antebrazo y mala postura de la extremidad superior fueron identificados en los pacientes con EL, esto realizado por un estudio cinamatogrfico de alta velocidad y electromiografa del antebrazo durante una extensin de la mano de 8 jugadores de tenis con EL y encontraron que los extensores desarrollan un alto nivel de actividad elctrica comparado con 14 sujetos asintomticos. El Extensor radial brevis de carpo, mostr una menor activacin en la fase preparatoria previo a la preparacin del golpe de la pelota. No hubo codo mejor en relacin a la postura en relacin al impacto con la pelota en la que la mueca fue extendida mas en enfermos con epicondilalgia que eran jugadores de tenis no lesionados y con brazos en rotacin ineterna. En resumen, la EL se caracteriza por una disfuncin muscular y motora, asi como un desorden de sistema de dolor. Los cambios pueden ser evaluados por medio de estudios y forman la base para el manejo de fisioterapia. Perspectiva de la prctica basada en la evidencia Numerosos tratamientos son descritos en la literatura, sealan que al tener una etiologa desconocida es una condicin difcil de tratar. La Belle intento hacer un metanalisis y publico estudios de tratamiento, reportando que no es posible su realizacin producto de la pobre calidad metodolgica de los estudios. Desde los estudios la Labelle importantes revisiones de Cochrane se han publicado sobre tratamientos (acupuntura, pej), terapia ortopdica, terapia de choque, medicacin con AINES, con pequeos avances. No es sorprendente que no haya revisiones de terapia manual como tratamiento por s slo, si no mas bien como una terapia conjunta y la EL como un transtorno de tejido blando. Perspectiva de Fisioterapia Musculoesqueltica El alivio del dolor y la restauracin de la condicin del msculo, son los objetivos primarios en la rehabilitacin. La restauracin de la condicin muscular se logra a travs de programas progresivos de musculatura de EESS, concentrndose en los extensores de mueca y mano. Pienimaki estudio la eficacia clnica de un lento y progresivo programa de ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en 39 pacientes enfermos de EL en que han fallado otros programas de tratamiento. Ellos encontraron mejoras significativas frente al grupo control. Lo ms importante es que el programa de ejercicios no gatille dolor. Tendiente a tratar el dolor y facilitar ejercicios libres de dolor se puede usar modalidades de fisioterapia. Interesantemente, para una condicin descrita como lesin de tejido blando. Hay importantes tratamientos que aparentemente producen alivio del dolor y restauracin de la funcin. Lo que permite un optimo progreso de ejercicios o posiblemente un ritmo ms acelerado. Estas tcnicas de tratamiento

incluyen las tcnicas de mulligan`s (MWM) y el deslizamiento lateral cervical. Autotratamiento con terapia manual y taping deportivo especfico son necesarios para la mantencin del alivio del dolor. Adems existe una visin que la cronicidad y severidad de esta condicin pueden perpetuarse si es que no se siguen consejos simples. Estos consejos involucran la eliminacin de actividades que agraven el dolor en etapas iniciales (incluyendo tratamientos utilizados en la rehabilitacin). Tambin es importante que los pacientes eviten levantar objetos con la mano hacia el suelo, ya que la carga de los extensores exacerban el dolor. Programa de Ejercicios El deterioro fsico primario en el EL ocurren en el sistema musculoesqueltico y se caracteriza por un desacondicionamiento de los msculos del antebrazo para el dolor. Por lo tanto, todos los casos de codo de tenista persistente requieren de un programa de ejercicio teraputico para los msculos de antebrazo. Como mnimo debe realizarse ejercicios en los msculos afectados por el EL. Esto es ejercicios que involucren agarres libres de dolor (fig. 1) y de msculos extensores (fig. 2). Idealmente otros grupos musculares del antebrazo deben ser ejercitados incorporando ejercicios con patrones funcionales y proporcionar estmulos que hagan frente a la vida real. Por ejemplo ejercicios que involucren flexin (fig. 3), prono-supinacin (fig. 4), as como desviacin radial y ulnar (fig. 5) deben ser incorporados en el programa de ejercicios.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Algunas formas de resistencia pueden ser usadas como pesas (fig 2-5), bandas elsticas, resistencia manual, dinammetro isocinetico o contracciones isomtricas. Si el paciente ha estado fuera de actividades laborales, entonces la re-insercin en el trabajo debe ser de funciones especficas y las actividades incorporarlas dentro del programa de actividades del ejercicio. Esto puede involucrar agarre y mantencin de objetos partiendo con agarres livianos y fciles acorde con el principio de sobre carga y avanzar progresivamente a ms pesado y ms difcil. Cualquier deficiencia en la musculatura del cuadrante superior debe ser manejado incluyendo los malos alineamientos posturales (fig. 6) y movimientos de extremidad superior. Es esencial que los ejercicios que son realizados por el miembro superior debe realizarse con alineacin de la columna vertebral, tronco y parte proximal de la extremidad.

Fig. 6 Las figuras 7-11muestran la base de los ejercicios que pueden ser practicados para trabajar las debilidades proximales de la extremidad superior (3 series de 8 12 repeticiones, en rgimen de fortalecimiento).

En algunos casos de EL el desacondicionamiento muscular estn importante que una serie de repeticiones por ejercicio es todo lo posible. Si este es el caso durante aproximadamente 2 sesiones debe ser alentado a trabajar (6 10 segundos de duracin). Aparentemente ejercicios de estiramiento ofrecen ventajas en el proceso de acondicionamiento del dolor y desensibilizacin de tejido blando y aunque la extensin sea dolorosa tiene un papel importante en la prevencin de lesiones. Los ejercicios de estiramiento deben ser realizados de manera lenta y mantenida sobre los msculos. La sesiones de estiramiento incluyen 3-5 repeticiones por 20-20 segundos por grupo muscular. Todos los ejercicios deben ser realizados tanto por la extremidad afectada como la no afectada para as lograr un equilibrio entre musculo y funcin motora, debe haber un descanso si ms de un conjunto de ejercicios se lleva a cabo por sesin. Factores que regulan el uso seguro y optimo de ejercicios incluyen: y y y y y y No exacerbar sntomas (dolor) durante o despus del ejercicio Mantener forma y postura correcta durante el ejercicio. Para esto se debe estar constantemente con el paciente Contabilizar las actividades que en el trabajo agravan el dolor Asegurar el cumplimiento y estrategias como la verificacin peridica y progresin por parte del terapauta Permitir suficiente descanso entre series (1-2 min) para asegurar la correcta recuperacin La intensidad del ejercicio no debe ser tal que apararezca dolor muscular tardo y por lo tanto la ejercicio debe ser sin exacerbar la condicin

Terapia de manipulacin y tape deportivo Para describir un enfoque sistematico de la terapia manual de la EL es tili categorizar a los pacientes en 5 tipos tipos: a) Dficit en la fuerza de agarre mucho mayor que el dolor provocado a la palpacin directa del epicndilo lateral. b) Umbral de dolor a la presin es mayor que dficit de fuerza de agarre libre de dolor. c) Es igual el umbral del dficit de la fuerza de agarre libre de dolor que el umbral de dolor a la presin d) En el pasado no hay historia de ni disfuncin de columna cervical. e) Dolor nocturno. En esencia el criterio utilizado para la clasificacin de estos criterios son fuerza de agarre libre de dolor, dolor a la palpacin y conclusiones sobre examen fsico de columna cervical y tejido neural. El umbral de dolor a la presin sirve para cuantificar el dolor provocado a una palpacin del epicndilo lateral. La cantidad de dolor necesario para provocar el dolor, se cuantifica en un algometro. a) Predominancia del dficit de fuerza de agarre sin dolor: un tratamiento que puede ser aplicado sobre el codo que puede disminuir el dolor y restaurar simultneamente la funcin son las tcnicas de MWM. En resumen las tcnicas de MWM describen la aplicacin de una fuerza manual (movilizacin) a una articulacin que es sostenida y se le aplica una accin (movimiento). La accin podra ser con movimiento, pero ms comnmente en EL es una contraccin muscular. La manera en la cual la fuerza manual se debe aplicar sobre el codo es determinada por varios factores, predominantemente el grado de disminucin de dolor o su mejora o deterioro durante la aplicacin de la tcnica. Es decir, la direccin del glide y la cantidad de fuerza se determinan por un proceso de feedback lo que sirve para validar su uso o modificacin. Lo ms importante en la tcnica de tratamiento es no considerarla efectiva si no existe una mejora sustancial en el dolor y disfuncin, por ejemplo mayor que un 50% de mejora. La eleccin de la primera tcnica de tratamiento fsico con un paciente que presente EL persistente debe ser un constante glide lateral de la articulacin del codo mientras el paciente realiza un agarre (sostenido glide lateral con agarre libre de dolor SLGWPFG)

Existe evidencia que justifica que esta tcnica de tratamiento proporciona un rpido e importante disminucin del movimiento y mejora en la funcin.

Slo un caso de estudio mostr una espera en la clnica pero igual con xito en la tcnica de tratamiento. La relevancia clnica es que la mejora en la funcin y en el dolor estn relacionados directamente y que el dolor mejora en un mejor ritmo que la funcin. Esto apoya la idea de que la terapia manual es til para aliviar el dolor y la restauracin de la funcin. Una alternativa para mejorar el efecto de las MWM es incoporar en el tratamiento taping rgido (fig 15) y taping sumado a terapia manual (fig. 16)

Si existe reproduccin del dolor con movimientos del codo, entonces se realiza el glide y el movimiento que produce el dolor (glide lateral con movimiento (SLGWM)).

En el caso que las tcnicas anteriores no sean efectivas, a continuacin se realiza un deslizamiento sostenido postero-anterior de la articulacin radio-humeral (Glide postero-anterior con agarre libre de dolor SPAWPFG)

Autotratamiento por parte del paciente y tape

Alta velocidad no es una tcnica del todo recomendada, pero en casos de severa hipomovilidad se puede utilizar como medida para restaurar la movilidad. Una vez que la manipulacin se ha aplicado y el movimiento restaurado de la articulacin radio-humeral restaurado, se re inician los ejercicios combinados con MWM para reducir el dolor o disfunciones presentes.

b) Deficit en el umbral de dolor a la presin persistente: es interesante que por estudios de laboratorio se constato que la tcnica SLGWPFG tiene un efecto importante sobre el umbral del dolor de fuerza de agarre pero menor efecto sobre el umbral de dolor a la presin del epicndilo lateral, mientras que Elvey el ao 1986 introdujo la tcnica de deslizamiento lateral de columna cervical, mejorando el umbral de presin y el umbral de la fuerza de agarre sin dolor.

Tambin existe una tcnica de tratamiento que puede ser beneficiosa para tratar a pacientes con dolor cuando elevan la extremidad, por ejemplo un golpe de raqueta de tenis. El tratamiento consiste en un deslizamiento del proceso espinoso contralateral del brazo afectado. El deslizamiento de la columna cervical puede permitir una elevacin sin dolor.

c) Dolor Relativamente similar entre la fuerza de agarre y la presin: en el caso que el dficit sea similar, el enfoque debe ser como el descrito en la letra (a) en el que el dficit predominante es el agarre sin dolor, confirmado por el examen fsico o (b) dficit en el umbral de dolor a la presin. d) Antecedentes de dolor cervical y extremidades superiores: en el caso de que no slo exista dolor en el EL y este tambin este asociado a dolor previo cervical o de extremidad superior y de sus tejidos blandos, el examen fsico lo dilucidara y debe ser tratado.

e) Dolor Nocturno: si todos los tratamientos anteriores no dan resultado, es importante sealar que este es un dolor de tipo mecnico, se asocia de posiciones o movimientos que por algn tipo de ajuste permite reanudar el sueo y cuando este aparece se perpetua. Se realiza un taping con forma de diamante (Mc Connell) es un tejido suave y los tejidos son llevados hacia el rea de dolor.

Resultados La fuerza de agarre sin dolor ha sido descrito como la medida con resultados ms sensibles en el seguimiento de los cambios de EL y debe ser por lo menos una de los resultados de medicin usados en la practica clnica. La estratificacin a la evaluacin del codo tambin puede ser utilizada para verificar respuestas al tratamiento. La escala McDermid`s es la que principalmente se utiliza en la auto percepcin del dolor, siendo esta una escala vlida y fiable.

Conclusin Actualemente el enfoque recomendado en la clnica de la terapia manual para EL se basa en el examen fsico y el tratamiento de los dficit del examen clnico. Los terapeutas son el pilar del programa. Este manual de tratamiento y de taping deportivo son utilies y terapias complementarias para el alivio rpido del dolor permitiendo un acondicionamiento fsico oportuno y eficaz de la musculatura.